BỆNH án KHOA NHI

BỆNH ÁN KHOA NHI

A. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân:

HUỲNH GIA BẢO

Tuổi: 7;

Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Học sinh.
- Địa chỉ: Định Thành - Thoại Sơn - An Giang.
- Ngày giờ vào viện: 8h40’ ngày 14/11/2016
B. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:
- Sốt + đau họng
- Vào ngày thứ 03 của bệnh.
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của
tuyến dưới, …)
- Bệnh cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân nhức đầu, ăn uống kém, nôn
ói, sốt cao, đau họng . Bệnh nhân có đi mua thuốc tây uống ( không rõ loại )
nhưng không giảm  nhập viện.
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc,
PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …)
o Không dị ứng.
o Dịch tể: không nằm trong vùng dịch tể.

Đặc điểm liên quan bệnh:
TT

Thời gian (tính

Ký hiệu

theo tháng)

TT

Thời gian (tính

Ký hiệu

theo tháng)

01

Dị ứng

1

04

Thuốc lá

1

02

Ma túy

1

05

Thuốc lào

1

03

Rượu bia

1

06

Khác

1

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống,
tinh thần vật chất, …)
o Khỏe.
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị,
kích thước, số lượng, di động, …)
0

Mạch: 76 lần/phút

- Bệnh tỉnh, sốt cao 38,5 C

Nhiệt độ: 38,50C

- Da, niêm mạc hồng

Huyết áp: 100/60 mmHg

- Họng đỏ đau, phù nề niêm mạc

Nhịp thở: 18 lần/ph

- Tuyến giáp và hạch ngoại vi không to.

Cân nặng: 25 kg

- Không xuất huyết dưới da.
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: * Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 76 lần/phút.. Vị trí
mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn IV, trên đường trung đòn (T).
* Chi ấm, mạch rõ, mạch nhanh nhẹ.
+ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi trong,
không ral.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, Gan lách không to.


+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu

chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
+ Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ – Xương – Khớp:.
+ Tai – Mũi:
+ Răng – Hàm – Mặt:

Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý.

+ Mắt:
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh lý
3. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân:
+ Bệnh tỉnh, da niêm hồng.
+ Sốt cao 38,50C
- Triệu chứng cơ năng:
+ Bệnh than nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém.
- Triệu chứng thực thể:
+ Bệnh tỉnh, Da, niêm mạc hồng, sốt 38,50C.
+ Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc
+ Tim đều, Phổi trong.
+ Bụng mềm, Gan lách không to.
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
- Xét nghiệm huyết học:
+ Công thức máu 18 chỉ số.
- Sinh hóa máu:
+ CRP
5. Tóm tắt bệnh án:
- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nam 7 tuổi, vào viện vì:

+ Sốt + đau họng
+ Bệnh tỉnh, da niêm hồng, nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém,
+ Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc
- Triệu chứng cận lâm sàng:
o Bạch cầu : 15200 mm3
o CRP : 15 %.
IV. Chẩn đoán:
+ Bệnh chính: Viêm họng cấp.
+ Tiên lượng: Khá.
Hướng điều trị:
- Hướng điều trị:
+ Truyền dịch.
+ Hạ sốt, điều trị triệu chứng.
- Nêu tên thuốc điều trị, hàm lượng và cách dùng:
o Lactat Ringer 500ml 01 chai
+ Truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút.
o Cefuroxim 0,5g
+ 01 viên x 2 uống
o Paracetamol 0,5 mg ( sủi) 03 viên.
+ Uống khi sốt. Cách khoảng 4-6 giờ.