Sử dụng thuốc vận mạch

Sử dụng thuốc vận mạch
Bs.Đỗ Hồng Anh
Bộ môn HSCCCĐ-ĐHYD;
Khoa HS-BV ĐHYD
1


Nội dung









Mở đầu
Sinh lý bệnh sốc & cơ chế tác dụng thuốc
Phân loại
Nguyên tắc sử dụng
Các loại thuốc vận mạch thường sử dụng
Theo dõi đánh giá hiệu quả
Biến chứng
Kết luận

2


Mục tiêu







Hiểu sinh lý bệnh sốc
Hiểu cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch
Biết cách sử dụng thuốc vận mạch
Biết cách đánh giá hiệu quả
Biết các biến chứng

3


Mở đầu



Mục tiêu điều trò sốc: ổn đònh huyết động
Các biện pháp điều trò sốc:
- Bù dòch,
- Truyền hồng cầu lắng,
- Sử dụng vận mạch

4


Sinh lý bệnh của sốc giãn mạch



Sốc là tình trạng cấp cứu → MOD & TV
Sốc giãn mạch :
- Thường gặp nhất do sốc nhiễm trùng
- Giai đoạn cuối của các loại sốc



Cơ chế sốc giãn mạch:

- Tăng sản xuất quá mức NO ( giãn mạch & mất
tác dụng catecholamin trên thành mạch)
- Tăng khử cực các TB cơ trơn thành mạch
- Giảm nồng độ vasopressine tương đối
5





-

Phân loại thuốc vận mạch
Thuốc tăng co bóp:
Tác dụng trên thụ thể ß1→ ↑ cung lượng tim
Các loại: isoproterenol, dobutamine, dopamine liều ß1
Thuốc co mạch:
Tác dụng trên thụ thể α1 →↑ HA
Các loại: noradrenaline, dopamine, adrenaline
Thuốc không tác dụng trên thụ thể giao cảm:

Tác dụng thụ thể V1R (vasopressine) thành mạch→ co mạch
Các loại: vasopressine, terlipressine

6


Các thụ thể của hệ TK giao cảm &
dopaminergic
Hệ thần
kinh

Các thụ Tác dụng
thể

Vò trí

Giao cảm α1

Co cơ trơn, tăng HA

Thành mạch

Giao cảm α2

Giải phóng
noradrenaline
Tăng co bóp & nhòp
tim, giãn cơ trơn
Giãn mạch, giãn phế
quản

Giãn mạch, tăng
dòng máu lách thận

Trước synap đầu
mút thần kinh
Cơ tim & cơ trơn
thành ruột
Cơ trơn thành mạch,
PQ, tử cung
TKTU:mạch máu
não; ngoại vi: lách
thận, mạc treo

Giao cảm ß1
Giao cảm ß2
Dopamin
ergic

D1, D2

7


Phân bố
các thụ
thể theo
từng loại
vận mạch

8

Mối tương quan
giữa HA và các
thụ thể tác
động.
PE:
Phenylephrine
NE:
Norepinephrine
Dopa: Dopamin
Epi:
Epinephrine
Dobut:
Dobutamine
Dopex:
Dopexamine
Iso:
Isoproterenol
9


Các thụ thể của vasopressine
Thụ thể

Tác dụng

Vò trí

V1R

Co mạch

Cơ trơn thành mạch, thận, mô mỡ,
bàng quang, tinh hoàn

V2R

Giữ nước

TB nội mạc, hệ thống ống góp

V3R

Tăng tiết ACTH

Tuyến yên

10


Nguyên tắc sử dụng


Một thuốc có thể tác dụng trên nhiều thụ thể: Dobutamine tác dụng ß1(↑ CO) & ß2 (giãn
mạch)



Tác dụng theo liều: Dopamine liều thấp tác dụng trên mạch thận, liều trung bình tác dụng ß1

& liều cao α1



Bồi phụ thể tích tuần hoàn: tiến hành trước khi dùng vận mạch (nếu tụt HA nặng có thể dùng
cùng lúc)



Lựa chọn vận mạch: dựa trên các thông số huyết động (↓CO→ dùng nhóm ↑co bóp; ↓ sức cản
ngoại biên →nhóm co mạch)



Phối hợp vận mạch: không thuốc nào đáp ứng tất cả các yêu cầu. Nên phối hợp để đạt hiệu
quả tối ưu

11


Các loại vận mạch thường sử dụng


Nhóm tác dụng trên các thụ thể giao cảm: Adrenaline, Noradrenaline,
Dopamine, Dobutamine, Isoproterenol, Ephedrine



Nhóm không tác dụng trên thụ thể giao giao cảm: Vasopressine và
Terlipressine

12


Adrenaline
Thụ thể

α1, α2, ß1, ß2

Tác dụng

Tăng nhòp tim, tăng co bóp, tăng HA,
giãn PQ

Chỉ đònh

Tất cả cas tụt HA kháng trò, ngừng
tim, sốc phản vệ, co thắt PQ

Liều &
Ngừng tim: 1mg mỗi 3-5ph; Tụt HA:
đường dùng 2-10 mcg/ph; NKQ: 2-2.5mg/10 ml
NS

13


Noradrenaline
Thụ thể

α1, α2, ß1

Tác dụng

Tăng HA, tăng CO (ít)

Chỉ đònh

Tất cả cas tụt HA do giảm SVR, sốc
phân bố (sốc nhiễm trùng)

Liều &
Truyền TM liên tục 1-20 mcg/ph
đường dùng
14


Dopamine
Thụ thể

D1, D2: liều 2-5mcg/kg/ph
ß1: 5-10 ; α1, α2: >10

Tác dụng

Liều 2-5 mcg/kg/ph: tăng lượng nước
tiểu
5-10: tăng CO, nhòp tim, HA

Chỉ đònh

>10: tăng HA nhiều
Tất cả các loại sốc

Liều &
Truyền TM liên tục 2-20 mcg/kg/ph
đường dùng

15


Dobutamine
Thụ thể

ß1, ß2, α1 (rất ít)

Tác dụng

Tăng CO (→tăng HA), tăng nhòp tim,
giãn mạch nhẹ

Chỉ đònh

Tất cả cas sốc có giảm CO

Liều &
Truyền TM (trung tâm hoặc ngoại vi)
đường dùng liên tục 2-8 mcg/kg/ph
16

Isoproterenol
Thụ thể

ß1, ß2

Tác dụng

Tăng nhòp tim, CO và tốc độ dẫn
truyền; giãn mạch hệ thống, mạch
phổi & PQ
Tất cả cas sốc kết hợp với nhòp chậm

Chỉ đònh

Liều &
Truyền TM (trung tâm hoặc ngoại vi)
đường dùng liên tục 2-20 mcg/kg/ph
17


Ephedrine
Thụ thể

α, ß (ít)

Tác dụng

Tăng HA, CO, nhòp tim & giãn PQ
(nhẹ)

Chỉ đònh

Tất cả cas tụt HA sau mổ do thuốc gây
mê

Liều &
Bolus TM 5-10 mcg mỗi 5-20ph
đường dùng
18


Vasopressine
Thụ thể

V1R, V2R

Tác dụng

Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc),
tăng nhậy cảm thành mạch với
catecholamine
Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trò
và ngừng tim

Chỉ đònh

Liều &
Truyền TM liên tục 0.01-0.04 đơn
đường dùng vò/ph

19


Terlipressine
Thụ thể

V1R (> vasopressine), V2R

Tác dụng

Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc),
tăng nhậy cảm thành mạch với
catecholamine
Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trò

Chỉ đònh

Liều &
Truyền TM ngắt quãng 1mg/lần trong
đường dùng 60 phút mỗi 6-8 giờ
20


Theo dõi & đánh giá hiệu quả
 Mục tiêu điều trò sốc: cải thiện cung cấp oxy mô
 Đánh giá hiệu quả điều trò dựa trên cung cấp oxy mô
(DO2)
 Đánh giá DO2 dựa trên các chỉ số tưới máu toàn thân
& vùng
- Các chỉ số đánh giá tưới máu toàn thân: Lactate máu &

độ bão hòa O2 máu TM trung tâm (ScvO2)/TM trộn
(SvO2)
- Các chỉ số đánh giá tưới máu vùng: pH dạ dầy, đo lưu
lượng máu các tạng
21


Mức độ sử dụng oxy tại mô
Không thể đo hoặc theo dõi trực tiếp
-

VO2 = DO2 ×ERO2

Oxygen
Delivery

Oxygen
Balance

Oxygen
Consumption

Những yếu tố nào đưa đến các quyết định
can thiệp trên lâm sàng?
22


Caùc yếu toá xaùc định mức độ
vận chuyển oxy cho moâ (DO2)
– Cung lượng tim

(CO)
– Nồng độ oxy
maùu
ÑM(CaO2):
. Hemoglobin
. SaO2
. PaO2
DO2 =CO× CaO2 ×10

23


–
–

Tần số tim (HR)
Thể tích nhát bóp (SV)

. Tiền tải (Thể tích
tuần hoàn, trương
lực TM, khả năng
giãn của thấtCVP)
. Hậu tải (SVR: sức
cản thành mạch)
. Khả năng co bóp cơ
tim

Stroke Volume

Cung lượng tim (CO=HR× SV)

Ventricular Preload

Starling curve

- CVP= P (≠V)
- Tương quan P-V phụ thuộc vị trí SV/starling curve

24


Nồng độ O2 trong động mạch:

CaO2= (1.34×Hb×SaO2) + (0.003×PaO2) [SaO2=HbO2/totalHb;
PaO2:phaân aùp Oxy ñm]
Red blood cell

Hemoglobin
Oxygen

Saturation 75%
Saturation 95-100%
1.34 mL O2/gram
of hemoglobin

Arterial

Venous
Tissues

25