Bệnh án liệt nửa người Trái sau TBMMN

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Chuyên khoa hô hấp
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN S.
Giới : Nam
Tuổi : 69
Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế
Ngày vào viện: 14/3/2011
Ngày làm bệnh án: 18/3/2011
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Khó thở
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 ngày với các triệu chứng sốt, ho và khạc đàm. Sốt nhẹ 38 0 C, không
rét run, ớn lạnh, sốt liên tục cả ngày. Ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30-45 giây, ngày 8-10 cơn, ho nhiều vào
buổi sáng, ban đêm ít ho. Khạc đàm lượng nhiều khoảng 50ml/ngày, đàm màu vàng, dính, không hôi. Sau
cơn ho, bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, khó thở cả hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở. Ở
nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol). Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày càng nhiều kèm khó thở
tăng nên vào viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch: 110 lần/phút
- Nhiệt độ: 380c
- Huyết áp: 140/80 mmHg
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng nhạt, môi tím nhẹ
- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
- Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn.
- Khó thở ,tần số thở 28 lần/phút, khó thở cả khi nghỉ ngơi, khó thở cả 2 thì
- Rì rào phế nang giảm nhiều, ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường , ít ran ẩm ở 2 đáy
- Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, gian sườn V-VI trên đường trung đòn tiếng tim mờ
Bệnh phòng chẩn đoán : Đợt cấp COPD .
Xử trí ban đầu với :

- Thở oxy 1,5l/phút
- Cefaxil 1,5g x 1 lọ TM (thuốc trị kí sinh trùng,chống nhiễm khuẩn)
- Seretide 2 xịt/lần x 4 lần (thuốc phòng ngừa hen phế quản)
- Medisolu 125mg x 1 ống TMC (thuốc mới)
Ghi nhận lúc 10h cùng ngày sau khi dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm nhưng cảm giác vẫn còn thở
mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở
Diễn tiến quá trình điều trị
- Ngày 15/03: Bệnh nhân tỉnh táo
Mạch 110 lần/phút, HA: 140/80mmHg, Nhiệt : 38oC
Ho và khạc đàm nhiều,lượng đàm khoảng 50ml/ngày
Khó thở 2 thì , TST 24h lần/phút
Co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn
Phổi thông khí kém, rải rác ít ran ngáy 2 phế trường
- Ngày 16/03:Cảm giác chủ quan của bệnh nhân đã thấy khoẻ hơn
Ăn uống được


Vẫn còn khó thở nhẹ, TST 22 lần/phút.
Không có dấu gắng sức, được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu
- Ngày 17/03: Mạch: 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg
Giảm ho,tối qua ngủ ngon
Bệnh nhân khai vẫn còn thở mệt,TST 22 lần/phút
Phổi còn khí phế thủng
Đi bộ khoảng 20m là mệt, tăng nhịp thở, vã mồ hôi
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Hút thuốc lá 54 gói.năm ,hút thuốc lá từ năm 18 tuổi
- Cách nhập viện 7 năm, phát hiện và điều trị Lao phổi tại bệnh viện TW Huế với phác đồ 8 tháng, đã được
xác nhận là khỏi bệnh
- Bệnh nhân thường xuyên ho và khạc đàm đã 15 năm nay, lượng đàm khoảng 20ml/ngày, mỗi năm kéo dài

trên 4 tháng , đã 3 lần nhập viện điều trị tại BVTW Huế (2001, 2003, 2008), 1 lần tại BV ĐHYD
Huế(2009)
- Khoảng 3 năm trở lại đây, bệnh nhân khai đi bộ khoảng 300m cảm thấy mệt, phải dừng lại để thở. Sau đó
quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần 6 tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200m là đã cảm thấy khó
thở
- Không có tiền sử dị ứng, không có tiền sử hen phế quản.
2. Gia đình:
- Không ai mắc bệnh lý liên quan.
IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- Mạch: 100 lần/phút
- Nhiệt độ: 370C
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm)
- Da, niêm mạc hồng nhạt. Môi tím nhẹ
- Không phù.
- Không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum mặt kính đồng hồ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế ngồi 2 bên
- Không phù, gan không lớn: bờ trên bờ trên ở gian sườn 5 trên đường trung đòn, bờ dưới không sờ thấy
- Dấu Harzer (-)
- Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI, tần số 100 lần/phút, T2 mạnh ở ổ van
động mach phổi
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý nào khác
b. Hô hấp:

- Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng loãng, lượng 50ml/ngày.
- Khó thở nhẹ, TST 22 lần/ phút, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên khi làm các công việc sinh hoạt hằng
ngày như đi vệ sinh, đi bộ khoảng 20m
- Không thấy co kéo hõm ức và các khoãng gian sườn
- Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng.


- Gõ vang hai phế trường.
- Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ít ran ngáy .
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, đại tiện bình thường
- Không buồn nôn, không nôn.
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục
- Gan lách không sờ thấy
d. Thận- tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
- Không đau vùng hông
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau
- Chạm thận, bập bềnh thận âm tính
e. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Không có dấu thần kinh khu trú
f. Cơ – xương – khớp:
- Không teo cơ , cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
g. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (15/3/2011)
Tiểu cầu: 351 x 109/L

BC: 12.2x 109/L
Hồng cầu: 4.25x1012/L
Lym: 5.5%
Neut: 85.5%

Hb 12,4 g/dl
Hct 38,1 %

Mono: 9%
MCV 89.6 fl
2. Sinh hóa (15/3/2011)
- CRP : 168.15 mg/l
- Ure : 4.8 mmol/l
- Creatinine : 65 µmol/l
- Cholesterol : 4.5 mmol/l
- Triglicerid : 1.69 mmol/l
- HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l
- LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l
- Glucose máu đói : 6,1 mmol/l
3. Khí máu: (ngày 21/03)
- pH: 7,383
- pCO2: 51,6 mmHg.
- BE: 4,2 mmol/l
- BE cef: 5,5 mmol/l
- BB: 52,2 mmol/l
- HCO3-: 30,7 mmol/l
- PaO2 : 83 mmHg
- SaO2 : 95,7 %
4. X quang (14/03/2011)
- Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng,các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp

- Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải và đỉnh phổi trái
- Tổn thương dạng xơ kẽ - phế quản tập trung hạ đòn phổi P và cạnh rốn phổi T
- Bóng tim không lớn , chỉ số tim lồng ngực 40%
5. Chụp cắt lớp vi tính (15/3/2011)
- Giãn phế nang kèm xơ dính lan tỏa 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi
- Không thấy hạch các nhóm ở trung thất và trên động mạch chủ lớn
- Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên
- Không thấy tổn thương xương, mô mềm thành ngực
- Khẩu kính các buồng tim và mạch máu lớn trong giới hạn bình thường
6. ECG (14/3/2011):
- Nhịp xoang, tần số tim 100 lần/phút
- Trục trung gian α= 750
- Chỉ số Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm (<11mm)
7.Siêu âm tim: (15/03/2011)
- Các buồng tim không giãn
- Các van tim mềm
- Không có dịch màng tim
- PAPs : 40 mmHg
- Chức năng tim bình thường EF = 61%
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện vì khó thở. Tiền sử hút thuốc lá 54 gói.năm, ho và khạc đàm kéo dài
nhiều năm nay. Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, chúng em rút ra
một số dấu chứng, hội chứng sau:
Hội chứng nhiễm trùng:
- Người mệt mỏi, ăn uống kém
- Sốt, To: 380C
- BC :12.2x109/L ( tăng ), Neutro:85,5%

- CRP :168.15 mg/ L (tăng)
Hội chứng khí phế thủng:
- Khó thở , khó thở 2 thì, thở nhanh nông, TST:28 lần/phút.
- Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng
- Gõ vang 2 phế trường
- Rì rào phế nang giảm
- Tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI
- XQ: Lồng ngực giãn rộng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, 2 phế trường sáng có bóng
khí phế thủng khu trú vùng 2 đáy và đỉnh phổi trái
- CT : hình ảnh giãn phế nang
Viêm phế quản mạn:
- Tiền sử: ho, khạc đàm 4 tháng/ năm, kéo dài 15 năm nay
- Hiện tại có ho , khạc đàm trắng dính, không hôi lượng 50ml/ngày
- Phổi nghe rale ẩm rải rác 2 phế trường
Hội chứng co thắt tiểu phế quản:
- Khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, TST 28 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở
- Khạc đàm sau mỗi lần ho
- Lồng ngực giãn, co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn
- Gõ vang hai phổi
- Nghe rì rào phế nang giảm ở 2 phế trường


- Phổi nghe rải rác ran rít ran ngáy, sau cơn ho nghe được ít ran ẩm
Hội chứng suy hô hấp cấp:
- Tím môi, vã mồ hôi
- Khó thở, khó thở 2 thì, thường xuyên, phải ngồi dậy để thở, TST: 28lần/ph
- Co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn
- Mạch: 110lần/phút
Hội chứng suy hô hấp mạn:
- Khó thở khi đi bộ khoảng 300 mét trong vòng 3 năm trở lại đây . Sau đó quãng đường càng ngày càng thu

hẹp dần, gần tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200 là đã cảm thấy khó thở
- Khí máu sau khi đã điều trị 7 ngày
PCO2: 51,6 mmHg tăng
HCO3- tăng và kiềm dư tăng.
Các dấu chứng có giá trị:
- Tiền sử: Hút thuốc lá: 54 gói năm
- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
- Không có đa hồng cầu
- PaO2 : 83 mmHg
- PH 7.383
- ECG: Trục trung gian α= 750
Chỉ số Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm (<11mm
- XQ : Tổn thương dạng xơ kẽ phế quản tập trung ở hạ đòn phổi phải và cạnh rốn phổi trái
- Siêu âm tim : các buồng tim không giãn
Chức năng tim bình thường
Áp lực động mạch phổi tâm thu: PAPs 40mmHg
- CT : Xơ dính lan tỏa trường phổi 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi
Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp của COPD biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp
2 . Biện luận
Trên một bệnh nhân lớn tuổi, có biểu hiện của viêm phế quản mạn , hội chứng khí phế thủng, cộng với tiền
sử hút thuốc lá 54 gói năm thì chẩn đoán COPD được đặt ra.
Bình thường, bệnh nhân khạc đàm khoảng 20ml/ngày, đàm trắng dính và cảm thấy khó thở khi đi bộ
khoảng 200mét. Lần này bệnh nhân khó thở tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi, khó thở 2 thì , phải ngồi dậy để
thở và khạc đàm vàng, khoảng 50ml/ngày nên em nghĩ đến đợt cấp của COPD trên bệnh nhân này.
Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm mủ vàng. Như vậy, bệnh nhân có cả 3 triệu chứng
chính của đợt cấp COPD nên em chẩn đoán đây là đợt cấp mức mức độ nặng
Theo em , nguyên nhân đợt cấp này là do nhiễm khuẩn đường hô hấp vì: bệnh nhân có hội chứng nhiễm
trùng với sốt, ho, bạch cầu tăng neutro chiếm ưu thế và CRP tăng..
Bệnh ho và khạc đàm kéo dài, khó thở khi đi bộ khoảng 200m, theo phân độ giai đoạn của GOLD 2003
theo triệu chứng lâm sàng là giai đoạn III (COPD là giai đoạn nặng)

Trên X quang phổi có hình ảnh xơ phổi tập trung hạ đòn phổi P , CT có xơ dính lan tỏa 2 bên, em nghĩ đây
có thể là di chứng của lao phổi đã điều trị cách đây 7 năm.
Ba năm trở về đây, bệnh nhân khó thở khi đi bộ 300m, khoảng 6 tháng nay rút lại chỉ còn 200m, khí máu có
PaCO2 tăng 51,6 mmHg . chứng tỏ là có tình trạng suy hô hấp mạn. Khí máu có PaO2 83 mmHg có thể là
do để thải trừ CO2 bệnh nhân phải tăng tần số thở nên PaO2 không giảm nhiều. Bệnh nhân có PH máu bình
thường, HCO3- tăng. Điều này chứng tỏ khi bệnh nhân có toan hô hấp thì thận có cơ chế bù trừ bằng cách
thận giảm thải trừ HCO3- do đó đây là tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù. Bệnh nhân có PH máu, Hct
bình thường, SaO2=95,7 % nên em chẩn đoán suy hô hấp mạn mức độ vừa.
Hiện tại, bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, T2 mạnh ở ổ vale động mạch phổi, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
và siêu âm tim có áp lực động mạch phổi trung bình tăng 26,4mmHg ( ALĐMPTB = PAPs x0,61+2) nhưng


lại chưa có các triệu chứng của suy tim phải trên lâm sàng: không phù, không tiểu ít, gan không lớn.. và cận
lâm sàng: ECG không có dày thất phải, siêu âm tim các buồng tim không giãn…Nhưng theo em , suy tim
phải tức là có tình trạng ứ máu ở ngoại biên, giảm thu nhận máu về, bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi tự
nhiên cả 2 bên ở tư thế ngồi tức là có tình trạng suy tim phải rồi tuy còn mức độ nhẹ. Vậy cho nên ở bệnh
nhân này em chẩn đoán tâm phế mạn giai đoạn II-III
Khi mới nhập viện và 1 ngày sau đó huyết áp bệnh nhân đo được ở 2 lần này là 140/80mmg đủ để chẩn
đoán tăng huyết áp, nhưng sau đó 1 ngày tình trạng khó thở của bệnh nhân được cải thiện, và tới lần thăm
khám hiện tại huyết áp đều đo được là 130/80mmHg. Cộng với bệnh nhân không có tiền sử về tăng huyết
áp,lâm sàng, cận lâm sàng không co triệu chứng của tăng huyết áp nên nguyên nhân của tình trạng này có
thể là do thiếu oxy, tăng khí carbonic máu làm tăng catecholamin như vậy làm mạch nhanh, tăng cung
lượng tim, làm tăng huyết áp (gọi là tăng huyết áp trong bối cảnh của suy hô hấp cấp
Chẩn đoán phân biệt:
-Bệnh nhân lớn tuổi , tiền sử bản thân và gia đình không có dị ứng , triệu chứng khó thở xảy ra thường
xuyên không có cơn kịch phát và khi dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh thì đáp ứng kém và chậm
nên em không nghĩ đến hen phế quản ở bệnh nhân này.
- Bệnh nhân có tiền sử lao phổi, ho khạc đàm thường xuyên, nên cũng cần chẩn đoán phân biệt với giãn phế
quản. Tuy nhiên, lượng đàm của bệnh nhân này không nhiều (50ml/ngày) , không có tính chất 4 lớp điển
hình của giãn phế quản , không ho ra máu, trên Xquang không thấy hình ảnh tổ ong, cũng như CT không

thấy hình ảnh giãn phế quản, do vậy em loại trừ chẩn đoán này.
- Bệnh nhân mắc lao cách đây 7 năm, đã điều trị đủ liệu trình, được xác định là đã khỏi bệnh, hiện tại
Xquang không có tổn thương lao tiến triển nhưng có ho khạc đàm kéo dài nên để loại trừ tái nhiễm lao em
đề nghị làm thêm xét nghiệm BK đàm 3 mẫu.
3. Chẩn đoán cuối cùng:
Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp- Tâm phế mạn giai đoạn II-III/ Lao phổi
cũ
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị.
- Ngừng hút thuốc lá
- Dẫn lưu đàm
- Oxy liệu pháp
- Thuốc giãn phế quản
- Kháng sinh
- Corticoid
2. Cụ thể
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Dẫn lưu tư thế
- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng
- Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày
- Cefixil 1,5g x 2 lọ TM chia 2
- Berodual 2 xịt/lần x 4 lần
- Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên
- Solmux 50mg x 2 viên uống chia 2
VII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần : tốt
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, giảm ho, lượng đàm giảm, đỡ khó thở,thông khí phổi được cải
thiện rõ, không còn dấu gắng sức, nồng độ O2 máu tăng lên.

2. Xa : dè dặt
Đã có biểu hiện của suy hô hấp mạn, tâm phế mạn với áp lực động mạch phổi tăng
IX. DỰ PHÒNG
- Ngừng hút thuốc lá, hạn chế tiếp xúc với khói thuốc( hút thuốc lá thụ động),tránh môi trường ô nhiễm.
- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng
- Thể dục liệu pháp

- Không có ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ

Bài viết: BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Nguồn

Zing Blog

Bệnh án liệt nửa người T sau TBMMN

I. Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân : Hồ Văn T, 57 tuổi
- Địa chỉ :
- Địa chỉ người nhà cần báo tin: Con
- Nghề nghiệp: Già
- Ngày vào viện: 25/08/2009
- Ngày làm bệnh án: 08/09/2009
- Lý do vào viện: Yếu ½ người bên trái .
II. Bệnh sử
1. Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi pháp cách đây 5 tháng với các biểu hiện nhức
đầu, chóng mặt, rồi đột ngột bệnh nhân bị ngã..
Có điều trị tại bệnh viện tim mạch với chẩn đoán là bị
TMMNão, sau khi điều trị 4 tháng bệnh đã ổn định nhưng
còn để lại di chứng yếu ½ người bên trái đi lại được nhưng
còn yếu.Bác sỹ khuyên nên đi châm cứu và phục hồi chức
năng,nên xin vào điều trị tại BV tỉnh.
Qua1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với
châm cứu bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị: đỡ nhức
đầu, chóng mặt, ăn ngủ được nhưng vẫn còn chậm nên tếp
tục điều trị theo liệu trình.
2. Tiền sử
- Bản thân: cao huyết áp.
- Gia đình : sống khỏe
- Vật chất : tạm đủ, lo lắng về bênh tật của mình.
III. Thăm khám hiện tại
A. Khám Y Học Hiện Đại
1. Toàn thân
- Tổng trạng gầy, cân nặng, chiều cao..
- Da hồng, niêm mạc hồng.
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng bình thường.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không có trình trạng loét da.
- Mạch : 76l/phút
- Nhiệt độ : 370C.


- Huyết áp : 180/100 mmHg.
2. Các cơ quan

a. Cơ xương khớp
- Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được, chân trái co được
ít, tay trái không cử động được, phản xạ phần người bên trái
tăng.chưa có hiện tượng teo cơ cứng khớp.
- Các nghiệm pháp:Babinski(-), barre(+), mingazini(+)
- Cơ tay, chân trái hơi nhão.
b. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Yếu, nhức đầu, chóng mặt.
- Tê bì, không mất cảm giác nông.
c. Tuần hoàn
- Không đau ngực, thỉnh thoảng hồi hộp.
- T1,t Tần số 75 lần/ phút, trùng với mạch quay
- Chưa phát hiện âm bệnh lý.
d. Hô hấp
- Không ho, không khó thở.
- Lòng ngực cân đối, không co kéo các khoảng giang sườn.
- Nhịp thở:18 l/phút
e. Tiêu hóa
- Ăn được nhưng chưa ngon mệng, không nôn.
- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua.


- Đại tiệu phân vàng sệt.
- Bụng mềm, không có u cục,di động theo nhịp thở
- Không có vết mổ.
f. Thận, tiết niệu, sinh dục
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng.
- Hai thận không sờ thấy.

g. Tai- mũi- họng
- Không đau tai, ù tai.
- Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
h. Răng- hàm- mặt
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: RBC: 3.03 106/ mm3
WBC: 5.6 103/ mm3
- Protein(-)
- KSTĐR(-)
4. Tóm tắt, biện luận, chuẩn đoán
Bệnh nhân nam , 57 tuổi vào viện với lý do yếu ½ người bên
trái, tê bì, không mất cảm giác nông, barre(+), Babinski(-),
mingazini(+).
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em
rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:


- Hội chứng cơ- xương- khớp
+ Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được,tê bì,không mất
cảm giác nông.
+ Chân trái co được ít, tay trái không cử động được, cơ tay
chân trái hơi nhão
+ Phản xạ gân xương phần người bên trái tăng
+ Babinski(-), barre(+), migazini(+)
- Hội chứng cao huyết áp:
+ Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt chóng mặt
+ Huyết áp 180/100 mmHg
- Chuẩn đoán : yếu ½ người bên trái sau TBMMN
5. Điều trị

* Dùng thuốc
- Bổ thần kinh:Vitamin 3B x 2viên chia 2 lần sáng, chiều, sau
khi ăn.
- Giảm đau: mobic 7,5 mg x 2 viên chia 2 lần sáng, chiều,
sau khi ăn.
- An thần: Seluxen.
- Bổ não:
* Không dùng thuốc
- Theo dõi huyết áp thường xuyên.
- Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, tránh teo cơ,
cứng khớp.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Giáo dục bệnh nhân kiên trì điều trị và kết hợp điều trị.
6. Tiên lượng và phòng bệnh
* Tiên lượng


- Tiên lượng gần: không hồi phục hoàn toàn, cần thời gian
dài.
- Tiên lượng xa: bệnh dễ đưa tới cứng khớp nếu không điều
trị tích cực.
* Phòng bệnh
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
- Kiên trì tập luyện
- Tránh ẩm thấp.
- Tránh biến chứng.
B. Khám theo Y học Cổ truyền
1. Vọng chẩn
- Tỉnh táo,mắt sáng, tiếp xúc tốt.
- Da hồng

- Hình lưỡi thon,chất lưỡi đỏ,Rêu lưỡi vàng dày.
- Người gầy,cử động phần người bên trái khó khăn so với
bên phải.
2. Văn chẩn
- Tiếng nói rõ ràng, không ho.
- Không ợ hơi, ợ chua, không nôn, nấc cục.
- Hơi thở không hôi.
3. Vấn chẩn
- Bệnh khởi phát với triệu chứng nhức đầu, chóng mặt
- Bệnh có cảm giác sợ nóng, thích mát, thích ăn đồ mát.
- Không sốt, miệng nhạt, ăn được nhưng không ngon.


- Đại tiện phân vàng sệt, tiểu tiện vàng.
- Thỉnh thoảng có hồi hộp, ngủ ít, khó vào giấc ngủ.
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn:người ấm, chân tay ấm.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, di động theo nhịp thở.
- Mạch chẩn: Mạch : trầm tế.
5. Tóm tắt biện luận chuẩn đoán
* Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 57 tuổi vào viện với lý do người bên trái.
Qua 1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với
châm cứu bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị: đỡ nhức
đầu, chóng mặt, ăn ngủ được.
Qua vọng văn vắn thiết, em rút ra các dấu chứng sau:
- Dấu chứng bệnh tạng can,thận: cao huyết áp, yếu ½ người
bên trái
- Dấu chứng hư:bệnh mắt đã lâu, bệnh nhân tuổi cao.
- Chứng lý:bệnh liên quan đến can thận, mạch trầm tế.

* Biện luận
Tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng trúng phong
của đông y. Bệnh phần nhiều do chính khí hư, can phong
nội động gây nên.
Bệnh nhân này có triệu chứng hoa mắt, nhức đầu, yếu ½
người, nhưng không hôn mê nên trúng phong kinh lạc, thể
can thận âm hư.
* Chuẩn đoán
- Bệnh danh: Bán thân bất toại.
- Bát cương: lý _ hư_ nhiệt _dương.


- Nguyên nhân:nội phong
- Chuẩn đoán tạng phủ: can thận
- Phép chữa: Dưỡng can bổ thận, bổ khí huyết, thông kinh
hoạt lạc, hành khí hoạt huyết.
6. Điều trị
* Bài thuốc: Lục vị địa hoàng thang gia giảm
Thục địa 24g (trừ thấp)
Hoài sơn 12g (khu phong)
Sơn thù 12g (khu phong)
Đơn bì 10g (kiện tỳ)
Phục linh 12g (lợi thủy)
Trạch tả 110g (hoạt huyết)
Kỷ tử 12g (dưỡng huyết, thư cân)
Cúc hoa 12g (bổ khí)
Tục đoạn 12g (thẩm thấp kiện tỳ)
Ngũ gia bì 12g (điều hòa các vị thuốc)
Hoàng kỳ 12g (bổ khí)
Đỗ trọng 12g (bổ dương)

Trần bì 10g (hành khí)
Câu đằng 10g (thanh nhiệt)
Phòng phong 112g (khu phong)
Thảo quyết minh 12g ()
Hà thủ ô 12g ( bổ huyết)
Kê huyết đằng 12g ( trừ phong, bổ huyết)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều).


* Châm cứu
- Châm bình bổ tả (trái):phong trì, kiên tỉnh, kiên ngung, khúc
trì, xích trạch, hợp cốc,hoàn khiêu, phong thị,dương lăng,
tuyệt cốt, ủy trung, côn lôn,giải khê, thái khê, thái xung.
- Châm bổ (trái): Tam âm giao, túc tam lý, nội quan
* Xoa bóp
- Ở ½ người trái: thủ thuật:day, lăn, bóp, vờn,vê,rung, vận
động
7. Phòng bệnh
- Không dùng các chất khích thích như:rượu, bia, thuốc
lá,caphê, trà đậm
- Ăn nhạt, hạn chế gia vị cay nóng, chế độ dinh dưỡng giàu
vitamin, khoáng chất, hạn chế ăn quá nhiều chất béo.
- Điều dưỡng tinh thần, tránh cang thẳng, ngăn phiền não,
sống thoải mái, vô tư.
- Không làm việc trí óc và chân tay căng thẳng, đi ngủ đúng
giờ.
- Thường xuyên tự xoa bóp và luyện tập, đi bộ giúp phòng
bệnh tái phát và tránh biến chứng.

Bệnh án nữ, 52 tuổi, đau vai gáy do thoái hóa cột sống cổ

I. Phần hành chính
- Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị B _ 52 tuổi_ Nữ.
- Địa chỉ: Thừa Thiên Huế.


- Địa chỉ cần báo tin :
- Nghề nghiệp: Buôn bán.
- Ngày vào viện: 09/02/2009.
- Ngày làm bệnh án: 16/02/2009.
- Lý do vào viện: Đau vùng cổ gáy và 2 vai.
II. Bệnh sử
1. Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát âm ỉ cách ngày nhập
viện 2 tháng với đau vùng cổ gáy lan ra 2 vai,vai trái đau
nhiều, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ
đậy, trời lạnh đau tăng.
Qua 8 ngày điều trị tại bệnh phòng khoa ngoại, bệnh có xu
hướng đáp ứng với điều trị.
2. Tiền sử
- Bản thân : Sống khỏe, không có sang chấn, không viêm
nhiễm vùng cổ gáy. ngày 22 tháng 12 có khám tại bệnh viện
tỉnh với chẩn đoán là viên khớp dạng thấp, qua 7 ngày điều
trị không thấy giảm.
- Gia đình : Sống khỏe, không mắc các bệnh có liên quan.
- Vật chất : Tạm đủ.
- Tinh thần: Hay lo lắng, chưa an tâm điều trị.
III. Thăm khám hiện tại
A. Khám Y Học Hiện Đại
1. Toàn thân

- Tổng trạng khá, chiều cao:1,50 m; cân nặng:48 kg.
- Da xạm nắng, niên mạc hồng nhạt.
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng phát triển bình
thường.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Mạch : 71/1 phút.
- Nhiệt độ : 370C.
- Huyết áp : 100/70 mmHg.
2. Các cơ quan
a. Cơ xương khớp
- Không teo cơ cứng khớp, không vẹo cột sống cổ.
- Không sưng, nóng, đỏ, đau.
- Đau nhiều về đêm, ngủ dậy, trời lạnh đau tăng.
- Ấn cơ thang ức đòn chũm đau tăng.
- Vận động 2 khớp vai không hạn chế.
- Xoay, cúi, ngữa, nghiêng trái, nghiên phải đau.
b. Thần kinh
- Tinh thần mệt mỏi, tiếp xúc tốt.
- Hay đau đầu, chóng mặt, ngủ kém.
- Có cảm giác tê rừn vùng vai gáy lan xuống 2 vai.
- Thỉnh thoảng có cơn tê giật cánh tay làm bệnh nhân mất
cảm giác.
c. Tuần hoàn


- Thỉnh thoảng mệt ngực, hồi hộp.
- Chưa phát hiện âm bệnh lý.
d . Hô hấp

- Không ho, không nấc cục, thở mệt.
- Không co kéo các khoảng giang sườn.
- Nhịp thở: 16l/phút.
e. Tiêu hóa
- Ăn ngon miệng, không nôn.
- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua.
- Đại tiện phân vàng sệt.
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở.
- Không có vết mổ.
g. Thận, tiết niệu, sinh dục
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu trong.
- Dấu chạm thận (-).
- Bập bềnh thận (-).
3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: RBC : 3.42 106/ mm3. WBC : 4.3 103/
mm3
- X- quang cột sống cổ gai C5-C6
4. Tóm tắt- biện luận- chuẩn đoán


Bệnh nhân nữ, 52 tuổi vào viện với lý do đau âm ỉ vùng cổ
gáy lan ra 2 vai, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi
mới ngủ đậy, trời lạnh đau tăng.
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em
rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng cơ-xương-khớp:
+ Không teo cơ cứng khớp.
+ Không sưng nóng đỏ đau.
+ Đau nhiều về đêm, ngủ đậy, trời lạnh đau tăng.

+ Ấn cơ thang ức đòn chũm đau tăng.
+ Vận động 2 khớp vai không hạn chế.
+ Xoay, cúi, ngữa, nghiêng trái, nghiêng phải đau.
+ Gai cột sống cổ C5-C6.
- Hội chứng thần kinh:
+ Có cảm giác tê rừn vùng vai gáy lan xuống 2 vai.
+ Thỉnh thoảng có cơn tê giật cánh tay làm bệnh nhân mất
cảm giác.
- Chuẩn đoán sơ bộ: hội chứng vai gáy do thoái hóa đốt
sống cổ.
- Bệnh kèm theo: suy nhược thần kinh.
Người mõi mệt, ngủ kém (2tiếng), hồi hộp, nhức đầu, thở
mệt.
- Chuẩn đoán phân biệt:
* Viêm quanh khớp vai
+ Không có sưng, nóng, đỏ, đau.
+ Không giới hạn vận động.


* Lao cột sống cổ
+ Không sốt âm ỉ về chiều.
+ Bản thân, gia đình không có tiền sử về bệnh lao cột sống.
* Đau thần kinh cánh tay
+ Không đau dọc theo đường thần kinh cánh tay.
+ Không có cảm giác tê bì dọc theo cánh tay.
- Chuẩn đoán xác định: hội chứng vai gáy do thoái hóa đốt
sống cổ.
5. Điều trị
Dùng thuốc
- Paracetamol 0,5mg :uống 3 viên / ngày (sáng, trưa, chiều)

- Neuvit B5000 :tiêm 1 lọ / ngày
6. Tiên lượng và phòng bệnh
* Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Khả quan.
- Tiên lượng xa: Vì bị gai cột sống cổ dễ gây biến chứng và
tái phát nên phải đề phòng.
* Phòng bệnh
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
- Tránh nơi ẩm thấp.
- Thường xuyên vận động và tập thể dục thể thao.
B. Khám theo Y học Cổ truyền
1. Vọng chẩn
- Tinh thần mệt mỏi, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng khá


- Da xạm nắng
- Hình lưỡi thon, chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi dày.
2. Văn chẩn
- Tiếng nói rõ, không ho.
- Không ợ hơi, ợ chua, không nấc cục.
- Hơi thở không hôi.
3. Vấn chẩn
- Bệnh có cảm giác sợ lạnh, không sốt, không ra mồ hôi
trộm.
- Hay đau đầu chóng mặt.
- Bệnh nhân đau âm ỉ vùng cổ gáy lan ra 2 vai, cử động đau
nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ đậy, trời lạnh đau
tăng.
- Đại tiện phân vàng sệt, tiểu tiện trong.

- Có 2 con.
- Thời kỳ mãn kinh.
4. Thiết chẩn
-Xúc chẩn: da mát, lòng bàn tay bàn chân mát, ấn vùng cơ
ức đòn chũm không đau.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không cự án.
- Mạch chẩn: Mạch trầm.
5. Tóm tắt- biện luận- chuẩn đoán
* Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 52 tuổi vào viện với lý do đau vùng cổ gáy
lan ra 2 vai, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới
ngủ đậy.


- Chứng phong :
- Chứng thấp : người có cảm giác mệt mõi,nặng nề cánh tay
- Chứng lý : ngủ kém, người mệt mỏi, chóng mặt, chất lưỡi
dày, mạch trầm.
- Chứng hư : bệnh nhân 52 tuổi, mãn kinh, thoái hóa cột
sống cổ.
- Chứng hàn : Sợ lạnh, đau nhiều về đêm, ngủ dậy, trời lạnh
đau tăng.
* Biện luận
Do cơ thể bệnh nhân suy nhược,các tà khí như phong, hàn,
thấp xâm nhập vào cân, cơ, xương làm cho sự vận hành
của khí huyết không lưu thông. Bệnh nhân tuổi lớn(52 tuổi)
vào thời kỳ mãn kinh nên khí huyết giảm sút, dẫn đến can
thận hư. Thận hư không chủ được cốt tủy, can huyết hư
không nuôi dưỡng được cân làm xương bị thoái hóa.
* Chuẩn đoán

- Bệnh danh : Lạc chẩm
- Bát cương : Lý_ hư_ hàn _âm.
- Nguyên nhân : Nội nhân
- Chuẩn đoán tạng phủ : Tâm, can thận dương hư_ Kinh lạc.
- Phép chữa : Khu phong tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt
huyết,an thần, bổ can thận.
6. Điều trị
* Bài thuốc: Quyên tý thang gia giảm
Khương hoạt 8g (khu phong trừ thấp)
Phòng phong 8g (khu phong trừ thấp)
Khương hoàng 12g (hoạt huyết)


Xích thược 12g (hoạt huyết)
Đương quy 12g (bổ huyết)
Chích thảo 04g (bổ khí)
Hoàng kỳ 20g (bổ khí)
Sinh khương 3 lát (tán hàn)
Đại táo 5 quả (bổ khí)
Hà thủ ô 12g (bổ ích can thận)
Ngũ gia bì 6g (trừ phong thấp,mạnh gân xương)
Đỗ trọng 12g (bổ can thận, mạnh gân xương)
Hắc táo 8g (an thần)
Viễn chí 12g (dưỡng tâm an thần)
Long nhãn 12g (bổ huyết an thần)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều).
* Châm cứu
- Châm bổ 2 bên: phong trì, kiên tĩnh , kiên ngung, đại trữ,
phong môn, tâm du, cách du, nội quan, thần môn, hợp cốc.
- Châm tả 2 bên: a thị, giáp tích C5-C6

* Xoa bóp: nhẹ nhàng
- Day, lăn vùng vai gáy
- Bóp các cơ 2 bên cổ vai
- Ấn, day các huyệt: phong trì, thiên trụ, đại chùy, phong
môn, kiên tĩnh, phế du, a thị.
- Vận động cổ: quay, nghiêng(t)/(p), cúi, ngữa.
- Ngày xoa bóp 1 lần, 1 lần 20 phút
7. Phòng bệnh
- Không nằm khê đầu gối cao.
- Tránh làm việc nặngvà làm việc cuối đầu thấp.


- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.
- Tránh nơi ẩm thấp.
- Thường xuyên vận động và tập thể dục thể thao.
Phòng bệnh tái phát uống bài: Độc hoạt tang ký sinh gia
giảm.
Tác dụng: nâng cao chính khí, trừ phong thấp, chữa đau
khớp, bổ can thận, bổ khí huyết.
Độc hoạt 8g (khu phong thấp)
Tang ký sinh 20g (khu phong thấp)
Tế tân 4g (tán hàn)
Tần giao 12g (khu phong thấp)
Phòng phong 8g (khu phong)
Đương quy 12g (bổ huyết hoạt huyết)
Quế chi 4g (tán hàn)
Đảng sâm 8g (bổ khí)
Bạch thược 12g (bổ âm)
Phục linh 12g (lợi niệu thẩm thấp)
Ngưu tất 8g (hoạt huyết)

Đỗ trọng 12 (bổ dương)
Xuyên kung 8g (hoạt huyết)
Cam thảo 6g (điều hòa các vị thuốc)
Hà thủ ô 12g (bổ ích can thận)
Hắc táo 8g (an thần)
Viễn chí 12g (dưỡng tâm an thần)
Long nhãn 12g (bổ huyết an thần)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều).


BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA
BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
 Họ và tên bệnh nhân: NGÔ …
 Giới: Nam
 Tuổi: 53
 Địa chỉ: 169 Nguyễn Trãi, Huế
 Nghề nghiệp: Buôn bán
 Ngày giờ vào viện: ngày 20/04/2009
 Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái
 Số vào viện: 442
 Ngày thăm khám: ngày 20/04/2009
II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan xuống
mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều,
khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời
lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Bệnh nhân đã điều
trị tại bệnh viên Y học cổ truyền 15 ngày đỡ 5/10 lần này đau lại
tái phát nên xin vào viện điều trị tiếp.

Thăm khám khi vào viện:









Mạch: 84 lần/phút
Nhiệt: 370C
Tần số thở: 18 lần/phút
Huyết áp 120/80 mmHg
Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Đau vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột
sống thắt lưng, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái.
Không có rối loạn cảm giác ở chân trái. Không đi bằng gót
được.
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ