Nghiên cứu tiến triển của glôcôm bằng chụp cắt lớp OCT đĩa thị.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không hồi phục và là
căn bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Coleman (1999) có
khoảng 66,8 triệu người trên thế giới bị glôcôm, trong đó 6,7 triệu người bị mù
cả hai mắt [1]. Khoảng 10% người mù trên thế giới là do glôcôm [2].
Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra của viện Mắt trung ương năm 1993
tại 13 tỉnh thành phía Bắc Việt Nam, tỷ lệ mù lòa do glôcôm là 6,3%, đứng
thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù sau bệnh đục thể thủy tinh [3].
Tổn hại đặc trưng của glôcôm là sự chết dần các tế bào hạch võng mạc
dẫn đến mất thị trường và mù lòa. Những tổn hại do bệnh gây ra không có
khả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng hơn ngay cả khi nhãn áp đã
được đưa về trị số bình thường. Do vậy theo dõi và đánh giá tiến triển glôcôm
là vô cùng quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên của bệnh,
giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân glôcôm.
Bệnh glôcôm thường diễn biến rất đa dạng bao gồm cả những thay đổi
về cấu trúc như lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh võng mạc, dầu dây thần
kinh thị giác và những thay đổi về chức năng như thị trường, sắc giác và thị
lực nên việc đánh giá tiến triển của bệnh cần phải dựa trên nhiều yếu tố như
theo dõi chiều dày lớp sợi thần kinh thị giác, thị trường và biến đổi đĩa thị Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu thường
xuất hiện sớm hơn thay đổi về chức năng thị giác.
Tổn hại tế bào hạch và lớp sợi thần kinh võng mạc tiến triển rất âm
thầm nên cần có những phương tiện có độ nhạy và độ chính xác cao mới có
thể phát hiện ra được. Có nhiều phương pháp đánh giá sự thay đổi lớp sợi thần
kinh võng mạc nhưng cho đến nay phương pháp chụp cắt lớp kết quang (OCT)
gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai vẫn là một phương pháp được áp dụng phổ


2

biến nhất bởi độ tin cậy và giá thành phù hợp. Nhiều nghiên cứu về ứng dụng của
OCT trong việc phát hiện sự tiến triển bệnh glôcôm đã được công bố [4, 5].
Những nghiên cứu này đã chứng minh rằng OCT là một thước đo nhạy cảm của
tiến triển bệnh glôcôm. Hệ thống máy OCT tiên tiến với độ phân giải cao và khả
năng chụp ba chiều giúp phát hiện những thay đổi rất sớm của lớp sợi thần kinh
và đầu dây thần kinh thị giác. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu được thực hiện
nhằm khảo sát tiến triển trên lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát
tiến triển bệnh glôcôm trên OCT. Vì vậy, với mong muốn phát hiện sớm tiến
triển xấu đi của bệnh, từ đó có những điều chỉnh hợp lý trong quá trình điều trị,
bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân glôcôm chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp cắt lớp OCT đĩa thị”
với 2 mục tiêu sau:
1.

Theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp OCT lớp sợi thần
kinh quanh gai và đầu dây thần kinh thị giác.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa tiến triển của bệnh trên OCT và một số
yếu tố.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai
1.1.1. Tế bào hạch và lớp sợi thần kinh

Tế bào hạch đóng vai trò sống còn đối với cơ quan thị giác của của con
người, nó là nơ-ron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh [6].
Mỗi mắt của con người có khoảng hơn một triệu tế bào hạch, chúng
xếp thành 6 đến 8 lớp ở quanh trung tâm hoàng điểm và giảm dần chỉ còn một
lớp ở chu biên võng mạc [7].
Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đuôi gai,
các sợi trục của nó được các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi, các bó sợi
tập trung ở đĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác. Sự phân bố sợi trục của các
tế bào hạch ở võng mạc như sau:
- Những sợi xuất phát từ vùng hoàng điểm, xung quanh hố trung tâm hoàng
điểm tạo nên bó gai thị-hoàng điểm chạy thẳng về phía thái dương của đĩa thị.
Thị trường tương ứng của bó gai thị - hoàng điểm là 10° xung quanh điểm
định thị.
- Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi tiến thẳng về phía mũi của đĩa thị, gồm
hai bó: bó mũi trên và bó mũi dưới được chia ra theo đường kinh tuyến
ngang. Vùng cảm nhận của bó này tương ứng với thị trường phía thái dương.
- Các sợi phía thái dương tạo thành các bó chạy theo hình vòng cung quanh bó
gai thị-hoàng điểm để đi vào cực trên và cực dưới của đĩa thị. Các bó này
tương ứng với vùng thị trường phía mũi và cạnh trung tâm.
Độ dày lớp sợi thần kinh (RNFL) tăng dần khi đến gần đĩa thị. Độ dày
RNFL quanh đĩa không đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn, kích
thước độ dày có thể lên tới 300 µm. Phía mũi và phía thái dương của đĩa thị


4

độ dày lớp sợi mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng ¼ độ dày RNFL ở phía
thái dương trên và dưới. Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống
nhau, phía trên và dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và thái
dương hầu hết mỗi bó chỉ chứa một sợi trục. Trong mỗi bó sợi các sợi trục

được bao bọc, bảo vệ bằng tổ chức thần kính đệm. Những bó sợi chứa
nhiều sợi trục, ít tổ chức thần kinh đệm hơn dễ bị tổn thương hơn dưới tác
động của nhãn áp. Do đó các sợi trục ở cực trên và dưới của đĩa thị bị tổn
thương trước và nhiều hơn trong bệnh glôcôm [8, 9].
1.1.2. Đầu dây thần kinh thị giác
Sau khi ra khỏi võng mạc các sợi trục tập trung lại tạo thành dây thần
kinh thị giác. Đĩa thị giác (đầu dây thần kinh thị giác) thường có hình bầu
dục, đường kính từ 1,5 đến 2,5 mm. Tại đầu dây thần kinh thị giác, sợi trục
chiếm vị trí ngoài của đĩa thị, nó được gọi là viền thần kinh. Viền thần kinh có
màu hồng nhạt, trong bệnh glôcôm viền thần kinh giảm do đó khi soi đáy mắt
thấy đĩa thị bạc màu. Động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc nằm cạnh
trung tâm. Ở trung tâm đĩa thị không có tổ chức nên lõm xuống, đường kính
hố lõm này ≤ 0,3 đường kính đĩa thị, gọi là lõm đĩa sinh lý [8-11].
Đầu dây thần kinh thị giác có mô thần kinh, mô thần kinh đệm, mô collagen
nâng đỡ và mạch máu. Đầu thị thần kinh được chia thành bốn lớp:
- Lớp sợi thần kinh (RNFL): nằm ở nông nhất, RNFL được các tế bào hình sao
của thần kinh đệm nâng đỡ, bảo vệ và được cấp máu bởi động mạch trung tâm
võng mạc. Các tế bào hình sao đan xen với nhau tạo thành những đường hầm
nối thông với những lỗ của lá sàng để bảo vệ cho bó sợi thần kinh khi đổi
hướng đi từ võng mạc vào đĩa thị giác. Tế bào hình sao có một cực dính vào
mao mạch, chúng bao quanh sợi trục và đảm nhiệm việc dinh dưỡng cho sợi
trục. Vì vậy khi tế bào thần kinh đệm bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức
năng sợi trục. Ngoài ra các tế bào hình sao còn kết dính với các khoang thần


5

kinh và kết dính với các cấu trúc dịch kính tại bề mặt đĩa thị, màng bồ đào
xung quanh và củng mạc, mô collagen của lá sàng và mạch máu. Do đó, khi
lớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép xuống do áp lực nội nhãn tăng, có thể gây

biến dạng, phá vỡ, chuyển hướng các mạch máu.
- Lớp trước lá sàng: Lớp này nhận các sợi trục của thị thần kinh khi chúng quặt
ra phía sau, từ bình diện võng mạc tới bình diện hắc mạc. Cấp máu cho lớp
này là động mạch mi ngắn sau. Trên lâm sàng chỉ thấy được ở vùng lõm đĩa
trung tâm.
- Lớp lá sàng: Đây là một phần của củng mạc và cũng là chỗ yếu nhất của vỏ
nhãn cầu. Lá sàng là một mô liên kết gồm khoảng mười tấm sàng thủng lỗ
xếp chồng lên nhau để cho các bó sợi thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu, ở vách
ngăn chứa những mạch máu nhỏ. Khi soi đáy mắt có thể quan sát được những
lỗ trên mặt lá sàng có màu xám ở đáy của lõm đĩa. Cấp máu cho lá sàng là
động mạch mi ngắn sau.
- Lớp sau lá sàng: Đi từ lá sàng ra phía sau, phần này nằm sau nhãn cầu. Kể từ
lớp này sợi trục được bao bọc bởi myelin. Lớp này được cấp máu bởi động
mạch màng não và các nhánh của động mạch trung tâm võng mạc.
1.2. Sinh bệnh học của tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của tổn hại đĩa thị giác vẫn đang được
nghiên cứu và bàn luận mặc dù nó đã được đề cập cách đây đã lâu. Các nhà
nhãn khoa đã đưa ra nhiều giả thuyết khác nhau để giải thích cơ chế gây tổn
thương đầu dây thần kinh thị giác.
• Thuyết cơ học:
Thuyết này được Muller khởi xướng (1858). Nhãn cầu là một cấu trúc
kín, áp lực nội nhãn (ALNN) tác động lên thành nhãn cầu với một lực như
nhau làm cho lớp vỏ này căng ra, giữ cho nhãn cầu có hình dạng nhất định và
đảm bảo cho mọi hoạt động chức năng của nó. Khi ALNN tăng, phần yếu


6

nhất của vỏ nhãn cầu là lá sàng sẽ bị tác động nhiều nhất, các tấm mô liên kết
của lá sàng bị ép dẹt xuống và bị đẩy ra sau. Sự biến đổi của lá sàng dẫn đến

tổn thương thần kinh đệm, mạch máu và bó sợi thần kinh, tạo nên lõm đĩa thị
giác, một tổn thương đặc trưng trong bệnh glôcôm [8, 10, 12].
Giả thuyết này được khẳng định trên lâm sàng, những tổn thương thị
trường sớm trong bệnh glôcôm thường bắt đầu từ phía mũi, cạnh trung tâm
tương ứng với vùng võng mạc cảm nhận phía thái dương, nơi các sợi trục
chạy về đĩa thị giác ở cực trên và cực dưới-là nơi mô thần kinh đệm có mật độ
thưa nhất, các sợi trục tập trung nhiều trong các bó sợi.
• Thuyết thiếu máu cục bộ:
Năm 1858, Von Jaeger cho rằng những bất thường huyết động làm giảm
tưới máu thị thần kinh và võng mạc dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tế bào thần
kinh dẫn tới chết các tế bào này. Năm 1942 Reese và Mc.Gavic xác định được
những biến đổi của thị trường trong bệnh glôcôm có liên quan chặt chẽ đến
các yếu tố mạch máu và mối tương quan giữa áp lực nội nhãn với áp lực tưới
máu võng mạc có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm.
Ở người bình thường, áp lực động mạch trung tâm võng mạc khoảng 35
mmHg trong khi ALNN dưới 21 mmHg, do đó không có sức cản bên ngoài
thành mạch, lưu lượng máu mắt không bị giảm. Khi ALNN tăng thì trở lưu
dòng máu tăng làm giảm lưu lượng máu mắt. Ngoài ra, chính sự biến dạng,
đổi hướng, gấp khúc của mạch máu tại đĩa thị giác cũng làm giảm lưu lượng
máu mắt. Lưu lượng máu mắt giảm làm thiếu nuôi dưỡng võng mạc và đầu
dây thần kinh thị giác, gây tổn thương đầu dây thần kinh thị giác.
• Các giả thuyết khác
Kể từ năm 1968, các tác giả đã đi sâu nghiên cứu nguyên nhân gây chết
tế bào hạch, họ nhận thấy rằng có sự rối loạn luồng bào tương sợi trục ở lá
sàng trên mắt bị glôcôm, do đó làm rối loạn dinh dưỡng giữa sợi trục và thân


7

tế bào hạch. Sự rối loạn luồng bào tương sợi trục cũng làm tắc nghẽn sự dẫn

truyền qua sợi trục. Nó làm cho tế bào hạch chết từ từ gọi là hiện tượng chết
theo chương trình (apoptosis).
Nitơ oxit cũng được coi là chất trung gian quan trọng gây chết tế bào
hạch. Neufed A.H và cộng sự (1997) thấy rằng lượng Nitơ oxit tăng dần ở đầu
dây thần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm góc mở, các tác giả cho rằng
Nitơ oxit có thể gây hủy hoại tế bào thần kinh ở đĩa thị [8].
Trong vòng ba thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cả hai
tác nhân cơ học (do tác động của nhãn áp cao) và thiếu máu cục bộ thị thần
kinh, võng mạc đều làm tăng glutamate và một số acid amin, những chất có
tác dụng gây độc lên hệ thần kinh trung ương. Trong khi đó tế bào hạch cũng
là một phần của hệ thần kinh trung ương nên nó cũng bị glutamate gây tổn hại
[8, 9, 13]. Bằng thực nghiệm trên chuột nhiều tác giả đã chứng minh được số
lượng tế bào hạch giảm nhiều sau một thời gian tiêm glutamate vào buồng
dịch kính [14].
1.3. Tổn thương thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm
1.3.1. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên mắt bình thường
Đĩa thị bình thường có hình tròn hoặc hình oval đứng, có một lõm ở
trung tâm. Đường kính dọc thay đổi từ 0,95-2,9 mm (trung bình 1,85-1,95
mm). Đường kính ngang thay đổi từ 0,9-2,6 mm (trung bình 1,7-1,8 mm)
Lõm đĩa ở trung tâm bình thường (lõm đĩa sinh lý) có hình tròn hoặc
trái xoan theo chiều ngang của đĩa và đồng đều ở 2 mắt [11]. Tỷ lệ lõm/đĩa
nhỏ hơn 4/10. Nhưng cũng có khi tỷ lệ này thay đổi lên tới 7/10 tùy thuộc vào
kích thước của đĩa thị.
Theo hình dạng lõm đĩa sinh lý được chia làm 2 loại điển hình và không
điển hình.


8

Lõm đĩa sinh lý điển hình có hình tròn hoặc hơi oval ngang. Kích thước

lõm đĩa sinh lý và vị trí mặt trong đĩa thị so với võng mạc phụ thuộc vào thể
tích tổ chức chống đỡ và kích thước ống củng mạc. Tỷ lệ lõm/đĩa thay đổi từ
0,2 – 0,7 (chiếm 95% dân số bình thường), phụ thuộc kích thước của đĩa thị
(số lượng sợi trục không thay đổi, khi diện tích của đĩa thị thay đổi sẽ dẫn đến
diện tích của lõm đĩa thay đổi). Tuy nhiên lõm/đĩa thường rất tương xứng giữa
2 mắt. Chỉ có 1% dân số bình thường có bất tương xứng lõm/đĩa giữa 2 mắt ≥
0,2, 7% có bất tương xứng ≥ 0,1. Khoảng 1% dạng không điển hình gặp ở
trường hợp đĩa thị nghiêng.
Kích thước lõm đĩa sinh lý thay đổi theo tuổi do tổ chức chống đỡ teo đi
và số lượng sợi trục giảm dần. Trung bình hàng năm người bình thường mất
khoảng 5500 sợi trục. Lõm đĩa trung bình ở độ tuổi 20-30 là 0,179 ± 0,02
tương ứng với lõm đĩa trung bình ở độ tuổi 70 là 0,238 ± 0,02. Mầu sắc của
đĩa thị vì thế cũng thay đổi, bạc mầu dần.
Cạnh đĩa thị có thể có vùng thoái hoá biểu mô sắc tố, đặc biệt những mắt
cận thị, được chia làm 2 vùng:
o

Vùng α: teo một phần biểu mô sắc tố

o

Vùng β: teo toàn bộ biểu mô sắc tố. Lộ củng mạc trần phía dưới
Vùng teo quanh gai hay gặp ở phía thái dương. Nếu ở các vị trí khác rất
có thể đó là tổn hại thiếu máu đầu thị thần kinh mãn tính trong bệnh glôcôm.
Vòng củng mạc: mờ nhẹ do các bó sợi trục che ở trên. Khi mất các sợi
trục do quá trình bệnh lý viền củng mạc sẽ lộ rõ hơn.
Viền thần kinh: Bình thường có mầu hồng-vàng, độ dầy thay đổi tuỳ
từng vùng. Dầy nhất ở phía dưới, sau đó là phía trên, phía mũi và mỏng nhất
là phía thái dương (luật I-S-N-T: Inferior-Superior-Nasal-Temporal).

9

- Độ dốc của lõm đĩa: bình thường lõm đĩa dốc từ ngoại vi vào trung tâm.
Trong bệnh glôcôm lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh tạo ra hình ảnh
mạch máu gập góc hình lưỡi lê
1.3.2. Đánh giá đầu thị thần kinh trong bệnh glôcôm
1.3.2.1. Tổn hại của viền thần kinh – lõm đĩa
Khuyết viền thần kinh: là các tổn hại khu trú của viền thần kinh tạo
thành một khuyết hình chêm. Khuyết hình chêm ở giai đoạn mới có thể đi
kèm với xuất huyết đĩa thị tương ứng và tổn hại bó sợi thần kinh tương ứng.
Lõm gai rộng ra đồng tâm: là biểu hiện tổn hại toả lan của sợi trục và
các tế bào hạch. Lõm gai theo chiều dọc (bình thường lõm gai có hình oval
ngang) sau đó rộng dần đồng tâm. Tuỳ theo độ rộng của lõm gai và các tổn
hại của thị trường tương ứng mà người ta có thể gọi tổn hại của bệnh lý ở giai
đoạn sớm, giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn cuối [15].
Lộ các lỗ của lá sàng: Tổn hại của đầu thị thần kinh trong bệnh glôcôm
bao giờ cũng bao gồm 2 thành tố là sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh
(tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch) và tổn hại của mô liên
kết ở đầu thị thần kinh dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫn
đến lõm gai sâu xuống và rộng ra. Do vậy khi có lõm gai sâu xuống và
rộng ra đồng nghĩa với việc mất tương xứng giữa nhãn áp và độ chịu đàn
hồi của các lá sàng. Khi các sợi trục và các mô liên kết bị tổn hại sẽ dẫn
đến làm lộ ra các lỗ ở lá sàng và dấu hiệu này có thể thấy rõ trên lâm sàng
và các khám nghiệm cận lâm sàng.
Bất tương xứng lõm đĩa 2 bên: Ở người bình thường lõm đĩa thường
tương đồng 2 bên. Chính vì vậy, nếu có xự bất tương xứng lõm/đĩa trên 0,2
giữa 2 mắt phải cảnh giác bệnh glôcôm [8, 9, 16].

10

Biến đổi độ dốc của lõm đĩa, bất tương xứng giữa lõm/đĩa và bạc mầu
viền thần kinh.

Hình 1.1. Khuyết viền

Hình 1.2. Lõm đĩa qua

Hình 1.3. Lộ lỗ lá sàng

thần kinh
các gai đoạn
1.3.2.2. Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác
Lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) do các sợi trục của tế bào hạch tạo
thành. RNFL nằm trong nhất so với các lớp khác của võng mạc, nó được ngăn
cách với dịch kính bởi màng ngăn trong. Độ dày RNFL giảm rất sớm trong
glôcôm, có thể giảm tới 30% trong khi thị trường chưa biến đổi [17]. Sự giảm
sút này ngày càng trầm trọng trong khi bệnh ở giai đoạn muộn. Chụp đáy mắt
bằng ánh sáng lọc đỏ (Red free), chúng ta có thể thấy RNFL teo theo đường
đi của bó sợi thần kinh ở phía thái dương trên và dưới biểu hiện bằng sự giảm
sáng theo hình vòng cung của các bó sợi thần kinh. Tuy nhiên, đây chỉ là dấu
hiệu mang tính chất định tính do đó độ chính xác không cao.
Sự ra đời của phương tiện chẩn đoán hiện đại, đặc biệt là máy chụp cắt
lớp võng mạc kết quang (OCT) đã giúp chúng ta đánh giá chính xác độ dày
RNFL góp phần theo dõi, chẩn đoán sớm glôcôm.
Theo nghiên cứu của Kanamori, William và một số tác giả khác, độ dày
trung bình RNFL khi đo bằng OCT ở người bình thường là 110-128 µm.

11

Nghiên cứu của Viviane và cộng sự (2003) thấy RNFL ở giai đoạn sớm
của glôcôm là 94,7 µm, giai đoạn tiến triển là 64,3 µm. Theo tác giả Liu
(2001) ở giai đoạn sớm RNFL là 91,4 µm, giai đoạn tiến triển là 67,6 µm và
giai đoạn muộn là 30,6 µm.
1.3.2.3. Dấu hiệu mạch máu
Loại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa: Cùng với tổn hại của các bó sợi
trục các mạch máu cũng thay đổi hướng đi tương ứng. Dấu hiệu “loại mạch
máu ra khỏi lòng lõm đĩa” chỉ sự uốn lượn của mạch máu theo bờ cong của
lõm đĩa phía trên hoặc dưới. Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu,
nó có thể xuất hiện ở một số mắt bình thường. Khi đánh giá cần so sánh kỹ
với các ảnh tư liệu trước đó.

Hình 1.4. Loại mạch máu khỏi lõm

Hình 1.5. Mạch máu gấp khúc

đĩa gai đoạn

hình lưỡi lê

Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê (bayonetting): đường đi của mạch máu bị
biến đổi do sự biến đổi độ dốc của lõm đĩa (lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh).
Mạch máu dạt phía mũi: đây là một dấu hiệu khá điển hình của bệnh
glôcôm, thường đi kèm với dấu hiệu mạch máu gập hình lưỡi lê.
1.3.2.4. Dấu hiệu xuất huyết đĩa thị
Thường là các xuất huyết bề mặt có hình ngọn lửa do nằm theo các sợi
trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới. Xuất huyết hay gặp ở bệnh nhân
nhãn áp không cao và thường xuất hiện trước khuyết viền thần kinh và tổn hại

dạng bó lớp sợi thần kinh. Tuy nhiên cần lưu ý rằng một số bệnh lý khác có


12

thể gây xuất huyết này như cao huyết áp, bệnh thị thần kinh thiếu máu, đái tháo
đường. Đôi khi cần phân biệt 1 xuất huyết ngọn lửa với 1 mạch máu, mạch
máu bao giờ cũng có điểm xuất phát và kết nối còn xuất huyết thì không.
1.3.2.5. Teo quanh đĩa thị giác

Hình 1.6. Teo quanh đĩa
Hình 1.7. Teo quanh gai
Teo quanh đĩa thị giác là biểu hiện xắp sếp không thẳng hàng của võng
mạc thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc và củng mạc. Một nghiên
cứu so sánh cho thấy 74% mắt có tổn hại thần kinh có tiến triển của teo quanh
đĩa thị giác so với 14% ở nhóm chứng. Teo quanh đĩa thị giác cũng hay gặp ở
các bệnh nhân glôcôm nhãn áp không cao (64%) hơn là ở bệnh nhân glôcôm
nhãn áp cao (34%). Tuy nhiên teo quanh đĩa thị giác có hình thái và vị trí rất
thay đổi trong quần thể, gặp ở những người cận thị tạo thành liềm cận thị phía
thái dương. Vì vậy khi gặp teo quanh gai ở những vị trí khác (mũi, trên hoặc
dưới) có kết hợp với các tổn thương khác như xuất huyết, tổn hại khuyết viền
thần kinh hay bó sợi trục thì dấu hiệu mới có giá trị chẩn đoán.
1.4. Các phương pháp đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giác
Tổn thương đầu dây thần kinh thị giác là đặc hiệu của bệnh glôcôm và
là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh. Khái niệm này được biết
đến kể từ khi Helmholtz phát minh ra máy soi đáy mắt năm 1851 [8, 9].
Tuy nhiên, cách đánh giá tình trạng tổn thương đầu dây thần kinh thị
giác phụ thuộc rất nhiều vào phương tiện quan sát. Khi soi đáy mắt người ta

13

có thể đánh giá được tình trạng lõm đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh
quanh gai nhưng đánh giá này chỉ mang tính chất chủ quan, định tính, do đó
độ chính xác không cao. Đối với các phương tiện chẩn đoán hiện đại việc xác
định lõm đĩa, độ dày RNFL do máy xác định, tính toán cho kết quả cụ thể. Vì
vậy, việc đánh giá bằng quan sát của thầy thuốc và bằng máy có sự khác nhau.
Ngay cả khi sử dụng các loại máy khác nhau cũng cho kết quả khác nhau,
điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu của Schuman (2003), tác giả
thấy rằng khi đo các chỉ số của đĩa thị, RNFL trên bệnh nhân bằng OCT và
laser quét đồng tiêu cho kết quả khác nhau (p < 0,01) [18].
1.4.1. Soi đáy mắt
Có hai loại máy soi đáy mắt là máy soi trực tiếp và máy soi gián tiếp.
Đây là công cụ cơ bản, đơn giản nhất giúp người thầy thuốc nhãn khoa đánh
giá được mức độ tổn thương của đĩa thị giác trong bệnh glôcôm như mạch
máu dạt phía mũi, lõm đĩa thị, đĩa thị bạc màu, xuất huyết đĩa thị, tình trạng
viền thần kinh. Bó sợi thần kinh phía thái dương trên và dưới dày hơn những
nơi khác nên khi quan sát bằng soi đáy mắt thấy đó là những dải sáng màu
hình vòng cung phía thái dương trên và dưới của đĩa thị giác.
Soi đáy mắt có thể có một số hạn chế như chỉ đánh giá ước lượng, phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, khúc xạ của bệnh nhân. Nhưng cho
đến nay đó vẫn là biện pháp đầu tay, là một khám nghiệm bắt buộc để khám
phát hiện sàng lọc bệnh nhân glôcôm.
1.4.2. Chụp ảnh đáy mắt lập thể
Máy chụp ảnh đáy mắt lập thể (Stereoscopic Optic Nerve Head) ghi lại
và lưu trữ hình ảnh không gian ba chiều của đầu dây thần kinh thị giác giúp
cho thầy thuốc theo dõi được sự thay đổi của đĩa thị giữa các lần thăm khám,
góp phần chẩn đoán, theo dõi tiến triển và kết quả điều trị. Trong thập niên

14

60-70 của thế kỷ 20 đây là phương tiện chủ yếu để đánh giá tình trạng đĩa thị
giác. Tuy nhiên máy này chỉ cho hình ảnh, không phân tích số đo cụ thể.
1.4.3. Máy phân tích đầu dây thần kinh thị giác tự động
Máy phân tích đầu dây thần kinh thị giác tự động (Automated Optic
nerve head analyzer) ra đời đã khắc phục được những nhược điểm mang tính
chủ quan của phương pháp soi đáy mắt và phương pháp chụp ảnh đáy mắt lập
thể. Máy có thể tính được kích thước lõm đĩa, viền thần kinh, và các kích
thước khác của đĩa thị giác. Đã có nhiều loại máy được biết đến như Topcon
Imagenet, Humphrey Retinal Analyzer, Rocdenstock Optic Nerve Analyzer.
Tuy nhiên, máy chỉ phân tích được tới độ sâu 150 µm nên việc tính các chỉ số
lõm đĩa chưa thật chính xác [8].
1.4.4. Laser quét đồng tiêu
Máy laser quét đồng tiêu (Confocal Scanning Laser Opthalmoscopy) sử
dụng ánh sáng laser có độ chiếu sáng thấp hơn máy soi đáy mắt và chụp ảnh
đáy mắt do đó khi chụp không cần thiết phải tra giãn đồng tử. Laser quét đồng
tiêu có thể tính chính xác các chỉ số của đĩa thị. Bên cạnh việc tính các thông
số của đĩa thị giác máy còn tính được độ dày RNFL quanh đĩa thị giác [8, 9].
1.4.5. Máy phân tích lớp sợi thần kinh
Máy phân tích lớp sợi thần kinh (Nerve fiber analyzer) là máy laser
quét đồng tiêu có gắn bộ phận điều biến phân cực (Polarization modulator),
bộ phận này có tác dụng làm cho các chùm tia sáng đi trên một mặt phẳng.
Máy này được thiết kế đo độ dày RNFL quanh đĩa thị giác.
1.4.6. Máy chụp cắt lớp võng mạc Heidelberg
Heidelberg Retinal Tomography (HRT III), máy chụp cắt lớp bằng laser
đồng tiêu cho phép đánh giá đầu thị thần kinh và chiều dày lớp sợi thần kinh
quanh gai cụ thể bằng định lượng. Việc đánh giá gai thị và tổn thương lớp sợi
thần kinh ở bệnh nhân bằng HRT có ưu điểm nhanh chóng, tiện lợi, khách
quan và tốt hơn các phương pháp cổ điển khác như chụp hình gai thị hay đo

15

thị trường tiêu chuẩn [19], tuy nhiên máy có nhược điểm là chỉ cắt sát bờ
ngoài gai thị [20].
1.5. Ứng dụng của OCT trong việc đánh giá tiến triển glôcôm
Cho đến nay trên thế giới đã có khoảng 15 tiêu chuẩn và 40 phương pháp
để xác định tiến triển bệnh glôcôm. Trong đó OCT được xem là công cụ có độ
nhạy rất cao [21]. Nhiều nghiên cứu áp dụng OCT trong theo dõi tiến triển bệnh
glôcôm đã chứng minh được những ưu thế của phương pháp này [22].
Xác định tiến triển luôn là một thách thức trong quá trình điều trị
glôcôm. Các nhà nhãn khoa trên thế giới luôn không ngừng nghiên cứu nhằm
tìm ra tiêu chuẩn để xác định sự nặng lên của bệnh được sớm và chính xác.
Hiện nay, một loạt các chiến lược để xác định sự tiến triển glôcôm đã được sử
dụng, từ đánh giá chủ quan dựa trên thăm khám lâm sàng đến phân tích thống
kê trên nhiều phép thu thập khác nhau. Trong nghiên cứu này, tập trung vào
phương pháp phát hiện tiến triển glôcôm sử dụng những thông tin thu thập
được bằng kỹ thuật chụp OCT gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.
Các tác giả cũng nhận thấy vòng quét 3,4 mm nhạy cảm hơn trong việc
phát hiện tổn thương RNFL và cho hình ảnh tốt hơn các vòng quét còn lại
[23]. Vòng quét này cũng được rất nhiều tác giả sử dụng trong nghiên cứu của
họ [23-29]. Có hai chương trình đo độ dày RNFL là chương trình quét nhanh
(Fast RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 256 điểm/vòng, chương trình
quét thông thường (RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 512 điểm/vòng.
Mỗi lần đo máy khảo sát 3 vòng, kết quả thu được là trị số trung bình của 3
vòng quét. Kết quả được trình bày dưới dạng bản đồ. Một bản đồ chỉ ra độ
dày trung bình, một bản đồ biểu diễn dưới dạng đồ thị.

16

1.5.1. Nguyên lý hoạt động của máy OCT
OCT là tên viết tắt tiếng Anh của từ Optical Coherence Tomography, có
thể hiểu sang tiếng Việt là chụp cắt lớp cố kết quang học hay ngắn gọn hơn là
chụp cắt lớp kết quang. Về nguyên lý hoạt động, OCT sử dụng phép đo giao
thoa ánh sáng kết hợp được gọi là phép đo giao thoa Michelson. Như vậy nếu
các môi trường mắt không bị vẩn đục ta có thể dùng OCT quan sát tất cả các
cấu trúc của mắt trên không gian 3 chiều, giống như dùng một con dao cắt
thật mịn và mỏng các cấu trúc của nhãn cầu với độ phân giải cực cao, không
xâm lấn vào tổ chức của mắt đồng nghĩa với không đau đớn và chảy máu.
Siêu âm A loại tốt nhất cũng chỉ đảm bảo độ phân giải khoảng 100 micron thế
nhưng OCT đem đến độ phân giải tới 3-5 micron. Do vậy OCT cho ta nghiên
cứu ở cấp độ vi thể chứ không phải là đại thể như các thiết bị nhãn khoa khác.
Cần lưu ý ngay rằng màu sắc hiển thị trên kết quả OCT hoàn toàn là mã hóa
chứ không phải là màu thật. Màu sắc được mã hóa để phân biệt các cấu trúc
mô và mặt tiếp xúc. Các cấu trúc phản quang mạnh thường được có gam màu
đỏ hoặc vàng [13, 30, 31].
OCT thực hiện những lát cắt qua mô sinh học và tạo ra những hình ảnh có
độ phân giải cao, nó có thể đánh giá sự thay đổi rất nhỏ trong các lớp cấu trúc
võng mạc, gai thị mà các phương pháp khác trước đây không thể thực hiện được.
Do vậy nó cho phép chẩn đoán sớm bệnh mà bằng khám lâm sàng hoặc một số
phương pháp khác không chẩn đoán được, hay chẩn đoán không rõ ràng.
OCT sử dụng nguyên lý ánh sáng, không đau, không chảy máu nên có
thể thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân, phương pháp này không tiếp xúc
trực tiếp với mắt nên không gây bất kỳ biến chứng nào cũng như sự khó chịu
cho người bệnh. OCT cho phép nghiên cứu cả về mặt định tính cũng như định
lượng các cấu trúc của võng mạc. Trong quá trình định hướng điều trị, theo
dõi và tiên lượng bệnh, chụp cắt lớp võng mạc cũng có vai trò quan trọng.

17

OCT cho phép phân tích, đo đạc, dựng bản đồ, lưu trữ ảnh và số liệu, dữ liệu
của các lần thăm khám trước đó và có chương trình so sánh kết quả giữa các
lần thăm khám nhằm đánh giá tiến triển của bệnh.
OCT sử dụng nguồn sáng Superluminescent Diode, bước sóng 820-850
nm. Đây là vùng ánh sáng hồng ngoại do đó người bệnh không cảm thấy khó
chịu trong khi chụp vì không nhìn thấy tia quét.
Trên máy OCT có hệ thống đo giao thoa ánh sáng, nó ghi lại kết quả và
phiên giải thành hình ảnh cấu trúc của mắt với độ phân giải cao. Nguyên tắc
cơ bản của máy đo giao thoa là đo thời gian phản xạ của tia sáng truyền vào
mắt người bệnh thông qua việc so sánh tia sáng này với một tia chứng.
Đo độ dài trục, khoảng cách và độ dày: đây là chức năng cơ bản và đơn
giản nhất của máy OCT. Dựa trên kết quả thu được từ bộ phận đo giao thoa
của máy OCT, máy tính sẽ phân tích, tổng hợp và cho các thông số về độ dài
trục, khoảng cách và độ dày các cấu trúc của võng mạc.
Dựng hình chụp: máy OCT dựng hình cắt lớp bằng cách thực hiện các
đường quét liên tiếp. Sau đó phần mềm máy tính sẽ xử lý để cho hình ảnh
hoàn chỉnh. Hình ảnh có thể được hiển thị dưới dạng giả màu hoặc đen trắng.
Ở dạng giả màu, nếu độ dày võng mạc > 470 µm thì ảnh có màu trắng, từ
350÷470 µm thì ảnh có màu đỏ, từ 320÷350 µm thì ảnh có màu da cam, từ
270÷320 µm thì ảnh có màu vàng, từ 210÷270 µm thì ảnh có màu xanh lá cây
và độ dày võng mạc từ 150÷210 µm thì ảnh có màu xanh da trời.
Các chương trình hoạt động của máy OCT: máy OCT-2 chỉ thực hiện
được các đường quét theo vòng tròn và quét theo đường thẳng, trong khi máy
OCT-3 có nhiều chương trình khảo sát tùy thuộc vào vị trí cần khảo sát để
chọn chương trình phù hợp:
o Máy có thể thực hiện các đường quét song song (Parallel scans)
o Quét theo đường thẳng (Line scans)

18

o Quét theo vòng tròn (Circular scans)
o Quét tỏa lan từ một điểm trung tâm (Radial scans)
Trong khảo sát bệnh glôcôm, OCT thực hiện hai chương trình là các
đường quét tỏa lan từ trung tâm đĩa thị giác để đo kích thước đĩa thị, tỷ số
C/D, thể tích lõm đĩa thị giác, diện tích viền thần kinh… và các đường quét
quanh đĩa thị giác với đường kính 3,4 mm (OCT-3), 2,25 mm (OCT-2) để
khảo sát độ dày RNFL.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương sớm nhất trong bệnh glôcôm là
tổn thương lớp sợi thần kinh quanh gai, nó còn xuất hiện sớm hơn so với tổn
thương thị trường. Nhờ có hệ thống chụp OCT bán phần sau này mà có thể
đánh giá được mức độ tổn thương của lớp sợi thần kinh quanh gai nên rất có ý
nghĩa trong việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm.
Hình ảnh chụp đĩa thị giác sau khi được xử lý sẽ cho biết các thông tin
về đường kính đĩa thị giác, diện tích của viền võng mạc thần kinh, đường kính
và diện tích của lõm đĩa thị giác, tỷ lệ giữa lõm đĩa thị giác theo chiều dọc và
chiều ngang. So sánh chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị của bệnh nhân
với giới hạn bình thường sẽ cho phép phát hiện những tổn thương rất sớm của
glôcôm. Bình thường lớp sợi thần kinh phía dưới là 138,1± 23,2 µm, phía trên
là 134,6± 23,3 µm, phía mũi là 91,9 ± 28,9 µm và phía thái dương là 89,9 ± 15,6 µm,
trung bình là 95,9 ± 11,4 µm, giai đoạn sớm là 80,3 ± 18,4 µm và giai đoạn
muộn là 50,7 ± 13,6 µm.
OCT không chỉ có giá trị định tính (giá trị chẩn đoán xác định) mà còn
định lượng, đánh giá mức độ tổn hại của các mô, do vậy nó có giá trị theo dõi
sự tiến triển của bệnh trong quá trình theo dõi, điều trị vì trong cấu trúc phần
mềm của máy cho phép lưu trữ các dữ liệu của các lần khám trước đó và có
cả chương trình để so sánh kết quả giữa các lần khám.

19

Các nghiên cứu cho thấy các chỉ số về cấu trúc đĩa thị giác và đặc biệt
là độ dày lớp sợi thần kinh của võng mạc mang tính khách quan so với thăm
khám đáy mắt trực tiếp và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán glôcôm. Các chỉ số
này giúp phát hiện bệnh rất sớm, ngay cả khi chưa phát hiện được tổn thương
trên thị trường.
Có 3 thông số chính tương ứng được sử dụng nhằm phát hiện tiến triển
của glôcôm là chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), đầu thị thần
kinh (ONH), và “phức hợp tế bào hạch” (GCC).
1.5.2. Các thế hệ máy OCT
-

Time Domain OCT (TD-OCT) có thể tạo ra các lớp cắt ngang và dọc
với chiều dày mỗi lớp cắt 10 µm, tốc độ cắt 400 lớp cắt trong 1 giây.

-

Spectral Domain OCT (SD-OCT) mang tới tốc độ cắt nhanh hơn, có
thể lên tới 50000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt từ 3-5
µm, diện tích vùng quan sát từ 6-9 mm.

-

Fourier Domain OCT (FD-OCT) cho tốc độ cắt nhanh nhất, có thể lên tới
100000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt trung bình chỉ 1µm,
diện tích vùng quan sát có thể lên tới 12 mm.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống máy SD-OCT với

dòng máy Cirrus HD-OCT model 4000 (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin CA
94568 USA).
1.5.3. Các thông số đánh giá trên OCT
1.5.3.1. Chiều dày lớp sợi võng mạc (RNFL)
Glôcôm là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự chết của các tế
bào hạch võng mạc và lớp sợi thần kinh võng mạc dẫn truyền dẫn tới tổn
thương thị trường và thay đổi cấu trúc giải phẫu của đầu thị thần kinh. Bản đồ


20

Cirrus OCT minh họa mặt cắt quanh gai thị đường kính 3,4 mm. Vòng tròn
RNFL là cơ sở dữ liệu tạo ra bản đồ ISNT (dưới, trên, mũi, thái dương). Năm
2001, Bowd và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 3 nhóm đối tượng là
người bình thường, bệnh nhân chưa có biến đổi thị trường và bệnh nhân có
tổn thương thị trường. Kết quả thu được về độ dày RNFL trung bình của
người bình thường là 119,0±3,0 µm, độ dày này trên bệnh nhân chưa có
biến đổi thị trường là 93,7±2,6 µm và trên bệnh nhân đã có tổn hại thị
trường là 89,8 ±2,7 µm [32].
Bên cạnh đó Cirrus OCT còn cung cấp bản đồ chiều dày lớp sợi thần
kinh (RNFL thickness map) minh họa chiều dày lớp sợi quanh gai theo
thang màu bao gồm màu trắng tương ứng vớ i chiều dày khoảng 250 µm,
màu đỏ tương ứng với chiều dày khoảng 175 µm và màu đen là chiều dày
lớp sợi bằng 0.
Ngoài ra, chiều dày lớp sợi trung bình còn được mô tả thông qua biểu
đồ hình sin, khi đường biểu diễn nằm trong thang màu xanh nghĩa là 95%
bình thường, khi đường này nằm trong thang màu vàng là 5% bình thường,
màu đỏ có nghĩa là 99% là bệnh lý.
Để đánh giá chiều dày lớp sợi trung bình một cách chi tiết hơn, bản đồ

ISNT minh họa chiều dày lớp sợi võng mạc bởi 4 góc phần tư và mặt đồng hồ
theo các múi giờ. Đỉnh RNFL đưa ra một ngưỡng giải phẫu của các sợi thần
kinh đặc trưng cho các bó trên và bó dưới phát ra từ gai thị. Kết quả đo RNFL
có giá trị trong phát hiện sớm, chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh. Chỉ số
RNFL ở người bình thường theo các góc phần tư là 89,9 µm (thái dương),
134,6 µm (trên), 91,9 µm (mũi) và 138,1 µm (dưới).


21

Hình 1.8. Hình ảnh OCT lớp sợi thần kinh
1.5.3.2. Đầu thị thần kinh (ONH)
SD-OCT tự động phác họa đầu thị thần kinh, đĩa thị giác, và giới hạn đĩa
tương tự như những đánh giá bởi các nhà lâm sàng, nhưng sau đó cũng tính thêm
các chỉ số khác như phân tích sự tương đồng giữa hai mắt, diện tích đĩa thị và viền
thần kinh, tỷ số C/D trung bình và theo chiều dọc, thể tích đĩa thị.
SD-OCT đọc kết quả đầu thị thần kinh dựa trên các thông số sau:
- Chiều dày lớp sợi trung bình (Average RNFL thickness): ở người
bình thường là 95,9 ± 11,4 µm, glôcôm giai đoạn sớm là 80,3 ± 18,4 µm,
glôcôm giai đoạn muộn là 50,7± 8,6 µm.
- So sánh sự tương đồng 2 mắt (RNFL Symmetry): SD-OCT được cài
đặt một cách tự động phân tích, so sánh hai mắt từ đó tính ra sự tương xứng
hai mắt. Ở người bình thường sự tương đồng hai mắt vào khoảng trên 80%,
khi có sự bất tương xứng 2 mắt cũng là một dấu hiệu nghi ngờ glôcôm.


22

- Diện tí ch viền thần kinh thị giác (Rim area): được tính bằng diện
tích gai thị trừ đi diện tích lõm gai. Sự giảm bề dày lớp sợi thần kinh quanh

gai và sự thu hẹp vành thần kinh võng mạc là dấu hiệu sớm của bệnh
glôcôm.
- Tỷ lệ C/D trung bình (C/D average ratio) và tỷ lệ C/D theo chiều dọc
(Vertical C/D average): Bình thường tỷ số lõm/đĩa từ 0,2 đến 0,4 và cân
xứng ở hai mắt. Trong bệnh glôcôm, ở giai đoạn đầu có thể chỉ thấy vùng
trung tâm đĩa thị rộng ra, đĩa thị nhạt màu phía thái dương, lõm đĩa thường
theo chiều dọc vì vành thần kinh thường mất nhiều hơn ở phần trên và dưới
của đĩa thị nên lõm đĩa có hình bầu dục. Lõm đĩa rộng ra cũng tương ứng
với vành thần kinh bị thu hẹp dần. Khi tỷ số lõm/đĩa càng tăng dần, đĩa thị
bạc màu dần, rồi teo gai thị thì tổn hại glôcôm càng nặng [33].
- Thể tích lõm đĩa (Cup Volume): được tính bằng tổng diện tích lõm
đĩa * chiều cao của mỗi lát cắt.
1.5.4. Ứng dụng SD-OCT trong phát hiện tiến triển bệnh
Tất cả các máy OCT đánh giá tình trạng đáy mắt hiện nay đều cho biết
kết quả đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai. Trên kết quả đo, lớp sợi thần
kinh quanh gai được mô tả ở bốn góc phần tư trên, dưới, thái dương, mũi, ở
12 cung giờ từ 1 đến 12 theo chiều kim đồng hồ trong vòng 360 độ. Để nhận
biết sự thay đổi của lớp sợi thần kinh quanh gai, đơn giản nhất là so sánh độ
dày của lớp sợi giữa các lần đo trong quá trình theo dõi. Có thể so sánh độ
dày trung bình, độ dày ở một cung giờ, ở hai cung giờ liền nhau của lớp sợi
thần kinh quanh gai. Tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày ở một cung giờ bất
kỳ có độ chính xác thấp hơn tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày trung bình.
Leung và cộng sự (2010) nghiên cứu sự tiến triển trên 116 mắt của 64 bệnh
nhân glôcôm cho thấy có 21 mắt (18,1%) có tiến triển bệnh trên thị trường.
Phân tích OCT trên 21 mắt này cho thấy tổn thương của trung bình lớp sợi


23

quanh gai trong khoảng 1,2 – 15,4 µm. Nhưng nếu dựa vào sự thay đổi lớp

sợi thần kinh theo các cung giờ cho thấy có tới 56 mắt (48,3%) có sự tiến
triển trên ít nhất 1 cung giờ [34]. Meideros và cộng sự (2009) nghiên cứu trên
253 mắt đánh giá tiến triển dựa trên thị trường và chụp ảnh gai thị thì thấy
trong nhóm không tiến triển RNFL giảm 0,14 µm/năm và nhóm có tiến triển
thì lớp sợi thần kinh giảm 0,72 µm/năm [5].
Để đánh giá sự tiến triển bệnh, máy đã được tích hợp phân mềm GPA là
viết tắt của từ Guide progression analysis, được giới thiệu vào năm 2009 trên
máy Cirrus. GPA phân tích RNFL theo dãy với ít nhất 4 lần theo dõi và so sánh
chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc, máy sẽ phân tích được sự thay đổi theo
thời gian của lớp sợi thần kinh võng mạc và qua đó đánh giá sớm được sự tiến
triển của bệnh. Đường đánh giá sự tiến triển này dưới dạng µm/năm, đại diện cho
tỷ lệ sự thay đổi, được vẽ với độ tin cậy cho trước.
Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định tổn hại lớp sợi thần kinh là biểu
hiện đầu tiên của bệnh lý thị thần kinh do glôcôm, tiếp sau đó là thu hẹp của
viền thần kinh võng mạc. Sự tổn hại này thể hiện bằng sự mỏng đi của lớp sợi
thần kinh. Sự tổn hại lớp sợi thần kinh xảy ra trước khi có sự biến đổi thị
trường, khi thị trường bắt đầu biến đổi là khi bề dày lớp sợi thần kinh quanh
gai thị đã giảm đi từ 20% đến 50% [35]. Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai
thị giảm đi rõ rệt qua các giai đoạn của bệnh glôcôm, nhất là ở các giai đoạn
đã có biến đổi thị trường.
Ba dấu hiệu đánh giá tiến triển của lớp sợi thần kinh bao gồm: tổn
thương chiều dày lớp sợi thần kinh theo chiều rộng, tổn thương của lớp sợi
thần kinh theo chiều sâu, hoặc phát triển thêm những tổn thương lớp sợi
thần kinh mới.
Để chẩn đoán sớm, tiến triển mỏng đi của chiều dày lớp sợi thần kinh,
SD-OCT là một công cụ rất hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, ở


24

giai đoạn sau của bệnh, SD-OCT lại ít có giá trị lâm sàng hơn do hiệu ứng nền
của chiều dày lớp sợi thần kinh. Ở giai đoạn muộn, chiều dày lớp sợi mất đi,
rất hiếm khi xuống dưới 50 µm và hầu như không bao giờ xuống dưới 40 µm
do sự giả định về sự hiện diện của tổ chức thần kinh đệm còn lại hoặc các mô
không phải thần kinh như mạch máu. Ở giai đoạn này của bệnh, thị trường lại
là công cụ hữu hiệu hơn để đánh giá tiến triển của bệnh.
1.6. Một số yếu tố liên quan tiến triển bệnh
1.6.1. Nhãn áp
Trước đây, nhãn áp được coi là căn nguyên gây ra bệnh glôcôm.
Hiện nay, nhãn áp đã được khẳng định rõ ràng là yếu tố nguy cơ hàng đầu
trong nhiều yếu tố nguy cơ khác có vai trò trong tiến triển của bệnh glôcôm.
Mức nhãn áp liên quan đến tổn hại đầu thị thần kinh được công bố như sau:
Từ 20 mmHg -24 mm Hg: 3% có tổn hại đầu thị thần kinh
Từ 25 mmHg -29 mm Hg: 7% có tổn hại đầu thị thần kinh
Từ 30 mmHg -34 mm Hg: 14% có tổn hại đầu thị thần kinh
Từ 35 mmHg -39 mm Hg: 52% có tổn hại đầu thị thần kinh
Trên 40 mm Hg: 60% có tổn hại đầu thị thần kinh [45]
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhãn áp có ảnh hưởng rõ rệt đến tổn hại
của thị trường. Ở mức nhãn áp dưới 16 mmHg, tỷ lệ có thị trường ổn định
chiếm 98,53%, ở mức nhãn áp từ 17 mmHg - 21 mmHg, tỷ lệ này giảm
xuống còn 89,06%. Hội nhãn khoa Mỹ khuyến cáo với mức nhãn áp trên 21
mmHg, nguy cơ bệnh tiến triển tăng gấp 16 lần nhãn áp dưới 16 mmHg
[36]. Nghiên cứu của Parikh (2008) thấy rằng nhãn áp có mối liên quan


25

chặt chẽ với tiến triển bệnh glôcôm, nhãn áp càng cao thì nguy cơ tiến triển
bệnh càng tăng lên [37].
Việc kiểm soát nhãn áp là cần thiết, được coi là quan trọng nhất trong

quy trình theo dõi, quản lý bệnh nhân glôcôm. Ngay cả những bệnh nhân đã
được điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật, nhãn áp vẫn là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây tiến triển bệnh glôcôm.
1.6.2. Dao động nhãn áp
Dao động nhãn áp được khẳng định là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến
tiến triển bệnh glôcôm. Nhãn áp dao động làm lá sàng di chuyển dẫn đến sự
thắt nghẹt các sợi trục tại vị trí đi qua lỗ sàng. Kiểm soát dao động nhãn áp là
đòi hỏi bắt buộc trong điều trị glôcôm tuy nhiên để đánh giá chính xác sự dao
động này vẫn còn là một vấn đề gặp nhiều khó khăn bởi nhãn áp có thể thay
đổi rất nhiều khi đang ngủ.
Nghiên cứu của CIGTS trên 500 mắt thấy rằng mặc dù nhãn áp đã được
hạ thấp nhưng kèm theo dao động nhãn áp trong ngày thì vẫn có 26% trường
hợp bệnh tiến triển [38]. Ngoài dao động nhãn áp trong ngày, nhãn áp giữa
các lần khám cũng có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh glôcôm. Nghiên cứu
AGIS theo dõi trong 6 năm thấy rằng nếu nhãn áp ở tất cả các lần khám dưới
18 mmHg thì hầu như không có sự tiến triển của bệnh, 50% số lần khám có
nhãn áp dưới 18 mmHg thì bệnh vẫn tiến triển. Mức độ dao động nhãn áp
càng lớn thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao. Ở cùng mức nhãn áp đạt được
nhưng nhóm có dao động nhãn áp trên 12 mmHg thì có tới 88% bệnh tiến
triển, dao động nhãn áp từ 6 mmHg đến 8 mmHg có 50% bệnh tiến triển [40].
1.6.3. Tuổi
Tuổi không những là yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm mà còn là
yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh. Điều này được lý giải bởi khi tuổi càng
cao thì lớp sợi thần kinh quanh gai thị càng mỏng dần, lớp lá sàng ở đầu thị