SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HÙNG

SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP
BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC PHẪU
THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HÙNG

SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN
HỢP BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC
PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
M· sè: 60.72.33

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Bùi ích Kim

Hà Nội - 2009


Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê
hồi sức trường đại học Y Hà nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật Nhi
bệnh viện Việt Đức.
Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Phú thọ, Bệnh viện đa khoa Huyện
Thanh sơn – Tỉnh Phú thọ.
Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Với tất cả lòng kính trọng và sự chân thành, tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS. Nguyễn Thụ - Nguyên trưởng bộ môn Gây mê hồi sức Trường
Đại học Y Hà nội.
PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – P. Hiệu trưởng trường ĐH Y Hà nội, Phó
chủ nhiệm bộ môn GMHS trường ĐH Y Hà nội.
PGS. TS. Trần Ngọc Bích – Chủ nhiệm khoa Nhi – BV Việt Đức.
PGS. TS. Nguyễn Trọng Thông – Chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường
ĐH Y Hà nội.
PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện
Việt Đức.
TS. Trịnh Văn Đồng – Bộ môn GMHS trường ĐH Y Hà nội.

ThS. Đào Kim Dung – Phụ trách phòng mổ Nhi bệnh viện Việt Đức.
Đã quan tâm giúp đỡ, động viên, đóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình thực hiện đề tài.


Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ích Kim, người
Thầy kính mến, luôn hết lòng tận tụy, đã tạo mọi điều kiện, chỉ dẫn tận tình,
chu đáo và trực tiếp hướng dẫn tôi để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia đình,bạn bè
đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ tạo điều kiện
trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu.
Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác,
hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người
thầy lặng lẽ giúp đỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe
cho nhân dân và đóng góp cho khoa học.

Hà nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009.

Đỗ Xuân Hùng


ĐẶT VẤN ĐỀ
5

Trong sự tiến bộ mạnh mẽ của y học trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
ngành gây mê hồi sức đa không ngừng phát triển, đáp ứng ngày một tốt hơn
cho yêu cầu vô cảm và hồi sức của các phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp
hoặc kưo dài và cho các phẫu thuật ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em[4].
Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê
nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng: Gây tê tưy sống (GTTS), gây tê

ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám rối
thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT).
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (gọi tắt là
gây tê khoang cùng: GTKC) là một phương pháp gây tê vùng. Thuốc tê được
đưa vào khoang màng cứng theo đường khe xương cùng được áp dụng trên
trẻ em từ năm 1933 (Theo báo cáo của Rice và Campbell [67],[34]).
Ở thập kỷ 50, kỹ thuật gây tê vùng ở trẻ em ít được áp dụng. Các nhà
gây mê hồi sức hay lựa chọn phương pháp gây mê toàn thể, do sự ra đời của
một số thuốc mê họ halogen và thuốc gian cơ mới.
Tuy nhiên những năm gần đây, phương pháp GTKC có phối hợp với
gây tê toàn thể, mà phổ biến là gây mê hít đa được các nhà gây mê nhi khoa sử
dụng rộng rai trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. Với những tiến bộ
của khoa học kỹ thuật, sự ra đời các thuốc gây mê bốc hơi mới

như

sevofluran, desfluran với ưu điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn càng tăng thêm
việc áp dụng rộng rai của gây mê hít.
Trẻ em rất khó hợp tác với thầy thuốc gây mê vì dễ sợ hai, dễ kích động
nên gây mê hít đa giúp cho trẻ được yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho
GTKC mặt khác tác dụng vô cảm của GTKC làm hạn chế lượng thuốc mê bốc
hơi sử dụng để gây mê hít nên hạn chế được tác dụng không mong muốn do
gây mê hít gây ra.
Ngày nay, với mục đích nâng cao chất lượng vô cảm và kưo dài thời gian giảm
đau sau mổ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn do dùng


thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nước ngoài đa không những GTKC bằng thuốc
tê đơn thuần mà còn phối hợp với một số nhóm thuốc khác như: Thuốc nhóm
morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28],

neostigmin [29]. Việt Nam, Đặng Hanh Tiệp [19] đa báo cáo về vấn đề phối
hợp thuốc bupivacain với fentanyl và adrenalin trong GTKC ở trẻ em đem lại
kết quả vô cảm tốt, tác giả Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp
lidocain với ketamin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đoàn Tuấn
Thành [14] GTKC bằng lidocain và clonidin, Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC
bằng bupivacaine và neostigmin, Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain
và morphin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt. Theo tác giả S.Prakash.(2006)
[75] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol liều 1mg/kg cân
nặng và liều 2mg/kg cân nặng đa cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tác giả Prosser.D.P (1997)[65] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với
tramadol cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tramadol là thuốc giảm đau trung ương có tác dụng gảm đau do kích
thích chư vận receptor µ của hệ opiates. Mặt khác nó có khả năng ức chế tái
hấp thu noadrenalin và serotonin làm cho nồng độ của chúng tăng lên ở hệ
thần kinh và tạo ra sự giảm đau ở mức tưy sống.
Ở Việt Nam, tác giả Trịnh Xuân Trường [21] nghiên cứu giảm đau sau mổ
tầng bụng trên bằng tramadol cho kết quả cao, việc phối hợp tramadol với
thuốc tê trong GTKC ở trẻ em còn ít và chưa có báo cáo chính thức về vấn đề
này. Vì vậy chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là: “So sánh gây tê khoang
cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng

dưới rốn ở trẻ em”. Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTKC bằng liều duy
nhất hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với
Tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của sự phối
hợp trên.


Chương 1

Tổng quan tài liệu
Gây tê khoang cùng (GTKC) là một hình thức gây tê ngoài màng cứng.
Vị trí chọc kim là khe cùng để đưa một lượng thuốc tê nhất định vào khoang
ngoài màng cứng (NMC). ở trẻ em thường gặp khó khăn khi tiến hành thư
thuật vì trẻ dễ bị kích thích, dễ sợ hai, khó hợp tác với thầy thuốc. Do vậy
thường phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít.
1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ở vị trí khe cùng ở trẻ em:
Năm 1933, Campbell [32],[34] là người đầu tiên áp dụng GTKC ở 83
trẻ trai có độ tuổi từ 4 đến 14, để vô cảm trong những trường hợp nội soi và
phẫu thuật tiết niệu đa đạt tỷ lệ thành công 90%.
Kỹ thuật được mô tả như sau: Trẻ tỉnh hoàn toàn được nằm sấp trên bàn
mổ, có kê gối dưới hông, vùng cùng cụt được sát trùng kỹ, trải toan vô trùng.
Người gây tê dùng kim tiêm bắp cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe cùng vào
khoang cùng, ở vị trí của xương cùng. Dấu hiệu để xác định kim đa nằm trong
khoang cùng khi áp dụng thử nghiệm hút thử không có máu hoặc dịch nao tưy.
Novocain được tiêm từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất đau sau 15-20 phút.
Theo Campbell [34] kỹ thuật gây tê này chỉ được áp dụng ở những trẻ trên 4
tuổi có những phẫu thuật ở vùng thấp như nội soi bàng quang, hậu môn, niệu
đạo trước hoặc trích những áp xe ở thấp.
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về thể tích thuốc tê.
Năm 1962, Spiegel [74] là người đầu tiên tìm thấy mối liên quan giữa
thể tích thuốc tê với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC ở 124 trẻ trong độ
tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi.
Kỹ thuật được mô tả như sau: Trẻ nằm sấp sau khi được tiền mê và
khởi mê bằng pentothal. Người gây tê dùng tiêm bắp cỡ 22 - 24G(1 -1,5 inch)
gắn với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên khe qua xương cùng sẽ thấy có lực cản


như, hút thử không thấy máu hoặc dịch nao tưy. Hai dấu hiệu quan trọng để
xác định kim đa vào trong khoang cùng cho đến nay đa trở thành kinh điển là:

Có "sức cản” ngay khi kim xuyên qua màng khe cùng.
Mất "Sức cản bơm tiêm” khi tiêm mặc dù kim gây tê rất nhỏ.
Từ kết quả thu được ông đa đưa ra công thức tính:
V = 4 + D 15
2

Trong đó:
- V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml).
- D: là khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe cùng (tính bằng cm).
Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% nhưng Spiegel đa có nhiều đóng
góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê, đó là áp dụng gây tê với gây mê.
Nhưng công thức tính thuốc tê của Spiegel chư yếu áp dụng tính thể tích
thuốc tê cho các phẫu thuật vùng bụng dưới. Sau này đa được hai tác giả
Satoyoshi và Kamiyama [68] cải tiến vào năm 1984 áp dụng trong GTKC cho
các phẫu thuật vào bụng trên.
Công thức như sau: V = D - 13
Trong đó:
- V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml).
- D: là khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe cùng (tính bằng cm).
Năm 1970, Schulte và Rahlfs [69] dùng lidocain 1% để GTKC và đa
phát hiện thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với tuổi của trẻ
là so với chiều cao.
V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x Tuổi.
Hai tác giả đa phối hợp GTKC với gây mê halothan và N20. Đặc biệt có
một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là tìm được mốc sừng cùng, đó là hai
mỏm xương nhô cao nằm ở hai bên của khe cùng. Cải tiến thứ hai trong kỹ
thuật gây tê là kim gây tê phải tạo thành một góc 65

700 so với mặt da (góc

mở về phía chi dưới), kỹ thuật này tới nay vẫn được áp dụng có hiệu quả.


Sau một thời gian dài áp dụng tính hai công thức tính thể tích của
Spiegel và Schulte - Steinberg đa bộc lộ một số nhược
9 điểm đó là. ở một số
trẻ có giới hạn phong bế quá cao, đặc biệt là trẻ là trẻ nhỏ. Hơn nữa có một số
phức tạp là hàng ngày cứ phải đo khoảng cách D khi gây tê. Công thức của
Schulte-Steinberg được phát hiện dựa trên nghiên cứu thu được ở một số
lượng ít trẻ do vậy độ chính xác không cao.
Năm 1977, Takasaki và cộng sự [76] dùng lidocain 1% có adrenalin
1/200.000 để GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến 7 tuổi, từ kết quả thu được ông đa
kết luận thể tích thuốc tê cần vô cảm một đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân
nặng (kg).
Như vậy, thể tích thuốc tê của trẻ được tính theo công thức sau:
Vml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (tính bằng kg).
Takasaki có đưa ta một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là để bệnh
nhân ở tư thế nằm nghiêng 450, chân trên gấp lại, chân dưới duỗi thay thế cho
tư thế trước đây là nằm sấp giúp cho việc theo dõi trẻ được dễ dàng hơn. Về
góc chọc kim là 65-700 so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải
nằm giữa hai sừng cùng và chỉ được phưp ấn sâu vào khoang cùng từ 5-8 mm.
Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC đa được áp dụng rất rộng rai
trong phẫu thuật nhi. Đặc biệt là những phẫu thuật vùng dưới rốn. Đa có rất
nhiều nghiên cứu được báo cáo nhưng chỉ có một vài nghiên cứu là có số
lượng bệnh nhân lớn và đặc biệt tỉ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong
hoàn cảnh đó, báo cáo của Dalens [40],[41],[85] được coi là chuẩn mực và đa
được áp dụng tới ngày nay. Dựa trên kết quả của thuốc tê trong khoang NMC rất
khác nhau dẫn đến mức giới hạn trên của vùng vô cảm cũng thay đổi từ bệnh
nhân này tới bệnh nhân khác. Thể tích thuốc tê cần thiết cho những phẫu thuật
vùng dưới rốn từ 0,75-1ml/kg cho một lần tiêm duy nhất. Dalens đa có những cải

tiến nhỏ trong kỹ thuật gây tê, đó là kim chỉ được phưp chọc vào khoang cùng từ
2-3 mm. Với tỉ lệ thành công tới 96% ông đa chỉ rõ góc vát


của kim có ảnh hưởng rất lớn tới tỉ lệ chấn thương mạch máu bên trong
khoang cùng 1,6% ở kim có độ vát ngắn và 10,6% ở kim
1 có độ vát dài.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về nồng độ thuốc tê:
Cũng giống như gây tê NMC, giới hạn trên của vùng vô cảm phụ thuộc
vào thể tích thuốc tê. Trong khi mức độ ức chế cảm giác và phong bế vận
động lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê.[17],
[18].
Năm 1986, Kapsten [52] đa đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn thuốc tê tốt phải
đạt được hai yêu cầu sau:
+ Là thuốc giảm đau tốt.
+ ít phong bế vận động, ít tác dụng phụ.
Theo tác giả Wolf [83], [84] nghiên cứu trên 105 bệnh nhân phẫu thuật
vùng sinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 tuổi, được chia làm 3 nhóm GTKC
bằng bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với các nồng độ: 0,25%; 0,125% và
0,0625% có adrenalin 1/200.000. Ông đa có kết luận: ở nồng độ 0,0625% và
0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải được mê sâu hơn trong
quá trình mổ. ở nồng độ 0,25% giảm đau đư để mổ nh−ng vẫn có một số trẻ
chưa liệt hoàn toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi.
Tác giả Alice [24],[25] và Mulroy [61], cũng cho rằng nồng độ
bupivacain 0,25% là thích hợp cho các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em,
nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng giảm đau yếu.
Theo Jamali và cộng sự [50], nồng độ 0,25% của bupivacain đa được
nhiều tác giả khuyên dùng vì có tác dụng giảm đau tốt, sớm phục hồi vận
động.
1.1.3. Vấn đề phối hợp thuốc trong GTKC.

Ngày nay, với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính của thuốc tê mà vẫn
đảm bảo chất lượng vô cảm và kưo dài thời gian giảm đau sau mổ. Người ta đa
phối hợp nhiều loại thuốc cùng với thuốc tê để GTKC ở trẻ em, nhằm tăng
cường hiệu quả của thuốc tê. Các thuốc đó là: Thuốc nhóm


morphin (morphin, fentanyl), nhóm đồng vận

2 adrenergic (clonidin),

nhóm thuốc đồng vận

(adrenalin,
epinephrin),
1

ketamin, tramadol, neostigmin.
Morphin 30mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng
có tác dụng giảm đau kưo dài nhưng có nhiều tác dụng phụ nh− chậm tiểu tiện
sau mổ, nôn, giảm hô hấp [8],[27],[57].
Fentanyl 1mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng
cũng có tác dụng kưo dài thời gian giảm đau nhưng kưm hơn morphin và ít
tác dụng phụ hơn [19],[32].
Tramadol 1mg-2mg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân
nặng có tác dụng kưo dài thời gian giảm đau và ít tác dụng phụ hơn morphin
[75],[65].
1.1.4. ở Việt Nam:
GTKC đa áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trương Công Trung [20] lần đầu tiên áp dụng kỹ
thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn

tại Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và
Bệnh viện Việt Đức.
Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với hỗn hợp
thuốc tê lidocain - morphin đa cho kết quả giảm đau tốt trong và sau mổ [7].
Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự áp dụng GTNMC bằng
morphin để giảm đau chấn thương lồng ngực và sau mổ tim, lồng ngực [6].
Năm 1989, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phương, Tôn Đức Lang công
bố: “Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở người Việt
Nam”, đa tạo nền tảng cho các nghiên cứu sau này thuận lợi [13].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng
bupivacain kết hợp fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn có kết
quả tốt [19].
Năm 2005 tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC bằng lidocain và
clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt.


Năm 2006 tác giả Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain và
morphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt.
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain và
ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt kết quả cao [1].
Năm 2008, tác giả Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC bằng bupivacaine
và neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt.
1.2. Giải phẫu xương cùng, khoang cùng liên quan tới GTKC [10]:
1.2.1. Cột sống:
Cột sống gồm 33 đốt sống (7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt l−ng, 5
đốt cùng, 4 đốt cụt).Cột sống có 4 chỗ cong tạo thành đường cong sinh lý. Cổ
và thắt lưng cong ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau. Vấn đề này rất
ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê.
1.2.2. Xương cùng.
Gồm 5 đốt sống cùng nằm giữa hai xương chậu. Có hình tam giác mà

đáy là đường nối hai gai chậu sau trên. Phía trên tam giác khớp với đốt sống
thắt lưng L5, phía dưới là xương cụt.
1.2.3. Khe cùng:
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xương cùng và xương cụt. Giới hạn hai
bên bởi hai mỏm xương cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm gai xương cùng
S4 hình thành một tam giác đều, bờ trên của khe cùng tạo thành bởi các lá hợp
nhất của đốt sống cùng S4, bình thường mỏm gai của đốt sống cùng S5 không
dính liền mà để hở một khe ở giữa 2 sừng cùng, tạo nên một khe gọi là khe
cùng (hiatus xương cùng).
1.2.4. Khoang cùng.
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo hình dài và cong của
xương cùng, phần trên tiếp với ống sống và phần dưới với lỗ hõm xương cùng.


Thành trước của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau phư kín mặt
sau của thân đốt sống cùng. Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống,
các lỗ liên hợp và các lá đốt sống.
Đầu dưới của ống cùng khưp kín bởi khe cùng, các gờ bên của khe hợp
thành bởi các sừng cùng và các lá xương không hợp nhất của S5. Sừng cùng là
một mốc quan trọng để thực hiện kỹ thuật GTKC.
ở người lớn ống cùng dài từ 7 - 10 cm, đường kính trước sau từ 5 - 6
mm, thể tích trung bình ở người lớn 35 cm3 (12- 65 cm3), ống cùng chứa túi
cùng màng cứng, các rễ thần kinh cùng cụt và nhiều mạch máu. Túi cùng
màng cứng ở người lớn kết thúc ở đốt sống cùng S2 khoảng 1cm dưới đường
nối 2 gai chậu sau trên, ở trẻ em túi cùng ở ngang mức S3.
Đám rối tĩnh mạch ở khoang cùng rất phát triển, nên rất dễ chọc phải
tĩnh mạch. Dovậy cần hút bơm tiêm cẩn thận trước khi bơm thuốc tê vào
khoang cùng để tránh bơm thuốc vào mạch máu.
1.2.5. Đặc điểm xương cùng ở trẻ em:
Từ lúc mới sinh những đốt xương cùng chưa cốt hóa và sẽ cốt hóa hoàn

toàn hợp thành một khối khi trẻ lên 8 tuổi. Do đó khi tiến hành GTKC ở trẻ
trên 8 tuổi sẽ khó hơn.
Trong khoang ngoài màng cứng ở trẻ rất mềm, xốp do đó ít cản trở cho
sự hấp thu thuốc tê và thuận lợi cho việc đặt catheter hơn ở người lớn.
Khe cùng ở vị trí cuối xương cùng rất dễ xác định ở trẻ em. Khe này tạo
bởi sự không hợp nhất của vòm xương cùng 5, mỏm xương nhô cao hơn ở hai
bên của khe cùng được gọi là sừng cùng. Đây là mốc quan trọng để xác định
điểm chọc kim, khe cùng được bao phư bởi màng xương cùng cụt, ở trẻ nhỏ
mốc này rất rõ và có thể sờ thấy qua da.
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nón cùng màng cứng có thể xuống tới cùng 3,
còn ở người lớn ở ngang xương cùng 2. Khoảng cách từ màng khe cùng tới da
luôn nhỏ hơn 20 mm, kể cả người lớn, vì vậy không nên sử dụng loại kim gây


tê dài quá 30 mm, nếu đưa kim vào sâu quá GTKC dễ trở thành GTTS rất
nguy hiểm.

1

ống khoang cùng thường tạo một góc 350- 450 so với mặt da.
1.2.6. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tưy.
Sơ đồ chi phối cảm giác, thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da
của cơ thể rất có ý nghĩa trong GTKC. Khi GTKC muốn tê được lên cao phải
dùng thể tích thuốc tê lớn, sẽ rất nguy hiểm vì có nguy cơ ảnh hưởng đến
huyết động và hô hấp nhiều. Sau đây là một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành có các nhánh C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng ngang rốn từ T10.
- Vùng nếp bưn từ T12.
- Vùng mổ thận từ T7.

- Vùng mặt sau cẳng chân, đùi và tiểu khung do các nhánh cùng chi
phối. Thần kinh thực vật chi phối các tạng có nhiều điểm đặc biệt:
+ Các nhánh chi phối cho tim nằm ở mức T4 - 5.
+ Một số sợi thần kinh chi phối cảm giác cho thận còn chi phối cho tinh
hoàn.
+ Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1. Đôi khi tử cung
còn nhận một số nhánh từ buồng trứng. Bộ phận sinh dục phụ nữ còn có các
nhánh T10 chi phối.


Mom kh&p tren

Nen xoong cung

Mom
kh&p tren

Ong cung

Canh

V
nh6

\

Phan
cung
cua eo tren
(dtr&ng

n
cung)

Lo cUng
tnr&c
(chu
hong)

G&

ngang

Blnh XU"O'ng
cUng

Thlet do dting dc;>c ghn

Cac di n

Xll'01lg Cl,lt

Mao cung
be
Mao cung

Mao cung gifr

Ong cu

Mao cung trung gian

Lo cung tnroc

Lo
cung

(chau hong)
Thiet do ngang

qua los,

Sling Cl,lt
Mom ngang

Mt lung

Hinh 1 ·Giải phẫu xương cùng

Xll'01lg Cl,lt


Aanh gi&i SO' do cUa cac dot
da biu dian nhlt nhfrng do n
rieng bi t. Thl!'C ra c6 Sl!
chong chao gifra 2 dot ian n

Mli-c cua cac dot da chinh
Cs
Cs,6,7
Ce, T,

Cs
·Cs.ư.e
Cs

l4

cac xuung don
cac phan ngoai cua chi tren
cac phan trong cua chi tren .
ng6n cai
ban tay
cac ng6n tay deo nh§n va ut
mttc cua dau vu

T1
o

r,2
L1 ,
2,3,4
L4.s, s,

l4

S1 .2,
Ls

s,

mtrc cua ron

cac vung b n
cac mt trlt&c va trong cua chi
dlt&i ban chan
mt trong cua ng6n chan cai
cac mt sau va ngoai cua chi dlt&i
b& ngoai cua ban chan va ng6n chan
ut day chu.

s2.a. 4

Sơ đồ cảm giác theo từng khoanh tủy


1.3. Dược lý học của bupivacain [3], [11], [80],[86].
Bupivacain là một loại thuốc tê thuộc nhóm amino - amide [11] là dẫn chất
của mepivacain bằng cách thay nhóm butyl vào nhóm methyl trên nhân
piperidin (biệt dược là Marcain ống 20ml nồng độ 0,5% cđa hang Astra
Zeneca).
1.3.1. Công thức hóa học:
CH3
O

=

NH-C

CH3
N
C4H9

- Tên hoá học: 1 - butyl - 2,6 pipecoloxylidine
- Trọng lượng phân tử: 288
- Độ tan trong mỡ: 28
- pKa là 8,1 ở 250C
Bupivacaine hydroclorid 0,5% được sử dụng để GTKC có tên thương mại
là: Marcaine

0,5% 20ml dùng để gây tê vùng. Là dung dịch vô khuẩn đẳng

trương hoặc ưu trương bao gồm bupivacaine hydroclorid trong nước dùng để
pha tiêm và chứa 80mg glucose/ml.
Tỷ trọng ở nhiệt độ 200C là 1,026.
Độ pH của dung dịch được điều chỉnh bằng natri hydroxyd để ổn định
trong khoảng 4,0- 6,0 trong thời hạn sử dụng.
Do pKa tương đối cao nên khả năng ion hoá của bupivacaine mạnh
(95%). Phần tự do không ion hoá thấp(5%), phần này đại diện cho khả năng
thấm qua màng tế bào của thuốc tê nhưng dễ bị thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh
hưởng tới sự phân bố của thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra sự ngộ độc, vì
vậy sự khởi đầu tác dụng của bupivacaine chậm hơn các thuốc tê có pKa thấp


nhưng mức độ gắn với protein huyết tương cao (95%) nên thời gian tác dụng
lại kưo dài hơn.

1

1.3.2. Dược động học:
- Bupivacain là thuốc tê nhóm amide, mạnh gấp bốn lần so với lidocain,
khởi tê chậm hơn lidocain nhưng thời gian tác dụng dài hơn, ở nồng độ

5mg/ml sau khi tê ngoài màng cứng (NMC) liều duy nhất có tác dụng dài từ 2
đến 5 giờ và đến 12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại vi.
- Hấp thụ: Thuốc được hấp thụ tại vị trí tiêm phụ thuộc vào tình trạng
mạch máu tại vị trí tiêm và có phối hợp với thuốc co mạch hay không, nồng
độ thuốc trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng, đường sử dụng và
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm. Sự hấp thu vào mạch máu có thể chậm hơn
khi có pha adrenalin.
Sự hấp thụ bupivacain từ khoang NMC xảy ra theo hai giai đoạn: Giai
đoạn 1 trong khoảng 7 phút và giai đoạn 2 trong khoảng 6 giờ. Sự hấp thu
chậm của thuốc vào máu làm hạn chế tốc độ thải trừ, điều này giải thích tại sao
thời gian bán hưy của thuốc khi tiêm vào khoang NMC dài hơn khi tiêm tĩnh
mạch.
- Phân phối: Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều
sử dụng, đường sử dụng tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ở người sau khi gây
tê thần kinh ngoại biên, gây tê NMC hoặc GTKC nồng độ đỉnh của
bupivacain trong huyết tương đạt sau 30 - 45 phút sau đó giảm đến nồng độ
không đáng kể sau 3-6 giờ kế tiếp.
Bupivacain có độ thanh thải huyết tương toàn phần là 0,581/ phút, thể
tích phân bố ở trạng thái hằng định là 73 lít, thời gian bán hưy là 2,7 giờ, tỷ lệ
triết suất ở nhu mô gan là 0,4 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở người.
Thời gian bán hưy ở pha cuối dài khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh, ở trẻ trên 3
tháng tuổi thì thời gian bán hưy tương tự như người lớn.
- Chuyển hóa : Bupivacain do có cấu trúc amid nên không bị phân hưy bởi
esterase huyết tương mà được chuyển hóa ở gan nhờ phản ứng liên hợp


glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm, chuyển hóa gần như toàn bộ trước
khi đào thải qua nước tiểu.

1

- Thải trừ : Sản phẩm chuyển hóa của thuốc được đào thải qua nước tiểu
chỉ còn 4 - 10% dạng không chuyển hóa qua nước tiểu.
1.3.3. Dược lực học:
Bupivacain ức chế có phục hồi dẫn truyền xung động thần kinh dọc theo
sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri đi qua màng tế bào thần kinh.
Thuốc gây tê có tác động tương tự trên màng tế bào có tính kích thích ở
nao và cơ tim, do vậy nên khi thuốc đi vào hệ thống tuần hoàn quá mức hoặc
quá nhanh sẽ có biểu hiện ngộ độc trên hệ tim mạch và hệ thần kinh.
Bupivacain là thuốc tê mạnh gấp 4 lần lidocain và thời gian tác dụng dài
hơn 5 lần so với lidocain, do pKa của bupivacain lớn hơn lidocain nên thời
gian chờ tác dụng lâu hơn.
Bupivacain ức chế thần kinh không đều, ức chế cảm giác nhiều hơn vận
động, ức chế cảm giác có phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động
tùy theo nồng độ.
Gây tê NMC và GTKC thời gian chờ tác dụng là 20 phút và thời gian
kưo dài tác dụng là 2 - 3 giờ, ức chế vận động ít ở nồng độ 0,25%, ức chế vận
động trung bình ở nồng độ 0,5% và ức chế vận động nhiều ở nồng độ 0,75%.
Khi tiêm bupivacain vào khoang NMC tác dụng chư yếu lên các rễ thần
kinh tưy sống. Thuốc gắn lên màng của các sợi thần kinh ức chế sự di chuyển
của dòng ion Na+ qua màng tế bào làm giảm tốc độ và mức độ khử cực tế
bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫn truyền
thần kinh.
1.3.4. Độc tính:
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian đạt tới đậm độ đó.
Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp các biểu hiện đầu tiên là
dị cảm quanh miệng, tê lưỡi, ù tai, chóng mặt, choáng váng, xuất hiện ở nồng
độ thuốc trong huyết tương là 1,6 mcg/ml còn ở nồng độ 4mcg/ml huyết tương
thì co giật.

Trên tim sự ức chế trên kênh Natri của bupivacain làm rối loạn dẫn
truyền thần kinh tim và sự khử cực của các tế bào thất
2 dẫn đến rối loạn dẫn
truyền, giảm sức co bóp của tim. Biểu hiện trên lâm sàng bằng nhịp tim chậm
hoặc loạn nhịp, sau đó hạ huyết áp và trụy tim mạch.
1.3.5. Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang cùng ở trẻ em:
ở trẻ em do sợi thần kinh ít được bọc myelin nên thuốc khuyếch tán dễ
hơn và khởi tê nhanh hơn do vậy để phong bề thần kinh chỉ cần nồng độ thấp
hơn so với người lớn.
Theo Mulroy [61] ở trẻ em liều bupivacain để GTKC cho các phẫu
thuật vùng duới rốn và chi duới là 2 - 3 mg/kg cân nặng ở nồng độ 0,25% có
kết hợp với adrenalin 1/200.000.
Một số tác giả khác Alice [24] cũng cho rằng có thể sử dụng liều
bupivacain trong GTKC đối với các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em từ 2 - 3
mg/kg cân nặng. Có tác giả khác dùng liều bupivacain trong GTKC ở trẻ em
có thể đến 3,5 kg/kg khi có kết hợp với adrenalin 1/200.000 mà vẫn chưa thấy
ngộ độc.
Như vậy ở trẻ em nồng độ an toàn mà vẫn đảm bảo đư giảm đau cho
các phẫu thuật vùng dưới rốn là 0,25%[51], liều bupivacain có thể đến 3mg/ml
cân nặng khi có adrenalin 1/200.000, song sử dụng liều này phải hết sức thận
trọng vì dễ ngộ độc và không nên lạm dụng.
Để đảm bảo tốt cho phẫu thuật mà vẫn an toàn cho bệnh nhi chúng tôi
sử dụng liều 2mg/kg cân nặng với nồng độ 0,25%.
1.4. Dược lý của tramadol:[30],[42],[54],[62],[78],[87].
Tramadol là thuốc tổng hợp có tác dụng giảm đau trung ương có nguồn
gốc dược lý từ các opiates kinh điển có trọng lượng phân tử: 299,84 ; Pka
=9,41; tỉ lệ tan trong nước ở pH = 7 là 1,35 được sử dụng lần đầu tiên ở Đức
vào năm 1977.

1.4.1. Cấu trúc phân tử và cơ chế tác dụng:
1.4.1.1. Cấu trúc phân tử.
Tramadol có tác dụng kháng chủ vận (antagonist) có cấu trúc gần giống
codein gồm một vòng benzen, một vòng hexane, gốc methyl gắn vào vòng
benzen đã giải thích ái lực yếu của thuốc lên receptor của opiates.
CH3 O

CH3

CH2 - N
CH3

OH

Cấu trúc hóa học của tramadol.
- Tramadol luôn tồn tại dưới hai dạng đồng phân (enantiomers ) là T(-)
và T(+)
1.4.1.2. Cơ chế tác dụng: Gồm hai cơ chế sau:
- Cơ chế giảm đau do kích thích chủ vận (agonist) receptor µ của hệ
opiates. Tramadol được chứng minh là có ái lực yếu và chọn lọc trên receptor
µ . So với morphin nó có ái lực yếu hơn 6.000 lần, yếu hơn 10 lần so với
codein.
- Cơ chế giảm đau do ức chế tái hấp thu (reuptake) noadrenalin [43],[66],
[71] và serotonin[44] làm cho nồng độ của chúng tăng lên ở hệ thần kinh (hai
chất này là hai chất truyền đạt thần kinh của đường dẫn truyền ly tâm của hệ
thống giảm đau) và tạo ra sự giảm đau ở mức tủy sống.

Chất xám quanh cống

‡

Não giữa

Cầu não
Thể
Raphe

‡

Serotonin (5-HT)

Hành tủy
Noadrenalin

Neuron tiếp xúc

Sơ đồ: Đường thần kinh ly tâm trong hệ thống giảm đau
theo Neal và cộng sự 1987.
1.4.2. Tính chất dược động học.
1.4.2.1. Hấp thu và phân phối.
Sau một liều 100mg (đường uống) có thể phát hiện được tramadol có
trong máu từ phút 15 - 45 với nồng độ đỉnh trong huyết tương là 208- 308µ g/l
trong vòng 1,6 – 2 giờ.
Sau tiêm tĩnh mạch 100mg nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt 409 613 µ g/l sau 15 phút.
Khả dụng sinh học đường uống là 68%, cao hơn morphin, pethidin và
pentazocin.
Khả dụng sinh học tăng lên 90 - 100% sau khi uống liều tiếp theo (do bão

hòa sự chuyển hóa qua gan lần đầu).
Khả dụng sinh học đường tiêm bắp là 100% [55], trực tràng 78%.
Tramadol phân phối nhanh sau khi tiêm tĩnh mạch, nửa thời gian phân
phối pha đầu là 6 phút, sau đó pha phân phối chậm (nửa thời gian phân phối là
1,7 giờ).


Thể tích phân phối (Vd) theo đường uống là 306 lít, đường tĩnh mạch là
203 lít, gắn protein huyết tương 20%, qua rau thai với nồng độ thuốc trong
máu tĩnh mạch rốn bằng 80% trong máu mẹ, bài tiết qua sữa là 0,1%.
1.4.2.2. Chuyển hóa và thải trừ.
Tramadol chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận.
Thuốc được chuyển hóa qua gan với hai pha.
* Phản ứng pha 1: Khử methyl tạo ra N và O - demethyl tramadol.
* Phản ứng pha 2: Chất O-demethyl tramadol (M 1) lại được liên hợp để
tạo thành các chất chuyển hóa khác nhau. Người ta đã tìm thấy 11 chất chuyển
hóa nhưng chỉ có M1 là có tác dụng dược lý, chất này có ái lực vơ receptor µ
mạnh hơn chất mẹ từ 4-200 lần và có tác dụng giảm đau mạnh hơn chất mẹ từ
2-4 lần trên chuột thực nghiệm[54].
Tramadol được đào thải 90% qua đường nước tiểu, 10% qua đường mật
và chủ yếu dưới dạng đã chuyển hóa (85%).
Thời gian bán thải (t/2β) là:
. 6,3 ± 1,4 giờ (đường uống).
. 7,4 ± 1,4 giờ (đường tiêm tĩnh mạch).
1.4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của thuốc :
Tuổi: Khả dụng tuyệt đối và thời gian bán thải tăng theo tuổi một cách
không có ý nghĩa.
Suy chức năng gan, thận gây ảnh hưởng tới thời gian bán thải của thuốc
(xơ gan làm tăng thời gian bán thải từ 2-3 lần).
Một số thuốc làm ảnh hưởng đến dược động học của tramadol như :

cimetidine, carbamazepin.


1.4.3. Tính chất dược lực học.
1.4.3.1. Tác dụng giảm đau.

2

Tác dụng giảm đau của tramadol đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu trên súc vật thực nghiệm và trên lâm sàng. Độ mạnh giảm đau của
tramadol tương đương Pethidin[77] và bằng 1/10 morphin[38],[49],[72].
Tác dụng giảm đau của tramadol liên quan đến hỗn hợp racemic chất M 1,
nồng độ thuốc trong huyết tương là yếu tố chính để đánh giá tác dụng giảm
đau của thuốc [54], tác dụng giảm đau tăng theo liều lượng[35],[75].
Tác dụng giảm đau bắt đầu trong vòng một giờ sau khi uống và đạt tối
đa từ 2-3 giờ.
1.4.3.2. Tác dụng trên hô hấp.
Gây giảm tần số hô hấp tùy theo liều, ở liều điều trị ít gây ảnh hưởng
đến sự đào thải CO2 và không làm thay đổi thể tích khí lưu thông (Vt) [80].
Tramadol ít gây ảnh hưởng đến hô hấp hơn morphin và pethidin ở cùng
một hiệu lực giảm đau [59],[81].
1.4.3.3. Tác dụng trên tuần hoàn:
Ở liều điều trị thuốc không gây ảnh hưởng tới tuần hoàn, những ảnh
hưởng có thể gặp như tăng nhẹ mạch và huyết áp chỉ thoáng qua trong vài
phút sau tiêm [59]. Những ảnh hưởng này là do cơ chế giao cảm của thuốc.
Hiện chưa có công bố nào về tổn thương cơ tim và rối loạn tim mạch do
sử dụng tramadol.
1.4.3.4. Quen thuốc và nghiện thuốc:
Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng tramadol rất ít
gây quen thuốc và nghiện thuốc trong thời gian điều trị dưới sáu tháng [48].

Ở Mỹ tramadol không nằm trong danh mục thuốc gây nghiện và tần xuất
lạm dụng thuốc là : 1-2/100.000.
1.4.3.5. Các tác dụng khác ở liều điều trị:
- Không gây co thắt đường mật, không gây ảnh hưởng đến nhu động
ruột[82].


- Không gây tăng tiết quá mức histamin.
- Gây ức chế ho giống như codein.
- Có tác dụng chống run sau mổ.
- Làm giảm ngưỡng động kinh.
- Gây chóng mặt, buồn nôn, gây nôn, khô miệng, bí tiểu.
1.4.4. Chỉ định và chống chỉ định:
* Chỉ định: . Đau cấp tính, đau mãn tính từ vừa đến nặng.
. Các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây đau.
Sử dụng tramadol để giảm đau trong mổ còn nhiều tranh cãi, có nghiên
cứu cho rằng thuốc làm tỉnh trong khi gây mê [30], có nghiên cứu cho rằng
thuốc không làm tỉnh trong khi gây mê [39].
Dùng trong khi khởi mê có tác dụng ngăn chặn sự tăng huyết áp và
mạch kém hơn fentanyl.
* Chống chỉ định: Trong những trường hợp ngộ độc cấp và các thuốc gây
ngủ, thuốc giảm đau hoặc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương khác.
* Thận trọng :

. Phụ nữ có thai và cho con bú.
. Mẫn cảm với các thành phần của opiates.
. Người có tiền sử bệnh động kinh.

1.4.5. Liều dùng:
Tùy vào mức độ đau và sự nhậy cảm của từng bệnh nhân.

Trong đau cấp hậu phẫu: Liều 100mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm
bắp thịt và nhắc lại sau 4-6 giờ.
Trong đau mãn: Uống từ 50-100mg/1 lần và nhắc lại sau 4 - 6 giờ nếu
cần, tổng liều không vượt quá 400mg/ ngày.
Với trẻ em: Liều 1-2 mg/kg [46].
1.4.6. Tác dụng phụ:
Cũng giống như tác dụng phụ do dùng các thuốc họ opiates khác:
Chóng mặt, buồn nôn, nôn, nhức đầu, ngủ gà, khô miệng, móng bừng, mệt