NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN HUỆ

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010

Chuyên nghành: Sản phụ khoa
Mã số: 60-72-13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS – TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

Hà Nội 2011


ĐẶT VẤN ĐỂ

2

U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh
dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đến
biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang,vỡ nang, có thể gây ra hậu quả
nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ

trong các bệnh ung thư bộ phận sinh dục vùng tiểu khung [16].
Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trong từng
trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm .
Trước đây xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật
mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [6].
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là trong
phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng trứng lành tính đã
được phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước châu
âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt u buồng trứng, bóc tách khối u
bảo tồn buồng trứng lành [38].
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiên tại
bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ năm 1996.
Bệnh viện 198 đươc sự giúp đỡ của bệnh viện PSTW đã tiến hành mổ nội soi từ
2005, bắt đầu mổ độc lập từ 2006 và số lượng bệnh nhân u buồng trứng được
phẫu thuật nội soi cũng tăng theo thời gian, phẫu thuật an toàn, ít đau đớn, sau mổ
hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mỹ cao [50].
Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ mở
bụng và phẫu thuật nọi soi u buồng trứng lành tính là cần thiết đối với các cơ sở
y tế trong đó có bệnh viện 198. Xuất phát từ thưc tiễn trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu:
“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng lành
tính tại Bệnh viện 198 trong năm nă m từ 1/2006 đến 12/2010” Mục tiêu đề
tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 198 trong 5 năm.


2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng
tại Bệnh viện 198 trong 5 năm.

3


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của buồng trứng [1, 2, 16]
- Buồng trứng là một tạng vừa ngoại tiết vừa nội tiết rất quan trọng.
- Buồng trứng nằm trong ổ phúc mạc bụng áp vào thành bên chậu hông ở
sau dây chằng rộng hình hạt hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt khi có kinh màu
đỏ tím, kích thước: 3,5 x 2 x 1cm.
- Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng.
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây
chằng rộng.
+ Dây tử cung - Buồng trứng nối sừng từ cung vào đầu dưới buồng trứng
cùng bên.
+ Dây chằng vòi buồng trứng đi từ loa tới đầu trên buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông.
- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông ở đó có hố buồng trứng
ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong liên quan với vòi trứng và ruột.
- Nuôi dưỡng buồng trứng bởi 2 nguồn.
+ Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ.
+ Nhánh buồng trứng trong tách ra từ động mạch tử cung.
1.1.2. Chức năng sinh lý buồng trứng [3], [10], [12].
Buồng trứng là một tuyến kép vùa có chức năng nội tiết vừa có chức năng
ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội
tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
- Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang

noãn giảm dần theo thời gian. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn
phát triển để trở thành nang De Graff đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy,
dưới sự tác dụng của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng ra ngoài đó là hiện
tượng phóng noãn.


Nang noãn có thể được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả
hai phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra một
noãn chín để thụ tinh đồng thới các hormon của nang noãn và hoàng th ể đủ để
làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ và nếu noãn
không được thụ tinh thì sự thay đổi của niêm mạc tử cung cũng đủ để tạo ra kinh
nguyệt.
- Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa bởi
trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo
ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các hormon này
có nhân steroid nên còn gọi là steroid sinh duc.
Vỏ nang trong tiết ra estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron.
Các tế bào của rốn buồng trứng tiết ra androgen (hormon nam)
Hai hormon estrogen và progesteron chi ph ối quá trình hình thành các đặc
điểm giới tính ở phụ nữ cũng như quá trình phát triển của nang trứng để chuẩn bị
cơ sở cho việc nuôi dưỡng phôi và thai [3], [12].
1.2. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U
BUỒNG TRỨNG
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá trình
hình thành phức tạp. Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình
thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những thay đổi đó có
thể dẫn tới những rối loạn không phuc hồi, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự
hình thành các khối u
1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng [1, 2, 61]

1.2.1.1. Các u nang cơ năng
Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh
nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước
thường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt nhẹ.
- U nang bọc noãn:


Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể
không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.
- U nang hoàng tuyến:
Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả β hCG quá cao [2], u
thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và
trong chứa nhiều lutein.
- U nang hoàng thể:
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều
thai hoặc nhiễm độc thai nghén. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2].
1.2.1.2 Các khối u thực thể
* U của tế bào biểu mô buồng trứng
Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao
gồm:
- U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ
chứa dịch trong.
- U nhầy: U gồm 1 hay nhiều thùy, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dính.
- U nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen.
- U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có thể
kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng.
- U tế bào sáng.
Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại:
U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý. Cấu
trúc của khối u ác tinh giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyến

thanh dịch lành tính và carcinoma nhưng u có tính chất tại chỗ và tiên lượng bệnh
tốt hơn nhiều so với khối u ác tính.
* Các u xuất phát từ tế bào mầm:
Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm nhưng chỉ có
3% ác tính. Ở phụ nữ dưới 20 tuổi u tế bào mầm buồng trứng chiếm 70% trong
đó 1/3 mang tính chất ác tính [4].
+ U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma)


+ U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm
sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.
+ Chorio carcinoma: ung thư ngu yên bào nuôi ngu yên phát c ủa
buồng trứng.
+ U quái non hay u quái bào thai: Trong u có th ể co răng, xương. Nếu chỉ
có tế bào tuyến giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát từ lá thai ngoài
thường có lông, da, tuyến mồ hôi, tuyến bã gọi là u bì.
* Các u tế bào đệm của dây sinh dục.
Chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng, được chia làm 2 loại:
+ Khối u lớp vỏ và lớp hạt.
+ U tế bào Sertoli – Leydig (khối u nam tinh hóa)
* Các u xuất phát từ tổ chức liên kết của buồng trứng.
Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc Sarcoma.
* Các u di căn đến buồng trứng.
Thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày.
1.2.2 Đặc điểm của u buồng trứng [1, 2, 16]
Trong các loại khối u ở bộ máy sinh dục nữ thì khối u buồng trứng là loại
thường gặp, đứng hàng thứ hai sau u xơ tử cung, theo tác giả Đinh Thế Mỹ ở
Miền Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc khối u buồng trứng là 3,6% [13].
- Về kích thước, theo tác giả Đinh Thế Mỹ khối u có kích thước < 10cm
chiếm tỷ lệ 50% và 65% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19].

- Về vị trí 45,5% khối u bên phải, 44,8% khối u bên trái, khối u cả hai bên
chiếm tỷ lệ 9,7% [13].
1.2.2.1 Các u dạng nang
U buồng trứng xuất phát từ tế bào biểu mô thường có dạng nang chứa dịch.
* U nang thanh dịch:
Là loại u nang hay gặp nhất và tỷ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo
nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [13], còn tỷ lệ này ở tác giả Nguyễn
Quốc Tuấn là 38% [19]. U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các trường hợp


[65]. U nang nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong các khối u buồng trứng chiếm từ 32
– 48% [60].
* U nang nhầy :
Là loại chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính [60]
[61]. Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ở
hai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính [60][61].
* U nang bì buồng trứng (u quái trưởng thành)
Chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế
Mỹ [13], 30% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19]. Tỷ lệ u nang bì ở hai bên
khác nhau trong các nghiên cứu từ 15 – 25% [60][61]. Tỷ lệ ung thư trong loại
này chiếm từ 1,6 – 1,8% [13].
* U nang dạng nội mạc tử cung
Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính và
tổn thương phúc mạc kèm theo. Tỷ lệ ung thư loại này vào khoang 10% và chiếm
10% trong các ung thư buồng trứng [61].
1.2.2.2 Các u thể đặc
Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u di
căn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu, hoại tử ở những u này
cùng với dịch cổ chướng là những dấu hiệu gợi ý ác tính [13].
1.2.3. Chẩn đoán u buồng trứng:

Chẩn đoán xác định dựa vào:
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng: [1, 2, 13].
* Triệu chứng cơ năng:
- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ
khoa hoặc khám điều trị vô sinh, hoặc làm siêu âm hàng loạt.
- Khối u to có các biểu hiện sau:
* Cảm giác tức vùng bụng dưới có thể tự sờ thấy khối u ở vùng bụng dưới.
* Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không, triệu trứng này phụ thuộc
vào loại khối u buồng trứng: u nội tiết hay ung thư buồng trứng thường gây rối
loạn kinh nguyệt.


* Giai đoạn muộn biểu hiện u to chèn ép vào bàng quang, trực tràng gây
tiểu tiện, đại tiện khó.
* Có biểu hiện đau bụng khi u to chèn ép hoặc biến chứng xoắn.
* Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp tình trạng toàn thân.
* Triệu chứng thực thể: khám bụng với thăm âm đạo thấy:
- Một khối u ở vùng bụng dưới mật độ căng hay chắc tuỳ loại u.
- Khối u di động biệt lập với tử cung và đẩy lệch tử cung sang bên đối
diện. Nếu u dính hoặc nằm trong dây chằng rộng thì mức độ di động hạn chế.
- Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn.
- Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không
di động và đau.
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Siêu âm [7, 63].
- Nang thanh dịch: Một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
- Nang nhầy: Nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất.
- Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn răng tóc.
- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch, có những nụ sùi trong hay
ngoài u và ở các vách của khối u, có thể có cổ chướng.

* Chụp X quang không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hay hình răng là nang bì.
* Chup X quang buồng tử cung – vòi trứng: Vòi trứng giãn và kéo dài
(hình ảnh cánh tay ôm)
* Soi ổ bụng.
- Nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các tổn thương khác như
ứ nước vòi trứng, dính quanh vòi buồng trứng.
- Xác định bản chất khối u: Sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, phúc mạc,
u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung.
* Chọc dò túi cùng Douglas: Để làm tế bào học, tìm tế bào ung thư.
1.2.4. Biến chứng của u nang buồng trứng [13, 64]:
- Xoắn: là biến chứng hay gặp nếu không mổ kịp thời u có thể vỡ, hoại tử.


- Xuất huyết trong nang xảy ra sau xoắn hoặc xuất huyết vào ổ phúc mạc
sau khi vỡ.
- Gây vô sinh, sảy thai, đẻ non.
- U nang buồng trứng ung thư hoá.
1.2.5. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [13, 64]:
Những năm gần đây nhờ có siêu âm và PTNS mà các ch ỉ định điều trị u
nang buồng trứng có nhiều thay đổi.
* Chọc dò dưới siêu âm: Sau khi tiền mê, chọc qua âm đạo dưới sự
hướng dẫn của đầu dò đường âm đạo với các nang cơ năng, nang thanh dịch
và thường trên người già.
* Mổ bụng: Mổ bụng để bóc u hoặc cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ
tuỳ theo từng trường hợp cụ thể và tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân.
* Mổ qua nội soi: Khi chắc chắn là lành tính, không dính, và đường kính
khối u dưới 10cm có thể cắt u hay cả phần phụ. Trong trường hợp u dính hoặc
nghi ngờ ác tính phải mổ bụng để xử lý triệt để.
1.3. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI
- PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới hơn một thập kỷ

qua.
- Sự phát triển không ngừng dựa vào bề dày lich sử từ nội soi thăm khám
đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện với nội soi phẫu thuật [16].
- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hyppocrates mô tả (460- 375 trước
công nguyên).Ông mô tả dụng cụ banh trực tràng. Sau đó Pompeii đã ứng dụng
dụng cụ này để thăm khám trực tràng và âm đạo [29].
- Năm 1806 Phillipe Bozzini (người Đức) đã dùng một ống thẳng bằng
thiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang. Nửa thế
kỷ sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại viện hàn lâm y học Paris kỹ thuật
soi bàng quang. Ông đã sử dụng ống nội soi này để kiểm tra trong lòng bàng
quang [28][36].
- Năm 1869 Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt cồn và nhựa thông để
chiếu sáng khi nội soi. Ông đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi buồng tử cung


và có thể quan sát polype tử cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh ra máu
và đốt polype bằng Nitrat bạc [28][36].
- Năm 1901 George Kelling ở Hamburg (Đức) là người đầu tiên dùng ống
soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc đẻ tiến hành soi ổ bụng trên chó. Sau 9 năm
Christian Jacobaeus (Thuy Điển) dùng kính soi bàng quang để soi ổ bụng và lồng
ngực trên người. Năm 1924 Richard zollikofer đã khuyên nên dung khí Carbonic
thay th ế khí trời được sử dụng trong nội soi vì khí này hấp thu và khuyếch tán
nhanh [21].
- Năm 1937 Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán thai ngoài
tử cung.
- Năm 1946 Palmer đề xuất tư thế Trandelenburg (đầu thấp) rất thuận lợi
cho việc quan sát các tạng trong ổ bụng ở vùng tiểu khung khi nội soi.
- Vấn đề đặc biệt là năm 1952 Forrestier và cộng sự đã phát minh và sử
dụng ánh sáng lạnh hạn chế gây bỏng và giúp cho việc quan sát tốt hơn. Năm
1960 Harold H.Hopkings ch ế tạo ra kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que.

Năm 1964 Kurt Semm phát minh ra máy bơm hơi có b ộ phận điều chỉnh áp lực
trong ổ bụng, đo lưu lượng khí bơm vào trong ổ bụng, từ đây đã mở ra một loại
hình phẫu thuật mới là nội soi phẫu thuật và phát triển như ngày nay [36].
- Nội soi phẫu thuật bắt đầu phát triển mạnh từ đây, nhờ sự ra đời của dao
điện cao tần với chức năng chính là cầm máu, cùng với nó là sự ra đờ i của dao
lưỡng cực và dao laser nên PTNS ngày càng được phát triển và hoàn thiện với
nhiều kỹ thuật phức tạp hơn [36].
1.4. NHỮNG DỤNG CỤ GÓP PHẦN VÀO SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI
- Nguồn sáng
- Ống soi
- Dây dẫn sáng
- Video- camera
- Hệ thống bơm hơi ổ bụng
- Dụng cụ phẫu thuật
1.5. ỨNG DỤNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.5.1. Trên thế giới:


PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu vực
châu âu và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác. Trong những năm gần đây
PTNS đã có những bước tiến rõ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp nhận kỹ
thuật này [62].
PTNS ngày càng được áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau:
phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực…
PTNS trong phụ khoa:
PTNS ra đời năm 1946 khi palmer ở Pháp sử dụng cần đặt tử cung để di
động tử cung khi làm phẫu thuật. Nội soi ổ bụng được ứng dụng trong triệt sản nữ
được phát hiện từ cuối năm 1960 nhờ sự ra đời của dao điên với chức năng chính
là cầm máu [21].
Năm 1974 Seem người Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ

vòi trứng, buồng trứng, mở thông vòi trứng [21].
Đầu năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi trứng ở bệnh nhân vô
sinh bằng PTNS.
Năm 1989 Harry Reich đã báo cáo tượng hợp cắt tử cung hoàn toàn qua
nội soi. Phương pháp này đã làm cho các nhà phụ khoa tin tưởng vào sự tinh tế
của PTNS. Đến nay PTNS nói chung và PTNS phụ khoa nói riêng ngày càng phát
triển với kết quả ngày càng cao.
1.5.2 Ở việt nam
Năm 1992 với phương pháp nâng thành bụng. PTNS cắt túi mật lần đầu
tiên được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy (TPHCM). Bệnh viện Việt Đức Hà Nội
đã bắt đầu triển khai từ năm 1993 chủ yếu là cắt túi mật. Sau đó PTNS phát triển
sang một số phẫu thuật khác được thực hiện như: Viêm ruột thừa, cắt thùy phổi
…
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (TPHCM) bắt đầu úng dụng PTNS từ năm
1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, cắt tử cung hoàn
toàn [15].
PTNS được thực hiện tại bệnh viện PSTW từ năm 1996, bệnh viện 198 bắt
đầu thực hiện từ năm 2005 với sự giúp đỡ của bệnh viện PSTW và từ năm


2006 bệnh viện độc lập thực hiện PTNS trong điều trị u buồng trứng, chửa
ngoài tử cung và gần đây nhất là điều trị thông vòi trứng, cắt tử cung hoàn toàn.
Tuy mới bước đầu thực hiện PTNS nhưng đã có nhưng thành công và tiến bộ
đáng kể đáp ứng được nhu cầu của người bệnh [9].
1.6. PHẪU THUẬT NỘI SOI U NANG BUỒNG TRỨNG.
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng
[64]
1.6.1.1. Chỉ định.
- U buồng trứng lành tính có đường kính dưới 10cm.
- U dạng nang có đường kính < 15cm

1.6.1.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân mắc các bệnh tim, gan, thận, phổi cấp tính.
- Người bệnh béo phì.
- Đái đường.
- Lao phúc mạc.
- Ổ bụng có sẹo mổ cũ dính.
- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư buồng trứng.
1.6.2. Giai đoạn tiến hành phẫu thuật [38, 43]
1.6.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dang rộng, mông nhô ra sát mép
bàn, bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp (tư thế trendelenburg). Thường tư thế đầu
thấp 10- 150 giúp tạo ra phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật nội soi dễ
dàng.
- Vệ sinh đặt thông tiểu.
1.6.2.2. Tiến hành phẫu thuật.
* Thì 1: Vào ổ bụng.
- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.


Bơm CO2 đặt áp lực định sẵn (thường là 12 - 15 mm Hg) tạo khoảng trống trong
ổ bụng.
- Chọc trocart đèn soi: Chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO 2 thực
hiện từ từ vừa ấn vừa xoáy theo hướng nghiêng với mặt phẳng da bụng 45 0 đến
khi cảm giác qua cân vào ổ bụng.
Trong trường hợp có vết mổ cũ, nghi ngờ dính các tạng vào thành bụng thì
tiến hành kỹ thuật nội soi mở: Mổ bụng 1 lỗ nhỏ ở vị trí đèn soi sau đó mới đưa
trocart đèn soi vào và khâu lại thành bụng sao cho ôm chặt trocart sau đó bơm
CO2 qua đèn soi.
- Chọc trocart phẫu thuật: Sau khi đã lắp đèn soi quan sát rõ các tạng và

mạch máu, tiến hành chọc các trocart phẫu thuật. Thường chọc 2 – 3 trocart ở
trên vệ ngang mức của đường mổ P. Fannenstiel trong tam giác an toàn. Tam
giác an toàn được giới hạn bởi:
+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai cạnh bên là động mạch thượng vị.
* Thì 2: Quan sát các tạng ổ bụng.
- Sau khi chọc trocart cho đền soi vào quan sát các tạng trong ổ bụng.
+ Gan, túi mật, vòm hoành xem có dầy dính không.
+ Tử cung : thể tích, bề mặt, hình dạng, có viêm dính không.
+ Xác định khối u của buồng trứng hay cạnh buồng trứng. Sự xem xét một
cách nghiêm túc buồng trứng phát hiện các nhú ngoài nang mà siêu âm có thể bỏ
sót, đánh giá bản chất khối u.
+ Xác định tính chất của 2 vòi trứng và phúc mạc vùng tiểu khung có viêm
dính hay không.
- Trong phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng làm tế bào học dịch phúc
mạc là hệ thống hoặc hút dịch ở túi cùng Douglas hoặc rửa phúc mạc tiểu khung
bằng nước muối sinh lý (5ml nước muối sinh lý được bơm vào phúc
mạc tiểu khung sau đó hút ra làm tế bào học).
- Nhận định của nội soi về u nang buồng trứng.
Nang thực thể của buồng trứng.


+ Các mạch máu trên nang hình răng lược.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng dài.
Nang cơ năng buồng trứng.
+ Thành nang màu trong mờ.
+ Các mạch máu trên thành nang hình san hô.
Một khối u nghi ngờ ác tính có những nhú sùi ở ngoài nang hoặc những
vùng đặc ở trong nang. Cần một sự sinh thiết tức thì nếu khẳng định lành tính
việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi là có thể, trong các trường hợp

khác phải mổ bụng.
Một khối u lành tính : nó trơn, đều đặn, không dính.
* Thì 3: Phẫu thuật khối u nang [19, 21, 32]
Một u nang buồng trứng khi được phẫu thuật nội soi ngưòi ta có thể
làm bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ.
Bóc u trong ổ bụng : Đây là một kỹ thuật được làm rất phổ biến hiện nay.
Kỹ thuật này đã được Bruhat và cộng sự mô tả năm 1989 và Johns mô tả
1991. Người ta gọi là kỹ thuật bóc vỏ buồng trứng : Bóc vỏ buồng trứng để lại
phần buồng trứng lành.
- Đối với nang nhầy hoặc năng bì để nguyên nang và bóc tách [33].
- Đối với nang nước thì có thể chọc hút trước khi bóc tách vì bản chất của
nang nước là thành mỏng, căng dễ vỡ khi bóc tách. Dùng trocart 5 mm chọc vào
chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi trứng hút rửa tổ chức trong nang
rồi bóc.
- Kỹ thuật bóc nang
Cố định vỏ nang bằng pince không mấu, dùng kéo cắt vỏ nang 1 - 2 cm,
sâu 1 - 2 mm tách vỏ nang bằng pince không mấu hoặc bằng kéo phẫu tích, dùng
2 pince có mấu kéo vỏ nang ngược chiều nhau. Nếu khó dùng 1 pince có mấu kẹp
vào vỏ nang một pince không mẫu kẹp vào nang và kéo ngược chiều nhau để bóc
tách nang khỏi phần vỏ buồng trứng lành, nếu chảy máu dùng dao


điện 2 cực để cầm máu. Phần buồng trứng lành còn lại được rửa và cầm máu kỹ
bằng dao diện 2 cực hoặc khâu bằng 1 - 2 mũi chữ X (chỉ vicryl 3 0 - 40) hoặc
bằng clip.
- Khi cắt xong, khối u được cho vào túi lấy bệnh phẩm và được lấy ra qua
lỗ rạch rộng thành bụng ở một lỗ chọc trocart hoặc có thể mở túi cùng sau âm đạo
để lấy u.
- Rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn đẳng trương sau đó đổ 100 - 50ml
Ringer lactat vào ổ bụng để giảm nguy cơ dính sau mổ.

* Bóc u ngoài phúc mạc: hay được áp dụng với u nang bì [26, 43, 44, 53].
- Rạch một đường mổ bụng nhỏ 2 - 3 cm thực hiện dưới sự kiểm tra của
nội soi. Đường rạch trên đường giữa hoặc tốt hơn là thẳng góc với nang trên
đường P.Fannenstiel, cân được rạch ngang, cơ được tách bằng pince faraboef.
- Giữ cố định nang trước khi chọc, dùng 1 pince chọc qua vết mổ thành
bụng hút làm sạch nang, thì này được làm dưới sự kiểm tra của nội soi.
- Kéo nang ra ngoài và tiến hành bóc nang ngoài thành bụng. Cầm máu và
khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành sau đó đưa buồng trứng vào lại trong ổ
bụng.
- Rửa ổ bụng, đổ 100 – 150ml Ringer lactat vào ổ bụng và đóng thành
bụng.
* Cắt buồng trứng hay cắt cả phần phụ: Khi khối u chiếm hết cả buồng
trứng hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh [49, 52].
- Trước tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt
lưng - buồng trứng hoặc khâu buộc, hoặc dùng Clip.
- Sau đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng, rồi đến mạc treo vòi
trứng. Nếu bệnh nhân khong còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi trứng. Khối u
được lấy ra ngoài bằng túi đựng bệnh phẩm qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau
âm đạo.
* Với u nang buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung với tính chất là vỏ rất
mỏng, dễ vỡ khó bóc tách ta có thể cắt cả buồng trứng hoặc chọn hút rửa kỹ rồi
dùng dao điện 2 cực, laser CO2 đốt kỹ các thành vỏ nang [3, 5, 17, 22, 58].


Hình ảnh 1.1: U buồng trứng

Hình ảnh 1.2: Cắt u buồng trứng

Hình ảnh 1.3: Bóc u buồng trứng

1.6.3. Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [39, 64]
* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.
- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc
vào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc vào
khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm ngặt của
PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi xẩy ra.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài
phúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO 2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng này
ít gặp và cũng ít nguy hiểm.
* Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng


Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biến
nguy hiểm nếu không được thực hiện đúng kỹ thuật. Các tai biến có thể là:
- Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,
tĩnh mạch chậu.
- Chọc vào ruột non, đại tràng.
- Chọc vào mạc nối lớn
Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện kỹ
thuật nội soi mở.
* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề.
- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.
- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi.
- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện. Phát
hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu
tích. Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch lớn
chảy máu trầm trọng phải mổ bụng ngay để cầm máu.

- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u
dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.
1.7. ĐIỂM QUA MỘT VÀI CÔNG TRÌNH ĐÃ NGHIÊN CỨU Ở
TRONG NƯỚC
* Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự từ 2/1993 đến 2/1998 có 1940
trường hợp u buồng trứng được điều trị tại bệnh viên Từ Dũ bằng phẫu thuật nội
soi, 34 trường hợp nghi ngờ ác tính phải chuyển mở bụng và kết quả giải phẫu
bệnh có 10 u ác tính, 10 u ác tính giới hạn, 13 trường hợp lành tính [15].
* Tại BVPSTW từ 1/1996 đến 12/1999 có 274 trường hợp u nang được
điều trị bằng PTNS. Trong đó có 5 trường hợp chuyển mở bụng: 4 trường hợp
dính quá nhiều và 1 trường hợp mở bụng để lấy bệnh phẩm do u có tổ chức mảnh
xương sọ to. Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 – 60 phút, ngắn nhất là 30


phút và dài nhất là 130 phút. Biến chứng bao gồm: 1 trường hợp nhiễm khuẩn
khối huyết tụ sau mổ phải mổ lại, 5 trường hợp nhiễm khuẩn thành bụng [9].
* Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội:
85 trường hợp PTNS u nang buồng trứng, tỷ lệ chuyển mở bụng là 3,5%, thời
gian phẫu thuật trung bình là 55,1 ± 15,2 phút, thời gian hậu phẫu trung bình là
2,8 ± 0,9 ngày [8].
* Năm 2007, Phạm Văn Mẫn đã nghiên cứu chẩn đoán, điều trị u buồng
trứng lành tính tại BVPSTƯ trong 2 năm 1996 (thời điểm bắt đầu áp dụng PTNS)
và 2006 (sau 10 năm). Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u buồng trứng lành tính của năm
1996 là 75,5% và của năm 2006 là 85,3% (so với tổng số khối u buồng trứng vào
điều trị) [11].


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp u buồng trứng đã được
điều trị tại khoa sản Bệnh viện 198 từ 1/2006 đến 12/2010.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u buồng trứng khi nhập viện. Sau
khi phẫu thuật nội soi được chẩn đoán là u buồng trứng lành tính
nhờ kết quả giải phẫu bệnh .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu:
- Mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện, thu thập vào mẫu
tất cả bệnh nhân có u buồng trứng lành tính điều trị tại khoa sản bệnh viện 198 từ
1/2006 đến 12/2010 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn để nghiên cứu.
- Phương pháp thu thập thông tin:
Dùng phiếu in sẵn các thông tin cần khảo sát và nghiên cứu.
Thu thập thông tin từ bệnh án đủ tiêu chuẩn theo các yêu cầu nghiên cứu.
2.2.3 Các biến số nghiên cứu:
* Biến số cơ bản: Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ của người bệnh
* Biến số theo mục tiêu:
- Tuổi
- Lý do vào viện
- Tiền sử sản khoa
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh


Triệu trứng lâm sàng:
- Cơ năng:

+ Không đau bụng
+ Đau bụng
+ Nôn, buồn nôn
+ Rối loạn kinh nguyệt
- Thực thể:
Vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, ranh giới, sự di động của khối u
Các dấu hiệu rối loạn nội tiết, các biến chứng nếu có.
- Cận lâm sàng:
+ Kết quả siêu âm:
Vị trí, kích thước, âm vang khối u, dịch ổ bụng, dịch Dougla
+ Kết quả giải phẫu bệnh
Nghiên cứu trong mổ (Dựa vào cách thức phẫu thuật)
+ Vị trí khối u
+ Kích thước khối u
+ Cách giải quyết u
+ Biến chứng trong mổ
+ Thời gian phẫu thuật.
+ Phương pháp dùng thuốc kháng sinh: Dự phòng, điều trị.
2.2.4 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu
- Tuổi: bệnh nhân được chia làm 8 nhóm tuổi:
< 19, 20 – 24, 25 – 29 ,30 – 34, 35 – 39, 40 – 44, 45 – 49, > 49.
- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, làm ruộng, nghề tự do
- Khu vực: nông thôn, thành thị.
- Số con: chưa có con, có 1 con, có 2 con, có > 3 con.
- Hình ảnh siêu âm: âm vang đ ồng nhất, âm vang không đồng nhất, thưa
âm có vách, thưa âm vang.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS. Sử dung thuật toán
T - test (student) và χ2 để kiểm định kết quả.

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Là nghiên cứu hồi cứu dưa trên thông tin trên bệnh án nên không ảnh
hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
Những thông tin cá nhân ch ỉ sử dụng trong luận văn, nên được giữ bí mật
và không công bố với bất kể cá nhân hoặc tổ chức nào khác.
Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp người bệnh,
không làm sai lệch bệnh án.
Nghiên cứu với mục đích phục vụ chăm sóc người bệnh tốt hơn, không
nhằm mục đích kinh doanh hoặc mục đích khác.
Đề cương này đã được thông qua hội đồng đề cương của bộ môn phụ
sản trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện 198.


CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Số lượng u buồng trứng phẫu thuật
Bảng 3.1: Số lượng u nang buồng trứng được phẫu thuật
Mổ mở

Mổ nội soi

Thời gian
Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

2006

20

33.3

7

6.3

2007

11

18.3

22

19.6

2008

17

28.3

27

24.1

2009

6

10.0

28

25.0

2010

6

10.0

28

25.0

Tổng

60

100

112

100

Nhận xét:
Kết quả cho thấy trong 5 năm có tổng số 112 ca u buồng trứng lành tính
được PTNS trong đó số ca m ổ nội soi hàng năm tăng lên rõ rệt, từ 7 ca năm 2006
chiếm 6.3% tăng lên 28 ca trong 2 năm 2009 và 2010 chiếm tỷ lệ 25%.
Trong năm 2006 có 27 ca u buồng trứng trong đó ch i có 7 ca (2 6%)
được PTNS, nhưng đến năm 2009 và 2010 số ca u buồng trứng được
PTNS càng ngày càng tăng 34 ca trong đó 28 ca (82%) đư ợc PTNS.


3.1.2. Phân bố theo khu vực
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo khu vực
Khu vực

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Thành thị

49

43.8

Nông thôn

63

56.2

Tổng

112

100

Nhận xét:
Kết quả bảng 3.2 cho thấy số bệnh nhân giữa nông thôn và thành th ị
được PTNS là gần như tương đương nhau
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Học sinh, sinh viên

28

25.0

Cán bộ

41

36.6

Nông dân

31

27.7

Công nhân

12

10.7

Tổng

112

100

Nhận xét:
Số bệnh nhân cán bộ và nhóm nông dân và học sinh là tương đương nhau,
nhóm công nhân ít nhất. Sự khác biệt giữa nhóm công nhân và các nhóm khác
có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.


3.1.4. Phân bố theo độ tuổi
Độ tuổi

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Số lượng
Tỷ lệ(%)

< 19

8

7.1

20 – 24

30

26.8

25 – 29

20

17.9

30 – 34

9

8.0

35 – 39

12

10.7

40 – 44

7

6.3

45 – 49

15

13.4

>49

11

9.8

Tổng

112

100.0

Nhận xét:
Bệnh nhân nhiều ở các nhóm tuổi 25- 29 (26.8%) và 30 – 34 (17.9%) thấp nhất
ở nhóm tuổi < 19 va 45- 49 (6.3%). Nhóm tuổi hay gặp nhất la độ tuổi hoạt động sinh
dục mạnh. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất 60 tuổi.
3.1.5. Tiền sử

Bảng 3.5: Tiền sử đẻ ở bệnh nhân u nang buồng trứng
Tình hình có con

Số lượng

Tỷ lệ(%)

Chưa có con

47

42.0

Có 1 con

18

16

Có 2 con

32

28.6

Có > 2 con

15

13.4

Tổng

112

100

Nhận xét: