Nhận xét kết quả chẩn đoán và điều trị khối u buồng trứng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 10 năm từ 1999-2008

1

Đặt vấn đề
U buồng trứng (UBT) là bệnh lý hay gặp ở mọi lứa tuổi. Theo Đinh
Thế Mỹ tỷ lệ mắc UBT là 3,6% [25]. Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả
cho thấy UBT gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ mắc UBT
có xu hướng gia tăng .
UBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn
đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vì nang... Đáng sợ
hơn UBT có khả năng ung thư hoá, đó là một nguyên nhân gây tử vong cho
phô nữ [23].
Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt
là siêu âm, việc chẩn đoán UBT trở nên dễ dàng hơn; tuy nhiên thái độ xử trí
trên từng trường hợp cần xem xét kỹ, đặc biệt với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa có
con nhằm đảm bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của người
phụ nữ. Việc loại trừ UBT được thực hiện với nhiều giải pháp khác nhau, can
thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u bảo tồn
phần nhu mô lành buồng trứng [24], cũng có thể chọc hút nang dưới sự hướng
dẫn của siêu âm. Với sự phát triển của công nghệ, sự tiến bộ về kỹ năng của
thầy thuốc, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UBT được áp dụng rộng
rãi, 80% bệnh nhân UBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [21].
Các biến chứng của UBT có thể xuất hiện sớm hay muộn tuỳ từng bệnh
nhân, như: xoắn u, vì u, nhiễm khuẩn u, chèn Ðp tiểu khung, ung thư hoá và
một số biến chứng khác. U buồng trứng có thể gây vô sinh, gây sảy thai, doạ
đẻ non, có thể trở thành u tiền đạo ở phụ nữ có thai gây đẻ khó… Nhiều bệnh
nhân UBT vào viện với lý do đau bụng cấp cần chẩn đoán phân biệt với một
số cấp cứu ổ bụng khác như: tắc ruột, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung…
Do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, nếu xử trí muộn không những đe doạ


2

tính mạng bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và hoạt động
sinh dục. Vì vậy, đề phòng biến chứng của UBT là mục tiêu quan trọng. Kết
quả điều trị UBT và việc dự phòng các biến chứng phụ thuộc nhiều vào trình
độ của cán bộ y tế, cơ sở vật chất, trang thiết bị của khoa sản nói riêng và
bệnh viện nói chung.
Bệnh viện 19 - 8 là bệnh viện tuyến cao nhÊt của ngành Công an nên
việc nâng cao trình độ chuyên môn, cập nhật các kiến thức mới cho cán bộ y
tế luôn được chú ý. Bệnh viện cũng đã được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện
đại để đáp ứng ngày một tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh cho cán bộ chiến
sỹ, công nhân viên Công an và các đối tượng khác. Vì là một bệnh viện đa
khoa nên khoa phụ sản của bệnh viện có mức độ phát triển chưa được như
các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành. Nhằm mục tiêu nâng cao kết quả khám
chữa bệnh, chẩn đoán và điều trị, bên cạnh việc nâng cao trình độ của cán bộ
y tế, tăng cường trang thiết bị thì vấn đề quan trọng là cần có nhiều nghiên
cứu để rút kinh nghiệm, tìm ra các biện pháp chẩn đoán, xử trí UBT phù hợp
nhất với điều kiện thực tế của bệnh viện.
Trong những năm qua, có một số nghiên cứu phát triển kỹ thuật chẩn
đoán và điều trị mới. Tuy nhiên, đến nay chưa có công trình nào đánh giá
việc chẩn đoán, điều trị UBT tại Bệnh viện 19-8.
Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả chẩn đoán và
điều trị khối u buồng trứng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 10 năm từ
1999-2008” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của khối u buồng
trứng.
2. Nhận xét kết quả chẩn đoán và điều trị u buồng trứng tại Bệnh
viện 19-8, Bộ Công an trong 10 năm từ 1999 - 2008”.


3

Chương 1
Tổng quan
1.1. giải phẫu, chức năng sinh lý và mô học buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:
Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm trong ổ
bụng sát thành bên chậu hông bé. Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng, được cố
định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây
chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích thước
của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [5], [24]:
-

Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 × 0,5 × 1,5
cm nặng 0,3-0,4 g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn.

-

Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thước khoảng 1,2 × 1,8 × 3
cm, nặng khoảng 4-7g.

-

Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thước khoảng 1,5 × 2 × 3
cm, bề mặt có nhiều sẹo.

-

Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thước 0,5 × 1,5 × 2 cm
hoặc nhỏ hơn, bề mặt nhẵn [30].

Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cove, có hai mặt và hai đầu, nằm áp vào thành

bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng, chếch vào trong và ra trước, màu
hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím.
Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều. Đến tuổi dậy thì, buồng
trứng không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graaf vì ra, giải phóng
noãn rồi tạo thành sẹo. Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng
[5], [8], [33], [41].


4

Liên quan:

Vòi tử cung

Buồng trứng có hai mặt: mặt ngoài, mặt

Tử cung

trong và hai bờ: bờ tự do, bờ mạc treo buồng
trứng.
Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu

Buồng trứng

khung. Ở đó buồng trứng nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh
của động mạch chậu, giới hạn của hố:

H×nh 1.1. C¬ quan sinh dôc n÷ [34].

-

Phía trên là động mạch chậu ngoài.

-

Phía dưới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch
tử cung hay động mạch rốn).

-

Phía trước là dây chằng rộng.

-

Phía sau là động mạch chậu trong.
Trên thực tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm

trong hố buồng trứng mà sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas.
Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng.
Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở
bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại
tràng sigma [5], [8], [24], [30], [41].
Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.
Mạch máu, thần kinh:
Động mạch có 2 nguồn:
-

Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới
động mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch
buồng trứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài
và nhánh nối. Cả ba nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử
cung, thành một cung mạch máu. Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn


5

trứng, Ýt khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng
trứng.
Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong,

-

nhánh buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của
động mạch buồng trứng.
Tĩnh mạch buồng trứng:
Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dây leo
ở gần buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn
tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động
mạch chủ.
Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.2. Chức năng sinh lý của buồng trứng
Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và
nội tiết. Trong đó chức năng nội tiết là quan trọng,
quyết định chức năng ngoại tiết.
* Chức năng ngoại tiết:
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số

lượng nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào
tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng

Hình 1.2. Noãn

20.000-30.000. Buồng trứng là một cơ quan đích
trong trục: dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác
dụng của FSH nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đường
kính từ 15-20mm. Dưới tác động của LH nang noãn chín rồi vỡ, giải phóng
noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Khi noãn phóng ra được loa vòi
của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát


6

triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại
sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể [5], [30], [41].
Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai
phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra một noãn
chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để làm
thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn không
được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh nguyệt [5],
[41].
* Chức năng nội tiết:
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi
tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon
sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này có nhân
steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục, chúng tác động chủ yếu lên cơ
quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [3], [4], [5], [41].
Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố. Từ giai

đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động. Vào giai đoạn giữa của chu kỳ kinh,
trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24 giờ mà không được thụ tinh
sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ [5], [24], [33], [40].
Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt,
estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận
sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [4], [41].
1.1.3. Mô học buồng trứng


7

Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, người ta thấy buồng trứng chia
làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài được bao bọc là lớp biểu mô
mầm [3], [5], [24].
Lớp biểu mô mầm:
Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay
hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng. Ở phụ nữ trẻ
lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở giai đoạn trưởng
thành lớp biêu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy.
Dưới biểu mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệt hoá
thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ. Những tế bào kẽ và tế bào vỏ của
buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroit.
Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là
nang trứng, mỗi nang chứa một noãn. Cùng với sự trưởng thành của cơ thể, nang
noãn phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ thành nang noãn đang phát triển và cuối
cùng thành nang noãn trưởng thành (còn gọi là nang noãn chín).
Khi nang noãn chín, noãn được giải phóng ra ngoài. Phần còn lại của nang
noãn tại buồng trứng dần trở thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo
đi để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng. Đôi khi hoàng thể không thoái triển mà trở
thành nang hoàng thể.

Vùng vá:
Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ 1/3
đến 2/3 chiều dày của buồng trứng. Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với thời kì
hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng.


8

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các
giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo
thành lớp vỏ trắng.


9

Vùng tuỷ:
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường
đi của các mạch và thần kinh của buồng trứng.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và
các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới và các
tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [4], [21], [24].
1.2. Đặc điểm và Phân loại KhốI u buồng trứng
1.2.1. Đặc điểm
Khối u buồng trứng là loại u thường gặp trong

Các khối UBT

các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u
xơ tử cung.

Kết quả điều tra của Đinh Thế Mỹ trên 9000
phụ nữ ở các vùng khác nhau ở miền bắc Việt Nam
cho thấy tỷ lệ mắc u buồng trứng là 3,6% [25].
Theo John L. Powell và cộng sù, khối u
buồng trứng gặp ở 20% phụ nữ không có thai.

H×nh 1.3. Khèi UBT [35].

Tỷ lệ phụ nữ có thai có UNBT là 2% -5% [61].
Du bois A. và công sự (1993) nghiên cứu tại Freiburg thấy tỷ lệ khối u
buồng trứng là 1,5-10/10.000 trường hợp thai nghén.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ (1996) trên 555 trường hợp có
khối u buồng trứng điều trị tại BVPSTƯ thấy tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với
thai nghén là 4,33%, còn theo Phạm Đình Dũng (2002) tỷ lệ này là 6,59% [10].
Về kích thước: Theo Đinh Thế Mỹ khối u buồng trứng có kích thước nhỏ
hơn 10 cm chiếm tỷ lệ 50% và theo Nguyễn Quốc Tuấn là 65% [36].


10

Về vị trí: 45,5% khối u ở bên phải, 44.8% ở bên trái và 9,7 % cả hai bên.
Về tính chất ác tính: Ung thư buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% tổng số khối u
buồng trứng và chiếm khoảng 40% trong số các ung thư sinh dục. Tỷ lệ này còn
cao hơn ở phụ nữ tuổi mãn kinh và sau mãn kinh [25].
Theo Quách Minh Hiến (2001-2003) tỷ lệ ung thư buồng

-

trứng là 16,6% so với khối u buồng trứng [17].
Theo John L. Powell thì ung thư buồng trứng xuất hiện với

-

tỷ lệ 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai [61].
UBT trong thời kỳ mang thai có tỷ lệ 1/81 trường hợp [61].
1.2.2. Phân loại khối u buồng trứng
Phần lớn các khối u ở buồng trứng là lành tính, chủ yếu là u nang. Chúng
thường không gây nguy hiểm, nhưng nếu xảy ra biến chứng, tính mạng người
bệnh có thể bị đe dọa. U nang buồng trứng được chia làm hai loại: u nang cơ
năng và thực thể [5], [8], [9], [24], [33], [41].
Các u buồng trứng cơ năng bao gồm u hoàng thể thai nghén, u nang
noãn, nang hoàng tuyến. Chúng có thể tự mất đi sau 3 - 6 tháng.
U thực thể là các khối u tân sinh của buồng trứng có thể lành tính hoặc
ác tính. Chẩn đoán xác định lành tính hay ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh
lý. Một điều đáng lo ngại đó là ung thư buồng trứng diễn biến nhanh và thầm
lặng, do đó cần được phát hiện càng sớm và điều trị tích cực [4], [18], [20],
[24], [33], [41].
1.2.2.1. U nang cơ năng
U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rối loạn sinh lý trong
quá trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng


11

trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh. Chúng chỉ tồn tại trong một
thời gian nhất định rồi mất. Có 3 loại u cơ năng [4], [8], [18], [21], [24], [33].
-

Nang bọc noãn: Do nang De Graaf vỡ muộn tiếp tục giải
phóng ostrogene, thường không xảy ra xoắn và nhồi máu. Loại u này dễ

vỡ do vỏ mỏng.

-

Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời
kỳ thai nghén nhất là trường hợp chửa nhiều thai hay trên sản phụ tiền
sản giật. Bình thường sau khi phúng noón, các tế bào hạt của nang noãn
tiết progesteron tạo thành hoàng thể. Nang phát triển đến cực đại vào
khoảng ngày thứ 21 đến 23 của vòng kinh, thoái triển dần rồi teo đi để
trở thành một đám thoái hóa màu vàng nên được gọi là hoàng thể.
Nhưng có khi hoàng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang
mỏng chứa đầy dịch bên trong.

-

Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βhCG quá cao thường
gặp ở người chửa trứng hoặc chorio. Các nang bọc noãn bị kích thích
quá mức nờn khụng phúng noón mà bị hoàng thể hóa. Đây là loại nang
cơ năng ít gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng. Nang cơ năng thường
không cần điều trị, chỉ phẫu thuật khi có biến chứng.
Biến chứng hay gặp của u nang cơ năng là vỡ nang. Do vỏ mỏng nên

nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng. Nếu vỏ nang có
mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống như chửa
ngoài tử cung vỡ có thể phải mổ cấp cứu. Chảy máu trong nang cũng là biến
chứng thường gặp và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc
vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít. Một biến chứng khác là xoắn nang, xảy
ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị xoắn. [24], [33], [41].

12

1.2.2.2. Các u thực thể
UBT thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mô bình thường của
buồng trứng.
* Về đại thể
-

U nang nước
Là một túi chứa nước có cuống, vỏ mỏng, di động, mặt ngoài trơn nhẵn,

bên trong chứa dịch trong, đôi khi có nhiều thùy. Vỏ nang thường trơn nhẵn
và mỏng nên dễ vỡ. Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đôi khi có những
nhú nhỏ (cỏc nhỳ nhỏ cũng có thể xuất hiện ở mặt ngoài của nang). Nang cú
nhỳ thường rất dễ bị ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung
thư hóa càng cao. Đôi khi dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu
trong nang [23], [35], [36].
-

U nang nhầy
Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc

giống như da. Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u
thành nhiều thùy nhỏ. U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài
trăm gam tới hàng chục kilụgam, có thể dính vào các tạng xung quanh. Mức
độ ung thư hóa rất thấp. Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng,
chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh nhầy dớnh phỳc mạc [8], [18], [26], [41].
-

U nang bì

Có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ tuổi sinh đẻ và người già. Vỏ

khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ. Kích thước u thường không lớn,
đường kính dưới 10 cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn. U thường xuất hiện
một bên, nhưng có khi ở cả hai bên. Trong nang chứa các tổ chức của da đã


13

biệt hóa cao như lụng, túc, múng, răng, chất bã đậu; cũng có thể thấy các tổ
chức của xương, sụn hoặc một chất trắng như não, thần kinh [8], [9], [18],
[26], [32], [41].


14

U thể đặc

-

Là u chứa tổ chức đồng nhất.
UBT phát triển âm thầm, lặng lẽ gần như không có triệu chứng, chỉ được
phát hiện một cách tình cờ như khám sức khỏe định kỳ hay siêu âm bụng.
Cũng có khi nó biểu hiện là một bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa ổ bụng (do
xoắn cuống nang, hoặc u chèn ép gây đau, bí trung đại tiện). Thông thường
chỉ phát hiện được khi khối u đã lớn [8], [9], [18], [41].
Các khối u ác tính thường có đặc điểm:
+

U có mô đặc cùng với dịch nang.

+

U có tổ chức sùi trong hay ngoài nang, có nhiều thùy.

+

U dính vào các tạng xung quanh.

* Vi thể
Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993,
cấu tạo vi thể UBT được chia thành các loại [40], [41]:
•

•

U của tế bào biểu mô - mô đệm bề mặt
-

Ung thư biểu mô không xếp loại.

-

U nang nước.

-

U nang nhầy.

-

U nang nội mạc tử cung.

-

U Brenner.

-

U tế bào sáng.

Các u xuất phát từ tế bào mầm có khoảng 3% ác tính, chúng có các
loại:

•

-

U loạn phát tế bào mầm.

-

U túi noãn hoàng.

Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm có:
-

U tế bào hạt - mô đệm

15

•

-

U nguyên bào nuôi.

-

U dây sinh dục có tiểu quản vòng.

-

U nguyên bào tuyến sinh dục.

-

U dạng Steroid

U quái:
-

Không điển hình.

-

Điển hình.

-

Nang bì.

-

U tế bào mầm hỗn hợp.

•

U nguyên bào sinh dục.

•

U không đặc hiệu của buồng trứng.

•

U không xếp loại.

•

U di căn.

1.3. Biến chứng của U buồng trứng
Các diễn biến tự nhiên có thể xảy ra đối với một khối u buồng trứng:
-

Khối u không gia tăng thêm kích thước: thường hiếm gặp.

-

Khối u tự mất đi: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo
dõi từ 2 - 3 tháng.

-

Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kốm thờm cỏc biến
chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy
bụng…

-

Khối u bị xoắn, vỡ,…

1.3.1. U buồng trứng xoắn


16

Đây là biến chứng hay gặp nhất, u buồng trứng xoắn ở buồng trứng phải
cao gấp 1,5 lần buồng trứng trái [11]. Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất
kỳ loại u nào nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước không
quá lớn, khoảng từ 8 - 10 cm và có cuống dài [25]. Loại u hay bị xoắn hoàn
toàn là u bì. Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [69].
Biểu hiện lâm sàng của u buồng trứng xoắn là tình trạng đau bụng cấp
kèm theo buồn nôn và nôn... toàn thân Ýt khi bị ảnh hưởng, hiếm có trường
hợp choáng. Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, Ýt di động.
KÕt hợp với thăm dò cận lâm sàng như siêu âm phô khoa có giá trị chẩn
đoán cao. Đây là một chỉ định cấp cứu [44], [58].
1.3.2. U buồng trứng vỡ

U buồng trứng vỡ thường là hậu quả của u buồng trứng xoắn không cấp
cứu kịp thời, cũng có khi do chấn thương, thăm khám, có khi vỡ tự nhiên nhất
là với u ác tính, u cơ năng [14], [34], [39].
1.3.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn u nang hầu hết gặp ở u nang bì, có thể gây bệnh cảnh
nhiễm trùng cấp tính dễ nhầm với ứ mủ vòi tử cung.
Biểu hiện bệnh nhân sốt rét run, xét nghiệm máu công thức bạch cầu
tăng nhiều là bạch cầu đa nhân, khám thấy u cạnh tử cung rất đau. Nếu không
được điều trị kịp thời u tiếp tục phát triển vỡ vào ổ phúc mạc hoặc các tạng
khác, đặc biệt là biến chứng dò vào đại tràng Sigma [21], [24], [33].
1.3.4. Chèn Ðp tiểu khung
Biến chứng chèn Ðp tiểu khung thường xuất hiện muộn khi u đã phát
triển lâu kích thước lớn. U chèn Ðp bàng quang gây đái rắt, chèn Ðp trực
tràng gây táo bón, đôi khi chèn Ðp niệu quản gây ứ nước bể thận, thậm chí có


17

u buồng trứng rất lớn chèn Ðp tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ phù
2 chi dưới, cổ chướng. Nếu không có triệu chứng đi kèm như đau, cổ chướng
thì u rất to thường lành tính [14], [24].

1.3.5. Các biến chứng khác
Khối u buồng trứng có thể gây sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi
chuyển dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó. Nghiên cứu của Phạm Đình
Dũng về liên quan của khối u buồng trứng và thai nghén cho thấy: những người
có thai và có UBT thì tỷ lệ rau tiền đạo là 1,98%; sảy thai, đẻ non là 6,93% [10].
Vì các ảnh hưởng của u với thai nghén nên có thể mổ, cắt u tuỳ theo tính chất,
đặc điểm, bản chất khối u và tuổi thai. Nhưng khi có biến chứng thì mổ bất kỳ
tuổi thai nào [11], [21], [24], [41], [43], [45].

1.4. Chẩn đoán UBT
Chẩn đoán UBT bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu
âm phụ khoa. Việc phát hiện UBT không khó, nhưng điều quan trọng là phải
loại trừ u buồng trứng cơ năng với thực thể nhất là với ung thư buồng trứng
để có hướng điều trị thích hợp.
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ
khoa hoặc làm siêu âm định kỳ.
- Khối u to thường biểu hiện:
+

Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u.

+

Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không. U nội tiết hay ung thư
buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt.


18

+

Giai đoạn muộn u to chèn Ðp vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu
tiện, đại tiện khó.

+

Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn Ðp hoặc biến chứng xoắn, vỡ.

+

Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp toàn thân.
Theo các tác giả Nam Mỹ, UBT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khoảng 2/3

các khối u buồng trứng được phát hiện ở tuổi sinh sản, 5% khối u buồng trứng
gặp ở trẻ em. Từ 55-65% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tuổi nhỏ nhất có UBT là 10
tuổi [32], [71], [77], [78].
Triệu chứng thực thể
Khám bụng và thăm âm đạo thấy:
+

BT bình thường

Khối u vùng bụng dưới mật độ
căng hay chắc tuỳ từng loại u

+

Khối u di động biệt lập với tử cung

BT có u nang

đẩy lệch tử cung sang bên đối diện.
Nếu u dính hoặc nằm trong dây
chằng rộng thì mức độ di động hạn
chế.

Hình 1.4. BT bình thường (trên)
và BT bị u nang (dưới) [14].

+

Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn.

+

Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không di
động và đau [17], [55], [77], [78].

1.4.2. Thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm chẩn đoán
Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong
chẩn đoán y khoa nói chung và UBT nói riêng. Siêu âm là phương pháp chẩn
đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt là một


19

phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho bệnh nhân. Siêu
âm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trờn khỏm lâm sàng có
thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua đường bụng và qua đường âm đạo.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, siêu âm
đầu dò âm đạo đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên
khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [24], [79].
Siêu âm có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán UBT, đặc biệt trong thai
kỳ. Nó cho phép đánh giá một số tính chất của u như: số lượng, kích thước,
cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của u. Chẩn đoán u nang sẽ càng khó

khăn hơn trong giai đoạn sau vì tử cung to [21], [33], [79].
Khi siêu âm cần mô tả: độ dầy của thành, vách ngăn, chồi nhú trong
nang hoặc ngoài nang, có tràn dịch màng bụng hay tụ dịch vùng douglas, hạch
phì đại... [37], [41].
Hình ảnh khối u buồng trứng trên siêu âm khá đa dạng về hình thái, kích
thước, vị trí. Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với
kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể
đánh giá khá chính xác u lành tính hay ác tính.
Do vậy, siêu âm gần nh là một phương pháp
chẩn đoán không thể thiếu trước một bệnh
nhân nghi ngờ có khối u buồng trứng [21],
[24], [41].
Hình ảnh UBT trên siêu âm được thể hiện
như sau:
-

H×nh 1.5. U nang níc BT [60].

Nang cơ năng: Kích thước < 5 cm thành mỏng, dịch thưa âm vang thuần
nhất.


20

-

Nang nước: Thường một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần
nhất, đôi khi trong nang có vách. Có trường hợp có nhiều nang kích
thước khác nhau, nằm sát nhau, tạo ra hình ảnh nang chùm. Trên siêu âm
là khối trống âm, ranh giới tương đối rõ, có thể có vách.

-

Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất.

-

Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm
vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung.

-

Nang dạng nội mạc tử cung: Vỏ mỏng, âm vang không đồng nhất [33],
[41].

-

U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay
ngoài u và ở các vách của u. Âm vang là các tổ chức không đồng nhất,
tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh, ranh giới không rõ
ràng, đôi khi có dịch cổ chướng.[41]

Hình ảnh Xquang
-

Chụp bụng không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hoặc hình răng gặp ở u nang
bì.

-

Chụp Xquang buồng tử cung và vòi tử cung: Cho thấy hình ảnh vòi tử
cung dãn và kéo dài.

-

Ngày nay do những hạn chế của phương pháp Xquang, với sự phát
triển mạnh của siêu âm và nội soi, các phương pháp chẩn đoán Xquang
không còn được sử dụng rộng rãi nh trước nữa [21], [41].

Soi ổ bụng
Trong một số trường hợp, nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương
pháp chẩn đoán xâm lấn có khả năng xác định bản chất của u với độ chính xác


21

cao: u sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử
cung.
-

Khối u ác tính: bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng
sinh và có dịch trong ổ bụng.

-

U nang lành tính: bề mặt u nhẵn, trơn láng không có nốt sần sùi, không
có dịch ổ bụng.
Trước một trường hợp u lành tính, ta cần phân biệt u cơ năng hay u thực

thể. Để phân biệt u buồng trứng cơ năng hay u thực thể, Bruchat đưa ra các

dấu hiệu phân biệt sau [21], [23], [57].
Bảng 1.1. Các dấu hiệu phân biệt u buồng trứng cơ năng và thực thể
Dấu hiệu

Nang cơ năng

Nang thực thể

Dây chằng TC - BT

Bình thường

Kéo dài

Mạch máu

Nhiều, hình san hô

Ýt, hình răng lược

Vá nang

Máng

Dày

Dịch trong nang

Trong, vàng chanh

Thay đổi theo u

Bóc nang

Khó

Dễ

Phương pháp này còn nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các
tổn thương khác như ứ nước vòi tử cung, dính quanh vòi tử cung [24], [27], [41].
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
Là phương pháp hiện đại với kỹ thuật điện quang gắn với máy vi tính
cho phép thấy được một cách toàn diện ổ phúc mạc và nghiên cứu được u,
hạch cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ hoặc hạch vùng khung chậu. Cắt
lớp vi tính còn đo được tỷ trọng chất chứa trong u để phân biệt mỡ, xương,
dịch. Các hình ảnh thường gặp:


22

-

U tế bào mầm: trên cắt lớp vi tính là khối đặc hay 1 phần dịch, tỷ trọng
10 - 20HU. Tiêm cản quang u đặc tăng tỷ trọng, bờ rõ. Trong u đặc có
thể có những vùng ngấm Ýt thuốc hay vùng hoại tử không ngấm thuốc,
làm cho cấu trúc khối loang lổ.

-

U mô đệm dây sinh dục: trên cắt lớp vi tính là khối nhiều múi, ngoài

phần đặc còn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thoái hoá và vôi hoá.

-

U buồng trứng ác tính: trên cắt lớp vi tính thấy hình ảnh thành dày
mỏng không đều, hay có vôi hoá, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU [33],
[41].

Cộng hưởng từ (MRI)
Là phương pháp hiện đại cho hình

Cét sèng
Khèi u BT

ảnh tốt hơn chụp CT Scan, bằng phương Khèi u BT
pháp này có thể phân biệt được tổn
thương tùy theo mức độ cộng hưởng từ
trường hạt nhân, cho phép nghiên cứu các
khối u về phương diện sinh học và hóa Bµng quang

X¬ng mu

học [24], [37], [41].
Chọc dò túi cùng Douglas

H×nh 1.6. Chôp MRI khèi UBT [63].

Chọc dò Douglas làm tế bào học
tìm tế bào bất thường khi nhuộm soi [24], [33].
Chất đánh dấu CA 125

Lượng CA-125 trong huyết thanh là yếu tố quan trọng trong việc đánh
giá khối u vùng chậu, đặc biệt đối với ung thư buồng trứng. Nồng độ CA-125


23

trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan rộng của u, sự đáp ứng với
điều trị và sự tái phát [21], [24], [33].
Do độ đặc hiệu của CA 125 thấp nên Ýt có giá trị chẩn đoán đối với UBT
ở phụ nữ trẻ nhưng với phụ nữ đã mãn kinh có giá trị tiên lượng bệnh. Do đó,
CA- 125 dùng để phân biệt u lành hay u ác có giá trị tiên lượng trước mổ đối
với phụ nữ mãn kinh [21], [24], [25], [27]. Giá trị của CA 125 hiện nay còn
nhiều tranh cãi [24], [33].
Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.
Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại mô học khối u,
cho biết bản chất khối u là lành tính hay ác tính, giúp phân loại u chính xác từ
đó có hướng xử trí thích hợp. Giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng để
quyết định cách xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt là phương pháp cắt lạnh
cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định xử
trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật.[17]
1.5. Các phương pháp điều trị
Chỉ định điều trị UBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại UBT, kích thước u và
các triệu chứng kèm theo:
Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ

-

năng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh, đồng thời có thể dùng một
số thuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển

của u nang cơ năng.
Nếu khối u cú kớch thước lớn, hoặc đã chẩn đoán là u thực thể thì cần

-

phẫu thuật cắt bỏ khối u để phũng cỏc biến chứng hoặc ung thư hóa [33], [36].
Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều
trị UBT.
1.5.1. Chọc dò dưới siêu âm


24

Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu
dò âm đạo. Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh dịch.
Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi. Đối
với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện ở
các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa
có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [16], [19], [21],
[49], [50], [63].

1.5.2. Phẫu thuật mở bụng
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm
sau mổ. Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật
phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên trong
lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật [trích dẫn theo 61].
Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu
cầu sinh con và có thể áp dụng cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc
tách u đơn thuần [1], [2], [6], [12], [24], [41].

1.5.3. Phẫu thuật nội soi
Với sự phát triển, hoàn thiện hơn về trang
thiết bị phẫu thuật, kinh nghiệm của các phẫu
thuật viên ngày một nâng cao, PTNS trong
điều trị UBT ngày càng được mở rộng về chỉ
định, mở rộng về phạm vi áp dụng, kỹ thuật và
hiệu quả điều trị ngày một tốt hơn.
H×nh 1.7. Mæ néi soi UBT [81].

PTNS cho u buồng trứng lành tính được tác giả Semm nêu ra lần đầu
tiên vào năm 1974 [12], [24].


25

Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng
PTNS từ năm 1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung, UBT, vô sinh, lạc nội
mạc tử cung, bóc tách nhân xơ tử cung và gần đây đã cắt tử cung hoàn toàn.
Viện BVBMTSS (hiện nay là BVPSTƯ) đã áp dụng PTNS từ năm 1996
với nhiều loại phẫu thuật khác nhau như chửa ngoài tử cung, vô sinh, lạc nội
mạc tử cung, UBT... [12], [18], [24], [27].
Có 3 kỹ thuật xử trí UBT được áp dụng trong khi PTNS: Bóc UBT hay
còn gọi là búc tỏch u buồng trứng , cắt buồng trứng và cắt phần phụ (nếu có
cắt cả vòi tử cung). Đối với u buồng trứng không xoắn, phẫu thuật búc tỏch u
bảo tồn phần buồng trứng lành được thực hiện trong hầu hết các trường hợp.
Đối với u buồng trứng xoắn, tỷ lệ phải cắt buồng trứng là trên 70% [1].
PTNS đã được áp dụng đối với UBT trên phụ nữ có thai, tuy nhiên việc
phẫu thuật cũng gặp một số khó khăn như: thao tác cắt u buồng trứng thường
khó hơn các trường hợp không có thai vì không gian tiểu khung nhỏ hẹp, tử
cung to choán gần hết tiểu khung, hơn nữa tình trạng xung huyết trong thai kỳ

cũng là yếu tố làm cho phẫu thuật khó khăn hơn, dễ bị chảy máu, cầm máu
khó hơn. Trong trường hợp khối u nằm trong túi cùng Douglas, việc lấy u ra
khỏi túi cùng Douglas đôi khi gặp nhiều khó khăn do tử cung to. Đặc biệt khó
nếu đó là một khối u bị dính vào cùng đồ sau (hay gặp trong u lạc nội mạc tử
cung của buồng trứng) [12], [18], [27], [31], [50].
Hiện nay, nhiều bệnh viện trong nước đã và đang áp dụng PTNS để phẫu
thuật phụ khoa và đã có những báo cáo tổng kết về hiệu quả của phương pháp
phẫu thuật mới này. Khoa phụ sản Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã áp dụng
PTNS trong phẫu thuật phô khoa từ năm 2005, nhưng chưa có báo cáo tổng kết
nào vÒ kết quả áp dụng PTNS trong phô khoa nói chung và xử trí UBT nói
riêng.