Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn muộn

1

Đặt vấn đÒ
Ung thư thanh quản là u ác tính xuất phát từ lòng thanh quản. Đây là một
trong các loại u gặp nhiều nhất của đường hô hấp trên. Theo thống kê của
nhiều nước thì ung thư thanh quản chiếm hàng thứ 7 gây tử vong và chiếm
2% tổng số các loại ung thư [19]. Ở Pháp ung thư thanh quản chiếm 25% ung
thư đường hô hấp và chiếm 4% trong tổng số ung thư toàn cơ thể [60]. Ở
nước ta ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư đầu mặt cổ
[5], [8], [14]. Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới với
tỷ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [1], [12], [17]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 - 70
[1], [2], [3], [6]. Rượu và thuốc lá được xem nh- là những yếu tố nguy cơ
chính.
Với thăm khám bằng nội soi cho ta những thông tin chính xác tình trạng
tổn thương của u trên bề mặt lòng thanh quản. Tuy nhiên để đánh giá những
tổn thương xâm nhập vào sâu lại rất quan trọng. Nhờ có chụp CLVT cho phép
chúng ta đánh giá những tổn thương thâm nhiễm dưới niêm mạc. CLVT có
thể cho thấy chính xác vị trí, kích thước, và sự lan rộng của khối u. Nã còn
có thể cho thấy rõ sự xâm nhập sụn và sự lan vào sâu nh- khoang cạnh
thanh môn, khoang trước thanh thiệt hoặc ra ngoài thanh quản. Do vậy
CLVT đã góp phần chẩn đoán chính xác và cho phép dự kiến phương
pháp điều trị thích hợp [25].
Di căn hạch cổ cũng là yếu tè quan trọng quyết định các cách thức điều
trị và ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở
nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N 0 [4].
Vì vậy xác định hạch cổ di căn 1à một yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên


2
lượng bệnh trong ung thư thanh quản. Trong đó CLVT đã đóng vai trò rất lớn
để chẩn đoán hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản.

Ung thư thanh quản là bệnh có tiên lượng tốt vì có thể phẫu thuật triệt
để, nhất là ở giai đoạn sớm. Bởi vậy việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn
thương, hướng lan tràn, hạch cổ, mức độ lan rộng của ung thư thanh quản để
từ đó xác định giai đoạn bệnh, đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tè
quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt.
Ở Việt Nam chóng ta hiện nay mặc dù phương tiện giúp chẩn đoán và
điều trị ngày càng phong phú và chất lượng. Tuy nhiên không Ýt bệnh nhân
đến với ta ở giai đoạn muộn khi không còn khả năng điều trị bảo tồn thường
phải cắt bỏ thanh quản toàn phần kèm theo nạo vét hạch cổ làm ảnh hưởng
trầm trọng đến chất lượng cuộc sống. Để đóng góp cho việc chẩn đoán và
điều trị ung thư thanh quản chúng tôi tiến hành làm đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn
muộn" với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản giai đoạn
muộn.(T3,T4).
2. Đối chiếu lâm sàng với kết quả chẩn đoán hình ảnh để đề xuất quy
trình chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.


3

Chương 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu

Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt dây thanh để điều trị
ung thư thanh quản. Đến 1863 H.B Sands là người tiến hành cắt bỏ một phần
thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ung thư
thanh quản gây ra.
Năm 1906 Crille là người đầu tiên mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ.

Năm 1989, Media đưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn
lọc và nạo vét mở rộng [71].
Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau khi phát hiện tia X bởi Roentgen
chóng ta đã áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản. Cho tới những năm
1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã
được ứng dụng thay cho phim cổ điển. Đến những năm của thập niên 80 trở
lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư thanh
quản trên CLVT được công bố.
- Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương
ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Michael và cộng sự đánh giá chiều dầy các lớp cắt khi đánh
giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung thư thanh quản trên
chụp CLVT và đưa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá
giai đoạn ung thư thanh quản.


4
- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các
công trình đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT trên MRI, đối
chiếu với mô bệnh học.
- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D. Curtin và cộng sự
đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện
khác nhau để đánh giá tổn thương ung thư thanh quản.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư thanh quản khởi
đầu phải kể đến cố giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đầu
cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần.Trong những năm gần đây khoa
ung bướu B1 Bệnh viện TMH đã có một số bài tổng kết về lĩnh vực này [8].
Nguyễn Đình Phúc và CS (2005).Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị phẩu thuật của ung thư thanh quản - hạ họng.

Nguyễn Đình Phúc,Phạm Thị Cư (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
ung thư thanh quản – hạ họng.
Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [11] nghiên cứu về hạch cổ trong ung thư
thanh quản.
Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung thư thanh quản bằng
phẫu thuật và xạ trị [4].
Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh
siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ.
Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học
của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng [12].
Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT
ung thư thanh quản đối chiếu với phẩu thuật.


5
Trần Minh Trường (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học
hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy.
Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ
ở bệnh nhân ung thư thanh quản.
1.2. Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp ở phía trên thông với họng và
phía dưới thông thương với khí quản. Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ
tương ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5. Thanh quản giống như một ống
rỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau bởi các khớp,
dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [6], [9].

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [20]
Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là:
Thượng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn. Ở đây chúng tôi mô tả giải

phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và sự lan tràn của ung thư
thanh quản [51].


6
1.2.1. Thượng thanh môn
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặt lưỡi và mặt thanh quản)
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất

Hình1.2. Hình thể trong của thanh quản (20)
Giới hạn dưới của thượng thanh môn được AJCC [20] xác nhận là mặt
phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất. Đây là mốc giải phẫu lâm sàng
để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung thư. Phân chia
giải phẫu định khu là một đường cong được đánh dấu dưới sự thay đổi của
biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng


7
thanh thất. Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất
thuộc về thượng thanh môn. Trái lại sàn thuộc về thanh môn.
Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xếp vào vùng này vì sự tiến
triển lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này: Bao gồm nắp thanh thiệt
trên móng và nếp phễu thanh thiệt. Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ
họng gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ
họng và có tiên lượng xấu.

Về mô học vùng thượng thanh môn được lót bởi các tế bào trụ có lông
chuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp. Ngoại trừ vùng
bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng được lát bởi biểu
mô trụ giả tầng. Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng
thanh thất và vùng quanh sụn phễu. Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm
của ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có
sự kết hợp với các tuyến này [42].

1.2.2. Thanh môn

Hình 1.3. Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [11]
1.2.2. Thanh môn :


8
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh
- Mép trước và mép sau
Giới hạn dưới của thanh môn được xác nhận là mặt phẳng ngang qua
1cm bên dưới đỉnh của băng thanh thất. Về mô học, dây thanh được bao phủ
bởi các biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển dần sang trụ tầng có lông
chuyển vùng mặt trên và mặt dưới nơi thanh môn tiếp giáp với vùng thượng
thanh môn và hạ thanh môn. Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức liên kết lỏng
lẻo tạo nên khoảng Reinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu. Chúng được
tạo nên bởi các sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm.
Mạch máu và mạch bạch huyết hầu như không có trong khoảng Reinker,
chúng giúp cho sự ngăn cản lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm.
Không có tuyến chế tiết nhầy ở bờ tự do và rất Ýt tuyến ở mặt nông. Nón đàn
hồi kéo dài lên phía trên từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới
trong của dây chằng thanh âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của

khối u vùng dây thanh và hạ thanh môn [34].
1.2.3. Hạ thanh môn
Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nã được xác định từ bờ
dưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là vị trí rất hiếm
gặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do sù lan xuống của
ung thư thanh môn. Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản
qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.

1.3. Các khoang và khu vực của thanh quản [9], [24], [57].

* Khu vực thượng thanh môn:


9
Đây là khu vực niêm mạc thượng thanh môn tới màng tứ giác.
* Khu vực hạ thanh môn: Khu vực này kéo dài từ bờ dưới của dây
thanh tới bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là một khoang ảo được lấp đầy bởi các
sợi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi. Khu hạ thanh môn không bao
gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn. Khu
vực hạ thanh môn được giới hạn trên tại mép trước bởi dây chằng mép trước.
* Khu vực sụn nhẫn:
Khoảng tiềm tàng chứa mô thưa phía trong tới màng sụn trong của sụn
nhẫn. Thành phần này được khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản.
* Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):
Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Khoang trước thanh
thiệt được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trước bởi
màng giáp móng và sụn giáp. Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp.
Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài
chứa các tiểu nang. Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía
ngoài sâu dưới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất. Ung thư mặt

thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [49].
* Khoang cạnh thanh môn:
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía
trên là tiền đình thanh quản. Khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn
nhẫn (khoảng giáp nhẫn).


10

1.4. Niêm mạc thanh quản

Niêm mạc của thanh quản là một loại niêm mạc phức tạp gồm một vùng
có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển) một vùng có cấu
trúc biểu mô tiêu hoá (biểu mô lát không có cầu sừng) một vùng niêm mạc có
cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và tiêu hoá. Dưới niêm mạc là
mô liên kết với nguyên bào sợi [17]
- Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp trên.
Mặt thanh quản của chân thanh thiệt, tiền đình thanh quản phần 3 trong
của mặt trên băng thanh thất, phần ba sau của các dây thanh, vùng liên phễu,
buồng Morgagni.
- Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trước của các dây thanh, các bờ
của thanh thiệt và mặt trước thanh thiệt.
- Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 ngoài băng thanh thất, 1/3
của nẹp phểu thanh thiệt.
- Riêng bờ tự do của dây thanh được che phủ bởi biểu mô lát tầng.
Trong các thành phần tạo nên bộ khung của thanh quản có các vùng khá
chắc có thể ngăn chặn sù lan tràn của ung thư là: Sụn giáp, sụn nhẫn, màng

giáp móng, màng móng thanh thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi. Ngược lại
cũng có những điểm yếu mà ung thư dễ lan tràn là sụn thanh thiệt, màng nhẫn
giáp, dây chằng giáp thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, màng nhẫn khí
quản, góc khuyết giữa hai cánh sụn giáp và vùng rìa bờ thành thanh quản.
1.5. bạch huyết thanh quản


11
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu. Hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên. Hiểu biết về dẫn lưu
bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú được dẫn lưu về hạch
cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung thư tầng
thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hạch trước và bên khí quản, hạch hồi quy. Ung thư ở tầng này
ngoài chuỗi cảnh cần điều trị chuỗi hồi qui cả hai bên.
Một tổng kết quan trọng về dẫn lưu bạch huyết cấu trúc thanh quản có
dẫn lưu bạch huyết chung cho cả hai bên là: Phần trước của vùng rìa thanh
quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn. Bởi vậy những
ung thư xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải
điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản.
1.6. Hạch vùng thanh quản

Các hạch cổ có vị trí cố định, được phân bố theo chuỗi. Sự dẫn lưu hạch
từ những vùng nhất định và sù khu trú của nó khá rõ ràng. RouviÌre chia hạch
cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung thư thanh quản. Hạch sâu có liên

hệ mật thiết với ung thư [20].1
Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính được gọi là 3 cạnh của tam giác
Rouviere:
Chuỗi cảnh trong phía trước.


12
Chuỗi hạch gai ở phía sau.
Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dưới.

Hình 1.4. Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Chuỗi hạch sâu:
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ
trên nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên,
giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan,
mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời nhận
bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ


13
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm).

Hình 1.5. Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: Nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và

vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau họng miệng.
- Nhóm cảnh dưới: Nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực
quản cổ. Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch
quanh khí quản.
* Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai.


14
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm
dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm
cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh
ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía
sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh
cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của
vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của
chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây
thường là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)... Hạch trên đòn
nhận dẫn lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ
vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết
bên phải.
Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center


15

Hình 1.6. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62].
Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan-Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang được
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trước: Bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: Bê sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: NÒn sọ. Phía dưới: Ngang mức xương móng (mức phân đôi của
động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: Bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: Bê trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: Ngang mức xương móng. Phía dưới: Đường thẳng ngang
qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch
cảnh trong. Phía dưới: xương đòn, bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bê sau cơ
ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.


16
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn

chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: Bê sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: Bờ trước cơ thang.
Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai mãng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản. Giới hạn
ngoài: Bao cảnh. Phía trên: Xương mãng. Phía dưới: Hõm thượng đòn.
Phân loại hạch trên phim CLVT (AAO - HNS: The American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [50].
Nhóm I: Các hạch vùng dưới cằm và vùng dưới hàm. Chúng nằm trên xương
móng, dưới cơ hàm móng và từ phía trước tới phía sau của tuyến dưới hàm.
Nhãm IA: Các hạch vùng dưới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng
trước cơ nhị thân.
Nhóm IB: Các hạch vùng dưới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của
nhóm IA và phía trước tới phía sau, mỗi bên của tuyến dưới hàm.


17
Nhóm II: Các hạch cảnh trên. Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dưới của
thân xương móng. Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dưới hàm và phía
trước của bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IIA: Các hạch thuộc nhóm II có thể nằm phía trước phía sau phía
trong hoặc phía ngoài tĩnh mạch cảnh trong. Nếu sau tĩnh mạch thì các hạch
không tách rời tĩnh mạch.
Nhóm IIB: Nằm phía sau bê sau của TMC trong và có tổ chức mỡ phân
cách nó với tĩnh mạch.

Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa. Chúng trải dài từ mức đáy của thân xương
móng tới mức của đáy cung nhẫn. Phía trước tới bờ sau của cơ ức đòn chũm.

Hình 1.7. Lớp cắt ngang qua hạ họng [20]
Bê sau của tuyến dưới hàm phân chia nhóm I và II. Bê trong của cơ bụng
trước cơ nhị thân (ad) chia nhóm IA và IB. Nhóm IIA vây xung quanh
TMC trong (v). Nhóm IIB ở phía sau và xa hơn so với TMC trong. Bê sau
của cơ ƯĐC chia nhóm II, III, IV với nhóm V.


18

Nhóm IV: Các hạch cảnh dưới. Chúng trải dài từ đáy của cung nhẫn tới
mức xương đòn. Chúng nằm phía trước đường nối bờ sau cơ ức đòn chũm và
bờ sau ngoài của cơ bậc thang trước. Và nằm phía ngoài của động mạch cảnh.
Nhóm V: Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau. Chúng nằm sau cơ ức đòn
chũm từ đáy sọ tới mức đáy của cung sụn nhẫn và phía sau đường nối của cơ ức
đòn chũm tới cơ và bờ sau ngoài cơ bậc thang trước từ ngang mức đáy cung
nhẫn tới ngang mức xương đòn. Chúng cũng nằm phía trước của bờ trước cơ
thang.
Nhóm VA: Các hạch nhóm V phía trên từ đáy sọ tới đáy của cung nhẫn.
Nhóm VB: Các hạch thuộc nhóm V thấp hơn. Chúng trải dài từ mức của
đáy cung nhẫn tới mức của xương đòn được nhìn thấy trên cúp cắt của Axial.
Nhóm VI: Các hạch tạng phía trên. Nằm giữa các động mạch cảnh từ
đáy của xương móng tới bờ của đỉnh xương ức.


19

Hình 1.8. Lớp cắt ngang qua đốt sống C6 [20]

Đường nối bờ sau của cơ ƯĐC (Sc) và bờ ngoài của cơ bậc thang
trước (A) chia nhóm IV và V. Giới hạn trong của ĐMC trong (Ca)
chia nhóm IV và nhóm VI.

Nhóm VII: Các hạch trung thất phía trên. Nằm giữa các mạch cảnh phải
dưới đỉnh xương ức và phía trên của tĩnh mạch cánh tay đầu.
1.7. chẩn đoán Ung thư thanh quản [5], [8], [10]

1.7.1. Xuất phát điểm của ung thư thanh quản
1.7.1.1. Ung thư xuất phát từ dây thanh(thanh môn):
Đối với ung thư ở thanh môn thường có xuất phát điểm 1/3 trước, 1/3
giữa và mép trước dây thanh . Lúc đầu ở một bên phía trên bờ tự do của dây
thanh sau đó lan ra mép trước và lan ra dây thanh đối diện hay lan lên thượng
thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn.


20
Ung thư dây thanh gây ra khàn tiếng là một dấu hiệu sớm. Đau họng,
đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, và bít tắc đường thở là các triệu chứng
muộn của bệnh.
1.7.1.2. Ung thư xuất phát từ thượng thanh môn:
Xuất phát điểm ung thư thượng thanh môn thường là ở 1/3 trước băng
thanh thất, chân thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và có thể cả bờ tự do của
thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận.
Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thương đã
lan rộng, sự thay đổi giọng nói thường được mô tả nh- là ngậm hạt thị. Đau
khi nuốt thường nhẹ, và thường là triệu chứng khởi đầu. Đau thường được mô
tả nh- là một kích thích tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thường bệnh nhân
có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay. Đau nhẹ trong khi nuốt là thường xuyên, và
một số bệnh nhân có cảm giác có cục ở họng. Ung thư tại nắp thanh thiệt có

thể lan khá rộng trước khi các triệu chứng được biểu hiện. Đau thường lan lên
tai theo đường dây Arnold chi phối cho tai ngoài. Một khối hạch ở vùng cổ có
thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư thượng thanh môn. Dấu hiệu muộn bao
gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vướng, sặc, khó thở

1.7.1.3. Ung thư xuất phát từ vùng hạ thanh môn:
Ung thư hạ thanh môn rất Ýt gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó
khăn. Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp.
Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới dây thanh. Vì vậy
được cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài.


21
Triệu chứng tương tự nh- đối với ung thư vùng thanh môn. Khàn tiếng
là triệu chứng thường xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự
tắc nghẽn đường thở.
1.7.2. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản [51]
Thanh quản nằm ở vị trí trước cổ bị kẹp bởi hai máng họng thanh quản
và xoang lê ở hai bên, nên ung thư thanh quản giai đoạn muộn có thể lan rộng
ra xung quanh nh- :
- Lan ra xoang lê hai bên.
- Lan lên trên qua thượng thanh môn đến vùng hố lưỡi thanh thiệt, đáy
lưỡi và amidan.
- Lan xuống dưới khí quản qua hạ thanh môn.
- Lan tràn ra miệng thực quản qua vùng liên phễu, nhẫn phiễu, sụn phễu.
- Lan ra trước qua vùng trước thanh quản để ra ngoài da.
- Lan ra sau qua thành sau hạ họng để có thể vào đốt sống cổ.
Qua nghiên cứu của Kirchner [34] trên các loạt cắt của các mẫu ung thư
và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu được hướng lan truyền của
ung thư thanh quản từ đó xử trí được ung thư thanh quản giai đoạn sớm.

Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của
ung thư và cho phép cắt không bỏ sót khối u.

* Lan tràn của ung thư thượng thanh môn:
Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quan
tương đối độc lập của thượng thanh môn so với phần còn lại của thanh quản.
Som [56] đã chỉ ra rằng sự tái phát sau khi cắt ung thư thượng thanh môn nếu


22
có tái phát thì thường xảy ra tại đáy lưỡi, Ýt khi tái phát ở thanh môn. Một
loạt nhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan xuống phía
dưới thanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng.
Ung thư thanh thiệt dưới móng có thể lan ra trước vào khoang trước
thanh thiệt. Khoang này được phủ đầy bởi mô mỡ và được giới hạn phía trước
bởi màng giáp móng và xương móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phía
dưới bởi dây chằng giáp nắp thanh thiệt. Sù lan truyền ra trước được giới hạn
bởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp móng thanh thiệt. Mặc dù
khoang này bị khối u lan đến nhưng xương móng Ýt khi xâm lấn. Nghiên cứu
của Kirchner chỉ thấy duy nhất 2 trong 112 mẫu có di căn tới xương móng.
Điều này cho phép bảo tồn xương móng khi phẫu thuật cắt thượng thanh môn,
và giúp cho bệnh nhân có rối loạn về nuốt Ýt hơn sau mổ. Sự xâm nhập sụn
giáp lại càng hiếm hơn nữa. Điều này cho phép bảo tồn được màng sụn phía
ngoài khi cắt thượng thanh môn.
Dây chằng mép trước cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sù lan truyền
xuống phía dưới. Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằng
giáp nắp, nón đàn hồi và màng sụn giáp phía trong. Bagatella và Bignardi
nghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có “khoảng chữ x”
tại vùng trên mép trước là một vùng vô mạch tạo nên hàng rào giải phẫu giữa
thanh môn và thượng thanh môn.

Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi
là vùng rìa của thanh quản. Vùng này có rất Ýt cấu trúc bảo vệ và màng tứ
giác có vai trò rất Ýt trong sự ngăn cản ung thư xâm nhập vào các cấu trúc
gần kề thành trong của xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, hay đáy lưỡi. Điều
này cho phép tổn thương sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ
họng và họng miệng.


23
*Lan tràn của ung thư thanh môn.
Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn tương đối chắc chắn và có mối
liên hệ gần gũi với biểu mô lát. Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn
trong giai đoạn sớm. Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước,
dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi. Ung thư vùng bờ tự do của dây
thanh đầu tiên được giới hạn trong khoảng Reinke. Trong một số ca ung
thư chỉ xâm nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây
thanh mà chưa có sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu nên chưa ảnh hưởng
tới sự di động của dây thanh.
Màng sụn đã được chứng minh là một hàng rào có hiệu quả ngăn cản
ung thư. Nhưng tại mép trước có sự khuyết của màng này nơi chỗ tiếp xúc
của dây chằng mép trước, nên ung thư có thể lan ra trước để ra ngoài da trước
cổ.
Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào
màng sụn phía trong của thanh quản. Một khi đã qua khoảng Reinke, dây
chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất,
dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn
của buồng thanh thÊt. Ung thư lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn. Tại đây
nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi. Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh
thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo
bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất. Từ đó

khối u có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng
sụn phía trong và khung sụn giáp.
Sụn giáp là rào chắn tương đối chắc chắn đối với sự lan tràn tổn thương
ưng thư vùng thanh môn. Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất
là vùng bị can xi hoá.


24
*Lan tràn của ung thư hạ thanh môn.
Do sự hiếm gặp của ung thư nguyên phát vùng hạ thanh môn. Nên có rất
Ýt nghiên cứu. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự lan truyền đặc trưng của
ung thư hạ thanh môn là sù lan ra xung quanh theo chu vi và lan lên dây
thanh ở dưới nón đàn hồi, lan ra phía sau dưới sụn nhẫn gây nên sự xâm nhập
hạ họng và miệng thực quản.
1.7.3. Chẩn đoán ung thư thanh quản giai đoạn T3 T4
1.7.3.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.
* Các triệu chứng cơ năng:
Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt đau, đau lan lên tai.
Các triệu chứng Ýt gặp hơn: Ho ra máu, cảm giác có dị vật trong họng.
Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng cơ năng tuỳ theo vị trí của khối u.
+ U thượng thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên là nuốt nghẹn,
nuốt sặc, cảm giác có dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra
được. Lâu dần nuốt đau, đau lan lên tai. Khàn tiếng, khó thở xuất hiện muộn
khi u đã to.
+ U thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khàn tiếng trong một
thời gian dài, khó thở muộn hơn khi u đã to che lấp thanh môn.
+ U hạ thanh môn: Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần,
cuối cùng là khó thở nặng kiểu hen.

* Triệu chứng thực thể:

Thăm khám thanh quản bằng soi gián tiếp, trực tiếp, nội soi có thể thấy:


25
+ U sùi ở bờ tự do của chân thanh thiệt.
+ U sùi ở khoang trước chân thanh thiệt.
+ U sùi ở 1/3 trước dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu
hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện.
+ U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni
+ U sùi lấp ló dưới dây thanh.
Khi u lớn có thể xâm lấn cơ hoặc gây đỏ da vùng cổ.
Hạch cổ có thể có ở một hoặc hai bên thường là hạch cảnh trên, cảnh
giữa và hạch trước khí quản. Hạch rắn di động Ýt hoặc dính.
* Triệu chứng toàn thân: Lúc đầu thể trạng chung có thể bình thường.
Bệnh tiến triển sẽ thấy tình trạng thiếu oxy kéo dài, suy dinh dưỡng.
1.7.3.2. Chẩn đoán hình ảnh thanh quản [7][28][50].
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc phác họa
sự xâm nhập của tổn thương ác tính trong ung thư thanh quản. Mặc dầu thanh
quản dễ dàng có thể quan sát trực tiếp và sinh thiết, sự lan tràn dưới niêm mạc
không thể quan sát được trực tiếp. Sự hạn chế di động của dây thanh do sự
xâm nhập trực tiếp hoặc liên quan tới dây quặt ngược có thể được đánh giá
bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Các vùng khó đánh giá như buồng
Morgagni hay hạ thanh môn. Đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản ở
tất cả 3 vị trÝ chính: Thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn và sự lan
rộng ra ngoài thanh quản và hạ họng hoặc sụn thanh quản.

* CLVT và Céng hưởng từ. [28][48].