nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người phụ nữ mang gen hemophilia

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hemophilia là bệnh ưa chảy máu, do tổn thương gen tổng hợp yếu tố
đông máu: yếu tố VIII hoặc yếu tố IX. Nếu có bất thường yếu tố VIII gây ra
hemophilia A, bất thường yếu tố IX gây ra hemophilia B. Bệnh hemophilia có
tính chất di truyền liên quan đến giới tính. Gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII/
IX nằm trên nhiễm sắc thể (NST) giới tính X, di truyền lặn do đó bệnh gặp
chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh.
Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ
phận của cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là chảy máu ở khớp và cơ. Nếu người
mắc bệnh hemophilia được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ thì họ hoàn toàn
có thể sống một cuộc sống bình thường, còn nếu chẩn đoán muộn và điều trị
không đầy đủ thì người bệnh dễ dẫn đến bị tàn tật và thậm chí có thể bị tử
vong sớm.
Khoảng 50% trong số những người phụ nữ mang gen bệnh
hemophilia có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp, họ dễ bầm tím dưới da, có kinh
nguyệt kéo dài hoặc có nguy cơ bị chảy máu khó cầm sau chấn thương,
phẫu thuật, sau cuộc đẻ, chảy máu kéo dài sau khi bị một vết thương nhỏ
và đặc biệt họ có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau, vì vậy việc chẩn
đoán, quản lý và chăm sóc người phụ nữ mang gen hemophilia có ý nghĩa
hết sức quan trọng trong phòng và chữa bệnh. Người phụ nữ mang gen cần
được khám và xét nghiệm để họ có thể biết được nồng độ yếu tố VIII/IX
trong huyết tương của họ là bao nhiêu và họ có thể có những biểu hiện
bệnh như một bệnh nhân hemophilia thể nhẹ [1].
Hiện nay, tại Việt Nam công tác chăm sóc hemophilia đã có nhiều tiến
bộ nhưng số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và quản lý mới chiếm vào
khoảng 30% những bệnh nhân được phát hiện [2]. A.M.Street cho rằng cứ với
2
một bệnh nhân hemophilia thì có khoảng 5 người phụ nữ mang gen trong gia
đình [1]. Tại Việt Nam với khoảng 6.000 người mắc bệnh hemophilia thì ước
tính có tới 30.000 phụ nữ mang gen hemophilia, một con số khá lớn, nhưng

hầu hết số phụ nữ mang gen này chưa được chẩn đoán, quản lý, chăm sóc và
tư vấn về sức khỏe [3].
Do còn những tồn tại trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với hy vọng giúp các thầy thuốc dự đoán người phụ nữ mang gen để thực hiện
các thăm dò cũng như tư vấn di truyền giúp giảm hoặc không sinh ra trẻ bị
bệnh và phòng tai biến chảy máu cho trẻ.
Đồng thời, giúp người phụ nữ mang gen phát hiện sớm những triệu
chứng chảy máu kéo dài để họ có thể tự đến các bệnh viện chuyên khoa làm
chẩn đoán sớm, được điều trị đúng, kịp thời, cũng như tư vấn và hỗ trợ họ khi
có những can thiệp bắt buộc về y tế.
Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số kết quả xét nghiệm của người
phụ nữ mang gen hemophilia.
2. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết với một số kết
quả xét nghiệm ở người phụ nữ mang gen hemophilia.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh hemophilia
1.1.1. Lịch sử bệnh hemophilia [3], [4]
Từ thế kỷ thứ hai trước công nguyên, bệnh hemophilia đã được các
giáo sĩ Do Thái mô tả với hình ảnh chảy máu lâu cầm ở một số trẻ em nam
sau khi cắt bao qui đầu.
Năm 1110, Bác sĩ Alza-Garavi người Ả rập đã thông báo có một số
nam giới ở một vài gia đình bị chảy máu lâu cầm sau chấn thương.
Năm 1803, Bác sĩ Otto người Mỹ đã nhận xét chỉ có nam giới mới bị
bệnh hemophilia và chính những bà mẹ không có biểu hiện bệnh này đã
truyền bệnh cho con trai.
Năm 1820, Scholein đặt tên bệnh là hemophilia. Đến năm 1822, Nasse
mới phát hiện được đặc điểm di truyền của bệnh hemophilia: Con gái của

bệnh nhân hemophilia thì mang gen bệnh và truyền bệnh cho con trai mình.
Năm 1853, Queen Victoria I là người mang gen bệnh hemophilia,
sinh ra con trai thứ 8 là Leopold bị bệnh hemophilia và trong số các con
gái của Nữ hoàng cũng có 2 người con gái mang gen bệnh, 2 người này
sinh ra con trai biểu hiện bệnh.
Năm 1952, đã phân biệt được 2 loại hemophilia A (do thiếu hụt yếu tố
VIII) và hemophilia B (do thiếu hụt yếu tố IX).
Năm 1984, Gischer đã giải mã được trình tự gen yếu tố VIII, đây là nền
tảng để sản xuất yếu tố VIII/ IX tái tổ hợp cũng như phục vụ cho việc chẩn
đoán di truyền học, chẩn đoán người mang gen và chẩn đoán trước sinh.
4
1.1.2. Cơ chế di truyền và bệnh học của hemophilia
Hemophilia là bệnh chảy máu lâu cầm di truyền lặn liên quan đến giới
tính, thường xảy ra ở nam giới, còn phụ nữ thường mang gen bệnh, ít biểu
hiện bệnh [6], [7], [8].
Người bị bệnh hemophilia có thời gian chảy máu lâu cầm hơn bình
thường đó là do nồng độ yếu tố VIII/IX trong huyết tương giảm nặng. Các
yếu tố này là những phân tử protein được tổng hợp bởi gen mã hóa tổng hợp
yếu tố VIII/IX nằm trên NST giới tính X. Khi gen này bị đột biến dẫn đến
giảm sự tổng hợp yếu tố VIII/IX.
Gen mã hóa tổng hợp yếu tố VIII nằm tại vị trí Xq28, ở đầu nhánh dài
của NST X, gen sản xuất yếu tố IX nằm tại vị trí Xq27.1-27.2 ở đầu nhánh dài
trên NST X [8], [9].
Có khoảng 30% bệnh nhân hemophilia không có tiền sử gia đình, có
thể do đột biến mới từ chính bệnh nhân (novo mutation) hoặc đột biến mới ở
người mẹ và người mẹ là người mang gen hoặc trong quá trình di truyền cho
các thế hệ sau gen bệnh lý mất dần đi khi người bệnh hoặc người mang gen
không sinh đẻ hoặc NST X bị tổn thương không được truyền cho thế hệ sau.
Người ta ghi nhận rằng tất cả các con trai của bệnh nhân hemophilia
đều bình thường, còn con gái của họ chắc chắn mang gen bệnh.

Con trai của người phụ nữ mang gen bệnh có xác suất 50% bị bệnh
trong một lần sinh đẻ còn các con gái của họ cũng có nguy cơ trở thành người
phụ nữ mang gen bệnh là 50% [4], [5], [9], [10], [11], [12].
Điều tra cây phả hệ của một gia đình bệnh nhân hemophilia phải
hướng về họ mẹ, đặc biệt chú ý đến những người đàn ông có hiện tượng
chảy máu di truyền [13].
5
Sơ đồ hóa cụ thể các kiểu phả hệ ở bệnh nhân Hemophilia: tuân theo
quy luật di truyền của Men-đen [9], [14], [15], [16].
* Nếu bố bị bệnh lấy mẹ bình thường thì tất cả con trai của họ là người
bình thường, con tất cả con gái sẽ là người phụ nữ mang gen bệnh.
Mẹ bình thường Bố bị bệnh
XX X
h
Y
XX
h
Con gái
mang
gen
XX
h
Con gái
mang
gen
XY
Con trai
bình thường
XY
Con trai

bình thường
- Tất cả con trai không bị bệnh.
- Tất cả con gái đều mang gen bệnh.
Chú thích:
X: Nhiễm sắc thể X bình thường.
X
h
: Nhiễm sắc thể X mang gen bệnh.
* Nếu mẹ mang gen bệnh lấy bố bình thường thì con gái của họ có khả
năng mang gen bệnh là 50% và con trai cũng có khả năng bị bệnh là 50%.
6
Mẹ mang gen bệnh Bố bình thường
XX
h
XY
XX
Con gái
bình
thường
XX
h
Con gái
mang
gen
XY
Con trai
bình
thường
X
h

Y
Con
trai
bị bệnh
- Có 50% khả năng con trai bị hemophilia
- Có 50% khả năng con gái trở thành người mang gen bệnh.
* Nếu bố bị bệnh lấy mẹ mang gen bệnh (trường hợp này rất hiếm gặp
và thường do kết hôn gần) thì 50% khả năng con trai của họ là người bị bệnh
hoặc là người bình thường, 50% khả năng con gái bị bệnh hoặc là người mang
gen bệnh.
Mẹ mang gen bệnh Bố bị bệnh
XX
h
X
h
Y
XX
h
Con gái
mang
gen
X
h
X
h
Con
gái
bị bệnh
XY
Con trai

bình
thường
X
h
Y
Con
trai
bị bệnh
7
- Có 50% khả năng con trai bị hemophilia.
- Có 50% khả năng con gái là người mang gen bệnh
hoặc là người bị bệnh
Như vậy không chỉ có bệnh nhân hemophilia mà người phụ nữ mang
gen bệnh hemophilia cũng có khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau. Bên
cạnh đó có khoảng 50% người phụ nữ mang gen bệnh có nồng độ yếu tố
VIII/IX thấp hơn bình thường, có khả năng bị chảy máu khó cầm khi bị chấn
thương, sinh đẻ và sau phẫu thuật [1].
1.1.3. Chẩn đoán hemophilia
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hemophilia
Lâm sàng:
- Nam giới, có biểu hiện chảy máu lâu cầm tự nhiên hoặc sau chấn
thương, phẫu thuật; tái phát nhiều lần.
- Tiền sử gia đình: Các người đàn ông cùng huyết thống bên họ ngoại
có biểu hiện chảy máu lâu cầm tương tự.
Xét nghiệm:
+ APTT kéo dài
+ Định lượng yếu tố VIII/IX giảm < 40%: Nếu yếu tố VIII giảm là
hemophilia A, yếu tố IX giảm là hemophilia B.
+ PT, fibrinogen bình thường.
+ Số lượng tiểu cầu bình thường [9], [10], [16], [17].

8
1.1.3.2. Chẩn đoán mức độ bệnh
Độ lặp lại và mức độ trầm trọng của chảy máu phụ thuộc vào nồng độ
yếu tố VIII/IX trong máu bệnh nhân. Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX của
bệnh nhân người ta chia hemophilia thành 3 mức độ [10], [12], [16], [17]:
- Mức độ nặng: Nồng độ yếu tố VIII/IX <1%, chảy máu tự nhiên, không
rõ liên quan với chấn thương.
- Mức độ trung bình: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 1-5%, chảy máu tự
nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ.
- Mức độ nhẹ: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 5-40%, không có chảy máu
thường xuyên. Bệnh có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm, chỉ được
phát hiện khi chảy máu kéo dài sau mổ, sau chấn thương, sau những động tác
mạnh khi chơi thể thao.
Thông thường bệnh càng nặng thì càng được phát hiện sớm. Đối với
mức độ nặng và trung bình, bệnh nhân thường được phát hiện khi biết bò
hoặc khi lẫm chẫm tập đi.
1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương và vai trò của yếu tố VIII, IX trong
quá trình đông máu.
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, tiểu cầu
dính vào lớp dưới nội mạc được bộc lộ và được hoạt hóa. Khởi phát quá trình
đông máu, nút tiểu cầu được hình thành. Các yếu tố đông máu được hoạt hóa
và khởi phát dòng thác đông máu.
Dòng thác đông máu là sự hoạt hóa theo chuỗi từ các yếu tố ở dạng
tiền men (Zymogen) sang dạng enzyme hoạt hóa. Mỗi một enzyme xúc tác
sự chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzyme hoạt hóa của
nó và diễn biến cho đến khi chuyển fibrinogen thành fibrin monomer. Các
9
fibrin monomer liên kết với nhau thành fibrin polymer, nhưng mối liên kết
này chưa bền vững. Dưới tác động liên kết chéo của yếu tố XIII, fibrin
polymer trở thành fibrin không hòa tan và làm cho cục đông được ổn định

vững chắc hơn [18].
Giai đoạn đông máu được thực hiện phải có các yếu tố tham gia hoạt
hóa đông máu [19], bao gồm:
• Các yếu tố đông máu huyết tương.
• Yếu tố tiểu cầu.
• Yếu tổ tổ chức.
• Ion canxi.
• Nội mạc và dưới nội mạc của thành mạch.
1.2.1. Các yếu tố tham gia hoạt hóa quá trình đông máu [19], [20], [21]
Năm 1954, Ủy ban danh pháp Quốc tế đã thống nhất quy ước dùng các
chữ số La Mã đặt tên cho 12 protein đã được xác định của huyết tương tham
gia vào quá trình đông máu. Gần đây đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ
đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt
nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein,
HMWK). Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về mặt chức năng
chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo bản chất chúng là Zymogen, là
đồng yếu tố tổ chức hay chỉ là cơ chất như fibrinogen.
10
1.2.1.1. Các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu và đặc tính của chúng:
Nồng độ
ở huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng
Thời gian
bán huỷ
Nơi
sản
xuất

Phụ
thuộc
Vit.K
Yếu tố I
(fibrinogen)
150 -400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90 giờ Gan Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10 - 15
α, β globulin
zymogen
60 giờ
Gan Có
Yếu tố V
Proaccelerin
0,5- 1,0
β globulin
Đồng yếu
tố
12- 36 giờ
Gan
Không
Yếu tố VII
(proconvertin)
1,0
α globulin

zymogen 4- 6 giờ Gan Có
Yếu tố VIII
(Antihemophilic A
factor)
<0,01
β globulin
Đồng yếu
tố
12 giờ Gan Không
Yếu tố IX
(Antihemophilic B
factor)
0,01
α1 globulin
zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố X
(Stuart factor)
0,75 Albumin zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố XI
(PTA*)
1,2
β, γ globulin
zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(Hageman factor)
0,4
β globulin
zymogen 48- 52 giờ Gan Có
Yếu tố XIII
(Fibrin stabiling factor

2,5
α2globulin
Chuyển
amydase
3- 5 ngày Gan Không
Prekallikrein (Fletcher
factor)
0,3
fast α
globulin
zymogen 48- 52 giờ Gan Có
Kininogen trọng
lượng phân tử cao
(HMWK**)
2,5
α globulin
Đồng yếu
tố
6,5 ngày Gan Có
*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin
huyết tương.
**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử
lượng cao.
11
1.2.1.2. Yếu tố tiểu cầu
Tạo nút tiểu cầu, tham gia vào giai đoạn cầm máu ban đầu, tham gia
quá trình đông máu huyết tương.
1.2.1.3. Yếu tố tổ chức
Thromboplastin tổ chức được giải phóng sau khi tổ chức bị tổn thương,
nó không có hoạt tính như một enzym nhưng có tác động như một đồng yếu

tố hoạt hóa yếu tố VII và yếu tố X.
1.2.1.4. Ion canxi
1.2.1.5. Nội mạc và dưới nội mạc thành mạch.
Bình thường nội mạc không hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc được bộc lộ tiếp xúc với máu
sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
1.2.2.1. Thời kỳ hình thành Thromboplastin hoạt động (Phức hợp
Prothrombinase)
Đây là giai đoạn phức tạp nhất, phức hợp Prothrombinaza được hình
thành qua 2 con đường: nội sinh và ngoại sinh, nhưng 2 con đường này luôn
có quan hệ mật thiết với nhau.
 Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu
nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu
tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein
thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK (yếu tố này tác động như
một đồng yếu tố để thuận lợi cho quá trình hoạt hóa). Kallikrein tạo ra lại xúc
tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn (sơ đồ 1.1).
12
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa, cùng với sự có mặt của ion calci yếu tố IX sẽ được chuyển thành
IXa. Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIIIa và với sự có mặt của ion calci
và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa.
Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu
ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực

hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid).
Kết quả của sự hoạt hóa này là prothrombin được chuyển thành thrombin.
Thrombin có vai trò rất quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở
rộng của quá trình đông máu: nó tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII
thành VIIIa và V thành Va.
 Con đường đông máu ngoại sinh:
Khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor= TF) cũng là lúc
khởi động con đường đông máu ngoại sinh.
+ Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu
tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF
và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
Phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để chuyển VII thành VIIa, nhờ đó
mà phức hợp TF - VIIa tạo ra ngày càng nhiều.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố phụ thuộc nồng độ TF.
Nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X thành
Xa. Nồng độ TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX thành IXa.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạo
hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa
13
X thành Xa. Đến đây phức hợp Xa- Va với sự có mặt của ion calci và PL sẽ
hoạt hóa II thành IIa (thrombin).
XIII
Đường ngoại sinh
Kallikrein
XI
XI
XIa
XIa
Ca

Ca
++
++
PL
PL
Xa Va
Xa Va
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
(hòa tan)
IX
IX


Ca
Ca
++
++
PL
PL


IXa VIIIa
IXa VIIIa

X
X
XIIa

XIIa
XII
XII
Prekallikrein
HMW
K
VIII
VIII
V
V
Fibrin
(không hòa tan)
XIIIa
TF.VIIa
TF + VII
Đường nội sinh
Sơ đồ: Đông máu huyết tương [22]
(Theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical Haematology; 8
th
edition; 1994)
Chú thích: - PL: Phospholipid
- TF: Yếu tố tổ chức
- HMWK: Kiniogen trọng lượng phân tử cao
14
1.2.2.2. Thời kỳ hình thành fibrin
Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
Thrombin có tác dụng trên các chuỗi Aα và Bβ của fibrinogen để tạo
thành các fibrin monomer .
Các fibrin monomer liên kết với nhau tạo thành fibrin polymer hòa tan.

Với sự có mặt của yếu tố XIII, thrombin và ion canxi thì fibrin polymer hòa
tan được chuyển thành fibrin không hòa tan và làm bền vững cục đông, bịt
chặt vết thương thành mạch.
1.2.3. Đặc điểm và vai trò của yếu tố VIII, IX trong giai đoạn đông cầm
máu huyết tương
1.2.3.1. Yếu tố VIII
Yếu tố VIII tham gia vào con đường đông máu nội sinh với vai trò là
một đồng yếu tố.
Phân tử yếu tố VIII được cấu tạo từ hai chuỗi polypeptid khác nhau
(Heterodimer): Chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử 80.000 dalton và chuỗi
nặng có trọng lượng phân tử từ 90.000 dến 200.000 dalton, được nối với nhau
bằng một cầu nối kim loại.
Yếu tố VIII được sản xuất từ tế bào gan, thận, lách nhưng chủ yếu được
sản xuất ở tế bào gan. Sau khi được tổng hợp, yếu tố VIII gắn với yếu tố Von
Willebrand (vWF) và được ổn định bởi nhiều cơ chế khác nhau. Cơ sở của
những chức năng này là vWF có thể mang yếu tố VIII đến vị trí gắn của các
tiểu cầu hoạt hóa tại nơi thành mạch bị tổn thương. Trong quá trình hoạt hóa
yếu tố VIII, chuỗi polypeptid ban đầu được tách làm thành hai chuỗi, chuỗi
nặng và chuỗi nhẹ, gọi là heterodimer, là dạng lưu hành trong huyết tương.
Yếu tố VIII kém bền vững, thời gian bán hủy từ 8 - 12 giờ, thời gian bán hủy
15
có thể rút ngắn nếu bệnh nhân có sốt hoặc chảy máu nhiều hoặc có yếu tố ức
chế VIII [5].
Để là một đồng yếu tố hiệu quả với yếu tố IX, đầu tiên yếu tố VIII cần
được tách ra bởi tác động của thrombin, một phản ứng là kết quả của sự tạo
thành heterotrimer bao gồm vị trí A1, A2 và C của yếu tố VIII trong phức hợp
với canxi. Yếu tố VIIIa và yếu tố IXa liên kết trên bề mặt tiểu cầu hoạt hóa để
tạo thành phức hợp hoạt hóa yếu tố X chức năng (“ Xase”).
Với sự có mặt của yếu tố VIIIa, tốc độ hoạt hóa yếu tố X bởi yếu tố IXa
tăng lên rất nhiều lần. Hemophilia A và hemophilia B đều có biểu hiện lâm

sàng giống nhau vì cả yếu tố VIIIa và IXa đều cần cho cấu thành phức hợp
“Xase” [5].
1.2.3.2. Yếu tố IX
Yếu tố IX là một yếu tố phụ thuộc vitamin K, là một chuỗi đơn
glycoprotein có chứa 415 a xít amin. Nó được hoạt hóa bởi phức hợp yếu tố
VII - yếu tố tổ chức hoặc yếu tố XIa, kết quả là hình thành yếu tố IXa hoạt
hóa.
Sau khi đã được hoạt hóa, yếu tố IXa sẽ hoạt hóa yếu tố X với sự có mặt
của yếu tố VIIIa, phospholipid tiểu cầu và canxi. Yếu tố VIIIa là một đồng
yếu tố cần thiết cho hoạt động của yếu tố IXa. Do đó, khi thiếu hụt yếu tố IX
hoặc VIII dẫn đến thiếu sự hoạt hóa yếu tố X.
Yếu tố Xa xúc tác chuyển prothrombin thành thrombin với sự có mặt của
yếu tố Va, phospholipid tiểu cầu và can xi. Như vậy, thiếu hụt yếu tố IX gây
trì hoãn sự chuyển prothrombin thành thrombin, gây nên xu hướng dễ chảy
máu. Bệnh hemophilia B do sự thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng của phân tử
yếu tố IX. Biểu hiện lâm sàng nặng của bệnh hemophila B thường tương quan
với mức độ thiếu hụt yếu tố IX [9].
16
1.3. Gen tổng hợp yếu tố yếu tố VIII và một số đột biến gen
1.3.1. Vị trí và cấu trúc của gen tổng hợp yếu tố VIII
Gen quy định tổng hợp yếu tố VIII (F8) nằm ở vị trí Xq28, thuộc đầu
nhánh dài của NST giới tính X .
Hình 1.1. Vị trí của gen mã hóa yếu tố VIIIc trên NST giới tính X
Gen tổng hợp yếu tố VIII là một trong những gen lớn nhất của con người,
gen có kích thước lớn 186 Kb, gồm 26 exon, trong đó có 24 exon có kích thước từ
62 bp đến 262 bp, mã hóa cho 9 Kb mARN. Ở người có đột biến gen F8 gây nên
giảm hoặc không tổng hợp được yếu tố VIII, làm rối loạn quá trình đông máu biểu
hiện là các triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
17
Hình 1.2. Cấu trúc gen tổng hợp yếu tố VIII

1.3.2. Một số đột biến gen tổng hợp yếu tố VIII
Gen tổng hợp yếu tố VIII là một gen có kích thước lớn nên các kiểu
đột biến gen yếu tố VIII rất nhiều và đa dạng, tác giả Kemball-Cook G và
cộng sự đã báo cáo có hơn 1200 loại đột biến gen yếu tố VIII [23]. Nghiên cứu
của Graw và cộng sự với 845 gia đình có bệnh nhân Hemophilia đã chỉ ra rằng
các dạng đột biến điểm (thay thế nucleotid gây đột biến sai nghĩa hoặc vô
nghĩa) chiếm tỷ lệ cao nhất (47.5%), tiếp theo là đột biến đảo đoạn gồm đảo
đoạn intron 1 và intron 22 (36.7%), còn lại là đột biến mất đoạn gen [24] .
Khi gen yếu tố VIII bị đột biến, tế bào giảm hoặc mất khả năng tổng
hợp yếu tố VIII gây nên bệnh hemophilia A và cũng như các triệu chứng
xuất huyết cho người mang gen hemophilia A [29].
1.3.2.1. Đột biến đảo đoạn Intron 22
Các vùng intron của gen không có vai trò trong việc mã hóa hay tham
gia vào quá trình hoạt hóa yếu tố VIII nhưng lại là tác nhân chính gây nên các
dạng đột biến đảo đoạn ở các bệnh nhân hemophilia A mức độ nặng.
Đảo đoạn Intron 22 là đột biến gây phá hủy hoàn toàn cấu trúc gen tổng
hợp yếu tố VIII, đột biến này gặp ở khoảng 45-50% bệnh nhân hemophilia A
mức độ nặng [25], [26].
Ở đầu mút NST X cách gen yếu tố VIII một đoạn khoảng 500 kb, tại
đây tồn tại hai vùng int22h2 và int22h3 có trình tự tương đồng với một đoạn
thuộc intron 22 gen F8( in22h1). Đột biến đảo đoạn intron 22 là do quá trình
tái tổ hợp tương đồng giữa vùng int22h1 và một trong hai vùng int22h2 và
int22h3 chia cắt gen F8 thành 2 đoạn (exon 1-22 và exon 23-26), phá hủy
hoàn toàn cấu trúc gen mã hóa yếu tố VIII [27], [28], [29], [30].
18
Hình 1.3. Cơ chế gây đột biến đảo đoạn Intron 22
1.3.2.2. Một số đột biến điểm
Đột biến điểm gen yếu tố VIII là khi có sự thay đổi nucleotid trên gen,
làm thay đổi bộ ba mã hóa này thành bộ ba mã hóa khác, trường hợp nặng là
đột biến tạo thành bộ ba mã kết thúc, không tổng hợp được mARN dẫn đến

không tổng hợp được yếu tố VIII.
Nghiên cứu của Shima và cộng sự đã tìm thấy đột biến thay thế Arginin
thành Cytein tại vị trí 372 của gen yếu tố VIII làm biến đổi vị trí cắt của
thrombin và làm quá trình hoạt hóa yếu tố VIII bị rối loạn, hoạt tính của yếu
tố VIII giảm thấp còn 3-5% [31].
Goodeve A.C và Graw J đã chỉ ra phần lớn các đột biến điểm đều có xu
hướng ở đoạn trình tự CpG gây sự thay thế acid amin Arginin thành một acid
amin khác hoặc tạo thành bộ ba kết thúc, như tại vị trí Arg 531, 1689, 1781,
2307…[32],[33].
• Đột biến G thành A , thuộc exon 26 của gen F8. Sự thay thế G bằng A
sẽ chuyển bộ ba mã hóa Arginin (CGA) thành bộ ba mã hoá Glutamin (CAA).
19
Với đột biến này, bệnh biểu hiện nhẹ hơn so với người mang gen yếu tố VIII
có đột biến điểm thành bộ ba kết thúc.
• Đột biến C thành T, thuộc exon 26 của gen F8: Sự thay thế C bằng T
sẽ chuyển bộ ba mã hóa Arginin (CGA) thành bộ ba kết thúc (TGA). Biểu
hiện bệnh nặng.
1.3.2.3. Một số đột biến mất đoạn
•Mất đoạn vùng exon 23-25 và một phần của exon 26
•Mất đoạn vùng exon 14-22
•Mất đoạn vùng exon 6
•Mất đoạn vùng 5’ của exon 14
1.3.2.4. Đột biến đa hình gen
Ngoài các đột biến gen gây bệnh còn có nhiều đột biến ADN trên gen
yếu tố VIII không gây bệnh. Những đột biến này được coi là các chỉ điểm để
phát hiện cá nhân mang gen bệnh.
Bằng phương pháp phân tích gián tiếp gen, ở đây được hiểu là đa hình
độ dài đoạn cắt giới hạn (restriction fragment length polymorphism - RFLPs)
có thể được dùng để xác định đột biến ADN tạo nên tính đa hình gen. RFLPs
là những thay đổi xảy ra trên trình tự nucleotid của gen mà không ảnh hưởng

đến chức năng của gen đó nhưng có thể sử dụng để chẩn đoán. Enzym giới
hạn cắt chuỗi ADN tại một vị trí đặc hiệu cho từng enzym. Nếu có các đa
hình tự nhiên xảy ra, vị trí cắt đặc hiệu sẽ thay đổi do vậy độ dài của đoạn cắt
cũng sẽ thay đổi theo giữa các cá thể khác nhau. Đây chính là căn cứ để xác
định đột biến ADN ở người phụ nữ mang gen.
Có 7 loại là các đa hình trong gen (intragenic) yếu tố VIII đã được mô tả
và sử dụng để xác định người mang gen cũng như chẩn đoán trước sinh
hemophilia A: BclI, HindIII, XbaI, BglI, MspI (1), MspI (2), và TaqI trong đó
BclI được sử dụng nhiều nhất trên thế giới [11].
Nghiên cứu của tác giả Borjas-Fajardo L

và cộng sự có 43% người
20
phụ nữ mang gen hemophilia A đã được chẩn đoán bằng RELP với BclI
trên intron 18 [34].
1.4. Gen tổng hợp yếu tố IX và một số đột biến
1.4.1. Vị trí và cấu trúc gen tổng hợp yếu tố IX
Gen quy định tổng hợp yếu tố IX nằm giữa vị trí Xq27.1 và 27.2
thuộc đầu nhánh dài của NST giới tính X .
Hình 1.4. Vị trí của gen mã hóa yếu tố IX trên NST giới tính X
Gen tổng hợp yếu tố IX có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với gen
yếu tố VIII, chỉ dài 33 Kb, bao gồm 8 exon, chiều dài của mRNA là 2803 bp.
Hình 1.5. Cấu trúc gen tổng hợp yếu tố IX
1.4.2. Một số đột biến gen yếu tố IX
21
Noyes CM, Griffith MJ, Roberts HR, Lundblad RL đã báo cáo có 896
đột biến gen tổng hợp yếu tố IX, trong đó có hơn 500 đột biến điểm (thay thế
các acid amin riêng biệt), khoảng 40 kiểu mất đoạn [35]
Hơn 30% các đột biến của gen yếu tố IX đều xuất hiện tại trình tự CpG
gây thay thế acid amin Arginin thành một acid amin khác [36], [37], [38].

Một số đột biến xảy ra tại vùng Promoter của gen yếu tố IX dẫn đến phá
vỡ quá trình phiên mã của gen yếu tố IX, làm giảm tạo ra mRNA, giảm sự
tổng hợp yếu tố IX [39], [40], [41].
1.5. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm người mang gen hemophilia
Dựa vào cơ chế di truyền của bệnh hemophilia, người ta thấy rằng không
chỉ có bệnh nhân hemophilia mà những người phụ nữ mang gen hemophilia
đều có khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau [42].
Cũng dựa vào cơ chế di truyền của bệnh này, chúng ta có thể xây dựng
phả hệ của bệnh nhân và từ đó xác định được những đối tượng có khả năng
bị bệnh, những người phụ nữ mang gen và những người phụ nữ có khả
năng mang gen.
Người phụ nữ mang gen bệnh có một NST X bị thương tổn ít khi biểu
hiện bệnh vì có phần tương đồng trên NST X bình thường bù trừ lại [7]. Tuy
nhiên, vẫn có khoảng 50% những người phụ nữ mang gen bệnh có nồng độ
yếu tố VIII/IX thấp hơn bình thường. Những người này có xu hướng chảy
máu lâu cầm, kéo dài , đặc biệt là sau khi bị chấn thương, hay sinh đẻ, hay
phẫu thuật, có thể phải truyền máu [1]. Bên cạnh đó còn gặp tình trạng kinh
nguyệt số lượng nhiều, rong kinh hay chảy máu mũi, chảy máu chân
răng…đây là một trong những nguyên nhân gây mất sắt ở phụ nữ, dẫn đến
tình trạng thiếu máu do thiếu sắt. Cho dù thiếu máu ở mức độ nhẹ nhưng
22
vẫn tạo ra tình trạng mệt mỏi thường xuyên, không đảm bảo chất lượng
cuộc sống [42].
Những người phụ nữ mang gen bệnh hemophilia cần phải được chẩn
đoán, quản lý và được tư vấn, chăm sóc về sức khỏe để tránh những hậu quả
đáng tiếc xảy ra và đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt hơn cho họ.
Như vậy, liên quan đến bệnh hemophilia, cần lưu ý hai nhóm phụ nữ:
Những người phụ nữ mang gen hemophilia và những người có khả năng
mang gen hemophilia [9], [11], [43], [44], [45] :
 Người phụ nữ chắc chắn mang gen Hemophilia

 Là con gái ruột của bố bị hemophilia.
 Là mẹ của ít nhất hai con trai bị hemophilia.
 Là mẹ của một con trai bị hemophilia và trong gia đình có ít nhất một
thành viên bị hemophilia ( anh trai, ông ngoại, cậu, cháu trai, anh họ
hay một người đàn ông có cùng huyết thống bên họ ngoại).
 Người phụ nữ có khả năng mang gen hemophilia
 Mẹ có một con bị hemophilia và trong gia đình không có người nào
khác bị hemophilia.
 Có quan hệ huyết thống về phía mẹ (họ ngoại) với người bị
hemophilia nhưng không có con trai bị bệnh.
 Các con gái của mẹ mang gen hemophilia.
Có nhiều phương pháp để xác định người phụ nữ mang gen hemophilia,
như sử dụng phả hệ của bệnh nhân hemophilia, định lượng yếu tố VIII/IX,
vonWillebrand hoặc phương pháp sinh học phân tử như PCR-RFLPs với
enzym BclI, Long-Range PCR tìm đảo đoạn intron 22…
23
 Triệu chứng lâm sàng hay gặp của người phụ nữ mang gen:
- Dễ bị bầm tím dưới da tự nhiên hoặc sau va chạm nhẹ.
- Chảy máu kéo dài sau khi bị một vết thương nhỏ.
- Chảy máu mũi.
- Chảy máu kéo dài sau nhổ răng hoặc sau phẫu thuật.
- Chảy máu kéo dài sau chấn thương.
- Kinh nguyệt kéo dài.
- Chảy máu kéo dài sau sinh hoặc băng huyết [15], [42], [43], [44], [45].
Ngoài ra có thể có triệu chứng chảy máu cơ và khớp khi nồng độ yếu tố
VIII/IX thấp dưới 4%. Những người mang gen có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp
dưới 4% có các triệu chứng chảy máu tương tự như những bệnh nhân hemophilia
mức độ trung bình hoặc mức độ nặng [15].
 Các xét nghiệm:
- Fibrinogen, PT bình thường.

- APTT kéo dài hoặc bình thường.
- Định lượng yếu tố VIII/IX giảm dưới 40% hoặc bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường
- Lượng huyết sắc tố bình thường hoặc giảm.
- Sắt, ferritin giảm hoặc bình thường.
1.6. Tình hình các nghiên cứu bệnh hemophilia và người mang gen bệnh
tại Việt Nam và thế giới.
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
Cho đến nay, tại Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu về
bệnh Hemophilia.
Năm 1993, tác giả Trần Văn Bình đã tìm hiểu tình hình bệnh
hemophilia tại thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy bệnh hemophilia tại đây
24
khá phổ biến, có tiền sử gia đình đến 49%, tuổi bệnh nhân được phát hiện
hemophilia A sớm hơn so với hemophilia B [46].
Năm 1997, tác giả Cung Thị Tý và cộng sự đã điều tra tình hình bệnh
hemophilia tại một số tỉnh ở miền Bắc, Việt Nam, qua đó cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh là 25-60 người/1 triệu dân, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình lchiếm tới
44,8%, gặp chủ yếu là hemophilia A [47].
Năm 1998, tác giả Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Công Khanh đã nghiên
cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng ở trẻ em tại viện Nhi, nhận thấy rằng bệnh
nhân hemophilia chưa được chẩn đoán sớm, tuổi trung bình được chẩn đoán
từ 7-9 tuổi [48].
Tác giả Nguyễn Thị Vân, năm 1999 đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương
cơ khớp ở bệnh nhân hemophilia A[49], tác giả Vũ Thị Minh Châu nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh hemophilia A- năm 2001 [50], đánh giá hiệu
quả sử dụng tủa lạnh yếu tố VIII sản xuất tại viện Huyết học- Truyền máu TƯ
trong điều trị cho bệnh nhân hemophilia A của Nguyễn Thị Mai- năm 2002
[51]. Nghiên cứu phát hiện hemophilia dựa vào phả hệ gia đình các bệnh nhân
đã được chẩn đoán tại viện – năm 2012 của cùng tác giả của Nguyễn Anh Trí,

Nguyễn Thị Mai [52]. Các đề tài này đã góp phần tích cực nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hemophilia.
Mặc dù vậy, theo nghiên cứu năm 2005 của Nguyễn Anh Trí, Nguyễn
Thị Mai và cộng sự, số bệnh nhân tại miền Bắc được quản lý chỉ chiếm
khoảng 20%, còn nhiều gia đình có nhiều người bị bệnh, nhiều dòng họ có
nhiều đời bị bệnh chưa được chẩn đoán, cùng với nó là nhiều người phụ nữ
mang gen chưa được xét nghiệm chẩn đoán, quản lý và tư vấn dẫn tới nhiều
biến chứng cho bản thân và những hệ lụy cho thế hệ sau. Các nghiên cứu về
người phụ nữ mang gen hemophilia còn khá ít [53].
25
Năm 2007, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Minh Phương
đã nghiên cứu ứng dụng phương pháp PCR-RFLP với vị trí cắt của enzym
BclI chẩn đoán người mang gen bệnh trong gia đình bệnh nhân hemophilia A
tại Việt Nam đã phát hiện được 2 người mang gen bệnh và 7 người không
mang gen bệnh hemophilia A trong 9 phụ nữ liên quan được xét nghiệm[54].
Năm 2010, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Anh Trí, Phạm Quang Vinh,
Nguyễn Thị Nữ đã nghiên cứu khả năng xác định người mang gen hemophilia
bằng phương pháp phân tích một số yếu tố đông máu đã xác định giá trị ngưỡng
là 0.71, tỷ số VIII/vWF:Ag có thể dùng để dự kiến khả năng mang gen bệnh
hemophilia A ở phụ nữ với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 66.7% [55].
Kết quả ứng dụng kỹ thuật Long-Range PCR phát hiện đảo đoạn Intron
22 trong bệnh Hemophilia A mức độ nặng tại Viện Huyết học-Truyền máu
TƯ - năm 2012 của Lê Xuân Hải và cộng sự cho thấy có 43% bệnh nhân
hemophilia A mức độ nặng dương tính với đảo đoạn intron 22 [56].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
Năm 1975, tác giả Rizza CR và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng
phương pháp phân tích phả hệ và định lượng nồng độ các yếu tố đông máu
VIII/IX để chẩn đoán người mang gen bệnh hemophilia [57].
Đầu những năm 1980, những người mang gen bệnh hemophilia đã được
xác định bằng phương pháp phân tích ADN. Năm 1992, Brocker-Vriends

AH, Bakker E, Kanhai HH đã nói đến sự đóng góp của việc phân tích ADN
vào việc chẩn đoán người mang gen và chẩn đoán trước sinh cho người bị
hemophilia A và B [58].
Merskey C và Macfarlane RG đã báo cáo vào năm 1952 có đến 47%
trường hợp chảy máu nhiều sau nhổ răng ở những người mang gen bệnh
hemophilia [59].