ĐỀ CƯƠNG tốt NGHIỆP NGOẠI CHUYÊN TU KHÓA 28 năm 2015

Đề cơng tốt nghiệp ngoại chuyên tu khóa 28 năm 2015
Viêm ruột thừa
1.Giải phẫu bệnh:
1.1: Gồm 4 thể, tơng đơng 4 giai đoạn tiến triển của bệnh:
- Viêm ruột thừa xuất tiết.
- Viêm ruột thừa mủ.
- Viêm một thừa hoại tử.
- Viêm ruột thừa thủng.

1.2: Sinh bệnh học:
- Bít tắc trong lòng ruột thừa: Nang bạch huyết, sỏi phân, giun.
- Nhiễm khuẩn: Lòng một thừa bị bít tắc và sự bài tiết niêm mạc làm tăng áp lực trong
lòng RT tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập lóp niêm mạc.

2.Triệu chứng viêm ruột thừa điển hình:
2.1: Lâm sàng:
- Cơ năng: Đau bụng tự nhiên, thờng âm ỉ, đôi khi thành cơn

Thờng đau quanh rốn hoặc trên rốn khu trú hố chậu phải, đôi khi đau
hố chậu phải ngay.
ít nôn, chỉ buồn nôn.
Rối loạn điện giải( ít giá trị chẩn đoán).
-Toàn thân:
+ Sốt 38- 385, ít sốt cao. một số trờng hợp không sốt hoặc sốt ít 375.
+ Vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi...
- Thực thể:

+ Đau bụng hố chậu phải: ấn hố chậu phải đau chói, lan tỏa cả vùng hố chậu phải.
Có thể có dấu hiệu Blumberg(đau khi rút tay nhanh) hoặc dấu hiệu Rowsing( đau
hố chậu phải khi 2 tay ấn liên tiếp hố chậu trái dồn hoi theo khung đại tràng...).
+Phản ứng thạnh bụng vùng hô chậu phải: Mức độ phản ứng thành bụng khác

nhau tùy theo cơ địa BN, tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Khi khám so sánh 2 bên,
thăm khám cẩn thận, nhẹ nhàng, có khi khám nhiều lần sau 1 vài giờ...

+ Dấu hiệu tăng cảm giác đau da bụng hố chậu phải ít gặp, ít giá trị chẩn đoán.
1.Cận lâm sàng:
1


- CTM: Bạch cầu tăng(10- 15G/L), bạch cầu đa nhân trung tính tăng( > 75%).

Đôi khi bạch cầu bình thờng cũng không loại trừ viêm ruột thừa cẩp.
- XQ ổ bụng không chuẩn bị: Không cần thiết, ít giá trị. có thể thấy hình ảnh v ài
quai ruột giãn hơi, hố chậu phải mờ có dịch.

-Siêu âm bụng: dấu hiệu giá trị là đờng kính RT to hơn bình thờng, > 7mm, có dịch
hố chậu phải. Siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. tuy
nhiên phụ thuộc vào trình độ nhạy siêu âm.
- Nội soi ổ bụngxhẩn đoán 1 số trờng hợp khó, vừa chẩn đoán vừa điều trị.

1.

Các thể lâm sàng viêm ruột thừa cấp:

4.1: Theo vị trí bất thờng của một thừa:
- Viêm ruột thừa sau manh tràng: đau ra sau, trên cánh chậu, hố thắt lng, cần phân

biệt: viêm cơ đái chậu., con đau quặn thận.
- Viêm ruột thừa ở khung chậu:Đau thấp (trên xơng mu hoặc vùng thấp trên hố

chậu phải).

- Viêm ruột thừa ở mạc treo ruột: Ruột thừa giữa 0 bụng, viêm gây liệt ruột.
- Viêm ruột thừa dới gan: Đau hạ sờn phải(phân biệt: viêm túi mật cấp)
- Viêm ruột thừa hố chậu trái: Đảo ngợc phủ tạng
4.2. Theo tuổi, cơ địa:
- Viêm ruột thừa trẻ nhỏ: thành một thừa mỏng, mạc nối cha phát triển nên bệnh tiến
triển nhanh
- Viêm ruột thừa nhiễm độc: hay gặp ở trẻ nhỏ, lâm sàng biểu hiện r õ dấu hiệu toàn
thân
- Viêm ruột thừa ngời già: triệu chứng thờng ít điển hình
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai: 3 tháng đầu triệu chứng bình thờng, lu ý dấu

hiệu nghén.
Những tháng sau ruột thừa đẩy lên cao(tháng thứ 5 ruột thừa ngang rốn) bệnh 3ễ tiến
triển thành viêm phúc mạc toàn thể nên đợc chẩn đoán sớm
4.3. Thể lâm sàng theo biến chứng:
- Viêm phúc mạc toàn thể: Thờng 48 - 72h
- Apsxe ruột thừa (Viêm phúc - mạc một thừa khu trú)
- Đám quánh ruột thừa: Phản ứng tự vệ cơ thể gây viêm dính, giới hạn lại
* Lâm sàng: Đau hố chậu phải, các dấu hiệu nhiễm trùng giảm Sờ có mảng cứng ranh giới
2


không rõ, ấn đau
* Siêu âm: Không hình ảnh apxe
* Điều trị kháng sinh có thể khỏi, có thể apxe hóa, vỡ gây viêm phúc mạc

2.Chẩn đoán phân biệt
- Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp: Cơn đau quặri thận phải và viêm bể thận cấp

do sỏi cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng. Tĩnh chất cơn đau quặn thận là

đau cơn, xuyên từ thắt lng xuống vùng bẹn. Siêu âm hệ tiết niệu và chụp XQ niệu
tĩnh mạch có thể khẳng định đợc chẩn đoán. Tuý nhỉên cũng cần nhớ rằng có thể vẫn
có VRT trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận. Trong viêm bể thận cấp cần xét nghiệm
tìm BC, mủ, HC trong nớc tiểu.
- Viêm đoạn cuối hồi tràng: thờng gặp ở ngời trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống nh VRT
cấp thờng có ỉa chảy. Thờng chỉ chẩn đoán xác định đợc trong mổ.
- u mãnh tràng: Đau bụng vùng HCF kèm có khối u. Đối với khối u manh tràng thờng kèm
theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (Hội chứng Khôngenig) rối loạn lu thông ruột (ỉa
lỏng hoặc táo bón)

Chụp XQ khung đại tràng thấy hình ảnh khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng
bằng soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.
- Viêm, lao manh tràng.
- Viêm Hạch mạch treo: Thờng gặp ở trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống nh VRT cấp chỉ
chẩn đoán đợc trong mổ. Khi mổ thấy RT bình thờng, hạch mạc treo hồi tràng viẽm rất to,
đôi khi thấy hạch bị áp xe hóa.
- Viêm túi thừa Meckel: Thờng gặp ỏ trẻ em. Bệnh cảnh lâm sàng giống nh VRT cấp hoặc
viêm phúc mạc RT nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen
hoặc bán tắc một- Thờng chỉ chẩn đoán đợc trong: mổ, thấy RT bình thờng, kiểm tra hồi
tràng một cách hệ thống để tìm tổn thơng túi thừa Meckel
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày: Đối với Viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi
phát đột ngột, nh dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng, co cứng nh gỗ khắp bụng
đặc biệt là trên rốn. Ngợc lại trong VRT bệnh khỏi phát từ từ đau bụng âm ỉ ở HCF vài ngày
rồi mói lan ra khắp bụng. Co cứng thành bụng chủ yếu và ở vùng HCF. Tuy vậy nhiều trờng
hợp chẩn đoán trớc mổ là VRT khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá thức ăn, RT
chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá. Trong trờng hợp này phải cắt RT khâu lại đờng
mổ RT và mổ đờng trắng giữa trên rốn để xử lý thủng dạ dày.
- Viêm túi mật cấp: VRT dới gan cần phân biệt với Viêm túi mật cấp. Các dấu
3

hiệu lâm sàng của hai bệnh tơng tự nhau nên rất khó phân biệt. Trong Viêm túi
mật cấp siêu âm thấy túi mật căng thành dầy có dịch quanh túi mật, có thể thấy
hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm theo bóng cản âm) nhiều trờng hợp chỉ có thể khẳng
định đợc trong mổ.
- Viêm cơ thắt lng chậu hoặc khối cơ thành bụng trớc bên phải:
* Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh đẻ :
- VRT ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với các bệnh: vỡ Nang De
Graff (nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng.
Trong những trựờng hợp này, Nội soi ổ bụng vừa là phơng tiện để chẩn đoán vừa là phơng
pháp điều trị bệnh rất tốt.
* Các nguyên nhân gặp ở trẻ em
- Viêm phổi: Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt,

dễ nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em. Cần lu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở,
cánh mũi phập phồng. Nên chụp XQ phổi 1 cách có hệ thống cho những trờng hợp nghi ngờ
là VRT ở trẻ em.
- Lồng ruột cấp: Thờng gặp ở trẻ nhỏ, đang chơi bình thờng bỗng nhiên khóc thét từng
cơn, bỏ bú, ỡn ngời, ỉa máu, sờ thấy khối lồng ở HCF hay mạn sờn phải.
- Đau bụng do giun đũa: Gặp ở trẻ lớn, đau bụng quanh rốn, đau cơn, điểm đau hay thay
đổi, chảy nớc miếng, môi đỏ. Sờ thấy khối mặt không đều lăn tăn nh sờ vào bó đũa.

6.Điều trị:
6.1. Tại tuyến cơ sở.
- Động viên và giải thích và làm công tác t tởng tốt cho ngời bệnh và ngời nhà của

họ.
- Khuyên bệnh nhân không đợc ăn uống.
- Không đợc dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW:
Mocifinclohydrat.

- Có thể sử dụng kháng sinh bằng đờng tiêm: Penicilin hay Ampicilin nếu vận

chuyển đờng xa, dài ngậy: cho kháng sinh liều cao 10.000.000 đến 15.000.000
đv /ngày = Penicilin tiêm bắp hoặc pha với Natri clor ua 0,9% lOOOml/truyền nhỏ
giọt.
- Chuyển lên tuyến cơ sở phẫu thuật gần nhất để phẫu thuật giải quyết nguyên

nhân.
4


6.2.Tại tuyến y tế chuyên khoa.
- Với RT viêm đn sớm trong vòng 24h đầu, cha vỡ + mổ nội soi cắt RT

+ mổ kinh điển chọn đờng mổ Macbumey ở vùng HCP để cắt RT.
+ thành bụng đợc đóng theo các lớp giải phẫu.
- Khi chẩn đoán với viêm phúc mạc do viêm RT:

đờng mổ đủ rộng để cắt RT + lau sạch và kiểm tra ổ bụng
+ Đờng mổ rạch theo đờng trắng cạnh rốn bên phải hoặc đờng trắng giữa dới rốn +
Đóng thành bụng một lớp, để hở da + Có thể mổ nội soi, phải đảm bảo làm sạch ổ
bụng
- áp xe RT: 4- khi áp xe hình thành, trích dẫn l u ổ mủ, dùng kháng sinh RT sẽ cắt sau
từ 3 - 6 tháng(phẫu thuật 2 thì) hoặc mổ dẫn lu apxe cắt ruột thừa 1 thì, với áp xe RT trong ổ
bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắt RT ngay
- Trờng hợp đám quánh RT:

+ không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi
+ Nếu tiến triển thành ổ áp xe RT sẽ xử lý nh áp xe
+ Nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt RT sau 3-6 tháng

3. Biến chứng sau mổ.
- Chảy máu sau mổ
- Apxe thành bụng
- Viêm phúc mạc do bục mỏm ruột thừa
- Apxe d
- Dò manh tràng
- Tắc ruột

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
I.

Đai cơng

Thủng ô loét dạ dày - tá tràng vào ô bụng thờng gặp ở nam từ 20 - 50 tuổi. cũng có
khi gặp ở trẻ em và ngời già

Lỗ thủng thờng thấy 1 lỗ thủng rất ít khi có nhiều lỗ thủng lỗ thủng có thể là ở 1 ổ
loét gọn hay 1 ổ loét sơ chai.
Vị trí thờng ở mặt trớc tá tràng, đôi khi ở bờ trên, hoặc ở bờ cong nhỏ dạ dày.
Kích thớc ổ loét: lỗ thủng ở tá tràng thờng nhỏ, lỗ thủng ở dạ dày thờng to.
Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào loại loét và tình trạng tổn thơng lâu hay sớm của nó. Bờ th5


ờng rắn mủn, khi thì mềm dễ khâu, khi thì dầy cứng, viêm phủ nên khâu khó khăn. Vì cấu
trúc của lỗ thủng có thể do quá trình hoại tử cấp tính hay một quá trình bào mòn dần dần đáy
ổ loét rồi gây thủng.

+ Tình trạng ổ bụng: khác nhau tùy theo B/n đến sớm hay muộn, ổ loét có đợc bít lại
hay không, thủng gần bữa ăn hay xa. Và có hẹp môn vị hay không

-Hơi trong ổ bụng: thông thờng đều có hơi trong ổ bụng, mức độ nhiều ít tùy theo từng
loại. Khi có ít nh vài bóng hơi, khi thì nhiều, có thể thấy khi gõ và soi ở 2 bên cơ hoành.
- Nớc trong ổ bụng: là một chất dính hơi đục sánh không có mầu không bao giờ

có mũ trong những giờ đầu. Dịch thờng có lẫn các chất ăn nh hạt cơm, hay mảnh
rau đã vụn
Dịch ổ bụng nhiều hay ít tùy theo kích thớc của lỗ thủng hay tình trạng co bóp của dạ
dày.

Vị trí chất dịch, trớc hết là khu trú ở vùng trên mạc treo đại tràng hay dới gan -Dịch theo
rảnh thành đại tràng phải chảy xuống hố chậu phải và tiểu khung.

Khi thủng ô loét mặt sau, dịch có thê ứ đọng ở hậu cung mạc nối, rồi mới lan ra ô bụng
qua khe Winlow.

Thủng ở B/n hẹp môn vị, dịch thờng đen, bẩn
Khi mới thủng, nớc đó vô khuẩn và có toan tính, nếu để chậm dịch trở nên đen bẩn
và có mũ.
II. Lâm sàng:

Các dấu hiệu của thủng dạ dày thờng rất rõ ràng. Điển hình là thủng cấp cứu ởB/n trẻ.
1. Triệu chứng cơ năng.

Đau dữ dội đột ngột: là dấu hiệu chủ yếu
Đau ở vùng trên rốn, giữa hay bên phải. Có khi đau âm ỉ vài ba ngày trớc rồi đột ngột đau
dữ dội lên. Đau nh dao đâm, xé một. Đau phải gập ngời cúi lom khom không dám nằm hay
đứng thẳng.

Đau lan rộng ra ổ bụng, xuyên lên vai, ra sau lng.
Nôn: không có thờng xuyên. Nôn là do kích thích màng bụng. Hiếm có khi nôn ra máu.

Bí trung đại tiện: cha có trong những giờ đầu
2. Triệu chứng thực thể:

Nhìn: bụng cứng, ít đi động khi thở- Nhìn thấy 2 cơ thẳng to nổi rõ, có hình co cứng nh
gỗ- co cứng khi thì khu trú ở vùng thợng vị, khi thì lan tỏa xuống hố chậu phải hoặc toàn ổ
bụng. Nhng co cứng luôn luôn mạnh ở vùng trên rốn.
6


-Gõ: thấy mất tiếng đục trớc gan
Gõ đục ở vùng bụng thấp: 2 bên mạng sờn và hố chậu.
-Thăm trực tràng: Đau ở túi cùng Douglas
3. Triệu chứng toàn thân:

Lúc mới thủng, vì đau nên có tình trạng shock, mặt tái xanh vẻ lo sợ, toát

mồ hôi

và thở

nhanh. Sau vài phút đến 1 giờ tình trạng shock lo âu giảm dần, bệnh nhân trở lại bình thờng mạch và HA, nhiệt độ bình thờng.

+ Tiền sử dạ dày:
- Trờng hợp có tiền sử loét rõ ràng đã chụp X quang xác định và điều trị, thì không khó
khăn cho việc khai thác, hỏi để xác định. Trớc B/n có triệu chứng viêm phúc mạc rõ ràng, với
dấu hiệu đột ngột trên rốn và co cứng bụng - tiền sử dạ dày rất có ý nghĩa để chẩn đoán loét
thủng (80-90%)

+ Liềm hơi trong ổ bụng:
Khám X.Quang: ở những B/n nghi ngờ thủng dạ dày, nên chụp bụng không chuẩn

bị
- không đợc dùng phơng pháp uống Baryte để chụp vì Baryte sẽ qua lỗ thủng vào

ổ

bụng rất độc.

Khi chụp thấy có hình liềm hơi sang ở vùng cơ hoành, có khi cả 2 bên cơ hoành, hình
ảnh sang nằm giữa gan và cơ hoành gống hình liềm.

Nhng trong loét thủng chỉ có 80% có liềm hơi
Số còn lại thủng nhng không có liềm hơi, do lỗ thủng bít 1 phần hơi không thoát ra đợc
Khi chụp ở t thế nằm và bóng X.Quang để nằm nghiêng bên sẽ thành hình hơi bóng
của thành bụng hay sờn.

Đồng thời có liềm hơi, trên phim X.Quang còn thấy hình ảnh nớc trong ổ bụng
III. Diễn biến:
Nếu không đợc điều trị sẽ diễn biến theo chiều hớng + Viêm màng bụng toàn:
Hầu hết các thủng dạ dày đều tiến triển thành viêm màng bụng toàn thể trong vòng
12- 24h

Điển hình là các dấu hiệu của viêm màng bụng ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày và
đau đột ngột nh dao đâm ở vùng trên rốn, rồi là lan ra khắp bụng.

Dấu hiệu nhiễm trùng tăng dần- toàn thân suy sụp nhanh + viêm màng bụng khu trú: hiếm
gặp hơn

Sau khi thủng 4-5 ngày, các dấu hiệu ban đầu của thủng ổ loét dạ dày giảm dần.
7

Nhng nhiễm trùng tăng lên và đau khu trú lại ở một vùng, thủng là dới cơ hoành,
Donglas...
-áp xe dới cớ hoành: hình thành sau thủng dạ dày một hai tuần, hoặc sớm hơn. Đau bụng
giảm dần nhng tập trung vào 1 vùng, sốt cao tăng lên, ăn không ngon và thở thấy khó chịu.

Khám: Đau ở vùng dới cơ hoành, ấn sâu tức, bờ sờn phù nề và sốt cao giao
động -Có thể kèm theo dấu hiệu kích thích cơ hoành nh nấc, nôn, ho XQuang không chuẩn
bị có hình mức nớc hơị dới cơ hoành

IV.Thể lâm sàng:
+ Thể thủng đợc các bộ phận khác che lấp lại.
Ngay sau khi thủng lỗ thủng có thể đợc bít lại. Bệnh nhân đột ngột dữ dội nh thể điển
hình, hoặc các dấu hiệu cấp cứu ban đầu nhẹ, nhng sau đó các dấu hiệu giảm dần, toàn thân
trở lại bình thờng, vùng trên rốn khi ấn có thể còn cảm giác tng tức, nằng nặng hoặc có phản
ứng nhẹ.

-Nếu Xquang thấy có liềm hơi, chắc chắn là thủng, nếu không có liềm hơi
cũng cần theo dõi.
-Nếu không phát hiện đợc: có thể các bộ phận sẽ bít đợc hoàn toàn, lỗ thủng
dính vào bộ phận bít và tổ chức xơ phát triển. Lần mổ sau sẽ thấy chỗ loét thủng
dính chặt phải phẫu tích khó khăn (dính vào tụy, vào cuống gan, túi mật hoặc mặt
dới gan)
Khi lô thủng bịt không chắc, dịch dạ dày rỉ ra sẽ phát triển thành áp xe dới cơ
hoành.

+Thể cấp tính với triệu chứng nhầm lẫn
-Thể giống viêm ruột thừa: các dấu hiệu đau hố chậu phải nổi bật lên
-Thể túi mật:biểu hiện của thủng bằng các dấu hiệu đau hạ sờn phải và co cứng
-Thể lồng ngực: Biểu hiện bằng khó thở nặng: hay gặp ở những trờng hợp loét

sát tâm vị.
- Thể tắc ruột: Thờng gặp ở những ngời già với các dấu hiệu liệt ruột.
+ Thể thủng phối hợp với chảy máu:
B/ n có những dấu hiệu chảy máu dạ dày trớc (nôn ra máu, ỉa phân đen) đang
điều trị, đột nhiên thủng, hoặc chảy máu kèm theo các dấu hiệu của thủng. Thể
này nặng và đặt ra những vấn đề điều trị riêng.
V. Chẩn đoán phân biệt.
8


Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng, hoặc trớc những thể thủng không
có hình hơi, chân đoấn thủng dạ dày có nhầm lẫn. Những trờng hợp này cần phân biệt.
Viêm màng bụng do thủng ruột thừa. Thờng hay nhầm lẫn nhiều nhất. Những bệnh cảnh
lâm sàng rất giống nhau, nhất là viêm ruột thừa ở cao, dới gan Vẻ mặt B/n thay đôi nhanh
chóng do nhiễm trùng. Sốt ngay từ đầu, nôn và đau hố chậụ phải. Tiền sử có triệu chứng
của viêm ruột thừa.

Trong thủng dạ dày dịch chảy theo thành đại tràng xuống hố chậu phải. Lúc này
khám vùng hố chậu phải đau hơn- Nhung không sốt, mạch bình thờng và hỏi kỹ có thể có
tiền sử dạ dày Viêm mảng bụng do mật:

Thờng hay do thủng túi mật - Hay gặp ở phụ nữ Hoặc do sỏi ống mật chủ
B/n đau dữ dội, đau liên tục và nhất là bụng cũng cứng nh thủng dạ dày. Đau
lan lên vai, có kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng và có tiền sử đau, sốt và vàng da.
Viêm tụy cấp: cơn đau dữ dội, kêu la vật vã gập ngời... Đặc biệt tình trạng toàn thân
nặng, shock thể hiện rõ và kéo dài. Các xét nghiệm amylazse máu và nớc tiểu có giá trị.

Thủng 1 tạng khác của ống tiêu hóa: nh thủng ruột do thơng hàn, thủng túi thừa
'Mechkel
Tắc ruột: Thủng dạ dày đến muộn, dấu hiệu chủ yếu là tắc ruột.

Một số cấp cứu ngoại khác có thể nhầm;
- Cơn đau của loét dạ dày
- Nhồi máu cơ tim
- Bệnh phỏi cấp tính khu trú ở đáy phổi
VI. Điều trị

Phơng pháp hút liên tục(TAYLOR)
Nguyên tắc: Phơng pháp này do taylor đề ra nhằm hút làm sạch dạ dày, để lỗ
thủng tự bít lại bằng mạc nối đến bám hoặc tạng khác đến che phủ lỗ thủng
-

Đồng thòi dùng kháng sinh để làm sạch ổ bụng

Điều kiện:
- Chắc chắn thủng dạ dày
- B/n đến sớm
- thủng xa bữa ăn ổ bụng ít nớc
- Theo dõi thật chu đáo

Ưu điểm: - Nhẹ cho B/n không chịu phải 1 cuộc phẫu thuật.
9


- Phơng pháp đơn ỉn

Nhợc điểm: - Đối với điều tri loét chỉ rõ tác dụng nh nhau
- Đối với lỗ thủng: có nguy hiểm nếu tiến hành thất bại sẽ bỏ qua mất thời gian mổ

tốt. mặt khác mặc dù có kháng sinh,nhng vẫn có thể để lại áp xe hố chậu hay apxe
dới cơ hoành.

- Nguy hiểm nếu chẩn đoán nhầm lẫn bỏ sót viêm ruột thừa cấp Vì vậy chỉ định của phơng pháp này rất giới hạn.
- Các phơng pháp phẫu thuật.

+ khâu lỗ thủng:
- Kỹ thuật: Khâu dọc để dừng hẹp Tăng cờng bằng phủ mạc nối

Chỉ định: - Lỗ thủng nhỏ, loét non, nhỏ B/n trẻ tuổi
Thủng dạ dày đến muộn.
Ưu điểm:
-

Đơn giản, phẫu thuật nhanh và ít shock

-

Một số trờng hợp có thể khỏi và hết loét

- ổ những cơ sở trang thiết bị thiếu, ít kinh nghiệm mổ dạ dày
Nhợc điểm: - Không khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét tâm vị, loét mặt sau,
loét xơ chai, loét lớn ở môn vị và gần môn vị khâu sẽ gây chit hẹp.
+ Cắt dạ dày ngay:
Ưu điểm: - Khỏi ổ loét cùng với điều trị thủng.
-

ít khó khăn về kỹ thuật, vì thờng ổ loét thủng là những ổ loét dính

Nhợc điểm:
-

Là một phẫu thuật nặng

-

Đòi hỏi quen thuộc về kỹ thuật

-

Mổ trong điều kiện cấp cứu có nhiều khó khăn

Chỉ định: cắt dạ dày ngay trong các trờng hợp:
-

ổ loét xơ chai, khó khăn khâu

-

Ô loét thủng lần thứ 2 hay đã có chảy máu hay hẹp môn vị

-

Có tiền sử dạ dày lâu năm

B/n đên sớm trớc 2h, ổ bụng sạch cha có viêm mang bụng
-

Có tình trạn g;
10


-

sức khỏe tốt
Có trang bị kỹ thuật tốt

+ Khâu lỗ thủng và thần kiĩứi X
-

Chỉ dùng cho những ổ loét thủng ở tá tràng không dùng cho các ô loét dạ

dày thủng
-

Chỉ áp dụng khi ổ bụng sạch

-

Khi cắt dây TK X, phải có phẫu thuật dẫn lu phối hợp nh: Khâu lỗ thủng cắt
dây TK X nối vị tràng: hoặc cắt lỗ thủng cắt dây TK X mở rộng môn vị

+ Dan lu lỗ thủng(phơng pháp NEWMANN)
Chỉ áp dụng khi ổ loét quá to mủn nát không khâu đợc, B/n yêu không thê cắt đoạn dạ dày
đợc. Đây là 1 phơng pháp bật đắc dĩ

Kỹ thuật: Đặt 1 ống cao su to quá lỗ thủng và quấn mạc nôi xung quanh và đính
vào toàn thành bụng.

11


CHảY MáU ĐƯờNG TIÊU HóA

I. Đặc điểm chung

Định nghĩa:
Chảy máu do tổn thơng từ miệng đến hậu môn
Biểu hiện lâm sàng là 2 loại:
+ Chảy máu tiêu hóa trên ;
+ Chảy máu tiêu hóa dới
Trong cấp cứu 80%- 90% có nôn ra máu và ỉa phân đen, 10% là chảy máu thấp(ỉa
máu đỏ thẫm hoặc đỏ tơi)
Thái độ xử trí:
Xác định tình trạng chảy máu: HA, XN
Hồi sức theo dõi: nhóm máu, HA tim trung ơng, thông bàng quang
Đánh giá mức độ chảy máu
Điều trị can nguyên
*. Đánh giá mửc độ chảy máu:
+ Nặng: Mạch > 1201/phút; huyết áp , 80mmHg HC , 2,5 T/l; Hematocrite < 30%;
Hbg% ,8g/looml

+ Vừa:. Mạch 100 - 1201/phút; HA 80 - lOOmmHg HC 2,5 - 3T/1; Hematocrite 30%- 35%;
Hô 9 Aog/ìoomì

+ Nhẹ: không có dấu hiệu shock mất máu, huyết động ổn định, mạch 90-1001/phút thái độ
xử trí:
- Hồi sức tích cực: theo dõi tốt HA tim trung ơng; HA tim
- Xác định nguyên nhân chảy máu cao hay thấp
- Chỉ định điều trị

II.Phân loại chảy máu
1. Chảy máu đờng tiêu hóa trên:
1.1. Đ/n: Các tổn thơng từ lỗ thực quản đến góc teitz

LS: Nôn ra máu và ỉa phân đen
Nguyên nhân có 3 nguyên nhân chiếm 80-90%
- Loét dạ dày tá tràng
12


- Viêm dạ dày - tá tràng

-Vỡ búi ẩm thực quản do tăng áp lực âm cửa
* Loét Bạ dày-tá tràng: Chảy máu chiếm 20% tổng số ổ loét

+ Giải phẫu bệnh lý:

'

Tổn thơng chảy máu: ổ loét ăn thủng vào mạch máu, vị trí ổ loét thờng gặp ở tá tràng
cao hơn ở dạ dày, ở tá tràng có khả năng tự cầm, ở dạ dày ít khi tự cầm

+ Tổn thơng phối hợp: loét dạ dày - tá tràng
+ Varices thực quản
* Nhiều ổ loét

+ Lâm sàng: - Tiền sử loét dạ dày - tá tràng
- Các dấu hiệu chảy máu

Nôn máu: đỏ sẫm, máu cục có lẫn thức ăn ỉa phân đen: Phân đen nhánh hoặc nh bã
café

Dấu hiệu âm tính: ổ bụng có dịch a.cid, lách không to, không tuân hoàn bàng hệ

Cận lâm sàng: XN HC; HST, Hematocrite
Nội soi: Độ chính xác 90 - 95%, xác định hình ảnh chảy máu theo bản chuẩn porrest
F1: Mạch máu đang chảy phun thành tia.
F2: Cục máu đông bám ở ổ loét
F3: Có ổ loét nhng không còn chảy máu
+ Chẩn đoán:
Xác định: Dựa vào tiền sử, lâm sàng, nội soi
Phân biệt:
*. Ưng th dạ dày
*. Vỡ bíu tỉnh mạch thực quản
*.Chảy máu đờng mật (tam chứng Charcot)
*. Các bệnh gây chảy máu tiêu hóa: nhễm trùng huyết, bệnh về máu
(Hemophiylie, Hemozenie)
+ Điều trị:
Nội khoa:
Rủa dạ dày vói nớc lạnh
Truyền dịch, máu và các chất thay thế máu(Plasma)
13


Thuốc chống H2 bằng đờng tiêm: Cimetidin 800mg, Ramitidin 150mg,
Omeprason 20mg/24h
Thuốc giảm HCL dạ dày: Maalox hoặc socralfate Thuốc chống co thắt: Atropin,
Baralgin, Visceralgin
Tiêm xơ cầm máu bằng Adrenalin 1/10000, Alcool abson, Ethanol, Polidocanol 1-3%
Ngoại khoa:

Chỉ định
Chảy máu nặng
Chậy máu kéo dài

Chảy máu tái phát nhiều đợt
Chảy máu kèm theo: Thủng, hẹp môn vị
Các yếu tố khác nh tuổi > 4(3, tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm Phơng pháp
phẫu thuật:

Cắt đoạn dạ dày
Cắt dây thần kinh X
Tạo hình môn vị trong loét dạ dày
Viêm dạ dày- tá tràng
+ Nguyên nhân: Do dùng thuốc Slycilat,Aspirin, A.p.c, các thuốc kháng viêm
không phải Steroid (voltaren,analgin, Protenid)
+ Các yếu tố chấn thơng tinh thần (stress)
VD:
Chấn thơng sọ não Bỏng rộng, kéo dài
+ Chấn đoán : - Dựa vào hoàn cảnh, tiền sử bệnh l ý dạ dàv tá tràng Lâm sàng: nôn
ra máu và ỉa phân đen ít khi dữ dội Nộisoi: dạ dày có hình ảnh xuất huyết rải rác + Điều trị:

Nội khoa: Rửa dạ dày, truyền dịch, máu, chống H2, giảm HCL, giảm co thắt
Tim nguyểr nhàn đê ngán nga
Ngoại khoa, Cát đoạn dạ dày,- cắt dây thản, kinh X
Tiêm xơ qua nội soi( khi chỉ có một điểm chảy máu)
Vỡ búi ẩm thực quản hay dạ dày do tăng áp lực âm
+Nguyên nhân : Vỡ thực quản do xơ gan
+ Chẩn đoán:
LS - Nôn ra máu dữ dội, đỏ tơi -ỉa phân đen kéo dài
14


-Shock mất máu,vật vã, tiền hôn mê gan
- Bụng acid, tuần hoàn bàng hệ, lách to

- Cận Ls: XN: CTM, nội soi độ chính xác (90%-95%) theo phân loại của

Forrest
+ Điều trị
Điều trị cấp cứu:

'

Vỡ búi ẩm thực quản
Bóng ép Bỉackemore tỉ ỉệ ngừng chảy 80%-90%
Tiêm xơ
Thuốc: Somatostatin, lợi tiểu,kháng sinh,an thần Vỡ búi tĩnh mạch dạ dày Tiêm xơ
Cắt 1/3 dới thực quản+ cực trên của dạ dày Thắt tim vành vị, phơng pháp phẫu
thuật Tanner Một số nguyên nhân khác
Hội chứng Mallory- Weiss: tổn thơng rách dạ dày do nôn nhiều hoặc do thoát vị
hoành, thái độ xử trí nội soi để tiêm xơ và dùng thuốc bao bọc dạ dày
Viêm thực quản
Loét thực quản
u thực quản, dạ dày
chảy máu đờng tiêu hóa dới:
Định nghĩa: chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn Phân loại:
Chảy máu nặng: dựa vào: lâm sàng có tình trạng ỉa máu nhiêu Nội soi: Phải soi
HM trực tràng tìm nguyên nhân Nguyên nhân:
-Vỡ búi-trĩ
- Ung th trực tràng

.

- Dị dạng mạch máu đại tràng hay ruột non
- Ư ruột,Poly đại tràng

Chảy máu vừa và nhẹ: thờng tự cầm sau điều trị thuốc, nội soi trực tràng xác định
nguyên nhân
2.2.3: Điều trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân: Trĩ, u trực tràng...
GãY XƯƠNG CHI
Nhắc lại giải phẫu hình thể xơng:
1.1 Những xơng dẹt:
15


Nh xơng sọ xơng bả vai, những xơng này không có những chức năng vận động,
khi bị tổn thơng sẽ tự liền
1.2. Những xơng ngắn : Nh các xơng cổ tay, cổ chân, các đốt sống. Đặc điểm các

xơng này là có nhiều diện khớp với các xơng sung quanh nên khi chuyển động rất linh
hoạt, biên độ rộng.
1.3. Những xơng dài:
- Nh xơng dùi, xơng cánh tay, xơng chày... một xơng dày bao gồm : Thân xơng, đầu
xơng và vùng hành xơng nối giữa thân xơng và đầu xơng.
- Thân xơng có ống tủy, vỏ xơng cứng rất chắc, phần giữa thân xơng có ít mạch

máu nuôi dỡng.
- Đầu xơng là vùng xơng sống tận cùng đợc sụn khớp bao bọc.
- Hành xơng là vùng xơng nối giữa thân xơng với đầu xơng, là vùng có sụn tăng trởng,
làm cho xơng dài ra. Sụn này dần biến mất và hoàn toàn cốt hóa ở tuổi trởng thành. Sụn tăng
trởng làm cho xơng dài ra. Sụn tăng trởng của xơng dài (chi dới) chủ yêu tập trung ở đâu xơng đùi và đầu trên xơng căng chân (80% gân khớp gối) và chủ yếu ở đâu trên xơng cánh
tay, đầu dới 2 xơng căng tay (75% xa khớp khuỷu). Những chân thơng tại vùng sụn tầng trởng có thê làm giảm hoặc mât hoàn toàn sự phát triển chiều dài của xơng.
- Màng xơng là tổ chức ngoại vi ngăn cách giữa xơng và phần mềm, tuổi càng lớn

thì độ dầy của màng xơng càng giảm. Màng xơng đóng vai trò quan trọng của việc liền xơng

của ổ gãy.
2.

Đ/N

Gãy xơng là hiện tợng mất sự liên tục và độ vững chắc của tổ chức xơng.
Khi gãy xơng mà có vết thơng da và phần mềm lám cho ổ gãy mở thông với bên ngoài đợc
gọi là gãy xơng hở
- Gãy xơng hề có nhiều biến chứng và di chứng hơn gãy xơng kín .
3.

Nguyên nhân gãy xơng :

- Nguyên nhân gãy xơng do chấn thơng là hay gặp nhất
- Nguyễn nhân gãy xơng bệnh lí có thể gặp ở những B/N tuôi cao, xơng bị loãng, xốp
(ostesoporse) hoặc có những khối u lành tính, ác tính ở xơng. Một sô bệnh liên quan đến gãy
xơng điển hình nh đái tháo đờng hay bệnh OBSTEIN

3.1. Cơ chế gãy xơng
- Trực tiếp : khi có một va chạm trực tiếp vào xơng, vị trí gãy xơng ở tại vị trí va
chạm, tổn thơng da và phần mềm rất dễ gây gãy xơng hở
16


- Gián tiếp : Do cơ chế vặn xoắn, co kéo, đè ép đơn thuần hoặc phổi hợp, ổ gãy xơng ở xa
vị trí tác động.
- Cơ chế gãy xơng do mệt mỏi là ổ gãy xẩy ra do một lực tuy nhỏ nhng tác động liên tục,
nhắc đi nhắc lại vào xơng (gặp trong gãy xơng bàn chân số 2 ở những ngời vũ công, đua xe
đạp), loại gãy này khó phát hiện trên phim XQ.
- Gãy xơng bệnh lý xảy ra ở những xơng mất độ vững chắc do xốp xơng hoặc do khối u làm

tiêu hủy tổ chức xơng
3.2. Nguyên nhân chấn thơng
- Nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao hoặc tai nạn trong
sinh hoạt hàng ngày
- Gãy xơng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
4. Triệu chứng gãy xơng di lệch :
4.1 Triệu chứng lâm sàng :
- Đau tự nhiên, đau tăng lên khi sờ nắn, đụng chạm vào.
- Mất cơ năng của chi

.

- Sng nề bầm tím vùng chi bị tổn thơng.
- Cử động bất đoạn chi.
- Tiếng lạo xạo xơng khi làm động tác cử động bất thờng
4.2 Triệu chứng XQ :
4.2.1 Yêu cầu:
- 2 t thế chụp XQ : Thẳng và nghiêng.
- Kích thớc phim phải lẩy đợc cả khớp trên dới của xơng bị tổn thơng, Những trờng
hợp khó cần phải chụp cắt lớp vi tính.
4.2.2 Giải phẩu của ô gãy : Trên phim XQ cho thấy :
- Vị trí ổ gãy ở đoạn nào của xơng.
- Hình thể đờng gãy có thể đơn giản (ngang, chéo vát xoắn) có thể di lệch hoặc không di
lệch. Hoặc đờng gãy phớc tap khi có mảnh thứ 3 trở lên, gãy 2 ổ 3 đoạn, gãy vụn nhiều mảnh

Trên phim XQ còn cho biết một số hình thể gãy đặc biệt nh dờng nứt xơng, gãy xơng
kiểu cảnh tơi, ổ gãy cài cắm vào nhau, hay kiểu gãy do đè ép bong bật điếm bám xơng trong
mẩu chuyển lớn, mấu động lón.
- Sự di lệch của ổ gãy : Di lệch chồng lên nhau, sang bên, gập góc, di lệch xoang.
5. Điều trị gãy xơng

17


5.1. Nguyên tắc chung :

Điều trị nhằm đảm bảo liền xơng vũng chắc với hình thể giải phẫu bình thờng, phục
hồi tối chức năng vận động các khớp.
5.2. Phơng pháp
- Phơng pháp bảo tồn bằng nắn chỉnh, không mổ
- Phơng pháp phẫu thuật dùng các phơng tiện kết xơng.

Cả 2 phơng pháp đêu nhăm mục đích chung là năn chỉnh sửa chữa những di lệch
và cố định xơng - sau nắn chỉnh cho tới khi liền xơng vững chắc.
5.2.1. Điều trị bảo tồn
- Ưu điểm : Không mở ổ gãy xơng nên nhanh liền xơng, ít nhiễm trùng ổ gãy, không tốn
kém.
- Nhợc điểm : Nắn chỉnh ổ g ãy không hoàn hảo bất động lâu dài gây nhiều biến
chứng cần phải theo dõi, có thể ổ gãy bị di lệch thứ phát, can xơng xấu, lệch hoặc loét do
nằm lâu, kéo tạ, bó bột

5 2 2, Điều trị phẫu thuật
- u điểm : Nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, cố định ổ gãy vững chắc cho phép vận động
sớm, tránh đợc những biến chứng do nằm lâu, biến chứng cứng khớp teo cơ do bất động.
- Nhợc điểm : Phải sử dụng các phơng pháp vô cảm kéo dài, tốn kém có nguy cơ

nhiễm trùng ổ gãy, liền xơng ổ gãy chạm hom và có nguy cơ khớp giả, kỹ thuật yêu cầu
các kỹ thuật viên có kinh nghiệm, các trang thiết bị vật liệu kết xơng tốn kém
- Kỹ thuật: Có thể nắn chỉnh mở ổ gãy khi kết xơng nẹp, vít hoặc không mở ổ gãy khi
kết xơng bằng đing nội tủy, gắn xơng với sự trự giúp của của màn tăng sáng hoặc chụp XQ
kiểm tra. Kỹ thuật không mở ổ gãy có nhiêu u điêm hơn mở ô gãy. Cô định ổ gãy bằng bộ cố

định ngoài đợc chỉ định khi ổ gãy hở nặng, có nguy cơ nhiêm trùng.

18


SỏI TIếT NIệU
A. SỏI THậN

Sỏi thận là 1 bệnh khá phổ biến trên thế giới nhất là ở các vùng nhiệt đới ử Việt
Nam sỏi chiếm 1 tỷ lệ đáng kể. về tuổi, hay gặp ở lứa tuổi trung niên từ 30- 50 tuổi
Chê độ ăn uông không hợp lý(quá nhiêu đạm, hydrat carbon, oxalat), nhiêm khuân tiêt
niệu hay sống ở những vùng khô, vùng nhiệt đới thờng là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi
thận dễ phát sinh.

Sỏi thận đa lại nhiều biến chứng, đến suy thận có trờng hợp tử vong
1. Nguyên nhân:

+ Rối loạn chuyển hóa
+ Thay đổi pH nớc tiểu (5,6 - 6,3)

r

+ Dị dạng đờng tiết niệu:
+ Thói quen uống ít nớc, nhịn tiểu, ăn nhiều chất đạm, nhiều canci
+ Đa số không rỏ nguyên nhân
2. Cơ chế:

+ Thuyết quá mức bão hòa các chất vổ cơ trong nớc tiểu
+ Thuyết yếu tố ức chế kết tinh
+ Do tổn thơng đờng tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ.

+ Sinh sỏi do nhiễm khuẩn + Hấp thụ nhiều các châl sinh sỏi
3. Cấu trúc, thành phần hóa học của sỏi tiết niệu:

+ Sỏi calci - oxalat Ca: 65 -70%
+ Sỏi phosphat amonium magnesium - PAM (struvite) do vi khuẩn lên men ure (kiềm
hóa nớc tiểu) gây nên: 15 - 20%

+ Một số ít sỏi do chuyển hóa: acid uric: < 10%
I.

TRIệU CHứNG LÂM SàNG

II. Phần lớn B/n có những triệu chứng đặc hiệu . Có những trờng họp Tr/c lâm

sàng rất nhiều nhng không đặc hiệu nên cũng dễ gây sai lầm trong chẩn đoán. Lại
có những trờng hợp Tr/c lâm sàng lại rất ít làm B/n không để ý đến cho đến khi
bệnh đợc phát hiện sau 1 biến chứng nặng hay 1 đợt kiểm tra sức khỏe 1 .Những
con đau: triệu chứng này thờng gặp
a.

Cơn đau có thể là cơn kịch phát, c òn gọi là cơn đau quặn thận. Đau quằn quại,
19


đau 1 bên vùng thắt lng, có những đợt giảm đau ngắn.

Cơn đau bụng thận dữ dội thờng xảy ra mỗi khi có sự rung chuyển mạnh, lao động
mạnh hay khi đi xe.
Cơn kèm theo các rối loạn tiết niệu: đái ít một, có khi đái ra máu.
Những cơn này sẽ hết nếu đái đợc ra sỏi hoặc sẽ giảm nếu nằm nghỉ

Thờng dầy hơn ỉà những cơ đau không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lng, cảm

b.

giác nặng đặc biệt là khi lao động nặng hoặc khi đâm nhẹ vào thăt lng

Có kèm theo phản ứng thành bụng, nôn mửa và đặc biệt bụng trớng
Đái máu cũng là triệu chứng thờng gặp. Đái máu toàn bãi sau khi lao động

2.

nặng hoặc di chuyền mạnh kèm theo cơn đau vùng thận. Có khi đái ra máu cục

Đái đục khi có viêm nhiễm kèm theo, hoặc đái ra mủ. Đái ra mủ chứng

3.

tỏa thận đã bị viêm nhiễm nặng.
Thận to ứ nớc hay ứ mủ

4.
5.

Vô niệu

II.CHẩN ĐOáN
1 .Khám lâm sàng

B/n đau ở vùng thắt lng khi thăm khám, sờ nắn hoặc gõ nhẹ Có ừờng hợp thăm khám
vùng thắt lng thấy thận to, có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

2. Xét nghiệm
- Nớc tiểu có hồng cầu, bạch cầu. Neu có nhiễm khuẩn thì có cả vi khuẩn.
- Các tinh thể trong nớc tiểu

3. Xquang
Đóng vai trò chủ yếu trong chuẩn đoán sỏi.
Chụp phim không chuẩn bị cho thấy hình ảnh cản quang của sỏi
Mức độ cản quang giảm dần theo thứ tự: sỏi phosphas calci rối đến oxalat calci,
sau cùng là sỏi amoni magephosphas (struvit), sỏi cystin. sỏi uric và xanthin không cản
quang.

Chụp niệu đồ tiêm T/M thấy hình dáng thận to hay bé và chức năng thận. Thận có sỏi bài
tiết chậm hơn. Xquaiig có hình ảnh rõ nét hơn(hình ảnh đài, bể thận, bóng thận) hoặc thận
không bài xuất. Cho nên cần chụp phim chậm hon sau 3- 6- 12h. Trờng hợp khó xác định,
cần chụp cắt lóp và tiêm truyền nhỏ giọt, liều lợng thuốc cản quang nhiều gấp 2-3 lần thông
thờng
20


Phơng pháp chụp cắt lớp tỷ trọng, chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ cũng đợc
sử dụng để bổ sung cho các phơng pháp trên
III. BIếN CHứNG
Sỏi thận thờng gây biến chứng tại chỗ và toàn thân, sỏi gây tắc đờng tiết niệu, làm
giản các đài, bể thận, làm mỏng nhu mô thận. Nếu có kèm theo nhiễm khuẩn thì chức
năng thận càng suy giảm nhiều hơn. Nếu không đợc điều trị, sẽ đa đến thận ứ nớc nhiễm
khuẩn, thận ứ mủ, thận hoàn toàn mất hết chức năng

Nếu 2 bên thận cùng bị tắc. B/n sẽ bị vô niệu, đe dọa tính mạng. Nhiễm khuấn c òn
gây biến chứng toàn thân nh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuấn, dễ đa đến tử vong

III.Điều tRị
Điều trị sỏi thận khá phức tạp. Phải kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa.
Điều tri nội khoa: có vai trò của Sự phòng bệnh và tránh tái phát bệnh sỏi thận
- Uống nớc đầy đủ để đảm bảo bài tiết 1,5 lít nớc tiểu trong 24h
- Hạn chế nguồn thức ăn sinh ra những tinh thể gây sỏi (nh calci, oxalat nh sữa,

phomat nớc chè đặc... Thay đổi chuyển hoasthiazid và orthophosphat đối với sỏi
calci, D penicillamin đối với sỏi cystin, allopurinol đối với sỏi acid uric
- Hạn chế Protitì đối với sỏi aciduric
- Nâng cao thể trạng và dùng kháng sinh trong trờng hợp nhiễm khuẩn, đặc biệt

đối với loại vi khuẩn tác động trên ure niệu (proteus)
- Thay đổi PH (kieemfcho loại uric và cystin, toan cho loại sỏi nhiễm khuẩn và
các loại phosphat calci)
- Giải quyết nguyên nhân: cắt bỏ u tuyến cận giáp trạng, loại bỏ các nguyên

nhân gây ứ đọng và nhiễm khuấn (dị tật bấm s ình, bàng quang...)
Đi ều tri ngoại khoa.
Đợc đặt ra khi đờng bài tiết nớc tiểu bị tắc, nhiễm khuẩn nặng gây suy thận, vô niệu hoặc đe
dọa tính mạng B/n. Ngày nay chỉ định điều trị ngoại khoa đợc mở rộng và an toàn hơn nhờ
tiến bộ trong gây mê hồi sức, nhờ kỹ thuật mổ sẻ tinh vi và đặc biệt là các phơng pháp điều
trị mới nh tán sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể.

Các phẫu thuật ngoại khoa gồm:
1. Mở bể thận để lấy sỏi ở bờ dới hay mặt sau bể thận đối với sỏi bờ thận thông thờng. Nhng đối với sỏi bể thận san hô hay trong xoang, phải mổ bể thận trong xoang
hoặc mở rộng đờng rạch bờ dới vào nhu mô thận.
21


2. Rạch nhu mô thận để lấy sỏi ở các đài thận. Đối với sỏi san hô có thê rạch

nhu mô thận mở rộng theo dọc bờ ngoài thận.
3. Cắt 1 phần thận để lấy sỏi ở dài và bể thận, đồng thời ỉoại bỏ-phần nhu mô

bệnh lý, phơng pháp này đợc áp dụng mỗi khi có chỉ định vừa lấy đợc sỏi vừa ngăn
ngừa sỏi tái phát.
4. Trờng hợp thận mất chức năng hoàn toàn có thể cắt thận toàn bộ.Trần đây xuất

hiện nhiều phơng pháp hiện đại lấy sói dới danh từ nội soi tiết niệu nh:
- Tán sỏi qua da: Rạch một đờng nhỏ qua da rồi dùng ống soi thận đặt vào đài

bể thận để tán sỏi trong thận.
-

Lấy sỏi niệu quản qua ống soi niệu quản thận. Đa 1 máy soi soi nhỏ cứng
qua niệu đạo, bàng quang và lỗ niêu quản dến tận sỏi niệu quản để gắp hoặc
tán sỏi.

Ba phơng pháp này kết hợp với nhau giải quyết triệt để các loại sỏi nhỏ và vừa,
phức tạp và dần dần thay thế các phãu thuật kinh điển.
Chụp niệu quản, bể thận ngợc dòng có giá trị phát hiện hình sỏi nhất là sỏi không cản
quang, tắc niệu quản, những sồi niệu quản to dẩy sa niệu quản nằm chùm trớc cột sống
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Cơn đau vùng thắt lng tán xa hay khu trú cần phân biệt với: Cơn đau sỏi mạt,

tụy, viêm ruột thừa cấp, viêm đại tràng, ở phữn còn phân biệt với viêm phần phụ.
b. Trong cơn đau sỏi niệu quản cần phân biệt với: Tắc ruột, viêm đại tràng cứng

gây ra chớng bụng, nôn, co cúng nửa bụng
c. Hình ảnh X.Quang.

d. Hình ảnh sỏi cản quang trên đờng đi của niệu quản cân phân biệt với hạch vôi hóa
cạnh cột sống là những vết cản quang không đồng đều, bờ không rõ rệt, thờng có nhiều vết
rải rác 1 hoặc 2 bên cột sống
e. Sỏi T/M vủng tiểu khung là những vết cản quang nhỏ nằm sát thành tiểu khung
4. Biến chứng.

Sỏi niệu quản có thể di chuyển xuống thấp và đợc đẩy ra ngoài tùy kích thớc, độ
nhẵn bóng và thời gian sỏi dừng lại.
a. Những đợt sỏi di chuyển gây tăng nhu động hoặc co thắt gây viêm niệu

quản làm B/n đau từng cơn dữ dội
b. Sỏi dừng lại lâu, nhất là những sỏi to, gồ ghề nhiều gai, dễ gây tắc niệu
22


quản, từ tắc niệu quản đa đén các biến chứng khác nh:
-

Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu

-

Giãn to các đài bể thận: Thận căng to ứ nớc tiểu.

-

Nếu lại kèm theo nhiễm khuẩn thì nhu mô thận sẽ bị xơ hóa, quá trình viêm
xuất hiện nhanh chóng

-

Thận ứ mủ, 1 biến chứng nặng cũng hay gạp.

-

Biến chứng vô niệu cũng cần đề cập đến trong trờng hợp sỏi làm tắc niệu
quản hoàn toàn, nếu thận bên đối diện không còn chức năng thì biến chứng vô
niệu thờng xảy ra.

5. Điều trị
A. Điều trị nội khoa

Vì sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội
khoa khi sỏi còn bé đờng kính dới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tơng
đối bình thờng, niệu quản bình thờng

Điều trị nội khoa có mục đích tạo điều kiện để tống sỏi ra ngoài. Trong cơn đau: Giảm đau,
chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin...)

Uống nhiều nớc hoặc tiêm truyền T/M dung dịch ngọt, mặn đẳng trơng, uống
nhiều các loại nớc lợi tiểu: râu ngô, nớc gạo rang...
Chống nhiễm khuẩn: Kháng sinh.
B. Điều trị ngoại khoa
1. Mổ lấy sỏi niệu quản
2. Mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản
3. tán sỏi niệu quản qua nội soi ngợc dòng bằng xung hơi hoặc laser
4. Có thể đẩy sỏi từ niệu quản lên bể thận rồi dùng phơng pháp tán sỏi ngoài cơ

thể hay lấy sỏi qua da đế giải quyết
B. SỏI NIệU QUảN

- Sỏi niệu quản 80% là do sỏi đài bể thận rơi xuống, 20% sỏi sinh ra tại chỗ viêm

hẹp niệu quản hay dị dạng.
- Sỏi niệu quản di chuyển gây cơn đau điển hình (cơn đau quặn thận)
- Sỏi có thể dừng lại trên các chỗ hẹp tự nhiên của niệu quản gây biến chứng giãn

niệu quản phía trên, giãn đài bể thận nhiễm khuẩn
- Sỏi niệu quản có cấu trúc nh sỏi đài bể thận, có thể một hoặc nhiều viên
23


- Sỏi di chuyển gây tổn thơng viêm xơ, chít hẹp tại chỗ niệu quản niệu quản đoạn trên
sỏi, đài bể thận giãn ứ nớc, ứ mủ dần dần thận bị phá hôy
1. Triệu chứng lâm sàng của sỏi niệu quản:

*Triệu chừng cơ năng:
- Cơn đau quặn thận: BN đau từng cơn dữ dội vùng thắt lng, cơn đau thờng lan rỏ

rệt.
+ Sỏi ở 1/3 trên lan xuống bộ phận sinh dục ngoài + Sỏi ở 1/3 giữa lan xuống hố chậu
-Chớng bụng, buồn nôn và nôn

-Đái buốt, đái rắt do kích thích bởi sỏi chà xát vào thành niệu quản
-Đái máu toàn bải nhẹ thoáng qua do sỏi gây tổn thơng thành niệu quản
* Triệu chứng thực thể:

-Nếu sỏi gây tắc niệu quản ứ nớc, ứ mủ đài bể thận:
+ nhìn: hố thắt lng đầy
+ Sờ nắn: ấn các điểm niệu quản BN đau ở vị trí tơng ứng với sỏi. có thể có các nghiệm
pháp: chạm thận (+),rung thận (+), bập bền thận(+)

-Nếu sỏi niệu quản cha gây tăc:
+ Nhìn không thấy gì đặc biệt
+ Sờ: ấn các điểm niệu quản đau ở vị trí tợng ứng với sỏi.
* Triệu chứng toàn thân:

Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đờng tiết niệu.
- Sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận 1 bên và niệu quản 1 bên thì nhanh chóng ảnh

hởng toàn thân, gây ure máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu
2.Chẩn đoán xác định
a. Thăm khám lâm sàng, giúp ta hớng về sỏi niệu quản khi:
- Đau quặn vùng thắt lng từng con, lan dọc theo đờng đi của niệu quản.
- Có thể có đái dắt, đái buốt hoặc đầi ra máu
- Tiền sử B/n có lần đái ra sỏi
b. Xét nghiệm nớc tiểu thấy có nhiều tinh thể.
c. Chụp niệu đồ T/M để xác định vị trí sỏi, đánh giá chức năng thận, mức độ gi ãn
của niệu quản, bể thận bên trên sỏi. Chụp niệu đồ T/M trong trờng hợp sỏi niệu quản mà thấy
thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì không có nghĩa là thận đã hỏng, mà
còn phải dùng cách chụp chậm hệ tiết niệu sau 60-120 phút hoặc tiêm lasic để kích thích
24


chức năng thận mới đánh giá đợc đúng chức năng thận.

Hình ảnh X.Quang trong sỏi niệu quản thờng thây niệu quản giãn, đài bê thận giãn hữu
cầu, hình túi. Chụp niệu đồ tiêm T/M còn phát hiện đợc các dị dạng của niệu quản.

Chụp niệu quản, bể thận ngợc dòng có giá trị phát hiện hình sỏi nhất là sỏi không cản
quang, tắc niệu quản, những sổi niệu quản to dẩy sa niệu quần nằm chùm trớc cột sống

3.Chẩn đoán phần biệt
a. Cơn đau vùng thắt lng tán xa hay khu trú cần phân biệt với: Cơn đau sỏi mạt,

tụy, viêm ruột thừa cấp, viêm đại tràng, ở phữn còn phân biệt với viêm phần phụ.
b. Trong cơn đau sỏi niệu quản cần phân biệt với: Tắc ruột, viêm đại tràng cứng

gây ra chớng bụng, nôn, co cúng nửa bụng
c. Hình ảnh X.Quang. Hình ảnh sỏi cản quang trên đờng đi của niệu quản cân phân biệt với
hạch vôi hóa cạnh cột sống là những vết cản quang không đồng đều, bờ không rõ rệt, thờng
có nhiều vết rải rác 1 hoặc 2 bên cột sống
d. Sỏi T/M vùng tiểu khung là những vết cản quang nhỏ nằm sát thành tiểu khung

4.Biến chứng.
Sỏi niệu quản có thể di chuyển xuống thấp và đợc đẩy ra ngoài tùy kích thớc, độ
nhẵn bóng và thời gian sỏi dừng lại.
a.

Những đợt sỏi di chuyển gây tăng nhu động hoặc co thắt gây viêm niệu

quản làm B/n đau từng cợn dữ dội
b. Sỏi dừng lại lâu, nhất là những sỏi to, gồ ghề nhiều gai, dễ gây tắc niệu

quản, tò tắc niệu quản đa đén các biến chứng kháe nh:
-

Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu

-

Giãn to các đài bể thận: Thận căng to ứ nớc tiểu.

-

Neu lại kèm theo nhiễm khuẩn thì nhu mô thận sẽ bị x ơ hóa, quá trình viêm
xuất hiện nhanh chóng

-

Thận ứ mủ, 1 biến chứng nặng cũng hay gạp.

-

Biến chứng vô niệu cũng cần đề cập đến trong trờng hợp sỏi làm tắc niệu
quản hoàn toàn, nếu thận bên đối diện không còn chức năng thì biến chứng vô
niệu thờng xảy ra.

5.Điều trị
A. Điều trị nội khoa

Vì sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội khoa khi
25