HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

HƢỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG
TS.BS. HOÀNG BÙI HẢI


Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM hoặc VTE) là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
VTE is estimated to cause >500,000 deaths
in Europe every year1

An estimated
300,000
VTE-related
deaths occur
in the US
each year2

VTE is estimated to cause at least
3 million deaths a year worldwide3

1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;
3. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590


MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO


ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
1. Cần đánh giá phân loại bệnh nhân tắc ĐMP

trƣớc khi điều trị (Độ 1).

2. Dựa vào huyết động, thang điểm PESI hoặc
sPESI, hình ảnh thất phải trên CLVT, siêu âm tim

và men tim.


So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản
sPESI phân tầng mức độ nặng của PE
Parameter

Original version

Simplified PESI*

Age in years

1 point (age >80 years)

Male sex

+10 points

-

Cancer

+30 points

1 point

Chronic heart failure

+10 points

Chronic pulmonary disease

+10 points

Pulse rate ≥110 bpm

+20 points

1 point

Systolic blood pressure <100 mm Hg

+30 points

1 point

Respiratory rate >30 breaths/min

+20 points

-

Temp <36 °C

+20 points

-

Altered mental status

+60 points

-

Arterial oxyhaemoglobin saturation
<90%

+20 points

1 point

Age

1 point

*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over anoth er
1. Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069


ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN


ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP

HỒI SỨC HÔ HẤP
1. Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Đƣợc khuyến
cáo để đảm bảo SpO2 > 90% (Độ 1).
2. Thông khí nhân tạo: Đặt nội khí quản, thở máy

đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có
sốc, suy hô hấp (Độ 1).

3. Nên thở máy mode VCV với thể tích lƣu thông
thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên

< 30 cmH2O.


HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG
1. Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đƣờng truyền

ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối
đẳng trƣơng cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp (Độ 1).

2. Thuốc vận mạch: đƣợc chỉ định với bệnh nhân
tụt huyết áp. Có thể sử dụng dobutamine, phối

hợp với noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng
nhịp tim hơn, so với dopamine, hay adrenaline).


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
1. Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông cho BN

ngay khi nghi ngờ tắc ĐMP cấp trên lâm sàng mà

không có chống chỉ định (Độ 1)


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (Độ

1) cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có:
• Huyết động không ổn định, hoặc
• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc

• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc
• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc

• Béo phì (BMI > 30).


Chỉnh liều Heparin không phân đoạn
APTT (b/c)
<1,2

Thay đổi liều
Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h

1,2-1,5

Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h

1,5-2,5
2,5-3

>3

KHÔNG THAY ĐỔI
Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h

Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3
UI/ Kg/h

ESC guideline 2008


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD

1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh

nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT

thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.


Heparin TLPT thấp
Liều dùng

Khoảng cách

1.0mg/kg
1.5mg/kg

Mỗi 12 giờ
1 lần/ ngày

Fondaparinux 5mg/kg (P< 50kg)
7.5mg/kg (P: 50-100kg)
10mg/kg ( P: >100kg)

1 lần/ ngày

Enoxaparin

ESC guideline 2008


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K

1. Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ

ngày đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống
đông đƣờng tiêm (Độ 1). Liều kháng vitamin K

đƣợc điều chỉnh theo INR đích từ 2 – 3.


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƢỜNG UỐNG MỚI

1. Thuốc chống đông thế hệ mới: Thuốc chống
đông thế hệ mới thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa
(rivaroxaban, apixaban, edoxaban), ức chế trực

tiếp thrombin (dabigatran) đƣợc khuyến cáo sử
dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết

động ổn định, thay cho điều trị kinh điển bằng
heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (Độ 1).


TÁI TƢỚI MÁU PHỔI
1. Điều trị tái tƣới máu phổi bằng tiêu sợi huyết qua
đƣờng tĩnh mạch đƣợc khuyến cáo đầu tiên nếu
có chỉ định (Độ 1).

2. Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết
khối qua catheter chỉ đƣợc khuyến cáo khi bệnh

nhân chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu
sợi huyết thất bại (Độ 2).


THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CHỈ ĐỊNH
1. Tắc ĐMP cấp có huyết động không ổn định (Độ 1);
2. Tắc ĐMP cấp nguy cơ trung bình – cao (Độ 2);
3. Phải hồi sinh tim phổi (nghi ngờ nguyên nhân NTH là do
tắc ĐMP) (Độ 2);
4. Có giảm oxy máu nặng phải thông khí nhân tạo (Độ 2);

5. Có huyết khối di động trong buồng tim phải (Độ 2);
6. Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp
vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ
hình/thông khí tưới máu phổi) (Độ 2);
7. Tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục (Độ 2).


THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TUYỆT ĐỐI:
1. Xuất huyết não hay đột quỵ không biết nguyên nhân
2. Nhồi máu não trong 3 tháng
3. Tổn thƣơng hay u hệ thần kinh trung ƣơng
4. Chấn thƣơng đầu hay có phẫu thuật, chấn thƣơng nặng
trong 3 tuần
5. Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng
6. Đang chảy máu
7. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực
8. Chấn thƣơng đầu mặt nghiêm trọng trong 3 tháng


THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƢƠNG ĐỐI:
1. THA mạn tính, nặng, kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên
180 mmHg hay huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg)
2. Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng
3. Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thƣơng
sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn trong 3

tuần
4. Xuất huyết trong trong 2-4 tuần
5. Vị trí chọc động mạch không thể đè ép


THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƢƠNG ĐỐI (tiếp):
6. Có thai hay hậu sản 1 tuần
7. Loét dạ dày tiến triển
8. Viêm màng ngoài tim/tràn dịch màng ngoài tim cấp
9. Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay
thời gian prothrombin > 15 giây
10.Tuổi > 75
11.Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng
12. Bệnh gan nặng

13.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


CÁCH DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
1. Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết đƣợc khuyến
cáo là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút
với liều 0,6 mg/kg.
2. Dừng heparin truyền 30 phút trƣớc khi bắt đầu điều trị tiêu
sợi huyết. Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi
huyết 30 phút. Làm lại xét nghiệm APTT sau 4 giờ, điều
chỉnh để duy trì APTT b/c 1,5-2,5.
3. Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi đƣợc
điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị tắc
ĐMP từ 6 – 14 ngày.


PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI

1. Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc chỉ định cho

bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng
chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị
tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1).

2. Phẫu thuật cần đƣợc thực hiện ở trung tâm ngoại
khoa có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.


LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER

1. Can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông

(catheter) đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP
cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị
tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại

(Độ 2).
2. Can thiệp cần đƣợc thực hiện ở trung tâm tim

mạch có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.

LƢỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI
1. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới đƣợc chỉ định cho
bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhƣng có chống chỉ định

điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân tắc
ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát mặc dù đã điều

trị chống đông tối ƣu (Độ 2).
2. Xem xét khả năng rút bỏ lƣới lọc (với loại có thời
gian đặt ngắn) khi bệnh nhân đã có thể dùng lại

chống đông.