sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý cầu thận

ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Sử dụng thuốc trong điều trị
bệnh lý cầu thận
Vũ Đình Hòa
Bộ môn Dược lâm sàng


Mục tiêu học tập
1. Trình bày các kiến thức sau về bệnh lý cầu
thận: Sinh lý bệnh, triệu chứng, chẩn đoán lâm
sàng, phân loại.
2. Trình bày được chiến lược điều trị chung trong
bệnh lý cầu thận.
3. Trình bày được phương pháp tiếp cận và phác
đồ trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em

4. Trình bày được các chiến lược điều trị trong
các bệnh lý cầu thận liên quan đến hội chứng
thận hư ở người lớn.


Tài liệu tham khảo
Pharmacotherapy 9th, Chương 50

Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập 1
KDIGO Clinical Practice Guideline for
Glomerulonephritis-2012
NHS, Guideline for the Management of Nephrotic
Syndrome, 2005

Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2, hội chứng thận
hư ở trẻ em, 2013


Bệnh lý cầu thận
Bệnh lý cầu thận không phải là MỘT bệnh mà
là TẬP HỢP nhiều bệnh tương đối hiếm gặp
(sẽ gọi là các thể bệnh của bệnh lý cầu thận):

• Là nguyên nhân đứng thứ ba (16%) gây ra
bệnh thận mạn (CKD) (sau đái tháo đường và
tăng huyết áp)
• Khởi phát ở cầu thận sau đó có thể thứ phát
ra ống thận và mô kẽ.

KDIGO for GN 2012


Phân loại bệnh lý cầu thận
• Phân loại theo biểu hiện lâm sàng: thận hư
– viêm cầu thận
• Phân loại theo nguyên nhân: nguyên phát
– thứ phát
• Phân loại theo đặc điểm tổn thương bệnh
học: không tăng sinh – tăng sinh


Cấu trúc cầu thận (nhắc lại)
Các tế bào có
chân

Cấu trúc cầu thận (nhắc lại)

Lát cắt ngang của mao mạch cầu thận


Phân loại bệnh lý cầu thận
Phân loại theo đặc điểm lâm sàng
Viêm cầu thận

Bình thường

Thận hư

Hậu quả?

Bệnh lý


HCTH và HCVCT
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư và hội chứng viêm cầu thận
Dấu hiệu viêm cầu thận
- Hồng cầu niệu
- Tăng huyết áp và phù do chức năng
thận suy giảm

Kết quả xét nghiệm
- Protein niệu (lên tới 3g/24h hoặc
hơn)

- Thường gặp mủ, cặn tế bào và hạt
trong nước tiểu
- Hạ protein máu
- Tình trạng tăng đông máu ở một số
bệnh nhân

Dấu hiệu thận hư
- Phù
- Tăng cân
- Mệt mỏi

- Protein niệu > 3,5g/24h
- Tăng lipid máu
- Xuất hiện lipid trong nước tiểu


Triệu chứng của các thể bệnh
Các thể bệnh

Biểu hiện thận hư

Biểu hiện viêm
cầu thận

Bệnh lý thận tổn thương tối thiểu

++++

-

Bệnh lý thận màng

++++

+

Xơ hóa cầu thận đái tháo đường

++++

+

Thoái hóa dạng tinh bột

++++

+

Xơ hóa cầu thận ổ mảnh

+++

++

Viêm cầu thận tăng sinh màng cuộn dưới

++

++

Viêm cầu thận màng tăng sinh

++

+++

Viêm cầu thận tăng sinh

++

+++

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

+

++++

Viêm cầu thận lưỡi liềm

+

++++

mao mạch


Phân loại bệnh lý cầu thận
Phân loại theo nguyên nhân
Nguyên phát: (khi đã loại trừ các nguyên nhân có thể)

• Tổn thương tối thiểu
• Viêm cầu thận ổ mảnh: <50% cầu thận, thường kèm tăng
sinh và xơ hóa
• Viêm cầu thận lan tỏa: VCT màng (>50% cầu thận), VCT
tăng sinh lan tỏa, VCT màng tăng sinh.
Thứ phát: (khi đã xác định nguyên nhân)
• Viêm cầu thận do bệnh hệ thống: VCT IgA (bệnh Berger),
Hội chứng phổi thận (HC Goodpasture), VCT sau nhiễm
trùng (liên cầu, tụ cầu, giang mai…)
• Tổn thương cầu thận do bệnh tim mạch: Tăng HA, tăng HA
ác tính, tổn thương vi mạch
• Tổn thương cầu thận sau bệnh chuyển hóa: Xơ hóa CT do
ĐTĐ, Thận thoái hóa dạng bột
(Một số bệnh lý cầu thận ít gặp khác – tự tìm hiểu)


Phân loại bệnh lý cầu thận
Phân loại theo đặc điểm tổn thương bệnh học (căn
cứ giải phẫu mô bệnh học, xem phần sau)

Bệnh cầu thận không tăng sinh
- Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu
- Bệnh viêm cầu thận màng
- Bệnh viêm cầu thận ổ mảnh

- …
Bệnh cầu thận có tăng sinh
-

Bệnh cầu thận màng tăng sinh

Bệnh thận IgA (bệnh Berger)
Bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh
Bệnh viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn.

- …


Chẩn đoán
Hỏi tiền sử bệnh
Để tìm hiểu các triệu chứng của bệnh gây bệnh lý cầu thận
- Đái tháo đường
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Các tình trạng khác có liên quan đến bệnh thận

Để xác định các triệu chứng nghi ngờ hội chứng thận hư
-

Ăn uống kém
Mệt mỏi
Tăng cân
Phù


Chẩn đoán
Hỏi tiền sử dùng thuốc môi trường và điều kiện sống
Nhằm xác định khả năng bị phơi nhiễm với các chất hóa
học hoặc các thuốc độc với thận

Thăm khám lâm sàng
Để xác định các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan đến bệnh lý

hệ thống (gây ra bệnh lý cầu thận thứ phát)
• Tăng huyết áp
• Ngứa
• Viêm khớp
• Bệnh lý võng mạc
• Các bệnh lý ác tính
• …


Chẩn đoán
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Phân tích nước tiểu
• Xác định tình trạng thận hư hoặc viêm cầu thận của bệnh lý cầu
thận
• Protein niệu >3,5g/24h
• Lipid niệu
• Đái máu
• Nước tiểu đục
• Có tế bào hoặc hạt trụ trong nước tiểu

Đánh giá tốc độ lọc cầu thận (SrCr, eGFR)
• Để xác định mức độ tổn thương của cầu thận
Các XN khác để xác định loại và nguyên nhân của bệnh lý cầu thận
• Xét nghiệm sinh hóa máu (đường huyết, CRP…)
• Kháng thể kháng nhân và kháng – DNA (xác định lupus)
• Kháng thể kháng màng đáy cầu thậ

Sinh thiết thận
Để chẩn đoán xác định bệnh lý cầu thận

Chẩn đoán
Tuổi của bệnh nhân và xét nghiệm nước tiểu
giúp khu trú chẩn đoán phân biệt trước khi
tiến hành sinh thiết (sinh thiết không được
làm thường quy)!!!


Chẩn đoán
Tuổi trung bình của một số thể bệnh lý cầu thận thườn gặp

Trẻ em

Người lớn + người già


Chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu
Trụ niệu

Protein niệu >3,5 g/L

‘URINE IS THE LIQUID BIOPSY OF THE KIDNEY’


Chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu – Protein niệu
Protein niệu lấy trong 24 giờ vẫn là tiêu chuẩn vàng vì protein
niệu có thể thay đổi trong ngày theo: nhip tim, hoạt động thể
lực, tư thế. Kết quả có thể bị sai do quá sai lệch trong quá trình

thu nước tiểu.
Với HCTH => protein niệu?

Chỉ số uPCR (urine protein – creatinin ratio) có thể được áp
dụng thay thế cho protein niệu 24 giờ. Lấy 1 lần xét nghiệm vào
buổi sáng => Được sử dụng phổ biến trong lâm sàng, nhất là
cho trẻ em.
Ở trẻ em HCTH: uPCR >2g/g hoặc 200 mg/mmol
Tại sao lại thay uPCR cho protein niệu 24 giờ


Chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu – Protein niệu
Có sự tương quan
khá chặt giữ tỉ lệ
protein /creatinin
trong nước tiểu
(uPCR) với protein
niệu

Grauer et al. American Journal of Veterinary
Research 1985, 46:2116-2119


Chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu – Protein niệu
Kết quả bán định lượng bằng que thử nước tiểu cũng có thể
được áp dụng cho trẻ em trong chẩn đoán HCTH (>300mg/dL
hoặc +++ trở lên)

Chẩn đoán
Đo chức năng lọc của cầu thận => GFR
1. Đo bằng kĩ thuật inulin hoặc đồng vị
phóng xạ => chính xác, không thường quy
2. Ước lượng từ creatinin huyết tương
Cockroft – Gault
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD 4, MDRD 6)
(Xem bài bệnh thận mạn)

Lưu ý khi phiên giải GFR ước lượng qua creatinin huyết
tương trong HCTH. Creatinin còn được tăng cường thải qua
ống thận => sai số có thể lên đến 50%.
KDIGO for GN 2012


Chẩn đoán phân biệt qua sinh thiết
• Sinh thiết mô bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết
cho hầu hết tất cả các thể của bệnh lý cầu thận để nhằm
phân biệt các thể bệnh này để từ đó có các chiến lược
điều trị đúng đắn.
• Chỉ có hội chứng thận hư còn nhạy cảm với steroid
(Steroid sensitive nephrotic syndrome, SSNS) ở trẻ em là
được khuyến cáo khởi đầu điều trị qua chẩn đoán lâm
sàng mà không cần sinh thiết mô bệnh học. (*)

=> Tiếp cận điều trị của người lớn và trẻ em sẽ khác nhau.

(*): KDIGO for GN 2012, NHS 2005-Guideline for the management of NS

Chẩn đoán phân biệt qua sinh thiết
VIÊM CẦU THẬN CẤP

TỔN THƯƠNG TỐI THIỂU
BÌNH THƯỜNG

VIÊM CẦU THẬN MÀNG

VIÊM CẦU THẬN
MÀNG TĂNG
SINH

VIÊM CẦU THẬN TĂNG
SINH


Chẩn đoán phân biệt qua sinh thiết
Bệnh xơ cầu thận ổ mảnh
Bình thường

Bệnh lý

Ổ: xơ hóa một nhóm cầu thận (<50% số cầu thận)
Khu trú (mảnh): Xơ hóa một phần của cầu thận