SỬ DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ báo cáo CA lâm SÀNG SUY TIM 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
SUY TIM 1
NHÓM 2 - TỔ 123 - LỚP N1K67


Thông tin chung:
BN nữ, 71 tuổi, cao 158 cm, 53 kg.
Tiền sử:
Suy tim (Chẩn đoán cách đây 3 năm).

THA (Chẩn đoán cách đây 10 năm).
Rung nhĩ (Chẩn đoán cách đây 1 năm).
Đau khớp gối (khoảng 1 tháng nay).

Ba năm nay:
Được điều trị suy tim do nguyên nhân tăng huyết áp.



Ba tháng gần đây:
Cảm thấy mệt mỏi và khó thở khi hoạt động thể lực nhẹ,sinh hoạt, vận động hàng ngày bị hạn
chế và hay bị nhầm lẫn, trí nhớ giảm sút.
Mất ngủ ban đêm do những cơn khó thở.
Cảm thấy khó chịu vì luôn cảm thấy tim đập nhanh.
Tăng 3kg trong 2 ngày gần đây.








TIỀN SỬ DÙNG THUỐC
Tên hoạt chất

Hàm lượng

Liều 1 lần

Số lần dùng

Hydroclorothiazid

12.5 mg

1 viên

1 lần/ngày

Enalapril

10 mg

1 viên

1 lần/ngày

Digoxin

0.125 mg

1 viên

1 lần/ngày

Simvastatin

40 mg

1 viên

1 lần/ngày

Warfarin

3 mg

1 viên

1 lần/ngày

Paracetamol

325 mg

2 viên

2 lần/ngày

Ibuprofen

200 mg

2 viên

2 lần/ngày

Ghi chú

Uống tối

Alaxan


THĂM KHÁM LÂM SÀNG

₋
₋
₋
₋
₋
₋
₋

HA khi nằm: 155/90 mmHg
Nhịp tim: 130 lần/phút.
Nhiệt độ: 37.3oC

Tim đều, T1 T2 rõ, có tiếng ngựa phi T2.

Tĩnh mạch cảnh nổi 3 cm. Phù 2 bên mắt cá chân và bàn chân.
Tiếng ran phổi - 2 bên trái, phải.
Gan to.

₋
₋
₋
₋

Xquang lồng ngực: Không có dấu hiệu phù phổi cấp. Bóng tim rõ.
Điện tâm đồ: Rung nhĩ nhanh không có thiếu máu cục bộ hoặc dấu hiệu
của nhồi máu cơ tim.
Siêu âm tim: Không hở van tim. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, dày
thất trái, EF = 29%.
Khí máu: SpO2 87%, PaO2 = 58 mmHg.


CẬN LÂM SÀNG
Tên xét nghiệm

Đơn vị

Giá trị

Giá trị bình thường

Na

mmol/L

137

135 - 145

K

mmol/L

3,7

3,5 - 5,5

Ure

mmol/L

12,4

2,6 - 6,6

Creatinin

µmol/L

140

80 - 120

Glucose

mmol/L

HGB

g/dL

HCT
MCV
MCHC

5,6

3,36 - 6,16

13,1

12 - 16

39.5%
f

81

34 - 48%
79 - 91

g/dL

0,34

0.32 - 0.36

PLT

9
10 /L

339

150 - 400

WBC

9
10 /L

8.6

4 - 11


CẬN LÂM SÀNG
Tên xét nghiệm

Đơn vị

Giá trị

Giá trị bình thường

BNP

pg/ml

1200

<100

Troponin I

ng/ml

1,8

<0,5

Mg

MEq/L

1,2

1,5 - 2,0

Ca

mg/dl

8,8

8,5 - 10,5

CK

IU/L

CK-MB

IU/L

PT

Giây

20
0,8

TSH
Digoxin

<7 - 25
20,6

INR

26 - 140

8,8 - 11,6

2,8

mIU/l
ng/mL

1,42

0,5 - 5
0,8


CHẨN ĐOÁN SUY TIM
+ EF = 29% < 40%
+ Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và
triệu chứng thực thể của suy tim.


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ
Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Phổ biến
Khó thở

Đặc hiệu hơn
Có

Khó thở khi nằm

Tăng áp lực TM cảnh

Phản xạ gan-TM cảnh

Khó thở kịch phát về đêm

Có

Tiếng ngựa phi T3

Giảm khả năng vận động

Có

Mạch mỏm tim chuyển ngang

Mệt mỏi, tăng thời gian hồi phục sau tập thể dục

Có

Có tiếng thổi tim

Sưng mắt cá chân

Có

Có


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ
Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Ít phổ biến hơn

Ít đặc hiệu hơn

Ho về đêm

Phù ngoại vi (mắt cá chân, xương cùng, bìu)

Có

Thở khò khè

Phổi có rale

Có

Tăng cân >2kg

Có

Giảm thông khí phối, hình ảnh phổi mờ (tràn dịch màng phổi)

Giảm cân

Nhịp nhanh

Cảm giác trương phồng

Xung bất thường

Mất cảm giác thèm ăn

Thở nhanh (>16 nhịp/phút)

Có

Gan to

Có

Lú lẫn (đặc biệt ở người già)

Có

Trầm cảm

Cổ trướng

Đánh trống ngực

Suy kiệt

Bất tỉnh

Có


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM

Phân độ suy tim theo NYHA:
Độ

Đặc điểm

I

Không làm hạn chế vận động thể lực: vận động thể lực thường không gây ra triệu chứng của suy tim.

II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực: thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng các hoạt động thế lực thông thường dẫn tới triệu chứng của suy
tim

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực: thoải mái khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần hoạt động nhẹ đã dẫn đến triệu chứng của suy tim

IV

Không vận động thể lực nào mà không gây ra triệu chứng. Hoặc triệu chứng xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM
Mức độ suy tim theo giai đoạn tiến triển của bệnh:
GĐ

Đặc điểm

A

Nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng của suy tim

B

Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng cơ năng của suy tim

C

Có bệnh tim thực thể và trước đây/hiện tại đã có triệu chứng cơ năng của suy tim

D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM CẤP

Sung huyết: Bệnh nhân có tình trạng sung huyết: phổi có ral, phù.
Tưới máu thấp khi nghỉ: Không có (Bệnh nhân không hạ huyết áp)
Thanh thải creatinin: theo công thức Cockcroft-Gault: ClCr= 27.3
ml/phút.
2
GFR ước tính: theo công thức MDRD: eGFR= 34 ml/phút/1.73m .
Đánh giá: Bệnh nhân suy thận độ III


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
1. Oxy
2. Thuốc lợi tiểu

3. ACEI
4. Thuốc chống đông
5. Digoxin


1. OXY

2. LỢI TIỂU

Theo ESC 2012, Trang 39:

Vai trò

Oxy dùng điều trị trong trường hợp thiếu Oxy máu

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287: BN HF vào viện có quá tải dịch nên dùng ngay thuốc

(SpO2 < 90%). Thiếu Oxy máu thường làm tăng nguy

lợi tiểu quai tĩnh mạch.(I)

cơ tử vong trong thời gian ngắn. Oxy thường không

Theo ESC 2012, Trang 39: Phần lớn BN với chứng khó thở thường gây ra bởi phù phổi

được sử dụng cho BN không thiếu Oxy máu do nó gây

được giảm nhanh triệu chứng do dùng một thuốc lợi tiểu IV, là kết quả của sự giãn tĩnh

co mạch và làm giảm kết quả đầu ra tim

mạch ngay lập tức và sự thoát dịch sau đó


2. LỢI TIỂU
Liều và đường dùng
Theo ESC 2012, Trang 39:

Đường dùng tối ưu tiêm bolus hay truyền liên tục thì thường không chắc chắn
So sánh giữa liệu pháp liều thấp, thì liệu pháp liều cao có mức độ cải thiện cao hơn ở 1 số tiêu chuẩn thứ cấp (khó thở) nhưng
có thể lại làm xấu thêm chức năng thận.

Bắt đầu với liều thấp, chỉnh liều theo triệu chứng, dấu hiệu của sung huyết, huyết áp, và chức năng thận.
Ở BN xuất hiện phù ngoại biên kháng trị, kết hợp thuốc lợi tiểu quai và thuốc lợi tiểu thiazide có thể cần thiết để đạt
được khả năng lợi tiểu.


Liều và đường dùng

2. LỢI TIỂU

Theo ACCF/AHA 2013, trang e286
Sử dụng đường tiêm bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục
Nước tiểu và triệu chứng cơ năng và thực thể của sung huyết nên được đánh giá liên tiếp , và liều thuốc lợi tiểu nên được điều chỉnh
theo mức giảm triệu chứng, giảm thể tích và sự giảm huyết áp.(I)




Theo ACC/AHA 2013, Trang e286

Khi thuốc lợi tiểu không làm giảm được triệu chứng thì cân nhắc
Liều lợi tiểu quai tĩnh mạch cao hơn (IIa)
Kết hợp thêm với thuốc lợi tiểu thứ 2: Thiazid (IIa)
Truyền liều thấp dopamine được xem xét kết hợp với lợi tiểu quai để cải thiện lợi tiểu và bảo tồn chức năng thận tốt hơn và lưu lượng
máu thận (IIb)






2. LỢI TIỂU
Lựa chọn phác đồ lợi tiểu
Đầu tiên: Furosemid IV, liều khởi đầu 40 mg, điều chỉnh liều theo triệu chứng, tình trạng quá tải thể tích, hạ huyết
áp.
Khi bệnh nhân dùng furosemid mà đánh giá vẫn không kiểm soát được triệu chứng, quá tải dịch, thì cân nhắc kết
hợp với Thiazid.
Nếu bệnh nhân áp dụng kết hợp trên mà không cải thiện được thì có thể cân nhắc phác đồ lợi tiểu với dopamine liều
thấp truyền tĩnh mạch.






3. ACEI
Vai trò
Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287 (I)

Ở bệnh nhân HFrEF có suy tim cấp phải nhập viện trong khi điều trị mạn HF vẫn khuyến cáo GDMT vẫn tiếp tục được sử dụng trong

trường hợp không có bất ổn định huyết động và chống chỉ định
 Thuốc điều trị duy trì HF vẫn nên được đánh giá cẩn thận khi nhập viện, và quyết định phải điều chỉnh có phải là hậu quả của nhập viện
hay không. Ở phần lớn BN HFrEF phải nhập viện, HF đường uống vẫn nên được tiếp tục, thậm chí tăng liều trong khi nhập viện
Enalapril 10 mg x 1 lần/ngày


4. THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Vai trò:
Theo ESC 2012 - Điều trị suy tim cấp ở bệnh nhân rung nhĩ- Trang 43
BN cần được sử dụng thuốc chống đông đầy đủ , nếu chưa được dùng thuốc chống đông và không chống chỉ định với
thuốc chống đông, cần sử dụng ngay sau khi rung nhĩ cần được phát hiện để giảm nguy cơ thuyên tắc động mạch và
đột quỵ
Theo ACCF/AHA 2013, Trang e289
Bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp nên được dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc chống đông sau khi xem xét
nguy cơ lợi ích
Lựa chọn thuốc
Wafarin 3 mg x 1 lần/ngày.


5. DIGOXIN
Vai trò
Theo ESC 2012
Digoxin: Ở bệnh nhân rEF, digoxin có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp thất ở rung nhĩ, đặc biệt nếu không thể tăng liều chẹn beta

Lựa chọn thuốc
Digoxin 0.125 mg x 1 lần/ngày


6. THUỐC GIÃN MẠCH
Vai trò:

Theo ACCF/AHA 2013, Trang e287 (IIb)
Nếu không có triệu chứng của hạ huyết áp thì nitroglycerin tĩnh mạch, nitroprussiat, hoặc
nesiritide có thể cân nhắc bổ sung vào phác đồ lợi tiểu để làm giảm triệu chứng khó thở

Theo ESC 2012, Trang 40
Mặc dù thuốc giãn mạch (nitroglycerin) làm giảm tiền gánh, hậu gánh và làm tăng thể tích nhát
bóp, vẫn không có bằng chứng rõ ràng rằng chúng làm giảm khó thở và làm cải thiện các kết quả
đầu ra lâm sàng khác.
Thuốc giãn mạch có thể hữu hiệu nhất ở bệnh nhân tăng huyết áp và nên tránh ở bệnh nhân
huyết áp tâm thu < 110 mmHg


6. THUỐC GIÃN MẠCH
Cách sử dụng:
Sau khi điều trị bằng phác đồ lợi tiểu mà không giảm được triệu chứng khó thở thì cân nhắc sử dụng thuốc giãn mạch để làm giảm triệu
chứng khó thở.
Lựa chọn thuốc:
Nitroglycerin IV
Liều: Bắt đầu 10 – 20 mcg/phút, tăng đến 200 mcg/phút
Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, đau đầu. Tác dụng này sẽ dung nạp nếu tiếp tục dùng.


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. Oxy
2. Enalapril 10 mg x 1 lần/ngày
3. Furosemid IV. Liều 40 mg, điều chỉnh theo khả năng giảm triệu chứng, giảm ứ dịch và hạ huyết áp.
4. Warfarin 3 mg 1 lần/ngày
5. Digoxin 0.125 mg x 1 lần/ngày

PHÁC ĐỒ THAY THẾ
Cân nhắc khi phác đồ lợi tiểu trên vẫn không cải thiện được quá tải tuần hoàn
Furosemid IV 40 mg + Hydroclorothiazid IV 2.5 mg
Furosemid IV 40 mg + Hydroclorothiazid IV 2.5 mg+ Dopamin IV < 3 mg/kg/min
Nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ lợi tiểu vẫn thấy khó thở cân nhắc sử dụng thêm thuốc giãn mạch




Nitroglycerin IV
Liều: Bắt đầu 10 – 20 mcg/phút, tăng đến 200 mcg/phút


CÁC THÔNG SỐ CẦN THEO DÕI
Nhịp tim, tiếng tim, huyết áp và độ bão hòa Oxy nên được kiểm soát liên tục trong vòng ít nhất 24 h đầu tirn nhập viện và thường xuyên sau đó.
Triệu chứng liên quan đến HF (ví dụ khó thở) và tác dụng không mong muốn của thuốc sử dụng (ví dụ hoa mắt, chóng mặt) nên được đánh giá
ít nhất là hàng ngày.
Lượng dịch vào và ra, cân nặng, áp lực tĩnh mạch cảnh và mức độ phù phổi và phù ngoại vi (cổ trướng nếu có) nên được đo hàng ngày để đánh
giá lượng dịch quá tải.
BUN, creatinin, K, Na nên được kiểm soát hàng ngày trong suốt liệu pháp tiêm truyền và khi thuốc kháng hệ RAA đang được bắt đầu sử dụng
hoặc nếu liều thuốc này thay đổi.