Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa trứng là một dạng bệnh của nguyên bào nuôi với quá trình phát
triển thai nghén bất thường với những đặc điểm: các nguyên bào nuôi quá sản
mạnh, các gai rau thoái hóa nước với trục liên kết không có các huyết quản và
không có cấu trúc phôi thai trong CTTP.
Tỉ lệ gặp thường khác nhau giữa các nước và tỉ lệ tăng cao ở các nước
Đông Nam Á với 7: 1000 ca đẻ ở Philippin hay 2,8:1000 ca đẻ ở Malaysia
[1]. Tại Việt Nam theo điều tra của Dương Thị Cương năm 1998 tỉ lệ này là
1/456 tương đương 2,1: 1000 thai nghén. Trái lại, theo Tổ chức Y tế Thế giới
tỉ lệ mắc chửa trứng ở các nước Châu Âu và Bắc Mĩ thấp hơn, cụ thể là
1/1500- 1/ 2000 phụ nữ mang thai ở Mĩ.
Hiện nay vẫn chưa rõ căn nguyên gây chửa trứng song theo các nghiên
cứu trước đây bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu
vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu
được [2], tiền sử sản khoa nặng nề,…
Nếu bệnh nhân đến khám với các triệu chứng điển hình của chửa trứng
thì việc chẩn đoán bệnh thường dễ song trên thực tế, chửa trứng biểu hiện với
nhiều hình thái lâm sàng đa dạng nên đôi khi dễ chẩn đoán nhầm với một số
bệnh như: dọa sẩy và sảy thai, thai chết lưu, chửa ngoài tử cung, u nang
buồng trứng…. Vì vậy việc hỏi bệnh tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng thận trọng,
chính xác kết hợp với các phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh mà
cụ thể là βhCG và siêu âm sẽ giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn.
Chửa trứng, nhất là CTTP là một bệnh nguy hiểm vì tỉ lệ biến chứng
thành ác tính cao ( 20- 25%), trong đó khoảng 15- 22% các trường hợp chửa
trứng có biến chứng thành chửa trứng xâm nhập và từ 3-5 % trở thành ung
thư nguyên bào nuôi [3]. Tại Việt Nam thời gian gần đây, nhờ sự phát triển


2

của khoa học kĩ thuật cùng với sự phát triển kinh tế, văn hóa xã hội, các
phương pháp chẩn đoán chửa trứng được phổ biến hơn về các bệnh viện tuyến
dưới, cùng với nhận thức về sức khỏe của người dân được nâng cao nên hiện
nay hiếm gặp những trường hợp băng huyết do sảy thai trứng song chửa trứng
vẫn luôn là một bệnh lý nguy hiểm, nếu không được xử trí kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả đáng tiếc. Vì vậy, thực hiện tốt việc quản lý thai nghén (nhất
là thai nghén trong 3 tháng đầu), phát hiện sớm và chẩn đoán kịp thời những
thai nghén bất thường từ các tuyến y tế cơ sở đến tuyến trung ương sẽ góp
phần xử trí sớm những trường hợp chửa trứng cũng như giảm được tỉ lệ biến
chứng thành ác tính của bệnh.
Qua những luận điểm nêu trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài với nội
dung: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương năm 2014.
2. Nhận xét xử trí đối với những trường hợp trên tại Viện.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh duy nhất ở người mà nguồn gốc
bệnh sinh không phải ngay tại cơ thể đó mà lại phát sinh từ một cơ thể khác mà
cụ thể là bào thai và nó phát triển và gây bệnh trên cơ thể mẹ ( người bệnh).
 Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi
Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp
chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước.
Năm 1700, William Smellie là người đầu tiên dùng thuật ngữ Hydatid và

Mole để mô tả chửa trứng.
Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự giãn nở của
lông rau.
Năm 1889, Sanger đưa ra thuật ngữ “sarcoma uteri deciuocellara” để mô
tả u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng.
Năm 1895, Felix Marchand đã xác định được nguồn gốc của u nguyên
bào nuôi. Nó chỉ sinh ra trong và sau khi có thai do sự phát triển quá mức của
biểu mô màng đệm. Ông đã chứng minh chửa trứng và một phần sẩy thai và
đẻ thường là điều kiện cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.
Những năm đầu của thế kỉ 20, Fels, Ernhart, Reossler và Zondek đã chứng
minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [4].
Năm 1977 Vassilakos và cộng sự, năm 1978 Szulman và Surti lần đầu
tiên xếp chửa trứng thành hai nhóm chính là: chửa trứng toàn phần và chửa
trứng bán phần dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học. [5]
Ngày nay với sự phát triển của y học, bệnh nguyên bào nuôi nói chung
và chửa trứng nói riêng đã được nghiên cứu nhiều về mọi mặt từ di truyền,
sinh hóa, miễn dịch đến lâm sàng và các phương pháp thăm dò song nguyên


4

nhân của bệnh cũng chưa được biết rõ và vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm
vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
1.1. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học.
Bệnh nguyên bào nuôi là tên gọi chung của tập hợp các bệnh có nguồn
gốc bệnh sinh từ nguyên bào nuôi. Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO), bệnh
nguyên bào nuôi được chia làm 6 nhóm như sau:
1. Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP
2. Chửa trứng xâm lấn
3. Ung thư nguyên bào nuôi

4. U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám
5. Các tổn thương khác:
- Tăng phát triển ở vị trí rau bám
- Cục hay mảng ở vị trí rau bám
6. Các tổn thương không phân loại
Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại:
CTTP và CTBP.
1.1.1. Chửa trứng toàn phần
1.1.1.1. Di truyền học
CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY.
Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn
không có nhân với một hay hai tinh trùng [6, 7]
• Nếu noãn không nhân thụ tinh với một tinh trùng thì sau khi thụ tinh, 23 NST
của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào để tạo ra một hợp tử có bộ
NST là 46 XX. Không thấy nói tới CTTP với bộ NST là 46 YY vì người ta
cho rằng hợp tử đó không có khả năng sống [6, 8, 9]


5

• Nếu noãn không nhân thụ tinh với hai tinh trùng có bộ NST đơn bội là 23X và
23Y thì sẽ tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46XY. Trường hợp này ít gặp trong
chửa trứng toàn phần [7, 8, 10]
1.1.1.2. Mô bệnh học
CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [11, 12].
Bệnh đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước của toàn bộ các gai rau tạo
thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau và không có sự tạo
thành phôi thai.
- Đại thể: Tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào
có cảm giác lùng nhùng. Thanh mạc tử cung nhẵn bóng và xung huyết. Khi

mở buồng tử cung thấy tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm,
khi bóc thấy hơi dính. Tại chỗ bóc niêm mạc sần sùi, nham nhở nhưng không
có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung. Rạch màng bọc thấy
nhiều nang chứa dịch ở trong như trứng ếch. Kích thước các nang không đều
dao động từ khoảng 0,5- 1 cm, dính vào nhau như chùm nho bởi các cuống
nhỏ. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, có khi đỏ thẫm do chảy máu.
Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [13]. Số lượng trứng tùy
thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [14].
- Vi thể: các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa có xu hướng tập trung vào
chính giữa lông rau gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác. Các
nguyên bào nuôi tăng sinh ( chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, một số
ít là ở thể trung gian) ở nhiều mức độ khác nhau, xếp quanh các lông rau theo
hình ly tâm. Không có các thành phần của thai và màng ối. Các lông rau
không có mạch máu. Tuy nhiên ở một số trường hợp CTTP hiếm gặp vẫn
thấy một số vùng nhỏ vẫn có gai rau bình thường, mạch máu trong gai rau
đang thoái hóa [13].


6

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm CTTP [15]

Hình 1.2. Hình ảnh đại thể CTTP [16]
1.1.2. Chửa trứng bán phần
1.1.2.1. Di truyền học
CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY
do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng.
CTBP có bộ NST tứ bội cũng được nói tới có đặc điểm gồm ba bộ NST
đơn bội có nguồn gốc từ bố và một bộ đơn bội có nguồn gốc từ mẹ [8] [12] do
sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với ba tinh trùng hoặc với hai tinh

trùng trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ NST đơn bội của nó [8]
1.1.2.2. Mô bệnh học
CTBP chiếm tỉ lệ 18- 40% trong tổng số các trường hợp chửa trứng nói
chung [11, 12]. Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau:


7

lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước. Có thể
thấy các tổ chức của phôi hay thai nhi.
- Đại thể: TC có thể nhỏ hơn hay bằng với tuổi thai. Thấy các lông rau phù nề,
thoái hóa nước kèm với các mảnh mô rau bình thường. Có thể thấy cấu trúc
thai nhi. Số lượng rau bất thường trong buồng tử cung thường không nhiều
như trong CTTP, chỉ khoảng 100- 200 ml.
Tuy nhiên trong một số trường hợp CT khi có sự hiện diện của cấu trúc
thai nhi chưa chắc đã là CTBP vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển
thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai nhi bình thường [13]
- Vi thể: CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông
rau như đã trình bày ở trên song sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau
trong CTBP thường có xu hướng ít bị phù nề hơn. Lông rau có hình dạng
giống vỏ sò với các đường viền hình răng cưa, có các nếp gấp cuộn lại, bên
trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi.
Nguyên bào nuôi bị quá sản nhẹ ở từng vùng. Loại tế bào tăng sinh cũng
giống như CTTP gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, rất ít tế bào trung gian [13].

Hình 1.3. Hình ảnh đại thể CTBP [16]
1.2. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG [17]
- Thụ tinh là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo ra hợp tử. Ở người
chỉ có một tinh trùng lọt vào bào tương của noãn gọi là đơn thụ tinh.

8

- Từ ngày thứ 3-4 sau thụ tinh, trứng di chuyển vào buồng tử cung.
Khoảng từ ngày thứ 5- 7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung. Ngay sau
khi hiện tượng thụ tinh xảy ra , các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội
mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng rau.
- Chức năng của rau thai:
• Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai
• Đào thải các chất chuyển hóa từ thai
• Bài tiết các hoocmon
 hCG:
- Bản chất: hCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng
phân tử là 39.000, có cấu trúc tương tự với các hormone glycoprotein của
tuyến yên như FSH, LH và TSH gồm 2 chuỗi α và β nối với nhau bằng liên
kết không hóa trị. Chuỗi α của hCG có cấu trúc hóa học, tính chất miễn
dịch và sinh hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH. Chuỗi β của
hCG có cấu trúc tương tự với chuỗi β của LH, ngoài 121 amino acid ở
chuỗi β của LH, chuỗi β của hCG còn có thêm đầu tận cùng 1 nhóm 24
amino acid. Do vậy hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương
tự nhau, do vậy khi cần định tính hay định lượng hCG được chính xác,
người ta thường dùng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG tốt hơn là các
kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.
- Tác dụng của hCG:
• Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt
• Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen
trong 3 tháng đầu thai kì. Những hormone này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh
nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh
dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung.

9

• Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bào tiết testosterone
cho đến lúc sinh. Lượng testosterone bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan trọng vì
nó làm phát triển các cơ quan sinh dục đực vì kích thích chuyển tinh hoàn từ ổ
bụng xuống bìu vào cuối thời kì có thai.
- Quá trình bài tiết hCG trong thai kì: βhCG có thể được tìm thấy trong
máu hoặc nước tiểu của mẹ 8-9 ngày sau khi phóng noãn tức là rất sớm sau
khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng độ βhCG tăng dần trong máu mẹ và
đạt đỉnh khi thai được 10- 12 tuần. sau đó giảm dần đến khi thai được 16- 20
tuần nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại
của thời kì có thai.
- Trong bệnh nguyên bào nuôi: nồng độ βhCG cao hơn so với các trường
hợp có thai bình thường. Mức tăng này còn tùy thuộc vào tính chất của bệnh
nguyên bào nuôi là chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào
nuôi. Nó sẽ trở lại bình thường sau khi tự thoái triển hoặc cắt bỏ tổ chức
trứng: sau nạo trứng, nếu không có biến chứng hCG sẽ trở về bình thường
trung bình sau 9 tuần khoảng 65% trường hợp, số còn lại vẫn có thể phát hiện
hCG sau 12 tuần. Khi có tái phát hay di căn nồng độ hCG lại tăng lại. Do vậy
việc theo dõi nồng độ βhCG trước và sau điều trị rất quan trọng trong việc
chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi.
1.3. Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh
1.3.1. Yếu tố nguy cơ
- Mức sinh hoạt thấp, chế độ dinh dưỡng không đầy đủ: bệnh thường
gặp ở các nước nghèo hoặc đang phát triển, vùng nông thôn, miền núi gặp
nhiều hơn vùng đồng bằng. Chế độ ăn ít đạm động vật và thiếu β- carotene
cũng liên quan đến nguy cơ mắc CT [2].
- Tuổi: Mẹ trên 35 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh tăng lên 1,9 lần còn trên 40
tuổi thì tỉ lệ này tăng 7,5 lần so với phụ nữ mang thai từ độ tuổi 21- 30 tuổi

10

[18]. Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao. Tuổi
trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [19].
- Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh.
- Nhóm máu: Ở Anh, những người có nhóm máu B có tăng nguy cơ mắc
bệnh chửa trứng [20]. Ngoài ra nhóm máu còn ảnh hưởng đáng kể đến sự tiến
triển ác tính của bệnh như bệnh nhân có nhóm máu A kết hôn với chồng có
nhóm máu O thì tỉ lệ tiến triển thành UNBN là cao nhất [21, 22].
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố
di truyền, địa dư,…
1.3.2. Giả thiết bệnh sinh
Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất
thường thụ tinh và phát triển này là:
Hertig và Edmonds: Sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt
động nhưng các nguyên bào nuôi vẫn chế tiết dưới sự nuôi dưỡng của máu mẹ
dẫn đến hậu quả là sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự tăng sinh của
nguyên bào nuôi [23].
W. Wallace Park: sự bất thường đã có ngay từ đầu của nguyên bào nuôi
với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức gây nên sự ứ dịch và phá hủy
các mạch máu trong gai rau do đó làm phôi bị hỏng [24].
1.4. Triệu chứng bệnh
1.4.1. Chửa trứng toàn phần
1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng [25-30]
- Ra máu âm đạo: là triệu chứng gặp trong 89- 97 % trường hợp CT. Máu
đen hoặc đỏ thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thời kì thai nghén với tính
chất dai dẳng có thể dẫn đến thiếu máu trong 54% các trường hợp CTTP.

11

- Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp
- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25%
trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong máu.
- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp.
- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 2026% các trường hợp.
- Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu
máu, suy tim, phù phổi cấp.
1.4.1.2. Cận lâm sàng [25, 28, 31, 32]
Hai thăm dò cận lâm sàng được áp dụng nhiều trên lâm sàng để chẩn
đoán CT là siêu âm và định lượng βhCG trong huyết thanh với độ nhạy và độ
đặc hiệu tương đối cao.
- Siêu âm: có thể thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử
cung với hình ảnh lỗ chỗ như tổ ong, hình ảnh tuyết rơi hay hình ảnh ruột
bánh mì. Không có túi ối và âm vang thai. C ó thể thấy nang hoàng tuyến ở
một hay hai bên buồng trứng.
- Định lượng βhCG trong huyết thanh: là xét nghiệm để khẳng định chẩn
đoán nhất là trong trường hợp hình ảnh siêu âm chưa rõ ràng. Bình thường,
βhCG sẽ tăng cao nhất trong máu ở tuần thứ 10- 12 của thai kì trong khoảng
từ 80.000- 120.000 IU/ l, hiếm khi tăng cao quá 200.000 IU/l. Khi lượng
βhCG tăng cao > 100.000 IU/l với tử cung to hơn tuổi thai và hình ảnh siêu
âm có hình ảnh nghĩ đến CT thì phải chẩn đoán là CT trên lâm sàng. Vì vậy
nếu chỉ thấy kết quả βhCG tăng cao thì không nên chẩn đoán CTTP ngay vì
có thể gặp tình huống này trong các trường hợp đa thai.


12

1.4.2. Chửa trứng bán phần: [28-30]
Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP
- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp
- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp
- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến
- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG >
100.000 IU/l.
- Siêu âm: ngoài những hình ảnh có thể gặp trong CTTP, trong CTBP còn có
thể thấy hình ảnh cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình
thường.
1.5. Chẩn đoán [33] [34]
1.5.1. Chẩn đoán xác định:
- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén
- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có
âm vang thai
- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén
- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho
- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng
- Nồng độ βhCG tăng cao
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
• Dọa sảy thai thường:
- Đau bụng
- Tử cung không to hơn tuổi thai
- Lượng βhCG tăng không quá cao


13

• Thai thường trong tử cung:
- Có dấu hiệu của thai nghén
- Tử cung to tương xứng với tuổi thai
- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai
- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung
• Thai chết lưu:
- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần
- Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai
- Vú căng, tiết sữa non
- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính
- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai
• Chửa ngoài tử cung
- Đau bụng
- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai
- Lượng βhCG thấp
- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm
• U cơ tử cung:
- Rong huyết
- Không có dấu hiệu có thai
- hCG (-)
• Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng,…


14

1.6. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng
Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để
đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [35].
Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng trong CT
Điểm

Các yếu tố
0
tiên lượng
Loại CT
CTBP
Kích thước TC so với tuổi
≤ tuổi thai
thai ( tháng)
hCG ( IU/ l)
< 5.103
Kích thước NHT
Tuổi ( năm)
Yếu tố kết hợp
Không

Điểm
1

2

3

CTTP

CT tái phát

>1

>2

>3

5.103- 104
< 6 cm
< 20
≥ 1 yếu tố

104- 105
> 6 cm
>40

> 105
> 10 cm
>50

- Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn
đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN.
- Cách tính điểm:
+ < 4: nguy cơ thấp
+ ≥ 4: nguy cơ cao
1.7. Xử trí [31] [28, 34]
Nguyên tắc chung: khi đã có chẩn đoán xác định là CT cần loại bỏ thai
trứng càng sớm càng tốt đề phòng sảy thai trứng gây băng huyết và phòng
biến chứng của nó. Trên lâm sàng, tùy theo từng BN về độ tuổi, nhu cầu sinh
đẻ hay giai đoạn bệnh mà có những phương pháp điều trị như nạo thai trứng
đơn thuần, cắt tử cung hay điều trị hóa chất.
1.7.1. Nạo hút trứng
- Chỉ định trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều
và BN trẻ còn có nhu cầu sinh đẻ.

15

- Đối với những BN không có triệu chứng đe dọa đến tính mạng thì nên
nạo thai trứng sớm, tốt nhất trong vòng 24- 48 h sau chẩn đoán.
- Việc sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng để làm giảm mức độ chảy
máu được áp dụng nhiều trên lâm sàng xong người ta nhận thấy sử dụng
oxytocin có thể tăng nguy cơ tắc mạch do NBN cũng như tăng nguy cơ biến
chứng của bệnh.
- Kháng sinh sau nạo được chỉ định để phòng nhiễm khuẩn và tổ chức
sau nạo cần được gửi giải phẫu bệnh lý để xác định tính chất của tổ chức.
1.7.2. Cắt tử cung toàn bộ
Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung
toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ
phát tán NBN vào máu. Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là
không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển
đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần.
1.7.3. Điều trị hóa chất
Việc sử dụng hóa chất để dự phòng biến chứng cho các bệnh nhân CT
hiện vẫn còn nhiều tranh cãi xong đa số các tác giả cho rằng không nên sử
dụng do tính chất độc và nhiều tác dụng phụ của thuốc [36] trong khi 80%
bệnh nhân CT sau loại bỏ thai trứng thì không bị biến chứng [37], thêm vào
đó việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỉ lệ biến chứng
thành UNBN. Vì vậy, việc theo dõi chặt chẽ người bệnh sau hút trứng để phát
hiện sớm các biến chứng là việc cần làm hơn [34].
1.8. Theo dõi sau nạo thai trứng
Biến chứng thành UNBN ở CTTP có thể lên đến 45,1 % [38] và ở
CTBP là 4- 11% [39] thêm vào đó, nguy cơ biến chứng thành UNBN là rất
cao ở phụ nữ lớn tuổi với khoảng 56 % ở phụ nữ trên 50 tuổi [35] do vậy, việc

16

theo dõi chặt chẽ BN sau điều trị chửa trứng là một việc hết sức cần thiết.
- Theo dõi lâm sàng: BN cần được thăm khám lâm sàng theo lịch hẹn để phát
hiện các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ.
Đặc biệt phải thăm khám toàn thân để phát hiện các nhân di căn ngoài bộ
phận sinh dục.
- Theo dõi cận lâm sàng: BN được chỉ định định lượng βhCG môi tuần một lần
cho đến khi âm tính trong ba tuần liên tiếp. Sau đó, tiếp tục theo dõi mỗi
tháng một lần trong vòng 6 tháng tiếp theo, rồi 6 tháng một lần cho đến hết 2
năm [37] [39]. BN phải tránh thai trong thời gian theo dõi sau loại bỏ thai
trứng. Phương pháp tránh thai được khuyên dùng là sử dụng bao cao su hoặc
xuất tinh ngoài âm đạo, không sử dụng thuốc tránh thai hoặc dụng cụ tử cung
trong thời gian theo dõi này [26, 40].


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn những hồ sơ bệnh nhân vào điều trị chửa trứng tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có hình
ảnh siêu âm nghĩ đến chửa trứng và/ hoặc có xét nghiệm βhCG > 100.000
UI/l với kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng.
- Có đầy đủ thông tin trong bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp được chẩn đoán là chửa trứng nhưng không có siêu
âm và/ hoặc không có xét nghiệm βhCG và/ hoặc không có xét nghiệm giải
phẫu bệnh.
- Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/ 2015 đến
tháng 3/ 2016.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
- Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại
Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW.
- Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu.


18

2.4.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu
Biến số
Chỉ số
Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT
Đặc điểm chung
Tuổi
- 15- 20 tuổi
của nhóm
- 21- 25 tuổi

nghiên cứu
- 26- 30 tuổi
- 31- 35 tuổi
- 36- 40 tuổi
- ≥ 40 tuổi
Nghề nghiệp
- Nông dân
- Công nhân
- Cán bộ, công chức
- Học sinh, sinh viên
- Khác
Nơi ở
- Thành phố
- Nông thôn
Tiền sử sản
- Số lần có thai
khoa
- Tiền sử thai trứng
Lý do vào viện
- Khám thai: chậm kinh, nôn
nghén, Quick stick (+),..
- Triệu chứng thai nghén bất
thường: ra máu âm đạo, đau
bụng hạ vị, nôn nghén nhiều.
- Khác: ra máu bất thường sau
mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong
huyết,…
Tuổi thai
- Tính theo đơn vị: tuần
- Xác định dựa trên KCC và thời

gian chậm kinh đối với những
bệnh nhân có kinh nguyệt đều
hoặc ước tính theo siêu âm.
Cơ năng
- Ra máu âm đạo
- Nôn nghén nhiều
Cận lâm sàng
- Nồng độ huyết sắc tố
- Nồng độ βhCG
- Hình ảnh siêu âm
+ Hình ảnh điển hình và không
điển hình của CT


19

Xử trí

Điều trị bảo tồn
Cắt tử cung

-

Kết quả giải
phẫu bệnh

-

+ Nang hoàng tuyến
+ Hình ảnh khác: túi noãn hoàng,

túi thai,…
Nạo hút trứng
Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung
sau hút trứng
CTTP
CTBP
Hình ảnh CT


20

2.5. Kĩ thuật phân tích số liệu
Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Epi data 3.1 và được xử
lý trên phần mềm Stata phiên bản 12.0 và được phân tích theo phương pháp
thống kê thông thường. Sau đó phân tích các số liệu thu được, tính tỉ lệ phần
trăm và so sánh kết quả đó với một số nghiên cứu khác từ đó đánh giá được
kết quả nghiên cứu này cũng như rút ra nhận xét phục vụ công tác chẩn đoán
và điều trị bệnh.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ
cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác.


21

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tình hình chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản TW năm 2014
Bảng 3.1: Tỉ lệ từng loại chửa trứng năm 2014

Loại chửa trứng

Số bệnh nhân
(n)

Tỉ lệ % loại chửa trứng/ Chửa trứng

Chửa trứng toàn phần

53

22,5

Chửa trứng bán phần

116

49,4

Hình ảnh chửa trứng

66

28,1

Tổng

235

100

Nhận xét: Trong năm 2014, chúng tôi đã thu thập được 235 bệnh án của các
bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí tại Viện. Trong đó:
- Có 53 trường hợp CTTP chiếm 22,5%, 116 trường hợp CTBP chiếm
49,4% và hình ảnh chửa trứng có 66 trường hợp chiếm 28,1 %.
- Có 2 bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán CT xong kết quả GPB là Ung
thư nguyên bào nuôi.


22

3.1.2. Tuổi mắc bệnh
Biểu đồ 3.1: Phân loại theo nhóm tuổi bệnh nhân mắc bệnh
Nhận xét:
- Tuổi trung bình = 29,12± 8,83 [15÷ 62]
- Tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ theo Khuyến cáo của Bộ Y tế và
Ủy ban dân số quốc gia ( từ 20 đến 35 tuổi) là 72,3%.
3.1.3. Phân loại CT theo tuổi mẹ
Biểu đồ 3.2: Phân loại CT theo tuổi mẹ.
Nhận xét:
- Tuổi mẹ từ 15- 20 tuổi và trên 40 tuổi thường là CTTP.
- Tuổi mẹ trong nhóm tuổi từ 21 đến 30 tuổi thì CTBP chiếm ưu thế.
3.1.4. Nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và chửa trứng.
Nhận xét:
- Nhóm bệnh nhân chửa trứng làm nghề khác( nội trợ, buôn bán,…)
chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 36%.
- Tỉ lệ học sinh- sinh viên chiếm tỉ lệ thấp nhất là 4%.
3.1.5. Địa dư
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa địa dư và chửa trứng

Nhận xét: Đa số bệnh nhân chửa trứng điều trị tại Viện là ở nông thôn chiếm 67%.
3.2. Tiền sử thai nghén
3.2.1. Tiền sử thai trứng
Bảng 3.2: Tiền sử thai trứng


23

Tiền sử

Có

Không

Tổng

n

5

230

235

%

2,1

97,9

100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân không có tiền sử thai trứng ( chiếm 97,9 %)
3.2.2. Số lần có thai
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa lần mang thai và chửa trứng
CT là lần mang thai thứ
n
%

1
80
34

2
54
23

3
41
17,5

>4
60
25,5

Nhận xét: Số người mắc chửa trứng đa số là trong lần mang thai thứ
nhất chiếm 34% sau đó giảm dần ở những lần mang thai tiếp theo song khi
mang thai từ 4 lần trở lên thì tỉ lệ mắc lại tăng lên chiếm 25,5 %.
3.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.3.1. Lý do bệnh nhân đến khám

Bảng 3.4: Lý do đến khám
Chậm kinh
Ra máu bất thường
Đau bụng
Nghén nhiều
Trường hợp khác

n
197
110
28
11
12

%
83,8
46,8
11,9
4,7
5,1

Nhận xét:
- Chậm kinh là lý do nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm 83,8 %
sau đó là dấu hiệu ra máu bất thường chiếm 46,8 %.
- Đau bụng xuất hiện trong 12% trường hợp, nghén nhiều xuất hiện ở
4,7% tới khám.


24

- Đối với các trường hợp ra máu bất thường có: 22,7 % CTTP; 49,1 %
CTBP, 28,2 % hình ảnh CT; Đau bụng có: 25 % CTTP; 50% CTBP; 25 % hình
ảnh CT; Nghén nhiều có: 45,4% CTTP; 27,3 % CTBP; 27,3 % hình ảnh CT.
3.3.2. Tuổi thai trứng
Bảng 3.5: Phân loại nhóm tuổi thai trứng theo kết quả GPB.
Tuổi thai
CTTP
CTBP
Hình ảnh CT

n
%
n
%
n
%

Tổng

<6
1
1,9
4
3,5
2
3,0
7

6- 9
15

28,3
53
45,6
25
37,9
93

9- 12
17
32,1
35
30,2
21
31,8
73

>12
12
22,6
10
8,6
12
18,2
34

Không rõ
8
15,1
14
12,1

6
9,1
28

Nhận xét:
- Tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 10,343±3,334 tuần tuổi.
- Tuổi thai khi được chẩn đoán xác định với từng loại chửa trứng:
CTTP: 11,844± 4,039 [5÷ 20]
CTBP: 9,608± 2,856 [5÷ 16]
3.3.3. Nồng độ HST
Bảng 3.6: Nồng độ huyết sắc tố (g/l)
Nồng độ HST (g/l)
<80
80- 100
100- 120
>120

n
1
14
93
127

%
0,4
6,0
39,6
54

25

Nhận xét: Đa số bệnh nhân chửa trứng không có thiếu máu. Tình trạng
thiếu máu nhẹ có 93 trường hợp chiếm 39,6 %. Chỉ 01 trường hợp thiếu máu
nặng chiếm 0,4 %.
3.3.4. Nồng độ βhCG (IU/l)x 1000
Bảng 3.7: Nồng độ βhCG trước khi loại bỏ thai trứng.
<50
39
16,6

n
%

50- 100
27
11,5

100- 500
128
54,5

>500
41
17,4

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm βhCG trước
khi loại bỏ thai trứng. Chiếm trên 50% là nồng độ βhCG trong khoảng từ
100.000- 500.000 IU/l là mức đủ khả năng chẩn đoán chửa trứng.
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB

Loại CT
CTTP
CTBP
Hình ảnh CT

<50
2
30
7

βhCG
50- 100
100- 500
2
31
15
61
10
36

Tổng
>500
18
10
13

53
116
66

Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG> 100.000 IU/l chiếm 92,5
%. Tỉ lệ này ở CTBP thấp hơn là 61,2 %. Bệnh nhân có hình ảnh chửa
trứng đa số là có nồng độ βhCG cao trên 100.000 IU/l (74,2%).
- Nồng độ βhCG trung bình theo từng loại CT là:
CTTP: 564.992 ± 1.012.088 [30.742 ÷ 7.225.000]
CTBP: 196.264 ± 176.714 [416 ÷ 863.771]
3.3.5. Nang hoàng tuyến
Bảng 3.9: Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thích nang
Số bên

Không có

CTTP
40

CTBP
99

Hình ảnh CT
54