NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI và mô BỆNH học TRONG BỆNH VIÊM đại TRÀNG mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH VỤ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG,
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG BỆNH
VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016
Giáo viên hướng dẫn:
TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG


HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tình cảm và sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng
biết ơn tới:
Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào

tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
TS. Nguyễn Thúy Hương, Phó trưởng Bộ môn Giải
Phẫu Bệnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Giải
Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã giành
cho em sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ
những bước đầu trong quá trình nghiên cứu khoa học
cho đến quá trình hoàn thiện khóa luận. Là người
truyền cho em đam mê, nghị lực trong công việc, sự
ấm áp, vui vẻ trong cuộc sống.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
Toàn thể các Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên

khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ em, cho em

những

đóng góp quý báu trong nghiên cứu trong quá trình
học tập và nghiên cứu tại bộ môn.
Em cũng xin cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội , Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, Trung tâm Nội soi can thiệp Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.

Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến bố mẹ, những
người thân trong gia đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ
trợ, cổ vũ và động viên em hoàn thành được khóa luận
này.
Hà Nội, ngày 25/5/2016
Sinh viên
Phạm Đình Vụ

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng

tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn
Phạm Đình Vụ


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
ĐT

ĐTT
IOIBD

: Bệnh Crohn
: Đại tràng
: Đại trực tràng
: International Organization of Inflammatory Bowel Diseases

UC
VĐTKXĐ

(Tổ chức quốc tế về bệnh ruột viêm mạn tính)

: Ulcerative colitis (viêm loét đại tràng)
: Viêm đại tràng không xác định


VĐTMT

: Viêm đại tràng mạn tính


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đại tràng mạn tính (VĐTMT) là tình trạng tổn
thương viêm mạn tính của niêm mạc đại tràng qua trung gian
miễn dịch [1], [2], tổn thương có thể khu trú một vùng hoặc
lan toả khắp đại tràng. Theo Tổ chức quốc tế về bệnh ruột

viêm

mạn

tính

(IOIBD:

International

Organization

Inflammatory Bowel Diseases) thì bệnh chưa

rõ

of

nguyên

nhân, có lẽ là có sự phối hợp giữa các yếu tố di truyền và môi
trường, bệnh thường có những đợt thuyên giảm và tái phát.
Đây là bệnh lý rất phức tạp, gồm 2 thể bệnh chính:
- Viêm đại tràng loét (UC: Ulcerative colitis).

- Bệnh Crohn (CD: Crohn disease).
Ngoài ra, còn một thể bệnh nữa là viêm đại tràng chưa
xếp loại (một số tác giả vẫn dùng thuật ngữ “viêm đại tràng
không xác định” (Indeterminate colitis). Viêm đại tràng chưa
xếp loại gồm các trường hợp chưa thể phân định là viêm đại
tràng loét hoặc bệnh Crohn nhưng vẫn mang đủ tiêu chuẩn
mô học của nhóm bệnh ruột viêm mạn tính chưa rõ nguyên
nhân này. Như vậy, một số bệnh viêm mạn tính khác của đại
tràng không được xếp vào nhóm bệnh này, như viêm đại
tràng lympho, viêm đại tràng collagen, viêm đại tràng do lao,
viêm đại tràng do amip,...
Bệnh viêm đại tràng mạn tính là bệnh tiêu hóa khá

thường gặp. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển như Bắc Mỹ,
Bắc Âu và Australia [3], [4]. Tuy nhiên, bệnh đang gia tăng
mạnh ở một số quốc gia châu Á, châu Phi và Nam Mỹ, có thể


10

liên quan đến tốc độ đô thị hóa ngày càng gia tăng [5], [6].
Bệnh khởi phát từ một đợt viêm đường tiêu hóa cấp tính do
nhiễm khuẩn qua đường ăn uống nhưng do không được phát
hiện và điều trị sớm làm cho các tổn thương ngày càng nặng
dần hoặc có thể do người bệnh đã tự điều trị không đúng

cách, không triệt để dẫn đến hiện tượng nhờn thuốc, kháng
thuốc, cuối cùng trở thành viêm đại tràng mạn tính. Bệnh
VĐTMT có thể coi là bệnh hệ thống do thường phối hợp với
các biểu hiện ngoài ruột khác như: mắt, da, khớp, thận, gan,
đường mật, hệ mạch [2], [7]. Bệnh hay tái phát, ảnh hưởng
nhiều đến sức khỏe gây trở ngại cho sinh hoạt và công việc
thường ngày. Việc điều trị hiện nay còn gặp nhiều khó khăn
không chỉ ở Việt Nam mà còn ở nhiều nước trên thế giới.
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh VĐTMT làm tăng nguy
cơ ung thư biểu mô đại trực tràng: Trong nghiên cứu của Kim
BJ và cộng sự ở Hàn Quốc cho thấy nguy cơ ung thư đại trực
tràng ở bệnh nhân viêm loét ĐT là 0,7% sau chẩn đoán 10

năm; 7,9% sau chẩn đoán 20 năm và tăng lên 33,2% sau
chẩn đoán 30 năm [55]. Theo nghiên cứu của Bernstein và
cộng sự, nguy cơ ung thư đại trực tràng trên bệnh nhân viêm
loét đại tràng tăng khoảng 7-14% sau 25 năm bị bệnh [8]. Đối
với bệnh Crohn nguy cơ ung thư đại tràng cao nhất ở các
bệnh nhân mắc bệnh Crohn trước 25 tuổi và có tổn thương
ruột trên diện rộng [8], [9]. Theo Canavan C, nguy cơ ung thư
đại trực tràng ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn là 2,9% sau chẩn
đoán 10 năm; 5,6% sau chẩn đoán 20 năm và tăng lên 8,3%
sau chẩn đoán 30 năm [56].

11

Vì các lý do nêu trên nên em xin tiến hành thực hiện đề
tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và
mô bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính” nhằm
mục tiêu:
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô
bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đại trực tràng
Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, trải
dài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng
150cm. ĐTT được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng
lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực
tràng và ống hậu môn.
Manh tràng dài khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5
cm. Hồi tràng mở vào mặt sau trong của manh tràng tại một
lỗ gọi là lỗ hồi tràng (van Bauhin), ở khoảng 2 cm dưới điểm
này là chỗ ruột thừa đổ vào manh tràng.

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ chỗ tiếp nối với manh
tràng, đại tràng (ĐT) lên đi lên tới dưới mặt tạng của thuỳ
phải của gan rồi hướng sang trái tại góc đại tràng phải và liên
tiếp với đại tràng ngang.
Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm, đi từ góc đại tràng
phải ở vùng thắt lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn cong
xuống dưới và ra sau ở dưới lách tạo nên góc đại tràng trái.
Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, đi xuống từ góc đại
tràng trái qua các vùng hạ sườn và thắt lưng trái.
Đại tràng sigma chạy tiếp theo đại tràng xuống, dài
khoảng 40 cm. Trong lòng đại tràng sigma có nhiều nếp niêm
mạc nhô cao tạo thành các nếp gấp ngang, đây là đặc điểm

quan trọng giúp phân biệt với trực tràng.


13

Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối của ống tiêu
hóa, có cơ thắt Obierne ngăn cách trực tràng với hậu môn,
cách lỗ hậu môn ngoài khoảng 15-17cm. Bóng trực tràng dài
10-12cm, ống hậu môn dài 4-5cm.
Về phương diện cấp máu: manh tràng và 1/3 bên phải
của đại tràng ngang được cấp máu bởi động mạch mạc treo
tràng trên, 2/3 trái của đại tràng ngang đến đại tràng sigma

được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, trực
tràng và ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch mạc
treo tràng dưới và động mạch thẹn (là 1 nhánh của động
mạch chậu trong) (xem hình 1.1) [10].


14

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu ĐTT
(theo Netter F.H. và CS –Atlas giải phẫu người 2007)
1.2. Mô học đại trực tràng
Cũng như hầu hết các phần khác của ống tiêu hóa, từ

trong ra ngoài, thành ĐTT cấu tạo gồm 4 lớp:


15

- Lớp niêm mạc: gồm nhiều nếp vừa chạy dọc vừa chạy ngang, bề mặt
nhẵn, không có van và nhung mao, được cấu tạo bởi 3 thành phần:
+ Biểu mô: biểu mô lợp niêm mạc đại trực tràng là biểu
mô trụ đơn, do 3 loại tế bào tạo thành là tế bào hình
đài tiết nhày (hay tế bào cốc), tế bào mâm khía và tế
bào ưa bạc.
+ Mô đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, xen kẽ giữa các

tuyến niêm mạc, được tạo thành bởi mô liên kết
thưa, rải rác có các lympho bào, tương bào và nang
lympho… Xen kẽ trong mô đệm của niêm mạc ĐTT
có các tuyến Lieberkuhn, lòng tuyến được lót bởi
nhiều loại tế bào như: tế bào hình đài tiết nhày, tế
bào mâm khía, tế bào ưa bạc và tế bào ưa crom.
+ Lớp cơ niêm: được tạo bởi các bó cơ mảnh, những bó
sợi cơ tách từ cơ niêm có thể đi lên gần tới lớp biểu
mô phủ.
- Lớp dưới niêm mạc: gồm mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu,
bạch huyết và các sợi thần kinh nhỏ.
- Lớp cơ: phía trong là cơ vòng rất mỏng, phía bên ngoài là cơ dọc tập

trung thành 3 dải riêng biệt, lồi ra ngoài thành ĐT theo chiều dọc,
nhìn từ ngoài thấy rõ 3 dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, không
thấy ở ĐT sigma và trực tràng
- Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, chỉ dày khoảng 0,1mm, được tạo
thành bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của phúc mạc và được phủ
ngoài bởi 1 lớp tế bào biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô
[11]. (xem hình 1.2).


16

Lớp niêm mạc

Lớp dưới niêm mạc

Lớp cơ
Lớp thanh mạc

Hình 1.2. Cấu tạo mô học bình thường của trực tràng
1.3. Dịch tễ học bệnh VĐTMT
Theo các thống kê gần đây, các nước phát triển có xu
hướng tăng chậm và tại các vùng còn lại thì mặc dù tỉ lệ mắc
bệnh thấp hơn nhưng lại có xu hướng tăng lên. Tại Mỹ, tỉ lệ
mắc viêm loét ĐT ở người lớn năm 2006-2007 là 246,5

ca/100.000 dân, đến năm 2008-2009 là 248,1 ca/100.000 dân
[57]. Tại Nhật Bản, tỉ lệ mắc viêm loét ĐT đã tăng từ 7,85
ca/100.000 dân lên 63,6 ca/100.000 dân từ năm 1984 đến
năm 2005. Ở Hàn Quốc, tỉ lệ mắc bệnh Crohn và viêm loét ĐT
năm 2003-2004 lần lượt là 1,8 ca/100.000 dân và 1,7
ca/100.000 dân đã tăng lên 5,1 ca/100.000 dân và 5,4
ca/100.000 dân năm 2007-2008 [50]. Trong 1 nghiên cứu của


17

Lok ở Hồng Kông thì tỉ lệ mắc viêm loét ĐT đã tăng từ 4,9

ca/100.000 dân lên 7,0 ca/100.000 dân từ năm 2001 đến năm
2006 [51]. Trong một nghiên cứu của Leong RW và cộng sự tại
Trung Quốc thì tỉ lệ mắc bệnh Crohn đã tăng gấp 3 lần trong 10
năm từ năm 1995 (với tỉ lệ mắc là 1,0 ca/100.000 dân) đến
năm 2004 (tỉ lệ mắc là 3,0 ca/100.000 dân) [53].
1.4. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, tuy nhiên hầu hết các
giả thuyết đều khẳng định bệnh VĐTMT là đa nhân tố, với sự
tương tác giữa yếu tố gen - môi trường - miễn dịch [2], [12].
1.4.1. Yếu tố di truyền
Với bệnh viêm loét đại tràng, tần số của HLA-A7 và HLAA11 tăng lên. Đột biến gen NOD2/CARD15 trên NST 16 liên
quan đến bệnh Crohn, các bệnh nhân có kiểu gen này biểu

hiện bệnh xơ hẹp, thường ở hồi tràng và trong giai đoạn khởi
phát sớm của bệnh [4], [9], [15].
1.4.2. Môi trường
Có vai trò chưa rõ ràng. Vi khuẩn xâm nhập vào ruột từ
sau khi sinh giúp hình thành nên hệ vi khuẩn ưu thế ở người,
chúng phản ứng với mô lympho trong thành ruột tạo ra sự
thích ứng của điều hòa đáp ứng miễn dịch. Các tác nhân ảnh
hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột gồm: chế độ ăn, tình trạng
miễn dịch của cơ thể, nhiễm trùng, thuốc kháng sinh [5], [12],
[18].
1.4.3. Hệ thống miễn dịch
Hệ thống miễn dịch đặc hiệu bao gồm miễn dịch tế bào

và miễn dịch dịch thể. Hệ thống này có tác dụng bảo vệ cơ


18

thể chống lại các tác nhân có hại như vi khuẩn, virus, nấm và
các yếu tố ngoại lai xâm nhập khác. Bình thường, hệ thống
miễn dịch chỉ hoạt động khi cơ thể tiếp xúc với yếu tố xâm
nhập có hại. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh Crohn”s và viêm
loét đại tràng, hệ thống miễn dịch bất thường và hoạt động
một cách thường xuyên mặc dù vẫn chưa rõ có yếu tố xâm
nhập. Hoạt hoá bất thường và liên tục của hệ thống miễn dịch

là nguyên nhân gây viêm và loét mạn tính. Một số bằng
chứng chứng tỏ interleukin-15 (IL-15) có liên quan trong bệnh
VĐTMT: IL-15 có vai trò trong sự hoạt hóa lympho T, kích thích
sản xuất cytokin trong tế bào NK, kích thích tăng sinh và biệt
hóa của lympho B. Như vậy, hệ miễn dịch có vai trò trong cơ
chế bệnh sinh của một số bệnh viêm mạn [4], [9], [17].
1.4.4. Vai trò của tâm lý
Lao động nặng, căng thẳng, lo âu, stress cũng làm nặng
triệu chứng bệnh [2], [5], [12], [17].
1.5. Đặc điểm mô bệnh học bệnh VĐTMT
Năm 2005, hội nghị về tiêu hóa thế giới tổ chức tại
Montreal (Canada) đã chia bệnh VĐTMT thành 2 loại là viêm

loét ĐT và bệnh Crohn. Hội nghị khuyến cáo chỉ nên dùng
thuật ngữ VĐTKXĐ trong trường hợp khi các nhà giải phẫu
bệnh đã kiểm tra toàn bộ nhưng không thể phân loại được
[15]. Năm 2007, Tổ chức quốc tế về bệnh VĐTMT (IOIBD) đã
đưa ra bảng phân loại về bệnh VĐTMT [20]. Phân loại này
cũng giống phân loại Montreal là đánh giá trên bệnh phẩm
phẫu thuật và sinh thiết đại tràng, nhưng phân loại này đánh
giá cụ thể hơn do có thêm một số typ không xếp loại khác.


19

Bảng 1.1. Phân loại VĐTMT theo IOIBD năm 2007
Chẩn đoán trên bệnh phẩm phẫu

Chẩn đoán trên sinh thiết

thuật ĐT
ĐT
Các typ đã biết của viêm ĐT hay Viêm ĐT đã rõ typ/nguyên
nguyên nhân đã rõ (UC, CD)
Viêm ĐT có vài đặc điểm của

nhân (UC, CD)

Viêm ĐT typ không xác

bệnh Crohn*
Viêm ĐT không phân định rõ typ

định (VĐTKXĐ)
Viêm ĐT không thể xếp

nguyên nhân – không có đặc

loại do thiếu thông tin

điểm của bệnh Crohn (VĐTKXĐ)
Viêm ĐT không thể xếp loại do
thiếu thông tin
* nhấn mạnh những khả năng tiềm tàng của rò hậu môn
– túi hồi tràng (IPAA: Ileal pouch anal anastomosis)).
Bảng 1.2. Phân loại Montreal về độ nặng của VĐTMT
trên lâm sàng [15]
Xếp
loại

Độ nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không có
S0

S1

biểu hiện

Không có triệu chứng lâm sàng

lâm sàng

Viêm loét ĐT

Đi ngoài ≤ 4 lần/ngày (có hoặc

mức độ nhẹ

không kèm theo máu), không có
triệu chứng bệnh toàn thể nào, và

các dấu ấn viêm bình thường
Viêm loét ĐT Đi ngoài > 4 lần/ngày, kèm theo rất
S2

S3

mức độ vừa

ít triệu chứng của nhiễm độc toàn

Viêm loét ĐT

thể
Đi ngoài ≥ 6 lần/ngày, mạch ≥ 90

mức độ nặng

lần/phút, nhiệt độ ≥ 37.5˚C, Hb <


20

105 g/l và tốc độ máu lắng ≥
30mm/h
1.5.1. Viêm loét đại tràng
1.5.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh gặp ở nam và nữ với tỉ lệ xấp xỉ nhau, bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng độ tuổi hay gặp là 20-30 và tỉ lệ gặp

ít hơn ở độ tuổi 70-80 [8], [21]. Tỉ lệ từ vong ngày nay đã
giảm đi nhiều so với trước đây do có nhiều tiến bộ về chẩn
đoán và điều trị. Bệnh thường trải qua 2 giai đoạn : giai đoạn
bệnh ổn định và giai đoạn bệnh tiến triển. Giai đoạn bệnh ổn
định thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng,
chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và giải phẫu
bệnh. Giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu
chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy
theo mức độ nặng của bệnh. Tình trạng toàn thân hay đi kèm
như gày sút cân, thiếu máu [2], [22], [23], [24]. Ngoài ra, có
thể có các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa như: mắt, da, khớp,
thận, gan, đường mật, hệ mạch [2], [7]. Viêm loét ĐT thường

gặp ở ĐT sigma và trực tràng [9], [15], [25]. Đôi khi lan ra
toàn bộ đại tràng.
Biến chứng tại chỗ của viêm loét ĐT gồm: thủng đại
tràng, phình dãn đại tràng nhiễm độc, huyết khối tĩnh mạch
(thường ở tĩnh mạch chậu) và ung thư [8], [23], [26], [27].
Phương pháp điều trị gồm: liệu pháp steroid hoặc các
thuốc ức chế miễn dịch như Cyclosporine, cyclophosphamid,
tacrolimus... Cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đại tràng toàn bộ


21

trong trường hợp có thủng đại tràng hoặc chảy máu đại tràng
ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại hoặc ung thư hóa [17], [28],
[29], [30].
1.5.1.2. Đặc điểm trên nội soi ĐT
Hiện nay chẩn đoán viêm loét ĐT chủ yếu vẫn dựa vào
nội soi đại tràng. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs
[31], 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi.
Nội soi đại tràng toàn bộ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn
đoán xác định, đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương,
giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp
tiên lượng và theo dõi bệnh.
Giai đoạn cấp, bề mặt niêm mạc thường tăng tiết chất

nhày và có các đốm xuất huyết, sau đó xuất hiện nhiều vết
loét. Có thể thấy hình ảnh giả polyp với kích thước nhỏ nhưng
số lượng nhiều [13], [22], [32].
Trong giai đoạn nặng hơn, toàn bộ ruột xơ hóa, hẹp và
ngắn lại. Trong một số trường hợp, hình thái đại thể của niêm
mạc có thể bình thường [13].
Vị trí tổn thương: trong viêm loét ĐT chảy máu chỉ có tổn
thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non. Trực
tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên
cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ. Theo A. Tromm
và B. May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80.1% có tổn
thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1%

có tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5%
có tổn thương manh tràng [33]. Trong viêm loét ĐT rất ít gặp
tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn...).


22

Dựa vào vị trí tổn thương trên nội soi mà người ta chia ra các
thể [15]:
Bảng 1.3. Phân loại viêm loét ĐT theo vị trí tổn thương
trên nội soi [15]
Thể tổn thương

Viêm loét trực tràng
(proctitis)
Viêm lóet trực tràng và đại
tràng sigma (distal colitis)
Viêm đại tràng trái (left –
sided colitis)
Viêm đại tràng phải
(extensive colitis)

Vị trí tổn thương
Tổn thương chỉ ở trực tràng
Tổn thương ở trực tràng đến

giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm
với ống soi đại tràng mềm)
Tổn thương từ trực tràng lên
đến ĐT góc lách nhưng không
bao gồm ĐT góc lách
Tổn thương từ trực tràng lên tới
ĐT góc gan, không bao gồm

Viêm đại tràng toàn bộ

manh tràng
Tổn thương từ trực tràng lên tới

(pancolitis)

manh tràng

Hình ảnh giả polyp là tổn thương không đặc hiệu nhưng
hay gặp trong viêm loét ĐT (khoảng 20% trường hợp), hình
ảnh mô bệnh học của các giả polyp là tổn thương viêm mạn
tính. Baron phân loại các giai đoạn hoạt động của viêm loét
ĐT trên nội soi như sau[28]:

23

Bảng 1.4. Bảng phân loại giai đoạn nội soi của viêm
loét ĐT theo Baron
Giai đoạn

Đặc điểm

Giai đoạn

Niêm mạc nhợt màu, các mạch máu mỏng,

0
Giai đoạn

thưa thớt
Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch

1
Giai đoạn

máu chỉ nhìn thấy một phần
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc

2

trưng, không nhìn thấy mạch, có thể có giả

Giai đoạn

polyp, dễ chảy máu khi đèn chạm phải
Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những

3

ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc

điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

1.5.1.3. Đặc điểm mô bệnh học
Về vi thể, viêm loét ĐT là bệnh của niêm mạc và dưới
niêm mạc [3], [9]. Trong giai đoạn cấp, tế bào viêm tăng sinh
trên cơ niêm. Thành phần tế bào viêm trong mô đệm gồm
bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tương bào, rải rác BC
ưa acid và dưỡng bào. Tế bào khổng lồ nhiều nhân và tế bào
bán liên thường không có, đây là đặc điểm rất quan trọng để
chẩn đoán phân biệt với bệnh Crohn [4], [9]. Hiện tượng áp xe
khe tuyến (là sự tập trung của BC đa nhân trong lòng ống
tuyến) xuất hiện, dẫn đến sự phá hủy tuyến biểu hiện bằng

giảm chế nhày của tế bào và biến đổi hình thái bất thường
cấu trúc tuyến như xoắn vặn (là sự co ngắn của tuyến và
khoảng cách giữa các tuyến, giữa tuyến và cơ niêm mở rộng),
chia nhánh (là những tuyến bị méo mó, có từ hai hay nhiều


24

nhánh trên những mảnh sinh thiết cắt dọc hay cắt ngang) [9],
[18], [34]. Các hình giả polyp hình thành do mô hạt viêm phủ
ngoài bởi niêm mạc bị viêm và phù nề [9], [35]. Phản ứng
viêm có thể khu trú trên cơ niêm nhưng cũng có thể xâm

nhập xuống dưới niêm mạc.
1.5.2. Bệnh Crohn
1.5.2.1. Lâm sàng
Bệnh Crohn có thể gây tổn thương bất cứ đọan nào của
ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Độ tuổi hay gặp là từ 2040 tuổi, ngoài ra ít gặp hơn ở độ tuổi 50-70 [9], [39]. Bệnh có
hai giai đoạn: giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định. Giai
đoạn bệnh hoạt động, triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng, tùy
thuộc vào vị trí bị tổn thương và mức độ tổn thương. Khoảng
30-40% bệnh nhân bị bệnh tại ruột non, 30-40% bệnh nhân
tổn thương hồi - đại tràng và 10-20% bệnh nhân chỉ tổn
thương đại tràng. Các triệu chứng tiêu hóa thường là đau
bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy gây mất nước, giảm cảm giác

ngon miệng và có thể có xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột nếu có
xơ hẹp ruột. Các triệu chứng toàn thân có thể là sụt cân, suy
dinh dưỡng. Đến giai đoạn bệnh ổn định thường không có
triệu chứng [2], [18].
Hội nghị Montreal năm 2005 đã đưa ra phân loại mới về
tuổi khởi phát có sửa đổi phân loại của hội nghị Vienna [15].
Trong đó, nhóm khởi phát tuổi dưới 40 trong phân loại Vienna
được phân loại Montreal chia thành hai nhóm nhỏ. Cụ thể:
Bảng 1.5. Phân loại tuổi khởi phát theo phân loại của
Vienna và Montreal

25

Phân loại Vienna
A1
A2
< 40 tuổi
≥ 40 tuổi

Phân loại Montreal
A1
A2
A3

< 17 tuổi Từ 17-40
≥ 40
tuổi

tuổi

Biến chứng của bệnh có thể gây tắc ruột, loét đường tiêu
hóa, rò (vào bàng quang, âm đạo, ngoài da…), suy dinh
dưỡng, tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa.
Điều trị bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, điều trị nội khoa
như thuốc chống viêm Steroid và non-steroid, kháng sinh khi có
nhiễm

khuẩn,

thuốc

ức

chế

miễn

dịch

(Azathioprin,

infliximab…), và có thể phẫu thuật [2], [4], [6], [19].
1.5.2.2. Đặc điểm trên nội soi đại tràng
Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh
Crohn. Để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi cần kiểm tra
toàn bộ đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn do
bệnh Crohn có thể gây tổn thương toàn bộ ống tiêu hóa. Các
tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân
biệt với viêm loét ĐT là: loét áp tơ (aphthous ulcers, là các ổ
loét nhỏ nằm nông trên lớp cơ niêm, niêm mạc xung quanh

phù nề hoặc không), tổn thương lát đá (là những vết loét dạng
mảng, kéo dài theo trục dọc của đại tràng xen kẽ với niêm
mạc lành) và tổn thương không liên tục [33], [13], [40], [42].
Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn gồm:
niêm mạc trực tràng bình thường (trong khi viêm loét ĐT hầu
như luôn gây tổn thương trực tràng), tổn thương ở đoạn cuối
hồi tràng cũng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn.