Đánh giá hiệu quả nút mạch trong điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Chảy máu hàm mặt (CMHM) do chấn thương là tình trạng chảy máu
mũi, miệng, tai và phần mềm vùng hàm mặt do chấn thương. CMHM số
lượng nhiều ảnh hưởng đến huyết động và lưu thông đường thở của bệnh
nhân (BN) ,.
Đa số các trường hợp CMHM tự cầm hoặc đáp ứng với các biện pháp
cầm máu tại chỗ như: sử dụng các chất cầm máu, nhét mèche mũi trước và
mũi sau, cố định xương, kiểm soát mạch tại chỗ. Trước đây, khi các biện pháp
cầm máu tại chỗ thất bại thì thắt động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) là biện pháp
duy nhất để điều trị. Tuy nhiên phẫu thuật thắt ĐMCN khó khăn khi bệnh
nhân (BN) có chấn thương cột sống cổ kèm theo mặt khác một số nghiên cứu
cho rằng phương pháp này cầm máu không triệt để. Nhờ có phát triển của
điện quang can thiệp thì phương pháp nút chọn lọc động mạch cảnh ngoài qua
đường nội mạch để cầm máu là một biện pháp an toàn, nhanh chóng và hiệu
quả ,.
Việc chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương mạch máu trong chấn
thương hàm mặt (CTHM) sẽ làm ổn định huyết động sớm tạo điều kiện xử lý
các tổn thương khác đi kèm, giảm tỷ lệ biến chứng hay di chứng do chấn
thương gây ra. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định tổn thương xương và
phần mềm vùng hàm mặt. Chụp mạch giúp xác định cũng như điều trị các
trường hợp tổn thương mạch máu do chấn thương [3],[5].
Tại Mỹ từ thập kỷ 70 phương pháp nút mạch cầm máu vùng hàm mặt
qua đường nội mạch đã bắt đầu được sử dụng và đưa lại hiệu quả cao trong
điều trị các trường hợp chảy máu mũi và chảy máu hàm mặt do chấn thương
và những nguyên nhân khác. Sokoloff năm 1974 đã báo cáo trường hợp nút
động mạch hàm trong (ĐMHT) để điều trị chảy máu mũi đầu tiên .


2

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của kinh tế và sự gia tăng của các
phương tiện giao thông thì số bệnh nhân CTHM và đa chấn thương ngày càng
tăng. Vấn đề cầm máu để ổn định huyết động sớm trong những trường hợp
CMHM có vai trò hết sức quan trọng để cứu sống tính mạng của bệnh nhân
cũng như xử lý các tổn thương khác kèm theo. Tại Bệnh viện Việt Đức
phương pháp nút chọn lọc các nhánh ĐMCN để cầm máu trong CMHM do
chấn thương không đáp ứng với các biện pháp cầm máu tại chỗ đã được áp
dụng trong vài năm trở lại đây, nhưng chưa có nghiên cứu nào để đánh giá
hiệu quả của phương pháp này.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả nút mạch trong
điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương” với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch máu của những bệnh nhân chảy
máu hàm mặt do chấn thương trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

2.

Đánh giá hiệu quả nút mạch trong điều trị các tổn thương mạch máu do
chấn thương hàm mặt.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Phương pháp nút mạch chọn lọc để điều trị các trường hợp chảy máu
vùng hàm mặt đã được tiến hành từ rất sớm. Đầu những năm 1930 Brooks và

cộng sự đã sử dụng thường xuyên phương pháp nút mạch để điều trị cho một
loạt các thương tổn mạch máu vùng đầu mặt cổ không do chấn thương bao
gồm dị tật động tĩnh mạch, u màng não nội sọ và chảy máu mũi không do
chấn thương đạt được hiệu quả cao. Nhiều kinh nghiệm ban đầu đã được báo
cáo trong các tài liệu tai mũi họng ở BN chảy máu mũi nặng không điều trị
được thì kỹ thuật nút mạch đã được sử dụng để thay thế cho phẫu thuật thắt
động mạch truyền thống. Sau báo cáo ban đầu của kỹ thuật nút động mạch
hàm trong để điều trị chảy máu mũi của Sokoloff năm 1974, nhiều nghiên cứu
đã chứng minh hiệu quả của nút mạch trong điều trị chảy máu mũi nặng
không cầm máu bằng các biện pháp thông thường. Roberson và Readen đạt tỷ
lệ cầm máu thành công 80% trong 10 BN chảy máu nghiêm trọng. Vitek cầm
máu thành công 87% trong 30 BN ở lần can thiệp đầu tiên, nhưng có đến 97%
bệnh nhân nút mạch thành công ở lần hai. Elahi và cộng sự báo cáo một loạt
các trường hợp nút mạch điều trị chảy máu mũi dễ xử lý trong đó nút mạch đã
đạt được thành công trên 96% [1],[5].
Chao-Bao Luo và cộng đã nghiên cứu 10 BN có triệu chứng chảy máu
mũi miệng cấp được tiến hành chụp mạch chẩn đoán có vỡ giả phình của
ĐMHT và được tiến hành can thiệp nút mạch. Tất cả 10 BN đều được nút
mạch bằng NBCA, theo dõi trong vòng 24 tháng không thấy biến chứng của
nút mạch. Tác giả cho rằng nút mạch cầm máu trở nên quan trọng trong điều
trị các trường hợp chảy máu vùng hàm mặt. Can thiệp nút mạch giúp xác định
chính xác được vị trí chảy máu, không cần gây mê, thời gian điều trị ngắn .


4

Sakamoto và cộng sư đã mô tả một loạt bệnh nhân CMHM do vỡ xương
hàm trên được nút mạch thành công. Khi chụp hệ động mạch cảnh phát hiện 4
BN có tổn thương các nhánh của ĐMCN và đã nút mạch thành công. Có 9
BN khác sử dụng biện pháp nhét gạc mũi để cầm máu nhưng đều thất bại, khi

chụp mạch thấy tổn thương chảy máu từ ĐMHT ở 8/9 BN. Komiyama đã báo
cáo 6 BN với chấn thương mạch hai bên sau tai nạn, 5 BN trong số đó được
truyền nhiều hơn 10000 mL máu, 2 trong số đó đã chết, 2 sống thực vật, mất
ý thức vừa phải, chỉ có 1 BN hồi phục tốt .
Raymond P. Bynoe đánh giá cao vai trò của biện pháp nút mạch cầm
máu trong những trường hợp chảy máu hàm mặt đe dọa đến tính mạng BN,
biện pháp này đã thay thế và đem lại hiệu quả rõ rệt hơn so với các biện pháp
cầm máu truyền thống như nhét Mèche mũi sau hay thắt động mạch cảnh ngoài.
Tác giả nghiên cứu hồi cứu trên 7562 BN thương nhập viện có 912 BN CTHM
thì có 11 CMHM có chảy máu đe dọa đến tính mạng, trong đó có 11 BN được
chỉ định nút mạch vì hạ huyết áp kéo dài và/hoặc xuất huyết do CTHM và không
đáp ứng với các biện pháp cầm máu thông thường. Tất cả các BN đều được chọn
đường vào từ động mạch đùi bên phải, BN được tiến hành chụp hệ động mạch
cảnh và sống nền để tìm tổn thương. Việc chụp chọn lọc vào nhánh động mạch
nghi ngờ tổn thương để tiến hành nút mạch có hiệu quả cao trong cầm máu đồng
thời tránh được những biến chứng do nút mạch gây ra .
Yung-Fang Chen nghiên cứu trong vòng 4 năm có 9 BN CMHM do chấn
thương đe dọa đến tính mạng. Các BN đều có CTHM Lefort III. Tất cả BN đều
cầm máu thành công ngay lần can thiệp đầu tiên. Trong tất cả 9 BN được nút
mạch cầm máu có 3 BN tử vong do nguyên nhân CTSN nặng, những bệnh nhân
còn lại ra viện mà không để lại di chứng di do nút mạch gây ra .
Do Yeon Kim năm 2011 báo cáo một trường hợp CTHM có chảy máu
đe dọa đến tính mạng, nữ 77 tuổi bị CTHM do ngã cao 5m, BN đến viện với
triệu chứng CTHM và chảy máu mũi miệng không cầm máu được bằng các
biện pháp thông thường. Khi tiến hành chụp chọn lọc các nhánh của động


5

mạch cảnh ngoài thấy hình ảnh thoát thuốc của các nhánh xa của động mạch

hàm trong bên phải và phần gần của động mạch hàm trong bên trái bao gồm
cả động mạch màng não giữa. BN được nút mạch bằng hạt polyvinyl alcohol
(PVA) và đã được cầm máu thành công, BN được theo dõi lâm sàng trong
một năm không thấy biến chứng gì liên quan đến nút mạch .
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Chụp mạch chẩn đoán cũng như nút mạch điều trị các trong các bệnh lý
vùng hàm mặt đã được tiến hành ở Việt Nam khá sớm. Năm 1974 Hoàng
Xương, Nguyễn Đình Tuấn đã tiến hành chụp mạch để điều trị một số bệnh lý
trong đó có bệnh lý vùng hàm mặt. Năm 1990 Nguyễn Đình Tuấn, Dư Đức
Thiện, Phạm Minh Thông đã sử dụng biện pháp can thiệp nội mạch để điều trị
một số dị dạng mạch máu vùng hàm mặt. Từ những năm 2005 tại Bệnh viện
Việt Đức đã ứng dụng nút mạch cầm máu trong các trường hợp chấn thương
có tổn thương mạch máu như chấn thương gan, chấn thương lách, chấn
thương thận, vỡ xương chậu và chấn thương vùng hàm mặt .
Năm 2005 Nguyễn Đình Hướng đã sử dụng phương pháp gây tắc mạch để
điều trị u máu vùng hàm mặt. Năm 2012 Lê Nguyệt Minh đã sử dụng biện pháp
nút mạch để điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch vùng hàm mặt ,.
Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp nút mạch được áp dụng để điều
trị bảo tổn các trường hợp chấn thương tạng trong ổ bụng có tổn thương mạch
máu. Phương pháp này đã được áp dụng phổ biến và có hiệu quả cao cứu tính
mạng bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân đa chấn thương có nhiều thương
tốn cần xử lý cấp cứu ,.
1.2. Giải phẫu các cấu trúc xương hàm mặt và nền so
Các xương vùng hàm mặt bao gồm xương hàm trên, xương hàm dưới,
xương mũi, xương sàng và xương trán. Về giải phẫu, vùng hàm mặt được chia
làm 3 tầng .
Tầng trên: xương trán và xoang trán.
Tầng giữa: xương mũi, xương sàng, cung tiếp gò má và xương hàm
trên.

6

Tầng dưới: xương hàm dưới

Hình 1.1. Cấu trúc xương hàm mặt nhìn thẳng

Hình 1.2. Cấu trúc xương hàm mặt nhìn nghiêng


7

Hốc mắt là một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, cấu
tạo bởi 4 thành:
Thành trên: xương trán (nền sọ trước).
Thành ngoài: xương gò má, cung tiếp gò má và cánh lớn xương bướm.
Thành dưới: xương hàm trên và cung tiếp gò má.
Thành trong: xương trán, mỏm trán xương hàm trên và xương sàng.
Sàn hốc mắt là phần trần của xoang hàm hai bên.
Một phần xương bướm, xương vòm miệng và xương sàng tạo nên đỉnh
của hốc mắt.
1.3. Đặc điểm giải phẫu chính của động mạch vùng hàm mặt
Sự cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu do các nhánh của động mạch
cảnh ngoài và vài nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong
1.3.1. Động mạch cảnh trong
Từ phình cảnh, động mạch (ĐM) chui vào trong xoang tĩnh mạch hang
ra khỏi xương đá ở đỉnh xương đá, và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia
thành 4 nhánh tận cấp máu cho não: động mạch não trước, động mạch não
giữa, động mạch thông trước và động mạch mạc trước.
Các nhánh bên: ở cổ ĐM không cho các nhánh bên nào; ở trong xương

đá cho các nhánh cảnh nhĩ và hòm nhĩ; ở trong sọ cho nhánh ĐM mắt là quan
trọng nhất cấp máu cho ổ mắt và có thể đóng vai trò quan trọng trong tuần
hoàn bổ trợ vì tạo vòng nối với các nhánh ĐM cảnh ngoài .

Hình 1.3. Các nguồn cấp máu vùng mặt
Màu đỏ: từ động mạch cảnh ngoài. Màu đen: từ động mạch cảnh trong (qua
động mạch mắt)


8

1.3.2. Các nhánh của động mạch cảnh ngoài
Động mạch cảnh ngoài xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang mức
giữa cổ (đốt sống C4), là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung. Thân chính động mạch cảnh ngoài nằm trong khoang cảnh, nằm
phía trước và gần đường giữa hơn động mạch cảnh trong, sau đó chạy lên trên
và ra sau trong bao cảnh, nằm phía trước tĩnh mạch cảnh trong. Cấp máu cho
toàn bộ vùng hàm mặt và một phần cho các cấu trúc sọ não ngoài trục là các
nhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài. Có 9 nhánh bên của động mạch cảnh
ngoài, bao gồm:
- 3 nhánh tách ra trước: Động mạch (ĐM) giáp trên, ĐM lưỡi và ĐM mặt.
- 6 nhánh tách ra sau: Động mạch hầu lên, ĐM chẩm, ĐM tai sau, các
nhánh tận, ĐM thái dương nông và ĐM hàm trong.

Hình 1.4. Động mạch cảnh ngoài và cách nhánh bên
Nhánh bên: 1. ĐM giáp trên, 2. ĐM mặt, 3. ĐM lưỡi, 4. ĐM hầu lên, 5. ĐM chẩm.
Nhánh tận: 7. ĐM hàm trong, 8. ĐM màng não giữa, 9. ĐM thái dương nông.


9

Đoạn xuất phát của động mạch cảnh ngoài và các nhánh gần của nó
nhìn thấy rất rõ trên chụp mạch. Các nhánh xa thấy rõ đặc biệt khi tắc động
mạch cảnh trong hoặc khi nó gần phình cảnh
1.3.2.1. Động mạch giáp trên
Là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh ngoài, xuất phát từ mặt trước (hình
1.4), hướng xuống dưới vào trong so với ĐM cảnh chung, ĐM này chia ngay
thành các nhánh nhỏ chạy về phía đỉnh tuyến giáp. Động mạch cho các nhánh
dưới móng, nhánh ức đòn chũm, ĐM thanh quản trên, nhánh nhẫn giáp và hai
nhánh tận đến cực trên tuyến giáp là nhánh trước và sau .

Hình 1.5. Các nhánh bên của ĐM cảnh ngoài trái chụp nghiêng
1. ĐM giáp trên 2. ĐM hầu lên 3. ĐM lưỡi 4. ĐM mặt[16]
1.3.2.2. Động mạch hầu lên
Là nhánh nhỏ nhất, cũng là nhánh đầu tiên xuất phát từ mặt sau động
mạch cảnh ngoài, hoặc từ chỗ chia đôi (hình 1.5); sau đó ĐM hầu lên hướng
ra trước sang phải uốn cong theo nền sọ. Động mạch cho các nhánh: động
mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới .

a. Chụp nghiêng
b. Chụp chếch
Hình 1.6. Hình chụp ĐM cảnh chung bộc lộ ĐM hầu lên[16]


10

1.3.2.3. Động mạch lưỡi
Là nhánh thứ hai xuất phát từ mặt trước của ĐM cảnh ngoài, có hình
chữ U trên chụp mạch thẳng và nghiêng. Ban đầu động mạch chạy lên trên,
vào gần đường giữa hơn, sau đó vòng xuống ra trước rồi uốn cong lên trên về

phía lưỡi. Động mạch lưỡi cấp máu chính cho lưỡi và khoang miệng với các
nhánh: nhánh trên móng, động mạch dưới lưỡi, các nhánh lưng lưỡi và động
mạch lưỡi sâu. Các nhánh xa của động mạch này cấp máu cho lưỡi tạo thành
hình “nan quạt” ở thì mao mạch .

A

B
Hình 1.7. Hình chụp nghiêng bộc lộ động mạch lưỡi[16]

Đoạn cong hình chữ U (mũi tên trắng – hình A) và các nhánh hình nan quạt
cấp máu cho lưỡi (mũi tên đen- hình B)
1.3.2.4. Động mạch mặt
Là nhánh thứ ba xuất phát từ phía trước của ĐM cảnh ngoài, chạy
xuống dưới, sau đó chạy lên trên và ra ngoài theo một đường ngoằn ngoèo
ngang mặt hướng về phía mũi. Động mạch mặt có thể xuất phát từ thân chung
với động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt (26,6% ở người Việt Nam). Động
mạch mặt tận cùng ở góc trong của mắt và trở thành động mạch góc, nó tiếp
nối với động mạch mắt, một nhánh của ĐM cảnh trong, là vòng nối quan
trọng khi tắc ĐM cảnh trong
Các nhánh tận của ĐM mặt rất đa dạng, nó cấp máu cho hầu hết mặt,
khẩu cái, môi và má. Các nhánh chính bao gồm nhánh khẩu cái lên, động
mạch dưới cằm, các nhánh cơ cắn và má, động mạch môi trên và dưới, và


11

động mạch mũi bên. Động mạch mặt cân bằng huyết động với các nhánh khác
của ĐM cảnh ngoài như động mạch hàm trên và động mạch mắt. Khi thiểu
sản ĐM mặt, vùng cấp máu của động mạch này sẽ do ĐM cơ cắn hoặc ĐM

má (của ĐM hàm trên), ĐM ổ mắt dưới hoặc ĐM mặt ngang (từ ĐM thái
dương nông), ĐM mắt (nhánh của ĐM cảnh trong) phụ trách .
1.3.2.5. Động mạch chẩm
Là nhánh lớn nhất, xuất phát ở mặt sau của ĐM cảnh ngoài; chạy ngoằn
ngoèo theo hướng ra sau lên trên đi giữa xương chẩm và đốt sống cổ C1; các
nhánh tận cùng cấp máu cho cơ và da cùng cổ, da đầu phía sau nó cũng cho
các nhánh màng não nhỏ cho hố sau.

A
B
Hình 1.8. Hình chụp nghiêng động mạch chẩm và các nhánh bên
Chụp ĐM chẩm thì sớm (A) và thì muộn (B), 1. Thân chính ĐM chẩm; 2. Các
nhánh cơ; 3. Các nhánh da đầu; 4.Các nhánh xuyên xương; 5. ĐM màng não
giữa; 6. Các nhánh cơ; 7. Nhánh trâm chũm. [16]
Có nhiều vòng nối tồn tại giữa các nhánh của ĐM chẩm với các động
mạch đốt sống và cổ lên, các nhánh da dầu và màng não hố sau của các nhánh
khác ĐM cảnh ngoài. Hình ảnh ĐM chẩm thường gây hình ngấm thuốc của
khối cơ vùng cổ, tránh nhầm lẫn là tổn thương (hình 1.8).
1.3.2.6. Động mạch tai sau
Là một nhánh nhỏ xuất phát từ mặt sau ĐM cảnh ngoài, ngay trên động
mạch chẩm, đi theo bờ trên bụng sau cơ hai bụng lên mỏm chũm, qua tai sau
đến da đầu, đôi khi nó cũng xuất phát từ ĐM chẩm. ĐM cho các nhánh: động


12

mạch trâm chũm (nhánh khá nhỏ nhưng quan trọng vì cấp máu cho thừng
nhĩ), ngoài ra ĐM nhĩ sau, nhánh tai và nhánh chẩm cấp máu cho da đầu,
vành tai và ống tai ngoài. Nó cho nhánh nối với nhánh xương đá của ĐM
màng não giữa. Trên chụp mạch có thể thấy hình ngấm thuốc của vành tai

trên thì muộn (hình 1.9) .
B

B
A

B
Hình 1.9. Động mạch tai sau
Chụp ĐM cảnh ngoài thì sớm (A) và thì muộn (B) . Động mạch thái

dương nông (hình xoắn – mũi tên đen lớn). ĐM tai sau (mũi tên đen nhỏ hình
a). Phần vành tai mạch ngấm thuốc (mũi tên trắng hình b). Các nhánh ĐM
màng não giữa (đầu mũi tên đen) xuất hiện ở thì muộn.
1.3.2.7. Động mạch thái dương nông
Là nhánh nhỏ hơn trong 2 nhánh tận của ĐM cảnh ngoài, chạy phía sau
lồi cầu xương hàm dưới, đi từ sâu ra nông theo hướng lên trên và ra trước, tạo
thành hình cái kẹp khi nó uốn cong quanh cung gò má (hình 1.10)
Động mạch cơ bản cho các nhánh da cấp máu cho 2/3 trước da đầu, một
phần tai và tuyến mang tai. Động mạch mặt ngang xuất phát gần gốc của ĐM
thái dương nông chạy ngang ra trước song song với cung gò má, nó chạy
ngoằn ngoèo (khác với ĐM hàm trên chạy thẳng hơi chếch lên trên và ra
trước), cho các nhánh tiếp nối với các nhánh tương ứng của ĐM mặt và ĐM
hàm trên cấp máu vùng má và lớp sâu của mặt. Các nhánh khác của ĐM thái
dương nông: các nhánh tai trước, động mạch gò má ổ mắt, động mạch thái
dương giữa, nhánh trán và nhánh đỉnh.


13

Hình 1.10. Chụp nghiêng bộc lộ các nhánh tận của ĐM thái dương nông

1. ĐM thái dương nông (mũi tên trắng chỉ chỗ gấp khúc khi ĐM vòng qua
cung gò má); 2. ĐM màng não giữa; 3. ĐM hàm trên (mũi tên đen lớn chỉ
đoạn uốn cong trong hố chân bướm khẩu cái); 4. ĐM thái dương giữa; 5.
ĐM dưới ổ mắt; 6. Các ĐM miệng; 7. ĐM thái dương sâu trước [16]
1.3.2.8. Động mạch hàm trong
Là nhánh tận lớn hơn của ĐM cảnh ngoài, xuất phát trong tuyến mang
tai, phía sau cổ xương hàm dưới, chạy hướng ra trước vào gần đường giữa
trong khoang cơ cắn, theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của
cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái. ĐM hàm trong tận hết
trong hố chân bướm khẩu cái bằng cách cho các nhánh cấp máu cho mũi và
lớp sâu của mặt. ĐM hàm trên cân bằng huyết động với ĐM mặt và là nguồn
tuần hoàn bàng hệ tiềm tàng chính của hệ ĐM cảnh ngoài với cảnh trong.
Trên chụp mạch, ta chia động mạch hàm trong làm 3 đoạn: đoạn gần là
đoạn xương hàm dưới, đoạn giữa là đoạn chân bướm, đoạn cuối là đoạn chân
bướm khẩu cái
Động mạch hàm trong là động mạch hay bị tổn thương nhất trong chấn
thương hàm mặt.


14

B
A
Hình 1.11. Hình chụp ĐM cảnh ngoài bộc lộ 3 đoạn của ĐM hàm trong
Chụp ĐM cảnh ngoài thẳng (A) và nghiêng (B); 1. ĐM màng não giữa (mũi
tên trắng: gập góc khi ĐM chui qua lỗ gai); 2. ĐM màng não phụ; 3. ĐM huyệt
răng dưới; 4. ĐM thái dương sâu giữa; 5. Các nhánh má; 6. ĐM huyệt răng
trên sau; 7. ĐM khẩu cái xuống; 8. ĐM ổ mắt dưới; 9. ĐM chân bướm khẩu cái
với nhánh mũi; 10. ĐM thái dương sâu trước; 11. ĐM thái dương nông[16]
Các nhánh bên của động mạch hàm trong:

- Đoạn thứ nhất cho các nhánh: động mạch tai sau, động mạch nhĩ
trước, động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa và nhánh não
phụ.
- Đoạn thứ hai cho các nhánh: động mạch cơ cắn, các động mạch thái
dương sâu, các nhánh chân bướm, động mạch má.
- Đoạn thứ ba cho các nhánh: động mạch huyệt răng trên sau, động
mạch huyệt răng trên trước, động mạch dưới ổ mắt, động mạch ống chân
bướm, động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu cái.
Trong đó, động mạch bướm - khẩu cái cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi.
Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của động mạch hàm trong. Đây là
động mạch quan trọng nhất, sau khi thoát ra khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau
của ngách mũi trên thì chia làm hai nhánh:
- Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: động
mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn
giữa nuôi cuốn giữa.


15

- Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)
cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về
phía trong dọc theo mặt trước của thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo
mặt ngoài của vách ngăn.
- Động mạch khẩu cái trên: cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Nó chạy trong ống khẩu cái trong và cho các nhánh nhỏ ở phần sau của
nhánh giữa. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ
khẩu cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho
những nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn. Động mạch
này dễ bị vỡ gây ra chảy máu. Vì vậy người ta gọi nó là động mạch chảy
máu mũi .

1.4. Phân loại chấn thương hàm mặt theo Lefort
Lefort là tác giả đầu tiên nghiên cứu và đưa ra phân loại chấn thương
tầng mặt giữa với các đường gãy Lefort I, Lefort II và Lefort III vào năm
1890. Các đường gãy Lefort nằm trên các vùng yếu phân bố giữa các cấu trúc
xà và trụ tầng mặt giữa với các đặc điểm sau :
Gãy Lefort I là đường gãy ngang xương hàm trên, phía trên mào xương
ổ răng. Đường gãy phát xuất từ phần giữa của bờ hốc mũi đi ra sau dưới trụ
gò má đến 1/3 dưới chân bướm. Đường gãy tách rời toàn bộ xương hàm trên
khỏi phần xương hàm trên còn lại. Gãy Lefort I còn gọi là gãy Guérin.

Hình 1.12. Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort I [18]
Gãy Lefort II tách rời vùng khớp trán mũi ở phía trước, sau đó đi qua
nhánh lên xương hàm trên vào thành trong ổ mắt, xuống sàn ổ mắt đến mặt


16

trước xương hàm trên rồi đi vòng ra sau dưới trụ gò má, tách rời phần 1/3
chân bướm.
Gãy Lefort II còn gọi là gãy khối tháp (pyramidal frature) hay gãy tách
rời sọ mặt thấp.

Hình 1.13. Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort II[18]
Gãy Lefort III bao gồm 3 đường gãy liên hợp và một đường gãy độc lập:
- Đường 1: đi từ khớp trán mũi đến bờ trong khe ổ mắt trên
- Đường 2: đi từ bờ ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngoài ổ mắt, tại
vùng nối trán gò má, rồi đi vòng ra sau nối với đường gãy 3.
- Đường 3: tách rời toàn bộ xương lá mía, mảnh thẳng xương sàng,
chân bướm ngay sát sàn sọ.
- Đường 4: đường gãy độc lập tại cung tiếp.

Các đường gãy 1,2,3 thực chất là một đường gãy, nhưng do gián đoạn
bởi các cấu trúc giải phẫu nên được mô tả độc lập để dễ hình dung. Đường
gãy độc lập cung tiếp vẫn có thể xem là đường gãy liên hợp với các đường
gãy trên, phân cách bởi hố thái dương .

Hình 1.14. Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort III[18]


17

1.5. Chẩn đoán chảy máu hàm mặt do chấn thương
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Chấn thương hàm mặt chủ yếu do tai nạn giao thông khi mà vùng hàm
mặt va đập trực tiếp với vật cứng. Tổn thương bao gồm các tổn thương phần
mềm, xương, mạch máu, thần kinh và các tuyến. Chảy máu hàm mặt là các
trường hợp chảy máu mũi, miệng, tai và phần mềm vùng hàm mặt ,,,.
Tình trạng toàn thân bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng mất máu và
các tổn thương đi kèm vì đại đa số CTHM xẩy ra ở BN đa chấn thương
thường có CTSN đi kèm. Đa số các trường hợp CHMM thường tự cầm hay
đáp ứng với các biện pháp cầm máu tại chỗ nên không ảnh hưởng đến huyết
động của bệnh nhân. Khi CTHM gây chảy máu nặng làm thay đổi huyết
động, mạch nhanh huyết áp tụt cần phải loại nhanh chóng tìm ra và loại trừ
các tổn thương gây mất máu nhiều khác như chấn thương bụng gây vỡ tạng
đặc, vỡ xương chậu ,,,.
Đa số CTHM có chấn thương sọ não đi kèm, đặc biệt là vỡ nền sọ là
một trong số những nguyên nhân gây CMHM. Bệnh nhân có tổn thương sọ
não biểu hiện bằng thay đổi điểm Glasgow, tri giác giảm khi có khối máu tụ
tăng. Các biểu hiện của tổn thương xương vùng nền sọ như chảy máu mũi,
chảy máu tai, “mắt đeo kính râm” khi tổn thương vỡ xương nền sọ tầng
trước ,,.

Triệu chứng tại chỗ là chảy máu từ mũi, miệng, tai. Các tổn thương gây
biến dạng vùng hàm mặt từ nhẹ đến nặng, các vết thương thường gây tổn
thương cơ và các mạch máu trong phần mềm. Tổn thương phần mềm có nhiều
dạng từ xây xước ngoài da, đụng dập cơ phần mềm, tụ máu trong cơ hay dưới
da, các vết thương từ đơn giản đến phức tạp lộ xương hay không lộ xương.
Trong các tổn thương phần mềm ở vị trí góc hàm hay dưới hàm cần đánh giá
tổn thương các ống, tuyến nước bọt: tuyến mang tai, các tuyến dưới hàm dưới
lưỡi và tuyến lệ ,.


18

Tổn thương xương hàm mặt khá phức tạp do khối xương vùng hàm mặt
được cấu tạo bởi nhiều xương và liên quan chặt chẽ với vùng nền sọ. Tổn
thương xương hàm trên và xương hàm dưới vững hay mất vững, tổn thương
nhiều xương có thể gây biến dạng vùng hàm mặt. Các tổn thương xương vùng
nền sọ chỉ phát hiện khi có sự hỗ trợ của các biện pháp thăm khám bằng hình
ảnh ,,.
Tổn thương mạch máu trong chấn thương hàm mặt gồm tổn thương
động mạch và tĩnh mạch và chảy máu trong xương ở các trường hợp vỡ phức
tạp xương hàm mặt. Do cấu trúc xương đi sát mạch máu cũng như phần mềm
cơ dưới da thường nông nên đễ bị tổn thương. Các tổn thương tĩnh mạch
thường tự cầm hay cầm khi có các biện pháp cầm máu tại chỗ, các tổn thương
chảy máu từ trong xương thì số lượng ít và được điều trị bằng cố định xương
hàm. Các trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch biểu hiện: chảy
máu khó cầm có thể tiến triển thành khối máu tụ dưới và đập theo nhịp mạch.
Ít trường hợp thấy máu chảy thành tia chỉ khi tổn thương các nhánh mạch lớn.
Một số trường hợp chấn thương gây tổn thương hệ động mạch cảnh chung,
cảnh trong hay sống nền gây thay đổi tri giác và có biểu hiện dấu hiệu thần
kinh thường khó phát hiện trên lâm sàng do khó phân biệt với các thương tổn

do chấn thương sọ não ,,,,.
1.5.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
1.5.2.1. X quang
Chụp X quang hàm mặt - sọ não là phương pháp kinh điển, được sử
dụng trong cấp cứu chấn thương sọ mặt vì cho phép đánh giá sớm các dấu
hiệu, đường vỡ, mức độ di lệch, trật khớp, dịch bất thường trong các xoang
hay khí bất thường nội sọ các dấu hiệu này đôi lúc kín đáo và dễ bỏ sót. Trong
cấp cứu thường chỉ sử dụng các tư thể chụp thẳng, nghiêng, ít khi sử dụng
phương pháp Blondeau, Hirtx. Hiện nay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
mới ra đởi như CLVT hay CHT thì giá trị của X quang giảm dần .


19

Hình 1.15. Gãy xương hàm dưới trên phim X quang [21]

Hình 1.16. Đường vỡ xương sọ trên phim X quang sọ thẳng – nghiêng

Hình 1.17. Hình tràn dịch xoang hàm trên trái trên phim Blondeau và hình vỡ
thành xoang thấy rõ trên phim CLVT
1.5.2.2. Siêu âm
Siêu âm thường không áp dụng cho bệnh nhân người lớn chấn thương
hàm mặt nhưng nó là phương pháp được lựa chọn để đánh giá ở trẻ em khi
mà thóp chưa đóng cho phép khảo sát não qua thóp. Siêu âm với đầu dò tần
số cao giúp phát hiện các tổn thương xương hộp sọ ở trẻ em


20

Hinh 1.18. Đường vỡ xương sọ trên siêu âm và X quang [21]

Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương mạch
đặc biệt là động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, động
mạch đốt sống do chấn thương gây ra như bóc tách, tụ máu trong thành, giả
phình, huyết khối , .

Hình 1.19. Bóc tách ĐM cảnh trong trên siêu âm và DSA

Hình 1.20. Giả phình động mạch cảnh trong trên siêu âm


21

1.5.2.3. Cắt lớp vi tính
Đối với chấn thương sọ mặt thì chụp CLVT sọ não – hàm mặt là
phương pháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá tổn thương. X quang là
phương pháp thường quy phổ biến nhưng không đánh giá được đầy đủ các
thương tổn để tiến hành lập kế hoạch điều trị. Mặt khác chụp X quang tiến
hành khó khăn và nguy hiểm ở những bệnh nhân đa chấn thương đặc biệt là
chấn thương cột sống cổ .
CLVT đặc biệt là CLVT đa dãy (MDCT) cho phép thực hiện nhanh
chóng an toàn và hiệu quả để đánh giá tổn thương xương, phần mềm; đặc biêt
CLVT có tiêm thuốc cản quang giúp phát hiện các tổn thương mạch máu
vùng đầu mặt cổ.
Chụp CLVT đa dãy vùng hàm mặt có thể tiến hành cùng một lúc với
chụp lồng ngực và bụng để phát hiện các tổn thương kèm theo cần can thiệp
cấp cứu. MDCT với lát cắt mỏng và có thể tái tạo các mặt phẳng ngang và
dọc, dựng hình 3D cấu trúc xương, mạch máu giúp các nhà can thiệp cũng
như phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị ,,.

Hình 1.21. Chụp MDCT hàm mặt tái tạo trên nhiều mặt phẳng và 3D

22

Trong các trường hợp không có máy CLVT đa dãy trong cấp cứu thì
chụp CLVT 2 dãy cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm để xác định vị trí và
mức độ tổn thương xương hàm mặt và nhu mô não có ý nghĩa trong tiên
lượng và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ,,.
1.5.2.4. Cộng hưởng từ
Chụp CHT chấn thương sọ não - hàm mặt ít được sử dụng trong bệnh
cảnh cấp cứu, chỉ trong các trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng
không phát hiện tổn thương trên CLVT đặc biệt là các trường hợp thiếu máu não
giai đoạn sớm. Chụp CHT cần nhiều thời gian và hạn chế đánh giá các tổn
thương xương hơn CLVT. Tuy nhiên CHT ở thời điểm sau cấp cứu có giá trị
trong đánh giá các tổn thương rò dịch não tủy do tổn thương xương nền sọ. Tổn
thương xương vùng xoang hang gây thông động mạch cảnh xoang hang thì CHT
và CHT mạch máu giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương ,,.

Hình 1.22. Hình thông động mạch cảnh xoang hang với chuỗi xung TOP 3D
1.5.2.5. Chụp mạch số hóa xóa nền
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp giúp chẩn đoán
chính xác hình thái tổn thương, nhánh động mạch tổn thương, mức độ tổn
thương của các nhánh động mạch cảnh ngoài, đánh giá các tổn thương của
động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong và động mạch sống nền.
Ở những bệnh nhân CMHM do chấn thương chụp mạch được tiến hành
khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu: chảy máu hàm mặt không đáp ừng với


23

các biện pháp cầm máu tại chỗ và các trường hợp có tổn thương mạch máu
ghi nhận trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc.
Chụp mạch số hóa theo phương pháp Seldinger cho phép xác định trực
tiếp hình thái tổn thương của động mạch cảnh ngoài là chảy máu thể hoạt
động (thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch), giả phình mạch, thông động
tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch màng cứng. Các tổn thương của động mạch
cảnh trong: bóc tách, tụ máu trong thành, giả phình, thông động mạch cảnh
xoang hang…,.
1.6. Điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương
1.6.1. Cấp cứu ban đầu
Bệnh nhân CMHM do chấn thương thường xuất hiện trong bệnh cảnh
đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não. Tình trạng CMHM đe dọa
đến huyết động cũng như lưu thông đường thở vì vậy những bệnh nhân này
cần được tiến hành cấp cứu theo trình tự A,B,C,D,E. Các trường hợp có
CMHM nhiều cần phải được đảm bảo sự lưu thông đường thở, đặc biệt khi
biến dạng hàm mặt nhiều bệnh nhân cần được đặt ống nội khí quản, đặt sonde
dạ dày theo dõi tình trạng chảy máu cũng như chống trào ngược. Do mối liên
hệ chặt chẽ của vùng sọ não hàm mặt với cột sống cổ, cũng như do cơ chế
chấn thương việc cố định cột sống cổ là hết sức cần thiết khi chưa thể loại trừ
bằng các thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ,,.
1.6.2. Các phương pháp cầm máu tại chô
Cầm máu tại chỗ là những biện pháp được áp dụng đầu tiên và đa số
các trường hợp CMHM đáp ứng với biện pháp này.
Dùng các thuốc co mạch tại chỗ: Các chất gây tê và co mạch được sử
dụng tại chỗ như Tetracain hoặc Lidocaine (Xylocaine).., các chất này thường
được xịt thẳng vào vết thương hay tẩm bông cho vào lỗ mũi trước để cầm
máu các tổn thương gây chảy máu ở lỗ mũi trước.
Dùng các chất cầm máu tại chỗ: Các chất cầm máu tại chỗ như Nitrate
bạc bôi trực tiếp lên chỗ chảy máu. Các vật liệu cầm máu tại chỗ như Gelatin

24

(Gelfoam) hoặc cellulose oxy hóa (Surgicel), sử dụng desmopressin phun
(DDAVP). Các chất này có vai trò trong cầm máu ở các vết thương phần
mềm rộng và cần được băng ép ngay sau đó.
Khâu cầm máu vết thương và thắt các mạch gây chảy máu tại chỗ: Đối
với các tổn thương phần mềm rộng chảy máu, phức tạp thì các phương pháp
khâu, cắt lọc, tiểu phẫu và thắt những nhánh mạch ở phần mềm gây chảy
máu, tuy nhiên không thể xử lý được các tổn thương ở trong sâu đặc biệt là
các mạch máu đi sát xương.
Nhét Mèche mũi trước: là một phương pháp khá hiệu quả để cầm máu các
tổn thương ở mũi trước, chỉ có hiệu quả với các tổn thương niêm mạc, xương cuốn
mũi hay các mạch máu nhỏ cấp máu cho hốc và cuốn mũi ,,.

Hình 1.23. Các bước nhét Meche mùi trước
Nhét Mèche mũi sau: có hiệu quả cầm máu với các tổn thương xương ở
vùng mũi sau, hầu và các tổn thương gây chảy máu vùng nền sọ, xoang
bướm. Thủ thuật này cần được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa hàm mặt
hoặc tai mũi họng ,,.

Hình 1.24. Các bước nhét Meche mũi sau


25

Cố định xương tạm thời: Khi có tổn thương xương hàm trên hay hàm
dưới mất vững việc khâu cố định tạm thời các xương này bằng chỉ thép giúp
giảm thiểu các nguồn chảy máu từ xương cũng như tổn thương mạch máu và
phần mềm thứ phát do di lệch xương .

1.6.3. Phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài cầm máu.
Thắt động mạch cảnh ngoài là phương pháp điều trị cầm máu kinh điển
đã được áp dụng từ lâu. Trước đây khi mà điện quang can thiệp chưa phát
triển thì thắt động mạch cảnh ngoài là biện pháp duy nhất để điều trị các
trường hợp CMHM không cầm. Thắt ĐMCN là một phẫu thuật đòi hỏi bệnh
nhân gây mê phải vào phòng mổ, việc gây mê cũng như bộc lộ động mạch
cảnh ngoài sẽ rất khó khăn khi bệnh nhân có tình trạng chấn thương cột sống
cổ kèm theo. Theo Thomas H.Cogbill thì thắt động mạch cảnh ngoài không
nên được áp dụng vì nguy cơ gây mất máu diện rộng trừ khi không còn giải
pháp nào khác. Theo Gary F.Bouloux thắt chọn lọc các nhánh của động mạch
cảnh ngoài cũng có thể được tiến hành tuy nhiên rất khó khăn do không xác
định chính xác được nhánh động mạch tổn thương đặc biệt là những trường
hợp vỡ nền sọ, thắt chọn lọc thời gian phẫu thuật lâu hơn và đòi hỏi phải rạch
rộng vết mổ để bộc lộ các nhánh bên của ĐMCN .
Về hiệu quả của thắt ĐMCN đang có sự nghi ngờ, Gary F.Bouloux đã
mô tả trường hợp CMHM không cầm khi đã thắt ĐMCN do vòng tuần hoàn
bàng hệ rộng rãi giữa các nhánh ĐMCN hai bên. Thắt ĐMCN đơn thuần
tương đối đơn giản để thực hiện, có thể được thực hiện tương đối nhanh
chóng và có ít biến chứng nhưng hiệu quả của quy trình này trong cầm máu
không cao bằng phương pháp nút mạch ,,,,,,.
1.7. Nút chon loc động mạch cảnh ngoài
Khi các biện pháp cầm máu tại chỗ như nhét Mèche, băng ép, cố định
xương, các chất co mạch tại chỗ không đáp ứng thì nút chọn lọc động mạch
cảnh ngoài cầm máu là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có tỷ lệ
thành công cao. Đây là thủ thuật có tính xâm lấn ít được chỉ định trong trường
hợp bệnh nhân có chảy máu không cầm do chấn thương hàm mặt mà không cần
phải tiến hành cuộc phẫu thuật như thắt ĐMCN, tiến hành nút tắc hoàn toàn