Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá sinh học SJM biocor tại trung tâm tim mạch bệnh viện e

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp, trong đó bệnh tim do
thấp hay gặp ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Trong bệnh van tim
do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL, chiếm tỉ lệ 86,7-100% [1] và
chiếm hơn 50% bệnh nhân bị bệnh tim nằm phải viện [1]. Phần lớn những
bệnh nhân mắc bệnh van tim dẫn đến suy tim đang ở độ tuổi lao động, điều
này dẫn đến gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Bệnh lý VHL bao gồm: Hẹp VHL (HHL), Hở VHL (HoHL) và hẹp hở
VHL phối hợp (HHoHL). Ngoài những rối loạn về tuần hoàn dẫn đến suy tim,
khi VHL bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng của một số tạng quan
trọng như phổi, gan, thận, tai biến mạch não (liệt nửa người, tử vong), biến
chứng mạch ngoại vi (tắc mạch), giảm khả năng vận động.
Chẩn đoán bệnh VHL dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò
cận lâm sàng như X quang ngực, siêu âm doppler tim, điện tim đồ, thông tim,
chụp mạch… Trong đó siêu âm tim có vai trò đặc biệt quan trọng, không
những giúp chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, hậu quả do bệnh VHL
gây ra mà còn giúp đưa ra chỉ định điều trị cũng như theo dõi lâu dài sau mổ
[2],[3],[4],[5].
Điều trị bệnh VHL bao gồm: điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp và
điều trị ngoại khoa. Trong đó điều trị ngoại khoa có tính chất triệt để hơn vì
can thiệp trực tiếp vào VHL. Phẫu thuật tim kín với nong VHL bằng dụng cụ
được Elliot Cutler thực hiện lần đầu tiên năm 1923 [6] và 2 năm sau Henry
Souttar nong VHL bằng tay [7], tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp
dụng cho những trường hợp HHL. Phẫu thuật thay van tim được thực hiện
nhờ máy tuần hoàn ngoài cơ thể của Gibbon vào năm 1949 [8],[9] và thế hệ
van tim nhân tạo đầu tiên trên thế giới của Starr-Edwards vào năm 1961 [10].


2

Cho tới năm 1984 phương pháp nong van qua da được thực hiện, từ đó đến
nay phương pháp này đã dần thay thế phẫu thuật tách van tim kín [11].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở (dưới tuần hoàn ngoài cơ thể) được
thực hiện lần đầu tiên năm 1965, và ca thay VHL đầu tiên năm 1971[12] cũng
tại bệnh viện Việt Đức. Ngày nay, có rất nhiều các đơn vị phẫu thuật tim
trong cả nước đã thực hiện có thể mổ thay van tim.
Van sinh học ra đời sau van cơ học, người đầu tiên nghiên cứu và đặt
nền móng cho sự phát triển của van sinh học là Alan Capentier từ những năm
cuối của thập niên 60 thế kỷ trước. Van sinh học ra đời đã giải quyết được
những nhược điểm của van cơ học như: phải dùng thuốc chống đông lâu dài,
biến chứng của việc dùng thuốc chống đông, phải thường xuyên đến bệnh
viện kiểm tra chỉ số INR, nguy cơ kẹt van cơ học [13]. Từ đó đến nay đã có
nhiều thế hệ và chủng loại van sinh học ra đời, và van sinh học đã dần thay
thế vị trí của van cơ học trở thành lựa chọn hàng đầu của nhiều trung tâm tim
mạch [14], [15].
Van sinh học SJM Biocor là một trong số những loại van sinh học được
sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như các đơn vị phẫu thuật tim mạch ở Việt
Nam, tại Trung tâm Tim mạch-Bệnh viện E tỷ lệ dùng van sinh học tăng theo
mỗi năm, nhưng đến nay vẫn chưa có báo cáo nào về thay VHL bằng van sinh
học SJM Biocor.Với những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá

kết quả phẫu thuật thay van hai lá sinh học SJM Biocor tại Trung
tâm tim mạch-Bệnh viện E”, nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật thay van hai

lá bằng van nhân tạo sinh học SJM Biocor
2. Nhận xét chỉ định thay van hai lá sinh học SJM Biocor

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT
VHL hay còn gọi là van nhĩ thất trái được cấu tạo bởi các thành phần:
vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ. VHL có tác dụng như chiếc van một
chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) và không cho máu chảy
theo chiều ngược lại [16].

Hình 1.1: Bộ máy van hai lá[17]

Hình 1.2: Liên quan van hai lá[18]

1.1.1. Vòng van
Vòng van có cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam
giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái. Tam giác sợi là điểm
kết nối mô sợi của VHL, van ba lá (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách
liên thất và mặt sau gốc ĐMC. Vòng VHL có hình ê líp, chu vi từ 90-102
mm, dẹt theo chiều trước sau trong đó đường kính ngang lớn hơn đường kính
trước sau [19].


4

Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL.
Tuy nhiên gần như không có vòng van ở khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng
tiếp giáp giữa VHL và van ĐMC hay còn gọi là vùng liên tục hai lá – ĐMC).
Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào. Vòng van tại phần này
yếu và dễ bị giãn trong các trường hợp bệnh lý VHL do không có cấu trúc xơ

để giữ ổn định cho vòng van [20], [21].
Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam
giác sợi. Van ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái
tời giữa lá không vành. Trong tam giác sợi phải có bó His đi từ nhĩ xuống
thất. Ở phía sau, vòng van lá sau chạy song song sát với động mạch mũ ở nửa
trái của vòng van, chạy song song sát với xoang vành ở nửa phải của vòng
van lá sau. Đây là đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi đặt các mũi khâu trên
vòng van trong khi thay VHL. Đặc biệt trong trường hợp ưu năng vành trái thì
toàn bộ vòng van của lá sau có liên quan sát với động mạch mũ [22].

Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi của tim [23]
1.1.2. Lá van
Gồm lá trước và lá sau, giữa hai lá van là mép van trước và mép van
sau. Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất


5

và vòng van ĐMC. Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với
thành sau TT. Các lá van mềm mại có độ dày 1-3 mm. Diện tích của lá van
bao giờ cũng lớn hơn diện tích của lỗ van vì mỗi lá van đều có thêm một diện
tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng. Do vậy, khi bệnh tim gây
giãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ
để đóng lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích VHL là 4-6 cm2 ở
người lớn [24], [22]. Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân chia
này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật [25], [26].
1.1.3. Dây chằng
Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột
cơ chính trong TT hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ xuất phát từ
thành TT. Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số các phẫu thuật viên

sử dụng phân loại theo Ranganathan [27].
1.1.3.1. Dây chằng lá trước
- Dây chằng chính: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mặt tâm thất của VHL.
- Dây chằng cạnh giữa: là dây chằng bám từ trụ cơ đến phần giữa lá van.
- Dây chằng cạnh mép: là dây chằng bám từ trụ cơ đến cạnh mép van.
- Dây chằng mép van: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mép van.
1.1.3.2. Dây chằng lá sau
- Dây chằng bờ: là dây chằng bám từ trụ cơ đến bờ tự do của lá van.
- Dây chằng phụ: là dây chằng bám từ trụ cơ đến mặt dưới lá van.
- Dây chằng nền: là dây chằng bám từ thành tâm thất đến mặt dưới lá van.
Ngoài chức năng giữ các lá van, các dây chằng còn giúp cho chức năng
co bóp của TT.


6

1.1.4. Cột cơ nhú
Có hai cột cơ xuất phát từ thành TT là cột cơ trước bên và cột cơ sau
giữa. Các cột cơ này thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 mỏm
tim của mặt trong TT. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van.
Cột cơ trước bên thường nằm xa vách liên thất (VLT) hơn so với cột cơ
sau giữa. Thân của cột cơ trước bên bám vào khoảng 1/3 giữa thành trước TT.
Các dây chằng đi từ đỉnh cột cơ đến bám vào nửa trước ngoài của hai lá van.
Cột cơ sau giữa nằm sát VLT và gần mỏm tim hơn so với cột cơ trước bên.
Các dây chằng đi từ cột cơ sau giữa đến bám vào nửa sau trong của hai lá van [22].
Cần lưu ý khi cắt VHL để thay van tránh kéo quá mạnh gây nứt chân
các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ thất tuýp 2
(theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL [28].
1.2. TỔN THƯƠNG VAN HAI LÁ
Bệnh lý VHL được chia làm hai thể bệnh chính là HHL và HoHL có

nguyên nhân và sinh lý bệnh khác nhau.
1.2.1. Hẹp van hai lá
1.2.1.1. Nguyên nhân
Thấp tim là nguyên nhân chính dẫn đến HHL mắc phải, tuy nhiên chỉ
khai thác được tiền sử bệnh thấp ở khoảng 50-60% trường hợp HHL [2]
Các nguyên nhân khác: Vôi hóa nặng lá van và vòng van, bẩm sinh
(van hai lá hình dù), biến chứng của hội chứng carcinoid, lupus ban đỏ, viêm
khớp dạng thấp, mảnh sùi lớn của Osler, rối loạn chuyển hóa..[12], [29], [30].
1.2.1.2. Lâm sàng
a- Triệu chứng cơ năng [2], [4], [30]
Cảm giác mệt mỏi do giảm cung lượng tim
- Khó thở khi gắng sức, nặng dần đến cơn khó thở kịch phát về đêm, khó thở
phải ngồi và phù phổi cấp. Phân độ chức năng của tim theo NYHA (Hội Tim


7

New York) đã được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng khó thở và khả năng
gắng sức (bảng 2.1).
- Có thể gặp các triệu chứng khác như: Ho máu, đau ngực, nuốt nghẹn, nói
khàn, huyết khối tắc mạch…
b- Triệu chứng thực thể [2], [4], [30]
- Lồng ngực có thể biến dạng do tim to, mỏm tim khó sờ thấy
- Nghe tim: T1 đanh; T2 mạnh và tách đôi; Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm
tim khi bệnh nhân nằm nghiêng trái.
1.2.1.3. Cận lâm sàng [2], [4], [29],[30]
a- Điện tâm đồ
- Bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy dấu hiệu giãn nhĩ trái
- Bệnh nhân không còn nhịp xoang và bị rung nhĩ
b- X quang ngực

- Nhĩ trái lớn biểu hiện bằng hình ảnh đường thẳng hoặc hình ảnh 4 cung bờ
trái của tim, có thể thấy hình ảnh bóng đôi trong tim.
c- Siêu âm tim
- Là phương pháp chính xác nhất và cần thiết giúp chẩn đoán bệnh, đánh giá mức
độ nặng, hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân. Đây cũng là phương tiện giúp theo
dõi bệnh nhân sau can thiệp hoặc phẫu thuật. Siêu âm tim bao gồm siêu âm qua
thành ngực và siêu âm qua thực quản.
- Đánh giá độ tổn thương của bộ máy VHL thường dùng thang điểm Wilkins
(bảng 2.2). Bộ máy VHL được cho điểm từ 4-16, điểm càng cao tổn thương
VHL càng nặng.
- Đánh giá độ nặng của HHL theo hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE) 2009, lấy tiêu
chuẩn chính là diện tích mở VHL: MVA <1 cm 2 là hẹp nặng (hẹp khít),
MVA từ 1-1,5 cm 2 là hẹp trung bình, MVA từ 1,5-2,5 cm 2 là hẹp nhẹ
(bảng 2.3) [32].


8

d- Thông tim, chụp buồng tim, chụp mạch vành
Ít có vai trò trong HHL, chỉ định hạn chế trong một số trường hợp nhất
định. Tại Việt Nam, chụp mạch vành được chỉ định cho những bệnh nhân tuổi
cao trên 55 với nam và trên 50 tuổi với nữ để loại trừ bệnh mạch vành kèm theo.
1.2.2. Hở hai lá
1.2.2.1. Nguyên nhân và cơ chế [3],[5],[25],[31]
HoHL bao gồm HoHL cấp tính và mạn tính với nguyên nhân và cơ chế
khác nhau.
a- HoHL cấp tính
- Thương tổn lá van do u nhầy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Đứt dây chằng do chấn thương, thấp khớp cấp.
- Rối loạn chức năng cột cơ hoặc đứt cột cơ do nhồi máu cơ tim cấp

b- HoHL mạn tính
-

Sa VHL: là nguyên nhân của HoHL tại những nước phát triển

-

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

-

Bệnh tim do thấp: ở những nước đang phát triển hay chậm phát triển.

- Một số bệnh bẩm sinh có khe VHL hoặc loạn sản lá van gây sa lá van.
- Bệnh tim thiếu máu
- Bệnh cơ tim phì đại
1.2.2.2. Lâm sàng
a.Triệu chứng cơ năng: [3],[5],[25],[31]
- HoHL cấp tính: Biểu hiện lâm sàng rầm rộ do suy thất trái đột ngột:
khó thở nặng khi nghỉ ngơi, phù phổi cấp thậm chí sốc tim. Bệnh nhân lo
lắng, hốt hoảng.
- HoHL mạn tính: do thất trái bù trừ nên khi có triệu chứng cơ năng là
bệnh đã nặng, biểu hiện của suy thất trái: Khó thở, phù...
b. Triệu chứng thực thể:[2],[3]


9

- HoHL cấp tính:
+ Nhịp tim nhanh, nghe có tiếng “ngựa phi”

+ Thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim
- HoHL mạn tính:
+ Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim, không có tương quan giữa
cường độ của tiếng thổi với độ hở van.
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi trong trường hợp suy tim.
1.2.2.4. Cận lâm sàng:[3],[31]
a. Điện tâm đồ:
Dấu hiệu giãn nhĩ trái, nặng hơn nữa là rung nhĩ.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện giãn thất trái trong hở hai lá mạn tính.
Một số bệnh nhân có dày thất phải (do tăng áp lực ĐMP).
b. X quang ngực:
Nhĩ trái lớn.
Thất trái lớn thể hiện bằng tỷ số tim-ngực >0,5.
Khi có suy tim thấy hình ảnh phù mô kẽ (đường Kerley)
Có thể thấy hình ảnh cản quang khi van hai lá bị vôi hóa nặng
c. Siêu âm tim:
Đánh giá độ nặng:theo khuyến cáo của ASE (Hội siêu âm tim Hoa Kỳ)
(2003), bảng 2.4.
Đo độ dài dòng hở: Bằng Doppler màu đánh giá trên mặt cắt 4 buồng,
phân thành: Hở nhẹ 1/4, hở vừa 2/4, hở nặng 3/4 và hở rất nặng 4/4


10

Đo độ rộng dòng hở: Tính bằng trị số tuyệt đối (cm 2) hoặc tỷ lệ độ rộng
dòng hở trên diện tích nhĩ trái. Chỉ số này được tính trên mặt cắt siêu âm có
trị số lớn nhất. Dùng để đánh giá độ hở lâm sàng.
Xác định cơ chế hở van:Theo phân loại của Carpentier.

Hình 1.4: Phân loại hở van theo Carpentier [33]

Cách phân loại này cùng với sự phân chia vùng của lá van giúp đánh giá
chính xác thương tổn khi làm siêu âm, cũng như trong lúc mổ, qua đó giúp phẫu
thuật viên có quyết định xử trí phù hợp cho từng loại thương tổn [33], [34], [35].
1.2.3. Hẹp hở van hai lá phối hợp [2],[3]
Là thương tổn của VHL hay gặp nhất ở Việt Nam, hậu quả của thấp
tim. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giống như trong hai tổn
thương đã mô tả, nhưng triệu chứng sẽ thiên hướng theo tổn thương nào là
chính (nặng).
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
1.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa mang tính chất điều trị triệu chứng và dự phòng biến
chứng, làm chậm tiến triển của bệnh. Điều trị triệu chứng gồm điều trị suy
tim, rung nhĩ. Điều trị dự phòng gồm phòng thấp cấp 2, dự phòng viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn, chống đông dự phòng tắc mạch [36],[37].


11

1.3.2. Nong van hai lá bằng bóng qua da [38],[39]
1.3.2.1. Chỉ định
Nong VHL thực hiện ở những bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng, mức
độ hẹp vừa - nhiều. Theo khuyến cáo của ACC/AHA (Trường Nội khoa Tim
Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ) 2006: Bệnh nhân hẹp VHL khít có diện tích lỗ
van < 1,5cm2 là có chỉ định can thiệp dù có triệu chứng hay không. Nếu diện tích
lỗ van > 1,5 cm2, can thiệp khi có chênh áp cao qua VHL hoặc tăng ALĐMP (>
50mmHg lúc nghỉ, > 60mmHg lúc gắng sức).
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Tiền sử tắc mạch trong vòng 3 tháng.
- Có kèm theo hở VHL hoặc hở van ĐMC từ 2/4 trở lên.
- Có HKNT (trên siêu âm)

-Tổn thương VHL >10 điểm theo thang điểm Wilkins.
1.3.3. Phẫu thuật tách van hai lá tim kín
Đường mổ là đường mở ngực trái hoặc phải. Thông thường bệnh nhân
được mở ngực trái qua khoang liên sườn 4 hoặc 5. VHL được tách bằng ngón
tay qua tiểu nhĩ trái hoặc bằng dụng cụ qua mỏm thất trái [40],[41].
Tử vong trong mổ tách van tim kín dưới 1%.
Kết quả của tách van tương đối tốt, triệu chứng lâm sàng được cải thiện
rõ rệt nếu diện tích lỗ van sau tách > 3cm 2 và không có hở kèm theo. Tỷ lệ tái
hẹp sau 5 năm phải mổ lại từ 4 - 7% [42].
1.3.3.1. Chỉ định
- Bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng cơ năng, mức độ hẹp vừa và
nhiều, NYHA III - IV.
- Bệnh nhân hẹp VHL khít .
- Tổn thương VHL < 10 điểm theo thang điểm Wilkins.
- Bệnh nhân nữ mong muốn sinh con hoặc trước 3 tháng cuối của thai kỳ.


12

1.3.3.2. Chống chỉ định
- Tiền sử tắc mạch trong vòng 3 tháng.
- Có kèm theo hở VHL hoặc hở van ĐMC từ 2/4 trở lên.
- Có HKNT.
- Với phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể mổ tách van tim kín và lấy
huyết khối tiểu nhĩ trái [40].
1.3.4. Phẫu thuật tách van hai lá tim hở
1.3.4.1. Chỉ định: [37],[43]
- Bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng cơ năng, mức độ hẹp vừa và nhiều.
- Bệnh nhân hẹp VHL khít .
- Tổn thương hẹp VHL đơn thuần, lá van còn mềm mại, bộ máy dưới

van chỉ thương tổn nhẹ.
- Bệnh nhân nữ mong muốn sinh con.
1.3.4.2. Chống chỉ định
- Lá van dày, vôi hóa, mép van dính nhiều (không phân biệt được ranh
giới hai lá van), tổ chức dưới van dày dính, co rút.
1.3.5. Phẫu thuật thay van hai lá
Là phẫu thuật thay VHL với tim phổi máy, được thực hiện thành công lần
đầu tiên trên thế giới vào năm 1961 với van bi Starr-Edwards. Ngày nay, phẫu
thuật thay VHL đã rất phát triển với nhiều loại van tim nhân tạo khác nhau, cùng
với kĩ thuật thay VHL đã có nhiều cải tiến. Cách đây khoảng 20 năm, thay VHL
với kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy VHL có tỉ lệ vỡ thất trái sau phẫu thuật thay
VHL là 14%, nhưng gần đây, thay VHL với kĩ thuật bảo tồn bộ máy VHL đã
làm giảm đáng kể tỉ lệ vỡ thất trái trong và ngay sau phẫu thuật thay VHL còn
khoảng 1,2% tính trung bình trên thế giới [44], [45] và giúp giảm tỉ lệ suy tim
nặng, dãn thất trái sau phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật thay


13

van khoảng 6% nhưng ở người > 75 tuổi 14-20% [46], [47].
1.3.5.1. Chỉ định
Chỉ định phẫu thuật thay VHL ưu tiên được lựa chọn so với sửa van
trong bệnh VHL do thấp và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [62], tỉ lệ bệnh
cao ở những nước đang phát triển. Dựa trên các thử nghiệm lâm sàng đã có,
ACC/AHA 2006 [37] đưa ra khuyến cáo:
Chỉ định phẫu thuật VHL ở bệnh nhân HHL:
Loại I
1. Phẫu thuật VHL (sửa nếu có thể) được chỉ định cho bệnh nhân HHL
vừa và nặng, có triệu chứng NYHA III-IV khi: (1)NVHL bằng bóng
không thể thực hiện được.(2)Chống chỉ định NVHL bằng bóng do có

huyết khối nhĩ trái, HoHL vừa/nặng, (3)Hình thái van không phù hợp
cho NVHL bằng bóng ở những bệnh nhân chấp nhận được nguy cơ
phẫu thuật. (Bằng chứng: B).
2. HHL vừa và nặng có triệu chứng, có HoHL vừa/nặng nên được phẫu
thuật thay VHL, trừ khi có thể sửa van. (Bằng chứng: C).
Loại IIa
1. Thay VHL là phù hợp cho bệnh nhân HHL nặng, NYHA I-II nhưng
có TAĐMP nặng (PAPs > 60 mmHg) mà không phù hợp cho NVHL
bằng bóng hoặc sửa van. (Bằng chứng: C).
Loại IIb
1. Sửa VHL nên xem xét cho bệnh nhân HHL vừa/nặng, không triệu
chứng, tắc mạch tái phát dù đã điều trị chống đông, hình thái VHL
phù hợp sửa van. (Bằng chứng: C).
Chỉ định phẫu thuật VHL trong HoHL:
Loại I
1. Phẫu thuật VHL được khuyến cáo cho bệnh nhân HoHL cấp có triệu
chứng. (Bằng chứng: B)


14

2. Phẫu thuật VHL có lợi cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính có NYHA
≥ II, EF ≥ 0,3, Ds ≤ 55 mm. (Bằng chứng: B)
3. Phẫu thuật VHL có lợi cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính không
triệu chứng, EF 0,3-0,6; Ds ≥ 40 mm. (Bằng chứng: B)
4. Sửa VHL được khuyến cáo hơn thay VHL khi có thể sửa được cho
bệnh nhân HoHL nặng mạn tính. (Bằng chứng: C)
Loại IIa
1. Sửa VHL được khuyến cáo cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính,
không triệu chứng có chức năng thất trái bảo tồn (EF > 0,6, Ds < 40

mm) ở những trung tâm có thể phẫu thuật sửa VHL với tỉ lệ HoHL tồn
lưu <10%. (Bằng chứng: B)
2. Phẫu thuật VHL là hợp lí cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính, không
triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn và mới xuất hiện RN. (Bằng
chứng: C)
3. Phẫu thuật VHL là hợp lí cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính, không
triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn và có TAĐMP (ALTTĐMP >
50 mmHg lúc nghỉ và > 60 mmHg lúc gắng sức). (Bằng chứng: C)
4. Phẫu thuật VHL (ưu tiên sửa van) là hợp lí cho bệnh nhân HoHL nặng
mạn tính, do bất thường bộ máy VHL, NYHA III-IV, EF < 0,3, Ds >
55 mm. (Bằng chứng: C)
Loại IIb
1. Sửa VHL có thể xem xét cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính, thứ phát
do suy thất trái nặng (EF < 0,3), NYHA III-IV dù đã điều trị suy tim
tối ưu, kể cả tạo nhịp 2 buồng thất. (Bằng chứng: C)
Loại III


15

1. Phẫu thuật VHL không chỉ định cho bệnh nhân HoHL nặng mạn tính,
không triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn (EF > 0,6, Ds < 40 mm)
ở những bệnh nhân nghi ngờ khả năng sửa van. (Bằng chứng: C)
2. Phẫu thuật VHL đơn độc không chỉ định cho bệnh nhân HoHL nhẹ và
vừa, không triệu chứng. (Bằng chứng: C)
1.3.5.2. Chống chỉ định
- Chức năng thất trái giảm nặng (EF: 15 - 20%)
1.4. CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO
Charles Hufnagel là người đầu tiên thiết kế ra van bi và lần đầu tiên vào
năm 1952 Hufnagel cấy vào động mạch chủ xuống cho bệnh nhân hở van ĐMC

nặng (phẫu thuật tim kín), đến năm 1954 ông đã báo cáo 23 trường hợp như vậy,
tuy nhiên sau đó ông phải dừng lại khi thấy chức năng tim không được cải thiện
đặc biệt là tưới máu động mạch vành do van ĐMC còn hở nhiều và ông cũng
phát hiện nhiều biến chứng huyết khối tắc mạch [48],[49]. Năm 1960 Starr –
Edwards đã báo cáo ca VHL đầu tiên được tiến hành thành công trên người và
ngay sau đó Harken cũng báo cáo thay van ĐMC thành công, cùng bằng loại van
nhân tạo cơ học (van bi). Chỉ sau đó vài năm thì những ca phẫu thuật thay van
sinh học cũng được công bố dẫn đến sự ra đời của một loạt các loại van sinh
học khác nhau, đặc biệt là từ sau năm 1980 [50].
1.4.1. Van cơ học [48],[49],[50]
Van bi: Điển hình là van Starr-Edwards, cấu tạo gồm 1 viên bi ở trong
1 cái lồng bằng thép không rỉ. Viên bi này có thể di chuyển về phía đỉnh lồng
khi van mở và về phía đáy lồng khi van đóng. Loại van này có kích thước lớn,
MVA nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, có nguy cơ tan máu, huyết khối
và cản trở đường ra thất trái cao nên ngày nay không được dùng nữa.


16

Van đĩa (hay van một cánh): Điển hình là van Metronic-Hall, cấu tạo
gồm khung van, vòng van và đĩa van nằm ở trung tâm. Van này có diện tích
hữu dụng lớn hơn, chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn nhưng ngày nay
cũng rất ít được dùng do lượng máu phụt ngược lên tới 5%, có biến chứng
gẫy các cấu trúc van và thế hệ van 2 cánh sau này có nhiều ưu điểm hơn [67].
Van hai cánh: Là loại van được dùng phổ biến nhất hiện nay do tính
ưu việt vượt trội của nó. Cấu tạo gồm 2 cánh hình bán nguyệt, khi đóng và
mở đều tạo thành 3 lỗ: 1 lỗ ở trung tâm và 2 lỗ ở 2 bên, làm cho dòng máu đi
qua theo 3 luồng: 2 luồng hình bán nguyệt 2 bên và 1 luồng hình chữ nhật ở
giữa. Đặc điểm cấu tạo này giúp cải thiện lưu lượng máu qua van, giảm thiểu
dòng phụt ngược, chênh áp qua van thấp và giảm thiểu nguy cơ hình thành

huyết khối. Có nhiều kiểu van nhưng được dùng phổ biến là van van SJM,
Sorin Bicarbon, ATS, On-X…
1.4.2. Van sinh học [50],[52],[52]
1.4.2.1. Lược sử phát triển
Van sinh học ra đời đã giải quyết được những hạn chế của van cơ học
như: Không có thay đổi lớn trong thiết kế kể từ thế hệ van đầu tiên ra đời;
phải dùng thuốc chống đông máu lâu dài: kiểm tra INR thường xuyên, huyết
khối tắc mạch, tan máu, chảy máu phải nhập viện điều trị, và có những bệnh
nhân chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu….
Van sinh học có thể được hiểu là một loại van dị loài được xử lý hóa
học và được bọc xung quanh bởi cấu trúc khung đỡ hoặc không có khung đỡ.
Người đặt nên móng cho sự phát triển của van sinh học là Alan Carpentier.
Năm 1962: Ross và Boyes giới thiệu ca thay van động mạch phổi đồng
loài (allograft hay homagraft) đầu tiên được lấy từ người chết. Năm 1964:
Duran và Gunning sử dụng van dị loài (heterograft hay xenograft) đầu tiên đó
là van tim lợn. Năm 1965: Jean-Paul Binet và cộng sự đã thay cho 5 bệnh


17

nhân van tim lợn được bảo quản bằng thuốc đỏ và formalin. Năm 1967: Ross
giới thiệu ca phẫu thuật thay van động mạch chủ tự thân (autograft) lấy từ van
động mạch phổi đầu tiên. Năm 1968: Carpentier giới thiệu dung dịch bảo
quản glutaraldehyde để tăng tính ổn định cho mô dị loài.
Cuối những năm 1960, Carpentier đã chỉ ra rằng sự ổn định của mô sinh
vật liên quan đến 2 yếu tố: chống lại phản ứng miễn dịch và biến tính của
collagen. Thứ nhất, với phản ứng miễn dịch thì cần phải rửa van động mạch
chủ của lợn bằng dung dịch của Hanks và sử dụng một chất oxy hóa. Thứ hai là
sự biến tính của collagen: Điều trị thêm với glutaraldehyde sẽ giúp ngăn chặn
sự biến tính của các sợi collagen bằng cách tạo nên các liên kết chéo ổn định.

Năm 1968: Carpentier đã giới thiệu dung dịch cố định glutaraldehyde,
và sau đó ông đã thực hiện thành công ca thay van động mạch chủ bằng van
tim lợn được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde (là hóa chất được dùng
trong lĩnh vực thuộc da) và tất cả các vật liệu dị loài hiện nay đều được cố
định bằng dung dịch này.
Đầu những năm 1970: Kaiser và Hancock đã phát triển thế hệ van sinh
học được lấy từ van tim lợn đầu tiên cùng với khung đỡ bằng kim loại, sau đó
là khung bằng chất dẻo. Năm 1976: Carpentier và Edwards đã phát triển van
sinh học lấy từ van tim lợn với khung đỡ Elgiloy, cũng năm đó: Ionescu và
Shiley giới thiệu van sinh học được làm từ màng tim bò với khung đỡ bằng
polyester mềm dẻo.
Những năm 1980-1990 là sự phát triển của các van sinh học không có
khung đỡ (stenless tissue valve). Năm 1988: David đã thay van không có
khung đỡ đầu tiên, sau đó Mitroflow đã giới thiệu van sinh học được làm từ
màng tim bò với khung đỡ Delrin. Năm 1991: Carpentier-Edwards đã nhận
được sự chấp thuận của FDA (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
cho sử dụng van sinh học làm từ màng tim bò.


18

1.4.2.2.Phân loại [50]
Van sinh học là loại van được cấu tạo từ mô sinh vật. Tùy theo nguồn
gốc của van, người ta chia ra làm 2 loại: Van đồng loài và van dị loài.
Van đồng loài: Được cấu tạo từ mô người, gồm: Van ĐMP tự thân
(autograft) sử dụng để thay thế cho van ĐMC trong phẫu thuật Ross, và các
vật liệu lấy từ người chết não (homograft hay allogarft).
Van dị loài (heterograft hay xenograft): Là các loại van được tạo từ van
tim lợn (van porcine) hoặc màng ngoài tim bò (van bovine), bao gồm 3 loại
khác nhau:

- Van có khung đỡ (stented bioprostheses): Là loại van được chế tạo
theo mô phỏng cấu trúc van ĐMC, gồm 3 lá van lấy từ van ĐMC tim lợn
hoặc màng ngoài tim bò, được gắn vào một khung đỡ hỗ trợ bằng CobanNiken hoặc hợp kim được phủ bởi vải Dacron.
- Van không có khung đỡ (stentless bioprostheses): Giống như van cơ học,
van sinh học có khung đỡ dẫn đến việc làm hẹp van có thể tới 20%. Van không có
khung đỡ tránh được nhược điểm này và cải thiện huyết động. Nó được làm bằng
cách lấy cả phần gốc ĐMC và ĐMC lên tim lợn bên trong có van ĐMC.
- Van sinh học thay qua da (percutaneous bioprostheses): Đây là loại
van mới được chế tạo, dùng để thay cho hẹp van ĐMC qua da cho những
bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, khó tiến hành phẫu thuật tim hở.
1.4.2.2. Ưu điểm [50],[53]
Ưu điểm chính của van sinh học là không yêu cầu phải điều trị thuốc
chống đông lâu dài, bởi vì nó có nguy cơ huyết khối thấp hơn so với van cơ
học (0,87% và 1,4% mỗi năm tương ứng). Bởi vậy, những bệnh nhân thay
van sinh học có biến chứng chảy máu ít hơn.
1.4.2.3. Nhược điểm [50],[53]


19

Van sinh học cũng có những nhược điểm. Trong khi van cơ học có
nguy cơ huyết khối tắc mạch cao nhưng lại bền thì van sinh học có nguy cơ
huyết khối tắc mạch thấp nhưng lại kém bền hơn. Những hiểu biết về quá
trình thoái hóa cấu trúc van sinh học còn nghèo nàn nhưng được cho rằng là
kết quả của việc tích tụ canxi và lipid trên bề mặt van. Những cải tiến ở thế hệ
van sinh học thứ 2 đã làm giảm đáng kể tốc độ thoái hóa van so với thế hệ
đầu. Tuy nhiên, việc thoái hóa van vẫn là nhược điểm chính của van sinh học.
Phần lớn bệnh nhân thay van sinh học bắt đầu bị thoái hóa van từ thời điểm 5
năm sau mổ và tăng nhanh lên sau đó [54].
1.4.2.4. Van sinh học và việc phẫu thuật thay lại van

Việc tăng nguy cơ thoái hóa van cũng đồng nghĩa với tăng nguy cơ
phải phẫu thuật thay lại van. Một nghiên cứu so sánh độ bền của van sinh học
và van cơ học đã đưa ra kết luận rằng nguy cơ phẫu thuật thay lại van cơ học
là 25% trong khi van cơ học chỉ là 3% [55]. Đây cũng là lý do chính của việc
lựa chọn dùng loại van cơ học hay sinh học khi phẫu thuật thay van tim.
1.4.2.5. Thay van sinh học và các bệnh đi kèm [53]
Một số bệnh nhân có tổn thương van nhưng kèm theo các bệnh lý khác,
chúng ta cần cân nhắc kỹ lưỡng trong từng bệnh lý và hoàn cảnh để có lựa
chọn đúng đắn. Những bệnh nhân có kỳ vọng sống ngắn như suy thận mạn
tính phải chạy thận chu kỳ hay bệnh nhân ung thư, việc dùng van sinh học là
lựa chọn thích hợp. Tuy nhiên, những bệnh nhân cường cận giáp trạng lại làm
cho quá trình thoái hóa van diễn ra nhanh hơn, nên việc lựa chọn van cơ học
sẽ thích hợp cho những bệnh nhân này.
1.4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn van [53]
Việc quyết định loại van tốt nhất cho từng bệnh nhân là một quá trình
phức tạp. Cân nhắc những ưu điểm của từng loại van (như trên đã nêu) chỉ là


20

bước đầu tiên. Những khuyến cáo cần phù hợp với tình trạng lâm sàng của
từng bệnh nhân, và 1 điều quan trọng không kém đó là sở thích hay sự lựa
chọn của bệnh nhân.
- Tuổi: Những khuyến cáo xung quanh việc lựa chọn loại van thay thế
cũng xoay quanh vấn đề tuổi tác và tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân. Những bệnh
nhân trên 65 tuổi thường không sống lâu hơn tuổi thọ của van sinh học. Những
bệnh nhân dưới 50 tuổi thường bị thoái hóa van nhanh hơn và đối diện với nguy
cơ mổ thay lại van. Vì vậy, khuyến cáo hiện nay: thay van sinh học cho bệnh
nhân trên 65 tuổi, và van cơ học cho các bệnh nhân dưới 50 tuổi [37],[38].
- Các yếu tố phẫu thuật và bệnh lý đi kèm: Một khi các ưu nhược

điểm tương đối của từng loại van được đánh giá một cách đúng mức, sau đó
phẫu thuật viên cần cân nhắc các yếu tố riêng biệt trên từng bệnh nhân để có
thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn van. Các yếu tố phẫu thuật, ví dụ như việc
phẫu thuật thay van cùng với gốc động mạch chủ thì việc lựa chọn van tuýp
(van cơ học) sẽ hợp lý hơn. Trường hợp có các bệnh lý khác đi kèm như rung
nhĩ, suy thận mạn tính và các tình trạng khác như đã nêu ở trên cũng là 1 yếu
tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn loại van thay thế. Tiền sử các bệnh lý khác,
các chống chỉ định, phụ nữ trong độ tuổi mang thai … là các yếu tố cần được
đưa ra để bệnh nhân và phẫu thuật viên cân nhắc.
- Sự lựa chọn của bệnh nhân: Một khi các đặc điểm của từng bệnh
nhân đã được xem xét, việc thảo luận nên chuyển sang các giá trị của bệnh
nhân như những lo lắng và kỳ vọng cho lối sống và chất lượng cuộc sống và
làm thế nào để ảnh hưởng đến việc lựa chọn van. Cuối cùng, giả sử không có
chống chỉ định dùng thuốc chống đông, sự lựa chọn của bệnh nhân phần lớn
phụ thuộc vào vấn đề sau mổ: mổ lại nếu thay van sinh học hay dùng thuốc
chống đông lâu dài nếu thay van cơ học. Nếu bệnh nhân không chịu được việc
dùng thuốc chống đông lâu dài bất chấp nguy cơ mổ lại thì việc lựa chọn van


21

trở nên đơn giản. Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân phản đối mạnh mẽ việc
mổ lại hơn là việc dùng thuốc chống đông lâu dài thì việc chọn van cũng đơn
giản. Tuy nhiên, khi sở thích của bệnh nhân không gắn liền với trường hợp đã
nêu ở trên thì phẫu thuật viên và bệnh nhân phải cùng nhau đánh giá mức độ
phức tạp của vấn đề lựa chọn van và đưa ra quyết định.

Hình 1.5: Các loại van nhân tạo [50]
A, Van cơ học 2 cánh (St Jude); B, Van cơ học 1 cánh-van đĩa (Medtronic Hall); C, Van
cơ học bi (Starr-Edwards); D, Van sinh học bằng van tim lợn có khung đỡ (Medtronic

Mosaic); E, Van sinh học bằng màng tim bò có khung đỡ (Carpentier-Edwards Magna); F,
Van sinh học không có khung đỡ (Medtronic Freestyle); G, Van ĐMC thay qua da loại
được nở ra bằng bóng (Edwards Sapien);H, Van ĐMC thay qua da loại tự nở ra
(CoreValve).

1.5. VAN NHÂN TẠO SINH HỌC SJM BIOCOR
Van SJM Biocor là loại van sinh học được làm từ van tim lợn có khung
đỡ. Van SJM Biocor được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1982 tại Brazil.
Đây là thế hệ van sinh học thứ 3 (được cố định và bảo quản trong
glutaraldehyde dưới điều kiện “nghỉ ngơi” với áp lực nhỏ hơn 1 mmHg) đã
được sử dụng trên lâm sàng hơn 30 năm nay, và có các công trình nghiên cứu
chứng minh tính bền vững của van và giảm thiểu tỷ lệ phải mổ thay lại van do


22

thoái hóa [56],[57],[58].
Van SJM Biocor cấu tạo gồm 3 thành phần: lá van, khung đỡ và bộ
phận phủ bên ngoài khung. Lá van sinh học SJM Biocor gồm 3 lá van được
lấy từ van ĐMC tim lợn và được khâu đính vào khung đỡ có tính chất mềm
dẻo (có tác dụng làm giảm áp lực lên lá van) được làm từ chất acetyl đồng
trùng hợp được phủ bởi vải Dacron. Mép phần thoát của van Biocor được phủ
bởi một lớp màng tim bảo vệ, làm cho bề mặt có cấu trúc mô nối tiếp mô, có
tác dụng làm giảm nguy cơ bị bào mòn [59],[60].
VHL SJM Biocor có cấu hình gọn (Low profile), làm giảm nguy cơ gây
hẹp đường ra thất trái [59],[60].

Hình 1.6: Cấu trúc VHL SJM Biocor [59]
Các chỉ số liên quan đến kích cỡ của VHL
Bảng 1.1: Kích thước VHL SJM Biocor [59]

Cỡ van Đường kính
(mm) vòng van (mm)
25
25
27
27
29
29
31
31

Đường kính
trong (mm)
23
25
27
29

Phần trong Chiều cao tổng
tâm thất (mm)
thể (mm)
9
16
9
17
10
19
10
20

23

33

33

31

11

20

VHL SJM Biocor

Hình 1.7: So sánh phần trong tâm thất VHL SJM Biocor với các van khác [59]

Hình 1.8: Thiết kế van SJM Biocor có độ bền cao
1.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ
1.6.1. Chảy máu
Là biến chứng thường gặp sau mổ tim hở nói chung và mổ thay VHL
nói riêng, nguyên nhân thường liên quan đến việc dùng thuốc chống đông
Heparin và việc chạy máy tim phổi nhân tạo cũng làm giảm và mất các yếu tố
đông máu, hơn nữa việc dùng van VHL nhân tạo buộc bệnh nhân phải dùng


24

heparin sau mổ (thường là 6h nếu chảy máu <1ml/kg/h). Ngoài ra, một số
trường hợp chảy máu sau mổ do nguyên nhân cơ học, liên quan đến kỹ thuật

cầm máu các diện mổ (các đường mở tim, xương ức hoặc đôi khi là các tĩnh
mạch nhỏ trong phần mềm dưới da).
1.6.2. Nhiễm trùng vết mổ
Có thể là nhiễm trùng nông hoặc nhiễm viêm xương ức, đây cũng là
những biến chứng hay gặp trong mổ tim hở nói chung do cuộc mổ tim thường
kéo dài, bệnh nhân có thể trạng gầy, suy dinh dưỡng hay có bệnh lý phối hợp
như đái tháo đường.
1.6.3. Vỡ thất trái [28],[44],[45]
Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng lại là biến chứng rất nặng, có tỷ lệ
tử vong rất cao và khó xử trí. Theo R. Treasure có hai loại vỡ thất trái:
+ Tuýp 1: Chỗ vỡ thất nằm ở rãnh nhĩ thất tương ứng vòng van lá sau.
+ Tuýp 2: Chỗ vỡ nằm ở khoảng giữa của thành bên thất trái, tương
ứng với vị trí bám của cơ nhú.
- Nguyên nhân gây vỡ:

Hình 1.9: Các nguyên nhân vỡ thất trái [35]
A. Tổn thương khi cắt van, B. Tổn thương do đầu máy hút, C. Tổn thương do chân van


25

sinh học, D. Tổn thương do đặt mũi chỉ khâu van quá sâu.

- Cách xử trí:
Khi đã chẩn đoán xác định vỡ thất, ngay lập tức bệnh nhân phải được
chạy máy lại sau đó ngừng tim để khâu. Nếu cố khâu khi tim đang đập thì
thường là vô ích và làm xé rộng hơn nữa. Tùy theo tình huống cụ thể để có
cách xử trí thích hợp. Tuy nhiên, với vỡ thất tuýp 1, nên mở lại nhĩ trái, khâu
chỉ có đệm từ ngoài vào vòng khâu của van nhân tạo để buộc. Lưu ý tránh tổn
thương động mạch mũ. Với vỡ thất tuýp 2, khâu trực tiếp bằng chỉ có đệm,

sau đó có thể dùng miếng vá để tăng cường.
1.6.4. Thương tổn vùng rãnh nhĩ thất và nhánh mũ của động mạch vành
Việc lấy canxi quá mức của lá sau có thể gây tụ máu vùng rãnh nhĩ thất
hoặc gây vỡ thất. Một số trường hợp khác có thể làm tổn thương nhánh mũ
của động mạch vành (ĐMV) do các mũi khâu lấy quá sâu với các dấu hiệu
của suy thất trái.
Xử trí biến chứng này bằng cách làm cầu nối cho nhánh mũ của động
mạch vành và khâu lại chỗ rách nếu có [61].
1.6.5. Khâu vào van ĐMC và đường dẫn truyền nhĩ thất
Các mũi khâu trong khoảng từ 10 giờ đến 12 giờ của vòng van trước
nếu lấy quá sâu có thể khâu vào lá không vành của van ĐMC. Tương tự tại vị
trí 1 giờ đến 2 giờ (gần tam giác sợi phải) có thể gây tổn thương đường dẫn
truyền nhĩ thất. Nguyên nhân thường do lấy canxi hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử
quá nhiều trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên phần tổ chức còn lại để
khâu cố định van quá ít.
Biến chứng khâu vào ĐMC được phát hiện khi thả cặp ĐMC thấy TT
giãn do hở van ĐMC. Cần mở ĐMC hoặc NT để tháo bỏ van nhân tạo hoặc