Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa thận – tiết niệu bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối luôn là một vấn đề sức
khỏe mang tính toàn cầu. Năm 2012 cả nước ta có khoảng 10.000 bệnh nhân
bệnh thận giai đoạn cuối đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, 1.400 người
đang lọc màng bụng và 500 người đã được ghép thận [1], đây thực sự là một
gánh nặng của toàn xã hội. Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật
điều trị thay thế thận và trong đó, lọc màng bụng là một phương pháp đơn
giản và hiệu quả để thay thế chức năng thận cho những bệnh nhân này
[2]nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn
cuối vẫn còn duy trì ở mức cao.Trong đó có vai trò rất quan trọng của tình
trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng. Đây là nguy cơ chính của lọc
màng bụng lâu dài do mất protein và các acid amin qua dịch lọc, ngoài ra còn
do tình trạng ăn kém, ăn không ngon miệng, …[3] đồng thời suy dinh dưỡng
cũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của tình trạng bệnh tật và tử vong ở
những bệnh nhân này [4].
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính như đánh giá theo BMI, theo nồng độ albumin huyết
thanh, đo độ dày nếp gấp da, hoặctheo phương pháp đánh giá tổng thể đối
tượng (Subjective Global Assessment – SGA), … Trong số đó, phương pháp
SGA là một công cụ rất hữu ích bởi những ưu điểm trong thực hành lâm sàng
như dễ sử dụng và giúp phát hiện sớm tình trạng cũng như nguy cơ suy dinh
dưỡng. Theo nghiên cứu của Espahbodi F. và cộng sự (2014) cho thấy SGA
là công cụ tốt nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận
mạn [5], cũng như hướng dẫn của NKF – K/DOQI khuyến cáo nên dùng
phương pháp SGA để đánh giá dinh dưỡng ở những bệnh nhân này [6].
Hiện nay số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ở nước ta ngày càng
gia tăng, do đó số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối cần được điều trị

2

thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng cũng tăng theo. Vấn đề dinh
dưỡng có vai trò quan trọng không những ảnh hưởng lớn tới sức khỏe và chất
lượng cuộc sống của những bệnh nhân này mà còn ảnh hưởng tới kinh tế toàn
xã hội. Ở nước ta đã có một số đề tài đánh giá về dinh dưỡng bằng phương
pháp SGA ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế cũng như
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhưng chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu
về vấn đề dinh dưỡng ở những bệnh nhân lọc màng bụng. Vì vậy chúng tôi
tiến hànhđề tài “Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở
bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh
viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng bằng thang điểm SGA ở bệnh nhân

lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện
Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng suy dinh dưỡng theo
thang điểm SGA ở các bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Đại cương về lọc màng [7], [8]

1.1.1. Định nghĩa
Lọc màng bụng là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế (cùng với

thận nhân tạo chu kỳ và ghép thận) được áp dụng cho những bệnh nhân mắc
bệnh thận giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận < 1,73 ml/phút/1,73 m2).
Phương pháp lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của người bệnh
làm màng lọc thay thế cho thận suy để lọc các chất chuyển hóa, nước – điện
giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng
Cấu tạo màng bụng bao gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các
tạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông
và cơ hoành. Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là áo thanh mạc
đây là lá trung mô (một lớp tế bào đơn giống như thượng mô) nhẵn bóng
hướng về ổ phúc mạc còn lớp trong là tấm dưới thanh mạc là lớp mô liên kết
dính với tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nối
và dây chằng). Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm 2,
lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu thận (khoảng 18000 cm2).
Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút [3]. Do màng bụng
có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một máy
thận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại tự do. Màng bụng là hàng rào tác
động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước. Có 3 loại kích thước
lỗ lọc:
− Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 – 40 nm. Các phân tử protein được vận

chuyển qua lỗ này bằng cơ chế đối lưu.


4

− Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân

tử nhỏ như ure, creatinin, các ion như Na+ , K+, ...
− Lỗ siêu nhỏ: Có đường kính <0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.

1.1.3. Nguyên lý của lọc màng bụng
Sự lọc do khuếch tán phân biệt:
− Khi sự chênh lệnh nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của

màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng
độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch nồng độ
giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc, các chất có nồng độ
cao hơn ở máu như ure, creatinin, acid uric, K +, gardenal, … và có khả
năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có
chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở
dịch lọc lại được chuyển sang máu.
− Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các phân tử nhỏ (ure,
creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân
tử lớn (protein, albumin, hồng cầu) đi qua.
− Sự trao đổi này còn phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sự
tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề
mặt của màng.
Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu:
− Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch

áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự
hiện diện của các phân tử glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di
chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Na +, Cl-, ...).
Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đến
hút nước từ huyết tương ra khoang dịch LMB.


5

− Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn

đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc có thể giảm
dần theo thời gian [9].
Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:
− Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như

glucose…
− Diện tích bề mặt màng bụng.
− Tính thấm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do
mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
− Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng
bụng khoảng 20 mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg).
1.1.4. Ưu nhược điểm của phương pháp lọc màng bụng
 Ưu điểm

So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì LMB mang đến cho bệnh nhân
nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, bệnh nhân không cần
đến các trung tâm chạy thận để điều trị.
Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày của mình trong
quá trình điều trị.
Phương pháp này cũng có thể thích hợp hơn với trẻ em.
Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho bệnh
nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng
mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải sử dụng heparin toàn
thân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan
virus B, viêm gan virus C) giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn,
không cần làm thông động tĩnh mạch.
Phương pháp này được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim
nặng, những bệnh nhân làm thông động – tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở
bệnh nhân tiểu đường).

6

 Nhược điểm

Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực
trong ổ bụng, thoát vị...
Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm,
bắt buộc thực hiện hàng ngày, ảnh hưởng đến lao động và công tác, ảnh
hưởng đến môi trường và gia đình. Bệnh nhân cần có kỹ năng và hiểu biết tốt,
nếu người cao tuổi có thể cần phải có người hỗ trợ.
1.1.5. Các hình thức lọc màng bụng
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal dialysis
- CAPD)
− Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB hiện nay (chiếm xấp xỉ

90 % trên toàn thế giới và 100 % tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho
những BN bệnh thận giai đoạn cuối.
− Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần. Ở người lớn thể tích dịch
trung bình mỗi lần thay dịch là 2 lít.
Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (Continuous cycling peritoneal dialysis CCPD)
− Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3 – 5 lần lọc trong đêm trong

khi bệnh nhân ngủ.
− Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài cả
ngày.
Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (Nocturnal intermittent peritoneal dialysis NIPD)
− Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn. Loại LMB

này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức
năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.1.6. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng
a. Dịch lọc [3]


7

Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích
khác nhau gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu. Chất
thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là Dextrose.
Bảng 1.1: Thành phần dịch lọc
Nồng độ Dextrose

Dextrose 1,5 %

Dextrose 2,5 % (2,5

(1,5 g/100ml)
g/100ml)
Độ thẩm thấu
346 (mOsmol/L) 396 (mOsmol/L)
Natri (mmol/l)
132
132
Clo (mmol/l)
96
96
Calci (mmol/l)
3,5 hoặc 2,5

3,5 hoặc 2,5
Magiesum (mmol/l)
0,5
0,5
Lactate (mmol/l)
40
40

Dextrose 4,25 %
(4,25 g/100ml)
485 (mOsmol/L)
132
96
3,5 hoặc 2,5
0,5
40

b. Catheter

Catheter LMB (catheter Tenckhoff) đạt yêu cầu khi có thể đưa dịch vào
và lấy dịch ra khỏi khoang phúc mạc với tốc độ thích hợp, có thiết kế nhằm
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng chỗ lỗ thoát ngoài da của catheter và có thể
đặt dễ dàng mà không cần mổ lớn.
Catheter Tenckhoff có hai phần là phần trong phúc mạc và phần ngoài phúc
mạc. Phần trong phúc mạc có rất nhiều lỗ bên, đường kính 1 mm, phần ngoài
phúc mạc có các cuff nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng. Thường LMB chỉ bắt đầu
sau 10 – 14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cuff
trưởng thành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng.
c. Màng bụng

Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai
khoang, một bên là khoang bụng chứa dịch LMB và một bên là các mao mạch
quanh màng bụng với giải phẫu và sinh lý đã nói rõ ở phần trên.
1.1.7. Biến chứng của lọc màng bụng
a. Biến chứng không nhiễm trùng


8

− Nguyên nhân cơ học: Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trí

catheter.
− Nguyên nhân khác: Xơ hóa màng bụng, rối loạn chuyển hóa glucid, rối
loạn chuyển hóa lipid.
b. Biến chứng nhiễm trùng
− Nhiễm trùng lối ra: Là tình trạng sưng đỏ da quanh chân catheter có
hay không có dịch tiết mủ.
− Nhiễm trùng đường hầm: Là tình trạng sưng đỏ đau vùng đường hầm
dưới da có hay không có dịch tiết mủ.
− Viêm phúc mạc: Là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn hoặc do
nấm trong quá trình lọc màng bụng. Dấu hiệu lâm sàng là đau bụng,
dịch lọc đục, có thể có sốt, tiêu chảy. Xét nghiệm dịch lọc thấy nhiều
bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính, có thể tìm thấy bằng chứng
của vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm soi và/hoặc nuôi cấy dịch). Người
bệnh viêm phúc mạc cần điều trị nội trú. Viêm phúc mạc gây xơ hóa và
mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời.

1.2.

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa (mất
cân bằng) của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả xấu
có thể đo lường trên mô hoặc hình dáng cơ thể, chức năng và kết quả lâm
sàng [10].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và chuyển hóa
trên bệnh nhân lọc màng bụng [7]
Suy dinh dưỡng: Là nguy cơ chính của LMB lâu dài gây thiểu dưỡng
protein – năng lượng do [3]


9

-

Mất protein và acid amin trong dịch lọc.
Ăn kém, ăn không ngon miệng.
Sự hiện diện trong dịch LMB có nhiều glucose.
Sự biến đổi lipid cũng được ghi nhận trong dịch LMB nhiều hơn

trong chạy thận nhân tạo.
 Nhu cầu protein và năng lượng
Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng
suy dinh dưỡng là 0,8 g/kg/ngày. Với bệnh nhân CAPD có thể mất một lượng
protein khoảng 8 g/24 giờ, albumin chiếm 2/3 lượng protein bị mất và một
lượng quan trọng của vitamin hòa tan (B 1, B6,C và acid foclic) cũng bị mất
theo. Vì vậy đối với người lọc màng bụng chế độ ăn nên cung cấp lượng
protein tối thiểu là 1,3 g/kg/ngày (theo hướng dẫn của K/DOQI năm 2001) là

cần thiết để cân bằng nitơ trong cơ thể [11].
 Hấp thu dưỡng chất
− Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180 g. Số lượng

thực sự phụ thuộc vào từng loại dịch lọc với nồng độ glucose khác
nhau và tốc độ vận chuyển qua màng bụng của mỗi bệnh nhân,
nghĩa là tỉ lệ thuận với thể tích dịch ngâm, thời gian ngâm dịch và
tốc độ vận chuyển các chất qua màng bụng.
− Bình thường sự hấp thu glucose góp phần vào 20 – 30 % tổng năng
lượng mỗi ngày.
− Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gây
tăng cân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ.
 Biến dưỡng dinh dưỡng
− Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL –C, triglycerid, cao
hơn người bệnh đang chạy thận nhân tạo. Cơ chế bệnh sinh của
những thay đổi này chưa rõ ràng.
− Giả thuyết cho rằng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làm
tăng tổng hợp từ gan và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trong rất thấp
(VLDL – Very low density lipoprotein), đồng thời sự mất protein


10

qua màng bụng sẽ kích thích gan tổng hợp albumin và các protein
khác.
− Rối loạn lipid đòi hỏi phải được theo dõi chặt chẽ và dùng Statin
cho thấy có hiệu quả điều trị hạ cholesterol.
 Sự làm trống dạ dày
Bệnh nhân LMB có thời gian làm trống dạ dày kéo dài hơn có thể
do việc ngâm dịch trong ổ bụng. Nhiều người bệnh có thể xuất hiện

triệu chứng chán ăn.
 Sự mất chất dinh dưỡng
− Mỗi lần trao đổi dịch lọc, protein huyết tương di chuyển vào khoang

màng bụng theo chênh lệch nồng độ và mất đi lượng protein mỗi
ngày khác nhau tùy từng người bệnh (khoảng 2 – 15 g/ ngày).
− Sự mất protein có thể tăng lên ở những tuần đầu LMB, khi dùng
dịch ưu trương và trong những đợt có viêm phúc mạc.
− Đa số protein mất qua dịch lọc là albumin. Các loại protein khác bao
gồm IgG, IgA, α Macroalbumin, β2 Microglobulin, các acid amin
(1/3 là các acid amin thiết yếu).
− Có sự mất các vitamin đặc biệt là vitamin tan trong nước (Vitamin
C, A, B2 – B6).
− Có rất ít vitamin tan trong dầu có trong dịch lọc.
− Có sự mất không đáng kể sắt, nhôm, kẽm, magiesum…
1.2.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh nhân lọc màng bụng
Suy dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến ở bệnh nhân LMB, gây ảnh
hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ mắc
các bệnh lí tim mạch, tăng tỉ lệ tử vong và tăng nguy cơ nhập viện của bệnh
nhân [12], [13].
Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành năm 1996 đối với 680 bệnh
nhân LMB tại 14 trung tâm ở Canada và Hoa Kỳ đã cho thấy nguy cơ tương
đối của tỷ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ Albumin huyết thanh giảm đi. Khi
nồng độ Albumin huyết thanh giảm 1 g/l sẽ kết hợp với tăng 6% nguy cơ


11

tương đối của tử vong. Giảm 1 đơn vị theo thang điểm SGA có liên quan đến
tăng 25 % nguy cơ tương đối của tử vong [14].

Một nghiên cứu khác của tác giả Chung S.H. và cộng sự tại Korea (từ
năm 1994 đến 1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân LMB đã đưa ra kết luận tỉ lệ
tử vong của những bệnh nhân có SDD (97,1 %) cao hơn so với nhưng bệnh
nhân không SDD (tỉ lệ này là 61,7 %), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê
(p= 0,02) [15] .
1.2.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
 Phương pháp nhân trắc học

Trong phương pháp nhân trắc học, các chỉ số chính thường được sử
dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp gấp da, chu vi vòng cánh
tay, sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Trong
đó, chỉ số BMI thường được sử dụng phổ biến nhất. Thuận lợi của phương
pháp này là:
− Tiến hành đơn giản, áp dụng dễ dàng.
− Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài

trước đó một cách tin cậy.
− Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng
theo thời gian.
− Được coi là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao
với suy dinh dưỡng.
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn một số hạn chế như
không thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu.
 Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn bằng
phương pháp hóa sinh người ta thường sử dụng các chỉ số xét nghiệm hóa
sinh máu như nồng độ albumin, creatinin, transferrin, calci, phospho, …

12

Trong đó, chỉ số albumin huyết thanh được sử dụng phổ biến hơn cả. Lượng
albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein trong khẩu phần ăn [16].
Tuy nhiên nó vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố
dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng.
Ngoài ra, albumin có thể bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp
bệnh lí khác.
 Phương pháp SGA [17]

Thang điểm SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hỗ
trợ trong đánh giá liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tình
trạng dinh dưỡng. Công cụ này lần đầu tiên được mô tả hơn hai thập kỉ trước
đây và cho đến nay nó vẫn đang được sử dụng thành công như một phương
pháp tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhiều quần thể bệnh
nhân khác nhau.
Công cụ này có rất nhiều ưu điểm trong lâm sàng và trong các thiết kế
nghiên cứu, đó là không tốn kém, sử dụng dễ dàng, tiến hành đơn giản, sử dụng
được với nhiều đối tượng khác nhau như bác sĩ, điều dưỡng hay các chuyên gia
về dinh dưỡng. Chính vì những ưu điểm đó mà NKF – K/DOQI (2001) đã
khuyến cáo sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở các
bệnh nhân bệnh thận mạn chưa hoặc đã điều trị thay thế thận [11].
Phương pháp SGA có liên quan đến các khía cạnh chủ quan và khách
quan về tình trạng dinh dưỡng. Một trong những ưu điểm của phương pháp
này là cho biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng
dinh dưỡng hay không.
Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA gồm hai phần:
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa và các thay đổi chức năng).

13

− Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2

tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo
tỉ lệ %.
− Thay đổi ăn uống: Bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn uống hay không? Nếu
có thì thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch nuôi dưỡng được sử
dụng là loại sệt, dịch ít năng lượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn?
− Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không?
Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài > 2 tuần không?
− Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không?
Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần có
người giúp đỡ hay nằm liệt giường)?
− Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phân
loại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó.
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và
cổ trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện.
− Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực.
− Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi, cơ trên gai.
− Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào?
 Cách tính điểm SGA: Được tính điểm từ 2 phần.
− Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn.
− Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ.

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”:
−
−

−
−

Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”:
− Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10 %).
− Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50 %).
− Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2 cm, giảm khối cơ vừa.

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”:
− Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10 % cân nặng bình thường).


14

− Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50 %).
− Mất lớp mỡ dưới da > 2 cm, giảm khối cơ nặng.

Mức đánh giá SGA:
− Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng (Tình trạng dinh dưỡng tốt).
− Mức B: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ – vừa.
− Mức C: Suy dinh dưỡng mức độ nặng.

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B. Khi do dự giữa điểm B
hoặc C thì chọn B.
1.3.

Các nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng

1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành năm 1996 trên 680 BN
LMB ở 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy có 55,4 % BN có SDD
bằngcách đánh giá theo SGA trong đó tỷ lệ SDD mức độ nặng là 4,2 % và tỷ
lệ SDD mức độ nhẹ – vừa là 52,2 % [14].
Một nghiên cứu khác tại Ba Lan theo dõi từ năm 2006 đến 2008 trên
106 bệnh nhân LMB cho thấy tỷ lệ SDD đánh giá theo SGA là 28 % [18].
Năm 2015 Krishnamoorthy V.và cộng sự cũng đã nghiên cứu trên63 BN
LMB tại Ân Độ thấy tỷ lệ này còn lên tới 82,6 % [19].
Cũng cùng năm 2015, Yanowsky – Escatell F.G. và cộng sự tiến hành
một nghiên cứu trên69 bệnh nhân LMB tại Mexico cho thấy 40,6 % bệnh
nhân có SDD nhẹ – vừa và 20,6 % bệnh nhân có SDD mức độ nặng bằng
phương pháp SGA [20].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Hiện nay phương pháp SGA đã bắt đâù được áp dụng đánh giá dinh
dưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở nước ta, tuy nhiên việc nghiên cứu đánh
giá này đa phần thực hiện trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị
thay thế hoặc trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Trong khi đó đánh giá dinh
dưỡng bằng phương pháp SGA cho bệnh nhân LMB hầu như chưa có.


15

Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2011) tiến hành trên 90
bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ SDD ở nhóm BN này dao động từ 22,2 – 79,8 %
tùy thuộc vào từng phương pháp đánh giá và có mối tương quan nghịch rất

chặt giữa điểm SGA và nồng độ albumin huyết thanh. Đồng thời nghiên cứu
này cho thấy SGA là một phương pháp đáng tin cậy và thích hợp cho bệnh
thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế [21].
Năm 2011, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thanh trên 150 bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy
có 44 % bệnh nhân có SDD nhẹ – vừa và 18 % bệnh nhân có SDD nặng khi
đánh giá theo phương pháp SGA. Đồng thời nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng
nguy cơ dinh dưỡng nặng theo SGA có liên quan với BMI thấp (<18,5) có ý
nghĩa thống kê [22].
Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự (năm 2013) trên 144
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có SDD theo
SGA là 98,6 % trong đó SDD mức độ nhẹ và vừa chiếm 92,9 %, mức độ nặng
chiếm 7,1 % [23].
Tác giả Bùi Thị Quỳnh đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại Khoa Thận – Tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai (năm 2015) cũng đưa ra tỉ lệ SDD theo phương pháp
SGA là 71 %, trong đó có 53 % số bệnh nhân SDD nhẹ và vừa, 18 % số bệnh
nhân SDD nặng [24].


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục
ngoại trú, có biến chứng phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu

bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016, không giới hạn lứa
tuổi hay giới tính.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, có biến chứng
phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh lí gan nặng, rối loạn

tinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thông
tin hay khi được phỏng vấn.
− Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, có
phẫu thuật cắt đoạn ruột dài.
− Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2015 đến 5/2016.
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2.3.

.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.4.

Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu


17

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều được
tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
2.4.2. Công cụ nghiên cứu cơ bản
−
−
−
−

Mẫu bệnh án ghi nhận thông tin tiền sử và thăm khám lâm sàng
Bảng SGA
Cân
Thước đo chiều cao

2.4.3. Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật thực hiện
 Khai thác thông tin tiền sử
− Thông tin chung: Tên , tuổi, giới, nghiề nghiệp..
− Tiền sử bệnh tật: Các bệnh lí thận tiết niệu hoặc các bệnh lí liên quan

và các bệnh lí mạn tính như xơ gan, ung thư,....
 Thăm khám lâm sàng
Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng toàn thân theo mẫu bệnh án
thống nhất nhằm phát hiện các triệu chứng cũng như các bệnh lí phối hợp cần
loại trừ.
−

−
−
−

Đo chiều cao, cân nặng
Đánh giá tình trạng phù
Đánh giá số lượng nước tiểu, dịch lọc dư/24 giờ
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể ( BMI), theo

Albumin huyết thanh.
− Đánh giá dinh dưỡng theo SGA.
 Các thăm dò cận lâm sàng
− Công thức máu : Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố
(Hb). Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai.
− Sinh hóa máu: Xét nghiệm ure, creatinine, SGOT, SGPT, acid uric,
protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, HDL – C, LDL –
C, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin, β2 microglobulin, PTH. Xét
nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Bạch Mai.
 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng
BMI = (kg/)


18

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002) đối với người
Châu Á
Chỉ số BMI (kg/)

Đánh giá
<16

Suy dinh dưỡng nặng
16 – <17
Suy dinh dưỡng trung bình
17 – < 18,5
Suy dinh dưỡng nhẹ
18,5 – <23
Bình thường
23 – 24,9
Thừa cân
≥ 25
Béo phì
Bảng 2.2: Mức độ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh
Chỉ số Albumin (g/l)
Đánh giá
≥ 35
Không suy dinh dưỡng
28 – < 35
Suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình
< 28
Suy dinh dưỡng nặng
Bảng 2.3: Mức độ dinh dưỡng theo thang điểm SGA
Điểm
A
B
C

Đánh giá
Không có nguy cơ suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ-vừa
Suy dinh dưỡng mức độ nặng

Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu

Đánh giá
Hemoglobin ( g/l )
Bình thường
≥ 120
Thiếu máu nhẹ
90 – < 120
Thiếu máu vừa
70 – < 90
Thiếu máu nặng
< 70
Bảng 2.5: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
ST
T
1
2
3
4
5
6
7
8

Biến số
Tuổi
Giới
Cân nặng
Chiều cao
Thời gian chạy LMB

Thể tích nước tiểu 24 giờ
Thể tích dịch dư 24 giờ
Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Đơn vị

Phân loại

Năm

<40; ≥40
Nam; nữ

Kg
Cm
Tháng
Ml
Ml
Kg/m2

<500; ≥500
<500; ≥500
<18,5; 18,5 – 23; >23


19

7
8

Albumin huyết thanh

9

Điểm số SGA

Hemoglobin

2.5.

g/l
g/l

<35; ≥35
<70; 70 – <90;
90 – <120; ≥120
A;B;C

Phương pháp xử lí số liệu

− Xử lí kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương

trình SPSS 22.
− Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các thông số thực nghiệm.
− Kiểm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều
tỉ lệ.
− Kiểm định T test để so sánh hai trung bình của các nhóm độc lập.
− Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
− Bảng biểu và đồ thị được vẽ tự động trên máy tính.

2.6.

Sai số và cách khắc phục

Các sai số có thể gặp phải là sai số nhớ lại và sai số ước lượng.
Cách khắc phục sai số:
− Tránh hỏi khi bệnh nhân đang mệt.
− Hướng dẫn bệnh nhân cách ước lượng số lượng thực phẩm.
− Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin.

2.7.

Khía cạnh đạo đức của đề tài

Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý
của Phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,
không vì bất cứ mục đích nào khác.
Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu


20


21

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ
LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

Hỏi và khám bệnh nhân

Khám lâm sàng: Chiều

Các xét nghiệm: nồng độ

theo thang điểm SGA.

cao, cân nặng, BMI, phù,

albumin huyết thanh và các

thiếu máu.

xét nghiệm cận lâm sàng.
khác.

Đánh giá nguy cơ suy

Đánh giá một số yếu tố liên

dinh dưỡng bằng thang

quan với thang điểm SGA ở

điểm SGA.

các bệnh nhân trên.

22

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa
Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2015 – 05/2016, chúng tôi thu
được một số kết quả như sau.
3.1.

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, thời gian lọc màng bụng
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Số BN ở nhóm tuổi 40 – 49 và 50 – 59 cùng có tỉ lệ cao nhất (25,5
%). Tỉ lệ BN < 60 tuổi là 84,3 %. Tuổi trung bình của BN là 44,8 ±12,3 tuổi.
Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi, lớn nhất là 69 tuổi.
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Số BN nam giới chiếm tỉ lệ 60,8 % lớn hơn số BN nữ giới (tỉ lệ là
39,2 %). Tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1,55/1.

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng
Nhận xét: Phân bố số lượng BN giữa các nhóm theo thời gian LMB không đều
nhau. BN LMB dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 78,4 % cao hơn nhóm bệnh nhân LMB
trên 5 năm (tỉ lệ là 21,6 %).
3.1.2. Các biến chứng khi nhập viện
Biểu đồ 3.4: Phân bố biến chứng phải nhập viện


23

Nhận xét: Số BN phải nhập viện vì viêm phúc mạc có tỉ lệ cao nhất (72,5 %).
Các biến chứng khác khiến BN nhập viện như thiếu máu nặng (5,9 %), nhiễm
khuẩn nơi khác (3,9 %). Có 17,6 % số BN vào viện vì các lý do khác nhau như
tắc dịch lọc, tiêu chảy, rối loạn điện giải máu, …


24

3.2.

Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1. Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA
Bảng 3. 1: Phân loại SGA theo giới
Nam

Phân loại SGA

n
11
17
3
31

Không SDD (SGA A)
SDD nhẹ – vừa (SGA B)
SDD nặng (SGA C)
Tổng số
p

Nữ

%
35,5
54,8
9,7
100

n
%
8
40
10
50
2
10
20
100
0,941 (Kiểm định χ2)

Tổng số
N
%
19
37,3
27
52,9
5
9,8
51

100

Nhận xét: Tỉ lệ chung BN có SDD là 62,7 %, trong đó SDD nhẹ – vừa là 52,9
% và SDD nặng là 9,8 %. Tỉ lệ SDD ở BN nam là 64,5 % cao hơn BN nữ (tỉ
lệ là 60 %). Không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa hai nhóm bệnh nhân
nam giới và nữ giới (p > 0,05).
Bảng 3.2: Phân loại SGA theo tuổi
Nhóm tuổi ≤ 40

Nhóm tuổi > 40

Phân loại SGA

n

%

n

%

Không SDD

10

58,8

9

26,5

SDD

7

41,2

25

73,5

Tổng số

17

100

34

100

0,079 (Kiểm định χ2)

p

Nhận xét: Tỉ lệ BN có nguy cơ SDD ở nhóm > 40 tuổi là 73,5 % cao hơn so
với nhóm và nhóm ≤ 40 tuổi chiếm tỉ lệ 41,2 %. Tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.2. Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.3: Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể

Phân loại

Nam

Nữ

Tổng số


25

theo BMI
Có SDD (<18,5)

n
10

%
32,3

n
8

%
40,0

N
18

%

35,3

Không SDD (≥18,5)

21

67,7

12

60,0

33

64,7

Tổng số

31

100

20

100

51

100

0,572 (Kiểm định χ2)

p

Nhận xét: Tỉ lệ SDD theo BMI ở nhóm BN nghiên cứu là 35,3 %. Không có
sự khác biệt giữa nhóm BN nam và nhóm BN nữ về tỉ lệ này.
3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin
huyết thanh
Phân loại

Nam

Nữ

Tổng số

theo Albumin
Không SDD (≥ 35)

n
4

%
13,3

n
2

%

10,0

N
6

%
12,0

Có SDD (< 35)

26

86,7

18

90,0

45

88,0

Tổng số

31

100

20

100

51

100

Nhận xét: Tỉ lệ SDD đánh giá theo nồng độ albumin huyết thanh là 88,0 %,
trong đó ở nhóm BN nam giới là 86,7 % và nhóm BN nữ giới là 90 %.

3.2.4. So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với chỉ số
BMI và nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.5: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo SGA và chỉ số BMI
Phân loại dinh dưỡng

Theo SGA

Theo BMI