Nhận xét đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và điều TRị BệNH NHÂN bị ONG đốt NHIềU nốt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

LÊ DUY BÌNH

NhËn xÐt §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N bÞ ONG §èT NHIÒU NèT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

LÊ DUY BÌNH

NhËn xÐt §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N bÞ ONG §èT NHIÒU NèT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. HÀ TRẦN HƯNG


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt”, em đã nhận được
nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị, bạn bè và gia đình.
Em xin trân trọng cảm ơn:
−

Bộ môn Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội.

−

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án
bệnh viện Bạch Mai.

−

Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội.

−

Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâm chống độc – bệnh viện

Bạch Mai.

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới:
TS. BS. Hà Trần Hưng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại
học Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai là
người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho em trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị và những người
thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho
con trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận.
Em xin cảm ơn các anh chị khóa trên, các em, bạn bè và tập thể tổ 11 lớp
Y6C khóa 2010-2016 đã luôn động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp
đỡ em trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Lê Duy Bình


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện. Các số
liệu kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Sinh viên thực hiện
Lê Duy Bình


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE-II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

Bệnh nhân

CVVH

Continuous Venovenous Hemofiltration
(Lọc máu liên tục)

DIC

Disseminated intravascular coagulation
(Đông máu nội mạch rải rác)

HA

Huyết áp

HD

Hemodialysis
(Lọc máu ngắt quãng)

PDFs

Fibrin degradation products
(Sản phẩm thoái giáng của fibrin)

PEX

Plasma Exchange
(Thay huyêt tương)

PSS

Poisoning Severity Score

PT

Prothrombin time
(Thời gian Prothrombin)

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

TTCĐ - BVBM

Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ong đốt là một tai nạn thường gặp đặc biệt ở các nước có khí hậu nhiệt
đới như nước ta. Từ 2002 đến 2003 có 70 bệnh nhân vào điều trị tại Trung
tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai vì ong đốt [1], con số này tăng lên 105

trong 2 năm từ 2008 đến 2009 [2]. Tai nạn ong đốt có thể gặp ở bất kì khoảng
thời gian nào trong năm, ở bất kì địa điểm nào (trong nhà, trường học, ngoài
đường, vườn, rừng núi…) và nạn nhân ong đốt có thể gặp ở những độ tuổi
khác nhau.
Bệnh nhân ong đốt nặng thường gặp ở hai bệnh cảnh chính là sốc phản
vệ và ngộ độc ồ ạt các chất độc trong nọc ong do bị ong đốt nhiều nốt [3].
Hầu hết các trường hợp ong đốt chỉ bị với số lượng nốt đốt ít và vì thế chỉ gây
các phản ứng tại chỗ; còn lại đa số các trường hợp tử vong có liên quan đến
shock phản vệ [3],[4]. Trường hợp ngộ độc nọc ong ồ ạt chỉ gặp ở một số loài
ong ở châu Phi và châu Á. Tại nước ta, có nhiều loài ong có thể gây ngộ độc
hệ thống do đốt nhiều nốt. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán ong
đốt không khó, nhưng việc tìm ra và kiểm soát các biến chứng nặng như suy
hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tiêu cơ vân, tan máu, đông máu nội quản rải rác
(DIC), suy đa tạng… trên những bệnh nhân bị đốt nhiều nốt cần đánh giá
khẩn trương và tiếp cận có hệ thống, nhất là trên các bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch, hô hấp [5]. Vì thế ong đốt vẫn là thách thức đối với các bác sỹ làm
công tác cấp cứu, hồi sức chống độc.
Điều trị đặc hiệu cho các trường hợp ngộ độc hệ thống do bị ong đốt
nhiều nốt được áp dụng ở một số nước tiên tiến là huyết thanh kháng nọc độc
(Fab) [6],[7]. Ở Việt Nam do chưa có điều kiện nghiên cứu và sản xuất huyết
thanh kháng nọc, điều trị chủ yếu là các biện pháp hồi sức. Thực tế điều trị
nhiều năm qua tại Trung tâm chống độc - bệnh viện Bạch Mai cho các bệnh
nhân bị ong đốt nặng này đã áp dụng nhiều biện pháp tiên tiến như lọc máu


11

ngắt quãng (Hemodialysis-HD), lọc máu liên tục (Continuous Venovenous
Hemofiltration-CVVH), thay huyết tương (Plama exchange-PEX), bài niệu
tích cực sớm,…tuy nhiên vẫn còn những bệnh nhân suy đa tạng tiến triển

nặng và tử vong.
Tỷ lệ biến chứng và tử vong do ong đốt còn cao (theo Bế Hồng Thu
(2005), tỉ lệ tử vong là 4,3% [8]), trong khi tại Việt Nam còn thiếu các nghiên
cứu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị các
trường hợp ngộ độc ồ ạt các chất độc trong nọc ong do bị ong đốt nhiều nốt.
Với ý thức đóng góp một phần nhỏ cho công tác kiểm soát ngộ độc nọc ong,
cũng như góp phần cung cấp thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
và tiên lượng điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong
đốt nhiều nốt” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị ong đốt
nhiều nốt.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt tại Trung
tâm chống độc - bệnh viện Bạch Mai.


12

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ong và nọc ong
1.1.1. Đặc điểm về loài ong
Ong thuộc ngành chân đốt (arthropoda), lớp côn trùng (insecta), bộ cánh
màng (hymenoptera) (cùng với kiến, gồm có hai họ là ong vò vẽ (vespidae) và

ong mật (apidae).
Mỗi họ ong có nhiều chi, mỗi chi có nhiều loài khác nhau [9],[10].
Ngành chân
đốt
(Arthropoda)

Lớp côn trùng
(Insecta)

Bộ cánh màng

(Hymenoptera)

Họ ong vò vẽ
(Vespidae)

Ong vàng
(Yellowjackets)

Ong bắp cày
(Hornets)

Họ ong mật
(Apidae)

Ong mật
(Honeybees)

Ong nghệ
(Bumblebees)

Nọc của ong được dự trữ ở túi nọc và tiết ra tại vòi nằm ở bụng sau của
con cái. Ong là loài có tổ chức xã hội ở mức độ cao, và hành vi tự vệ rất mạnh
mẽ bằng cách tiết nọc độc từ vòi làm tê liệt hoặc giết kẻ thù. Sau đốt xảy ra


13

các phản ứng dị ứng tại chỗ, phản ứng miễn dịch toàn cơ thể, ngộ độc hệ
thống và hậu quả là các biến chứng hoặc tử vong.
Sau khi con ong cắm vòi của nó vào da rồi bay đi, chiếc vòi sẽ tự rụng
khỏi bụng và khiến con ong chết. Sau khi tự rụng, những chiếc gai nhỏ của
vòi tự thực hiện chuyển động trục khiến vòi cắm sâu dần trong hơn 30 giây và
kết thúc khi khoảng hai phần ba chiều dài vòi đã ở dưới da.
Đã có nghiên cứu chỉ ra rằng, nọc độc được giải phóng chủ yếu trong 5
đến 10 giây đầu, vì vậy để đề phòng shock phản vệ, về mặt lý thuyết, vòi ong
nên được lấy ra trong khoảng một vài giây đầu sau khi bị đốt. Ngoài ra,
nghiên cứu cũng cho thấy, nếu vòi ong không được rút ra trong 30 giây kể từ
khi cắm vào da, thì việc ép vào túi chứa nọc do động tác rút bỏ vòi sau đó
không đưa thêm nọc độc vào cơ thể [11].
1.1.2. Thành phần và tác dụng sinh học của nọc ong
Thành phần của nọc ong khá khác nhau giữa các loài ong, thậm chí khác
nhau giữa những cá thể ong trong cùng loài [12],[13]. Trung bình, trong nọc
ong, lượng protein khoảng 57 ± 7 µg ở ong mật, 10 – 31 µg ở ong vò vẽ và
ong thợ, 1,7 – 3,1 µg ở ong vàng [14]. Trung bình túi nọc của một con ong
chứa khoảng 146,6 µg ở ong Châu Âu và 93,5 µg ở ong Châu Phi. Vì túi nọc
thường bị rỗng hoàn toàn sau khi đốt nên lượng nọc độc giải phóng trong một
lần đốt là tương ứng với lượng chứa trong đó.
Nọc ong chứa ít nhất 40 thành phần bao gồm enzym, peptid, và các thành
phần có trọng lượng phân tử thấp. Phần lớn trong đó là melittin (chiếm 50%

khối lượng khô) và phospholipase A2. Thành phần độc tố quan trọng khác là
hyaluronidase, MCD-peptid, và các amin sinh học khác. Melittin là một
peptid 26 acid amin có trọng lượng phân tử 2840 Dalton, gây tan bào (tan
máu, tiêu cơ vân, tổn thương tế bào gan, thận), cùng với phospholipase A2
gây ra phản ứng viêm, tăng tính thấm mao mạch, co cơ trơn, ức chế


14

acetylcholinesterase và bơm Na-K-ATPase của hệ thần kinh trung ương.
Phospholipase A2 là một enzym với 128 acid amin, nặng 15800 Dalton có
khả năng gây tan bào. MCD-peptid làm giải phóng thành phần dưỡng bào,
gắn với bạch cầu ưa base, gây ra phản ứng viêm tại chỗ.
Nọc ong vò vẽ chứa các amin sinh học, peptid, và protein bao gồm các
enzym và chất độc thần kinh. Các amin sinh học chính là histamin, serotonin,
tyramin và dopamin; một lượng nhỏ adrenalin, noradrenalin, và polyamin;
ngoài ra còn có acetylcholin. Các peptid sinh học gồm kinin, mastoparant.
Nếu xét về tính chất hóa sinh của peptid và protein, nọc ong vò vẽ rất khác
với nọc ong mật vì có chứa kinin, mastoparant (là một loại peptid gây giải
phóng dưỡng bào và histamin, mặc dù tác động tương tự MCD-peptid nhưng
cấu trúc khác nhau).
1.1.3. Sinh lý bệnh
Những quá trình chủ yếu xảy ra khi bị đốt có thể được chia thành tan bào,
gây độc cho thần kinh, tim mạch và chuyển hóa.
1.1.3.1. Tan bào
Tan bào xảy ra dưới ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp của các yếu tố ly
giải tế bào. Những phản ứng gây tan bào trực tiếp ở ong mật và ong vò vẽ
có liên quan đến các polypeptid, trong khi đó tan bào gián tiếp liên quan
đến enzym.
Chất gây tan bào trực tiếp trong nọc ong được hiểu biết nhiều nhất là

melittin. Những quá trình dẫn đến tan bào là rối loạn đông máu, tan máu, hủy
dưỡng bào và giải phóng thành phần dưỡng bào. Hyaluronidase (còn được
biết đến là “yếu tố phát tán”) làm phá hủy khoang gian bào ở vùng bị đốt, sau
đó phospholipase và protease giải phóng bởi dưỡng bào tại chỗ gây phá vỡ tế
bào và thành phần ngoại bào ở da. Cả hai cơ chế tạo điều kiện cho sự lan rộng
của nọc độc trong mô.


15

Melttin và phospholipase A2 có tác dụng cộng gộp trong quá trình tan bào.
Melittin có ái lực với lớp phospholipid kép của màng tế bào và cùng với
phospholipase A2 làm vỡ màng tế bào. Hậu quả là tan hồng cầu, bạch cầu, và
tiểu cầu, và gây tổn thương nội mạc mạch máu. Sự ly giải tế bào này còn gây
ra tiêu cơ (cơ xương và cơ tim), tổn thương tế bào gan và có thể góp phần gây
hoại tử ống thận cấp.
MCD-peptid cũng là tác nhân gây kích thích giải phóng dưỡng bào ở nọc
ong. Tương ứng với nó trong nọc ong vò vẽ là mastoparant và chất giống
bradykinin.
1.1.3.2. Gây độc thần kinh
Phản ứng độc thần kinh gồm dẫn truyền hướng tâm cảm giác bản thể (ví
dụ: đau) hoặc ly tâm tại synap hoặc nơi truyền tín hiệu của thần kinh cơ. Cảm
giác đau gây ra bởi nhiều chất như histamin, serotonin, acetylcholin,
bradykinin, kinin của ong vò vẽ, và rất nhiều yếu tố khác được giải phóng
trong quá trình ly giải tế bào. Apamin gây kích thích ở thần kinh trung ương
của động vật có vú, nó chẹn kênh Ca2+ phụ thuộc K+ ở tế bào thần kinh, tế bào
cơ và tế bào gan. Những phân tử nhỏ như melittin, apamin và MCD-peptid có
thể đi qua hàng rào máu não và gây ra ức chế thần kinh trung ương hoặc co
giật. Tác dụng ức chế của melittin trên acetylcholinesterase và Na +, K+ ATPase có thể kích thích hoạt động của hệ cholinergic, gây tiêu chảy, tim nhịp
chậm, co đồng tử, co thắt phế quản, và phong tỏa khử cực của chất dẫn truyền

thần kinh của hệ nicotinic.
Kinin là peptid có ảnh hưởng đển sợi cơ gây ra co hoặc duỗi. Nọc của ong
vò vẽ có chất giống bradykinin – được gọi là kinin của ong vò vẽ. Chúng gây
ra kích thích đau mạnh, và ảnh hưởng trên huyết động của chúng có vai trò
quan trọng trong phản ứng phản vệ (trung gian IgE).


16

1.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng tại chỗ
Xuất hiện đỏ da, đau, ngứa, phù nề với đường kính dưới 5cm quanh vêt
đốt [10]. Ban đầu là đau chói, sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng. Bệnh
nhân có thể xuất hiện sẩn ngứa, mày đay, cảm giác nóng ran trong vài giờ đầu
sau đốt. Vết ong đốt ở giữa hoại tử màu trắng, xung quanh có viền đỏ, phù nề.
Những tổn thương trên da này tồn tại sau đốt vài ngày đến vài tuần.
Nếu bị nhiều nốt có thể gây phù nề toàn bộ chi bị đốt hoặc toàn thân. Khi
vết đốt ở vùng hầu họng có thể gây phù nề, co thắt hầu họng và thanh quản
gây khó thở. Bị đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng
trước thủy tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thủy tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng
nhãn áp, rối loạn khúc xạ. Nếu nọc ong châm thẳng vào mạch máu có thể gây
nguy hiểm.
Các triệu chứng tại chỗ nặng nhất vào 48 – 72 giờ sau bị đốt và kéo dài
hàng tuần.
1.2.2. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng ngộ độc nọc ong xảy ra khi bị nhiều vết đốt (10 nốt trở lên).
Nếu bị trên 50 nốt, các triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ngay lập tức
hoặc có thể biểu hiện sau vài ngày, nếu triệu chứng xuất hiện ngay rất khó
phân biệt với những trường hợp sốc phản vệ. Trên 500 nốt rất có thể sẽ tử
vong, dù cũng có báo cáo về trường hợp nạn nhân sống sót sau khi bị đốt trên

2000 nốt [15]. Trung bình, ong mật gây chết người nếu đốt 19 vết/kg cân nặng
tương đương với khoảng lượng nọc 1,3mg/kg cân nặng. Giả sử trung bình liều
gây tử vong là 3,5 mg/kg cân nặng và trung bình mỗi lần đốt sẽ giải phóng
140µg nọc, thì một người 70kg sẽ có 50% nguy cơ tử vong nếu bị 1750 vết
đốt [11].


17

Các triệu chứng toàn thân bao gồm phù lan rộng, cảm giác bóng da, vã mồ hôi,
viêm kết mạc, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt.
Những nạn nhân bị đốt rất nhiều nốt sẽ biểu hiện bằng nôn, tiêu chảy, sốc,
hôn mê, tan máu có hemoglobin niệu, giảm tiểu cầu, tiêu cơ vân có tăng
creatin kinase, và suy thận cấp. Suy thận có thể được lý giải là do phản ứng
ngộ độc, khi chất độc lưu hành trong máu hoặc thứ phát sau tan máu và tiêu
cơ vân. Trong một báo cáo ở Brazil ghi nhận có hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển , suy chức năng gan, nhồi máu cơ tim, đông máu rải rác lòng mạch [16].
Viêm tụy chảy máu, nhồi máu não cũng đã được báo cáo trong y văn [17],
[18].
Triệu chứng của ủ độc nọc ong thường xảy ra sau khi bị ong đốt vài phút
đến vài giờ và thường tử vong nhanh trong giờ đầu. Gồm các biểu hiện: trên
da, đỏ da toàn thân, phù mạch, mày đay, ngứa; trên hô hấp: co thắt phế quản,
thở rít, tăng tiết dịch phế quản, phù thanh quản, phù lưỡi và đường hô hấp trên
gây thiếu oxy, co thắt và phù thanh môn gây khó thở thanh quản; trên tim
mạch: nhịp nhanh, tụt HA, ngất, thay đổi ST và T trên điện tâm đồ; trên tiêu
hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng, đầy bụng.
1.3. Cận lâm sàng
Những xét nghiệm cần để đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của
bệnh gồm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; Đông máu cơ bản; Hóa sinh
máu: Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, CK, LDH, CRP, Troponin, Albumin,

Bilirubin; Khí máu động mạch; Tổng phân tích nước tiểu: Protein, Hồng cầu,
Hemoglobin, Myoglobin, Trụ niệu; Điện tâm đồ.
Tiêu cơ vân là triệu chứng thường gặp, biểu hiện bằng sưng nề cơ, nước
tiểu sẫm màu, đỏ và giảm dần số lượng. Trên xét nghiệm thấy tăng CK,
CKMB, AST, ALT; có Myoglobin niệu.


18

Khi có biến chứng tan máu sẽ thấy nước tiểu màu đỏ, khi ly tâm thấy
huyết thanh đỏ; công thức máu ngoại vi có giảm số lượng hồng cầu; xuất hiện
mảnh vỡ hồng cầu; tăng Bilirubin, Sắt huyết thanh…
Một biến chứng thường xuất hiện khác là suy thận cấp, trên lâm sàng bệnh nhân
có thiểu niệu, thậm chí là vô niệu; xét nghiệm thấy Ure và Creatinin máu tăng.
Khi có tổn thương gan thấy tăng AST, ALT, Bilirubin; nặng nề hơn có thể
rối loạn đông máu, kéo dài thời gian Thrombopastin từng phần hoạt hóa
(aPTT), kéo dài thời gian Prothrombin (PT).
1.4. Điều trị
1.4.1. Xử trí theo số lượng vết đốt
Nếu bị đốt nhiều nốt nên tiêm ngay adrenalin 0,3 – 0,5ml dung dịch
1/1000 tiêm bắp hoặc dưới da và diphenhydramin 50 mg vì rất khó phân biệt
tình trạng của bệnh nhân là do sốc phản vệ hay độc tố toàn thân. Kết hợp
kháng histamin.
1.4.2. Đảm bảo thông khí
Hỗ trợ thông khí nên được chỉ định phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân.
Nếu vị trí vết đốt ở đầu cổ hoặc ở khoang miệng, họng, thực quản có thể gây
tắc nghẽn do phù nề tổ chức, vì vậy đặt nội khi quản có thể sẽ gặp khó khăn.
1.4.3. Điều trị suy thận cấp
Trong 2 đến 3 ngày sau khi bị đốt, suy thận cấp có thể diễn ra vì tiêu cơ

vân, hemoglobin niệu, thiếu máu thận, hoặc cơ chế miễn dịch. Cần phải theo
dõi chặt chẽ nước tiểu và điện giải đồ, ure, creatinin, làm tổng phân tích nước
tiểu nhiều lần để tim hemoglobin và myoglobin niệu.
Với những bệnh nhân bị dưới 10 vết đốt, cho bệnh nhân uống nhiều nước,
1500 – 2000 mL/ngày, nên dùng Oresol.


19

Với bệnh nhân bị đốt nhiều nốt (trên 10 nốt) nên được truyền dịch sớm để
duy trì huyết áp, tưới máu thận, số lượng nước tiểu, và kiềm hóa nước tiểu,
hạn chế tối đa hoại tử ống thận. Tăng cường thải độc bằng phương pháp bài
niệu tích cực, biện pháp này chống chỉ định trên những bệnh nhân suy tim hay
suy thận thể thiểu hoặc vô niệu, truyền dịch với tốc độ 150 – 200 ml/giờ ở
người lớn, 20 – 100 ml/giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền.
Dịch truyền thường là dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%, một nửa là
natri clorua 0,9%) với khối lượng toàn bộ bằng 50 – 80 ml/kg cân nặng. Theo
dõi nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100 – 200 ml/giờ ở người lớn và 2 – 4
ml/kg cân nặng ở trẻ em thì cho thêm lợi tiểu mạnh (furosemid). Điều chỉnh
lượng dịch truyền theo lượng nước tiểu theo giờ.
Chỉ định lọc máu nên được cân nhắc, không chỉ để điều trị suy thận mà
còn để loại bỏ những thành phần nọc độc có phân tử lượng thấp khỏi tuần
hoàn, ví dụ như melittin. Nếu bài niệu, lợi tiểu không kết quả, có thể cho chạy
thận nhân tạo ngắt quãng. Nếu bị trên 20 nốt và có biểu hiện ngộ độc nọc ong
cần chỉ định lọc máu càng sớm càng tốt, có thể chạy thận nhân tạo hoặc lọc
máu liên tục. Khi có suy gan, suy thận, rối loạn đông máu cần xét chỉ định
thay huyết tương và lọc máu liên tục.
1.4.4. Điều trị các rối loạn khác
Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu; tùy tình trạng bệnh nhân mà
truyền huyết tương tưới đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu hoặc máu tươi

toàn phần.
Giảm đau bằng mỡ Phenergan bôi tại chỗ 2 – 3 lần/ngày hoặc Eumovate
kem bôi 2 lần/ngày; Efferalgan codein 500mg uống 3 – 4 viên/ngày.
Tiêm phòng uốn ván nếu vùng ong đốt bị nhiễm bẩn: SAT 2000 đơn vị,
tiêm dưới da.


20

Dị ứng nhẹ biểu hiện bằng mày đay, uống hoặc tiêm corticoid, kháng
histamin.
1.4.5. Theo dõi điện tim
Điện tim nên được làm định kì vì khả năng tổn thương cơ tim, loạn nhịp,
và tăng kali máu.
1.4.6. Liệu pháp miễn dịch
Mảnh kháng thể Fab kháng nọc ong từ cừu cho thấy khả năng trung hòa
trên thực nghiệm và có tác dụng bảo vệ chuột khỏi nọc ong. Kháng thể của
người nuôi ong và của thỏ đã được gây miễn dịch, được lấy ra ủ với nọc ong,
sau đó tiêm vào tĩnh mạch chuột thực nghiệm và được nghiên cứu khả năng
sống sót. Kháng thể trong huyết thanh người nuôi ong bảo vệ được chuột thí
nghiệm trước toàn bộ nọc ong, và huyết thanh từ thỏ quá mẫn với
phosphalipase A2 nọc ong đã bảo vệ được khỏi những tác động chết người
của phosphalipase A2.


21

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán ong đốt nhiều nốt và điều trị tại Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2015.
Tiêu chuẩn gồm có:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
−

Các bệnh án của bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán ong đốt điều
trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.

−

Bệnh nhân được đếm trên cơ thể có từ 10 vết ong đốt trở lên.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
−

Bệnh nhân có tiền sử suy thận mạn, bệnh lý giảm tiểu cầu, rối loạn
đông máu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
−

Nghiên cứu hồi cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

−

Thu thập các số liệu: Tên loài ong, số lượng vết đốt, hoàn cảnh xảy ra,
nơi xảy ra, thời gian từ khi bị đốt đến khi vào Trung tâm chống độc
bệnh viện Bạch Mai. Triệu chứng hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ thần kinh
và các triệu chứng lâm sàng khác. Cận lâm sàng: khí máu, điện tâm đồ,
xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu cơ bản, điện giải đồ, tổng
phân tích nước tiểu. Phương pháp điều trị được áp dụng: bài niệu tích
cực, thở máy, chạy thận thường, lọc máu liên tục, thay huyết tương, các
thuốc vận mạch, corticoid, kháng histamin H1, lợi tiểu, kháng sinh; và
kết quả điều trị.


22

−

Các chỉ số nghiên cứu chính:
o

o

o

o

−

Hệ tim mạch:


Tụt huyết áp có/không đáp ứng điều trị.



Các rối loạn nhịp tim.

Hệ hô hấp:


Giảm ôxy máu.



Phù phổi cấp.



ARDS.

Hệ thần kinh trung ương:


Rối loạn ý thức (điểm Glasgow)



Kích thước đồng tử, đáp ứng của phản xạ ánh sáng.



Kích thích, vật vã.

Biểu hiện lâm sàng khác:


Tăng thân nhiệt.



Số lượng nước tiểu 24h.

Cận lâm sàng:
o

Xét nghiệm máu:


Khí máu động mạch.



Sinh hóa: glucose máu, ure, creatinin, CK, CK-MB,
AST, ALT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, điện
giải đồ, CRP, Procalcitonin.



Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.



Đông máu cơ bản.



Định lượng D-Dimer, nghiệm pháp rượu, nghiệm pháp
Von – Kaulla.



Tìm mảnh vỡ hồng cầu, sức bền hồng cầu, hồng cầu luới.


23

−

Điều trị được áp dụng:
o

Truyền dịch bài niệu tích cực, lợi tiểu.

o

Đặt nội khí quản, thở máy.

o

Chạy thận thường, lọc máu liên tục, thay huyết tương.

o

Thuốc vận mạch.

o

Corticoid, kháng histamin H1.

o

Điều trị hạ kali máu, kiềm hóa máu.

o

Kháng sinh.

o

Giảm đau.

2.2.3. Thu thập số liệu
−

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo).

−

Thu thập số liệu tại các thời điểm:
o

T0: khi vào viện

o

T1: ngày điều trị 1.

o

T2: ngày điều trị 2.

o

T3: ngày điều trị 3.

o

T4: ngày điều trị 4

o

T5: ngày điều trị 5

o

T6: khi ra viện.

2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng
−

−

Rối loạn huyết động:
o

Mạch nhanh: M > 100 lần/phút.

o

Mạch chậm: M < 60 lần/phút.

o

Thiếu dịch: CVP < 8 cmH2O.

o

Tụt huyết áp: huyết áp trung bình < 65mmHg.

Chẩn đoán sốc [19]:


24

o

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp tâm thu nền, không
đáp ứng với bù thể tích hoặc đã phải dùng vận mạch để duy trì huyết áp.

o

Có biểu hiện giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (rối loạn ý

thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu).

−

−

Chẩn đoán mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow: [20]
o

3 – 4 điểm: hôn mê rất sâu

o

5 – 6 điểm: hôn mê sâu

o

7 – 8 điểm: hôn mê nông.

Bảng phân độ mức độ nặng nhẹ bệnh nhân ngộ độc khi vào viện (PSS) [21] chia làm 5 độ:
o

Độ 0: không có triệu chứng

o

Độ 1 (nhẹ): triệu chứng nhẹ, thoáng qua và các triệu chứng có thể tự hồi phục.

o

Độ 2 (trung bình): triệu chứng rõ hoặc kéo dài.

o

Độ 3 (nặng): triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng.

o

Độ 4: tử vong.

−

Đánh giá tình trạng nặng theo bảng điểm APACHE-II: [22]

−

Đánh giá tình trạng suy đa tạng dựa theo bảng điểm SOFA: [23]
o

Suy tạng được định nghĩa khi điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm hoặc tăng ≥ 1 điểm so với
lúc vào khoa Hồi sức tích cực.

o
−

−

−

−

Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 24 giờ

Tiêu chuẩn ARDS [24]:
o

XQ hoặc CT phổi: đám mờ lan tỏa 2 phổi.

o

Hiện tượng suy hô hấp không giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch.

o

Oxy hóa máu:


Nhẹ 200mmHg < PaO2/FiO2 < 300mmHg



Trung bình: 100mmHg < PaO2/FiO2 < 200mmHg



Nặng: PaO2/FiO2 < 100 mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O.

Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo bảng điểm ISTH [25].
o

≥ 5 điểm: DIC rõ.

o

< 5 điểm: không rõ ràng DIC.

Suy gan cấp: [26].
o

INR > 1,5.

o

AST, ALT tăng ( ≥ 2 lần giá trị bình thường cao).

o

Bilirubin máu tăng ( ≥ 2 lần giá trị bình thường cao).

o

Tỷ lệ PT giảm (<70%).

o

Albumin máu giảm (<30g/l).

Tiểu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp [27]

25

Tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ) chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối
nồng độ creatinin huyết thanh lên ≥ 130 µmol/L, hoặc lượng nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6
giờ.
−

Tiêu cơ vân cấp [28]:
o

CK > 1000 IU/L.

o

CK – MB < 5%.

−

Hạ kali máu nếu < 3,5 mmol/L; tăng kali máu nếu > 4,5 mmol/L.

−

Hạ natri máu nếu < 135 mmol/L; tăng natri máu nếu > 145 mmol/L.

−

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thăng bằng kiềm – toan:
o

o

−

−

pH < 7,35 là toan máu:


PaCO2 > 44 mmHg là toan hô hấp.



HCO3- < 22 mmol/L là toan chuyển hóa.

pH > 7,45 là kiềm máu:


PaCO2 < 36 mmHg là kiềm hô hấp.



HCO3- > 26 mmHg là kiềm chuyển hóa,

o

Tăng lactat máu khi nồng độ lactat máu > 2 mmol/L.

o

BE < -2 là giảm, BE > 2 là tăng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tan máu:
o

Tiêu bản máu ngoại vi: có mảnh vỡ hồng cầu

o

Hồng cầu lưới > 2%

o

Tăng LDH

o

Tăng bilirubin gián tiếp

o

Giảm haptoglobin.

Tăng BC: BC > 10 G/L và nếu BCĐNTT > 75% là có tăng BCĐNTT.

2.2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, trên chương
trình SPSS 22.0 for windows, tính tỉ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn. so sánh
trung bình bằng T test, so sánh tỉ lệ % bằng χ2 (hoặc Fisher’s exact test). Chọn
mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05.