XÁC ĐỊNH MALASSEZIA TRONG BỆNH LANG BEN và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BẰNG FLUCONAZOL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN CẨM VÂN

XÁC ĐỊNH MALASSEZIA TRONG BỆNH LANG BEN
VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
FLUCONAZOL
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 62720152

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu
2. PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung

HÀ NỘI – 2014


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1.................................................................................................................. 3
TỔNG QUAN..........................................................................................................3
1.1. Lịch sử Malassezia...........................................................................................3
Từ những năm 40 – 50 của thế ký 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gây
bệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của
vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, viêm

da cơ địa. Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh
vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng mãi
đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 lồi nấm là: P. oval,
P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó, có hai lồi nấm men ưa lipid gây
bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại trừ một lồi khơng ưa Lipid
thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [39]. Cịn Louis –
Charler lần đầu tiên mô tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia. Ban đầu một
số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm,
cịn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng sau đó khơng lâu Sabouraud
khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đời của
nấm men. Năm 1995-1996, thành tựu khoa học cơng nghệ phát triển nhanh
chóng đã ứng dụng thành cơng trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm
này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [2]. Năm 2004 các nhà khoa học Nhật
Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 lồi mới nữa. Hiện nay số lồi Malassezia có
khoảng hơn 11 lồi: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M.
obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. nana, M. dermatis
and M. yamatoensis...[64]. Các nhà khoa học tiết lộ đã xác định được thêm 3
lồi mới và đang tiếp tục tìm kiếm một số lồi gây bệnh da nữa, sẽ cơng bố
trong thời gian gần đây [67]. Từ đó các nhà khoa học đã thống nhất dưới tên
gọi vi nấm là Malassezia spp [65],[66].............................................................3
1.2. Đặc điểm Malassezia spp.................................................................................4


Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh vật
bình thường trên da người và cả ở động vật. Và lâu nay người ta vẫn cho
rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên
phát hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn
thích nghi và kiểm sốt được lồi vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần
đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi
nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da

thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu...[19], [20], [45],
[35].....................................................................................................................4
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như:
M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympodialis....Chúng thường biểu
hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau
nhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngồi ra, một
số lồi khác gây bệnh móng và gây bệnh cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, có
một số lồi gây bệnh chủ yếu ở động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi
khi cũng gây bệnh cho người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch...,
có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch................4
- Tại Việt Nam năm 2012 - 2013, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sự hiện diện
của Malassezia trong một số bệnh da Lang ben, Viêm da dầu, Viêm da cơ địa
với kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp. Và nhận thấy: tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp
trong một số bệnh da trên tổng số bệnh nấm da dương tính là: Lang ben
(1,48%), Viêm da dầu (0,37%), Viêm da cơ địa (0,28%). Tuy tỷ lệ trên chưa
cao nhưng phần nào phản ánh vi nấm Malassezia có thể là căn nguyên hay
bội nhiễm thứ phát làm trầm trọng tình trạng bệnh lý trong một số bệnh da.
Còn khi quan sát mật độ và số lượng trên kính hiển vi ở vùng da bệnh nhiều
hơn gấp 3 lần so với vùng da lành trong cả 3 bệnh trên. Như vậy, tuy rằng
Malassezia spp. tồn tại vi hệ trên da người bình thường nhưng với số lượng
và mật độ rất ít hay chỉ tồn tại thống qua. Nhưng nếu có điều kiện thuận lợi
chúng gây bệnh cơ hội và khi đó mật độ tập trung vùng da bệnh rất nhiều
[35]. Gần đây, chúng tôi đã nghiên cứu thành công phương pháp nuôi cấy


Malassezia. Do đó, chúng tơi sẽ cần tiến hành ở phạm vi rộng hơn với thời
gian, cỡ mẫu lớn hơn cũng như áp dụng những kỹ thuật nuôi cấy định loại đó
để có cái nhìn chính xác và tồn diện về tình hình nhiễm Malassezia spp. ở
một số bệnh da thường gặp. Trong đó căn nguyên thường gặp nhất và hay tái
phát là bệnh lang ben.........................................................................................5

1.3. Cơ chế gây bệnh...............................................................................................6
+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào [10,11,12].......................6
Ở trong nước một số tác giả Lê Kinh Duệ, Nguyễn Thị Đào cho rằng: những
người có cơ địa da dầu, ra nhiều mồ hôi, độ pH da kiềm, vệ sinh kém, lạm
dụng chất tẩy rửa ...là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [16].............................7
1.4. Một số yếu tố thuận lợi.....................................................................................7
1.5. Đáp ứng miễn dich trong bệnh nấm.................................................................7
1.6. Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia spp..............................10
1.6.1. Bệnh lang ben..........................................................................................10
Bệnh lang ben là một bệnh mạn tính và hay tái phát của lớp sừng. Bệnh được
biết đến từ lâu nhưng mãi 1846 Eichsedt mới tìm ra căn nguyên gây bệnh.
Robin phát hiện vi nấm ở vảy da bệnh nhân lang ben và ông đặt tên là
Microsporum furfur. Một thời gian sau Malassez (1897) đã mô tả khá chính
xác hình thái nấm men gây bệnh lang ben và ông đặt tên Malassezia furfur.
Năm 1951, Gordon đã tìm thấy vi nấm có dạng hình trịn và đặt tên
Pityrosporum orbiculaire. Sau đó, Ơng đã ni cấy thành cơng khơng chỉ từ
thương tổn lang ben mà đôi khi cả da người bình thường..............................10
1.6.2. Viêm da dầu.............................................................................................11
1.6.3. Viêm da cơ địa.........................................................................................12
1.6.4. Gầu da đầu...............................................................................................13
1.6.5. Viêm nang lơng.......................................................................................13
1.6.6. Nấm móng do Malassezia.spp.................................................................14
1.7. Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia.spp..................................14
1.7.1. Chẩn đốn................................................................................................15
Tình hình nghiên cứu định danh các chủng Malassezia trên thế giới..............19


+ Trước đây, y văn đề cập loài Malassezia gây bệnh chủ yếu là M.furfur
nhưng gần đây các nhà khoa học đã chứng minh có 14 lồi và M.furfur
khơng phải là căn nguyên thường gặp. Theo dữ liệu của một số nghiên

cứu gần đây về nuôi cấy, định loại và kỹ thuật ADN đã khẳng định
M.globosa là loài gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh lang ben; một
nghiên cứu năm 2000 do F.Sanchez F thực hiện đã chỉ ra rằng căn
nguyên gây lang ben là M.globosa [53]. Trong đó, M.globosa chiếm
khoảng 53,3%, tiếp theo M.furfur 25,3%, M.sympodialis 9,3%, còn M.
obtusa 8,1% và M. slooffiae 4,0%. Bên cạnh đó, Gupta et al cũng tìm
thấy M. sympodialis là tác nhân chủ yếu trong lang ben đối với vùng
khí hậu ơn đới, cịn M. globosa là tác nhân chính ở các vùng nhiệt đới
[54]..........................................................................................................19
1.7.2. Điều trị.....................................................................................................21
Việc điều trị bệnh nấm da nói chung và bệnh lang ben nói riêng đã được đề
cập trong nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới.
Thơng thường diện tích tổn thương nhỏ, thời gian bị bệnh ngắn thì chỉ
cần thuốc bơi tại chỗ là đủ. Tuy nhiên nếu tổn thương mạn tính, tái
phát, trên cơ địa suy giảm miễn dịch… thì cần kết hợp bơi tại chỗ và
dùng thuốc chống nấm đường tồn thân................................................21
1.7.2.1. Tại chỗ..................................................................................................21
- Dầu gội đầu selenium sulfide 2,5% hoặc pyrithione kẽm dùng hàng ngày
trong 2 tuần (lưu dầu gội 10 phút rồi mới xả) và lặp lại 1-2 lần/ tháng để
ngăn tái phát [26], [27]...........................................................................21
- Các nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của thuốc bơi chống nấm nhóm azole
và allylamine trong việc điều trị lang ben..............................................21
+ Bôi thuốc kháng nấm nhóm azole hàng ngày trong 2 tuần, hoặc dùng dầu
gội chứa ketoconazole 2% sau đó có thể duy trì trong vịng vài tháng để
tránh tái phát [27],[28]............................................................................21
+ Thuốc bôi chứa hoạt chất terbinafine 1% cũng đã được chứng minh tính hiệu
quả về cả lâm sàng và xét nghiệm. Nghiên cứu của tác giả Gupta và


cộng sự trên 76 bệnh nhân lang ben được bôi terbinafine 1% 2 lần/

ngày trong 1 tuần. Kết quả có 81% trường hợp nuôi cấy không thấy
nấm mọc và 72% bệnh nhân khơng cịn tổn thương của lang ben. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p < 0,001 [29],
[30]..........................................................................................................21
Điều trị tại chỗ tuy có hiệu quả nhưng trong một số trường hợp thuốc gây
phiền hà cho bệnh nhân như rát bỏng tại chỗ, phải bôi nhiều loại thuốc
và đặc biệt sự tuân thủ điều trị kém. Hơn thế nữa với thương tổn diện
rộng, hay tái phát sử dụng thuốc bơi đơn thuần có thể bỏ sót tổn
thương, giá thành điều trị cao... Trong những trường hợp này sử dụng
thuốc chống nấm toàn thân lại hiệu quả hơn.........................................21
Các thuốc chống nấm đường uống thường được sử dụng phổ biến là các thuốc
thuộc nhóm azole: itraconazole, fluconazole, ketoconazole...đã được đề
cập trong một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như:............22
Nghiên cứu của Kose và cộng sự (2002) trên 60 bệnh nhân được điều trị
itraconazole 400mg liều duy hoặc 200 mg/ ngày trong 7 ngày. Tỷ lệ
khỏi bệnh ở nhóm dùng liều duy nhất là 73,33% và có cải thiện là
16,33%, trong khi tỷ lệ ở nhóm cịn lại lần lượt là 79,99% và 13.33%
[31]..........................................................................................................22
Nghiên cứu của Korturk và cộng sự (2002) nghiên cứu so sánh hiệu quả của
phác đồ itraconazole 200 mg/ngày trong 5 ngày với các phác đồ
400mg/ ngày trong 1 và 3 ngày. Kết quả cho thấy phác đồ 400mg /ngày
trong 3 ngày có hiệu quả tương đương phác đồ 200 mg /ngày x 5 ngày
[32]..........................................................................................................22
Nghiên cứu của Mohanty và cộng sự (2001) trên 20 bệnh nhân lang ben với
phác đồ itraconazole 100mg x 2 lần/ ngày trong 5 hoặc 7 ngày. Kết quả
itraconazole có hiệu quả trong 60% trường hợp 2 tuần sau khi điều trị
và trong 80% các trường hợp sau 3 tuần................................................22
- Nghiên cứu của Hickman và cộng sự (1996) so sánh hiệu quả của dùng
itraconazole 200 mg/ ngày trong 7 ngày và 1 nhóm dùng giả dược. Kết

quả 60 – 70% bệnh nhân ở nhóm dùng itraconazole hết các triệu chứng
ở tuần 5, so với 12% bệnh nhân nhóm placebo [34].............................22
Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 98% bệnh nhân bị lang ben và điều trị thành
công với liều Fluconazol 300mg/tuần x 2 tuần [57]. Một nghiên cứu
khác đã cho biết có 74% điều trị thành cơng với fluconazole (400 mg
liều duy nhất) và tỷ lệ tái phát chỉ 35% [64]. Trong khi đó, nhiều nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 80-90% sau 8-10 tuần điều trị [65].. 22
Fluconazole........................................................................................................25
Cơ chế tác dụng:................................................................................................25
Tương tự như itraconazole, fluconazole ức chế enzym....................................25
25
Tác dụng kháng nấm của fluconazole là do ức chế tổng hợp ergosterol.
Ergosterol có cấu trúc tương tự phân tử cholesterol ở động vật và là
thành phần quan trọng của màng tế bào nấm, cần thiết cho sự duy trì
tính tồn vẹn màng tế bào và chức năng chủ yếu trong sự phát triển tế
bào. Fluconazole ức chế q trình sinh tổng hợp ergosterol thơng qua
ức chế enzym 14-α-demethylase. Kết quả là tế bào nấm thiếu hụt
ergosterol, dẫn đến khơng duy trì được hoạt động bình thường...........25
26
Dược động học...................................................................................................26
+ Fluconazole khi được dùng bằng đường uống tương đương với đường tĩnh
mạch. Ở các bệnh nhân thông thường, sinh khả dụng của fluconazole
khi dùng bằng đường uống đạt trên 90% so với đường tiêm tĩnh mạch.
.................................................................................................................26
+ Nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) ở bệnh nhân bình thường đạt từ 1
đến 2 giờ và thời gian bán thải xấp xỉ 30 giờ (khoảng từ 20-50 giờ) sau
khi uống thuốc........................................................................................26
+ Bệnh nhân khi dùng thuốc liều duy nhất 400mg đường uống thì Cmax là
6,72 mcg/ml (khoảng 4,12 – 8,08 mcg/ml)............................................26

+ Dùng liều duy nhất viên 150mg đường uống trên phụ nữ cho con bú thì
Cmax là 2,61 mcg/ml (khoảng 1,57 – 3.65 mcg/ml).............................26
+ Nồng độ hằng định đạt được trong vòng 5 – 10 ngày khi dùng bằng đường
uống liều 50 – 400mg mỗi ngày. Khi dùng liều cao (ngày thứ 1) gấp đôi
liều sử dụng hàng ngày, nồng độ hằng định trong huyết tương sẽ đạt
được ở ngày thứ 2. Lượng fluconazole phân phối xấp xỉ bằng toàn bộ
lượng nước của cơ thể. Kết hợp với protein huyết tương thấp (11-12%).
.................................................................................................................26
+ Fluconazole được thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng 80% lượng thuốc được
tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng khơng đổi, khoảng 11% ở các dạng
chuyển hóa..............................................................................................27
+ Tác động dược lực của fluconazole bị ảnh hưởng rõ rệt bởi chức năng thận.
Có mối quan hệ qua lại giữa thời gian bán thải và độ thanh thải
creatinin. Nếu giảm liều fluconazol ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận. Thẩm phân máu 3 giờ làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tương
xấp xỉ 50%..............................................................................................27
+ Dùng fluconazole (liều từ 200mg đến 400mg mỗi ngày và dùng trên 14
ngày) có tác động không đáng kể lên nồng độ testosteron, corticosteroid
nội sinh và ACTH...................................................................................27
Dược động học ở trẻ em:...................................................................................27
+ Sự thanh thải tùy theo trọng lượng cơ thể, không bị ảnh hưởng bởi tuổi. Độ
thanh thải ở người lớn là 0,23 (17%) ml/phút/kg..................................27
+ Ở trẻ sinh non (thai nhỉ khoảng 26 – 29 tuần). Độ thanh thải trong vòng 36
giờ của trẻ là 0,18 ml/phút/kg, tăng lên 0,218 ml/phút/kg sau 6 ngày và
0,333 ml/phút/kg sau 12 ngày. Tương tự thời gian bán thải là 73,6 giờ,
giảm còn 53,2 giờ sau 6 ngày và sau 12 ngày cịn 6-12 giờ..................27
Chỉ định:............................................................................................................27
+ Fluconazole có tác dụng đối với hầu hết các chủng nấm Candida, kể cả

nhiễm nấm ở giai đoạn cuối của bệnh nhân AIDS đã kháng các thuốc
điều trị nấm khác nhưng Nystatin, Ketoconazole và Clotrimazole.......27


+ Thuốc được chỉ định trong các trường hợp sau:............................................27
Nhiễm nấm Candida niêm mạc mũi, miệng, hầu họng, kể cả bệnh nhân suy
giảm miễn dịch. Nấm Candida âm đạo cấp tính hay tái phát, nấm thân
mình........................................................................................................27
Điều trị và phịng ngừa nhiễm nấm Candida ở bệnh nhân bị bệnh ác tính,
AIDS.......................................................................................................27
Viêm màng não do Cryptococcus hoặc phòng ngừa tái phát viêm màng não do
Cryptococcus ở bệnh nhân AIDS...........................................................27
Chống chỉ định:..................................................................................................27
+ Quá mẫn với một trong các thành phần của thuốc, với các hợp thuộc nhóm
triazol......................................................................................................27
+ Khơng dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.................................................28
+ Không nên dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi......................................................28
Tương tác thuốc.................................................................................................28
+ Nghiên cứu trên lâm sàng, fluconazole gây tăng nồng độ huyết tương của
phenytoin. Thời gian bán hủy của fluconazole trong huyết tương kéo
dài khi dùng chung với sulphonylure. Cần theo dõi và điều chỉnh liều
của phenytoin và sulphonylure...............................................................28
+ Rifampicin làm giảm độ hấp thu và thời gian bán hủy của fluconazole. Do
đó khi dùng đồng thời với rifampicin, cần tăng liều của fluconazole.. .28
Tác dụng phụ:....................................................................................................28
Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, nổi mẩn da......................28
Liều lượng:.........................................................................................................28
+ Dùng đường uống:..........................................................................................28
Nhiễm nấm Candida hầu họng: 50-100mg/ ngày trong 1-2 tuần.....................28
Nhiễm nấm Candida âm đạo: liều duy nhất 150mg..........................................28

Nhiễm nấm thân mình: 150mg/ lần/ tuần..........................................................28
Viêm màng não do Cryptococcus: liều khởi đầu 400mg/ ngày đầu tiên. Sau đó
200mg/ ngày, dùng ít nhất 6-8 tuần. Trường hợp phòng ngừa tái phát do
Cryptococcus: 100-200mg/ ngày...........................................................28


+ Người lớn tuổi: nếu khơng có dấu hiệu suy thận có thể dùng liều thơng
thường. Nếu có dấu hiệu suy thận (độ thanh thải creatinin < 40ml/phút)
nên điều chỉnh liều..................................................................................28
+ Bệnh nhân suy thận: phác đồ điều trị liều đơn không cần chỉnh liều. Với
phác đồ điều trị nhiều lần/ngày dùng liều thơng thường trong 1-2 ngày
sau đó cần điều chỉnh khoảng cách giữa các liều..................................28
Nghiên cứu trên thế giới:...................................................................................28
Có nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đề cập đến hiệu quả điều trị
lang ben bằng fluconazole với các phác đồ khác nhau:.........................28
+ Nghiên cứu của Partap và cộng sự (2004): trên 40 bệnh nhân lang ben được
chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, nhóm A dùng fluconazole (400 mg) hoặc
nhóm 2 dùng itraconazole (400 mg) liều duy nhất. Kết quả: 13BN
(65%) ở nhóm fluconazole và 4 (20%) BN ở nhóm itraconazole có kết
quả ni cấy âm tính sau 8 tuần. Tỷ lại tái phát cao hơn ở nhóm
itraconazole so với nhóm fluconazole (60 so với 35%) [35].................28
+ Farschian và cộng sự (2002) tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng trên 128 bệnh nhân, so sánh hiệu quả và độ dung nạp của hai
phác đồ điều trị nhóm 1 uống fluconazole 150 mg/tuần trong 2 tuần; và
nhóm 2 uống 200 mg ketoconazol/ tuần trong 2 tuần. Kết quả của
nghiên cứu cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể về mặt hiệu quả, an
toàn và khả năng dung nạp giữa hai phác đồ điều trị, khơng có tác dụng
phụ nào đáng kể ở cả 2 nhóm [36].........................................................29
+ Nghiên cứu của Shahid và cộng sự (2000): tiến hành trên 44 bệnh nhân lang
ben điều trị bằng uống fluconazole 300mg/tuần trong hai tuần. Kết quả

sau 4 tuần, 30 bệnh nhân (75%) khỏi hoàn toàn (về cả lâm sàng và xét
nghiệm) và 31BN (77,5%) kết quả soi tươi và ni cấy âm tính [37].. 29
+ Nghiên cứu của Bhogal và cộng sự (2001): trên 180 BN lang ben được phân
ngẫu nhiên vào 1 trong 4 nhóm: Ketoconazole 400 mg liều duy nhất
(nhóm 1), Ketoconazole 200mg/ngày x 10 ngày (nhóm 2), Fluconazole
400mg liều duy nhất (nhóm 3) hoặc Fluconazole 150 mg/tuần trong 4


tuần (nhóm 4). Sau 4 tuần điều trị, tỷ lệ bệnh nhân hết triệu chứng lâm
sàng ở các nhóm lần lượt là 66,6% (nhóm 1), 73,3% (nhóm 2), 80%
(nhóm 3) và 59,9% (nhóm 4). Chữa bệnh về nấm sau bốn tuần điều trị
đã được quan sát thấy ở 53,3% (loại I), 73,3% (loại II), 82,2% (loại III)
và 64,4% (loại IV) của bệnh nhân. Sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ tái phát
cao nhất ở nhóm 1, nhóm 3 khơng có trường hợp nào..........................29
Chương 2................................................................................................................ 30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP....................................................................30
2.1. Đối tượng........................................................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................30
2.2. Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu.........................................................................31
2.2.1. Dụng cụ thăm khám.................................................................................31
2.2.2. Vật liệu xét nghiệm.................................................................................31
2.2.3. Thuốc điều trị...........................................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................32
* Xác định chủng Malassezia ở bệnh nhân lang ben............................................32
(Mục tiêu 1)...........................................................................................................32
* Đánh giá hiệu quả điều trị (Mục tiêu 2).........................................................32
2.3.2. Cỡ mẫu.....................................................................................................33
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu.......................................................................................34

2.4.1. Kỹ thuật khám lâm sàng..........................................................................34
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin......................................................................35
2.4.3. Xác định chủng Malassezia gây bệnh.....................................................36
2.4.4. Kỹ thuật xét nghiệm khác........................................................................38
2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị Malassezia spp..............................................38
2.5. Thu thập số liệu..............................................................................................39
2.6. Xử lí và phân tích số liệu...............................................................................39
2.7. Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm BVDLTW......................40


2.8. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................40
Chương 3................................................................................................................ 44
DỰ KIẾN KẾT QUẢ............................................................................................44
3.1. Tình hình nhiễm Malassezia spp gây bệnh....................................................44
3.2. Xác định Malassezia trong bệnh lang ben.....................................................45
3.2.1. Hình thái và mật độ Malassezia trên kính hiển vi..................................45
3.2.2. Xác định Malassezia ở bệnh nhân lang bằng một số kỹ thuật................46
Lang ben................................................................................................................47
Bệnh nhân lang ben...............................................................................................47
Nuôi cấy và đinh danh thường quy có cải tiến.....................................................47
(n%).......................................................................................................................47
Đinh danh bằng Sinh học phân tử.........................................................................47
(n %)......................................................................................................................47
Dương tính.............................................................................................................47
Âm tính..................................................................................................................47
Tổng.......................................................................................................................47
Kỹ thuật.................................................................................................................47
Lồi nấm................................................................................................................47
Bệnh nhân lang ben...............................................................................................47
Ni cấy và đinh danh thường quy có cải tiến.....................................................47

(n%).......................................................................................................................47
Đinh danh bằng Sinh học phân tử.........................................................................47
(n %)......................................................................................................................47
M.globosa..............................................................................................................47
M.obusa.................................................................................................................47
M.furfur.................................................................................................................47
M.slooffrae............................................................................................................47
M.restricta..............................................................................................................47
M.sympodialis.......................................................................................................48
Tổng.......................................................................................................................48


3.3 Mối liên quan giữa điều trị Malassezia spp. gây bệnh lang ben với kỹ thuật
xét nghiệm, thời gian và mức độ bệnh............................................................48
Chương 4................................................................................................................ 52
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.........................................................................................52

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: So sánh kỹ thuật soi tươi tìm Malassezia spp.....................................42
Bảng 2.2: So sánh ưu điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng băng dính trong.....42
Bảng 2.3: So sánh kỹ thuật nuôi cấy Malassezia spp..........................................42
Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB trong số bệnh nấm da.........................44
Bảng 3.2. Phân bố theo mùa trong năm...............................................................44

Bảng 3.3. Mức độ bệnh (n = %)............................................................................44
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh..............................................................................44
Bảng 3.5. Tính chất bệnh.....................................................................................45
Bảng 3.6. Vị trí bị bệnh.........................................................................................45
Bảng 3.7. Hình thái và mật độ Malassezia qua soi tươi......................................45
Bảng 3.8. Số lượng TB Malassezia/ VT qua soi tươi...........................................45
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở bệnh nhân qua hai kỹ thuật......................46
soi tươi và nuôi cấy...............................................................................................46
Bảng 3.10. Sự khác biệt các loài Malassezia theo tuổi và giới............................46
Bảng 3.11. Tỷ Tỷ lệ nhiễm các chủng Malassezia ở bệnh nhân lang ben..........46
qua hai kỹ thuật định danh...................................................................................46
Bảng 3.12. Sự khác biệt các lồi Malassezia theo vị trí tổn thương lâm sàng...46
Bảng 3.13. Tỷ lệ chủng Malassezia ở bệnh nhân qua hai kỹ thuật....................47
nuôi cấy và sinh học phân tử...............................................................................47
Bảng 3.14. Sự khác biệt các loài Malassezia theo từng kỹ thuật........................47
Bảng 3.15. Kết quả soi tươi tìm nấm trước – sau điều trị...................................48
Bảng 3.16. Cơ cấu chủng nấm trước và sau điều trị...........................................48
Bảng 3.17.Thời gian hết triệu chứng lâm sàng....................................................48
Bảng 3.18. Kết quả điều trị...................................................................................48
Bảng 3.19 .Thời gian điều trị trung bình/ngày....................................................49
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh nhẹ.............................................49
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh vừa.............................................49
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh nặng...........................................49
Bảng 3.23. Kết quả điều trị BN bị < 3 tháng........................................................49
Bảng 3.24. Kết quả điều trị BN bị 3-6 tháng........................................................50
Bảng 3.25. Kết quả điều trị BN bị > 6tháng.........................................................50
Bảng 3.26. Kết quả điều trị bệnh nhân bị lần đầu..............................................50
Bảng 3.27. Kết quả điều trị bệnh nhân bị tái phát..............................................50
Bảng 3.28. Kết quả điều trị theo chủng nấm.......................................................50
Bảng 3.29. Kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị..........................................51

Bảng 3.30. Tác dụng phụ (nếu có)........................................................................51


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

FLU

: Fluconazol

HIV/AIDS

: Human Immuno Deficiency virus/Acquired Immuno
Deficiency Syndrom

KET

: Ketoconazol

LB

: Lang ben

M. dermatitis

: Malassezia dermatitis

M. furfur

: Malassezia furfur

M. globosa

: Malassezia globosa

M. obtusa

: Malassezia obtusa

M.pachydermatis : Malassezia pachydermatis
M.sympodialis

: Malassezia sympodialis

Malassezia. spp

: Malassezia species plus

P. orbiculair

: Pityrosporum orbiculair

P. oval

: Pityrosporum oval

TB

: Tế bào

VT

: Vi trường

SDA

: Sabouraud Dextro Agar


DANH MỤC BẢNG
Từ những năm 40 – 50 của thế ký 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gây
bệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện của
vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lơng, viêm
da cơ địa. Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh
vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng mãi
đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 lồi nấm là: P. oval,
P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó, có hai lồi nấm men ưa lipid gây
bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại trừ một lồi khơng ưa Lipid
thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [39]. Cịn Louis –
Charler lần đầu tiên mơ tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia. Ban đầu một
số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm,
cịn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng sau đó khơng lâu Sabouraud
khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đời của
nấm men. Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh
chóng đã ứng dụng thành cơng trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm
này và tìm được 7 lồi Malassezia.spp [2]. Năm 2004 các nhà khoa học Nhật
Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 lồi mới nữa. Hiện nay số lồi Malassezia có
khoảng hơn 11 loài: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M.

obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. nana, M. dermatis
and M. yamatoensis...[64]. Các nhà khoa học tiết lộ đã xác định được thêm 3
lồi mới và đang tiếp tục tìm kiếm một số lồi gây bệnh da nữa, sẽ cơng bố
trong thời gian gần đây [67]. Từ đó các nhà khoa học đã thống nhất dưới tên
gọi vi nấm là Malassezia spp [65],[66].............................................................3
Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh vật
bình thường trên da người và cả ở động vật. Và lâu nay người ta vẫn cho
rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên
phát hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn
thích nghi và kiểm sốt được lồi vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần


đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi
nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da
thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu...[19], [20], [45],
[35].....................................................................................................................4
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như:
M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympodialis....Chúng thường biểu
hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau
nhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngồi ra, một
số lồi khác gây bệnh móng và gây bệnh cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, có
một số lồi gây bệnh chủ yếu ở động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi
khi cũng gây bệnh cho người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch...,
có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch................4
+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào [10,11,12].......................6
Ở trong nước một số tác giả Lê Kinh Duệ, Nguyễn Thị Đào cho rằng: những
người có cơ địa da dầu, ra nhiều mồ hôi, độ pH da kiềm, vệ sinh kém, lạm
dụng chất tẩy rửa ...là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [16].............................7
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ chưa rõ ràng nhưng đa số các tác
giả cho rằng VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dị ứng (Atopy) với những tác

nhân gây kích thích từ bên trong hay bên ngồi cơ thể là ngun nhân chính
gây ra bệnh. Để chẩn đoán VDCĐ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin
và Rajka Chẩn đoán bệnh VDCĐ phải có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính và ít nhất
3 tiêu chuẩn phụ [8], [12], [45], [47].....................................................................12
Bảng 2.1: So sánh kỹ thuật soi tươi tìm Malassezia spp.....................................42
Bảng 2.2: So sánh ưu điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng băng dính trong.....42
Bảng 2.3: So sánh kỹ thuật nuôi cấy Malassezia spp..........................................42
Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB trong số bệnh nấm da.........................44
Bảng 3.2. Phân bố theo mùa trong năm...............................................................44
Bảng 3.3. Mức độ bệnh (n = %)............................................................................44
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh..............................................................................44
Bảng 3.5. Tính chất bệnh.....................................................................................45
Bảng 3.6. Vị trí bị bệnh.........................................................................................45
Bảng 3.7. Hình thái và mật độ Malassezia qua soi tươi......................................45
Bảng 3.8. Số lượng TB Malassezia/ VT qua soi tươi...........................................45
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở bệnh nhân qua hai kỹ thuật......................46
soi tươi và nuôi cấy...............................................................................................46
Bảng 3.10. Sự khác biệt các loài Malassezia theo tuổi và giới............................46


Bảng 3.11. Tỷ Tỷ lệ nhiễm các chủng Malassezia ở bệnh nhân lang ben..........46
qua hai kỹ thuật định danh...................................................................................46
Bảng 3.12. Sự khác biệt các lồi Malassezia theo vị trí tổn thương lâm sàng...46
Bảng 3.13. Tỷ lệ chủng Malassezia ở bệnh nhân qua hai kỹ thuật....................47
nuôi cấy và sinh học phân tử...............................................................................47
Bảng 3.14. Sự khác biệt các loài Malassezia theo từng kỹ thuật........................47
Bảng 3.15. Kết quả soi tươi tìm nấm trước – sau điều trị...................................48
Bảng 3.16. Cơ cấu chủng nấm trước và sau điều trị...........................................48
Bảng 3.17.Thời gian hết triệu chứng lâm sàng....................................................48
Bảng 3.18. Kết quả điều trị...................................................................................48

Bảng 3.19 .Thời gian điều trị trung bình/ngày....................................................49
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh nhẹ.............................................49
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh vừa.............................................49
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh nặng...........................................49
Bảng 3.23. Kết quả điều trị BN bị < 3 tháng........................................................49
Bảng 3.24. Kết quả điều trị BN bị 3-6 tháng........................................................50
Bảng 3.25. Kết quả điều trị BN bị > 6tháng.........................................................50
Bảng 3.26. Kết quả điều trị bệnh nhân bị lần đầu..............................................50
Bảng 3.27. Kết quả điều trị bệnh nhân bị tái phát..............................................50
Bảng 3.28. Kết quả điều trị theo chủng nấm.......................................................50
Bảng 3.29. Kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị..........................................51
Bảng 3.30. Tác dụng phụ (nếu có)........................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm gây bệnh trên bề mặt da rất phổ biến vì chúng có mặt ở khắp nơi và
rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở các nước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta.
Bệnh có thể gây ra bởi các chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia,
Trichosporon...Trong đó, Malassezia đã được mô tả từ rất lâu; là vi nấm men
ưa lipid thuộc hệ vi sinh vật bình thường trên da người. Có tới 70 -75% người
khỏe mạnh tìm thấy sự hiện diện vi nấm này. Do vậy, bấy lâu nay người ta
vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên
tiên phát hay bội nhiễm thứ phát bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn
thích nghi và kiểm sốt được lồi vi nấm ký sinh này. Tuy nhiên, trên thực tế
khi vi sinh vật nói chung và vi nấm nói riêng tồn tại ở vi hệ bình thường nhưng
nếu gặp bất kỳ điều kiện thuận lợi nào ngay lập tức trở thành tác nhân gây bệnh
cơ hội. Hơn nữa, Malassezia tồn tại hơn 14 lồi, mỗi lồi có độc tính khác nhau
nên khả năng gây bệnh khác nhau. Do đó, biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng,

có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi và vị trí nào trên cơ thể. Vi nấm Malassezia có thể
xâm nhập vào các cơ quan bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng và nhiếm nấm
huyết. Tuy nhiên, vi nấm Malassezia ký sinh trên trên bề mặt da người nên
thường gặp là một số bệnh da mạn tính hay tái phát như: bệnh lang ben, viêm
da dầu, viêm da cơ địa... Trong đó, lang ben do Malassezia gây ra và thường
gặp ở khắp nơi trên thế giới nhưng phổ biến những vùng có khí hậu nhiệt đới
nóng ẩm (chiếm 18% dân số) và ôn đới (0,5% dân số). Mặc dù bệnh không
nguy hiểm đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng tới thẩm mỹ và tâm lý gây nhiều
phiền tối đến chất lượng cuộc sống người bệnh.
Vì vậy, chúng tôi nhận thấy cần thiết tiến hành xác định căn ngun và
tìm phác đồ điều trị hiệu quả, an tồn bệnh lang ben do Malassezia gây ra.
Trên thực tế có nhiều kỹ thuật xác định Malassezia trong bệnh lang ben
như: soi đèn wood, soi tươi, ni cấy, PCR...Trong đó, kỹ thuật nuôi cấy định
loại nấm vẫn được áp dụng nhiều nhất để chẩn đoán xác định Malassezia. Tuy
nhiên, vi nấm này không mọc ở môi trường cấy nấm thông thường mà địi hỏi
mơi trường riêng biệt có nhiều cơ chất và dầu oliu với tỷ lệ phù hợp.


2

Hiện nay một số phòng xét nghiệm đang áp dụng kỹ thuật soi tìm
Malassezia bằng KOH 20% đơn thuần. Nhưng nhiều khi khó nhận định và dễ
bỏ sót vì đây là một vi nấm kích thước nhỏ với hình thái rất đa dạng.
Tại bệnh viên Da liễu TW, lần đầu tiên đã triển khai và áp dụng thành
công kỹ thuật soi trực tiếp và ni cấy tìm Malassezia có cải tiến.
Bên cạnh đó, vấn đề điều trị lang ben do Malassezia một cách hiệu quả,
an toàn và triệt để nhằm tránh tái phát luôn được nhiều nhà lâm sàng quan
tâm. Điều trị lang ben có thể bơi hoặc uống thuốc kháng nấm đều tỏ ra hiệu
quả. Tuy nhiên, thuốc bôi có thể gây phiền hà cho bệnh nhân như bỏng rát,
bơi nhiều lần, có thể bỏ sót thương tổn và chỉ áp dụng khi thương tổn ít. Uống

thuốc kháng nấm điều trị lang ben theo phác đồ thường quy là 1-2 tuần có thể
tốn kém và đặc biệt ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng gan, thận nhất là ở
người suy giảm miễn dịch và tiền sử suy gan, thận. Trong nghiên cứu này
chúng tôi tiến hành phác đồ điều trị kết hợp giữa thuốc uống liều ngắt quãng
và tắm gội tồn thân bằng thuốc kháng nấm.
Do vậy, để góp phần hiểu biết đầy đủ và hệ thống về căn nguyên, cơ chế
bệnh sinh vi nấm Malassezia trong bệnh lang ben. Đồng thời, áp dụng
phương pháp chẩn đoán và điều trị Malassezia gây bệnh lang ben hiệu quả, an
toàn mà đơn giản chúng tôi tiến hành đề tài: ” Xác định Malassezia trong
bệnh lang ben và đánh giá hiệu quả điều trị bằng Fluconazole kết hợp
Ketoconazole.”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Định danh vi nấm Malassezia spp. ở bệnh nhân lang ben tại bệnh viện
Da liễu Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lang ben do Malassezia spp. bằng phác
đồ uống Fluconazole kết hợp tắm gội Ketoconazole


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử Malassezia
Từ những năm 40 – 50 của thế ký 19, các tác giả đã ghi nhận vai trò nấm
gây bệnh của nấm với tên gọi Pityrosporum và tác giả nhận thấy sự hiện diện
của vi nấm trên một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông,
viêm da cơ địa. Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi
sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng
mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 lồi nấm là: P. oval,
P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó, có hai lồi nấm men ưa lipid gây

bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại trừ một lồi khơng ưa Lipid
thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [39]. Cịn Louis –
Charler lần đầu tiên mơ tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia. Ban đầu một
số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm,
cịn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng sau đó khơng lâu Sabouraud
khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đời
của nấm men. Năm 1995-1996, thành tựu khoa học cơng nghệ phát triển
nhanh chóng đã ứng dụng thành cơng trong việc giải mã trình tự bộ gen của
vi nấm này và tìm được 7 lồi Malassezia.spp [2]. Năm 2004 các nhà khoa
học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 lồi mới nữa. Hiện nay số lồi
Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis,
M. furfur, M. obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. nana,
M. dermatis and M. yamatoensis...[64]. Các nhà khoa học tiết lộ đã xác định
được thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm kiếm một số lồi gây bệnh da
nữa, sẽ công bố trong thời gian gần đây [67]. Từ đó các nhà khoa học đã
thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia spp [65],[66].


4

1.2. Đặc điểm Malassezia spp.
Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh
vật bình thường trên da người và cả ở động vật. Và lâu nay người ta vẫn cho
rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên phát
hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn thích nghi
và kiểm sốt được lồi vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần đây rất nhiều
nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi nấm này được chú
ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da thường gặp như: Viêm da
cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu...[19], [20], [45], [35]
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người

như: M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympodialis....Chúng thường biểu
hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau
nhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngồi ra, một
số lồi khác gây bệnh móng và gây bệnh cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, có
một số lồi gây bệnh chủ yếu ở động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi
khi cũng gây bệnh cho người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch...,
có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch.
Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi. Tuy
nhiên, một số lồi có cấu tạo đa bào như: M.globosa, lồi này có phương thức
sinh sản hữu tính tức là chúng có khả năng giao phối kết hợp giữa giao tử đực
và giao tử cái do đó chúng thích nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt. Đồng
thời di truyền những đặc tính của lồi qua nhiều thế hệ. Vì vậy, thế hệ sau
ln mang các đặc tính về khả năng thích nghi và đề kháng với những yếu tố
có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi cá thể hoặc từ mơi trường tự nhiên.
Do đó, lồi M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao hơn nữa lồi nấm
này tồn tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[45].


5

Nấm Malassezia spp. thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia spp. có mặt
trên da người khỏe mạnh [17], [45]. Tuy nhiên, những vi nấm tồn tại ở vi hệ
này không bền vững đôi khi cũng thay đổi. Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đã xuất
hiện và có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể. Nhưng đa phần chúng phát triển nhiều ở
tuổi vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnh nên chế tiết nhiều
chất bã… Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễm với một số vi khuẩn và
vi nấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội. Do đó, chúng có thể là căn
nguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. Ngồi
ra, chúng cịn gây bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi [18], [19],[35].

- Tại Việt Nam năm 2012 - 2013, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sự
hiện diện của Malassezia trong một số bệnh da Lang ben, Viêm da dầu, Viêm
da cơ địa với kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp. Và nhận thấy: tỷ lệ nhiễm
Malassezia.spp trong một số bệnh da trên tổng số bệnh nấm da dương tính là:
Lang ben (1,48%), Viêm da dầu (0,37%), Viêm da cơ địa (0,28%). Tuy tỷ lệ
trên chưa cao nhưng phần nào phản ánh vi nấm Malassezia có thể là căn
nguyên hay bội nhiễm thứ phát làm trầm trọng tình trạng bệnh lý trong một số
bệnh da. Cịn khi quan sát mật độ và số lượng trên kính hiển vi ở vùng da
bệnh nhiều hơn gấp 3 lần so với vùng da lành trong cả 3 bệnh trên. Như vậy,
tuy rằng Malassezia spp. tồn tại vi hệ trên da người bình thường nhưng với số
lượng và mật độ rất ít hay chỉ tồn tại thống qua. Nhưng nếu có điều kiện
thuận lợi chúng gây bệnh cơ hội và khi đó mật độ tập trung vùng da bệnh rất
nhiều [35]. Gần đây, chúng tôi đã nghiên cứu thành công phương pháp ni
cấy Malassezia. Do đó, chúng tơi sẽ cần tiến hành ở phạm vi rộng hơn với
thời gian, cỡ mẫu lớn hơn cũng như áp dụng những kỹ thuật ni cấy định
loại đó để có cái nhìn chính xác và tồn diện về tình hình nhiễm Malassezia
spp. ở một số bệnh da thường gặp. Trong đó căn nguyên thường gặp nhất và
hay tái phát là bệnh lang ben.


6

1.3. Cơ chế gây bệnh
Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vật
hoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người. Do đó, người khỏe mạnh ít
khi bị mắc bệnh nấm.
Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ
khơng hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản
rồi xâm nhập vào mơ. Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào
nấm men có tính kháng ngun đặc trưng khác nhau. Do đó, khi xâm nhập vào cơ

thể nấm gây ra sự đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và sẽ có hai cơ chế bảo
vệ: Miễn dịch dịch thể và Miễn dịch qua trung gian tế bào [10]
Trong quá trình trao đổi chất vì lý do nào đó → thiếu hụt gen mã hóa
Enzym tổng hợp axit béo→ vi nấm không tự tổng hợp axit béo → sử dụng
nguồn axit béo từ bên ngồi.
- Xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực…
Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase → Thủy phân
axit béo trung tính → axit béo tự do → phản ứng trung gian tế bào → kích
hoạt con đường gây viêm [2].
- Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:
+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm
+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào [10,11,12].
Qua nghiên cứu và trên thực tế quan sát người ta cho rằng Malassezia
khu trú trên da bình thường dưới dạng pha men, hoại sinh. Chúng sẽ gia tăng
nhanh chóng khi có sự chuyển đổi từ pha men sang pha sợi. Trong đó, pha
men hình cầu (orbiculair) dễ dàng tăng sinh và chyển sang pha sợi hơn. Ngồi
ra, hình thái của Malassezia rất đa dạng từ hình cầu, trứng, trụ...Nên
Malassezia được coi là vi nấm đa hình thái. Tuy nhiên, tùy thuộc vào: sự thay
đổi pH bề mặt da một số yếu tố bên trong và bên ngoài khác [6,13].
Một tác giả ghi nhận rằng: những yếu tố dẫn đến sự thay đổi trạng thái từ
pha men sang pha sợi gồm 4 yếu tố: Thay đổi pH da, các axitamin, lớp lipid
bề mặt da, gia tăng lượng nước ở lớp sừng. Ngồi ra cịn một số yếu tố nội
sinh khác có ảnh hưởng tới chuyển pha vi nấm [14].


7

Borelli nghiên cứu và giải thích lý do vì sao bệnh hay gặp ở các nước
nhiệt đới và cận đới. Thực chất chính là điều kiện thuận lợi khí hậu như: nhiệt
độ, độ ẩm, áp lực CO2 khơng khí cao. Đây cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng

lớn nhất tới sự lan rộng và tái phát của bệnh. Ngoài ra, yếu tố mơi trường
cũng góp một phần khơng nhỏ vào tiến trình diễn biến của bệnh [45].
Ở trong nước một số tác giả Lê Kinh Duệ, Nguyễn Thị Đào cho rằng:
những người có cơ địa da dầu, ra nhiều mồ hôi, độ pH da kiềm, vệ sinh kém,
lạm dụng chất tẩy rửa ...là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [16]
1.4. Một số yếu tố thuận lợi
Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các lồi
Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi.
Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:
* Yếu tố bên trong:
- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh
- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béo
phì…Các bệnh lý như bỏng, Cushing. ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…
- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, Rụng tóc, Bạch biến…
- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, Corticoid kéo dài làm
thay đổi sự cân bằng vi hệ…
* Yếu tố bên ngoài:
- Người già sức đề kháng suy giảm
- Loét do bỏng
- Suy dinh dưỡng
1.5. Đáp ứng miễn dich trong bệnh nấm
- Nghiên cứu đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm nấm mạn tính cho
biết tỷ lệ tế bào lympho B giảm, bằng chứng cho thấy: nồng độ IgG và IgM
sau khi điều trị giảm so với trước điều trị, thậm chí nhiều trường hợp sau điều
trị trở về bình thường [17]. Trong nghiên cứu khác cho thấy các trường hợp
nhiễm nấm da mạn tính khi nghiên cứu thực nghiệm trên động vật có kết quả
cấy nấm dương tính và đồng thời đo nồng độ kháng thể thì thấy IgG và IgM