NGHIÊN cứu đặc điểm bướu NHÂN TUYẾN GIÁP ở NHÓM BỆNH NHÂN có BỆNH lý TUYẾN GIÁP tự MIỄN và NHÓM KHÔNG có BỆNH lý TUYẾN GIÁP tự MIỄN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BƯỚU NHÂN TUYẾN
GIÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CĨ BỆNH LÝ TUYẾN
GIÁP TỰ MIỄN VÀ NHĨM KHƠNG CÓ BỆNH LÝ
TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BƯỚU NHÂN TUYẾN
GIÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CĨ BỆNH LÝ TUYẾN
GIÁP TỰ MIỄN VÀ NHĨM KHƠNG CÓ BỆNH LÝ
TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: CK 62722015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bích Nga

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phía trước- vùng cổ. Bệnh tuyến
giáp chiếm một vị trí quan trọng trong các bệnh nội tiết, bên cạnh những bệnh
tuyến giáp hay gặp trên lâm sàng như: Bướu cổ đơn thuần, Basedow... thì
bướu nhân tuyến giáp cũng là bệnh thường gặp và là một trong những bệnh
cần được quan tâm.
Nhân giáp là tình trạng tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến
giáp, có thể là khối đặc hoặc chứa dịch, nhân giáp có thể là một hoặc nhiều
nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính hoặc ác tính.
Đây là một trong những bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm khoảng 4 - 7%
dân số, trong đó đa số là bướu nhân lành tính, chỉcó khoảng 4 - 5%
là bướu nhân ác tính[1]. Theo các tác giả, bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ
nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi [2], [3].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh bướu nhân tuyến giáp thường nghèo nàn,

phát triển âm thầm, thậm chí khơng có triệu chứng gì nên thường được phát
hiện muộn. Các triệu chứng chỉ biểu hiện rõ khi u to chèn ép các cơ quan lân
cận hoặc di căn hạch cổ trong bướu nhân ác tính.
Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ
thuật, các phương tiện thăm dị hình thái hiện đại như siêu âm, CT scaner,
MRI và các phương pháp y học hạt nhân đã được áp dụng để phát hiện bướu
nhân tuyến giáp. Các kỹ thuật thăm dị hình ảnh trên đã đem lại hiệu quả cao,
giúp phát hiện được các bướu nhân có kích thước nhỏ. Đặc biệt, ở nước ta
siêu âm tuyến giáp được áp dụng phổ biến nhất và cũng đã góp phần khơng
nhỏ trong chẩn đốn chính xác bướu nhân tuyến giáp. Tuy nhiên, các kỹ thuật
thăm dị hình thái kể trên có ý nghĩa phát hiện sớm bướu nhân tuyến giáp hơn
là xác định tính chất lành tính hay ác tính của bướu.


6

Việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán tế bào học với phương pháp chọc hút
kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm đã khắc phục hạn chế của các kỹ thuật
hình ảnh đó, cho phép xác định được bản chất lành tính hay ác tính cuả các
bướu nhân với độ chính xác cao và đặc biệt định lượng các hocmon tuyến
giáp và xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng tuyến giáp trong máu giúp cho
việc phân loại các bướu nhân tuyến giáp.
Theo một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở BN
viêm tuyến giáp Hashimoto là 24,3%, ở BN Basedow là 37,8%, tỷ lệ ung thư
tuyến giáp ở hai nhóm lần lượt là 6,3% và 5,5% [4]. Trong nghiên cứu của
Mishra và cộng sự, 17,1% BN Basedow có nhân lạnh tuyến giáp, 20% trong số
này là BNTG ác tính [5]. Các nghiên cứu trên đều cho thấy có mối liên hệ giữa
các bệnh tuyến giáp tự miễn với BNTG và ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
Để góp phần vào việc nghiên cứu bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh

bướu nhân tuyến giáp nói riêng và xác định mối liên quan giữa một số bệnh lý
tuyến giáp nhất là bệnh tuyến giáp tự miễn và ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân
bướu nhân tuyến giáp chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm
bướu nhân tuyến giáp ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp tự miễn
và nhóm khơng có bệnh lý tuyến giáp tự miễn" với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh lý tuyến giáp tự miễn ở những bệnh nhân có bướu
nhân tuyến giáp.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giápở
nhóm bệnh nhân có bệnh lý tự miễn và nhóm khơng có bệnh lý tự
miễn


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp (BNTG) xuất hiện trong y văn từ rất
sớm. Năm 2700 trước công nguyên bướu giáp lần đầu tiên được mô tả ở
Trung Quốc[6].
Andrea Vesalius, vào năm 1543 cho rằng tuyến giáp giống như tuyến
nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản. Hơn một thế kỷ sau, Morgagni
viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu.
Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và rất nhiều bác sĩ đã sử dụng
iod trong việc điều trị bướu cổ, đến năm 1895 Eugen Bauman chứng minh
được sự có mặt của iod trong hợp chất sinh học ở trong tuyến giáp [6].
Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu mô

tuyến. Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Beck là người đầu tiên báo cáo một
trường hợp ung thư tuyến giáp vào năm 1883 [6].
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào
kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, Phương pháp CHKN lần đầu tiên được mô
tả vào năm 1948 và những tác giả Bắc Âu là những người đi tiên phong
trong lĩnh vực này,tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào
kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến
ngày nay [7].


8

Kỹ thuật siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến
giáp từ năm 1960,G Guterkunst (1986) dùng siêu âm để điều tra bướu cổ địa
phương. B. Helzet (1989) đưa ra cơng thức tính thể tích tuyến giáp trên siêu
âm và đến bây giờ siêu âm vẫn là cơng cụ chẩn đốn hình ảnh quan trọng
trong chẩn đoán BNTG [8].
1.1.2. Tại Việt Nam
Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để
chẩn đốn bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp từ những năm đầu thập kỷ
70 của thế kỷ XX [9].
Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh
tuyến giáp vào năm 1982 [8].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [8].
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu

nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [10].
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trong
chẩn đốn điều trị ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú và thể nang. Vì hai loại
tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình
thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến cịn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [11].
Ngoài ra một số tác giả khác cũng công bố nghiên cứu tế bào học của
ung thư tuyến giáp như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng [12], [13].


9

1.2. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan
* Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [14],[15],[16]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nơng vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vịng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh
thanh quản trên.Phía trước ngồi liên quan từ nơng vào sâu với bụng trên cơ
vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp.Phía ngồi liên quan với bao cảnh và
các thành phần của nó.

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo trước
và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép
phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không
di động theo nhịp nuốt.


10

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [15]
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngồi cùng là bao giáp, bao này
được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mơ sợi và bao
giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để
tránh chảy máu.Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ
bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới.Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới
đòn.Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt
sau của thùy giáp, cịn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp
trên ở gần cực trên.Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với
thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.


11

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp cịn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.

Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp [15]
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mơ đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân trịn, đồng nhất, bào tương ranh giới khơng
rõ, chứa chất nền keo trong lịng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vơ bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất
dịch keo đặc hay loãng.


12

Hình 1.3. Mơ học tuyến giáp bình thường [17]
* Tuyến cận giáp:
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,
mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận
giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đơi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng,
cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg.
Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu.

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vịng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngồi rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản.Khi tới thanh quản, TK TQQN xuyên
qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ
của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
nhánh trong.


13

Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,
nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp.
Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh mơn và xoang lê.
* Phân nhóm hạch cổ:
Theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì, hạch cổ được chia làm 6 nhóm [16]:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian
Trong ung thư tuyến giáp, chặng di căn hạch đầu tiên là hạch nhóm VI,

sau đó đến các hạch nhóm III, IV, hạch dưới địn và hạch trung thất trên (hạch
nhóm VII) [18].
1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên.Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4).Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.


14

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [19].
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
-

Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.

-

Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ

thể.

-

Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.

-

Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.

-

Tác dụng lên cơ quan sinh dục.

-

Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.

1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [19].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lịng nang tuyến. Bình thường Tg khơng tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên
võng nội mơ sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg)[20].
1.3.5. Cơ chế hình thành Peroxydase và kháng thể kháng Peroxydase

Peroxydase tuyến giáp (TPO) là một enzyme quan trọng trong hệ hormon
tuyến giáp. Nó nằm trên bề mặt luminal của microvilli của tế bào biểu mơ
tuyến giáp. Nó xúc tác q trình iod hóa tyrosine của Tg để tạo thành


15

monoiodotyrosine và diiodotyrosine. Bình thường TPO khơng tiếp xúc với các
thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trường
hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, TPO được giải phóng vào máu, kích thích
hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại TPO (Anti TPO)[20].
1.4. Bệnh học bướu nhân tuyến giáp
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
*Dịch tễ học:
Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện
qua khám lâm sàng là khoảng 4% - 7% dân số, 50% qua siêu âm tuyến giáp và
trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi.Ở Mỹ mỗi năm có thêm
khoảng 0,1% dân số có BNTG, ước tính khoảng 300.000 người mắc mới mỗi
năm[21],[22], khả năng mắc BNTG trong đời người là 10% [23],[24],[25].
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên
nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1 [24],[25].
Tỉ lệ BNTG ác tính chiếm 5%-9,4% bướu nhân tuyến giáp nói
chung[24],[25]. Trong đó 60%-70% là ung thư biểu mô nhú, 10%- 20% là thể
nang, 5-10% là thể tủy, thể khơng biệt hố chiếm khoảng 10%, ung thư tế bào
Hurthle rất hiếm gặp, các loại ung thư khác chiếm chưa tới 1% bao gồm
sarcom, lymphoma và các ung thư di căn từ nơi khác đến. BNTG ác tính có
thể gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 và 40 – 65 tuổi [24].
*Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều

trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma
sẽ làm tăng nguy cơ BNTG ác tính lên 8,7 lần [22],[26].


16

- Giới: BNTG gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, nhưng tỉ lệ BNTG ác
tính ở nữ chỉ cao gấp 2 lần nam giới. Vì vậy khi nam giới có BNTG thì nguy
cơ ác tính cao gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ [27].
-

Chế độ ăn: BNTG thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương. Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ
Iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư
biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở những nơi
thiếu Iod [17].

- Tiền sử gia đình: Khoảng 20% đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô
tuyến giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bất thường của gen
RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 gây ra [24],[28].
1.4.2. Lâm sàng
1.4.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử
bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
- Một nhân to lên nhanh hoặc một nhân mới xuất hiện khi bệnh nhân

đang điều trị hormon hỗ trợ gợi ý nhiều đến khả năng ác tính, đặc biệt là ung
thư tuyến giáp thể khơng biệt hố, hoặc u lympho.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:


17

- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi BNTG to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các
triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khơ, tóc giịn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước,
cịn các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.

Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại
năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới [29]:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp
Độ
0a
0b
I

Mơ tả
Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp khơng sờ thấy.
Tuyến giáp sờ thấy nhưng khơng nhìn thấy ở tư thế đầu bình
thường hoặc ngửa cổ.
Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.


18

II
Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.
III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa
IV Bướu giáp rất to
Các dấu hiệu gợi ý bướu nhân ác tính trên lâm sàng[21]:
+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ
+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiết
typ 2 (MEN typ 2)
+ Tuổi < 20 hoặc >70 tuổi
+ Nam giới
+ Nhân giáp tiến triển
+ Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới khơng rõ
+ Có hạch cổ

+ Nhân di động kém
+ Có các triệu chứng: khó nuốt, nói khàn, ho
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
BNTG. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi [30],[31]:
+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng
+ Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)
+ Theo dõi bệnh nhân có BNTG khơng có chỉ định phẫu thuật, được điều
trị bằng các phương pháp khác.
+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so
với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn
hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân và
đánh giá hạch cổ.


19

Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền
giảm âm rõ, khơng có hình ảnh canxi hóa vi thể, khơng có tăng sinh mạch trong
nhân [30],[31].
Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm bao gồm: nhân giảm âm, có
canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất
viền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ
[30],[31].
- Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có
dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô tuyến giáp

xung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức địn chũm hoặc cơ ức giáp thì
được cho là rất giảm âm.
- Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn
thương tăng âm có hoặc khơng kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi
hóa vi thể (kích thước <2mm), canxi hóa đại thể (>2mm), viền canxi (canxi
hóa kiểu vỏ trứng) [30],[31]. Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và
ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là
ung thư tuyến giáp thể nhú. Trên mô bệnh học, canxi hóa vi thể được cho là
hình ảnh của thể cát, sự lắng đọng canxi tạo thành các lá hình đồng tâm trên
nền hoại tử u [17].


20

Hình 1.4. Hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm [32]
- Dấu hiệu ranh giới nhân khơng rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai,
hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là
hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh[33].
- Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh
nhu mơ tuyến giáp bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy
nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu khơng cao [34].
- Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân
có tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăng
sinh mạch vùng trung tâm thường là ác tính [35].
Bảng 1.2. Giá trị của siêu âm trong ung thư tuyến giáp [35]
Siêu âm

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Calci hóa vi thể
Có giảm âm
Bờ khơng rõ
Khối nhân đặc

26,1-59,1%
26,5-87,1%
17,4-77,5%
69,0-75,0%

85,8-95,0%
43,4-94,3%
38,9-85,0%
52,5-55,9%

Giá trị chẩn
đốn dương tính
24,3-70,7%
11,4-68,4%
9,3-60,0%
15,6-27,0%

1.4.3.2. Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trị quan trọng trong chẩn đốn khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.


21

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [36]. Siêu âm giúp bác sĩ quan sát
được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở
những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu âm cịn
có giá trị trong chọc hút tế bào ở những BNTG có bản chất là nang hoặc hỗn
hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm [37].

Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú [38]
- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 và cập nhật mới 2012[38],[39].
Bảng1.3. Phân loại của Bethesda 2012 về kết quả chọc hút kim nhỏ [38],
[39].
Các tiêu chí chẩn đốn
Bệnh phẩm khơng đủ để chẩn đốn
Lành tính.
Tế bào khơng điển hình
Nghi ngờ u thể nang.
Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,

Tỷ lệ ác tính
(%)
1-4
0-3
5-15
15-30

thể tủy, u lympho, ung thư di

60-75

căn…)
Ác tính.

97-99

Xử trí
Làm lại CHKN dưới SA
Theo dõi trên lâm sàng.
Làm lại CHKN.
Cắt thùy tuyến giáp.
Cắt thùy hay toàn bộ
tuyến giáp.
Cắt toàn bộ tuyến giáp.


22

1.4.3.3. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đốn giải phẫu mơ bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải
cắt bỏ tồn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [40].
1.4.3.4. Mơ bệnh học
Mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhân
tuyến giáp.

Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp của Tổ chức y tế thế giới 2004 [17]:
Ung thư biểu mơ tuyến giáp:

U tuyến giáp lành tính

Ung thư biểu mô nhú

U tuyến nang

Ung thư biểu mô nang

U thể bè kính hóa

Ung thư biểu mơ kém biệt hóa

Các u tuyến giáp khác

Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa

U qi

Ung thư biểu mô tế bào vảy

U lympho nguyên phát và u tương bào

Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy

U tuyến ức lạc chỗ

Ung thư tế bào chế nhày và tế bào ưa acid Sarcoma mạch máu

Ung thư biểu mô nhầy

Các u cơ trơn

Ung thư biểu mô tủy

Các u vỏ thần kinh ngoại biên

Ung thư tế bào nang và tủy phối hợp

U hạch phó giao cảm

Ung thư tế bào biệt hóa giống tuyến ức

U xơ đặc
U tế bào võng
Bệnh mô bào tế bào Langerhans


23

1.4.3.5. Xét nghiệm hóa sinh
- Xét nghiệm calcitonin: tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.
Tuy nhiên, xét nghiệm này khơng đặc hiệu vì calcitonin có thể tăng cao trong
một số ung thư khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư
tụy và ung thư dạ dày [41].
- Định lượng hormon T3, T4: ít có giá trị trong chẩn đốn vì đa số các
BNTG cả lành tính và ác tính đều khơng làm thay đổi nồng độ hormon tuyến
giáp [14],[26].
- Định lượng Thyroglobulin: thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu

mô tuyến giáp biệt hóa. Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnh
tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp. Định lượng globulin có
giá trị trong theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá di căn và
tái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [41].
- Định lượng kháng nguyên bào thai CEA: CEA thường tăng trong ung
thư biểu mơ tuyến giáp nhưng khơng đặc hiệu vì nó cũng tăng cao trong các
ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú [41].
1.4.3.6. Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến
giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn BNTG cả lành tính và ác tính khơng bắt xạ
và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá
trị xác định bản chất u và cịn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
- Chụp xạ hình tồn thân: giúp phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.


24

1.4.4. Chẩn đoán
1.4.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đơi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
1.4.4.2. Chẩn đốn phân biệt
Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đốn phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên
(không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (không phải bướu giáp nhân).

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám
lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu
+ Kén hơi thanh quản
- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh
thiết tức thì, bao gồm các bệnh lý:
+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain
+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto
1.4.4.3. Chẩn đốn giai đoạn
Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [42]
- T (tumor): khối u nguyên phát
+ Tx: u nguyên phát khơng xác định được
+ To: khơng có bằng chứng của khối u ngun phát
+ T1: U có đường kính < 2cm, giới hạn trong tuyến giáp
T1a: U có đường kính < 1cm


25

T1b: U có đường kính từ 1 - 2cm
+ T2: U có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong tuyến giáp
+ T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến
giáp hoặc U kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngồi tuyến giáp
(như xâm lấn cơ ức giáp hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp)
+ T4a: Khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ chức dưới
da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược
+ T4b: U kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc
các mạch máu trung thất

Tất cả các u giáp thể khơng biệt hố được coi là T4
T4a : Ung thư giới hạn trong tuyến giáp
T4b: Ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên
+ Nx: Hạch vùng không xác định được
+ No: Không di căn hạch
+ N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng
N1a: Di căn hạch nhóm VI
N1b: Di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm I, II,
III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)
- M (metastase): di căn xa
+ Mo: Khơng có di căn xa
+ M1: Có di căn xa
1.5. Bệnh học viêm tuyến giáp Hashimoto
1.5.1. Khái niệm và dịch tễ học
Viêm tuyến giáp Hashimoto (HT) là một bệnh tự miễn mãn tính rất phổ
biến với sự xâm nhập lympho bào mạn tính và xơ hóa. Viêm này chủ yếu liên
quan đến các tự kháng thể được hình thành để chống lại các mơ tuyến giáp
[43],[44],[45],[46]. Căn bệnh này gây thay đổi đậm độ tuyến do thay đổi cấu