ẢNH HƯỞNG của RĂNG KHÔN hàm dưới mọc LỆCH, mọc NGẦM đối với RĂNG số 7 TRÊN PHIM PANORAMA tại KHOA RĂNG hàm mặt BỆNH VIỆN GTVT 2015 2016

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
=======

B Y T

Lấ NHO CHUYấN

ảnh hởng của răng khôn hàm dới mọc lệch, mọc ngầm
đối với răng số 7 trên phim panorama
tại khoa răng hàm mặt bệnh viện GTVT 2015-2016

Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2010 - 2016
Ngi hng dn khoa hc:
Ths. Vn Trng Lõn
H NI 2016
DANH MC CH VIT TT
ALT

: Alanine Amino Transferase

AST

: Aspartate AminoTransferase


BN

: Bệnh nhân

BT

: Bình thường

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CSGN

: Chăm sóc giảm nhẹ

ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group
(Tổ chức liên hiệp Ung thư Phương Đông)

MBH

: Mô bệnh học

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa kỳ)

UTBMBT

: Ung thư biểu mô buồng trứng

UTBT

: Ung thư buồng trứng

WHO

: World Health Organnization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những bệnh ung thư thường
gặp, đứng hàng thứ 7 trong các ung thư ở nữ giới nhưng là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong số các ung thư đường sinh dục nữ [4,5]. Năm 2012,
trên toàn thế giới có 238.719 ca mới mắc và 151. 917 ca tử vong do UTBT.
Về mô bệnh học, khoảng 90% UTBT là ung thư loại biểu mô, còn lại là
ung thư tế bào mầm và ung thư có nguồn gốc mô đệm sinh dục [1-3].
Ở giai đoạn sớm bệnh diễn biến âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu,

do vậy bệnh thường được phát hiện muộn, 75% được chuẩn đoán khi bệnh đã
ở giai đoạn III-IV [6].
Điều trị UTBT hiện nay vẫn chủ yếu là phẫu thuật và hóa trị liệu. Hóa
trị đóng vai trò quan trọng và được chỉ định trong hầu hết các giai đoạn
của ung thư buồng trứng. Hóa trị bước 1 với phác đồ có nhóm Platinum
(cisplatin, carboplatin) đã được chứng minh làm tăng hiệu quả điều trị, cho
tỉ lệ đáp ứng ban đầu cao [7], kéo dài thời gian sống và tăng chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
Tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều bị tái phát sau điều trị với tỉ lệ tái
phát chung cho các giai đoạn là 62% và giai đoạn III, IV là 50%- 75% [8].
Việc lựa chọn chiến lược điều trị tiếp theo phụ thuộc chủ yếu vào thể trạng
người bệnh và tình trạng kháng với nhóm Platinum.
Các BN đã kháng với Platinum có tiên lượng xấu, thể trạng thường kém
và không cho phép dùng các phác đồ hóa trị phối hợp nhiều thuốc, mục tiêu
điều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển và giảm nhẹ
triệu chứng bằng hóa chất đơn trị liệu.
Topotecan (Hycamtin) là một trong những phác đồ đã được nghiên cứu
từ lâu, được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả trên thế giới trong điều trị UTBT


7

đã kháng với Platinum. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả cũng như độc tính của phác đồ này. Do đó chúng tôi nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị của Topotecan đơn chất trong Ung thư
biểu mô buồng trứng tái phát di căn đã kháng với platinum” với hai mục
tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô
buồng trứng giai đoạn tái phát, di căn
2. Đánh giá kết quả điều trị và độc tính của phác đồ Topotecan trong

UTBT tái phát di căn đã kháng với Platinum

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Giải phẫu của buồng trứng [42].
- Vị trí: Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng
nằm sát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng.


8

- Hình dáng và kích thước: Thay đổi theo từng giai đoạn của cơ thể.
Khi trẻ mới sinh buồng trứng có kích thước 0,25 x 0,5 x 1,5cm, nặng khoảng
0,3- 0,4g, màu hồng nhạt và có vỏ nhẵn. Ở tuổi dậy thì, kích thước buồng
trứng là 1,2 x 1,8 x 3cm, nặng 4- 7g. Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, buồng trứng
hơi dẹt, nằm hơi chếch, kích thước 1,5 x 2 x 3cm. vỏ thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt. Đến tuổi mãn kinh buồng trứng teo nhỏ dần, kích thước khoảng
0,5 x 1,5 x 2cm.
- Liên quan: Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch
chậu trong và động mạch tử cung. Mặt trong tiếp xúc với các tua vòi và liên
quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên phải, đại tràng Sigma ở bên
trái. Bờ mạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treo
buồng trứng. Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột. Đầu vòi là
nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứng của vòi tử
cung, đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng các dây chằng riêng
buồng trứng.
- Các phương tiện giữ buồng trứng bao gồm:
+ Dây chằng treo buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng
+ Mạc treo buồng trứng
- Mạch máu: Có hai nguồn cấp máu cho buồng trứng
+ Động mạch buồng trứng là nguồn cấp máu chính, được tách ra từ động
mạch chủ bụng, bắt chéo động mạch chậu ngoài tới đầu trên buồng trứng thì
chia thành ba nhánh: nhánh buồng trứng, nhánh vòi trứng và nhánh nối.
+ Động mạch tử cung cũng cho nhánh động mạch buồng trứng và nhánh nối.
+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới,
tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.


9

- Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo
thành đám rối ở buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu
tới các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu
trong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn
- Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận

Hình 1.1: Tử cung và các phần phụ nhìn từ mặt sau
(Trích trong Atlas –Giải phẫu người của Frank H. Netter. MD)
1.1.2. Mô học của buồng trứng
Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ
- Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều
sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các
động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng
- Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bào phủ mặt ngoài. Dưới lớp biểu
mô là mô kẽ. Mô kẽ gồm những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một
túi đựng noãn. Ở tuổi dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau,

10

không nhìn thấy được bằng mắt thường. gọi là nang trứng nguyên thủy. Có
khoảng 400 000 nang trứng nguyên thủy ở tuổi dậy thì. Các nang trứng
nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứng
thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín.
Hàng tháng vào ngày thứ 14 của kỳ kinh lại có một (đôi khi là hai, ba)
nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bên trong nó ra khỏi
buồng trứng. Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng. Phần còn lại của nang
trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có những đặc điểm cấu
tạo của một tuyến nội tiết màu vàng. Hoàng thể tồn tại và hoạt động dài hay
ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụ tinh hay không,
cuối cùng thoái triển tạo thành sẹo màu trắng gọi là thể trắng.
1.1.3. Chức năng của buồng trứng
- Chức năng ngoại tiết
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, vào tuổi dậy thì, số luongj nang
noãn còn khoảng 300.000 đến 400.000. Buồng trứng không có khả năng sản
sinh những nang noãn mới. Buồng trứng là cơ quan đích trong trục dưới đồituyến yên- buồng trứng. Dưới tác dụng của Follicle-Stimulating
hormone(FSH), nang noãn sẽ lớn rồi chín gọi là nang De Graff, có đường
kính từ 1,5 đến 2cm. Dưới tác dụng của Luteinizing hormone (LH) nang noãn
chín, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, noãn được phóng ra ngoài.
Đó là hiện tượng phóng noãn. Noãn phóng ra được loa vòi của vòi trứng hứng
lấy, nếu gặp tinh trùng, noãn được thụ tinh, vừa phát triển, trứng vừa di
chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó. Phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển
dạng thành tế bào hoàng thể.
- Chức năng nội tiết
Dưới tác dụng của các Hormon GnRH, LH, FSH, buồng trứng sản xuất
ra estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này tác động lên niêm

11

mạc tử cung tạo nên hiện tượng kinh nguyệt. Ngoài ra chúng còn tác dụng lên
các cơ quan khác như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Trên thế giới
Ung thư buồng trứng là ung thư khá thường gặp. Theo số liệu thống kê
năm 2012, toàn thế giới có 238.719 ca mới mắc bệnh, đứng hàng thứ 7 trong
các ung thư ở nữ giới [4]. Số ca tử vong do UTBT trên toàn thế giới năm
2012 là 151. 917 ca, đứng thứ 8 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung
thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các ung thư
đường sinh dục nữ [4]. Ung thư biều mô buồng trứng (UTBMBT) có thể gặp
ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở phụ nữ đã mãn kinh và tỉ lệ mắc tăng dần
theo tuổi, trên 50% số ca mắc UTBT gặp ở phụ nữ trên 65 tuổi [10].
Tại Mỹ, phụ nữ ở tuổi 50-54 có tỷ lệ mắc là 15/100.000 dân, ở độ tuổi
70-74, tỉ lệ mắc lên tới 35/100.000 dân.
Tỉ lệ mắc của UTBT không đều giữa các khu vực, hay gặp nhất ở Châu
Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc thấp nhất ở Châu Phi và Châu Á, quần thể phụ nữ da
trắng hay mắc hơn phụ nữ da đen [4].
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam theo ghi nhận ung giai đoạn từ 2001-2004 của Nguyễn Bá
Đức, Đào Ngọc Phong, tỷ lệ mắc UTBT ở Hà Nội là 3.7/100.000 dân. [43 ].
Theo ghi nhận ung thư năm 2010 tại Việt Nam, trong số 10 bệnh ung thư
hay gặp nhất ở phụ nữ, UTBT đứng thứ 7. Tỷ lệ mắc là 2,18/ 100.000 dân,
trong khi năm 2000 là 1.49/ 100.000 dân. Ước tính đến năm 2020 cả nước có
khoảng 5.548 ca UTBT mới mắc. [44 ].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Hiện nay nguyên nhân gây nên UTBT vẫn chưa được xác định chính
xác. Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ sau [11]:

12

1.3.1. Những yếu tố liên quan đến sinh sản
Mất cân bằng về các yếu tố liên quan đến sinh sản là một yếu tố nguy cơ
quan trọng của UTBMBT.
- Phụ nữ có thai giảm được 50% nguy cơ mắc UTBT, càng sinh nhiều
con càng giảm thiểu nguy cơ mắc UTBT, thời gian cho con bú càng dài thì
nguy cao mắc UTBT càng giảm, do sự phóng noãn bị đình chỉ trong thời gian
cho con bú ở một số phụ nữ.
- Có kinh sớm trước 12 tuổi, mạn kinh muộn sau 52 tuổi cũng là yếu tố
nguy cơ tăng khả năng mắc UTBT. Về lý thuyết bề mặt biểu mô buồng trứng
liên tục quá trình tổn thương- rụng trứng và sửa chữa- làm sẹo. quá trình này
làm tăng khả năng phát sinh đột biến gen dẫn đến việc xuất hiện ung thư.
Trong thời gian mang thai và cho con bú quá trình này bị ngưng lại, yếu tố
này được cho là giảm nguy cơ mắc bệnh [ 45].
- Sử dụng thuốc tránh thai cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Một số
nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống
làm giảm 30%- 60% nguy cơ mắc UTBT so với những người không sử dụng
biện pháp tránh thai này [46 ].
1.3.2. Yếu tố gen
- Yếu tố gia đình:
+ Nguy cơ mắc UTBT tăng 3 lần ở những người có tiền sử gia đình có
người mắc UT vú, UTBT, UT đại tràng.
+ Thường gặp ở độ tuổi trẻ hơn so với những người không có yếu
tố gia đình.
- Có ít nhất 02 hội chứng liên qian đến UTBM BT có tính chất gia đình
đã được xác định:
+ Rối loạn gen liên quan đến UT vú (BRCA1 và BRCA2): Những

người mang đột biến gen BRCA1 tăng nguy cơ UT vú từ 50-85% và tăng


13

nguy cơ UTBT từ 15-45%, người có đột biến gen BRCA2 có nguy cơ mắc
UT vú từ 50-58% và tăng nguy cơ mắc UTBT từ 10-20%.[47 ].
+ Hội chứng Lynch II (UT đại trực tràng di truyền không polyp): do
đột biến ở gen sửa chữa (các gen đột biến đã được xác định: MSH2, MLH1,
PMS1, PMS2.) làm tăng nguy cơ mắc UT đại tràng, UT nội mạc tử cung, UT
dạ dày, UT ruột non, UT vú, UT tụy và UT buồng trứng [48].
1.4. CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT
Lan tràn tự nhiên của bệnh thường theo bốn con đường: theo ổ phúc
mạc, theo đường bạch huyết, theo đường máu và theo đường kế cận [46].
1.4.1. Theo ổ phúc mạc
Ở giai đoạn sớm tổ chức ung thư con bị giới hạn bởi vỏ buồng trứng,
dần dần tổ chức ung thư sẽ phát triển, xuyên qua, phá vỡ vỏ buồng trứng, khi
đó các tế bào ung thư sẽ bong ra vào ổ phúc mạc. Do đặc tính trong ổ phúc
mạc luôn tồn tại một lượng dịch, dưới tác động của các nhu động ruột và cử
động hô hấp của cơ hoành lượng dịc này luôn di chuyển, theo lượng di
chuyển của lượng dịch này, các tế bào u theo rãnh đại tràng hướng tới vòm
hoành và đi khắp ổ bụng. Tại đây các tế bào này phát triển tạo thành các
nhân di căn. Mạc nối lớn cũng là vị trí sớm bị di căn do mạc nối lớn thường
tới bao bọc tổn thương từ rất sớm theo cơ chế tự bảo vệ. Vì thế trong phẫu
thuật UTBT, mạc nối lớn bao giời cũng được cắt bỏ dù chưa thấy di căn sớm
trên đại thể. Tất cả các vị trí bề mặt phúc mạc đều có nguy cơ bị di căn sớm
theo con đường này. Quá trình giải phóng và cấy ghép tế bào ung thư là cách
thức lan tràn cơ bản đầu tiên đối với UTBT.
1.4.2. Theo đường bạch huyết
Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng,các tế bào ung thư di

chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằng tròn để ra


14

hạch bẹn. Di căn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, ở giai đoạn sớm (I-II) có 1020% có di căn hạch. Tỷ lệ này tăng lên 60- 70% ở giai đoạn muộn (III- IV).
1.4.3. Theo đường máu
UTBT còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặp nhất là di căn gan
và phổi, ngoài ra còn có thể gặp di căn màng phổi, di căn xương.
1.4.4. Xâm lấn tại chỗ, tại vùng
UTBT ngoài khả năng lan tràn và di căn theo các đường trên còn kèm
theo xâm nhập và phát triển tại chỗ rất nhanh. Các tạng bị xâm lấn lớn nhất
thường là vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung. Bên cạnh đó là các tạng
lân cận khác như ruột thừa đối với UTBT bên phải, đại tràng sigma, trực tràng
đối với UTBT bên trái
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM
SÀNG
1.5.1. Các triệu chứng lâm sàng của UTBM buồng trứng:
UTBM buồng trứng thường tiến triển âm thầm, các triệu chứng không
đặc hiệu, do vậy thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Các triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác đầy tức bụng, bụng to dần lên.
- Ra máu âm đạo bất thường.
- Các triệu chứng về tiêu hóa, tiết niệu có thể xuất hiện khi u xâm lấn, chèn ép
xung quanh: táo bón, tiểu buốt, tiểu máu.
Khám làm sàng (bao gồm cả thăm trực tràng, âm đạo)
-

Sờ thấy buồng trứng to lên bất thường.
Sờ thấy khối u bất thường vùng hố chậu: khối thường chắc không di động.

Dịch cổ trướng.
Các triệu chứng khác cuả bệnh lan tràn: hạch ngoại vi, dịch ổ bụng, thiếu
máu, suy kiệt …


15

1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm (qua thành bụng, qua đầu dò âm đạo): Đánh giá đặc điểm
khối u về kích thước, hình thái (u dạng nang, đặc), tình trạng buồng trứng bên
đối diện, dịch ổ bụng.
Chụp cẳt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá chính xác vị
trí, kích thước khối u và mức độ xâm lấn khối u ra các tạng lân cận (bàng
quang, trực tràng, phúc mạc…), cung cấp những thông tin quan trọng cho
đámh giá trước điều trị.
X-quang phổi: Đánh giá tổn thương di căn phổi, dịch màng phổi.
Xạ hình xương: Đánh giá tổn thương di căn xương toàn thân.
Nội soi ổ bụng: Khi nghi ngờ có thể tiến hành nội soi thăm dò ổ bụng,
đánh giá tổn thương và sinh thiết làm chẩn đoán mô bệnh học (cần chú ý can
thiệp tối thiểu, tránh để vỡ, chảy máu từ khối u)
Phẫu thuật thăm dò: giúp đánh giá chính xác tổn thương, mức độ lan
tràn bệnh, sinh thiết tức thì nếu là ung thư buồng trứng có thể tiến hành phẫu
thuật triệt căn ngay.

Chất chỉ điểm khối u CA12-5:
- Nồng độ CA 12-5 tăng trong hầu hết các trường họp UTBM buồng
trứng nhưng không đặc hiệu, có thể tăng trong một số bệnh lành tính hay ung
thư khác ngoài buồng trứng.
- Xét nghiệm CA 12-5 chủ yếu giúp theo dõi bệnh nhân trong và sau
điều trị, tuy nhiên vai trò này ngày càng ít được sử dụng

Xét ngiệm tế bào học: Tìm tế bào ung thư trong dịch cổ trướng, dịch
màng phổi, hạch ngoại vi, tổ chức di căn thành bụng.


16

Các xét nghiệm cơ bản khác: Công thức máu. sinh hóa máu. siêu âm tim...
Đánh giá toàn trạng bệnh nhân, nhất là khi bệnh ở giai đoạn tiến xa/di
căn: mức độ thiếu máu. albumin, protein…
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào sinh thiết tổn thương trong phẫu thuật.
1.6.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Các thể mô bệnh học thường gặp của UTBT theo phân loại của Tổ chức
Y thế thế giới [13]. Chia thành 3 loại chính:
Ung thư biểu mô:
-

U thanh dịch ác tính
U nhày ác tính
U dạng nội mạc tử cung
U tế bào sáng ác tính
U tế bào chuyển tiếp
Ung thư biểu mô tế bào vẩy
U biểu mô hỗn hợp
Ung thư biểu mô không biệt hóa
U tế bào mầm:

-

U nghịch mầm
U túi noãn hoàng
Ung thư biểu mô phôi
U đa phôi
Ung thư biểu mô màng đệm
U quái
U nguyên bào sinh dục
Các khối u hỗn hợp
Các u đệm-dây sinh dục

- U đệm -tế bào hạt
- U tế bào Sertoli-Leydig


17

-

U dây sinh dục có các tiểu quản hình nhẫn
U nguyên bào lưỡng tính
U tế bào steroid
U đệm-dây sinh dục không xếp loại.
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng theo Liên đoàn sản, phụ khoa
quốc tế (FIGO) [14].
Giai đoạn I: u khu trú ở buồng trứng
Giai đoạn IA: u ở một buồng trứng, không có u trên mặt ngoài buồng
trứng, vỏ bao buồng trứng còn nguyên, xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch
rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IB: u ở cả hai buồng trứng, không có u trên mặt ngoài, vỏ bao

còn nguyên, xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IC: u ở một hoặc cả hai buồng trứng, nhưng có một trong
những yếu tố sau: u trên bề mặt hai buồng trứng, hoặc vỏ bao vỡ, hoặc xét
nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính.
Giai đoạn II: u ở một hoặc hai buồng trứng có thêm xâm lấn chậu hông.
Giai đoạn IIA: u xâm lấn và/hoặc di căn tới tử cung và/hoặc vòi trứng
nhưng xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính
Giai đoạn IIB: u xâm lấn tới tổ chức khác của khung chậu nhưng xét
nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.
Giai đoạn IIC: như giai đoạn IIA hoặc IIB nhưng xét nghiệm TB dịch
cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính.
Giai đọan III: u ở một hoặc hai buồng trứng nhưng đã đã reo rắc ra ổ
bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng. Di căn bề mặt gan vẫn tính
là giai đoạn III.
Giai đoạn IIIA: Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung.


18

Giai đoạn IIIB: Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung,
đường.kính lớn nhất < 2cm.
Giai đoạn IIIC: Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung,
đường kính lớn nhất > 2cm. di căn hạch vùng.
Giai đoạn IV: di căn xa (không kể phúc mạc), bao gồm cà nhu mô gan,
tràn dịch màng phổi ác tính.
1.7. TIÊN LƯỢNG
Mặc dù tỉ lệ sống trên 5 năm của UTBM buồng trứng đã được cải thiện
so với 30 năm trước nhưng tiên lượng của UTBT nói chung vẫn còn xấu với tỉ
lệ sống sau 5 năm là 46%. Tiên lượng của UTBT có liên quan mật thiết với
giai đoạn chẩn đoán ban đầu [15],[16].

Giai đoạn chấn đoán
I

II

III

Tỉ lệ sống sau 5 năm

IA

87%

IB

71%

IC

79%

IIA

67%

IIB

55%

IIC

57%

IIIA

41%

IIIB

25%

IIIC

23%

IV

11%

Chung cho các giai đoạn

46%

Ngoài ra còn các yếu tổ tiên lượng khác: yếu tố gen, tuổi, thể trạng BN,
khả năng đáp ứng với hóa trị, bệnh phối hợp.


19

1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
1.8.1. Phẫu thuật
Là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong ung thư buồng
trứng, được chỉ định trong tất cả các giai đoạn của UTBT.
Mục đích, vai trò của phẫu thuật:
- Đánh giá lấy tổn thương nghi ngờ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, giúp chẩn
đoán xác định.
- Đánh giá chính xác mức độ tổn thương, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh.
- Phẫu thuật triệt căn (cắt tử cung + 2 phần phụ + mạc nối lớn) và lấy tối đa tổ
chức ung thư (phẫu thuật công phá u tối đa), nhằm tạo điều kiện cho hóa trị
bổ trợ sau mổ. Ngay cả giai đoạn IV cũng có chỉ định phẫu thuật triệt căn, lấy
càng nhiều tổ chức ung thư càng tốt nếu thể trạng BN cho phép.
- Nếu BN ở giai đoạn IA-IC còn nguyện vọng sinh nở, có thể xem xét
phẫu thuật chỉ cắt một bên phần phụ bị tổn thương.
1.8.2. Xạ trị
Ít được chỉ định trong điều trị triệt căn, chủ yếu làm giảm triệu chứng do tổn
thương khu trú gây đau nhiều hoặc làm giảm triệu chứng của di căn não, xương.
1.8.3. Hóa trị
1.8.3.1. Hóa trị bước 1 trong điều trị UTBMBT
Chỉ một tỉ lệ rất nhỏ BN ung thư biểu mô buồng trứng được điều trị bằng
phẫu thuật đơn thuần, đó là các trường hợp ung thư giai đoạn IA, độ mô học I
và giai đoạn IB, độ mô học I của: u dạng thanh dịch, u nhày, u dạng nội mạc
tử cung, u Brenners [17-19],còn lại hầu hết các trường hợp khác đều được chỉ
định điều trị hóa chất (bổ trợ, tân bổ trợ, hoặc hóa chất là phương pháp duy
nhất trong những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật). Hiện nay. phác
đồ có nhóm platinum (cisplatin hoặc carboplatin) được coi là điều trị chuẩn


20

bước 1 trong UTBMBT [20]. Cisplatin hoặc carboplatin có thể dùng đơn trị
liệu (tình trạng bệnh nhân không cho phép dùng phác đồ phối hợp) hoặc phối
hợp với các nhóm thuốc khác: taxans paclitaxel hoặc docetaxel).
Gemcitabine, liposomal doxorubicin. Phác đồ được sư dụng phổ biến nhất
hiện nay với BN sau PT triệt căn là paclitaxel (175mg/m 2 truyền TM ngày 1)
và carboplatin (AUC) = 6-7.5 mg/ml/phút, truyền TM ngày 1, chu kỳ 21
ngày, điều trị ít nhất 06 chu kỳ. Cisplatin và carboplatin cho hiệu quả tương
đương nhau khi phối hợp với paclitaxel [21.22].
Hóa chất ổ bụng (cisplatin 90mg/m 2): được sử dụng trong 1 số trường
hợp bệnh lan tràn, di căn phúc mạc, sau phẫu thuật công phá u tối đa. Thể
trạng còn tốt nhueng hiện nay cũng ít được sủ dụng.
1.8.3.2. Hóa trị liệu bước 2 trong UTBMBT
Đa số bệnh nhân UTBMBT thường đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật và
hóa trị bổ trợ bước 1 bằng phác đồ có Platinum. Tuy nhiên, hầu hết các BN sẽ
tái phát, giai đoạn càng muộn thì tỷ lệ tái phát càng cao, thời gian tái phát
càng ngắn. dựa vào mức độ nhạy cảm với Platinum, các BN sau điều trị bước
1 với phác đồ chứa Platinum được chia thành 4 nhóm:
- Trơ với Platinum: bệnh không đáp ứng hoặc tiến triển khi đang hóa trị ban
đầu với phác đồ bước 1 có Platinum.
- Kháng platinum: bệnh có đáp ứng nhưng sau đó tiến triển trong thời gian dưới 6
tháng tính từ thời điểm kết thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinum.
- Khá nhạy với Platinum: bệnh tái phát trong khoảng thời gian từ 6-12 tháng
tính từ thời điểm kết thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinunm.
- Rất nhạy với Platinum: bệnh tái phát sau 12 tháng đầu tính từ thời điểm kết
thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinum.


21

Như vậy, BN tái phát sau điều trị bước 1 có thể chia thành 02 nhóm

chính: nhóm đã thất bại với Platinum và nhóm còn nhạy với Platinum. Đây là
yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn phác đồ điều trị tiếp theo cho BN,
bện cạnh các yếu tố khác: thể trạng, tuổi, mức độ lan tràn bệnh… Những BN
còn nhạy với Platinum sẽ được ưu tiên dùng phác đồ có Platinum với các lựa
chọn giống như trong điều trị bước 1. Ngược lại, những BN đã thất bại với
Platinum sẽ chuyển sang nhóm thuốc khác không phải Platinum. Các BN đã
thất bại với platinum có tiên lượng xấu, mục tiêu điều trị chủ yếu nhằm giảm
nhẹ triệu chứng do bệnh gây nên, tiếp đó mới kéo dài thời gian sống không
bệnh tiến triển và cuối cùng là kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ. Với các
phác đồ không chứa platinum hiện nay đều được khuyến cáo là đơn trị liệu
thay vì phối hợp với nhiều nhóm thuốc khác nhau: Paclitaxel, docetaxel,
liposomal doxorubicin, gemcitabine, topotecan [23].
Vai trò của nhóm Taxanes (Paclitaxel, docetaxel):
Các nghiên cứu về điều trị Paclitacel đơn thuần trong UTBMBT đã
kháng với Platinum cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung của Paclitaxel dao động
trong khoảng 20-35% [24-28].
Docetaxel đơn thuần cho hiệu quả có vẻ kém hơn và độc tính nhiều hơn so
với Paclitaxel đơn thuần với tỉ lệ đáp ứng chung là 22%, thời gian kéo dài đáp ứng
trung bình là 2.5 tháng và tỉ lệ hạ bạch cầu hạt độ 1 lên tới 75% [29-31]
Vai trò của Liposomal doxorubicin:
Liposomal doxorubicine là thuốc tỏ ra có hiệu quả trong điều trị UTBM
buồng trứng dã kháng với nhóm platinum và nhóm taxanes [32-36].
Một nghiên cửu pha II của Gordon và cộng sự năm 2000 trên 89 BN
UTBM BT đã kháng với platinum (trong đó 82 trường hợp đã kháng với cả
paclitaxel) cho thấy điều trị bằng liposomal doxorubicin đơn thuần cho tỉ lệ


22

đáp ứng chung là 17% với 01 BN đáp ứng hoàn toàn và 17 BN đáp ứng một

phần [33]. Độc tính chủ yếu của liposomal doxorubicin là hội chứng bàn taybàn chân, chiếm 20 % [32].
Vai trò của Gemcitabine:
Gemcitabine cũng là một thuốc có hiệu quả trong điều trị UTBM
buồng trứng đã kháng với platinum và taxanes, với tỉ lệ đáp ứng chung
khoảng 19% [37-40].Gemcitabine đã được so sánh với liposomal
doxorubicin trong điều trị UTBM BT đã kháng vói platinum qua nghiên
cứu pha III của Muth và cộng sự công bố năm 2007 trên 195 BN. Kết quả
cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đáp ứng chung,
thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (3.6 tháng và 3.1 tháng) và thời
gian sống trung bình (12.7 tháng và 13.5 tháng) [42].
Vai trò của topotecan:
Topotecan được FDA chấp thuận trong điều trị UTBMBT từ năm 1996
và trở thành một trong những liệu pháp điều trị có hiệu quả trong ung thư
buồng trứng đã kháng với platinum.
Một số nghiên cứu về topotecan trong điều trị UTBMBT đã kháng với
platinum.
Nghiên cửu pha II được Creemers và cộng sự công bố năm 1996 liến
hành trên 92 BN UTBM giai đoạn III, IV tiến triển hoặc tái phát sau điều trị
bước 1 bằng phác đồ có cisplatin.Các BN được chia thành 3 nhóm: trơ với
cisplatin, kháng với cisplatin và nhóm còn nhạy với cisplatin,Cả 3 nhóm này
đã được điều trị bước 2 bằng topotecan (liều 1.5mg/m2, truyền TM 30 g/p từ
ngày 1- ngày 5, chu kỳ 21 ngày). Kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung là
16.3% và mức độ đáp ứng có liên quan đến độ nhạy với platinum (bảng dưới).
Đáp ứng

Trơ
(n= 34)

Kháng
(n=28)

Nhạy
(n=30)

Tổng
(n=92)


23

Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng 01 phần
Tỉ lệ đáp ứng

0
2
5.9% (2)

0
5
17.8% (5)

1
7
26.7% (8)

14
16.3% (15)

Về độc tính, gặp chủ yếu độc tính trên hệ tạo huyết với tỉ lệ số chu kỳ có

giảm BC và giảm BC hạt độ 3-4 tương ứng là 54.2% và 69.1%, các độc tính
không phải trên hệ tạo huyết thường nhẹ.
Nghiên cứu so sánh hiệu quả và độc tính của topotecan và paclitaxel trên
bệnh nhân UTBM BT tái phát hoặc không đáp ứng với phác đồ bước 1 có
platinum được Bokkeil và cộng sự công bố năm 1997 [43] như sau: 226 BN
đủ tiêu chuẩn được chia thành 2 nhóm: nhóm điều trị bằng topotecan với liều
giống như trên và nhóm điều trị bằng paclitaxel (175mg/m2, truyền TM trên 3
giờ, ngày 1, chu kỳ 21 ngày).
Đáp ứng
Đáp ứng hoàn toàn

Topotecan (n=112)
n
%
5
4.5

Đáp ứng một phẩn
Đáp ứng chung

18
23

16.1
20.5

Đáp ứng
(tuần)
Thời gian đáp ứng

Paclitaxel (n=114)
n
%
3
2.6
10.5
12
15
13.2

Topotecan Paclitaxel
n

23

15

(tuần)
Thời gian tới khi bệnh tiến

Trung vị

32.1

19.7

n

112

114

triển (tuần)
Thời gian tới khi có đáp ứng

Trung vị

23.1

14.4

n

23

15

(tuần)
Sống thêm

Trung vị

9.0

6.0

n
Trung vị

112

63.1

114
42.6

(tuần)
Kết quả nghiên cứu trên cho thấy:

P
0.138

n
0.2218
0.0021
0.09
0.5153


24

- Topotecan có xu hướng cải thiện hơn so với paclitxel đơn thuần về:
+ Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (topotecan 20.5%, paclitaxel 13.2%, p=0.138).
+ Thời gian đáp ứng chung (topotecan 32.1 tuần, paclitaxel 19.7%,
p=0.2218).
+ Thời gian sống còn trung bình (topotecan 63.1 tuần,paclitaxel 42.6
tuần, p=0.5153).
- Topotecan cho thời gian đến khi bệnh tiến triển cao hơn một cách đáng kể so
với paclitacxel đơn thuần (23.1 tuần so với 14 tuần, p=0.002).
- Trong nhóm BN kháng với platinum, topotecan cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn
nhóm paclitaxel đơn thuần (8.8% so với 3%).

- Về độc tính, nhóm topotecan có tỉ lệ hạ BC cao hơn so với nhóm dung
paclitaxel đơn thuần (79.3% so với 23.2%). Các độc tính ngoài hệ tạo huyết:
nôn, rụng tóc... là nhẹ và tương đương ở 2 nhóm.
Nghiên cứu pha III so sánh hiệu quả và độc tính của topotecan so với
pegylated liposomal doxorubicin (PLD) được Alan.Gordon công bổ năm
2001 tiến hành trên 474 BN UTBM BT tái phát sau điều trị hoặc không đáp
ứng với phác đồ bước 1 có platinum với tiêu chí chính là thời gian đến khi
bệnh tiến triển, tiêu chí phụ là: tỉ lệ đáp ứng, thời gian sống còn toàn bộ. thời
gian đáp ứng và độc tính [34].
Kết quả của nghiên cứu được tóm tắt như sau:
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về:
+ Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (topotecan 17.0 tuần,
PLD 16.1 tuần, p= 0.095).
+ Tỉ lệ đáp ứng chung (topotecan 17.0% và PLD 19.7%, p= 0.390).
+ Thời gian sống còn toàn bộ trung bình (topotecan 56.7 tuần, PLD 60
tuần, p=0.34).


25

- Trong nhóm BN còn nhạy với platinum: thời gian sống không bệnh tiến triển
của nhóm PLD cao hơn so với nhóm topotecan (28.9 tuần so với 23.3 tuần,
p=0.37).
- Trong nhóm BN đã kháng với platinum: Thời gian sống không bệnh tiến triển
(topotecan 13.6 tuần, PLD 9.1 tuần, p=0.73) và thời gian sống thêm toàn bộ
(topotecan 41.3 tuần, PLD 35.6 tuần, p= 0.45) có xu hướng cải thiện hơn ở
nhóm topotecan so với nhóm PLD.
- Không cỏ sự khác biệt đáng kể về chất lượng cuộc sống bệnh nhân giữa 2
nhóm.
- Ở Việt Nam theo nhiên cứu của Nguyễn Bá Khuyến năm 20013, trên 52 bệnh

nhân UTBMBT đã kháng Platinum tại bệnh viện K Trung ương, được dử
dụng Liposomal doxorubicin đơn chất thì tỉ lệ đáp ứng 01 phần là 34,6%, đáp
ứng chung của phác đồ là 50%.
1.9 ĐẶC ĐIỂM THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Hình 1.2: Cấu trúc hóa học của Topotencan
- Tên đầy đủ: Topotecan hydrochloride. Biệt dược Hycamtin 1mg và 4mg
- Cơ chế tác dụng: Hoạt động chống khối u của Topotecan liên quan
đến tác dụng ức chế men Topoisomerase –I, một enzyme có liên quan mật
thiết trong quá trình nhân đôi AND vì enzyme này làm nở chuỗi xoắn ngay
trước chạc ba sao chép đang di chuyển. Topotecan ức chế men
Topoisomerase –I bằng cách làm ổn định phức hợp liên kết đồng hóa trị của
enzyme và DNA tách chuỗi – một cách trung gian của cơ chế xúc tác. Hậu