BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 CAO TUỔI có hội CHỨNG CHUYỂN hóa

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MINH NGUYỆT

biÕn chøng thÇn kinh ngo¹i vi
ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng týp 2 cao tuæi
cã héi chøng chuyÓn hãa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ THI MINH NGUYỆT

biÕn chøng thÇn kinh ngo¹i vi
ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng týp 2 cao tuæi
cã héi chøng chuyÓn hãa
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK.62722040
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ

HÀ NỘI – 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
(Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BMI

: Body Mass Index


(Chỉ số khối cơ thể)
ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCCH

: Hội chứng chuyển hóa

HDL

: High Density lipoprotein

IDF

: International Diabetes Federation
(Hiệp hội đái tháo đường thế giới)

LDL

: Low

NCEP-ATPIII

: National cholesterol Education Program Adult
Trealment Panel III
(Chương trình quốc gia về cholesterol tại Mỹ - phiên bản
III, điều trị cho người trưởng thành)

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết chuyển hóa tăng glucose máu mạn tính
gây ảnh hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Theo báo của Liên đoàn Đái
tháo đường quốc tế IDF sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tới mức đại dịch toàn cầu.
Ước tính năm 2013 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 382 triệu người, đến
năm 2035 con số sẽ là 592 triệu người. Trong đó, đối tượng mắc ĐTĐ chủ yếu còn
ở độ tuổi lao động. Từ 40-59 tuổi, tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển [1].
Biến chứng thần kinh là biến chứng vi mạch hay gặp của bệnh ĐTĐ nhưng
thường được phát hiện muộn do không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Bệnh nhân
thường xuyên không thông báo các triệu chứng với bác sĩ cho đến khi có triệu
chứng lâm sàng nặng. Do đó, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ tử vong,
cũng như làm cho tỷ lệ loét và cắt cụt chân ở người bệnh ĐTĐ tăng cao [2].
Ước tính tại Mỹ, biến chứng thần kinh ĐTĐ chiếm tới 50-70% các trường hợp
cắt cụt không do chấn thương, và con số thống kê cũng tương tự như vậy tại Vương
quốc Anh [3]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh việt Việt Đức năm 2005 gần
60% cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ không phải do tai nạn [4].
Vì vậy, việc chẩn đoán sớm trở thành yếu tố quyết định trong điều trị và tiên
lượng tổn thương thần kinh ngoại vi ở người bệnh ĐTĐ. Kết quả từ nghiên cứu
DCCT, và nghiên cứu Scandinavian đã khẳng định rằng việc chẩn đoán sớm bệnh
thần kinh ĐTĐ phối hợp kiểm soát tốt đường huyết có thể ngăn ngừa khởi phát và
tiến triển của bệnh thần kinh ĐTĐ [5, 6].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) từ năm 2005, tất cả bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 mới mắc và ĐTĐ týp 1 sau 5 năm cần được tầm soát biến chứng thần
kinh ngoại vi. Và cần sử dụng các thăm khám lâm sàng ít nhất hằng năm để chẩn
đoán sớm bệnh [7].
Hiện nay, trên thế giới chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi chủ yếu dựa

vào thăm khám lâm sàng và bộ dụng cụ gồm: Monofilement semmes-Weinstein, âm
thoa Rydel-Seiffer, kim Neurotips, bút thử nhiệt độ TIP-THERM kết hợp với búa


7

phản xạ và máy đo độ rung. Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là 1 phương pháp sàng
lọc đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định tổn thương thần
kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ [8].
ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi, ít nhất 20%
người >65 tuổi mắc ĐTĐ type 2, con số này gia tăng nhanh trong thập kỷ tới đây.
Sự thay đổi về lối sống như ít vận động thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các
bệnh chuyển hóa và ĐTĐ trong nhóm tuổi này.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Hữu Dàng và cộng sự tại Huế (2006)
nhận thấy có tỷ lệ khá cao trong HCCH trong các bệnh ĐTĐ týp 2 là 81%, THA là
42,4%, đối tượng béo phì là 44% TBMMà 36,7%, bệnh mạch vành với tăng glucose
máu là 70,59%
Theo Nguyễn Quốc Anh và Đỗ Trung Quân ,(2012), nghiên cứu các yếu tố
liên quan biến chứng thần kinh ngoại vi ở bn ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại BV
bạch mai cho thấy tỉ lệ biến chứng TKNV có liên quan với BMI >30;THA;liên
quan đên tình trạng rối loạn mỡ máu(tăng cholesterol và LDL-c). Vậy vấn đề đặt ra
là tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và bệnh nhân ĐTĐ
type 2 có hội chứng chuyển hóa khác nhau như thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn
ít công trình nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
cao tuổi có hội chứng chuyển hóa. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

2.

Khảo sát một số các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng bằng
rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối tác
dụng của insulin hoặc bài tiết insulin.
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Thế giới
ĐTĐ là một bệnh phổ biến, có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Số người mắc
ĐTĐ gia tăng theo thời gian, sự phát triển của kinh tế, văn hóa, xã hội.
Theo công bố của tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 1995 số người mắc ĐTĐ
trên toàn thế giới là 135 triệu, đến năm 2000 con số đã là 150 triệu người, dự báo
đến năm 2025 sẽ là 300 triệu người [9].
Nhưng theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế IDF năm 2007
số người mắc ĐTĐ trên toàn cầu là 246 triệu người, ước tính đến năm 2025 số
người mắc ĐTĐ sẽ là 380 triệu người. Cao hơn kết quả công bố của WHO [10].
Tuy nhiên, theo số liệu báo cáo mới nhất của IDF năm 2013 đã là 382 triệu người.
Như vậy, tốc độ phát triển của bệnh ĐTĐ đã vượt xa con số dự kiến năm 2025[11].
ĐTĐ tập trung chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó
ĐTĐ týp 2 chiếm 90%.

1.1.2.2. Việt nam
Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường,(2002) tỷ lệ ĐTĐ ở người >15 tuổi tại
Hà nội là 2,42%.
Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trình điều tra ĐTĐ trên toàn quốc,
tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7%. Trong đó, vùng đô thị và khu công nghiệp chiếm
tỷ lệ cao nhất 4,4% [12].


9

Năm 2008 - 2009 theo Tạ Văn Bình và cs tỷ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối
tượng 30 - 69 tuổi trên toàn quốc là 5,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại khu vực thành
phố là 6,9% [13].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA 2015 [14]. Chẩn
đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
1- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo các triêu chứng
kinh điển của tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân.
2-Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) .
3-Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng
≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h.
4- HbA1c ≥ 6,5% định lượng bằng sắc kí lỏng cao áp.
Chú ý: Trong tiêu chuẩn 2 và 3,xét nghiệm được làm nhắc lại lần 2 để chẩn
đoán xác định.
1.1.4. Phân loại Đái tháo đường [14]
A. Đái tháo đường týp 1
Do sự phá hủy tế bào beta của tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. ĐTĐ
týp 1 được chia làm 2 loại là ĐTĐ týp 1a và týp 1b.
Týp 1a: do quá trình tự miễn dẫn tới sự phá hủy tế bào beta. Xét nghiệm thấy
có kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), anti – GAD (antibodies to glutamic acid

decarboxylase) dương tính.
Týp 1b: có tính tự phát, không có bằng chứng của tự miễn hoặc không tìm
được nguyên nhân gây phá hủy tế bào beta của tụy [15, 16].
B.Đái tháo đường týp 2
Do kháng insulin với thiếu insulin tương đối hoặc sai sót về tiết insulin, dẫn
tới tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng glucose ở tế bào ngoại vi dẫn tới tăng
đường máu [14],[17].


10

C.Đái tháo đường thai kỳ
Là sự rối loạn dung nạp Glucose ở bất kỳ mức độ nào với ghi nhận khởi phát
lần đầu tiên trong thời kỳ có thai, không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp Glucose
có thể có từ trước khi mang thai nhưng không được biết đến. Để ổn định glucose máu
trong thai kỳ cần điều chỉnh chế độ ăn và hoặc insulin [14].
D. Đái tháo đường thứ phát
- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết: Viêm tụy, cắt bỏ tuỵ do nhiều nguyên nhân, chấn
thương tụy, xơ nang tụy, sỏi tụy, ung thư tụy.
- Các bệnh lý nội tiết:Hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp,
cường chức năng tuyến yên(bệnh to đầu chi).
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất.
- ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: Sởi, nhiễm khuẩn khác [16]
1.1.5. Cơ chế của ĐTĐ týp 2
Có hai yếu tố căn bản đóng vai trò quan trọng trong ĐTĐ týp 2 là kháng
insulin và rối loạn bài tiết insulin với sự phối hợp của yếu tố gen và môi trường [14],
[15],[17].
- Rối loạn tiết insulin: ở người bình thường khi đường máu tăng sẽ xuất hiện
tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát đường máu. Đối với người ĐTĐ bài tiết
insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn.

- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không đủ khả năng thực hiện
những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào beta không còn khả
năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất
hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu ở gan, cơ, và mô mỡ. Từ đó gây tăng sản xuất
glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở ngoại vi.
1.1.6. Các biến chứng của ĐTĐ

Biến chứng của ĐTĐ gồm có biến chứng cấp tính và mạn tính.


11

1.1.6.1. Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng do kiểm soát đường huyết
kém ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2, nhưng thường gặp ở týp 1 với các yếu tố thuận
lợi như: nhiễm trùng, chấn thương, bỏ tiêm insulin…
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở ĐTĐ týp 2. Đây là biến
chứng rất nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao. Các yếu tố thúc đẩy gồm stress,
nhiễm trùng, đột quị, dùng thuốc và chế độ ăn không thích hợp.
- Tăng acid lactic : gặp ở người cao tuổi do 2 tác động là thiếu oxy do
suy tim hoặc suy hô hấp và dùng nhóm Metformin quá liều.
- Hạ đường huyết: khi Glucose máu< 3,9mmol/L(70mg/dL). Là một biến
chứng cấp tính rất nguy hiểm, có thể tử vong nhanh chóng nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời. Đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch
từ trước, hạ đường huyết góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ được chia làm 2 nhóm chính là biến
chứng mạch máu nhỏ (gồm võng mạc, thần kinh, thận) và biến chứng mạch máu
lớn (gồm mạch vành, mạch não, mạch máu ngoại vi).

A.Biến chứng mạch máu lớn
Do tình trạng xơ vữa và tắc hẹp mạch máu. Đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ xơ
vữa động mạch thường xảy ra sớm hơn, nặng hơn, lan rộng hơn.
-

Bệnh mạch máu não

-

Bệnh mạch vành

-

Bệnh động mạch chi dưới

B.Biến chứng mạch máu nhỏ
- Biến chứng mắt:tổn thương võng mạc rất thường gặp bởi tình trạng tăng
glucose máu kéo dài có thể dẫn đến giảm thị lực hoặc mù lòa (cải thiện khi glucose
máu về bình thường) [15].


12

- Biến chứng thận: Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, trong đấy hai
yếu tố quan trọng là tăng đường huyết mạn tính và vấn đề huyết động của thận (tăng
áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên một loạt các biến đổi trong cấu trúc thận.
Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thương thận diễn ra qua 5 giai đoạn rõ rệt:
chẩn đoán → tăng lọc cầu thận →microalbumin niệu →macroalbumin niệu→ suy
thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời điểm chẩn
đoán có thể đã có macroalbumin niệu, hoặc đã có suy thận mạn [15].

- Biến chứng thần kinh: bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần kinh tự
động và biến chứng TK ngoại vi [18].
+ Tổn thương thần kinh tự động: tổn thương này có thể biểu hiện đơn độc
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Các tổn thương hay gặp là:
•

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch: nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, mất
dung nạp khi luyện tập, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp tư thế,
chết đột ngột.

•

Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hóa: rối loạn chức năng thực quản,
bệnh thần kinh tự động của dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ, táo bón, Đại tiện
không tự chủ, túi mật mất trương lực.

•

Bệnh thần kinh đường niệu sinh dục: liệt dương, vô sinh do không xuất
tinh được, rối loạn chức năng bàng quang.

+ Tổn thương thần kinh ngoại vi
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
1.2.1. Khái niệm
Khái niệm về HCCH bắt đầu được đề cập đến từ những năm 20 của thế kỷ
trước. Đầu tiên, Kyllin đã mô tả HCCH là một tập hợp những rối loạn bao gồm tăng
huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó, Vague đã nhấn mạnh sự phối
hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối loạn chuyển hóa,
bệnh tim mạch và đái tháo đường [19].
Những nghiên cứu dịch tễ học về đái tháo đường và béo phì sau đó cũng nhận

thấy có những sự tăng lên về nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường ở
những bệnh nhân mắc HCCH.


13

Ngày nay HCCH ngày càng gia tăng ở khắp mọi nơi trên thế giới ở Mỹ, tỷ lệ
HCCH theo tiêu chuẩn của NCEP - ATPIII ở nam giới là 22,8%. Tỷ lệ HCCH ở các
nước Châu Âu trong cộng đồng nói chung khoảng 24%. Ở Châu Á theo nghiên cứu
của Pan XR và cộng sự, năm 1997 cho thấy Trung Quốc và Nhật Bản tỷ lệ HCCH ở
lứa tuổi > 40 là 28%.
Trần Thị Phượng và cộng sự (2006) nghiên cứu HCCH ở công viên chức ở Hà
Nam cho thấy HCCH chiếm 28,3% trong đó 66,33 trường hợp với 3 chỉ tiêu,
26,63% với 4 chỉ tiêu và 7,04% với 5 chỉ tiêu.
Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Văn Quýnh (2007), nghiên cứu ở đối tượng đái
tháo đường tys 2 được phát hiện bằng nghiệm pháp tăng đường huyết thấy tỉ lệ hội
chứng chuyển hóa theo Who 60,9%, theo ATP III là 65%.
Năm 2012,nghiên cứu tỉ lệ HCCH theo tiêu chuẩn IDF, ATP III ở nhóm người
tiền đái tháo đường ở Ninh Bình cho thấy tỉ lệ HCCH theo ATP III có 62% với 3
chỉ tiêu, 33,9% với 4 chỉ tiêu, 4,1% với 5 chỉ tiêu
1.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
● Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới( WHO): Hội chứng
chuyển hóa được xác định khi có tăng glucose máu khi đói (glucose máu > 6.1
mmol/l) hoặc insulin tăng cao trong máu hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường
cộng với ít nhất 2 trong các yếu tố sau:
- Béo phì (BMI

≥

30 hoặc tỷ số VE/VM> 0,9 ở nam và >0,85 ở nữ)

≥

- Rối loạn lipid máu: TG 1,7 mmol/l hoặc HDL-C<0,9 mmol/l đối với nam
và < 1,0 mmol/l đối với nữ.
- Huyết áp

≥

140/90mmHg hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp

- Microalbumin niệu: Tốc độ bài tiết

≥

µ

20 g/phút [15]

● Tiêu chuẩn của NCEP- ATP III(thuộc chương trình giáo dục về
Cholesterol quốc gia Hoa kỳ) (NCEP-National cholesterol Education Program):
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5 yếu tố:


14

- Rối loạn glucose máu (glucose máu khi đói

≥

5,6 mmol/l)

- Béo bụng (vòng eo > 102 đối với nam và > 88 cm đối với nữ)
≥

- TG máu cao ( 1,7 mmol/l)
- HDL-C thấp (<1,0mmol/l ở nam và <1,3mmol/l ở nữ)
- Huyết áp

≥

130 và/hoặc ≥ 85mmHg [67].

Theo thống nhất chung của ATP-III sửa đổi 2005,tất cả các tiêu chuẩn trên
được giữ nguyên,riêng vòng eo chỉnh sửa cho phù hợp quốc gia, đối với người
Châu Á là ≥ 90cm ở nam , ≥ 80cm ở nữ.
● Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu
Âu(EGIR: European group for the stady of insulin resistance )
tiêu chuẩn bắt buộc là phải có tăng insulin máu cộng thêm với ít nhất 2 trong
số các yếu tố:
- Tăng glucose máu: glucose máu khi đói
- Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu
≥

≥

≥

6.1 mmol/l

140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương

90 mmHg; hoặc đã điều trị thuốc hạ áp.
- Rối loạn lipid khi TG máu > 2,0 mmol/l hoặc HDL-C<1,0 mmol/l hoặc đã

điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
- Béo bụng khi vòng eo

≥

94 cm đối với nam và

≥

80 cm đối với nữ.

● Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Nội tiết học lâm sàng Mỹ( AACE-American
Association of Clinical Endocrinologists): HCCH như sau:
≥

- Thừa cân, béo phì (BMI 25)
- TG > 1,7 mmol/l
- HDL-C thấp (<1,04 mmol/l ở nam và <1,2 mmol/l ở nữ)
≥

- Huyết áp 130/85 mmHg


15

- Nồng độ glucose máu 2 giờ sau khi dùng nghiệm pháp dung nạp gulcose

đường uống > 7,8 mmol/l
- Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tham khảo như tiền sử gia đình có người
mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, lối sống tĩnh tại,
tuổi cao; hoặc ở trong nhóm người có nguy cơ cao giống như người mắc bệnh đái
tháo đường [47]
● Tiêu chuuẩn IDF (International Diabetes Federation-Liên đoàn đái tháo
đường quốc tế )về HCCH như sau:
Điều kiện tiên quyết để xác định HCCH là béo bụng (theo chỉ số vòng eo bảng 1.2) cộng với từ 2 yếu tố trở lên trong 4 yếu tố:
≥

- Glucose máu khi đói cao ( 5,6 mmol/l); hoặc đã được chẩn đoán và điều trị
đái tháo đường tuýp 2 trước đó.
≥

- TG máu cao ( 1,7 mmol/l); hoặc đã được chẩn đoán, điều trị các rối loạn lipid
máu bằng thuốc.
- HDL-C thấp (<1,0 mmol/l ở nam và <1,3 mmol/l ở nữ) hoặc đã được chẩn
đoán, điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
- Huyết áp

≥

130/85 mmHg hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp [30].

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn xác định béo bụng theo vòng eo của IDF
Nhóm các quốc gia
Châu Âu

Các nước Nam Á và Trung Quốc

Nhật Bản

Người Nam Trung Mỹ
Người Phi khu vực Sahara
Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải

Nam
Nữ

≥
≥

Nam
Nữ

≥

Nam
Nữ

≥

≥

≥

Số đo xác định là béo bụng
(cm)
94
80

90
80
85

90
Giống tiêu chuẩn Nam Á
Giống tiêu chuẩn châu Âu
Giống tiêu chuẩn châu Âu


16

Ngoài ra, một số tổ chức khác như ICD-9 (International Classification of
Diseases-Ninth Revision, AHA (American Heart Association), ADA (American
Diabetes Association), IDF (International Diabetes Federation) năm 2000 cũng đưa
ra những tiêu chuẩn riêng để chẩn đoán HCCH nhưng đều xác định kháng insulin là
yếu tố chính [30], [37], [69].
Hai tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH thường được sử dụng hơn trong các nghiên
cứu là tiêu chuẩn của WHO và NCEP. Tuy nhiên, việc có nhiều tiêu chuẩn chẩn
đoán khác nhau về HCCH được sử dụng dẫn đến sự khó khăn khi so sánh tỷ lệ hiện
mắc và các yếu tố ảnh hưởng giữa các khu vựcc.
1.3. TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Định nghĩa
Bệnh thần kinh do ĐTĐ là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tuỷ
sống và các dây thần kinh sọ não do rối loạn chuyển hoá và bệnh lý vi mạch là căn
nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ. Bệnh dẫn đến rối loạn chức
năng vận động, cảm giác và thực vật [18].
Năm 1998 tại hội nghị quốc tế về chẩn đoán về điều trị tổn thương thần kinh
ĐTĐ ở các bệnh nhân ngoại trú đã thống nhất thông qua định nghĩa về bệnh thần
kinh ngoại vi do ĐTĐ như sau.

Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là sự có mặt của các triệu chứng và hoặc
dấu hiệu của tổn thương thần kinh ngoại vi sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác
[20],[21, 22].
1.3.2 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi
1.3.2.1 Nghiên cứu trên thế giới
Lịch sử phát hiện bệnh TK do ĐTĐ bắt đầu từ thế kỷ 18. Vào năm 1798 bác
sĩ phẫu thuật người Anh John Rollo lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn
thương thần kinh do ĐTĐ nhưng đến 32 năm sau, người ta vẫn cho rằng ĐTĐ là hậu
quả của bệnh thần kinh trung ương. Năm 1864 Marchal de Calvilà người đầu tiên đưa
ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thương thần kinh. Tiếp
theo tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu đã mô tả bệnh cảnh khá chi tiết
và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ. Chính
vì lịch sử như trên mới có nhiều thuật ngữ để mô tả bệnh lý thần kinh do ĐTĐ. Cuối


17

thế kỷ 19, các tác giả coi tổn thương đa dây thần kinh do ĐTĐ (Diabetic
polyneuropathy) chính là bệnh thần kinh cảm giác-vận động đối xứng đoạn xa (Distal
symmetric sensory-motor polyneuropathy) hay còn gọi là bệnh thần kinh ngoại vi do
ĐTĐ (Diabetic peripheral neuropathy).
Hiện nay, trên thế giới chưa có tỷ lệ chung về BCTKNV do sự khác nhau về
tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như thiết kế nghiên cứu. Có từ 10-18% người bệnh ĐTĐ
có bằng chứng tổn thương TK tại thời điểm mới chẩn đoán. Sau đây chúng tôi xin
trình bày một số công trình nghiên cứu tiêu biểu:
Dữ liệu từ US National Health Interview Survey đã đưa ra phân tích tỷ lệ biến
chứng TK ngoại vi với sự xuất hiện các triệu chứng ở chi dưới như: tê bì, đau, giảm
cảm giác nóng hoặc lạnh thì tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trên ở nhóm có ĐTĐ
(30% ở nhóm ĐTĐ týp 1 và 38% nhóm ĐTĐ týp 2) cao gấp 3 lần nhóm không có
ĐTĐ. Trong nhóm ĐTĐ týp 2 có biến chứng TK ngoại vi có sự liên quan chặt chẽ tới

thời gian mắc bệnh, tăng HA, mức độ kiểm soát đường máu.
Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm với 6487 bệnh nhân ĐTĐ tại Vương Quốc
Anh tỷ lệ biến chứng TK do ĐTĐ khoảng 28,5%. Tỷ lệ này tới 44% ở nhóm bệnh
nhân có độ tuổi từ 70–79.
Năm 1999-2000 nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey) có 419 người bị ĐTĐ trong tổng số 2873 người>40 tuổi. Biến
chứng TK ngoại vi được đánh giá bởi các triệu chứng tự mô tả và khám
Monofilament 5.07. Nhóm mắc ĐTĐ có tỷ lệ biến chứng TK ngoại vi là 28,5%.
Năm 1978, Pirart nghiên cứu 4400 bệnh nhân ĐTĐ tại Bỉ cho thấy triệu chứng
lâm sàng của tổn thương đa dây thần kinh phát hiện được ở ngay thời điểm chẩn đoán
ĐTĐ là 7,5%;tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và 50% sau 25 năm bị bệnh.
Nghiên cứu tại Phần Lan ở 133 BN ĐTĐ týp 2 mới phát hiện theo dõi trong
10 năm. Chẩn đoán TK ngoại vi dựa vào triệu chứng lâm sàng và đo tốc độ dẫn
truyền TK. Tỷ lệ biến chứng TK ngoại vi tại thời điểm mới mắc là 4,5%. Tỷ lệ này
tăng lên 20,9% sau 10 năm.


18

Nghiên cứu UKPDS trên 3867 bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ được chia
vào ngẫu nhiên 2 nhóm điều trị tích cực và điều trị thường qui. Sau 10 năm, tỷ lệ biến
chứng TK ngoại vi do ĐTĐ (dựa vào mất phản xạ gân xương) là 35% và 37%.
1.3.2.2 Nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1989, trong nghiên cứu của Thái Hồng Quang cho thấy trong số 130 bệnh
nhân có 54 bệnh nhân bị biến chứng thì có 44 bệnh nhân bị biến chứng thần kinh
chiếm 81,4%. Trong đó 88,8% bệnh nhân có rối loạn cảm giác, giảm và mất phản xạ
gân xương chiếm 27,7%, yếu cơ teo cơ chiếm 47,5%.
Năm 1995, Thái Hồng Quang, Phạm Hồng Hoa và cộng sự nhận xét sơ bộ
tình hình ĐTĐ ở bệnh viện lớn Hà Nội. Trong số bệnh nhân có biến chứng thần
kinh chiếm 44,16% chủ yếu với các dấu hiệu lâm sàng đó là rối loạn cảm giác, yếu

cơ, teo cơ.
Năm 1996, Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính và các cộng sự khi khảo sát
về bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị trong 2 năm từ 1994-1995, nhận thấy bệnh nhân
có biểu hiện tổn thương thần kinh chiếm 6,4% số bệnh nhân nghiên cứu.
Năm 1999, nghiên cứu của Lê Quang Cường: 84% BN có biểu hiện tổn
thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng. Trong 100 BN nghiên cứu được làm điện
cơ thì 84 BN có ít nhất 1 chỉ số điện sinh lý thần kinh bất thường.
Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán
về bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh 2001 cho thấy có
37,05 % có biến chứng thần kinh ngoại vi.
Năm 2008, nghiên cứu của Nguyễn Duy Mạnh trên các BN ĐTĐ týp 2 nhận
thấy giảm phản xạ gân xương (71,25%) và rối loạn cảm giác chủ quan (67,5%) là
nhóm triệu chứng thường gặp, ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%) và teo cơ (32,5%).
Năm 2010, nghiên cứu của Trần Thị Nhật trên các BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại
trú tại BV Bạch Mai cho thấy 63,4% BN có biến chứng thần kinh.
Năm 2012, nghiên cứu của Dương Thị Thu Phương trên bệnh nhân ĐTĐ týp
2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ biến chứng TK ngoại


19

vi ở nhóm ĐTĐ mới mắc là 20%. Biến chứng TK ngoại vi cao nhất chiếm 44,2 % ở
nhóm mắc bệnh từ>10 năm.
Năm 2012, Nguyễn Quốc Anh, Đỗ Trung Quân nghiên cứu các yếu tố liên
quan biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 điều trị ngoại trú tại BV
Bạch mai cho thấy biến chứng TKNV chiếm 63,4%. Tỷ lệ biến chứng thần kinh
ngoại vi có mối liên quan tới thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lí đường huyết.
Liên quan với BMI > 30, THA
Liên quan tới tình trạng rối loạn mỡ máu( tăng cholesterol và LDL-c)
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi

Một loạt các công trình nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 đã
xác định yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi. Các yếu tố nguy cơ
chính là tình trạng kiểm soát đường huyết, tuổi, chiều cao và thời gian mắc bệnh
ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng HA, dân tộc, hút thuốc, microlbumin
niệu, rối loạn mỡ máu.
Nghiên cứu EURODIAB đã chỉ ra rằng khi tăng mỗi độ lệnh chuẩn về
HbA1c thì làm tăng 60% nguy cơ mắc biến chứng TK ngoại vi. Trong nghiên cứu
này, ngoài thời gian mắc bệnh, HbA1c thì tăng TG, BMI, tăng HA, hút thuốc cũng
là những yếu tố làm gia tăng đáng kể biến chứng TKNV.
Trong nghiên cứu DCCT xác định ảnh hưởng của kiểm soát đường máu chặt
chẽ tới việc phát triển các biến chứng liên quan với bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân týp 1
cho thấy kiểm soát đường huyết tốt giúp làm giảm 60%-69% nguy cơ có biến chứng
thần kinh trong 6.5 năm. Sau khi nghiên cứu kết thúc, nhóm điều trị tích cực và
nhóm điều trị thường qui không còn có sự khác biệt về HbA1c. Tuy nhiên, những
lợi ích liên quan tới giảm biến chứng TK cũng như các biến chứng khác ở nhóm
kiểm soát ĐH tốt vẫn tiếp tục được hưởng lợi 8 năm sau.
Kết quả từ nghiên cứu Oslo Diabetes cho thấy, tăng mỗi 1% HbA1c làm
chậm tốc độ dẫn truyền TK lên 1.3m/s trong 8 năm.


20

Những nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của thay đổi lối sống (bao gồm chế
độ ăn và tập thể dục) trên những bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có triệu
chứng đau do thần kinh cho thấy kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể cải thiện
triệu chứng thần kinh.

Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi
Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được Những yếu tố nguy cơ không thể thay

đổi được
Kiểm soát đường huyết kém

Tuổi

Uống rượu

Chiều cao

Hút thuốc lá

Thời gian mắc bệnh

Tăng huyết áp

Dân tộc

Rối loạn Lipid máu

Gen

Nguồn: “Diabetic Neuropathy” Oxford Diabetes Library
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai trò căn
nguyên chính gây tổn thương TK ở người ĐTĐ là:
- Rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh lý vi mạch.
- Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của sợi TK
1.2.4.1. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitol qua

con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường hexosamin, và hoạt hóa
protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới diacylglycerol (DAG). Ngoài ra,
glucose và các hợp chất dicacbonyl nguồn gốc glucose phản ứng không enzyme với
các acid amin kiềm, lysin và arginin để tạo thành sản phẩm cuối của sự glycat hóa
(AGE) ở cả trong và ngoài tế bào. Nhiều bằng chứng cho thấy các cơ chế hóa sinh này


21

có thể đều là hậu quả của sự sản xuất quá mức các dạng phản ứng oxygen (ROS)trong
ty lạp thể.


22

Sơ đồ các con đường chuyển hóa gây tổn thương do sự tăng đường huyết

Nguồn: Textbook of diabetes, 2010
* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)
Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra từ quá
trình giáng hóa của glucose.
Sơ đồ chuyển hóa glucose theo con đường polyol

Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH + sẽ khử glucose thành
sorbitol.Sorbitol có thể oxy hóa lại thành fructose dưới tác dụng của sorbitol
dehydrogenase và NADH+. Aldose reductase là loại men có hoạt tính mạnh nhưng
ái lực đối với glucose lại yếu, Do vậy, trong điều kiện bình thường lượng glucose
chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt động mạnh ở điều kiện tăng
đường huyết.
Bên cạnh đó, men sorbitol dehydrogenase có ái lưc cao với sorbitol nhưng

hoạt tính lại yếu nên khả năng chuyển sorbitol thành fructose rất hạn chế. Tuy


23

nhiên, đối với người đường huyết bình thường do lượng sorbitol được tạo ra ít nên
không có gì đặc biệt xảy ra.
Trên người ĐTĐ, môi trường tăng đường huyết tạo điều kiện thuận lợi cho
men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều trong khi đó
quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện tượng nồng độ sorbitol
tăng cao. Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi áp lực thẩm thấu
dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na + và K+trở nên bất thường. Hiện tượng này xảy
ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin từng đoạn.
Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp
myoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn truyền TK.
Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường và các protein cấu trúc của
tế bào TK, gây tổn thương trực tiếp sợi TK.
* Thiếu myoinositol
Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon. Do có
cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose một chất
vận chuyển. Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của myoinisitol ở một số
tổ chức, bao gồm cả tế bào TK.
Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6 phosphate
chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượng myoinositol giảm
đi.Trong tế bào TK, lượng myoinositol cao hơn trong huyết tương 39-90 lần. Chất
này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung động TK và vận chuyển các ion
Na+, K+, Ca++ trong sợi trục. Giảm myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt
động men Na+-K+-ATPase, gây tăng Na+ trong tế bào. Cơ chế này phối hợp với các
yếu tố làm giảm tốc độc dẫn chuyền TK, rối loạn chức năng của tế bào TK.
* Glycat hóa không enzym

Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa một nhóm
amin và một aldehyd.Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là Glycosyl hóa
(glycosylation). Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:


24

+ Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm Schiff) và
phân tách xảy ra tương đương nhau. Khi nồng độ glucose tăng cao phản ứng này có
hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường.
+ Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose với các
protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bào thần kinh.
Sơ đồ chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation

* Con đường hoạt hóa PKC
Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) và hoạt hóa
protein kinase C (PKC). Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase (NOS) và tăng sản
xuất các chất prostaglandin. Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũng gây tăng tổng hợp các
yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch
máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổn thương tế bào nội mô.
* Quá trình stress oxy hóa.
Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn hoạt động
ở quỹ đạo ngoài cùng. Đặc tính này làm cho tiểu phân có tính hoạt động rất mạnh vì
có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh để ghé với điện tử đơn
độc của mình. Phân tử bị mất điện tử lại trở thành một gốc tự do và tác dụng cứ lan
truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc. Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây proxy hóa
lipid làm tổn thương màng tế bào.


25

Trên người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng tạo các gốc tự do gây
mất cân bằng giữa quá trình oxy hóa và quá trình chống oxy hóa tạo nên tình trạng
stress oxy hóa. Các chất chứa oxy phản ứng (Reactive Oxygen Species) có thể tác
động vào nhiều con đường truyền tín hiệu như các protein G, các protein Kinase,
các kênh ion, các yếu tố sao mã làm thay đổi chức năng nội mạc bởi nhiều cơ chế
khác nhau.
1.2.4.2. Cơ chế vi mạch
Ngày nay có nhiều bằng chứng về thực nghiệm và lâm sàng cho thấy có biểu
hiện bệnh lý vi mạch trong các mạch máu nuôi TK ở người ĐTĐ.
-

Có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần
kinh xảy ra ở các tổn thương thần kinh đối xứng ở người ĐTĐ.

-

Các mạch máu nuôi thần kinh bị dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch nuôi bó
sợi thần kinh có thể bị tắc do huyết khối.
Guo (1991) trong khi nghiên cứu 8 trường hợp tổn thương TKNV do ĐTĐ đã

nhận thấy có 5 trường hợp phối hợp tổn thương vận động, cảm giác, tự động và 3
trường hợp bệnh đơn dây TK nhiều ổ (multiple mononeuropathy). Trên vi thế, tác giả
thấy có tổn thương mất myelin và thoái hóa sợi trục. Đồng thời các mạch máu bị dày
lên ở các mức độ khác nhau và cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính
mạch máu. Có một trường hợp thấy mạch nuôi các bó sợi TK bị tắc do huyết khối.
Nghiên cứu lưu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thương vi mạch, độ nhớt
của máu tăng cao. Nguyên nhân là do tăng tập trung tiểu cầu, biến dạng hồng cầu,
tăng sức cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn đến thiếu máu nuôi thần
kinh. Gần đây, có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần kinh sẽ

gây giảm tốc độ dẫn truyền TK và nếu cung cấp lại oxy, tốc độ dẫn truyền sẽ hồi
phục sau một thời gian ngắn (Theo P.J.Dyck,1989).
Bản thân các vi mạch bị tổn thương cũng tham gia là các quá trình bệnh lý
trên trở nên trầm trọng hơn. Tế bào nội mô tăng sinh sẽ kích thích làm tăng tính
thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo (collagenase)
trong huyết tương đi qua. Điều này cản trở sự thoái triển của màng đáy làm nó càng
dày thêm.