Đánh giá hiệu quả chuyển phôi trữ đông các trường hợp đông phôi toàn bộ vì quá kích buồng trứng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một trong những vấn đề chính trong lĩnh vực sinh sản của tổ
chức y tế thế giới. Vấn đề này cũng là vấn đề mà ngành y tế nước ta đang rất
quan tâm trong những năm gần đây. Hiện nay vô sinh đang được nghiên cứu
ngày càng nhiều ở các trung tâm, các trường đại học và các bệnh viện lớn.
Nhu cầu khám và chữa bệnh vô sinh ngày ngày càng cao, đòi hỏi chất lượng
ngày càng tốt vì thế các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không ngừng tìm tòi, đổi mới
và vận dụng tốt vào quá trình khám, chữa bệnh. Đặc biệt ở nước ta hiện nay
các kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phát triển đem lại niềm vui và hạnh phúc rất
lớn cho các cặp vợ hồng hiếm muộn đồng thời đóng vai trò quan trong trong
việc phát triển kinh tế, nâng cao đời sống cho con người.
Kỹ thuật TTTON là lấy noãn của người phụ nữ bằng chọc hút cho kết
hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi được hình
thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Có hai cách chuyển phôi vào
buồng tử cung: Chuyển phôi tươi là chuyển phôi vào buồng tử cung trong chu kỳ
kích thích buồng trứng; chuyển phôi trữ lạnh là chuyển phôi đã được trữ lạnh vì
một lý do nào đó trong chu kỳ kích thích buồng trứng vào chu kỳ sau.
Trước đây trong IVF người ta thường chuyển phôi tươi nhiều hơn phôi
trữ lạnh vì cho rằng phôi tươi tốt hơn phôi trữ lạnh, nên tỷ lệ có thai khi
chuyển phôi tươi cao hơn. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân quá kích
hoặc nguy cơ quá kích buồng trứng, khi chuyển phôi tươi, lúc có thai thì quá
kích buồng trứng nặng lên, có thể xảy ra rất nhiều rủi ro làm ảnh hưởng đến
sức khỏe, tính mạng của bệnh nhân và làm ảnh hưởng đến thai.
Gần đây người ta cho rằng trong chu kỳ chuyển phôi tươi, nồng độ các
hormon tăng cao do phải dùng các thuốc kích buồng trứng, đặc biệt là estrogen
tăng cao có thể làm giảm tỷ lệ có thai của chu kỳ chuyển phôi tươi.


2

Chính vì các lý do đó nên xu hướng gần đây các Trung tâm hỗ trợ sinh
sản bắt đầu chuyển sang chuyển phôi trữ lạnh, đặc biệt là các trường hợp quá
kích buồng trứng nặng nhằm làm giảm tỷ lệ quá kích kích buồng trứng và làm
giảm chi phí cho bệnh nhân.
Mặc dù vậy hiệu quả thực sự của các trường hơp chuyển phôi trữ lạnh
trong trường hợp phải đông phôi toàn bộ vì quá kích buồng trứng vẫn chưa
được nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá
hiệu quả chuyển phôi trữ đông các trường hợp đông phôi toàn bộ vì quá
kích buồng trứng” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm các trường hợp chuyển phôi trữ lạnh sau đông
phôi toàn bộ vì quá kích buồng trứng
2. Đánh giá tỷ lệ có thai sau chuyển phôi trữ lạnh các trường hợp
đông phôi toàn bộ vì quá kích buồng trứng
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau chuyển
phôi trữ lạnh các trường hợp đông phôi toàn bộ vì quá kích
buồng trứng


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.1.1. Định nghĩa vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính là
6 tháng .
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng

thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là
chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát là đã từng có thai ít nhất một lần. vô
sinh nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do do người vợ, vô sinh nam là vô sinh
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không phát hiện
được nguyên nhân nào có thể giải thích được
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.1.2.1. Trên thế giới
Tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
nam, và do cả hai là 20% .
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn phóng
noãn (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và chlammydia Tracomatis là nguyên nhân
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là


4

do bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng
tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới .
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể
do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh
xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục . Theo các tác giả
Aribary A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35.2%
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà
mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm từ 1993- 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh
có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về

phóng noãn, về tinh trùng, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam
35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân 10%, trong đó vô sinh nữ nguyên
nhân do tắc vòi tử cung 46,7% . Theo nghiên cứu của Phạm Như Thảo
(2003) tại Bệnh viện phụ sản trung ương, nguyên nhân do tắc vòi tử cung
chiếm 58,6%
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh .
Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: Rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có tinh dịch đồ bất thường .
Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58.4% có
tinh dịch đồ bất thường
1.2. Các phương pháp điều trị vô sinh
1.2.1. Nội soi
Ngày nay với sự phát triển của nội soi và phẫu thuật nội soi đã góp
phần không nhỏ trong điều trị vô sinh. Nội soi cho ta biết được chính xác các
bất thường về giải phẫu cơ quan sinh dục nữ, từ đó cho ta các biện pháp can
thiệp hỗ trợ. Chúng ta có thể quan sát được niêm mạc tử cung có polip hay


5

những bất thường về buồng tử cung và buồng tử cung có thông với vòi tử
cung không. Phẫu thuật khi dính buồng tử cung bằng nội soi, đốt, cắt polip
buồng tử cung qua nội soi là biện pháp làm giảm tỷ lệ vô sinh đáng kể. Phẫu
thuật nội soi cũng đã giúp điều trị vô sinh trong những trường hợp như đốt điểm
buồng trứng trong buồng trứng đa nang, gỡ dính, tạo hình vòi tử cung khi vòi tử
cung bị viêm nhiễm, ứ dịch, ứ mủ, dính vào tiểu khung nhiều trong lạc nội mạc
tử cung làm mất hình thể giải phẫu bình thường, nếu vòi tử cung không còn chức
năng có thể cắt vòi tử cung sau đó làm thụ tinh trong ống nghiệm.
1.2.2. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một kỹ thuật đơn giản được sử
dụng rộng rãi. Kích thích buồng trứng kết hợp với IUI làm tăng đáng kể tỷ lệ
có thai so với giao hợp tự nhiên. Tuy nhiên tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều
tùy thuộc vào chỉ định và kỹ thuật của từng trung tâm, có thể phải thực hiện
nhiều chu kỳ điều trị và phối hợp với kích thích buồng trứng nên có thể xảy ra
quá kích buồng trứng và đa thai.
1.2.3. Thụ tinh tong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)
1.2.3.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON là lấy noãn của người phụ nữ bằng chọc hút cho kết
hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi được hình
thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát triển của
phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ. TTTON chiếm
50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới
1.2.3.2. Chỉ định
a. Vô sinh do vòi tử cung
Đây là chỉ định phổ biến nhất của TTTON ở Việt Nam.Theo Nguyễn
Xuân Huy, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, chỉ định TTTON do
tắc vòi tử cung là 81,9% .


6

Theo SART (2008), yếu tố vòi tử cung là chỉ định đứng hàng thứ 3
trong điều trị hỗ trợ sinh sản (8%), sau yếu tố nam (17%) và giảm dự trữ
buồng trứng (12%) .
Chỉ định IVF ở nhóm đối tượng này nên được đặt ra khi không có thai
sau một năm phẫu thuật nội soi tái tạo vòi, những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có
dự trữ buồng trứng giảm, tắc hoàn toàn cả hai bên vòi tử cung. Nếu có ứ dịch
vòi tử cung thì nên cắt vòi tử cung trước khi làm IVF để loại bỏ hoàn toàn
dịch viêm có hại gây độc cho phôi và niêm mạc tử cung .

b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam chiếm khoảng 18,8% các trường hợp làm hỗ trợ sinh sản tại
Mỹ. Theo SART (2008), thì vô sinh nam chiếm khoảng 17%. Tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định làm TTTON do tinh trùng yếu chiếm tỷ
lệ 8,5% .
Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI) đã cho phép
những trường hợp nam giới có rất ít tinh trùng vẫn có cơ hội được làm cha.
c. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. LNMTC chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản
tại Mỹ. Trong số những phụ nữ hiếm muộn có tới 30-40% có LNMTC và 50%
người bệnh có LNMTC bị hiếm muộn

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

(2003), LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON .
d. Do rối loạn phóng noãn
Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị vô sinh,
chiếm khoảng 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ. Lý do phổ biến trong
nhóm nguyên nhân này là các người bệnh có HCBTĐN. Trong số các trường
hợp được chỉ định TTTON ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 4,6%
do BTĐN
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân


7

Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%.Đây không phải
là khái niệm mang tính tuyệt đối vì các nguyên nhân vô sinh có thể được phát
hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị.Tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ định TTTON do vô sinh không rõ nguyên
nhân là 5,8%
f. Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình
sinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh
trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON .
g. Thụ tinh nhân tạo thất bại
Thường chỉ định TTTON sau 3-6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại.Tuy
nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào các yếu tố khác, như người bệnh tuổi cao thì
có thể phải chỉ định sớm hơn. Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành
công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo .
h. Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo).
Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
người hiến và môi trường tử cung của người vợ khi có thai và khi đẻ.
i. Mang thai hộ
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ
trứng của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ
được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Ở Việt Nam, Bộ y tế đang kiến nghị với
Quốc hội để ra nghị định mới cho phép mang thai hộ.

1.2.2.3. Chống chỉ định TTTON


8

- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hộ) có HIV (+)
- Vợ (người cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy
hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai.

- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.
1.2.2.4. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các
tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 36 – 40h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
- sau 3 – 4 giờ, 1- 2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng
100.000 tinh trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời
điểm này
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tịnh 2 – 3 ngày, số phôi
còn lại sẽ trữ lạnh
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi
2 tuần.
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới
1.3. Hội chứng quá kích buồng trứng


9

1.3.1. Khái niệm
Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome)
được mô tả lần đầu tiên bởi Muller 1962
Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụng

thuốc KTBT gây ra các nang noãn phát triển, trưởng thành và phóng noãn.
Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức của cơ thể với các thuốc
kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô sinh
Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính
thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thường thấy
sau khi phóng noãn hoặc chọc hút noãn. Các triệu chứng chính của HCQKBT
bao gồm bụng chướng, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm giàu protein
thoát khỏi thành mạch. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng cô đặc máu và tràn
dịch ở các khoang của cơ thể như màng bụng, màng phổi, màng tim
Tỷ lệ gặp HCQKBT có nhiều ý kiến khác nhau, đa số cho rằng do tiêu
chuẩn đánh giá khác nhau nên tỷ lệ đưa ra cũng khác nhau , ,
Cao Ngọc Thành (1992) thấy có 8/82 trường hợp điều trị HMG – hCG
bị quá kích, chiếm 9,7% . Trịnh thị Phương Nhung (2003) nghiên cứu 360 hồ
sơ tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2002 chỉ có 1 ca bị quá kích buồng
trứng, chiếm tỷ lệ 0,27% .
Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, HCQKBT có thể gặp
khoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ KTBT, với mức độ từ nhẹ
đến nặng .
1.3.2. Phân loại
Trong nhiều năm qua HCQKBT được phân thành nhiều loại khác nhau.
Nhưng phổ biến là phân chia theo các thể nhẹ, trung bình và nặng. Việc phân
loại đầu tiên bởi Rabau (1967) dựa trên kích thước của buồng trứng hơn là
các triệu chứng lâm sàng. Sau đó cách phân loại được đề nghị bởi WHO


10

(1973) và bởi Schenker và Weistein (1978), các tác giả này tập trung nhiều
hơn vào các triệu chứng lâm sàng .
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được

phân thành ba mức độ .
1.3.2.1. Mức độ nhẹ - độ 1
Theo thống kê, HCQKBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8- 23% chu kỳ KTBT
Các triệu chứng bao gồm:
- Đau vùng chậu
- Tăng cân ít, khát nước
- Kích thước buồng trứng trên siêu âm nhỏ hơn 5cm
- Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi nồng độ E2 tăng nhanh là báo động
diễn biến sẽ nặng lên
1.3.2.2 Mức độ trung bình – độ 2
Xuất hiện 1- 7 % các chu kỳ kích thích, triêu chứng bao gồm :
- Đau vùng chậu
- Bụng căng, ấn không đau hay đau ít
- Cổ chướng phát hiện trên siêu âm
- Thường có tăng cân nhanh (>3kg)
- Kích thước đo được trên siêu âm ≥ 5cm- ≤ 12cm, khi khám bệnh nhân
có thể thấy đau nhiều
- Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: đau bụng, nôn, tiêu
chảy …..những trường hợp này thường sẽ nặng lên
1.3.2.3 Mức độ nặng – độ 3
Xuất hiện từ 1- 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Có thể gặp các
triệu chứng:
- Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thước > 12cm
- Hầu hết bệnh nhân có cổ chướng. Trường hợp cổ trướng nhiều làm
bụng căng to và bệnh nhân có triệu chứng khó thở. Khó thở có thể do tràn


11

dich màng phổi, màng tim. Trường hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn

ép tim, nguy hiểm đến tính mạng
- Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn đến
vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50- 55%. Tình trạng rối
loạn nước, điện giải cũng thường gặp
1.3.3. Phân loại QKBT của Gorlan (1989)
Loại
Nhẹ

Kích thước
buông trứng
5-10cm

Trung bình
Nặng

Độ

Triệu chứng

Độ 1
Độ 2

Bụng căng khó chịu
Độ 1+ buồn nôn, nôn và/ hoặc ỉa chảy

>10- 12cm

Độ 3

Độ 2+ siêu âm có dịch cổ chướng

>12cm

Độ 4

Độ 3+ bụng có dịch cổ chướng và/hoặc
dịch màng phổi và khó thở
Độ 4 +cô đặc máu, tăng đọ kết dính
máu, giảm khối lượng tuần hoàn, giảm
cấp máu thận, đái it

Độ 5

1.3.4. Các biến chứng của HCQKBT
Trên những bệnh nhân QKBT ó thể gặp các biến chứng sau:
- Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ, gây chảy máu trong
- Nguy cơ xoắn buồng trứng cao
- Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng,
huyết khối hay do chèn ép tim
- Vô niệu, suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận
- Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trường hợp nặng
- Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thường là nặng
- Tử vong: chủ yếu do tai biến tim mạch gây nên
1.3.5. Điều trị hội chứng quá kích buồng trứng
Theo các tác giả B.C.Tarlatzit và G.grimbizis điều trị bệnh nhân QKBT
là điều trị triệu chứng, bởi nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng. Các ca bệnh nhẹ


12

có thể theo dõi tại nhà, trường hợp trung bình, nặng cần được nhập viện điều trị
để tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân
Khi Bệnh nhân có triệu chứng của HCQKBT, Thầy thuốc cần đánh giá
đê quyết định điều trị tại nhà hay cần phải nhập viện. trong phần lớn các
trường hợp, bệnh nhân chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ. Nếu bệnh nhân hỉ có
chướng bụng, đau bụng, không nôn và tiêu chảy nhiều, bệnh nhân thường nhẹ
và có thể theo dõi tại nhà. Bệnh nhân cần được hướng dẫn nghỉ ngơi, uống
nhiều nước và theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra để báo cho thầy thuốc
biết để được tư vấn và nhập viện khi cần thiết ,
Trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đau bụng nhiều,
buồn nôn, không ăn được hoặc nôn nhiều, tiêu chảy, đái ít thì cần được nhập
viện để theo dõi và điều trị. Điều trị tại bệnh viện được áp dụng cho bệnh
nhân QKBT độ 2 và độ 3. Điều trị nội khoa là chính, chỉ ca thiệp phẫu thuật
khi cần thiết
1.3.5.1. Điều trị nội khoa
Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. Nếu
có thai thì triệu chứng QKBT sẽ tiến triển nặng lên và kéo dài hơn. Bệnh nhân
cần được theo dõi hàng ngày về diễn biến lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng
cần được theo dõi: ông thức máu, hematocrit, cân nặng, vòng bụng,cân bằng
dịch vào – ra, các chức năng gan, thận, cân bằng điện giải, tình hình cô đặc
máu, hiện tượng tắc mạch và tràn dịch các màng. Việc đánh giá và bù dịch
đóng vai trò quan trọng. Cần đảm bảo bù dịch và giảm cô đặc máu một cách
tườn đối trước khi sử dụng lợi tiểu. đặc biệt khi đe dọa tính mạng, cần cân
nhắc chấn dứt thai nghén ngay. Điều trị chống đông máu có chỉ định khi có
hiện tượng tắc mạch khối hoặc có tăng tình trạng cô đặc máu. Chọc hút dịch
màng bụng khi cổ chướng quá to, chọc hút dịch màng phổi khi khó thở do


13

tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thước to hơn 30mm.
chấm dứt thai nghén khi có suy thận, đe dọa tính mạng ,
1.3.5.2. Điều trị ngoại khoa
Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với bệnh nhân
QKBT .
Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng
xoắn, thai ngoài tử cung. Trong các trường hợp này đòi hỏi quan điểm bảo tồn
tối đa.
Theo dõi sau diều trị:
Nếu bệnh nhân có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm
thấy các nang noãn nhỏ đi, hematorit giảm, nước tiểu tăng thì bệnh nhân sẽ
không diễn biến nặng hơn và sẽ hồi phục. Lúc này có thể cho bệnh nhân về
nhà tiếp tục theo dõi nếu điều kiện bệnh nhân cho phép ,
1.3.6. Các biện pháp phòng ngừa HCQKBT
Điều trị dự phòng là quan trọng nhất để giảm nguy cơ mắc của
HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích hích buồng trứng. các
điểm cần lưu ý và nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:
- Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân.
- Sử dụng thuốc liều thấp đối với các bệnh nhân trẻ, nhẹ cân, bệnh nhân
có buồng trứng đa nang. Liều FSH và thời gian sử dụng cho các trường hợp
KTBT trong TTTON cho các trường hợp nguy cơ HCQKBT cao rất thay đổi,
do đó khó có đồng thuận và khuyến cáo cụ thể. Ngoài ra, trong một số trường
hợp chỉ cần sử dụng liều FSH vừa vượt trên ngưỡng, đáp ứng buồng trứng sẽ
chuyển sang quá mức ngay. Do đó phải rất thận trọng trong chọn liều khởi
đầu và quyết định tăng liều FSH. Homburg và Insler (2012) khuyên nên sử
dụng liều FSH khởi đầu là 150 IU/ngày. Tuy nhiên, đáp ứng của buồng trứng


14

còn phụ thuộc vào nhiều vấn đề khác như: tuổi, BMI, lối sống, phẫu thuật
vùng chậu trước đó, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng…
- Coasting trong KTBT là biện pháp làm một số nang noãn ở 2 buồng
trứng thoái hóa để giảm nguy cơ HCQKBT. “Coasting” được thực hiện bằng
cách ngừng FSH khi các nang noãn đã được sự phát triển theo yêu cầu và trì
hoãn tiêm hCG cho đến khi nồng độ estradiol giảm đến mức an toàn. Khi
nồng độ FSH giảm, các nang kích thước nhỏ và trung bình sẽ bị ảnh hưởng
nhiều hơn và bắt đầu thoái hóa, dẫn đến giảm chức năng chế tiết của các khối
tế bào hạt, giảm chế tiết các yếu tố gây kích hoạt HCQKBT. Sau đó, bệnh
nhân sẽ vẫn được tiêm hCG và chuyển phôi tươi.
Coasting chủ yếu thực hiện ở các chu kỳ với phác đồ dài. Các báo cáo
về “coasting” cho kết quả khác nhau về hiệu quả có thai. Một số báo cáo cho
thấy giảm tỉ lệ có thai, một số lại cho thấy có thể duy trì tỉ lệ có thai nếu thời
gian “coasting” không quá 3 ngày (Abdalla và Nicopoullos, 2010) . Tổng
quan trên thư viện Cochrane gần đây (D’Angelo và cs., 2011) không cho thấy
hiệu quả giảm tỉ lệ HCQKBT vừa và nặng của “coasting”, OR 0,53 (95% CI
0,23-1,23). Trong khi đó, số noãn thu thập được giảm có ý nghĩa thống kê
(OR -3,92, 95% CI -4,47 –3,37).
Như vậy, mặc dù là biện pháp khá phổ biến để dự phòng HCQKBT, cho
đến nay vẫn không có dữ liệu chứng minh hiệu quả của “coasting” trong việc
giảm nguy cơ HCQKBT vừa và nặng. Đặc biệt trong xu hướng sử dụng phác
đồ GnRH antagonist kết hợp FSH tác dụng kéo dài hiện nay và trong tương
lai, vai trò của “coasting” sẽ ngày càng thu hẹp.
- Sử dụng GnRH agonist để thay thế hCG
Chúng ta có thể sử dụng một liều GnRH agonist để kích hoạt đỉnh LH
nội sinh đủ để tạo sự trưởng thành noãn tương tự như trong tự nhiên, do đó
không cần sử dụng hCG vào cuối pha nang noãn như các phác đồ kích thích


15

buồng trứng bình thường. Việc này giúp giảm gần như hoàn toàn nguy cơ
HCQKBT.
Phân tích gộp lớn nhất đến thời điểm hiện nay so sánh GnRH agonist và
hCG trong kích thích sự trưởng thành noãn trong KTBT được công bố bởi
The Copenhagen GnRH Agonist Triggering Workshop Group (Humaidan và
cs. 2011). Tổng hợp số liệu từ 9 báo cáo RCT, trên 745 trường hợp TTTON.
Tỉ lệ HCQKBT sau chuyển phôi tươi giữa 2 nhóm là: 0% ở nhóm GnRH
agonist và 5% nhóm hCG
1.4. Trữ lạnh phôi
1.4.1. Đại cương
Năm 1972, một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh. Từ
đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh. Đặc biệt người ta đã
đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa học.
Năm 1983 một trường hợp có thai ở người từ phôi đông lạnh được báo cáo.
Từ đó đến nay các kỹ thuật trữ phôi đông lạnh ngày càng phát triển góp phần
quan trọng trong thành công của TTTON
Trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc kích
thích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm
chi phí, tăng tỷ lệ có thai trong một lần kích thích buồng trứng, có thời gian
chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn. Đặc biệt với những trường hợp phải điều trị xạ
trị, hóa trị liệu….thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất quan trọng và hiệu quả.
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ
sinh sản hoàn chỉnh. Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi người góp
phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh
bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trường hợp thất bại, hay
muốn có thêm con thêm sau một chu kỳ TTTON – chuyển phôi tươi


16

Trong trường hợp bệnh nhân xảy ra HCQKBT thì việc trữ phôi, sử
dụng các phôi này chuyển vào buồng tử cung của người vợ trong chu kỳ sau
là một biện pháp quan trọng để tránh các tai biến do HCQKBT gây nên .
Hiện nay các trường hợp quá kích buồng trứng nặng, người ta sẽ đông
phôi toàn bộ, điều trị cho bệnh nhân khỏi các triệu chứng của quá kích buồng
trứng, sau đó sẽ chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân vào chu kỳ sau. Xu
hướng này đang được tăng lên ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản vì người ta cho
rằng bệnh nhân được điều trị ổn định các triệu chứng quá kích buồng trứng và
được ổn định hơn về sức khỏe, tâm lý, các thay đổi nội tiết do dùng các thuốc
KTBT giảm hoặc mất đi. Mặt khác ở chu kỳ sau, niêm mạc tử cung sẽ được
chuẩn bị tốt hơn sẽ tạo điều kiện tốt cho phôi làm tổ và phát triển. Bên cạnh
đó chuyển phôi trữ lạnh là một giải pháp có hiệu quả kinh tế ( khoảng 5 triệu
so với 25 – 30 triệu cho một chu kỳ TTTON)
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi
- Phôi dư
- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng, hoãn chuyển phôi đề phòng tai biến
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi
- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung
- Hiến tặng phôi
- Mang thai hộ
- trước điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất hoặc trị liệu…
1.4.3. Các phương pháp trữ lạnh phôi
1.4.3.1. Phương pháp đông lạnh chậm (slow cooling)
Áp dụng cho đông lạnh phôi ở giai đoạn sớm: Từ 22 oC đến -7oC (tốc
độ hạ nhiệt 2 oC/ phút, tạo tinh thể đá ở -7 oC) đến -30oC (tốc độ hạ nhiệt
0,3- 0,5oC /phút) sau đó phôi được giữ trong nitơ lỏng ở -196oC


17

Áp dụng cho đông lạnh phôi ở giai đoạn muộn: từ 22 oC đến -7oC (tốc
độ hạ nhiệt 1oC/ phút, tạo tinh thể đá ở -7 oC) đến -37oC (tốc độ hạ nhiệt
0,3oC/phút) sau đó phôi được giữ trong nitơ lỏng ở -196oC
1.4.3.2. Phương pháp đông lạnh nhanh (Fast cooling)
Hầu hết các phác đồ đông lạnh nhanh rất đơn giản. Đơn giản nhất là
cho phôi vào chất bảo quản sau đó nhúng thẳng vào nitơ lỏng. Phác đồ đông
lạnh nhanh chia 2 loại khác nhau phụ thuộc vào quy trình đông lạnh có tạo nên
hay không tạo nên tinh thể đá. Khi nồng độ chất bảo vệ > 40%, tinh thể đá sẽ
không hình thành, đó chính là nguyên lý của quy trình đông lạnh cực nhanh.
1.4.3.3. Phương đông lạnh cực nhanh (Vitrification)
Tốc độ làm lạnh tới 3000oC/ phút. Quy trình này không đòi hỏi nhiều
về máy móc và thời gian (thao tác chỉ khoảng 15-20 phút). Hiện nay người ta
thường áp dụng quy trình này cho đông phôi giai đoạn phôi nang và cho tỷ lệ
sống sau rã đông khá cao. Ưu điểm của quy trình này là giúp phôi tránh được
tổn thương do sự hình thành tinh thể đá gây ra. Tốc độ làm lạnh cực nhanh
nên làm nước trong tế bào phôi chuyển ngay thành dạng kính (glass)
Hiện nay ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương chủ yếu áp dụng quy trình
này.
1.5. Các phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung (NMTC) trong chuyển
phôi đông lạnh
1.5.1. Mục đích
Chuẩn bị niêm mạc tử cung nhằm mục đích tạo ra được niêm mạc thuận
lợi cho sự làm tổ và phát triển của phôi khi được chuyển vào buồng tử cung.
1.5.2. Nguyên lý
Dùng nội tiết ngoại sinh, hoặc KTBT để tạo ra chu kỳ phát triển NMTC
giống như sinh lý: giai đoạn tăng sinh (giai đoạn Estrogen) và giai đoạn bài
tiết (giai đoạn Progesteron). Hoặc theo dõi NMTC qua chu kỳ tự nhiên.

18

1.5.3. Các phác đồ chuẩn bị NMTC
1.5.3.1. Phác đồ nội tiết thay thế
- Chỉ định: cho mọi đối tượng còn kinh hay mất kinh, kinh nguyệt đều
hoặc không đều.
- Cách dùng: Ngày 2 có kinh bắt đầu dùng estradiol đường uống, liều
từ 2-6mg/ngày. Theo dõi độ dày và hình ảnh NMTC bằng siêu âm để thay
đổi liều estradiol sao cho niêm mạc tử cung tiếp nhận và phát triển đầy đủ
với estradiol. Thời gian sử dụng estradiol thường là 10 – 12 ngày. Tuy
nhiên theo một số nghiên cứu thời gian này có thể thay đổi từ 5 -35 ngày
mà kết quả vẫn không thay đổi. Progesterone có thể dùng đường đặt âm
đạo hay tiêm bắp. Chuyển phôi trữ lạnh được thực hiện sau sử dụng
progesterone 2- 3 ngày
1.5.3.2. Phác đồ ức chế tuyến yên bằng GnRHa
- Chỉ định: Cho các trường hợp buồng trứng còn chức năng
- Cách dùng: Cho GnRHa vào ngày 21 của vòng kinh. Từ ngày 1 – 2 có
kinh liều GnRHa giảm 1/2 đồng thời bắt đầu cho nội tiết để chuẩn bị NMTC
giống phác đồ nội tiết thay thế ở trên.
- Nhược điểm: Mất thời gian, phải dùng thuốc tiêm mà kết quả về độ
dày NMTC, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai không khác phác đồ nội tiết thay thế.
Hiện nay phác đồ này không còn áp dụng trong chu kỳ TTTON nữa.
1.5.3.3. Kích thích buồng trứng
- Chỉ định: Các trường hợp tiền sử NMTC mỏng khi chuẩn bị NMTC
bằng nội tiết thay thế.
- Cách dùng: Dùng FSH ngày 2 chu kỳ để KTBT, theo dõi NMTC sau
7 ngày dùng thuốc.
- Nhược điểm: Chi phí cao, phải tiêm thuốc.

19

- So sánh với phác đồ nội tiết thay thế: nghiên cứu của Kristen và
cộng sự năm 2006 cho thấy: Tỷ lệ thai, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ huỷ chu kỳ và độ
dày NMTC là tương đương. Phác đồ này cũng rất ít sử dụng và chưa được
nghiên cứu nhiều.
1.5.3.4. Theo dõi chu kỳ tự nhiên
- Chỉ định: Buồng trứng còn chức năng, chu kỳ kinh nguyệt đều có
phóng noãn.
- Theo dõi NMTC và nang noãn vượt trội, xét nghiệm E2 từ ngày 10 của
chu kỳ. Chuyển phôi vào ngày 17 -19 chu kỳ khi độ dày NMTC cho phép.
- Ưu điểm: Chu kỳ tự nhiên không dùng thuốc nên tránh được tác dụng
phụ của thuốc.
- Nhược điểm: Có thể niêm mạc tử cung không phát triển đầy đủ để cho
phôi phát triển, hoặc phải ngừng chu kỳ vì niêm mạc không cho phép
1.6. Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh
1.6.1. Tuổi của người phụ nữ
Tuổi của người phụ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả có thai.
Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau 40 tuổi. theo nghiên
cứu của J.X.Wang (2001) ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển
phôi đông lạnh < 40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai lâm sàng
của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40 – 44 là 7,5%. Tương tự, theo P-O
Karlstrom (1997) tỷ lệ này là 19% và 5% với ( p<0.01)
Cho đến nay người ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảm
chất lượng và số lượng trứng có được kích thích. Sự phát triển của NMTC
thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có thể điều khiển
bằng các yếu tố nội tiết ngoại sinh
Y văn thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các
bệnh nhân lớn tuổi. Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành

20

công ở một trường hợp 63 tuổi và đây được ghi nhận là trường hợp phụ nữ
lớn tuổi nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON
Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duy
trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được hỗ trợ của nội tiết
ngoại sinh
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh
Theo J.X.Wang (2001)và cộng sự nhóm bệnh nhân < 40 tuổi chuyển
phôi đông lạnh bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so
với nhóm nguyên nhân khác 10,2%
1.6.3. Thời gian bảo quản phôi
Theo Nguyễn Thị Minh (2006) làm tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản –
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông của
phôi độ 3 trước khi đông và kết quả có thai giữa thời gian bảo quản phôi dưới
12 tháng và 12- 22,5 tháng là không có sự khác biệt
1.6.4. Tuổi phôi trước đông
Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả sau chuyển phôi đông lạnh
ở các tuổi phôi khá nhau: Giai đoạn tiền nhân, giai đoạn phân chia sớm, giai
đoạn phôi nang. Phần đông các tác giả đều báo cáo rằng đông phôi giai đoạn
tiền nhân có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ và có
thai lâm sàng liên quan với tuổi phôi trước đông ở các nghiên cứu khác nhau
là rất khác nhau
• Đông phôi giai đoạn tiền nhân :
Có nhiều nghiên cứu đưa ra các ưu thế của đông phôi giai đoạn tiền
nhân so với các giai đoạn khác.
Theo nghiên cứu của Senn A 2000 , trên 382 bệnh nhân chia làm 3
nhóm. Nhóm 1 đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhóm 2: đông phôi giai đoạn
phân chia sớm, nhóm 3 : 89 bệnh nhân không đông phôi được do phôi kém

21

phát triển, kết quả có thai (PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyển phôi tươi
giống nhau ở các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ (IR) và tỷ lệ có thai (PR)sau
chuyển phôi đông lạnh (FET) ở nhóm 1 cao hơn rõ rệt nhóm 2: 10,5% so với
5,95; 19,5% so với 10.9% (p<0,2)
• Đông phôi giai đoạn phân chia sớm
Một trong những ảnh hưởng xấu nhất của quá trình đông lạnh và rã
đông là làm thoái hóa những tế bào của phôi ở giai đọn phân chia sớm Edgar
– DH (2000)
Các nghiên cứu trên phôi đông lạnh – rã đông giai đoạn phân chia sớm
cho thấy phôi có khả năng sống khi còn giữ được ít nhất một nửa số tế bào còn
nguyên trong phôi sau rã đông. Tỷ lệ phôi sống (SR) sau rã đông khoảng 5080%. Tỷ lệ sống cao nhất khi phôi trước đông có hình thái bình thường, không
có mảnh vỡ (fracment) và các tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994).
Ngoài ra lại có nghiên cứu ho thấy tỷ lệ sống của phôi ngày 3 cao hơn
ngày 2 nhưng tỷ lệ có thai không có gì khác biệt. Tóm lại, các nghiên cứu so
sánh giữa phôi đông ngày 2 và ngày 3 có kết quả rất khác nhau.
• Đông phôi giai đoạn phôi nang
Ở nhiều nước trên thế giới, luật pháp chỉ cho phép chuyển tối đa 3 – 4
phôi để tránh đa thai. Một số Bang ở Mỹ và nhiều nướ châu âu chỉ cho phép
chuyển 1- 2 phôi
Vì vậy, việc nuôi cấy và chọn lựa được phôi tốt nhất luôn luôn là mục
tiêu của các trung tâm TTTON phấn đấu và hoàn thiện. Chỉ những phôi tốt và
nuôi cấy trong môi trường tốt mới phát triển được thành phôi nang. Do đó khi
chỉ được chuyển 1- 2 phôi, các nhà chuyên môn có xu hướng muốn chuyển
phôi nang đẻ chọn lọc được những phôi tốt nhất và chọn được thởi điểm
chuyển phôi sinh lý hơn. Khi nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thì đương
nhiên là sẽ có những trường hợp thừa phôi nang để đông phôi.Có rất nhiều

22

nghiên cứu trên thế giới về đông phôi nangcho kết quả trái ngược nhau. Nói
chung các báo cáo gần đây cho thấy kết quả tốt hơn nhiều, có lẽ vì phương
pháp đông phôi nang đã được hoàn thiện dần dần
Phương pháp này đã được nhiều trung tâm TTTON ưa dùng vì tính tiện
lợi cũng như kết quả của nó cũng đang dần dần được khẳng định.
1.6.5. Số phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung
Số phôi được chuyển vào buồng tử cung tăng thì khả năng có thai tăng,
tuy nhiên luôn kèm theo nguy cơ đa thai. Theo P- O Karltrom: số phôi được
chuyển vào buồng tử cung là 3- 2 phôi thì tỷ lệ có thai là 27 – 23% cao hơn
đáng kể so với tỷ lệ có thai là 14% khi chỉ chuyển 1 phôi
1.6.6. Chất lượng phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung
Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành
công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. các chứng cớ đều cho thấy tỷ lệ có thai
giảm khi chasats lượng phôi chuyển kém. Tỷ lệ có thai giảm từ 53,8% ở bệnh
nhân có ít nhất một phôi tốt ( TQE – Top Quality Embryo) xuống 23,6% ở
bệnh nhân không có TQE.
Kết quả nghiên cứu trước đây tai Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện
Phụ sản Trung ương trên 50 trường hợp chuyển phôi đông lạnh không ghi nhận
trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém (phôi độ 1).
Qua các nghiên cứu có thể thấy chất lượng phôi sau rã đông đóng vai
trò then chốt đối với tỷ lệ có thai. Đánh giá đúng chất lượng phôi chuyển sẽ
góp phần nâng cao tỷ lệ có thai đồng thời quyết định được số phôi chuyển để
giảm tỷ lệ đa thai cho bệnh nhân.
1.6.7. Ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng
Kỹ thuật chuyển phôi là rất quan trọng vì nó phản ánh trình độ của kỹ
thuật viên chuyển phôi và tỷ lệ thành công trong điều trị

23

Khảo sát ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi, theo Lê Thị Phương Lan
(2004): kết quả phân tích 868 trường hợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ có thai
giảm đáng kể từ 33,6% xuống 19,2% khi so sánh các trường hơp chuyển phôi
đẽ với chuyển phôi khó. Mansour (1994) cũng đưa ra kết luận tương tự với tỷ
lệ 20% và 4%
1.7. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về chuyển phôi đông lạnh
cho các trường hợp quá kích buồng trứng
1.7.1. Trên thế giới
Đông phôi giai đoạn là biện pháp được nhiều trung tâm chọn lựa khi
cần đông phôi toàn bộ của những bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng
trứng. nghiên cứu hồi cứu của Ferraretti (1999) phân tích trên 125 bệnh nhân
có nguy cơ QKBT, có E2 > 1500 vào ngày tiêm hCG và có > 15 noãn, số
bệnh nhân này đươc chia làm 2 nhóm: nhóm chứng A: n = 67, chuyển phôi
tươi. Nhóm B: n = 58, đông phôi toàn bộ giai đoạn tiền nhân. Kết quả cho
thấy tỷ lệ có thai (PR) của nhóm A là 46,3%, nhóm B là 48,3%. Sự khác biệt
này không ó ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, ở nhóm B không có QKBT trong khi
nhóm A có 4 trường hợp triệu chứng QKBT tăng.
Theo nghiên cứu của Pattinson HA (1994) phân tích trên 564 bệnh
nhân có 10 bệnh nhân chuyển phôi tươi xuất hiện quá kích buồng trứng nặng.
69 bệnh nhân đông phôi toàn bộ vì nguy cơ quá kích buồng trứng. kết quả có
thai lâm sàng là 40,6%
1.7.2. Ở Việt Nam
Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương: Kỹ thuật
đông lạnh phôi được áp dụng thành công từ đầu năm 2003. Từ 5/2006 Trung
tâm đã áp dụng quy trình đông lạnh cực nhanh cho phôi nang. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thị Minh và cộng sự (2006) tỷ lệ có thai chung sau chuyển

phôi đông lạnh là 28,1%


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chọn tất cả bệnh án chuyển phôi trữ đông của các trường hợp đông
phôi toàn bộ vì quá kích buồng trứng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh án chuyển phôi trữ đông của các trường hợp đông phôi toàn
bộ không phải vì quá kích buồng trứng
- Các bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2. Địa điểm
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.2.3. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang
N = Z2(1-α/2)

p.q
(ε.p)2

Trong đó: N là cỡ mẫu nghiên cứu
p: là tỷ lệ có thai chuyển phôi trữ lạnh vì quá kích buồng trứng bằng 48,3%
theo nghiên cứu của Ferraretti (1999)

q = 1- p
Z2(1-α/2)= 1,962: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% với α = 0.05
ε.p: là độ chính xác mong muốn, ε là khoảng sai lệch tương đối cho phép dao
động từ 0.1- 0.4. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy ε = 0.2
Thay các giá trị vào công thức ta có N = 102. Chúng tôi dự định sẽ thu thập
110 Bệnh án để nghiên cứu


25

2.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi
- Nguyên nhân vô sinh: Do vòi tử cung, do rối loạn phóng noãn, do
tinh trùng người chồng, không rõ nguyên nhân, do lạc nội mạc tử cung, do
nguyên nhân khác
- Loại vô sinh: Vô sinh nguyên phát, vô sinh thứ phát
- Phân loại theo thời gian vô sinh: < 5 năm, 5-10 năm, >10 năm
- Số lần điều trị IVF/ICSI: 1 lần, 2 lần, > 2 lần
- Tiền sử quá kích buồng trứng
2.3.2. Đặc điểm chu kỳ kích buồng trứng bị quá kích
- Phác đồ KTBT: Phác đồ ngắn, phác đồ dài, phác đồ antagonist
- Liều FSH
- Số ngày KTBT
- Tổng liều dùng FSH
- Nồng độ E2 ngày tiêm hCG
- Số noãn chọc hút được
- Chất lượng noãn: tốt, xấu, trung bình
- Số ngày điều trị sau khi chọc hút noãn bị quá kích
- Thời gian từ sau khi chọc hút noãn đến lúc chuyển phôi: 1 chu kỳ, 2

chu kỳ, ≥ 3 chu kỳ
- Số ngày điều trị quá kích buồng trứng
- Phương pháp điều trị: truyền dịch, truyền Albumin
2.3.3. Đặc điêm phôi trước khi chuyển
- Chất lượng phôi chuyển: 1 phôi tốt, 2 phôi tốt, 3 phôi tốt, 4 phôi tốt
- Số phôi được chuyển vào buồng tử cung: 1 phôi, 2 phôi, 3 phôi, 4
phôi, 5 phôi