ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP cắt và điều CHỈNH CHỈ KHÂU làm GIẢM độ LOẠN THỊ GIÁC mạc SAU GHÉP GIÁC mạc XUYÊN

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHAN VN DNG

Đánh giá hiệu quả của phơng pháp cắt
và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị
giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60720157

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lấ XUN CUNG

H NI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN.................................................................................................3
1.1. Khúc xạ giác mạc bình thường và các phương pháp đo....................................................3
1.1.1. Các chỉ số khúc xạ giác mạc.............................................................................................3
1.1.2. Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc............................................................................3
1.2. Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên......................7

1.2.1. Loạn thị giác mạc.............................................................................................................7
1.2.2. Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên........................................................7
1.3. Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên của một số tác giả nghiên cứu11
1.4. Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên...................12
1.4.1. Yếu tố trước mổ.............................................................................................................13
1.4.2. Các yếu tố trong mổ.......................................................................................................13
1.4.3. Các yếu tố sau mổ..........................................................................................................14
1.5. Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.......................................15
1.5.1. Đeo kính tiếp xúc cứng..................................................................................................15
1.5.2. Cắt giác mạc hình chêm làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc................................15
1.5.3. Đường rạch cong làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc..........................................16
1.5.4. Rạch giác mạc hình thang (phương pháp Ruiz) làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc.
16
1.5.5. Đặt thể thủy tinh chỉnh loạn thị.....................................................................................16
1.5.6. Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị....................................................................17
1.5.7. Cắt chỉ và điều chỉnh chỉ làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên............................17

CHƯƠNG 2....................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................18
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................................................18
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................................18
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu..........................................................18
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu...................................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................19


2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................................................19
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu...............................................................................................19
2.3.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu...................................................................................19

2.4. Xử lý và phân tích số liệu..................................................................................................20
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài............................................................................................20

CHƯƠNG 3....................................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu......................................................................................21
3.1.1. Phân bố theo tuổi.........................................................................................................21
3.1.2. Phân bố theo giới..........................................................................................................21
3.2. Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp...............................................................................21
3.2.1.Thị lực trước can thiệp...................................................................................................21
3.2.2. Nhãn áp bệnh nhân trước can thiệp.............................................................................22
3.3. Đặc điểm bệnh nhân sau can thiệp...................................................................................22
3.3.1.Thị lực sau can thiệp......................................................................................................22
3.3.2.Tình trạng khúc xạ giác mạc ghép sau can thiệp............................................................23
3.4. Hiệu quả giảm loạn thi sau can thiệp...............................................................................23
3.5. Các biến chứng của cắt và điều chỉnh chỉ khâu...............................................................23

CHƯƠNG 4....................................................................................................25
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................................25
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu........................................................................................25
4.2. Hiệu quả điều chỉnh loạn thi của phường pháp cắt và điều chỉnh chỉ...........................25
4.3. Các biến chứng đã gặp......................................................................................................25
4.4. Đưa ra quy trình can thiệp chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên......................................25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
Hiệu quả của cắt và điều chỉnh chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên......................................26


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................21

Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân trước can thiệp..............................................21
Bảng 3.3. Tình trạng khúc xạ giác mạc trước can thiệp tại các mốc thời
gian sau mổ.....................................................................................................22
Bảng 3.4. Thị lực bệnh nhân sau can thiệp.................................................22
Bảng 3.5. Tình trạng khúc xạ giác mạc sau can thiệp tại các mốc thời
gian sau mổ.....................................................................................................23
Bảng 3.6: Hiệu quả giảm loạn thị sau can thiệp.........................................23
Hiệu quả của cắt và điều chỉnh chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên.......................................26

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bản đồ giác mạc bình thường........................................................6
Hình 1.2: Bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên...................................6
Hình 1.3: Bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên...............6
.........................................................................................................................10
Hình 1.4: Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên............10
Hình 1.5: Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên.............10
Hiệu quả của cắt và điều chỉnh chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên.......................................26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mù loà do bệnh lý giác mạc đứng thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và
glôcôm ở những nước đang phát triển [1],[2]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều
tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8 vùng sinh thái trong cả nước thì
nguyên nhân gây mù do bệnh lý giác mạc chiếm 5%, trong tổng số bệnh nhân
mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy tinh thể, glôcôm và bệnh lý đáy mắt khác
[3]. Mù lòa do sẹo đục giác mạc là bệnh lý có thể điều trị được bằng phương
pháp phẫu thuật ghép giác mạc, với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng
mô giác mạc lành lấy từ người hiến giác mạc sau khi chết.

Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô được tiến hành
sớm nhất. Các nước châu Âu đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầu
tiên vào những năm cuối thế kỷ XIX. Tuy nhiên, phải đến những năm cuối
thế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ của vi phẫu thuật, miễn dịch học và sự ra đời của
ngân hàng mắt, ghép giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở
thành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác
mạc ở nước ta [4,5,6,7].
Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.
Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội
mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổn
thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh
lý bằng giác mạc lành). Ghép giác mạc xuyên là phương pháp ghép giác mạc
phổ biến với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang
học tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8]. Tuy nhiên,, bên cạnh những
thành công về mặt giải phẫu thì trong một số trường hợp thị lực bệnh nhân
sau mổ không được cải thiện nhiều. Một trong những nguyên nhân quan trọng
là tình trạng loạn thị của giác mạc ghép. Có nhiều nguyên nhân gây ra loạn thị
giác mạc sau ghép xuyên (kỹ thuật khâu, mảnh ghép lệch tâm, chênh lệch độ


2

dày của mảnh ghép và nền ghép,…), trong đó khâu mép mổ đóng vai trò quan
trọng. Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên
và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào nghiên cứu can thiệp vào chỉ khâu để điều chỉnh loạn thị sau ghép
giác mạc. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của
phương pháp cắt và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị giác mạc
sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc

xuyên bằng cắt và điều chỉnh chỉ khâu.
2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khúc xạ giác mạc bình thường và các phương pháp đo
1.1.1. Các chỉ số khúc xạ giác mạc
- Bán kính độ cong giác mạc
Giác mạc như một thấu kính có một mặt lồi (mặt trước) với bán kính
cong là 7,8mm và một mặt lõm (mặt sau) với bán kính là 6,6mm [9], đóng vai
trò quan trọng trong hệ thống quang học của mắt.
- Công suất khúc xạ
Công suất khúc xạ của giác mạc mặt trước là khoảng +48.6 D, mặt sau
khoảng - 6.80 D và công suất trung bình là từ +42.00 đến +44.00 D. Công
suất khúc xạ giác mạc tỉ lệ nghịch với bán kính cong giác mạc. Nếu công suất
khúc xạ lớn thì bán kính cong nhỏ và ngược lại [10].
1.1.2. Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc.
- Giác mạc kế (keratometry)
- Soi ảnh giác mạc (keratoscopy)
-

Chụp bản đồ giác mạc (computerized video keratoscopy – corneal

topography) [11]
1.1.2.1. Giác mạc kế
- Nguyên lý hoạt động:
+ Cho ta biết thông tin về độ cong giác mạc.

+

Để đo độ cong giác mạc được thực hiện nhờ một thiết bị tạo ra hình

ảnh kép, đo bán kính lớn và bán kính nhỏ từ một hình tròn phản chiếu từ bề
mặt GM.
+ Độ cong GM trung bình tại trung tâm GM (đường kính 3 mm) được
tự động suy ra từ những số đo này và từ kết quả này suy ra công suất khúc
xạ GM.


4

- Ưu điểm: Đối với hầu hết giác mạc bình thường, đo giác mạc cho phép
suy ra độ cong giác mạc đủ chính xác.
- Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm trên giác mạc kế có vùng đo chỉ
3mm đường kính ở trung tâm GM nên trong trường hợp sau phẫu thuật ghép
giác mạc xuyên không phù hợp.
1.1.1.1. Soi ảnh giác mạc
- Nguyên lý hoạt động: Sử dụng đĩa Placido (10 – 12 vòng).
- Nhược điểm:
+

Số lượng điểm đánh giá bị hạn chế, chỉ đo được độ dốc của giác mạc.

+ Khó điều chỉnh.
1.1.2.2. Chụp bản đồ giác mạc
a. Cấu tạo chung của máy:
- Đĩa Placido
- Video camera ghi ảnh phản chiếu

- Phần mềm phân tích dữ liệu.
b. Nguyên lý hoạt động:
- Bề mặt giác mạc được nghiên cứu bằng cách quan sát những hình
phản chiếu của giác mạc từ những vòng tròn đồng tâm được chiếu
sáng (gọi là vòng Placido).
- Việc tính toán ra các thông số về hình dạng giác mạc dựa vào
khoảng cách giữa những đường tròn đồng tâm.
c. Ưu điểm: Vượt trội hơn so với các phương pháp trên. Độ cong và công
suất khúc xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh tuyến
hơn phương pháp nêu trên, kết quả được lưu trữ trong máy tính.
d. Cách đọc bản đồ giác mạc:
- Dựa vào quy ước về bản đồ mã hóa màu.
+ Màu tím và lam: tương ứng với những vùng công suất thấp (GM phẳng).


5

+ Màu lục và vàng: tương ứng với vùng công suất trung bình.
+ Màu đỏ và cam: tương ứng với những vùng công suất cao (giác mạc dốc).
-

Việc sử dụng bản đồ khúc xạ để khảo sát tình trạng khúc xạ giác mạc
trên những bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình theo
dõi, đặc biệt trong xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng và
mang lại lợi ích cho người bệnh. Các chỉ số sau thường được quan tâm:
+ Trị số SIM K (simulated keratometry) là trị số đo giác mạc mô phỏng
cho biết công suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất.
+ Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI = surface asymmetry index) là tổng
số chênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng
qua tâm nằm trên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng

trung tâm. Chỉ số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và
đối xứng hoàn toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mất
đối xứng. Chỉ số SAI trở thành một tham số định lượng để theo dõi
những biến đổi xảy ra ở những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sau
phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
+ Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI = surface regularity index) là tổng các
dao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều
nhau trên 10 tiêu sáng trung tâm. Chỉ số này tiến đến 0 đối với một
mặt giác mạc đều bình thường. Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng
lên. Trị số SRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và
có thể dùng để đánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặc
biệt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ [11].
+ Độ loạn thị

- Một vài hình ảnh bản đồ giác mạc


6

Hình 1.1: Bản đồ giác mạc bình thường

Hình 1.2: Bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
(bản đồ giác mạc 3 tuần sau mổ ghép giác mạc có dùng femtosecond)

Hình 1.3: Bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên


7

1.2. Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc

xuyên
1.2.1. Loạn thị giác mạc
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở các
kinh tuyến. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là
hai đường tiêu. Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn
và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu
này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng [12].
- Loạn thị đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từ
mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 900 thì gọi là loạn thị đều. Thường
thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng
ngang hay gần ngang. Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ.
- Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theo
một qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều. Kiểu loạn thị này
không điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp xúc hoặc
các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ. Đây là kiểu loạn thị hay gặp
sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
1.2.2. Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360 0 thì loạn thị giác
mạc sau mổ là không thể tránh khỏi, có rất nhiều nguyên nhân gây ra loạn thị
giác mạc: Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt. Vết khâu chặt
dẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận nhưng làm dốc hóa
phần giác mạc trung tâm. Một nguyên nhân nữa là do mũi khâu đặt không
đúng bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác mạc người hiến trong đó giác
mạc bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc ghép. Giác mạc phẳng thường do vết


8

khâu lỏng hoặc do đường khâu trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết
khâu quá nông sinh ra hở mép mổ phía sau. Loạn thị không đều có thể xảy do
các vết khâu chặt lỏng không đều, đặt không đúng vị trí, do đường khoan giác
mạc nham nhở. Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn
mép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.
Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác
nhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc.
Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn :
- Kiểu hình nơ thuôn
- Kiểu hình nơ bẹt
- Kiểu hình nơ hỗn hợp thuôn bẹt
- Kiểu hình bất đối xứng
- Kiểu hình vồng/dẹt
Phân loại hình thái loạn thị sau phẫu thuật theo tác giả Constantinos H
Karabatsas [4].
- Loạn thị đều: Trên bản đồ giác mạc thể hiện ở hình nơ đối xứng hoặc
không đối xứng nhau. Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục của hai
nửa nơ ≤ 20 độ đều được định nghĩa là loạn thị đều.
-

Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20 0. Loại
này còn được gọi là nơ chéo.


9

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4].
- Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

- Loạn thị đều (Regular astigmatism)
+ Kiểu hình bầu dục (Oval)
+ Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie - PSBT)
+ Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie PABT)
+ Kiểu hình nơ bẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)
+ Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie OABT)
- Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)


10

+ Kiểu hỗn hợp (Mixed)
+ Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)
+ Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)
+ Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)
+ Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)
+ Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)
+ Kiểu vồng khu trú (Localised steep)
+ Không có hình thái (Unclassitied)

Hình 1.4: Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên.
(A) kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C) Kiểu nơ thuôn đối
xứng;(D) kiểu nơ thuôn không đối xứng;(E) Kiểu nơ bẹt đối xứng; (F)Kiểu nơ
bẹt không đối xứng.

Hình 1.5: Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên.


11

(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu
hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)
1.3. Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên của một số tác
giả nghiên cứu
Theo nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2006) về sự thay đổi
hình dạng bề mặt giác mạc trong 2 năm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
trên 183 mắt cho thấy công suất cầu tương đương tăng lên đáng kể cho đến 1
tháng sau mổ và ổn định đến 24 tháng. Tại thời điểm 1 tuần sau mổ, công suất
cầu tương đương trung bình là 44,7D ± 2,2. Tại thời điểm 1 tháng sau mổ
công suất cầu tương đương là 45,1D ± 2,0, Công suất cầu được đo tại các thời
điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng. Giá trị loạn thị đều
trung bình giảm dần đến 6 tháng sau phẫu thuật và không thay đổi đáng kể
đến 24 tháng sau phẫu thuật. Với loạn thị không đều giá trị bất đối xứng giảm
đáng kể đến 1 tháng và giá trị không đều bậc cao giảm đến 3 tháng và ổn định
đến 24 tháng. Tổng độ loạn thị không đều (tổng giá trị bất đối xứng và giá trị
không đều bậc cao) giảm đến 3 tháng sau phẫu thuật, đồng thời với sự ổn định
của thị lực. Thị lực sau khi chỉnh kính tăng đến 3 tháng sau mổ và ổn định
đến 24 tháng. Nghiên cứu cho thấy mối tương quan tuyến tính giữa thị lực sau
phẫu thuật với độ loạn thị đều và độ loạn thị không đều [13].
Tác giả Constantinos H Karabastsa và cộng sự (1998) nghiên cứu đề
xuất phân loại các kiểu bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
tại các thời điểm 3,6,9 và 12 tháng trên 360 bản đồ giác mạc của 95 mắt.
Bằng cách phân loại bản đồ giác mạc dựa vào thang màu tuyệt đối, tại thời
điểm 12 tháng sau phẫu thuật, loạn thị đều chiếm 24%. (Kiểu hình bầu dục
chiếm 4%, kiểu nơ thuôn đối xứng chiếm 7%, kiểu hình nơ thuôn không đối
xứng chiếm 7% và kiểu hình nơ bẹt không đối xứng chiếm 6%). Kiểu loạn thị
không đều chiếm 72% (Kiểu dốc không đều chiếm 6%, kiểu phẳng không đều


12

chiếm 5%, kiểu hỗn hợp chiếm 8%, kiểu dốc/phẳng chiếm 13%, kiểu dốc khu
trú chiếm 19% và kiểu bộ ba chiếm 4%). Trong nghiên cứu này, độ loạn thị ở
nhóm loạn thị đều cao hơn ở nhóm loạn thị không đều. Tại thời điểm sau
phẫu thuật 12 tháng, độ loạn thị trung bình ở nhóm loạn thị đều là 5,09D ±
4,12 và ở nhóm loạn thị không đều là 3,70D ± 2,15. Chỉ số bất đối xứng bề
mặt (SAI) thấp hơn ở nhóm loạn thị đều. Tỷ lệ loạn thị đều giảm (từ 35% ở
thời điểm 9 tháng xuống còn 24% ở thời điểm 12 tháng), tỷ lệ loạn thị không
đều tăng (61% ở 9 tháng và 72% ở 12 tháng) [14].
Với cách phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên sử dụng thang màu tiêu chuẩn, Ibrahim và Bogan S (1996) đã chia
thành 5 kiểu bản đồ với tỷ lệ tương ứng như sau:kiểu bất đối xứng (9%) kiểu
hỗn hợp dốc phẳng thắt nơ (17%), kiểu dốc phẳng (14%) kiểu dốc thắt nơ
(30%), kiểu phẳng thắt nơ (30%) [15].
Nghiên cứu về sự thay đổi thị lực và khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên
trên đối tượng bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp, Li Lim và cộng sự
(2000) thấy thị lực cải thiện nhiều sau phẫu thuật. Trước phẫu thuật thị lực
trung bình với kính là 20/160, sau phẫu thuật thị lực trung bình với kính là
20/40, Khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là 45D ± 2 .
Nghiên cứu về sự ổn định khúc xạ mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên, Isager P (2000) nhận thấy rằng công suất khúc xạ giác mạc sau 1
tháng là 41,9D – 42,7D. Công suất khúc xạ giác mạc ổn định đến khi cắt chỉ [16].
Tác giả Touzeau O (2001) khi nghiên cứu về liên quan giữa bản đồ giác
mạc và khúc xạ biểu hiện đã kết luận rằng: ở nhóm sau ghép giác mạc xuyên
có 75% kiểu bản đồ dạng dẹt [17] .
1.4. Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹ thuật
đặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cách khâu đều

13

có ảnh hưởng rất lớn đến không chỉ là độ trong của mảnh ghép mà còn ảnh
hưởng đến tình trạng khúc xạ sau mổ. Bên cạnh yếu tố mảnh ghép và giác
mạc nhận, loạn thị do chỉ khâu phụ thuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng
và cắt chỉ hậu phẫu. Sau khi cắt chỉ giác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng
đều hơn nhưng các trị số loạn thị vẫn có thể duy trì. Do đó có thể kết luận rằng
các yếu tố liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là
nguyên nhân chủ yếu quyết định mức độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [18].
1.4.1. Yếu tố trước mổ
- Kích thước giác mạc nhỏ do người hiến là trẻ em .
- Bệnh giác mạc nhỏ.
- Độ dày giữa mạc người nhận và giác mạc ghép không có sự tương
đồng về chiều dày.
- Người nhận mắc một số bệnh lý của giác mạc như:
+ Vùng ngoại vi giác mạc bị mỏng hay bị giãn.
+ Lớp Bowman bị khuyết tật.
+ Tân mạch giác mạc
+ Vùng trung tâm giác mạc bị phù hay bị sẹo.
+ Những mắt đã được ghép giác mạc trước đó, đặc biệt là đã ghép giác
mạc lệch tâm.
+ Mắt không có thể thủy tinh
1.4.2. Các yếu tố trong mổ
- Mảnh ghép và nền ghép lệch tâm.
- “Nghiêng theo chiều dọc” do sự sai khác về hình dạng của mép vết
thương
- Hệ thống khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép không tương đồng
- Mảnh ghép được cắt không đều.

14

- Mặt phẳng rìa giác mạc không song song với mặt phẳng ngang (có thể
do tư thế đầu bệnh nhân dẫn đến mắt bệnh nhân không song song với mặt
phẳng ngang)
- Khoan bị trượt trong quá trình cắt giác mạc nền
- Nhãn áp quá cao hoặc quá thấp
- Xoắn ngang
- Các mũi chỉ đối diện không đối xứng.
- Mảnh ghép được khâu chồng lên hoặc không khít với giác mạc nền
- Mảnh ghép quá nhỏ hoặc quá to so với nền ghép
- Nền ghép méo mó do khoan không sắc
- Tổn thương mảnh ghép giác mạc do dụng cụ
- Các yếu tố liên quan đến khâu giác mạc
+ Chất liệu và kích thước chỉ khâu
+ Kỹ thuật khâu (khâu mũi rời, khâu vắt, khâu vắt hai lần, phối hợp
khâu mũi rời và khâu vắt)
+ Chiều dài của mũi khâu
+ Chiều sâu của mũi khâu
+ Góc khâu từ mảnh giác mạc ghép đến giác mạc nền
+ Sức căng của mũi khâu
+ Sự chênh lệch về độ sâu của đường kim đi trong giác mạc mảnh ghép
và giác mạc nền
+ Phẫu thuật nội nhãn kết hợp ( ví dụ: phẫu thuật thay thể thủy tinh, …)
+ Cách thức đặt vòng cố định củng mạc và đặt chỉ cơ trực
+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
1.4.3. Các yếu tố sau mổ
- Yếu tố liên quan đến chỉ khâu

15

+ Đường chỉ khâu
+ Lỏng chỉ
+ Chỉnh độ căng của chỉ và cắt chỉ chọn lọc
+ Thời điểm cắt chỉ
- Quá trình lành vết thương
+ Hở mép mổ
+ Màng sau giác mạc (do màng descemet của người bệnh nhân còn sót lại)
+ Giác mạc người cho và người nhận không trùng khít với nhau
+ Tân mạch vùng giác mạc trung tâm
- Thuốc dùng hậu phẫu
- Chấn thương sau phẫu thuật
1.5. Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên
1.5.1. Đeo kính tiếp xúc cứng
Đây là phương pháp được áp dụng khá phổ biến để điều chỉnh loạn thị
giác mạc sau ghép giác mạc xuyên. Kính tiếp xúc cứng với ưu điểm “tái tạo”
lại bề mặt quang học bình thường của giác mạc nên rất hiệu quả trong điều
chỉnh loạn thị giác mạc, đặc biệt là các trường hợp loạn thị không đều. Tuy
nhiên, kính tiếp xúc chỉ được áp dụng khi đã cắt hết chỉ khâu, bệnh nhân phải
tuân thủ nghiêm ngặt việc vệ sinh, bảo quản kính và đôi khi việc đeo kính tiếp
xúc cũng gây ra một số các biến chứng như: nhiễm trùng, thiếu oxy giác mạc
gây tân mạch và phản ứng loại mảnh ghép [9].
1.5.2. Cắt giác mạc hình chêm làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc
Nhằm mục đích lấy bớt một phần giác mạc trên kinh tuyến phẳng nhất
làm cho kinh tuyến này cong hơn.Đường rạch thứ nhất được thực hiện ở vết
mổ cũ trên chiều dài khoảng 90 xung quanh kinh tuyến phẳng nhất của giác
mạc.Vị trí của đường rạch thứ 2 sẽ phụ thuộc vào kích thước của mảnh ghép
và tình trạng vùng bên ngoài mảnh ghép.Nếu mảnh ghép nhỏ (đường kính

16

dưới 7mm),đường rạch thứ 2 được làm từ phía ngoài.Nếu mảnh ghép lớn hơn
hoặc vùng giác mạc phía ngoài có nhiều mạch máu ,đường rạch thứ 2 sẽ làm
từ phía trong. Hai đường rạch đồng tâm sẽ gặp nhau ở 2 đầu và đáy.
1.5.3. Đường rạch cong làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc
Số lượng đường rạch phụ thuộc vào tính chất đối xứng của loạn thị.
Nếu loạn thị đối xứng ,cần rạch 2 đường rạch dài 90 0 xung quanh kinh tuyến
cong nhất. Nếu loạn thị không đối xứng, sẽ rạch một đường 90 0 ở vùng có
kinh tuyến cong nhất, nếu tác dụng không đủ có thể rạch thêm một đường nữa
đối diện [9].
1.5.4. Rạch giác mạc hình thang (phương pháp Ruiz) làm phẳng kinh
tuyến cong của giác mạc.
Là phương pháp phẫu thuật sử dụng các đường rạch ngang và nửa nan
hoa trên kinh tuyến cong của giác mạc ,vị trí và độ sâu của đường rạch ảnh
hưởng tới kết quả sau mổ.Vùng trung tâm càng nhỏ và đường rạch càng sâu
thì hiệu quả càng lớn.Kích thước vùng trung tâm và độ sâu đường rạch được
quyết định theo bảng và chương trình máy tính được lập dựa trên kết quả đo
khúc xạ trước mổ của bệnh nhân và kết quả của phẫu thuật đã làm trên bệnh
nhân khác.Tuy nhiên, phương pháp này cũng ít sử dụng [9].
1.5.5. Đặt thể thủy tinh chỉnh loạn thị
Với những mắt đã được ghép giác mạc xuyên nếu có đục thể thủy tinh,
có thể phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo, khi đó
chúng ta sẽ lựa chọn thể thủy tinh điều chỉnh loạn thị (toric IOL) để làm giảm
hoặc triệt tiêu hết độ loạn thị do giác mạc ghép gây ra. Đồng thời trong phẫu
thuật chúng ta cũng lựa chọn đường rạch giác mạc ở vị trí kinh tuyến có công
suất khúc xạ lớn nhất để góp phần làm giảm độ loạn thị. Tác giả Hsiao CH và
cộng sự nghiên cứu 26 mắt trên 24 bệnh nhân được đặt IOL sau ghép giác
mạc với thời gian theo dõi trung bình 16 tháng cho thấy đây là phương pháp

an toàn với độ loạn thị sau mổ chỉ còn 1,55 ± 1,3D [20].


17

1.5.6. Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị
Với nguyên tắc là dùng tia laser “bào” mỏng giác mạc ở những vùng có
công suất khúc xạ giác mạc lớn để điều chỉnh loạn thị giác mạc ghép. Donoso
R và cộng sự đã nghiên cứu 19 mắt ở 18 bệnh nhân được điều trị Lasik sau
ghép giác mạc cho thấy đã giảm được đôk loạn thị trung bình trước can thiệp là
-3,43 D xuống còng -1,37 D (P<0,05) [21]. Ngoài ra, Laser excimer còn tạo ra
các đường cắt trong nhu mô giác mạc để làm giảm công suất khúc xạ giác mạc ở
nững kinh tuyến dốc. Nghiên cứu của Watterstrand O và cộng sự trên 20 mắt ở
20 bệnh nhân cho thấy có thể làm giảm trung bình 34% độ loạn thị [22]. Phương
pháp này được áp dụng gần đây đem lại hiệu quả tốt, tuy nhiên chi phí cao.
1.5.7. Cắt chỉ và điều chỉnh chỉ làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên
Cắt và điều chỉnh chỉ là phương pháp hiệu quả, đơn giản và ít tốn kém
để làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên. Với phương pháp khâu mảnh
ghép phổ biến hiện nay là khâu mũi rời phối hợp với khâu vắt một đường,
việc điều chỉnh sợi chỉ khâu vắt sau mổ một tuần và cắt chọn lọc các mũi chỉ
khâu rời sau mổ một tháng dựa vào tình hình khúc xạ của mảnh ghép tỏ ra rất
hiệu quả và đã dược nhiều tác giả áp dụng. Binder Ps và cộng sự đã nghiên
cứu trên 240 mắt có cắt chỉ chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên cho thấy có thể
giảm độ loạn thị trung bình từ 7,5 D xuống còn 2,6D [23]. Nhiều tác giác
khác đã nghiên cứu các phương pháp can thiệp chỉ khâu: điều chỉnh chỉ khâu
vắt, cắt chỉ chọn lọc, phối hợp hai phương pháp, khâu bổ sung các mũi chỉ ở
những vị trí phẳng đã cho thấy hiệu quả giảm loạn thị mảnh ghép giác mạc rất
tốt [14,24,25,26,27,28,29,30]
Tuy nhiên phương pháp này có thể có một số biến chứng: kỹ thuật điều
chỉnh sợi chỉ khâu vắt không tốt có thể làm đứt và cần phải khâu lại. Việc cắt

chỉ chọn lọc sớm bên cạnh tác dụng làm giảm độ loạn thị giác mạc thì cũng có


18

thể làm hở vết mổ và đôi khi gây ra tình trạng loạn thị ngược, khi đó có thể ta
cần phải khâu lại mũi chỉ.
Việc cắt và điều chỉnh chỉ cũng có thể gây ra nhiễm trùng chân chỉ và
có thể khởi phát một phản ứng loại mảnh ghép.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Kết - Giác mạc, bệnh viện Mắt
Trung ương từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân đã phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương, có loạn thị
giác mạc sau mổ.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Giác mạc ghép trong
- Có loạn thị giác mạc ghép
- Còn chỉ khâu
- Những bệnh nhân thực hiện đúng quy trình theo dõi đã đề ra.
- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng
- Giác mạc ghép bị đục hoặc đang có phản ứng loại mảnh ghép
-

Bị các bệnh mắt khác kèm theo: tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, bệnh

lý dịch kính võng mạc hoặc có các phẫu thuật nội nhãn khác trên mắt đã ghép
giác mạc.


19

- Bệnh nhân không tuân thủ quy trình theo dõi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính theo công thức là 40 mắt
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen
- Sinh hiển vi đèn khe
- Máy đo bản đồ giác mạc Humphrey Zeiss.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Bộ dụng cụ để chỉnh chỉ: vành mi, pince rút chỉ, đĩa placido để đánh giá
sơ bộ độ loạn thị.
- Thuốc: thuốc gây tê bề mặt nhãn cầu Dicain 2%, thuốc sát trùng
Betadin 5%
2.3.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được lập hồ sơ theo mẫu nghiên
cứu. Các thông tin thu được từ việc hỏi, thăm khám và đo đạc đều được
ghi chép đầy đủ.
- Quy trình tiến hành nghiên cứu bao gồm các bước:
+ Ghi nhận các thông số: tuổi giới, thị lực, nhãn áp, thời gian từ khi
ghép đến khi tiến hành nghiên cứu

+ Khám lâm sàng đánh giá tình hình giác mạc ghép, lựa chọn vào
nghiên cứu những mắt có giác mạc ghép trong, còn chỉ khâu.
+ Tiến hành đo bản đồ khúc xạ giác mạc ghép và khúc xạ tự động.
Các chỉ số được ghi nhận:
°

SIM K


20

-

°

SAI: trị số bất đối xứng bề mặt

°

SRI: trị số đều đặn bề mặt

°

Độ loạn thị, trục loạn

°

Khúc xạ giác mạc trung bình

°

Bán kính độ cong trung bình

Phân tích kết quả đo để đưa ra chiến lược điều chỉnh chỉ khâu:
+ Sau một tuần đầu sau mổ nếu giác mạc trong, đã biểu mô hóa
hoàn toàn: tiến hành rút sợi chỉ khâu vắt ở những kinh tuyến có
khúc xạ thấp, dồn chỉ về kinh tuyến có khúc xạ cao (dốc). Đánh
giá kết quả sau rút chỉ
+ Bắt đầu từ sau một tháng sau mổ chúng tôi sẽ tiến hành cắt các
mũi chỉ ở những kinh tuyến “dốc” và tiến hành khâu bổ xung các
mũi chỉ ở những kinh tuyến “dẹt”. Đánh giá kết quả sau cắt và bổ
sung chỉ

-

Theo dõi tình trạng mảnh ghép sau can thiệp:
+ Phản ứng viêm
+ Phản ứng loại mảnh ghép
+ Nhiễm trùng
+ Xuất hiện tân mạch
+ Hở mép mổ

2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được ghi nhận trong nghiên cứu sẽ được xử lý theo phương
pháp thống kê y học, chương trình SPSS 16.0
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Nghiên cứu này sẽ được tiến hành sau khi được hội đồng thông qua đề
cương chấp nhận. Điều trị chỉ có mục đích khoa học và cho sức khoẻ của

21

bệnh nhân ngoài ra không có mục đích khác. Bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân sẽ được:
- Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu với bệnh nhân.
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện.
- Sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân khi bệnh nhân có yêu cầu.
- Thông tin kết quả lại cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu.

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi
NN
Sẹo GM
GM chóp
Loạn dưỡng GM
Tổng

<18 tuổi

18 – 35
tuổi

35 – 60 tuổi

>60 tuổi

Tổng

3.1.2. Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới
3.2. Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp
3.2.1.Thị lực trước can thiệp
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân trước can thiệp
Thị lực
NN
Số BN

< ĐNT
1m

1m≤

2m≤

3m≤

4m≤

ĐNT

ĐNT

ĐNT

ĐNT

<2m

<3m

<4m

<5m

≥20/200 Tổng