ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM nội KHỚP BẰNG CORTICOSTEROID và ACID HYALURONIC TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH NGA

Đánh giá kết quả của phơng pháp tiêm nội khớp
bằng corticosteroid và acid hyaluronic
trong điều trị thoái hóa khớp gối

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH NGA

Đánh giá kết quả của phơng pháp tiêm nội khớp
bằng corticosteroid và acid hyaluronic
trong điều trị thoái hóa khớp gối
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN VNH NGC

H NI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Vài nét về giải phẫu khớp gối...........................................................................3
1.1.1. Diện khớp...................................................................................................3
1.1.2. Thành phần chính của sụn khớp................................................................4
1.1.3. Bao khớp và màng hoạt dịch......................................................................5
1.1.4. Hệ thống gân cơ dây chằng........................................................................6
1.2. Động tác.............................................................................................................7
1.3. Bệnh thoái hóa khớp..........................................................................................8
1.3.1. Định nghĩa..................................................................................................8
1.3.2. Phân loại thoái hóa khớp............................................................................8
1.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp:.........................9
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ trong thoái hóa khớp................................................14
1.3.5. Dịch tễ học thoái hóa khớp......................................................................17
1.3.6. Bệnh thoái hóa khớp gối..........................................................................17
1.3.7. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp................................................22
1.3.8. Kỹ thuật tiêm nội khớp.............................................................................23
1.4. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và ở Việt
Nam.........................................................................................................................31
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới..........31
1.4.2. Tình hình nghiên cứu về bệnh thoái hóa khớp ở Việt Nam....................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................35

2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................35
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................35
2.1.2. Chọn mẫu..................................................................................................35
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................35
2.1.4. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................36
2.1.5. Xử lý số liệu.............................................................................................42


2.1.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................42
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................43
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu..............................................43
3.1.1. Đặc điểm ban đầu.....................................................................................43
3.1.2. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu..........................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................47
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu........................................47
4.1.1. Tuổi...........................................................................................................47
4.1.2. Giới...........................................................................................................47
4.1.3. Nghề nghiệp.............................................................................................47
4.1.4. Hoạt động thể thao...................................................................................47
4.1.5. Chỉ số khối cơ thể (BMI).........................................................................47
4.1.6. Tiền sử điều trị thoái hóa khớp trước nghiên cứu...................................47
4.2. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................47
4.3. Bàn luận về kết quả, tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị
tiêm nội khớp gối Diprospan và Hyalgan trong điều trị thoái hóa khớp gối........47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.........................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................1


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Ý nghĩa

ACR

American College of Rheumatology

AH

Acid Hyaluronic

MMPs

Matrix Metalloprotease

PGs

Proteoglycans


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1:Đặc điểm dịch khớp gối thoái hóa........................................................18
Bảng 1.1:Các thông số định tính về đặc điểm chung của bệnh nhân.................43
Bảng 1.2:Các thông số định lượng về đặc điểm chung của bệnh nhân..............44
Bảng 1.1:Các chỉ số định tính về lâm sàng...........................................................44
Bảng 1.2:Các chỉ số định lượng về lâm sàng........................................................44
Bảng 2.1:Các chỉ số định tính cận lâm sàng........................................................45
Bảng 2.2:Các chỉ số định lượng cận lâm sàng.....................................................46

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1:Khớp gối (mặt cắt ngang)........................................................................3
Hình 1.1:Bao hoạt dịch khớp gối............................................................................5
Hình 1.1:Dây chằng nội khớp gối...........................................................................7
Hình 1.1:Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp................................................11
Hình 1.1:Xquang khớp gối thoái hóa...................................................................19
Hình 1.2:Khớp gối thoái hóa trên phim cộng hưởng từ......................................20
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................42


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) là một bệnh lý thường gặp ở mọi quốc
gia trên thế giới. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và
chức năng của một hay nhiều khớp (và/hoặc cột sống). Trước kia, thoái hóa khớp
được coi là bệnh lý của sụn khớp. Ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương
của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương
dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của
bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.
Tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi, ở nữ cao hơn ở nam. Vị trí thường gặp trong thoái
hóa khớp là khớp bàn tay, khớp gối, khớp háng và cột sống, với biểu hiện chính là
đau, sưng và hạn chế vận động khớp. Những trường hợp thoái hóa khớp nặng sẽ
ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày. Trong đó, thoái hóa khớp gối ảnh
hưởng nhiều đến chức năng vận động, gây tàn phế, mất khả năng lao động và tự
phục vụ của bệnh nhân. Cùng với đó là sự gia tăng những chi phí tốn kém cho gia
đình và xã hội. Vì vậy thoái hóa khớp ngày càng được quan tâm trong công tác
chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là các nước có nền kinh tế phát triển và có

tuổi thọ trung bình cao.
Theo ước tính, ở Mỹ, năm 2005 có hơn 27 triệu người bị thoái hóa khớp, dự
kiến con số sẽ còn tăng cao hơn nữa cùng với tuổi và tình trạng béo phì. Cứ 2 người
trưởng thành thì có 1 người có nguy cơ bị thoái hóa khớp ở ít nhất một khớp gối,
vànguy cơ tương tự ở 2 trong 3 người béo phì. Thoái hóa khớp chính là nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến phẫu thuật thay khớp. Năm 2009, Mỹ có 905.000 ca phẫu
thuật thay khớp gối và khớp háng được thực hiện với chi phí là 42,3 tỷ đô la. Còn ở
Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. Tại
Việt Nam, tỷ lệ thoái hóa khớp là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện
Bạch Mai, đứng hàng thứ 3 trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong thoái
hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 56,5%. Theo
điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp tại cộng đồng ở hai quần thể dân cư


-2Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) năm 2002, bệnh thoái hóa khớp
chiếm tỷ lệ cao nhất trong hai quần thể là 5,7% ở nông thôn và 4,7% ở thành phố.
. Hiện nay, có nhiều biện pháp được sử dụng phối hợp trong điều trị thoái
hóa khớp, như là vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị bằng thuốc (thuốc
chống viêm giảm đau, thuốc làm chậm quá trình thoái hóa, tiêm nội khớp…), điều
trị ngoại khoa (nội soi can thiệp, thay khớp giả…). Với mục đích chính là làm chậm
quá trình lão hóa, giảm đau và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân. Vì đây
là một bệnh lý mạn tính nên việc điều trị cần phải kéo dài hàng tháng thậm chí hàng
năm. Việc chọn lựa phương pháp điều trị là rất quan trọng để đạt hiệu quả, tránh
được tác dụng không mong muốn, và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. Đã có rất
nhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng
corticoid hoặc acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối, không những có tác
dụng nhanh, kéo dài, hạn chế sự tiến triển của bệnh, còn giảm tác dụng không mong
muốn khi dùng thuốc đường toàn thân, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy
nhiên, còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả khi phối hợp sử dụng hai loại thuốc này
trong điều trị. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì

vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này:
“Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid và
acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối”
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nội khớp bằng corticosteroid kết
hợp acid hyaluronic trong điều trị thoái hóa khớp gối.
2. Nhận xét các phản ứng không mong muốn của phương pháp này.


-3-

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về giải phẫu khớp gối
Khớp gối gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày)
và khớp phẳng giữa xương bánh chè và xương đùi (khớp đùi chè). Khớp gối gồm
các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn
chêm, hệ thống gân cơ dây chằng, màng hoạt dịch và bao khớp.
1.1.1. Diện khớp
Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầu xương
đùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở giữa xương đùi và xương bánh chè là
mặt sau xương bánh chè với mặt bánh chè của xương đùi. Các đầu xương được bao
bọc bởi sụn khớp. Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm màu trắng ánh xanh,
nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp có chức
năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều lực tác dụng lên toàn bộ bề mặt khớp.
Tổ chức sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự
khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycans (PGs) và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp .

Hình 1.1: Khớp gối (mặt cắt ngang)

-4Hai mặt khớp trên xương chày còn được làm sâu thêm nhờ các sụn chêm
trong và chêm ngoài. Sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài có hình chữ
O. Bờ chu vi của mỗi sụn chêm thì dày, lồi và dính vào bao khớp, bờ trong thì
mỏng và lõm.Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về sau
mạch máu nghèo dần về phía trung tâm .
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai chạy
vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính
chặt vào bao khớp trong. Có hai sừng, sừng sau rộng hơn sừng trước. Sừng trước
bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng
sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan
chặt chẽ với dây chằng bên trong và gân cơ bán mạc.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn
chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm
bám của dây chằng chéo trước. Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng
bằng nhau. Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào
diện sau gai cùng với dây chằng đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc
chu vi, sụn chêm ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài.
1.1.2. Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế
bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen và chất căn bản. Chất
cơ bản của sụn khớp có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen
và proteoglycans chiếm 5-10% .
Các sợi collagen chiếm 15-22% trọng lượng tươi của sụn khớp. Bản chất của
chúng là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi
đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc. Có một vài loại collagen được
tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagen type II (90%), type I, III, VI, IX, X
và XI. Mạng lưới collagen được ổn định bởi liên kết ngang giữa các sợi collagen .

-5Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên với pH sinh học.
Hoạt động của collagenase thường xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycans có bản chất là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạng
bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và keratin sulfat).
Các đơn vị proteoglycans được tập trung theo đường nối protein với một sợi acid
hyaluronic làm xương sống giống như các cành cây. Tuy nhiên, chúng phân bố
không đồng đều trong sụn. Về tổng thể, tỷ lệ proteoglycans ít nhất ở lớp bề mặt và
tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn. Proteoglycans chiếm
khoảng 4-7% trọng lượng tươi của sụn .
Các sợi collagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác
dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp.
1.1.3. Bao khớp và màng hoạt dịch
Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chày và xương đùi, vào các
bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm.

Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối


-6Màng hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ
chu vi của các sụn chêm. Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo lên trên xương bánh chè
khoảng 3 khoát ngón tay (do bao khớp bám không kín), tạo nên một túi bịt nằm sau
cơ tứ đầu đùi, gọi là túi hoạt dịch trên xương bánh chè. Từ phần sau của bao khớp,
màng hoạt dịch lật ra trước để phủ lên mặt trước của các dây chằng bắt chéo.
Màng hoạt dịch là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết,
mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào
này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma
sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp .
Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt cao, không
màu và trong suốt. Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin (acid

hyaluronic) và các chất dinh dưỡng thấm từ huyết tương.
1.1.4. Hệ thống gân cơ dây chằng
1.1.4.1 Các dây chằng ngoài bao khớp:
Ở phía trước có dây chằng bánh chè từ bờ dưới xương bánh chè chạy tới bám
vào lồi củ chày. Ngoài ra còn có các hãm bánh chè trong và ngoài liên kết gân bám
tận cơ tứ đầu đùi với mạc đùi.
Ở hai bên có dây chằng bên chày từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạy
tới lồi cầu trong xương chày, và dây chằng bên mác từ mỏm trên lồi cầu ngoài
xương đùi chạy tới chỏm xương mác.
Ở phía sau có hai dây chằng: dây chằng khoeo chéo từ chỗ bám tận của gân
cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xương đùi, và dây
chằng khoeo cung là chỗ dày lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ
khoeo chui qua.
1.1.4.2 Các dây chằng trong bao khớp:
Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu. Dây chằng bắt
chéo trước từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới ra trước để bám
vào diện gian lồi cầu trước xương chày. Dây chằng bắt chéo sau từ mặt ngoài lồi
cầu trong xương đùi chạy xuống dưới ra sau để bám vào diện gian lồi cầu sau


-7xương chày. Hai dây chằng này bắt chéo thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài,
dây sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo này rất chắc giữ cho khớp gối không trật
theo chiều trước sau.

Hình 1.1: Dây chằng nội khớp gối
Ngoài ra, còn có dây chằng ngang gối nối hai sừng trước của hai sụn chêm
với nhau, dây chằng chêm đùi trước từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào sừng
trước của sụn chêm trong và dây chằng chêm đùi sau từ lồi cầu trong xương đùi tới
sụn chêm ngoài.
Khối mỡ sau bánh chè lấp đầy khoang nằm giữa dây chằng bánh chè và hố

gian lồi cầu xương đùi. Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào khớp thành
hai nếp gọi là nếp cánh.
1.2. Động tác
Khớp gối có tính linh hoạt đặc biệt lớn quanh trục ngang của khớp nên động
tác chủ yếu là gấp và duỗi, trong đó: gấp chủ động 130 độ, gấp thụ động 30 độ, duỗi
thêm từ tư thế trung bình 10-12 độ. Tính linh hoạt tổng là 170 độ.
Ngoài ra khớp gối còn có động tác khép, dạng, xoay nhưng rất hạn chế.


-81.3. Bệnh thoái hóa khớp
1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp là tình trạng tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương chủ yếu là ở sụn khớp, và tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, màng
hoạt dịch, và các cơ cạnh khớp.
1.3.2. Phân loại thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp được phân thành hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và
thoái hóa khớp thứ phát .
Thoái hóa khớp nguyên phát là những trường hợp mà trước đó không có
bệnh lý hay tình trạng liên quan đến thoái hóa khớp. Nguyên nhân chính là sự
lão hóa. Bệnh thường xuất hiện muộn, tăng dần theo tuổi, hay gặp ở những
người trên 60 tuổi. Bệnh có ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ thường không
nặng. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn
kinh…) làm gia tăng tình trạng thoái hóa. Một nghiên cứu gần đây đã phát hiện
sự đa dạng về hình thể của gen collagen typ 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái
hóa khớp ở giai đoạn sớm.
Thoái hóa khớp thứ phát:
+ Sau chấn thương hay can thiệp tại khớp: gãy xương lệch trục, can lệch, tổn
thương sụn khớp hay sau cắt sụn khớp, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp…
+ Bệnh lý bẩm sinh: bất thường trục khớp gối bẩm sinh (khớp gối quay ra
ngoài, khớp gối quay vào trong, hay khớp gối quá duỗi), chứng loạn sản xương, trật

khớp háng bẩm sinh…
+ Bệnh lý cơ xương khớp: hoại tử vô mạch, bệnh Paget, bệnh đặc xương,
viêm xương sụn, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…
+ Bệnh lý do lắng đọng tinh thể: bệnh gout, bệnh do lắng đọng tinh thể
calcium pyrophosphat…
+ Bệnh lý toàn thân khác: đái tháo đường, bệnh to cực chi, thiểu năng tuyến
giáp, cường tuyến cận giáp, rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie…)…
+ Khác: béo phì, chứng tổn thương do giá lạnh, bệnh thợ lặn…


-91.3.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp:
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn
có những vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng vấn đề
tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽ
đến tình trạng thoái hóa khớp.
1.3.3.1Sự biến đổi của các thành phần khớp trong thoái hóa khớp
Trong thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Những tổn
thương của sụn khớp thường thấy ở vị trí sụn khớp chịu lực. Trong giai đoạn đầu,
sụn khớp thường dày hơn so với bình thường do đáp ứng của sụn bào, tăng hoạt
động trao đổi chất và tăng tổng hợp chất cơ bản . Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ
chuyển sang màu vàng nhạt, mờ đục, mỏng dần, mềm, mất tính đàn hồi, khô và nứt
nẻ. Về mặt vi thể thấy tế bào sụn khớp thưa thớt, các sợi collagen đứt gãy nhiều
chỗ, cấu trúc lộn xộn.Ở giai đoạn đầu, những vết nứt chỉ có trên bề mặt sụn khớp,
theo chiều ngang. Tình trạng này tiến triển dần, đến giai đoạn cuối là xuất hiện
những vết loét sâu, kéo dài đến tận xương, mất dần tổ chức sụn và làm trơ ra các
đầu xương.Đồng thời, mật độ tế bào sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên. Quá
trình tự sửa chữa vẫn diễn ra nhưng chúng thua kém sụn khớp ban đầu về khả năng
chịu tác động lực cơ học.
Bên cạnh những biến đổi về sụn khớp, những biến đổi của xương cũng là
điểm nổi bật trong thoái hóa khớp. Xương bị mài mòn dưới chỗ sụn loét có thể dẫn

đến sự xơ cứng dày lên, mà có thể nhìn thấy được trên phim Xquang. Một số bè
xương bị gẫy và khuyết tạo nên một số hốc nhỏ chứa chất hoạt dịch bên trong. Ở
chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có
hiện tượng cốt hóa, tạo nên các gai xương, mỏ xương. Đây có thể là nguyên nhân
gây đau và hạn chế vận động khớp.
Ngoài ra, viêm màng hoạt dịch mãn và sự dày lên của bao khớp có thể gây
hạn chế vận động của khớp. Những biến đổi này thường muộn hơn biểu hiện xơ
hóa. Teo cơ cạnh khớp cũng là triệu chứng thường gặp, có vai trò quan trọng trong
lâm sàng và trong tình trạng giảm khả năng hoạt động.


-101.3.3.2Cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp
* Quá trình diễn biến của thoái hóa khớp được chia thành 3 giai đoạn chủ
yếu :
- Giai đoạn 1: Các proteoglycans bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoái
hóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng tổ chức. Các bằng chứng cho
thấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, làm tăng bất thường
các enzym proteolytic, đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs). Các enzym này
gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm các thành phần của sụn. Trong thoái hóa
khớp, các enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóa
các phân tử lớn của chất căn bản, trong đó có nhiều enzym họ odamalysin có thể
đóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu trúc của các phân tử kết dính. Các
mảnh proteoglycans ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn so với các
proteoglycans bình thường trong việc làm giảm tác động của các quá tải cơ học.
- Giai đoạn 2: bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch khớp
và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy quá trình
viêm. Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (là các kháng
nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bị thoái hóa) cũng
có thể gây ra quá trình viêm.
- Giai đoạn 3: quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch là các tế

bào giải phóng ra các protease và các cytokins tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa
sụn và chất căn bản. Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bệnh
học màng hoạt dịch trong thoái hóa khớp là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện
tăng sinh rõ rệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho bào và mono bào, màng
xơ dày do sự thâm nhiễm các sợi xơ hóa. Các biểu hiện này gợi ý rằng trong thoái
hóa khớp các tế bào màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích thích
tiền viêm.


-11Yếu tố cơ học
- Chấn thương
- Béo phì
- Khớp không ổn định
- Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Chất cơ bản
Thoái biến dạng lưới
Collagen
Xơ gãy PGs
Tăng sự thoái hóa

Tế bào sụn tổn thương

Tăng phản ứng thoái hóa
Tăng các men thủy phân Protein
Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới
hư hỏng Collagen, PGs và các
Protein khác

Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm

Sụn khớp bị phá hủy
Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp


-12* Nguyên nhân thực sự của thoái hóa khớp vẫn chưa xác định, có hai lý
thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ
- Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tác nhân cơ học, tải trọng đè lên
sụn khớp, xương dưới sụn và các cấu trúc quanh khớp (bao khớp và cơ cạnh khớp),
các vi gẫy xương do sự suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
proteoglycans.
- Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzym
tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn
khớp. Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tích lũy
nước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đàn hồi của sụn. Mảnh vỡ của sụn
rơi vào ổ khớp có thể dẫn tới hiện tượng viêm màng hoạt dịch. Hiện tượng mất
cân bằng này lại càng gia tăng bởi các cytokin, đặc biệt là chất trung gian

interleukin-1 có khả năng kích thích các tế bào sụn tiết ra enzym làm tăng tiêu hủy
sụn, ức chế tế bào sụn tổng hợp proteoglycans và collagen, dẫn đến tổn thương
sụn không hồi phục.
1.3.3.3Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp
Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tượng
viêm màng hoạt dịch diễn ra, với bằng chứng là gần 75% trường hợp thoái hóa
khớp thuyên giảm triệu chứng khi được điều trị thuốc chống viêm không steroid.
Tình trạng viêm trên lâm sàng thường được đánh giá bằng dấu hiệu như đau, giảm
chức năng vận động của khớp bị tổn thương, hay tràn dịch khớp. Nguyên nhân có
thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, mảnh sụn,
xương bị bong ra hay các tinh thể trong dịch khớp. Tuy nhiên câu hỏi đặt ra là liệu
viêm màng hoạt dịch chỉ có trong đợt tiến triển của bệnh hay là một quá trình liên
tục vĩnh viễn góp phần vào sự tiến triển của bệnh sau khi xuất hiện? Viêm màng
hoạt dịch có góp phần vào sự thay đổi cấu trúc của thoái hóa khớp?
Theo một nghiên cứu của Lindblad S và Hedfors E tiến hành trên 10 bệnh
nhân có dấu hiệu viêm ở khớp gối, nhưng không có dấu hiệu khác của bệnh thấp
khớp. Chẩn đoán thoái hóa khớp được chứng thực bằng tổn thương thoái hóa sụn


-13đặc trưng. Dấu hiệu của viêm bị giới hạn ở khu vực màng hoạt dịch nằm gần sụn,
do đó phần lớn khoang khớp không bị ảnh hưởng. Cường độ viêm màng hoạt dịch
cũng khác nhau trong các khu vực nhưng luôn luôn rõ rệt nhất ở vùng viền sụn.
Mẫu sinh thiết được lựa chọn ở khu vực có biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạnh mẽ
cho thấy sự thâm nhập của các tế bào lympho T, lympho B, tương bào, và tế bào
đuôi gai. Còn trong mẫu mô lấy ở vị trí không có biểu hiện viêm thì chỉ có một vài
tế bào lympho xâm nhập. Vì vậy mà thường khó xác định viêm màng hoạt dịch
trong thoái hóa khớp trên mô bệnh học ở giai đoạn sớm. Một nghiên cứu khác cũng
cho thấy có dấu hiệu dày lên của lớp niêm mạc, tăng tưới máu và xâm nhập các tế
bào viêm ở màng hoạt dịch của bệnh nhân thoái hóa khớp gối ở tất cả giai đoạn theo
phân loại Kellgren và Lawrence. Tương tự như vậy, sự sản xuất các cytokin

interleukin -1 alpha (IL-1 α), interleukin -1 beta (IL-1 β) và yếu tố gây hoại tử u
(TNF-α) từ màng hoạt dịch có ở tất cả các bệnh nhân thoái hóa khớp trong nghiên
cứu, không phụ thuộc vào mức độ tổn thương sụn. Như vậy viêm màng hoạt dịch có
thể có vai trò đóng góp trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp. Một số nghiên
cứu lâm sàng còn cho thấy mối liên quan giữa thoái hóa khớp với nồng độ của CRP
(protein C phản ứng) . Nồng độ CRP tăng ở mức trung bình những phụ nữ bị thoái
hóa khớp gối ở giai đoạn sớm, và mức độ tăng cao hơn có giá trị dự đoán tiến triển
của bệnh sau 4 năm . Tuy nhiên do có nhiều yếu tố chồng chéo nên nồng độ CRP
huyết thanh không phải là dấu hiệu tốt để dự báo tiến triển của bệnh, độ nhạy và độ
đặc hiệu kém .
* Yếu tố cytokin tiền viêm
Trong hoạt dịch khớp thoái hóa, người ta đã thấy sự có mặt của IL-1 β và
TNF-α, là những cytokin tiền viêm chủ yếu. IL-1 β dẫn đến quá trình dị hóa trong
thoái hóa khớp và là yếu tố chính gây phá hủy sụn khớp do ức chế sự tổng hợp các
thành phần cơ bản của sụn khớp như collagen, proteoglycans, đồng thời thúc đẩy sự
thoái hóa của các proteoglycans. TNF-α gây quá trình viêm. Các cytokin này đã làm
tăng đáng kể sự tổng hợp MMPs.


-14* Vai trò của nitric oxide (NO)
Nhiều nghiên cứu còn chỉ ra rằng có sự tham gia của các gốc tự do trong quá
trình dị hóa sụn. NO được tổng hợp từ L-arginine dưới tác động của men nitric
oxide synthase (NOS) cảm ứng, các enzym này được tổng hợp nhanh sau khi các tế
bào bị kích thích do một cytokin nhất định. NO có vai trò thúc đẩy IL-1 β gây thoái
hóa khớp. Hơn nữa NO còn làm tăng tổng hợp các yếu tố gây viêm (protaglandin
E2 – PGE2) gây ra chết tế bào sụn theo chương trình.
1.3.3.4Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp, đặc biệt là trong khớp gối
Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi
khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch phản ứng.

- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng
xương.
- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tình
trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng. Đây là nguyên nhân gây mất ổn
định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù bề quanh khớp.
- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương dây chằng.
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ trong thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp có thể được coi là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố
toàn thân và tại chỗ. Vai trò của các yếu tố nguy cơ là khác nhau ở các khớp khác
nhau, các giai đoạn khác nhau của bệnh .
1.3.4.1Các yếu tố toàn thân
- Tuổi: tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóa
khớp ở tất cả các khớp .Nghiên cứu Framingham cho thấy rằng 27% người tử 63
– 70 tuổi có bằng chứng thoái hóa khớp gối trên phim Xquang, tỷ lệ này tăng lên
44% ở người trên 80 tuổi . Những nghiên cứu khác cũng thấy rằng 80% người
trên 65 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquang dù họ có thể không có triệu


-15chứng của bệnh. Nhưng tỷ lệ đó chững lại hoặc là giảm đi ở nam giới và nữ giới
khoảng 80 tuổi .
- Giới tính: phụ nữ thường có nguy cơ bị thoái hóa khớp nhiều hơn nam
giới. Phụ nữ cũng có xu hướng thoái hóa khớp gối nặng hơn, đặc biệt là sau tuổi
mãn kinh .
- Chủng tộc: sự phổ biến của thoái hóa khớp và mức độ của thoái hóa cũng
khác nhau giữa các nhóm dân tộc.
- Di truyền: kết quả của một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thoái hóa khớp là do
di truyền và thay đổi tùy thuộc vị trí khớp. Nghiên cứu các gia đình và các cặp sinh
đôi đã ước tính yếu tố di truyền của thoái hóa khớp là từ 50% - 65% với thoái hóa

khớp bàn tay và thoái hóa khớp háng, lớn hơn so với thoái hóa khớp gối.
- Dị tật bẩm sinh: một số dị tật bẩm sinh có thể liên quan đến sự xuất hiện
của thoái hóa khớp, như loạn sản ổ cối với thoái hóa khớp háng. Tuy nhiên, các
nghiên cứu cho thấy những kết quả trái ngược. Lane và các đồng nghiệp cho thấy
rằng loạn sản ổ cối có thể là yếu tố nguy cơ cao với sự xuất hiện thoái hóa khớp
háng ở phụ nữ lớn tuổi da trắng.
- Chế độ ăn uống: đây là một chủ đề được quan tâm trong thoái hóa khớp.
Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu còn nhiều mâu thuẫn.
1.3.4.2 Các yếu tố tại chỗ
- Béo phì và thừa cân: từ lâu béo phì và thừa cân đã được coi là yếu tố nguy
cơ tiềm tàng cho thoái hóa khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp đầu gối. Các kết quả từ
nghiên cứu Framingham đã chứng minh những người phụ nữ giảm khoảng 5kg đã
giảm 50% nguy cơ xuất hiện triệu chứng thoái hóa khớp gối. Nghiên cứu này cũng
cho thấy giảm cân có liên quan chặt chẽ với việc giảm nguy cơ xuất hiện dấu hiệu
thoái hóa khớp gối trên phim Xquang.
- Chấn thương hay phẫu thuật: nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương
đầu gối là một trong những yếu tố nguy cơ lớn đối với thoái hóa khớp. Chấn thương
ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc của khớp, đặc biệt là gãy xương xuyên khớp,


-16rách sụn chêm cần phẫu thuật cắt sụn chêm, hoặc chấn thương dây chằng, có thể
làm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp và ảnh hưởng đến vận động.
- Nghề nghiệp: tác động lặp đi lặp lại vào khớp mang tính chất công việc có
thểlàm tăng nguy cơ bị thoái hóa khớp. Nguy cơ thoái hóa khớp gối ở những người
đàn ông làm công việc mang vác hay thường gấp gối trong tư thế quỳ hoặc ngồi
xổm cao gấp 2 lần những người không làm công việc trên . Và nguy cơ thoái hóa
khớp gối cao hơn nhiều ở các đối tượngthừa cân hoặc làm công việc liên quan đến
mang vác, quỳ gối hay ngồi xổm kéo dài .
- Hoạt động thể chất / thể thao: trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá
mối quan hệ giữa các hoạt động thể thao và thoái hóa khớp. Có một số bằng chứng

cho thấy những vận động viên chạy đường dài có nguy cơ cao thoái hóa khớp đầu gối
và khớp hông, và những cầu thủ bóng đá chuyên nghiệpcó nguy cơ thoái hóa khớp
gối cao hơn những người không chơi bóng đá. Ngạc nhiên hơn là mức độ hoạt động
thể chất chung cũng có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp. Ví dụ như hoạt động thể
chất ở những người cao tuổi trong nghiên cứu Framingham thường là đi bộ, làm vườn
trong thời gian rảnh rỗi. Tuy nhiên, những người hoạt động ở cường độ cao những
hoạt động này có nguy cơ thoái hóa khớp gối trên phim Xquang cao gấp 3 lần so với
những người ít hoạt động này sau 8 năm theo dõi. Một nghiên cứu khác cũng cho kết
quả tương tự, trong đó, những người phụ nữ hoạt động thể chất ở mức độ cao có tỷ lệ
cao bị thoái hóa khớp háng. Các nghiên cứu khác thì chỉ ra rằng các trường hợp
không bị tổn thương cấp tính, chạy đường dài mức độ trung bình hay chạy bộ dường
như không làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp .
- Hệ cơ: Mối quan hệ giữa hệ thống cơ và thoái hóa khớp là rất phức tạp, và
rất khác nhau tùy thuộc vị trí khớp, đến nay vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Teo
cơ và yếu cơ trong thoái hóa khớp được cho là kết quả của việc cơ thể thích nghi
giảm bớt đau đớn. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng những phụ nữ có dấu hiệu thoái
hóa khớp gối trên phim Xquang nhưng lại không có dấu hiệu teo cơ và yếu cơ tứ
đầu đùi, đây có thể là do rối loạn chức năng cơ, và là một yếu tố nguy cơ dẫn đến
triệu chứng thoái hóa khớp trên lâm sàng. Trong một nghiên cứu theo dõi dọc, yếu


-17cơ tứ đầu đùi không chỉ là kết quả của đau do thoái hóa khớp gối mà còn làm tăng
nguy cơ tổn thương cấu trúc khớp gối.
- Trục chi: Trục chi là một yếu tố quyết định sự phân phối tải trọng. Bất kỳ
sự thay đổi nào cũng sẽ ảnh hưởng đến phân phối tải ở đầu gối.
- Tình trạng lỏng lẻo: Khớp gối lỏng lẻo cũng là yếu tố nguy cơ tiềm tàng
cho thoái hóa khớp gối .
1.3.5. Dịch tễ học thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp là bệnh khớp thường gặp nhất. Trong số những người cao
tuổi, thoái hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở các nước phát triển,

khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì thoái
hóa khớp gối hoặc khớp háng .
Ở những người dưới 55 tuổi, tỷ lệ thoái hóa khớp ở nam giới và nữ giới là
tương tự, ở những người lớn tuổi, thoái hóa khớp háng là phổ biến hơn ở nam giới,
trong khi thoái hóa khớp ngón thì phổ biến hơn ở nữ giới. Tương tự, thoái hóa khớp
gối trên phim Xquang, đặc biệt là thoái hóa khớp gối có triệu chứng lâm sàng,
thường gặp ở nữ giới hơn là nam giới.
1.3.6. Bệnh thoái hóa khớp gối
1.3.6.1Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
- Đau khớp là dấu hiệu chính, đau khớp gối có thể một bên (giai đoạn đầu) hoặc
hai bên (giai đoạn sau).Đau thường được mô tả là đau sâu, khu trú tại khớp.
+ Đau kiểu cơ học, tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi, nhưng khi
bệnh tiến triển thì đau có thể kéo dài.Đau kiểu viêm, đau về đêm và ngay cả khi
nghỉ ngơi trong những đợt viêm, kèm theo các dấu hiệu như sưng, nóng, tràn dịch
khớp thường không nhiều.
+ Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết
đau hoàn toàn, sau đó lại tái phát đợt khác. Cũng có thể đau liên tục tăng dần (nhất
là trong những trường hợp thoái hóa khớp thứ phát).
- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: Khớp thường cứng sau một thời gian không hoạt
động (nghỉ ngơi hay là sau một đêm ngủ-cứng khớp buổi sáng) kéo dài từ 15-30


-18phút, nói chung thường không quá 30 phút. Bệnh nhân phải vận động một lúc mới
trở lại bình thường.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Bệnh nhân có thể
cảm nhận được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại. Đôi khi người ngoài
cũng có thể nghe được.
- Hạn chế vận động khớp gối: bệnh nhân hạn chế gấp duỗi khớp gối, ngồi
xổm, ngồi khoanh chân, quỳ… Khi thực hiện các động tác thường gây đau tăng.
- Triệu chứng thực thể tại khớp: có thể có biến dạng khớp như lệch trục khớp

(có thể có trước trong trường hợp thoái hóa khớp thứ phát), hay các biến dạng khác
do tân tạo xương hoặc do thoát vị màng hoạt dịch (kén baker).Một số trường hợp có
dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (trong tràn dịch khớp), dấu hiệu bào gỗ. Ngoài
ra còn có thể gặp dấu hiệu teo và yếu các cơ cạnh khớp.
1.3.6.2Triệu chứng xét nghiệm của thoái hóa khớp gối
- Xét nghiệm máu: thường không có hội chứng viêm (tốc độ lắng máu,
CRP… bình thường).
- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, nghèo tế bào.
Bảng 2.1: Đặc điểm dịch khớp gối thoái hóa
Đặc điểm dịch khớp

Thoái hóa khớp gối

Số lượng

Thường dưới 20 ml

Màu sắc
Độ trong
Độ nhớt
Số lượng tế bào
Protein

Không màu hoặc vàng
nhạt
Trong
Bình thường hoặc nhẹ
Dưới 2.000/mm³ (Tỷ lệ
bạch cầu trung tính thấp)
Dưới 35 g/l

Viêm khớp gối
Thường nhiều, có thể tới
60-80 ml
Thường vàng chanh hoặc
vàng sẫm
Thường đục
Giảm rõ
Trên 2.000/mm³ (Tỷ lệ
bạch cầu trung tính cao)
Trên 35 g/l

1.3.6.3 Chẩn đoán hình ảnh
* Xquang quy ước
- Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng rộng rãi để đánh giá
mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối.