Kết quả phẫu thuật gẫy kín xương mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp cổ chân là một khớp quan trọng của cơ thể, có khả năng chịu lực
gấp bốn lần trọng lượng cơ thể. Do vậy nó có cấu trúc vững chắc với sự hợp
lại của đầu dưới xương chày, xương mác và khớp chày- mác sợi tạo nên hố
mộng chày mác để khớp với ròng rọc của xương sên.Do vậy, biên độ vận
động của khớp cổ chân thể hiện ở bốn động tác là: gấp, duỗi, xoay trong và
xoay ngoài. Sự vững chắc của khớp cổ chân phần lớn dựa vào cấu trúc phần
cứng nên các tổn thương ảnh hưởng đến mộng chày mác đa phần gây biến
dạng và mất vững khớp cổ chân.
Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổn
thường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc
ngang mức dây chằng chày dưới; TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài; gẫy
mắt cá sau, tổn thương hệ thống dây chằng. Mà nguyên nhân thường gặp ở
hầu hết các tai nạn trong đó tai nạn giao thông là chủ yếu.
Cơ chế gẫy thường là gián tiếp bởi hướng lực chấn thương và tư thế
của cổ bàn chân gây ra gẫy xương, tổn thương hệ thống dây chằng, thương
tổn phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức năng của khớp cổ chân.
Chính vì vậy đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị đúng, phục hồi
tốt giải phẫu, trả lại chức năng khớp cổ chân cho người bệnh.
Trước đây, khi nền y học còn chưa phát triển thì phương pháp điều tri
bảo tồn là chủ yếu. Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không
phục hồi tốt giải phẫu đã gây nên những di chứng trong điều trị bảo tồn như:
đau khớp cổ chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt; can lệch; viêm thoái hóa
khớp; cứng khớp. Ngày nay khi y học phát triển, các bác sĩ được đào tạo
chuyên sâu cộng với trang thiết bị hiên đại thì điều trị bảo tồn ngày càng ít,và
chỉ còn áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch. Trái lại điều trị bằng phẫu


2

thuật ngày càng phổ biến, với các kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi
tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy
sên, nên khớp cổ chân được cố định vững chắc, giúp cho khớp được vận động
phục hồi chức năng sớm, hạn chế được các di chứng chấn thương.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về phẫu thuật
kết hợp xương trong gẫy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad và Bugg
(1954); nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và
O’connor (1987)… đã thu được kết qủa tốt ở phần lớn các trường hợp.
Ở Việt Nam cũng có các báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang
Long(1973); Đoàn Lê Dân(1986); Nguyễn Văn Tâm(1997); Nguyễn Hữu
Ngọc(2003); Bùi Trọng Danh (2008),Ma Ngọc Thành (2010)… Các báo cáo
này cũng cho thấy những kết quả khả quan.
Để đánh giá kết quả điều trị gẫy kín mắt cá chân bằng phương pháp
phẫu thuật, góp phần cho việc điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt, tránh
được các di chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết
quả phẫu thuật gẫy kín xương mắt cá chân ở người trưởng thành tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trong gẫy
xương mắt cá chân ở người trưởng thành được phẫu thuật tại
bệnh viện Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật trong gẫy kín mắt cá chân ở người
trưởng thành tại bệnh viện Việt Đức.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học
Mắt cá chân đóng vai trò quan trọng trong cấu tạo khớp cổ chân để duy
trì chức năng khớp cổ chân. Do vậy giải phẫu mắt cá chân gắn liền với giải
phẫu khơp cổ chân. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương
1.1.1.1. Đầu dưới xương chầy: (Đóng vai trò hình thành giải phẫu mắt cá
trong và mắt cá sau):
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước va ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
1.1.1.2. Phần dưới xương mác: (Đóng vai trò hình thành giải phâu mắt cá sau):
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài
từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy. Đầu dưới
xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo
nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.


4

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [28]
1.1.1.3. Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân
xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,
phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương mác
tạo nên một ròng rọc sên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp ; trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía
mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp.
1.1.2.1. Bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành
các dây chằng.
1.1.2.2. Hệ thống dây chằng
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương
gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chầy sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chầy ghe.


5

+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bám
vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Phần sâu
Chày-sên trước
Dây chằng
Chày-sên trước

Dây chằng Chày - gót

Phần sâu Chày-sên sau

LỚP SÂU

Dây chằng Chày- ghe
LỚP NÔNG

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta) [6]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.


6

Dây chằng chầy mác trước

Dây chằng mác
sên trước

Dâychằng mác- sên sau

Dây chằng mác gót

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân
(mặt ngoài) [6 ]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước: chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới,
chạy từ MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở
trên dây chằng ngang dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài
của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.


7

Màng gian cốt

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng
Ngang dưới
NHÌN TỪ SAU

Dây chằng Chày
mác trước

Dây chằng
Chày mác sau
NHÌN TỪ NGOÀI

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [11].
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân.
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạy
phía trước cổ chân, dưới mạc hãm các gân duỗi xuống đổi tên thành động
mạch mu chân. Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót.
* Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển to: là tĩnh mạch nông chạy qua trước mắt cá trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.


8

* Thần kinh:
+ Phía trước: ở nông có các ngành tận của thần kinh mác nông. Ở lớp sâu
có thần kinh mác sâu.
+ Phía sau: ở lớp nông có các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh gót
trong của thần kinh chầy. Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm 2
ngành: thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài.
* Gân cơ vùng cổ chân.
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài

các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt
sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân
cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân.
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: trần xương chày – sên, sên –
MCT, sên – mắt cá ngoài. Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai
bên là MCT và mắt cá ngoài giữ chặt xương sên ở giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm
tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất
nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi
đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp
cổ chân.


9

- Động tác của khớp cổ chân: gấp duỗi bàn chân. Biên độ là 70º. Trong đó:
+ Gấp về phía mu chân: 20º.
+ Gấp về phía gan chân: 50º.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài – xoay trong.
+ Dạng – khép.
+ Sấp – ngửa.
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học

- Năm 1771, Jean – Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá đó
là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực
chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân
xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xương
sên ra ngoài gây TMCM.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở 1/3
dưới đến 1/3 trên.
- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đã giúp cho
nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương
vùng cổ chân như: Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO
(1958), Danis Weber (1966).


10

Hình 1.5. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [11].

Hình 1.6. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [11].


11

Hình 1.7. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [11].

Hình 1.8. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [11].


12

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và
hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn
thương khác nhau.
- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là:
+ Gẫy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gẫy
ngang, nếu do xương sên đè nén thì đường gẫy đứng dọc (như trong cơ chế
Ngửa – khép)
+ Gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng
chày dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế
chấn thương.
+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp.
+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng.
1.3. Phân loại gẫy mắt cá chân.
Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá. Có cách phân loại đơn giản như gẫy
một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá. Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phù
hợp hơn như:
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen.
Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng
của lực chấn thương. Theo phân loại của Lauge-Hansen thì gẫy mắt cá gồm
các loại sau:
a. Loại ngửa - xoay ngoài:
Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gây
rách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT.
b. Loại ngửa - khép.
Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫy
chéo đứng dọc ở MCT.

13

c. Loại sấp - dạng.
Gẫy ngang MCT và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài.
d. Loại sấp xoay ngoài.
Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gẫy MCT hoặc đứt
dây chằng Delta.
e. Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.
Ít gặp. Gây gẫy MCT, gẫy xương mác trên mắt cá ngoài, nhưng thường
gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau.
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber.
Gồm các kiểu sau:
a. Kiểu A.
Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang mắt cá ngoài tại
ngang hay dưới trần xương sên. Có hoặc không có gẫy MCT.
b. Kiểu B.
Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá ngoài,
rách dây chằng chày mác dưới, gẫy MCT hay rách dây chằng Delta.
c. Kiểu C:
Bao gồm:
- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chéo, trên dây chằng chày mác
dưới. Dây chằng này thường bị đứt.
- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa, màng gian cốt
bị rách .
Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta.


14

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber.

1.3.3. Phân loại theo AO.
- Cách phân loại theo AO chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác:
a. Kiểu A:
Gẫy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- A1: gẫy đơn thuần.
- A2: kèm gãy MCT.
- A3: kèm gãy mắt cá sau trong.
b. Kiểu B:
Gẫy xương ngang với dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- B1: gẫy đơn thuần xương mác.


15

- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.
- B3: có thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới phía
sau ngoài.
c. Kiểu C:
Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- C1: gãy thân xương mác đơn thuần.
- C2: gãy thân xương mác kèm theo thương tổn bên trong.
- C3: gẫy cao đầu trên xương mác.
Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng. Đây là cách
phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được
cơ chế và các tổn thương khác.
Các cách trên cũng không áp dụng được cho trường hợp gẫy riêng MCT,

hoặc gẫy riêng MCS.
1.4. Lâm sàng và X quang.
1.4.1. Lâm sàng.
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có
các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng:
+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.
+ Sưng nề biến dạng cổ chân.
- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng
khác kèm theo.


16

- Thực thể:
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân
trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rừu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Nếu muộn
hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường hợp gẫy
mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có
điểm đau chói.
+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không.
1.4.2. X quang.
- Chụp X quang quy ước thẳng nghiêng. Trong cấp cứu chúng tôi không
chủ trương chụp tư thế chếch 15º.
- Trên phim thẳng chú ý: Sự chồng xương chầy mác. Theo Asshurt và
Bromer, sự chồng xương chày mác phải lớn hơn 1/3 bề rộng của xương mác,
nếu nhỏ hơn thì có TMCM. Harper và Keller còn chặt chẽ hơn khi cho rằng
chỉ số đó là 42%. Ngoài ra cần chú ý khoảng sáng mộng chày mác và khoảng

sáng phía trong.
Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT. Gẫy xương mác cao hay thấp.
- Trên phim nghiêng chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không.
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại.Vào thế kỉ V trước
Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên
mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương
sên ra ngoài. Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu
cẳng chân sau.


17

- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên
thực nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào năm 1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ông dùng đinh và
vis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ
thuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley
(1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987)... đã thực hiện phẫu thuật KHX
vùng cổ chân và cho kết quả tốt.
- Trong nước: qua báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long (1973),
Nguyễn Văn Thái (1985), Đoàn Lê Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm
(1997),Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh (2008), đã điều trị KHX
cho một số trường hợp gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm

phục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổ
chân, hạn chế các di chứng chấn thương.
1.6. Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân.
1.6.1. Điều trị bảo tồn.
- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch hoặc
di lệch ít, không thể mổ vì toàn thân có bệnh xấu, tại chỗ da và phần mềm
xấu, viêm nhiễm.
- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ chế
chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, thường
là lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong để đưa các đầu xương gẫy về
vị trí giải phẫu.


18

- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau:
+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ.
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõng
xuống bàn, để trùng các cơ khu cẳng chân sau.
+ Người nắn: Hai bàn tay ôm vòng lấy cổ chân người bệnh, vừa kéo
xuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên gối
người nắn. Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay ấn
mạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đó các đầu
xương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật.
+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân.
Tập vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột. Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó
bột tròn kín. Sau 1 tháng tập đi. Để bột 10 tuần.
+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại.
- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner
qua xương gót, kéo tạ.

- Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường
để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp
giả, nhiều trường hợp không đi lại được.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
1.6.2.1. Lịch sử vấn đề
- Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng
chịu lực của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ
đó là 90%.
- Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu
thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu


19

xương gẫy, làm vững chắc mộng chầy mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính
xác diện khớp chầy sên.
- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xương
gẫy. Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật. Tiếp theo có nhiều tác giả như
Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã thực
hiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt.
+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho
kết quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém.
+ Breedeveld và cộng sự (Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và
trì hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.
+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX đạt kết quả tốt, khá là 93,7%.
+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002)
sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%,
tốt là 17%.
- Trong nước đã có một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX gẫy
kín mắt cá chân như:

+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX trong
gẫy kín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào trung
bình và kém.
+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong
dó kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25%.
+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân , Vũ Hải Nam và Phí
Mạnh Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt
và rất tốt là 83,33 %, trung bình là 16,67%.


20

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học có nêu 31
ca gẫy Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình
6,45%, xấu 9,68%.
1.6.2.2. Đường mổ
- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS. Đường mổ bắt đầu từ
trên MCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước, tĩnh
mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ. Nếu có gẫy
MCS thì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT.
- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc mặt
ngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên. Tùy ổ gẫy cao hay thấp mà
đường mổ dài hay ngắn.
1.6.2.3. Các phương pháp KHX thường dùng.
- Trong gẫy kín ta có thể KHX vững chắc. Đảm bảo ổ gẫy được cố định
tốt, đặt lại giải phẫu xương gẫy, tạo điều kiện cho phần mềm được phục hồi.
a. MCT:
Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định bằng vít xốp, găm
chéo đinh Kirschner, hoặc néo ép. Thường chúng tôi sử dụng 2 vít xốp để cố
định ổ gẫy.

b. Xương mác.
Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồi
giải phẫu của cổ chân. Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cố
định MCT. Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nội
tủy. Gẫy thấp có thể dùng vít xốp hay néo ép. Nếu gẫy xương mác cao, KHX
bằng nẹp vít là phương pháp thường được sử dụng.


21

Hình 1.10. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT.

Hình 1.11. Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác.
c. Gẫy MCS.
- Đối với mảnh gẫy MCS, hầu hết các tác giả đều thống nhất nếu mảnh
gẫy chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX để làm vững
khớp cổ chân và tránh thoái hóa khớp sau này do bề mặt khớp không đều.
- MCS được bộc lộ cùng đường mổ với MCT, đường mổ có thể hơi ra
sau nếu xác định có gẫy MCS. Sau khi đặt lại ổ gẫy, cố định bằng vít xốp
hoặc đinh Kirschner.


22

Hình 1.12. Kỹ thuật cố định gẫy MCS.
d. TMCM.
Thường gặp trong gãy mắt cá mà ổ gẫy xương mác cao trên khớp chày
mác dưới. Sau khi cố định vững chắc ổ gẫy xương mác, đánh giá sự vững
chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác ra
ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân. Nếu đầu dưới

xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ
chân. Nghiệm pháp này gọi là Test Cotton.
Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vis xốp từ xương mác
sang đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong.


23

Vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm. Nhóm AO chủ trương
dùng vít đủ ren, loại vít tốt nhất còn đang thảo luận. Vì phần trước của xương
sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra
ngoài khoảng 2cm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để
bàn chân gấp tối đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở
sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân.
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác là giữ mối quan hệ giữa đầu
dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng
chày mác liền và làm tốt nhiêm vụ của chúng. Vít được giữ khoảng 12 tuần.

Hình 1.13. Nghiệm pháp Cotton.

Hình 1.14. Kỹ thuật cố định khi có TMCM.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Là các bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cá chân điều trị bằng
phương pháp phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Không phân biệt tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương.
- Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu:
+ Gẫy kín một, hai, hoặc ba mắt cá.
+ Cả gẫy cũ và gẫy mới.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không đầy đủ về thủ tục hành chính, hồ sơ bệnh án,
phim X quang, cách thức phẫu thuật.
- Gẫy hở vùng cổ chân.
- Các trường hợp có gẫy xương khác ảnh hưởng đến phục hồi chức năng
cổ chân: vỡ xương gót, xương sên, các tổn thương phức tạp ở bàn chân, gẫy
xương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giá
kết quả xa.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.
- Ba khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức.
- Thời gian dự kiến từ 9/2015- 9/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
- Thu thập thông tin bằng phỏng vấn trực tiếp, tham khảo hồ sơ bệnh
án, thư mời khám lại theo yêu cầu.
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu.


25

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các yếu tố chung:
+ Tuổi.

+ Giới.
+ Vị trí gẫy.
+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương.
+ Thời gian: từ khi bị gẫy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi
phẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại.
- Các yếu tố về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị.
+ X quang: hình ảnh gẫy các mắt cá, gẫy xương mác cao hay thấp,
mức độ TMCM và trật khớp chầy sên.
+ Mức độ tổn thương dây chằng.
+ Cách thức phẫu thuật:
. MCT: KHX bằng đinh Kirschner, Vis xốp, néo ép.
. Xương mác: nẹp vis, đinh nội tủy, néo ép.
. TMCM: vis xốp.
. Phục hồi phần mềm.
- Đánh giá kết quả.
+ Kết quả gần:
. Tình trạng vết mổ: có sưng nề, nhiễm trùng không ? mức độ
nhiễm trùng.
. Kết quả X quang sau mổ: có đạt giải phẫu không ?
. Có các biến chứng: tổn thương mạch máu, thần kinh, cắt cụt ...
+ Kết quả xa: đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm
của Trafton. P.G ; Bray.T.J; Simpson. L.A. Dựa vào các yếu tố sau: