mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị hình vách ngăn mũi và đánh giá hiệu quả phương pháp phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện 103’’

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị hình vách ngăn là bệnh tương đối phổ biến trong chuyên khoa Tai
Mũi Họng, theo Guya Settipane có khoảng 20% dân số có dị hình vách ngăn,
trong đó khoảng 25% phải sửa chữa lại vách ngăn [23], [24].
Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai phần đối xứng, khởi điểm của
vách ngăn bắt đầu từ đường giữa và khi có dị hình gây ra một sự thay đổi về
chức năng mũi bình thường. Phần dị hình này có thể tạo ra những triệu chứng
khác nhau tùy thuộc vào vị trí và kích thước. Khi vách ngăn không thẳng làm
thay đổi về động học của luồng không khí lưu thông có thể gây ra những triệu
chứng, thường gặp nhất là ngạt mũi [1], [3]. Sự thay đổi tương tự trong luồng
không khí cũng có thể làm khô niêm mạc khi mà vùng đó tiếp xúc quá nhiều
với luồng khí. Điều này gây ra những triệu chứng khác ở người trưởng thành
như: ngáy, nhức đầu, chảy mũi, hắt hơi, giảm khứu giác, chảy máu mũi.
Có hai nguyên nhân gây nên dị hình vách ngăn mũi: sự phát triển cấu
trúc của vách ngăn không cân xứng với sự phát triển của xương vomer, có thể
làm một bên vách ngăn lớn hơn bên kia. Điều này làm thuận lợi cho sự hình
thành của mào, gai, củ ở vách ngăn. Chấn thương là nguyên nhân hay gặp gây
ra dị hình vách ngăn. Những tai nạn hay chèn ép trong thời kỳ có thai có thể
gây ra dị hình vách ngăn.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất đối với dị hình vách ngăn.
Từ trước tới nay có hai phẫu thuật được sử dụng: xén vách ngăn dưới niêm
mạc: được Freer mô tả năm 1902, sau đó được Killian và những tác giả khác
cải tiến. Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn được Cottle đã phát triển vào những
năm 50, phẫu thuật này có nhiều nhược điểm, thường gặp nhất là thủng vách
ngăn. Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, nên việc
chỉnh hình vách ngăn được thực hiện qua nội soi, đã khắc phục được những

2

nhược điểm của phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn kinh điển. Để đánh giá toàn
diện về dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng tới bệnh lý mũi xoang, đánh giá kết
quả sau phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn, những bệnh lý đó được cải
thiện như thế nào, chúng tôi nghiên cứu đề tài:” mô tả đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của dị hình vách ngăn mũi và đánh giá hiệu quả phương
pháp phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện 103’’.
Nhằm mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị hình vách ngăn mũi.
Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị dị
hình vách ngăn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

1.1. Vài nét về lịch sử

Trong Tai Mũi Họng những dị hình vách ngăn được thầy thuốc tai mũi
họng quan tâm tới từ lâu.
Năm 1882 Ingal đã giới thiệu phẫu thuật vách ngăn mũi bằng việc cắt
bỏ 1 gai vách ngăn nếu bị dị hình.
Năm 1899 Frieg và năm 1902 Freer đã cải tiến thêm phẫu thuật này

nhưng vẫn chưa đề ra được phương pháp phẫu thuật dị hình vách ngăn hoàn
chỉnh.
Năm 1903 Killian là người đầu tiên phẫu thuật một ca viêm xoang
trước vào năm 1904 ông hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là
"chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc" và từ đó cho tới nay phương pháp này
được áp dụng ở tất cả các cơ sở tai mũi họng.
Từ năm 1960 trên thế giới đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi
chỉnh hình vách ngăn mũi, tuy nhiên tại Việt Nam phương pháp phẫu thuật
này mới được sư dụng rộng dãi vào những năm gần đây.
1.2.

Giải phẫu và sinh lý mũi.

1.2.1. Giải phẫu mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi.
Tháp mũi: tháp mũi như một mái che kín hốc mũi, có khung là xương
chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lỗ mũi.


4

Hình 1.1. Cấu trúc tháp mũi
1111
2

1. Xương trán.
2. Xương chính mũi.

3
4

3. Ngành lên xương hàm trên.
4. Sụn cánh mũi.
5. Sụn lỗ mũi.

5
6

6. Tiền đình mũi.

Hốc mũi: vách ngăn chia hốc mũi thành hốc mũi phải và hốc mũi trái,
là hai khoảng thông từ trước ra sau. Phía trước có hai lỗ mũi, phía sau có hai
cửa mũi sau.
Mỗi hốc mũi có 4 thành:
- Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não.
- Thành dưới: là sàn mũi, ngăn cách mũi với miệng.
- Thành trong: (Vách ngăn mũi): là một vách xương - sụn phân chia 2
hốc mũi.
Gồm:
+ Mảnh đứng xương sàng.
+ Xương lá mía.
+ Sụn tứ giác.
Trong niêm mạc vách ngăn mũi có chứa các mạch máu, ở một vùng
ngay phía trên gai mũi trước, các mạch máu này tập trung lại tạo thành điểm
mạch Kisselbach, là nơi thường gây ra chảy máu mũi.
Vách mũi ít khi hoàn toàn thẳng đứng trên đường giữa mà thường bị
lệch vẹo sang một bên, nếu nặng sẽ ảnh hưởng đến sinh lý mũi-xoang và là


5

một cản trở, khó khăn trong phẫu thuật NSCNMX. Đặc biệt là vẹo vách ngăn
ở vùng khe giữa gây chèn ép cuốn giữa ra phía ngoài, bít vào phức hợp lỗ ngách. Khi đó chỉnh hình vách ngăn là động tác bắt buộc trong PTNSMX.
- Thành ngoài:
Là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương uốn cong còn gọi
xương xoăn theo thứ tự trên, giữa, dưới. Ba xương xoăn được lớp niêm mạc
bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới.
Mỗi một cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành một khe mũi
hay là ngách mũi. Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũi tương
ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới.
+ Ngách mũi dưới ở đầu có lỗ thông của ống lệ tỵ, ống này từ túi lệ
xuống.
+ Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước và xoang trán.
+ Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau, còn
xoang bướm có lỗ thông trực tiếp ra phần trên và sau của hốc mũi.

Mảnh đứng xương sàng
Sụn tứ giác

Xương lá mía

Hình 1.2. Vách ngăn mũi


6

Hình 1.3. Vách ngăn mũi và các xoang mặt

+ Loa vòi ở cách đuôi cuốn mũi giữa hơn 1cm vào phía sau và hơi
chếch xuống dưới. Sau đuôi cuốn mũi trên có lỗ bướm khẩu cái, ở đó thoát ra
động mạch bướm khẩu cái và dây thần kinh bướm khẩu cái (nhánh mũi). Từ

lưng cuốn mũi giữa trở lên niêm mạc mũi chứa những tế bào khứu giác.
1.2.2. Sinh lý mũi:
Từ thập kỷ 70 với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt của
nội soi mũi xoang với nguồn sáng lạnh, ống kính nhỏ có độ phóng đại cao, kỹ
thuật vi quay phim (Microcinematography) đã cung cấp những hiểu biết mới
về sinh lý mũi-xoang và cơ chế bệnh sinh viên xoang làm cơ sở cho sự phát
triển của PTNSCN mũi-xoang.
Đặc biệt với chức năng sinh lý của xoang, trước thập kỷ 40 còn nhiều
khoảng trống, không rõ nên đã có lúc coi các xoang cùng với mũi giữ chức
năng cơ bản của đường hô hấp trên mà còn chưa thấy rõ chức năng và sinh
bệnh học của viêm xoang.


7

Niêm mạc mũi-xoang là rào cản cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm
nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ lại các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng
tiêu huỷ bởi dịch Axit trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhàylông chuyển. Niêm mạc mũi-xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn
dịch với những dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng
không khí hít vào.
Để nắm vững kỹ thuật PTNSCN mũi-xoang và có các chỉ định hợp lý,
tránh các tai biến có thể xảy ra, không những phải nắm vững các đặc điểm
giải phẫu nội soi mũi-xoang mà còn cần nắm vững vi cấu trúc của niêm mạc
đường hô hấp trên, các chức năng sinh lý của mũi-xoang và cơ chế bệnh sinh
viêm xoang.
Mũi có chức năng: hô hấp, phát âm và ngửi. Không khí được sưởi ấm,
làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi.
Chức năng hô hấp: là chức năng chính của mũi, thành bên của hốc mũi
giữ vai trò cơ bản trong trong sinh lý thở vào. Mũi làm ấm, ẩm và làm sạch
không khí là nhờ niêm mạc mũi. Mũi có hệ thống niêm mạc biểu mô trụ đơn

có lông chuyển với các tế bào tiết và có cấu trúc rất giàu mạch máu. Lớp nhầy
này bắt giữ các vật lạ để lớp tế bào lông chuyển chuyển ra phía sau mũi với
nhịp độ từ 400 đến 800 nhịp/1 phút. Hệ thống màng nhầy này hoạt động rất
hiệu quả, nó bảo vệ lớp biếu mô của mũi tuy nhiên cũng dễ bị ảnh hưởng do
viêm nhiễm, độ ẩm, hoá học, bụi, vi sinh, vi khuẩn, nấm mốc...
Hệ thống tế bào ở hạ niêm mạc, sản sinh ra các thực bào và dịch thể miễn
dịch như các loại IgE, IgG, IgA, IgM...
Chức năng ngửi: được thực hiện bởi niêm mạc ngửi nằm ở phần cao của
hốc mũi, với các tế bào thần kính cảm giác và đầu tận của thần kinh khứu
giác, trên diện tích 2 - 3cm2 còn gọi là điểm vàng. Để mũi ngửi được thì
không khí phải đến được vùng ngửi. Các chất có mùi phải được hoà tan trong


8

lớp màng nhầy trên tế bào cảm giác thì mới tạo được kích thích tới dây thần
kinh khứu giá
Chức năng phát âm: mũi có tác động đến giọng nói, tạo âm sắc, độ vang
của giọng. Khi hốc mũi bị bịt kín hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọng nói sẽ
mất độ vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín.
1.3.

Bệnh học dị hình vách ngăn:

Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai phần đối xứng, khởi điểm của
vách ngăn bắt đầu từ đường giữa và khi dị hình gây ra một sự thay đổi về
chức năng mũi bình thường. Phần dị hình này có thể tạo ra những triệu chứng
khác nhau tùy thuộc vào vị trí.
1.3.1. Nguyên nhân: Có hai nguyên nhân gây nên dị hình vách ngăn:
Thứ nhất: chính sự phát triển làm thay đổi trong sự phát triển của cấu trúc

vách ngăn. Điều này làm hình thành mào, gai, lệch vách ngăn. Sự phát triển
theo chiều thẳng đứng quá mức của sụn vách ngăn hay phần cao của khẩu cái
có thể chèn ép cấu trúc vách ngăn vào nền sọ sẽ làm uốn cong sụn vách mũi,
biến dạng xương lá mía và mảnh đứng của xương sàng. Sự không khớp vào
nhau giữa mào khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ tạo ra vẹo vách ngăn do phát
triển mất cân đối quá nhiều. Dị hình vách ngăn có thể gặp từ trong giai đoạn
bào thai.
Thứ hai: chấn thương là nguyên nhân thường nhất gây ra dị hình vách
ngăn. Những tai nạn hay chèn ép trong thời kỳ có thai có thể gây ra dị hình
vách ngăn. Trẻ được sinh bằng đường tự nhiên rất thường gây ra dị hình vách
ngăn mũi và biến dạng mũi. Tai nạn lúc còn nhỏ do ngã trong thời kỳ bé tập
đi cùng thường gây nên lệch vẹo vách ngăn. Trong thời kỳ vị thành niên và
trưởng thành thường do chấn thương, tai nạn va chạm thể thao, đánh nhau là
những nguyên nhân hay gặp nhất.
Một chấn thương có thể làm thay đổi hệ thống chống đỡ bên trong vách
ngăn. Vùng bị chấn thương sẽ biến dạng, điều này thường thấy ở sụn tứ giác.


9

1.3.2. Sinh lý bệnh.
Cùng với những cấu trúc khác của mũi, vách ngăn giúp kiểm soát dòng
khí lưu thông, giúp cho một số không khí xoay tròn trong hốc mũi, giúp chức
năng của mũi hoạt động. Luồng không khí xoáy giúp cho làm ẩm, thanh lọc
và làm nóng hay làm lạnh không khí khi hít vào. Khi vách ngăn dị hình làm
thay đổi về động học của luồng không khí lưu thông có thể gây ra những triệu
chứng khác nhau, thường gặp nhất là ngạt mũi. Đấy là lý do tại sao mà những
dị hình nhẹ ở phần trước lại gây ra nhiều triệu chứng hơn là dị hình lớn ở
phần sau. Sự thay đổi tương tự trong luồng không khí cũng có thể làm khô
niêm mạc khi mà vùng đó tiếp xúc quá nhiều với luồng khí. Điều này gây ra

vảy và ở một số bệnh nhân sẽ bị chảy máu mũi khi vảy tróc ra. Nhiều luồng
khí lưu thông qua mũi ở những vùng hẹp giữa vách ngăn và cuốn mũi dưới.
Vách ngăn có thể làm khoảng trống ở một bên mũi bị hẹp lại khi vách ngăn
vẹo sang bên đó.
1.3.3. Tần suất.
Mỹ: tần suất dị hình vách ngăn bẩm sinh được ghi nhân từ 4 tới 5 %
(Podoshin, 1991 và Cottle, 1995). Những khu vực khác có sự thay đổi rất
nhiều về tần suất đối với dị hình vách ngăn bẩm sinh: Israel 0,93% (Podoshin,
1991), Ba Lan, 14,3% (Soboczynski,1992), Phần Lan, dị hình vách ngăn được
tìm thấy ở 9,5% các học sinh (Hapaniemi,1995).
1.3.4. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng:
Ngạt mũi là triệu chứng thường gặp nhất của dị hình vách ngăn, mặc dù
không phải tất cả các bệnh nhân bị dị hình vách ngăn đều có triệu chứng. Biến
dạng của mũi có thể thấy ở nhiều bệnh nhân. Những triệu chứng khác ở người
trưởng thành.
Theo Low (1992), gặp các triệu chứng như sau:
- Ngạt mũi (57,3%).
− Nhức đầu (48%).
− Chảy mũi (38,7%).
− Hắt hơi (30,7%).


10

− Giảm khứu giác (30,7%).
− Chảy máu mũi (21,3%).
 Khám thực thể:
− Chẩn đoán đòi hỏi phải soi mũi trước và sau khi đặt thuốc co mạch tại chỗ
nhằm giảm sự cương tụ niêm mạc mũi, qua đó đánh giá được hình ảnh dị

hình vách ngăn.
− Khám nội soi sẽ thấy rõ phần sau của vách ngăn có sự phì đại cuốn mũi
dưới. Sự phì đại này nhằm bù vào sự giảm trở kháng ở bên mũi đó do
khoảng trống tăng lên.
 X-quang thông thường:
Chụp X-quang qui ước (Blondeau, Hirtz) có thể cho thấy vẹo ở phần vách
ngăn xương, nhưng không cho thấy rõ vẹo phần sụn của vách ngăn. Thường
thì nó cũng không phải là xét nghiệm có giá trị và cũng không cần thiết cho
chẩn đoán.
 C.T.Scan và MRI
Có thể cho thấy nhiều chi tiết hữu ích của những vùng hẹp nhất của mũi
như nóc mũi hay khe khứu. Cũng được dùng để cho thấy sự xẹp xuống của
van mũi. Nhưng chúng cũng không cần thiết để chẩn đoán.
 Những xét nghiệm khác.
− Đo trở kháng mũi là thử nghiệm thường dùng nhất để đánh giá chức năng
mũi, nó cho ta cái nhìn khách quan về trở kháng mũi ở hai bên của mũi và
giúp chúng ta có thể so sánh hai bên với nhau. Đây là thử nghiệm tốt nhất
trong tất cả các thử nghiệm của mũi. Hạn chế chính của đo trở kháng mũi
là:
+ Đòi hỏi bệnh nhân phải hợp tác, những bệnh nhân quá trẻ, quá già, hay
không hợp tác thì không thể cho những thông tin hữu ích.
+ Không cho chúng ta định vị được vị trí dị hình.
− Acoustic Rhinometry: dựa trên sự tạo ra và tiếp nhận của những sóng âm
và sóng phản hồi của nó. Thử nghiêm này cho ta những thông tin về diện
tích cắt ngang của mũi và vị trí của nó. Như thế có thể xác định được vị trí


11

ngạt, so sánh được hai bên và không đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân, có

thể dùng ở trẻ em và trẻ sơ sinh.
Hạn chế là:
+ Khi mà nó đo diện tích thay cho trở kháng, thì kích thước của mũi ảnh
hưởng nhiều đến đường biểu diễn. Cần thiết phải so sánh hai bên.
+ Phương pháp đo kém chính xác cho phần phía sau mũi.
+ Phương pháp đo có thể bị ảnh hưởng bởi lỗ thông của các xoang cạnh
mũi, cho ra giá trị thay đổi trong trường hợp lỗ thông bị tắc nghẽn cũng
như trong trường hợp viêm xoang.
1.3.5. Phân loại.
 Theo Cottle: chia dị hình vách ngăn mũi thành trật, lồi, uốn cong
phần đuôi và vách ngăn căng thẳng.
− Trật thường là sự di lệch của sụn vách ngăn ra khỏi khớp của nó với xương
lá mía. Điều này thường gây ra một chỗ lồi nằm ngang và tùy theo kích
thước nó có thể gây tắc nghẽn khí lưu thông, gây ra sự tiếp xúc với cuốn
mũi dưới ở cùng bên.
− Gai hay mào là một phần lồi của vách ngăn, kích thước thay đổi và thường
nằm ở vùng tiếp nối sụn và xương lá mía. Một số gai hay mào có thể dài,
điều này thường xảy ra ở phần sau của mũi.
− Phần uốn cong đuôi vách ngăn là do vẹo ở phân trước của mũi. Kiểu vẹo
này có thể làm tắc nghẽn van mũi do vị trí của nó. Chúng thường đi kèm
với trật nhẹ khớp phần trước và liên tục cho tới phần sau mũi nơi chỗ khớp
giữa sụn và xương lá mía.
− Vách ngăn căng thẳng là thuật ngữ do Cottle sử dụng để mô tả một tình
trạng đặc biệt trong đó chiều cao thẳng đứng của vách ngăn quá lớn tạo ra
một cái mũi cao, to và hẹp. Niêm mạc phủ vách ngăn bị sức căng và trở
nên quá ngăn so với nó.
 Theo Mladina: đề nghị phân loại dị hình vách ngăn thành: lệch vẹo
vách ngăn (kiểu thẳng dọc và kiểu ngăn ngang), dày chân vách
ngăn, mào và gai vách ngăn.

12

 Việt Nam: theo kinh nghiệm và cải tiến phân loại của các tác giả
khác, mục đích của sự cải tiến này nhằm dễ áp dụng và quen thuộc
cho người sử dụng.
Phân loại như sau:
− Type 1: vách ngăn ở đường giữa hay vẹo nhẹ trên bình diện thẳng
dọc hay ngang nhưng không vượt quá chiều dài thẳng đứng của
vách ngăn.
− Type 2: vẹo vách ngăn thẳng dọc đứng.
− Type 3: vẹo vách ngăn thẳng dọc sau (vùng lỗ thông khe hay cuốn
mũi giữa).
− Type 4: vách ngăn hình chữ S, phía sau vẹo sang một bên và phía
trước vẹo sang bên kia.
− Type 5: phần lồi nằm ngang ở một bên có hoặc không có vẹo vách
ngăn cao sang bên đối diện.
− Type 6: là kiểu 5 cộng với rãnh sâu ở phía bên lõm.
− Type 7: kết hợp nhiều hơn một type, từ type 2 tới type 6.
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt:
− Tụ máu vách ngăn.
− Polyp mũi.
− Khối u ở mũi.
1.3.7. Điều trị.
1.3.7.1. Điều trị nội khoa.
Dị hình vách ngăn là sự tắc nghẽn cơ học đường thở vì thế không có
điều trị nội khoa nào có thể thay đổi được. Dùng thuốc co mạch tại chỗ để
giảm ngạt mũi chỉ làm cho tình trạng xấu hơn gọi là viêm mũi do thuốc.
1.3.7.2. Điều trị ngoại khoa.
Phẫu thuật là điều trị duy nhất đối với lệch vẹo vách ngăn. Có các phẫu

thuật được sử dụng:
 Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc
Được Freer mô tả năm 1902. Sau đó được Killian và những tác giả khác
cải tiến. Nó nhằm tạo ra một đường rạch trước vùng vẹo của vách ngăn. Bóc
tách niêm mạc để bộc lộ vùng vẹo và cắt bỏ phần vách ngăn bị vẹo (sụn và


13

xương). Đường rạch được đóng lại và hốc mũi được nhét bấc để tránh máu tụ
vách ngăn.
Bao gồm 4 thì:
+ Thì 1: rạch niêm mạch vách ngăn
+ Thì 2: Bộc lộ gai mũi trước
+ Thì 3: Bộc lộ vách ngăn - giải phóng sụn từ giác - chuyển dịch sụn tứ
giác - sửa chữa những dị hình - tái tạo lại vách ngăn.
+ Thì 4: Cố định vách ngăn
 Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
Cottle đã phát triển kỹ thuật này vào những năm 50. Nó bắt đầu bằng việc
bóc tách ở trong vùng xoang hàm và trước xoang hàm (vì vậy gọi là phương
pháp tiếp cận xoang hàm - trước xoang hàm) và tách rời niêm mạc và màng
sụn ra khỏi vách ngăn sụn xương. Phần gây nghẹt của vách ngăn được cắt đi,
tỉa gọn và đặt lại giữa hai lớp niêm mạc. Như vậy vẫn duy trì được độ cứng
của vách ngăn và tránh được biến dạng sau này của mũi. Chỗ bóc tách được
khâu lại và vách ngăn được cố định bằng nhét bấc mũi, thiết bị cố định bằng
chất dẻo hay khâu lại để tránh hình thành máu tụ vách ngăn và giữ cho mũi
thẳng. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên điều trị nhưng biến dạng ở mọi
vùng của vách ngăn, ngay cả có thể lấy sụn vách ngăn để tái tạo ở bên ngoài
cơ thể nếu cần thiết. Phẫu thuật này thường ít gây thủng vách ngăn và ít biến
chứng hơn phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc.

 Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn:
Chỉ can thiệp sửa chữa đúng vị trí vách ngăn có dị hình, loại bỏ một cách
hệ thống các thao tác vô ích, giữ gìn và tái tạo lại cấu trúc vách ngăn tối đa để
đảm bảo việc đỡ tháp mũi và trong mọi trường hợp ngăn ngừa sự co rút của tổ
chức sơ sẹo diễn ra sau mổ.
1.3.8. Biến chứng.
− Chảy máu sau mổ được cầm bằng cách đặt mèche mũi.


14

− Máu tụ vách ngăn phải được dẫn lưu ngay vì có thể gây ra áp xe và sau
đó là biến dạng mũi hình yên ngựa.
− Thủng vách ngăn nên vá lại ngay trước khi lỗ thủng bị co kéo do sẹo và
gây khó khăn khi vá lại sau này.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Địa điểm nghiên cứu

Bộ Môn- Khoa Tai Mũi Họng- Bệnh viện Quân y 103
2.2.

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán xác định dị hình vách ngăn và
có chỉ định phẫu thuật, duyệt phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn.

15

Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn được tiến hành tại Bệnh viên
Quân y 103
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
- Lựa chọn ngẫu nhiên không phân biệt nam, nữ.
- Người bệnh trên 18 tuổi, ở độ tuổi này đã ổn định về mặt hình thể phát
triển xoang hàm mặt và người bệnh dưới 60 tuổi vì trên 60 tuổi là tuổi không
nên can thiệp phẫu thuật [6], [10].
- Những người bệnh vào viện được chẩn đoán là vẹo vách ngăn, gai vách
ngăn, mào vách ngăn hay các dị hình phối hợp có chỉ định phẫu thuật chỉnh
hình vách ngăn.
- Được làm bệnh án tỉ mỉ theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) và được
duyệt phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn.
- Có đầy đủ Fim xquang Blondeaux, Hirtz, có đủ các xét nghiệm cơ bản.
- Sau phẫu thuật chỉnh hình có mô tả cách thức phẫu thuật.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi.
- U máu vách ngăn.
- Abces vách ngăn.
- Thủng vách ngăn.
- Chấn thương vách ngăn.
- Người bệnh có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn nhưng vì các
lý do khác không tiến hành được phẫu thuật.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng, theo thiết kế nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có
đối chứng nhằm so sánh hiệu quả điều trị bằng phương pháp nội soi phẫu

16

thuật cho bệnh nhân dị hình vách ngăn với phương pháp phẫu thuật thông
thường.
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n1 = n2 = Z (2α , β )

p1(1 − p1 ) + p2 (1 − p2 )
( p1 − p2 ) 2

(Kiểm định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ)
Trong đó:
p1: Là tỷ lệ cải thiện các triệu chứng của nhóm điều trị bằng nội soi phẫu
thuật. Theo bệnh viện TMH Trung ương ước tính p1 = 90% [9], [10].
p2: Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng của nhóm điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật thông thường. Theo bệnh viện TMH Trung ương, ước tính p2 = 70%.
α: là mức ý nghĩa thống kê, xác suất của việc phạm sai lầm loại I (loại bỏ
H0 trong khi nó đúng) với độ tin cậy 95%, α = 0,05.
β: Xác suất của việc phạm sai sai lầm loại II (chấp nhận H 0 trong khi nã
sai). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn β = 0,1.
Z(α, β): Tra bảng với α = 0,05, β = 0,1 thì Z(α,β) = 10,5

n1 = n2 = 10,5

0,9 1(1 − 0,9) + 0,7(1 − 0,7)
= 78,75
(0,9 − 0,7) 2

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn n1 = n2 = 80
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Khám bệnh:
+ Khám bệnh bằng dụng cụ khám chuyên khoa thông thường.
+ Khám nội soi.
- XQ: Chụp film Blondeaux, Hirtz tại khoa Xquang Bệnh viên Quân y
103


17

- Người bệnh được phẫu thuật vách ngăn thông thường và phẫu thuật nội
soi chỉnh hình vách ngăn tại Bệnh viện Quân y 103.
2.3.4. Nội dung nghiên cứu
Các biến số - Chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu

Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại

PP

thu

thập thông
tin
1. Mô tả đặc 1. Tỷ lệ % Tuổi phân theo nhóm (18 - 25; Hỏi
điểm hình thái, các nhóm 26 - 35; 36 - 45; 46 - 60)

biểu

hiện

lâm tuổi
2. Tỷ lệ % Nam/ Nữ
Hỏi
sàng của dị hình
hai giới
vách ngăn
3. Tỷ lệ % Nghề chia nhóm theo nhóm: Hỏi
các nhóm Công chức, học sinh, làm ruộng,
nghề

nghề khác

nghiệp
4. Tỷ lệ % - Ngạt mũi: từng lúc, liên tục.
các

triệu - Hắt hơi: Vài tiếng hay từng Hỏi

chứng cơ cơn
năng

- Ngửi kém: Từng lúc hay liên tục.
- Đau đầu: Từng lúc hay liên tục

5. Tỷ
%

- Chảy mũi: trong hay nhày
lệ - Vẹo vách ngăn.
các - Mào vách ngăn.

Khám lâm
sàng

và

triệu

- Gai vách ngăn.

khám

chứng

- Dày vách ngăn.

bằng

nội

thực thể
- Phối hợp.
5. Tỷ lệ - Film Blondeaux

soi
Đọc

kết


18

triệu

- Film Hirtz

chứng

quả

qua

film chụp

Xquang
2. Mô tả kết quả 1. Tỷ lệ % Ngày (chia theo nhóm (7; 7 - 10; Hỏi
phẫu thuật bằng thời gian > 10)
phương pháp nội điều

trị

soi phẫu thuật và theo

các

phương

pháp nhóm
2. Tỷ lệ % - Ngạt mũi.
phẫu thuật thông
các triệu - Hắt hơi.
thường
chứng cơ - Ngửi kém.

Hỏi

năng sau - Đau đầu.
phẫu thuật - Chảy mũi.
3. Tỷ lệ % - Chảy máu: có - không

Hỏi

các

khám lâm

biến

tai - Thủng vách ngăn: có - không

và

sau - Dính niêm mạc vách ngăn vào sàng

phẫu thuật niêm mạc cuốn mũi: có - không
2.3.5. Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi.

 Chỉ định: được áp dụng trong các trường hợp dị hình dạng: mào và gai
vách ngăn.
 Chuẩn bị bệnh nhân: làm đầy đủ các xét nghiệm thường qui, thử phản
ứng thuốc, nhịn ăn 6 giờ trước khi phẫu thuật...
 Vô cảm: tiên mê và gây tê tại chỗ (Lidocain 1%+ Adrenalin1/100.000)
vào ngay trước gai hoặc mào vách ngăn ở hai bên.
 Qui trình kỹ thuật:
- Dùng dao lá lúa rạch niêm mạc vách ngăn ngang mức mào và gai
vách ngăn theo chiều từ trên xuống dưới, qua niêm mạc và màng
xương, sụn.


19

- Dùng bay bóc tách niêm mạc và màng xương, sụn của vách ngăn vượt
qua mào và gai.
- Dùng đục phẳng và bén đặt ngay vào trước mào, gai vách ngăn, mặt
vát của lưỡi đục áp sát vào phần xương, sụn vách ngắn và đục nhẹ
nhàng đến khi mào, gai bong ra khỏi vách ngăn chỉ còn dính với niêm
mạc vách ngăn bởi một cuống niêm mạc ở phía dưới (chưa được cắt).
- Dùng ống nội soi kiểm tra mặt niêm mạc bên đối diện của vách ngăn
để chắc chắn không có thủng niêm mạc.
- Nếu gai vách ngăn nhỏ, cắt gọn cuống niêm mạc bằng kéo hoặc dao.
Nếu gai hoặc mào vách ngăn lớn, bóc tách niêm mạc khỏi phần xương
vách ngăn và lấy ra bằng kìm blakesley.
- Sau khi đặt niêm mạc về vị trí cũ, đặt một miếng Merocel áp lên phần
vách ngăn vừa được chỉnh hình.
 Săn sóc theo dõi sau mổ:
− Cho bệnh nhân dùng kháng sinh và thuốc giảm đau trong 1 tuần.
− Rút Merocel vào ngày thứ 3.

− Những ngày sau: đặt thuốc co mạch và thuốc tê tại chỗ, sau đó
hút mũi và cho bệnh nhân rỏ mũi, khí dung.
− Theo dõi tình trạng chảy máu: sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ,
72 giờ.
− Khám lại sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng.


20

Thì 1: Gây tê tại chỗ

Thì 2: Bóc tách niêm mạc và
màng sụn, xương

Thì 3: Lấy phần sụn,xương dị Thì 4: Ép niêm mạc và màng
hình

sụn vào vách ngăn

Hình 4: Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi

2.3.6. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật.
 Đánh giá triệu chứng ngạt mũi: theo phân độ của Podoshin (1991)
Độ 1: Không ngạt.
Độ 2: Ngạt mũi gây khó chịu thoáng qua từng thời điểm trong
ngày.
Độ 3: Ngạt mũi gây ảnh hưởng đến sự suy nghĩ, làm việc trí óc.


21

Độ 4: Ngạt mũi ảnh hưởng đến lao động.
Độ 5: Ngạt mũi đến mức không ngủ được.
 Đánh giá triệu chứng đau đầu: dựa theo chủ quan đánh giá của bệnh
nhân. Chúng tôi đã đưa ra bậc thang để bệnh nhân tự đánh giá.

Hình 5:Thước đánh giá độ đau VAS
Độ 1 (0→20): Không nhức đầu.

Độ 4 (61→80): Đau nhiều.

Độ 2 (21→40): Đau nhẹ.

Độ 5 (81→100): Đau dữ

dội.
Độ 3 (41→60): Đau vừa.
2.3.7. Xử lý số liệu:
Bằng phần mềm sử dung trong y học SPSS 16.0. Tính tỷ lệ %, so sánh các tỷ lệ
% bằng test χ2.
2.3.8. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành liên tục từ tháng 08/2014 - 06/2016 tất cả
người bệnh được chọn vào 2 nhóm nghiên cứu sẽ được thăm khám chẩn đoán
xác định và phẫu thuật theo phương pháp nội soi tại bệnh và theo phương
pháp phẫu thuật thông thường tại Bệnh viện Quân y 103.
2.3.

Đạo đức nghiên cứu

22

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của lãnh Bệnh viện Quân Y 103, Bộ môn
Khoa Tai Mũi Họng và Phòng Sau đại học Học viện Quân y.
- Nội dung nghiên cứu nhằm góp phần vào việc bảo vệ và nâng cao sức khoẻ
cho người dân.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố công khai và làm cơ sở để có thể ứng
dụng vào thực tiễn.
- Đối tượng người bệnh và người thân của họ tham gia trong nghiên cứu
này được tư vấn về vấn đề nghiên cứu. Những thông tin cá nhân sẽ được
giữ bí mật.

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KÊT QUẢ
3.1. Đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng của dị hình vách ngăn
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Sự phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu (n1 = n2 = 80)
Nhóm can thiệp
n
%

Đặc điểm
Tuổi

18 - 25
26 - 35
36 - 45
46 - 60

Nhóm chứng

n
%

p


23

Giới

Nhận xét:

Nam
Nữ


24

3.1.2. Sự phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Nhóm can thiệp
n
%

Nhóm chứng
n
%

p

Công chức
Học sinh
Nông dân
Nghề khác
Tổng
Nhận xét
3.1.3. Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng cả 2 nhóm
Triệu chứng

Nhóm can thiệp
n
%

Nhóm chứng
n
%

p

Nhóm chứng
n
%

p

Ngạt mũi
Chảy mũi

Ngửi kém
Hắt hơi
Đau đầu
Nhận xét:
Bảng 3.4. Tính chất ngạt mũi
Tính chất ngạt Nhóm can thiệp
n
%
mũi
Không ngạt
Ngạt từng lúc
Ngạt liên tục
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.5. Tính chất chảy mũi
Tính chất chảy mũi

Nhóm can thiệp
n
%

Nhóm chứng
n
%

p


25

Không chảy
Chảy dịch trong
Chảy dịch nhày
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.6. Tính chất của hắt hơi
Tính chất

Nhóm can thiệp
n
%

Nhóm chứng
n
%

p

Nhóm chứng
n
%

p

Nhóm chứng
n
%

p

Nhóm chứng

p

Không hắt hơi
Vài tiếng
Liên tục
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.7. Tính chất đau đầu
Tính chất

Nhóm can thiệp
n
%

Không đau đầu
Đau từng lúc
Đau liên tục
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.8. Tính chất ngửi kém
Tính chất

Nhóm can thiệp
n
%

Ngửi bình thường
Ngửi kém từng lúc

Ngửi kém liên tục
Tổng
Nhận xét:
3.1.4. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.9. Dị hình vách ngăn
Dị hình

Nhóm can thiệp