NGHIÊN cứu CHẨN đoán TRƯỚC SINH, kết QUẢ THAI NGHÉN hội CHỨNG TRUYỀN máu của SONG THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG HAI năm 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÙY

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N TR¦íC SINH, KÕT QU¶
THAI NGHÐN HéI CHøNG TRUYÒN M¸U CñA SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI N¡M 2015- 2016

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60 72 0131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương song thai: 3
1.1.1. Định nghĩa song thai 3
1.1.1. Định nghĩa song thai 3
1.1.2. Tỷ lệ song thai 3

1.1.2. Tỷ lệ song thai 3
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam tỉ lệ đẻ song thai khoảng 1/80 thai
kì tự nhiên [1], [7] 3
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam tỉ lệ đẻ song thai khoảng 1/80 thai
kì tự nhiên [1], [7] 3
1.1.3. Phân loại song thai: 3
1.1.3. Phân loại song thai: 3
1.1.3.1. Song thai hai noãn ( song thai thật) 3
1.1.3.2. Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả) 4
1.1.4. Đặc điểm bánh rau trong đẻ song thai [7] 7
1.1.4. Đặc điểm bánh rau trong đẻ song thai [7] 7
1.1.5. Chẩn đoán song thai [7]: 7
1.1.5. Chẩn đoán song thai [7]: 7
1.1.5.1. Tiền sử và khám lâm sàng 7
1.2. Song thai một bánh rau, hai buồng ối 12
1.2.1. Tỷ lệ 12
1.2.1. Tỷ lệ 12
1.2.2. Các biến chứng của song thai một bánh rau hai buồng ối: 13
1.2.3. Các hội chứng gặp trong song thai một noãn, một bánh rau hai
buồng ối: 15


1.2.3. Các hội chứng gặp trong song thai một noãn, một bánh rau hai
buồng ối: 15
1.3. Hội chứng truyền máu song thai: 16
1.3.1. Khái niệm: 16
1.3.1. Khái niệm: 16
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh 16
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh 16
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: 18

1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: 18
1.3.3.1. Tiêu chuẩn chính 18
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai: 20
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai: 20
1.3.5. Tiến triển và biến chứng của hội chứng truyền máu song thai 21
1.3.5. Tiến triển và biến chứng của hội chứng truyền máu song thai 21
1.3.5.1. Tiến triển của song thai hội chứng truyền máu 21
1.3.6. Các phương pháp điều trị [7] 24
1.3.6. Các phương pháp điều trị [7] 24
1.3.6.1. Trên thế giới 24
Chọc hút dẫn lưu nước ối 24
Mở vách ngăn buồng ối giữa hai thai 24
Đốt laser các mạch máu nối thông giữa hai bánh rau 25
Chương 2 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Địa điểm nghiên cứu 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28


2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.3.3. Kĩ thuật thu thập thông tin 29
2.3.3. Kĩ thuật thu thập thông tin 29
2.4. Các biến số nghiên cứu 29
2.5. Sử lý số liệu 29
2.6. Đạo đức nghiên cứu 30
Chương 3 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31
3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu 31
3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu 31
3.1.2. Số lần sinh con 31
3.1.2. Số lần sinh con 31
3.2. Tuổi thai trung bình xuất hiện hội chứng truyền máu, tuổi thai sớm
nhất là khi thai …… tuần. 31
3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chính của TTTS 31
3.4. Các tiêu chuẩn phụ: 32
3.5. Các tiêu chuẩn biến chứng: 32
3.6. Các giai đoạn theo Quintero 33
3.7. Tuổi thai trung bình khi kết thúc thai nghén: 33
3.8. Một vài kết quả kiểm tra bánh rau tìm mạch máu nối thông sau sinh và
sơ sinh sau sinh 33
Chương 4 34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Trong chửa song thai, nồng độ βhCG sẽ tăng cao hơn so với thai nghén bình
thường. 12
Bảng 1.1 Nồng độ hCG trong thai nghén bình thường [32] 12
Anpha-feto protein: Tăng cao hơn trong trường hợp đa thai. Theo nghiên cứu
của Keilani và cộng sự( năm 1978) có 40% số song thai có nồng độ
Anphafetoprotein cao hơn so với đơn thai. Tuy nhiên mức độ tăng nồng độ
Anphafetoprotein cũng ít có giá trị nhiều trong chẩn đoán đa thai. 12

Bảng 1.1. Các giai đoạn của HCTM theo Quintero 21
Bảng 3.1. Số lần sinh 31
Bảng 3.2. Tỉ lệ của các tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS 31
Bảng 3.3. Tỉ lệ các tiêu chuẩn phụ 32
Bảng 3.4. Tỉ lệ các trường hợp biến chứng 32
Bảng 3.5. Tỉ lệ các giai đoạn theo Quintero 33

DANH MỤC HÌNH
.5
Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai 1
noãn [7] 5
Không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối. 10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là thai nghén nguy cơ cao, có thể ảnh hưởng tới cả mẹ và thai.
Tỉ lệ song thai chiếm khoảng 1/80 thai kì [1], [7]
Có hai loại song thai là song thai một noãn và song thai hai noãn.
Trong đó song thai một noãn chiếm 1/3.
Đối với song thai một noãn tùy thời điểm phân chia của phôi mà có
bốn loại là: song thai hai bánh rau hai buồng ối, song thai một bánh rau hai
buồng ối, song thai một bánh rau một buồng ối và song thai dính nhau.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong song thai một bánh rau hầu hết
có nối thông tuần hoàn giữa hai thai. Có ba kiểu nối thông mạch máu giữa
hai thai: động mạch- động mạch, động mạch- tĩnh mạch, tĩnh mạch- tĩnh
mạch. Trong ba kiểu nối thông đó kiểu động mạch- tĩnh mạch có thể làm
dòng máu chảy theo một chiều và đây chính là nguồn gốc của hội chứng
truyền máu.

Hội chứng truyền máu là một trong những biến chứng của song thai một
noãn một bánh rau hai buồng ối, chiếm khoảng 1% song thai,5-24 % song thai một
noãn nhưng là nguyên nhân của 12% chết chu sinh và 17% bệnh tật sơ sinh [1].
Đây là một trong những biến chứng nặng nhất của song thai một noãn
một bánh rau hai buồng ối. Khi xảy ra hội chứng truyền máu thì tiên lượng hai
thai xấu như nhau. Hậu quả của nó có thể làm chết một hoặc cả hai thai, nếu có
khả năng sống sót thì vẫn có khả năng để lại di chứng thần kinh không hồi phục
như: hoại tử chất trắng não, xuất huyết não thất,giãn não thất, bại não…
Tại Việt Nam nghiên cứu về song thai còn ít, và rất ít nghiên cứu về
Hội chứng truyền máu song thai. Tiên lượng của hội chứng truyền máu phụ
thuộc vào tuổi thai xuất hiện, giai đoạn bệnh và số lượng mạch máu nối
thông. Chẩn đoán trước sinh hội chứng truyền máu có vai trò quan trọng để


2

tiên lượng bệnh từ đó quyết định thái độ xử trí, kế hoạch theo dõi thai kỳ cũng
như các biện pháp can thiệp.
Siêu âm là phương pháp duy nhất và hiệu quả trong chẩn đoán hội
chứng truyền máu của song thai cũng như theo dõi những biến chứng của nó.
Nhằm mục đích góp phần tìm hiểu về hội chứng truyền máu song thai
cũng như những biến chứng và kết quả thai nghén của hội chứng này chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh, kết quả thai nghén
của hội chứng truyền máu song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2015-2016”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả các dấu hiệu để chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai- một
bánh rau, hai buồng ối.
2. Theo dõi kết quả thai nghén của các trường hợp này.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương song thai:
1.1.1. Định nghĩa song thai
Chửa song thai là sự phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung,
một bất thường về số lượng thai.
1.1.2. Tỷ lệ song thai
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam tỉ lệ đẻ song thai khoảng 1/80
thai kì tự nhiên [1], [7]
Tỷ lệ song thai phụ thuộc chủng tộc, thay đổi theo tuổi mẹ và số lần
sinh. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ
con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1% [1]. Ngoài ra song thai
cũng có tính chất gia đình . Ngày nay, với sự phát triển của kĩ thuật hỗ trợ
sinh sản thì tỉ lệ song thai cũng tăng lên.
1.1.3. Phân loại song thai:
Có hai loại song thai:
• Song thai hai noãn
• Song thai một noãn
1.1.3.1. Song thai hai noãn ( song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ
sống[5].
Song thai hai noãn là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng
khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai
tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác
nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao
hợp khác nhau. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [4].

4

Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng.
Giữa hai thai là vách ngăn buồng ối dày gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc và
hai lớp trung sản mạc.
Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai
bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của
thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai
gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh
rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy
có một đường phân cách giữa hai bánh rau [7].
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau
về đặc tính di truyền học [7],[5]
1.1.3.2. Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)
Khoảng 1/3 số trường hợp( 30%) là song thai một noãn.
Song thai một noãn là kết quả sự thụ tinh của một noãn với một tinh
trùng. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc
tính di truyền [7]. Tùy thời điểm phân đôi mà có các loại song thai khác
nhau [7],[7]
Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai
một noãn [7]


5

Phân chia
Ngày 1- 3
Phôi dâu

Hai bánh rau, hai buồng ối

Phân chia
Ngày 4- 8

Phôi nang

Một bánh rau, hai buồng ối
Phân chia
Ngày 8 - 13

Phôi mới làm tổ
Một bánh rau, một buồng ối
Phân chia
Sau ngày 13

Đĩa phôi
Song thai dính nhau

.

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong
song thai 1 noãn [7]
 Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 30 % số song thai một noãn
Loại song thai này là kết quả của sự phân chia hợp tử xảy ra từ ngày
thứ nhất tới thứ 3 sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp
tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể
tiến triển như song thai hai noãn


6

 Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm khoảng 65 % song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau
thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa
nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng
nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp (nội sản mạc). Hai thai
nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể
có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối
thông với nhau thì có thể xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai.
 Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối:
Chiếm khoảng 4% song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ
mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một
buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi
vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi có sự nối thông nhưng
không xảy ra hội chứng truyền máu.
 Song thai dính nhau:
Chiếm khoảng 1% song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ
mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ
quan nào đó nên có nhiều dạng song thai dính nhau.


7

1.1.4. Đặc điểm bánh rau trong đẻ song thai [7]
 Song thai một bánh rau:
• Một bánh rau chung cho cả hai thai.
• Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau.

• Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối.
 Song thai hai bánh rau:
• Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau.
• Hệ tuần hoàn riêng biệt.
• Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn
lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc.
1.1.5. Chẩn đoán song thai [7]:
1.1.5.1. Tiền sử và khám lâm sàng
 Tiền sử:
• Gia đình có người đã đẻ song thai.
• Sản phụ đã có lần đẻ song thai (nếu là con rạ).
• Gần đây có sử dụng thuốc kích thích phóng noãn (clormiphen Citrat
khoặc gonadotropins)
 Triệu chứng cơ năng:
• Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với
người cùng có thai.
• Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng
tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn.
• Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí.
• Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm .
 Triệu chứng thực thể:
• Nhìn:


8

Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn,
con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với
bụng của người có cùng tuổi thai.
• Khám ngoài:

Đo kích thước tử cung: Chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi
thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới
100 cm hoặc hơn.
Khám lâm sàng với đo bề cao tử cung, so sánh với cùng tuổi thai.
Trường hợp đa thai, kích thước tử cung to hơn trong quý II. Rouse và cộng sự
đã mô tả bề cao tử cung trong 336 trường hợp song thai, kết quả cho thấy từ
20- 30 tuần tuổi thai, bề cao tử cung ở mức cao hơn khoảng 5cm so với đơn
thai cùng tuổi.
Sờ nắn: Có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực:
hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí
khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối, hoặc mẹ béo phì thì việc
sờ nắn các phần của thai là rất khó.
Nghe: Thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ
trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai
chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm
trong trường hợp có đa ối, mẹ béo phì.
Thăm khám một cách cẩn thận có thể xác định được tim thai từ 18 cho
đến 20 tuần.
• Khám trong:
Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử
cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định
được các phần của thai, xác định ngôi thai.


9

 Chẩn đoán phân biệt đa thai với:
 Tử cung bị đẩy lên bởi bàng quang đầy nước tiểu.
 Nhớ nhầm ngày kinh cuối cùng.
 Đa ối.

 Chửa trứng.
 U xơ tử cung kèm thai.
 U nang buồng trứng kèm thai.
 Thai to.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm:
Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn
đoán phân loại song thai. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm
vào quý I của thai kỳ, khi tuổi thai 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai
này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác[1]
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu:
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi
và bánh rau chính xác, tối đa 14 tuần, sau tuổi thai này việc chẩn đoán phân
loại song thai chỉ còn chính xác khoảng 70%[1]
• Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành
phần trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau, hai
buồng ối. Trường hợp này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai
một noãn mà sự phân chia trong vòng 3 ngày sau thụ tinh.
• Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát
xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn
trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau:
Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó
là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn).


10

Vách ngăn trong túi thai dầy và có 4 lớp thì đó là loại song thai hai
bánh rau, hai buồng ối.

Không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối.
• Khi thấy vách ngăn trong túi thai cần tìm hai dấu hiệu quan trọng:
 Dấu hiệu Lambda (λ) hay còn gọi là “twin peak sign”: đó là
vị trí xuất phát của vách ngăn dầy và mang hình ảnh giống
chữ Lambda. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai hai
bánh rau, hai buồng ối.
 Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc
với mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của
song thai một bánh rau, hai buồng ối.
• Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âm trong giai
đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Đó là đo
khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bất thường về hình thái khác
như thai vô sọ, không phân chia não trước….
Ngoài ra còn có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm những trường hợp có khả
năng tiến triển hội chứng truyền máu song thai khi có tăng khoảng sáng
sau gáy ở song thai một noãn một bánh rau hai buồng ối, sự xuất hiện
của nếp gấp màng ối giữa hai thai[ 11].
• Siêu âm nhắc đi nhắc lại ở quý đầu rất quan trọng vì có hiện tượng tự
tiêu của một trong hai túi thai: siêu âm trước 7 tuần thấy hai túi thai
nhưng sau đó siêu âm chỉ còn một túi thai. Trường hợp này sẽ phát
triển thành một thai.
- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba:
Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức
khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánh
rau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó và tìm giới tính của thai.


11

• Song thai hai bánh rau, hai buồng ối:

 Hai bánh rau ở hai vị trí riêng biệt
 Hai thai có hai giới tính khác nhau
 Vách ngăn buồng ối dầy trên 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng
95%
• Song thai một bánh rau, hai buồng ối:
 Hai thai cùng giới tính
 Chỉ có một khối rau
 Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng
82%
• Song thai một bánh rau, một buồng ối:
 Hai thai cùng giới tính
 Chỉ có một khối rau
 Không thấy vách ngăn buồng ối
Siêu âm quý hai có ý nghĩa đặc biệt không chỉ chẩn đoán, phân loại
song thai, sàng lọc bất thường hình thái, ở thời kì này với song thai một bánh
rau hai buồng ối còn là giai đoạn phát hiện, theo dõi hội chứng truyền máu
song thai- một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của song thai một
noãn.
 X quang:
XQ bụng mẹ giúp xác định số lượng thai bằng cách xác định số lượng
đầu, chi, thân. Tuy nhiên phương pháp ngày ít được sử dụng vì khả năng thai
bị nhiễm xạ cao, đôi khi chẩn đoán không chính xác trong trường hợp mẹ béo
phì, đa ối hoặc thai cử động nhiều. Khi chụp XQ trước 18 tuần tuổi thì khó
chẩn đoán vì ở tuổi thai này xương sọ chưa cản quang. Ngày nay chỉ định
chụp XQ chẩn đoán đa thai ít được sử dụng vì đã có siêu âm thay thế.
 Các xét nghiệm sinh hóa:


12

 BetaHCG:
- Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36
đến 48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp
hay không tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường.
Quy luật tăng gấp hai lần chỉ đúng khi thai được 6 tuần tuổi. Khi tuổi
thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn 6000 – 10.000 mIU/ml thì hCG tăng
chậm hơn và không ổn định.
- Trong chửa song thai, nồng độ βhCG sẽ tăng cao hơn so với thai nghén
bình thường.
Bảng 1.1 Nồng độ hCG trong thai nghén bình thường [32]
Nồng độ βhCG huyết thanh
Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng
(mUI/ml)
Tuần thứ 3 đến dưới tuần thứ 4

9 – 130

Tuần thứ 4 đến dưới tuần thứ 5

75 – 2.600

Tuần thứ 5 đến dưới tuần thứ 6

850 – 20.800

Tuần thứ 6 đến dưới tuần thứ 7

4.000 – 100.000

Tuần thứ 8 đến tuần thứ 10

50.000 – 100.000

 Anpha-feto protein: Tăng cao hơn trong trường hợp đa thai. Theo
nghiên cứu của Keilani và cộng sự( năm 1978) có 40% số song thai có
nồng độ Anphafetoprotein cao hơn so với đơn thai. Tuy nhiên mức độ
tăng nồng độ Anphafetoprotein cũng ít có giá trị nhiều trong chẩn đoán
đa thai.
1.2. Song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.1. Tỷ lệ


13

Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ
khoảng 65% song thai một noãn [38].
Loại song thai này là kết quả của sự phân chia phôi xảy ra từ ngày thứ
4 tới ngày thứ 8 sau thụ thai.
Tỉ lệ gặp song thai một bánh rau hai buồng ối là cao nhất trong song
thai một noãn đồng thời tỉ lệ gặp biến chứng của nó cũng là cao và nguy
hiểm nhất.
Những biến chứng của nó là Hội chứng truyền máu song thai, Bơm
máu song thai hay song thai không tim.
1.2.2. Các biến chứng của song thai một bánh rau hai buồng ối:
 Với mẹ:
• Tiền sản giật(TSG):
Tỉ lệ tiền sản giật trong song thai cao hơn, thường xuất hiện sớm hơn,
nặng hơn so với những thai kì một thai.
Tỉ lệ TSG trong song thai dao động từ 10% đến 20%[32]
• Đái tháo đường thai nghén: Tỉ lệ 3%-9% tổng số song thai[33]

• Thiếu máu
• Nhiễm khuẩn tiết niệu
• Bệnh lý cột sống
 Với thai:
• Sẩy thai
• Đẻ non: Theo Tổ chức Y tế thê giới đẻ non là hiện tượng chuyển dạ
xảy ra từ tuần thai 22 đến tuần thứ 37 thai kì tính theo kinh cuối
cùng.
Tỉ lệ đẻ non ước tính khoảng 40% đến 50%[6],[32]
•

Thai chậm phát triển trong tử cung:


14

Định nghĩa: Thai chậm phát triển trong tử cung khi trọng lượng trẻ sơ
sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10.
Theo định nghĩa này thì khoảng 10% số trẻ sơ sinh trong cộng đồng bị
chẩn đoán nhầm là chậm phát triển trong tử cung do sự phân bố cân nặng của
trẻ sơ sinh trong quần thể.
Trong song thai một bánh rau hai buồng ối, sự truyền máu không cân
bằng giữa hai thai dẫn đến việc hai thai phát triển không cân đối. Thai cho
máu thường nhận ít máu, chậm phát triển trong tử cung. Mức độ nặng hay nhẹ
của chậm phát triển trong tử cung phụ thuộc vào sự truyền máu nhiều hay it
từ thai cho máu sang thai nhận máu. Ngoài ra những bất thường về dây rốn
như dây rốn bám màng cũng là một trong những nguyên nhân làm thai chậm
phát triển trong tử cung.
 Song thai một thai sống, một thai chết lưu
Tỉ lệ một hoặc cả hai thai cùng lưu trong song thai hai noãn là 1,1 %

trong khi trong song thai một noãn là 2 ,6 %. Sự chênh lệch về trọng lượng
thai trong song thai cũng làm tăng nguy cơ chết lưu thai [7]
Hiện tượng một thai chết lưu trong song thai gây ra hậu quả nặng nề
hơn cho song thai một bánh rau so với song thai hai bánh rau. Trong song thai
một bánh rau, nếu thai thứ nhất chết lưu, nguy cơ chết lưu của thai còn lại là
12%, cao hơn so với trong song thai hai bánh rau là 4% [35].
Trong song thai một bánh rau, sau khi một thai chết lưu, thai thứ hai có
nguy cơ cao mắc những tổn thương thần kinh, trong khi đó, điều này không
xảy ra trong song thai hai bánh rau. Theo nghiên cứu của Ong và Cộng
sự(2006) tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 18% với song thai một bánh rau,
cao hơn nhiều so với 1% ở song thai hai bánh rau[7],[35] . Tổn thương thần
kinh ở thai sống sót là hậu quả của hiện tượng thiếu máu cấp ở thai sống sau
khi thai thứ nhất bị chết lưu. Mặc dù sau khi một thai chết lưu, thai còn lại có


15

nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh nhưng can thiệp sản khoa sớm thường
không được khuyến cáo vì những hậu quả của thai non tháng đối với thai còn
lại cũng rất nghiêm trọng. Thai sống sót cần được theo dõi sát.Thời diểm kết
thúc thai nghén được khuyến cáo là sau 37 tuần hoặc khi corticoid có tác
dụng.
 Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai
Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của song
thai một bánh rau, hai buồng ối. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự
truyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn hai
thai trong bánh rau. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theo
công thức [37]:

Trong đó:

A: Trọng lượng thai lớn
B: Trọng lượng thai bé.

Việc xác định sự chênh lệch trọng lượng giữa hai thai trong song thai
có thể thực hiện được khi thai còn nằm trong tử cung bằng siêu âm.
Trong những trường hợp song thai có HCTM, mức chênh lệch trọng
lượng hai thai được quy định là trên 20% [1],[7].
 Bệnh lý của thai
Một số bệnh lý của thai là hậu quả trực tiếp của hội chứng truyền máu
trong song thai một bánh rau, hai buồng ối:
- Thai cho máu: thiếu máu, thiểu sản phổi, khiếm khuyết trong sự phát
triển ống thận.
- Thai nhận máu: đa hồng cầu, suy tim cung lượng cao, hoại tử chất
rắng quanh não thất, phù thai.
1.2.3. Các hội chứng gặp trong song thai một noãn, một bánh rau hai
buồng ối:


16

Có hai hội chứng:
Hội chứng truyền máu (TTTS): một thai truyền máu và một thai nhận
máu. TTTS là bất thường tiên lượng xấu. Khi xảy ra hội chứng truyền maú thì
tiên lượng hai thai là xấu như nhau.
Hội chứng TRAP ( song thai không tim): có một thai không tim và thai
kia bơm máu sang thai không tim. Trường hợp này có hai khả năng có thể xảy
ra là: nếu thai không tim không phát triển teo đi thì tiên lượng tốt với thai
bơm máu, còn nếu thai không tim phát triển trội hơn thì tiên lượng xấu với
thai còn lạị.

1.3. Hội chứng truyền máu song thai:
1.3.1. Khái niệm:
Hội chứng truyền máu song thai là hội chứng xảy ra ở song thai 1 noãn
khi hai thai có chung một bánh rau, hệ thống tuần hoàn tiếp nối nhau nhưng
mất sự cân bằng huyết động. Nguyên nhân của hội chứng này là do hiện
tượng máu được truyền từ thai này sang thai kia nhưng không có sự bù trừ.
Khi đó một thai cho máu và một thai sẽ nhận máu. Thai cho máu thiếu máu,
teo đét còn thai nhận máu thì đa hồng cầu, suy tim thai. Hậu quả là có thể có
nguy cơ chết cả hai thai hoặc để lại các tổn thương thần kinh không hồi phục.
Hội chứng truyền máu khoảng 1% song thai, 15-20% song thai một bánh rau
hai buồng ối nhưng là nguyên nhân của 12% chết chu sinh và 17% bệnh tật sơ
sinh [1].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 85% số trường hợp song
thai một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai
thai [1] [7].


17

Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu có thể là động mạch – động
mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh
mạch (ĐM – TM).
Các kiểu nối thông ĐM-ĐM, TM-TM thường là sự tiếp nối trực tiếp
trong khi tiếp nối ĐM-TM thông qua một hệ thống lưới mao mạch nằm sâu
trong nhu mô rau [7]
Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm
theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai.
Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm theo một
chiều từ phía thai có ĐM sang phía thai bên kia, dẫn đến sự mất cân bằng về

huyết động.
Tỉ lệ xuất hiện hội chứng truyền máu cao hơn khi không có kiểu nối
thông ĐM-ĐM và thấp hơn khi có kiểu nối thông này [16].( 42% so với
15%).
Tuy nhiên cũng có khoảng 25-30% những trường hợp hội chứng truyền máu
có xuất hiện kiểu nối thông này [16].
Bằng siêu âm Doppler maù người ta đã xác định được sự xuất hiện của
kiểu nối thông này.
Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo là
tình trạng thiếu máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong tử cung.
Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độ truyền máu
nhiều hay ít. Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến cho thai bị màng ối bọc
sát lấy thân. Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sát vào thành tử cung, không
có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (còn được gọi là “stuck” twin) [7],
[10].
Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượng
hồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quang


18

căng to, đa ối, phù thai, suy tim [7 ] [10]. Hậu quả cuối cùng của sự mất cân
bằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai. Tuy nhiên, thai nhi còn
sống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại.
Nhiều nghiên cứu cho thấy dù được can thiệp theo nhiều phương pháp như
đốt Laser không chọn lọc hay chọn lọc, dẫn lưu nước ối, hay không can thiệp gì
thì tổn thương thần kinh ở thai co hội chứng truyền máu vẫn còn, tỉ lệ dao động từ
6 % đến 30% [1], [21]. Những tổn thương thần kinh bao gồm: xuất huyết não thất,
giãn não thât, hoại tử chất trắng, bại não.[21]
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Có bốn tiêu chuẩn chính, bốn tiêu chuẩn phụ, hai tiêu chuẩn chẩn đoán
biến chứng và năm giai đoạn bệnh theo Quintero [1],[7],[10]
1.3.3.1. Tiêu chuẩn chính
• Tiêu chuẩn 1:Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối.
 Thời điểm tốt nhất để chẩn đoán là từ 7 tuần đến 12 tuần, tối
đa là 14 tuần, sau tuần tuổi thai này chẩn đoán xác định đúng
80%.
 Hình ảnh siêu âm chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng
ối:
• Một khối rau
• Vách ngăn buồng ối mỏng đi vuông góc với mặt phẳng
bánh rau tạo nên dấu hiệu chữ “ T”. Hoặc đo độ dày vách
ngăn buồng ối < 2 mm.
• Tuổi thai lớn hai thai cùng giới tính.
• Tiêu chuẩn 2: Chênh lệch nước ối hai buồng ối: một thai đa ối,
một thai thiểu ối:
Được gọi là đa ối khi đo khoang ối lớn nhất trên 80 mm nếu thai dưới
20 tuần,, trên 100mm khi thai trên 20 tuần [1],[38].
Được gọi là thiểu ối khi khoang ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm.


19

Khi không đo mà quan sát chủ quan thấy sự chênh lệch buồng ối thì hội
chứng truyền máu xảy ra trên 15 % trường hợp.
•

Tiêu chuẩn 3: Chênh lệch về kích thước bàng quang hai thai

Quan sát trên siêu âm 40-60 phút thì không thấy bàng quang thai cho

trong khi bàng quang thai nhận đầy.
• Tiêu chuẩn 4: Chênh lệch kích thước hai thai
Trọng lượng hai thai chênh nhau >= 20%
Chu vi bụng hai thai chênh nhau >= 20mm
1.3.3.2. Tiêu chuẩn phụ:
Thường xuất hiện muộn
•

Kích thước dây rốn khác nhau: thai nhận máu dây rốn thường to,
phù trong khi thai cho máu dây rốn nhỏ hơn.

•

Một bánh rau nhưng tính chất âm vang của các múi rau khác nhau.

•

Dùng Doppler màu có thể thấy các mạch máu nối thông với nhau.

•

Doppler động mạch rốn thấy chỉ số RI khác nhau giữa hai thai

1.3.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng
- Hiện tượng thai mắc kẹt (stuck twin):
Một thai bị chèn kẹt vào một góc của tử cung, xung quanh không còn
nước ối, bên cạnh đó là một thai nằm trong một khoang ối lớn.
- Hiện tượng suy tim thai:
• Phù thai
• Tăng chỉ số tim ngực.

• Dầy cơ tâm thất phải và trái.
1.3.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sau sinh:
- Khác biệt về cân nặng trên 20%
- Chênh lệch hemoglobin giữa hai thai ≥ 5g/dL
Hiện tượng thiếu máu ở thai cho máu và đa hồng cầu ở thai nhận máu


20

có thể được phát hiện trước sinh bằng Doppler ĐM não giữa đo tốc độ đỉnh
tâm thu( Peak systolic velocity- PVS): Thai cho máu PVS> 1.5 MoM, thai
nhận máu PVS < 1 MoM [1],[38]
- Kiểm tra bánh rau sau sinh:
Thấy mạch máu nối thông giữa hai thai bằng phương pháp bơm
xanhmethylen
1.3.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm quý I
Đo khoảng sáng sau gáy vào lúc thai tuần 11 – 14. Sự bất thường
khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu gợi ý khả năng tiến triển hội chứng truyền
máu ở quý II [10],[11].
Theo Sebire (1998) dày da gáy và chênh lệch kích thước đầu mông ở
quý I trong song thai là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán sớm hội chứng truyền máu.
Ở quý II, sự xuất hiện nếp gấp màng ối là dấu hiệu chẩn đoán hội chứng
truyền máu
Nghiên cứu của M.Sueters và cộng sự(2006) dày da gáy được tìm thấy
ở một thai trong song thai ở 2 trong 16 ca hội chứng truyền máu( chiếm 13%);
17% số ca xuất hiện nếp gấp màng có tiến triển hội chứng truyền máu.
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai:
Năm 1999 Quintero và Cộng sự đã chia mức độ nặng của HCTM song
thai thành năm giai đoạn. Từ đó tới nay đã có nhiều nghiên cứu của một số
tác giả như Taylor MJ(2002), Rossi AC (2009), Stamilo DM (2010) cũng

đưa ra một số cách phân loại mới song hệ thống phân loại Quintero vẫn
được coi là hệ thống có giá trị hơn cả trong tiên lượng cũng như quyết định
hướng điều trị [1]