NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH u xơ MẠCH vòm mũi HỌNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
======

PHAN QUANG TRUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH Và KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH U XƠ MạCH VòM MũI HọNG
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lấ MINH K

H NI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.............................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam....................................................................................................................4
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌNG MŨI............................................................................................4
1.2.1. Họng mũi.........................................................................................................................4

1.1.2. Liên quan họng mũi với các thành phần lân cận [13]......................................................6
1.2.3. Mạch máu........................................................................................................................6
1.3. Bệnh sinh................................................................................................................................9
1.4. MÔ BỆNH HỌC......................................................................................................................11
1.4.1. Đại thể...........................................................................................................................11
1.4.2. Vi thể.............................................................................................................................11
1.5. LÂM SÀNG............................................................................................................................11
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng......................................................................................................11
1.5.2. Triệu chứng học lâm sàng..............................................................................................12
1.5.3. Cận lâm sàng..................................................................................................................13
1.5.4. Tiến triển.......................................................................................................................16
1.5.5. Chẩn đoán.....................................................................................................................17
1.6. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................20
1.6.1. Phẫu thuật.....................................................................................................................20
1.6.2. Phương pháp phẫu thuật u xơ mạch vòm mũi họng có sử dụng máy định vị Navigation.
....................................................................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................24
2.1.1. Nhóm hồi cứu................................................................................................................24
2.1.2. Nhóm tiến cứu...............................................................................................................25


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................25
2.2.1. Nhóm hồi cứu................................................................................................................25
2.2.2. Nhóm tiến cứu...............................................................................................................26
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................................................28
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................................................................................28
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................................................................29

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU........................................................................................................29
2.6. BÀN LUẬN VÀ ĐƯA RA NHẬN XÉT........................................................................................29

CHƯƠNG 3....................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U XƠ MẠCH VÒM MŨI HỌNG...................................................30
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................................................30
3.1.2. Lý do khám bệnh...........................................................................................................30
3.1.3. Thời gian diễn biến của bệnh.........................................................................................31
3.1.4. Các triệu chứng cơ năng chính......................................................................................31
3.1.5. Nội soi mũi họng ...........................................................................................................31
3.2. CÁC DẤU HIỆU CỦA UXMVMH TRÊN CLVT...........................................................................33
3.2.1. Tỷ lệ các giai đoạn u xơ mạch vòm mũi họng trên CTScan............................................33
3.2.2. Đặc điểm ngạt mũi theo giai đoạn của khối u trên CTSCan...........................................33
3.2.3. Đặc điểm của chảy máu mũi theo giai đoạn của khối u trên CT Scan............................34
3.2.4. Các triệu chứng khi khối u xâm lấn................................................................................34
3.2.5. Các vị trí xâm lấn của u xơ mạch vòm mũi họng trên CT Scan.......................................34
3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CỦA BỆNH U XƠ MẠCH VÒM MŨI HỌNG.......................35
3.3.1. Đường phẫu thuật.........................................................................................................35
3.3.2. Thời gian phẫu thuật.....................................................................................................35
3.3.3. Số lượng máu mất trong phẫu thuật ............................................................................35
3.3.4. Số lượng máu phải truyền.............................................................................................36
3.3.5. Các phương pháp cầm máu trong và sau phẫu thuật....................................................36
3.3.6. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................................................36
3.3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................................................36
3.3.8. Kết quả nghiên cứu sự tái phát của u xơ mạch vòm mũi họng......................................37

Chương 4........................................................................................................39

DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................39
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...........................................................................................................39
4.1.1. Giới................................................................................................................................39
4.1.2. Tuổi................................................................................................................................39
4.1.3. Lý do khám bệnh...........................................................................................................39
4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh...............................................................................................39
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................39
4.2. CÁC DẤU HIỆU U XƠ MẠCH VÒM MŨI HỌNG TRÊN CLVT....................................................39
4.3. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT.................................................................................39
4.3.1. Đường phẫu thuật.........................................................................................................39
4.3.2. Thời gian phẫu thuật.....................................................................................................39
4.3.3. Số lượng máu mất trong phẫu thuật.............................................................................39
4.3.4. Số lượng máu phải truyền.............................................................................................39
4.3.5. Các phương pháp cầm máu trong và sau phẫu thuật....................................................39
4.3.6. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................................................39
4.3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................................................39
4.3.8. Tái phát..........................................................................................................................39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới........................................................30
Bảng 3.2.Tỷ lệ bệnh phân bố theo nhóm tuổi............................................30
Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám...................30
Bảng 3.4. Tỷ lệ thời gian diễn biến của bệnh..............................................31
Bảng 3.5. Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng chính của u xơ mạch vòm mũi

họng................................................................................................................31
Bảng 3.6. Tỷ lệ phân bố vị trí chân bám của UXMVMH trên nội soi.....31
Bảng 3.7. Tỷ lệ các giai đoạn u xơ mạch vòm mũi họng trên CTScan....33
Bảng 3.8. Tỷ lệ các đặc điểm ngạt mũi theo giai đoạn của khối u trê CT
Scan.................................................................................................................33
Bảng 3.9. Tỷ lệ các đặc điểm chảy máu mũi theo giai đoạn của khối u
trên CT Scan..................................................................................................34
Bảng 3.10. Tỷ lệ các triệu chứng khi khối u xâm lấn các vùng lân cận...34
Bảng 3.11. Tỷ lệ các vị trí xân lấn của u xơ mạch vòm mũi họng trên CT
Scan.................................................................................................................34
Bảng 3.12. Tỷ lệ các đường phẫu thuật trong UXMVMH.......................35
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trong u xơ mạch vòm mũi họng..........35
Bảng 3.14. Số lượng máu mất trong phẫu thuật........................................36
Bảng 3.15. Số lượng máu phải truyền........................................................36
Bảng 3.16. Các phương pháp cầm máu trong và sau phẫu thuật............36
Bảng 3.17. Thời gian điều trị sau phẫu thuật............................................36
Bảng 3.18. Tỷ lệ các triệu chứng sau phẫu thuật UXMVMH..................37
Bảng 3.19. Tỷ lệ tái phát u xơ mạch vòm mũi họng theo giai đoạn.........37
Bảng 3.20. Tỷ lệ tái phát u xơ mạch vòm mũi họng theo đường phẫu
thuật................................................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ mạch vòm mũi họng là một u lành tính, tăng sinh mạch nhưng
lan rộng tại chỗ hay gặp ở thanh thiếu niên nam tuổi dậy thì. Nó chiếm gần
0,05% (1) trong tất cả các loại u của vùng đầu cổ.
UXMVMH có nhiều vị trí xuất phát, một số tác giả cho rằng nó có
nguồn gốc từ thành trên của lỗ bướm khẩu cái, chỗ nối giữa mỏm chân bướm

và mỏm sàng của xương khẩu cái. Khối phát triển vào vùng hầu họng, hốc
mũi và sau đó phát triển vào hố chân bướm hàm. UXMVMH có hình thái
lành tính nhưng lại có tính chất xâm lấn và phá hủy xương vào hố thái xương,
hốc mắt, hố sọ giữa.
Mặc dù sự phát triển tại chỗ của nó khá ồ ạt, nhưng không mang tính chất
của một khối u ác tính như thâm nhiễm vào các mô kế cận, hệ bạch mạch hoặc
di căn xa.Khi khối u lan vào vùng nền sọ gây nên các biến chứng nội sọ, đặc biệt
là chảy máu mũi nặng, tái phát, làm nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Khối u phát triển từ từ và có thể gây biến đổi cấu trúc, chức năng của
mũi họng. Vị trí khối u thường ở sâu, phát triển âm thầm đến khi kích thước
đáng kể mới có biểu hiện lâm sang, tuy nhiên có khi u xâm lấn vào xương sọ
mà chưa xuất hiện triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thường là các triệu
chứng mượn nên u thường bị chẩn đoán muộn.
UXMVMH có nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, tia xạ, gây
tắc mạch, hormone, hóa chất, gây xơ, nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp
chính. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn như u tái phát nếu phẫu
thuật không lấy hết được khối u, khối u lan rộng và việc khống chế chảy máu.
Vậy chẩn đoán sớm u xơ mạch vòm mũi họng là yếu tố rất quan trọng trong
việc điều trị cho kết quả tốt.


2

Trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của nhiều phương tiện
chẩn đoán như nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp động
mạch và nút mạch trước mổ, phẫu thuật nội soi mũi xoang kết hợp định vị
Vinagation nên việc chẩn đoán u xơ mạch vòm mũi họng chính xác hơn, giúp
đánh giá được kích thước, mức độ lan tràn của khối u vì thế tiên lượng cho
cuộc phẫu thuật cũng tốt hơn, hạn chế lượng máu mất trong mổ, giảm thiểu
biến chứng trong phẫu thuật, cho phép cắt bỏ hoàn toàn khối u, hạn chế khả

năng tái phát.
Những bệnh nhân u xơ mạch vòm mũi họng thường đến muộn,ảnh
hưởng đến phẫu thuật và kết quả điều trị. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên
cứu về UXMVMH nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào giúp ta chẩn đoán
sớm và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật UXMVMH. Vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính
và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh u xơ mạch vòm mũi họng”
với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính góp phần
chẩn đoán sớm bệnh u xơ mạch vòm mũi họng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh u xơ mạch vòm mũi họng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Vào thế kỷ thứ XIX Liston đã phẫu thuật lấy bỏ khối u lành tính mũi
họng tại London (2), năm 1867 Fegusson mô tả cách phẫu thuật qua xương
hàm trên để lấy u lành lớn (2)
- Năm 1923 Sebileau mổ tả u xơ mạch mũi họng ở nam thanh niên(3)
- Năm 1938 Ringertz cho rằng màng xương nhày xoang bướm có thể là
nơi xuất hiện khối u (4).
- Năm 1940 Fridberg đã đưa ra thuật ngữ “u xơ mạch mạch”
(angiofibroma) (2)
- Năm 1942 Brunner cho rằng màng xương của xương bướm là nơi
xuất phát của u xơ mạch mạch (4).
- Năm 1963 Karatay đưa ra giả thiết sinh lý bệnh của u xơ mạch mạch

có liên quan đến hormone (4).
- Từ những năm 70 đến nay cùng sự phát triển vượt bậc của khoa học
kỹ thuật thì việc chẩn đoán, giải thích cơ chế bệnh sinh, chia giai đoạn, can
thiệp điều trị UXMVMH ngày càng được nghiên cứu sâu thêm: chia giai đoạn
của Sessions 1981 [05], Bremer 1986 [06], Fisch [07]…, phương pháp phẫu
thuật của Neel1973 [06], Jakek 1979, Standerfer 1983, Clandler 1984,
Bremmer 1986, Fisch [07]…. điều trị bằng hormone, tia xạ, hóa chất.
-Năm 1953 ra đời kỹ thuật chụp mạch qua da của Seldinger cho phép
chụp mạch chọn lọc được áp dụng rộng rãi trong tất cả các chuyên khoa trong
đó có tai mũi họng. Nhờ vậy mà phương pháp phẫu thuật UXMVMH kết hợp
chụp mạch và nút mạch trước mổ cho kết quả điều trị cao, làm giảm lượng
máu mất.


4

1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1981 Trần Thiện Tư báo cáo tổng kết điều trị phẫu thuật u xơ
mạch vòm mũi họng từ 1978-1981 (8)
- Năm 1990 Trần Hữu Tuân tổng kết 37 trường hợp u xơ mạch mũi
họng gặp ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 1974 – 1988 (9)
- Năm 1992 Nhan Trừng Sơn tổng kết 16 ca u xơ mạch vòm mũi họng
tại khoa tai mũi họng bệnh viện nhi đồng I (10).
- Năm 2002 Nguyễn Quang Trung bước đầu nghiên cứu về u xơ mạch
vòm mũi họng tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ năm 1992 – 2002 [11].
- Năm 2011 Phạm Thị Hiền đã nghiên cứu chẩn đoán và hiệu quả phẫu
thuật có nút mạch trước mổ của u xơ mạch vòm mũi họng [12].
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌNG MŨI.

Hình 1.1.Giải phẫu họng mũi [15]

1.2.1. Họng mũi
Phần mũi của họng hay họng mũi là phần hầu nhìn vào hốc mũi, ở phía
trên là khẩu cái mềm, là một bộ phận chức năng của bộ máy hô hấp.Được mô


5

tả là một khoang phần lớn lót bởi niêm mạc trụ đơn có lông chuyển với diện
tích bề mặt của người trưởng thành khoảng 50cm 2 [13][14]. Khoang này có
thể tạm thời chia thành 6 thành: 1 thành trước, 1 thành trên hay trần, 1 thành
sau, 2 thành bên và thành dưới hay sàn.
- Phía trước thông với hốc mũi qua lỗ mũi sau, thành bên cửa mũi sau
thường là chân bám u xơ mạch vòm mũi họng.
- Thành trên là vòm hầu tạo nên bởi mặt thân xương bướm và phần nền
xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết tạo nên hạnh nhân
hầu, có khi tuyến lấn xuống tận thành sau. Hạnh nhân hầu có nhiều nếp và
rãnh, khi hạnh nhân khi bị viêm và to tạo nên V.A (Vegetations Adenoides)
- Thành sau liên tiếp với vòm hầu từ phần nền xương chẩm đến cung
đốt đội.
- Thành bên được tạo bởi cơ xiết họng trên, cơ nâng màn hầu, các cơ
quanh vòi. Thành bên có lỗ vòi tai (Eustache) thông hầu với tai giữa. Lỗ ở vị
trí cách đều thành trên, thành sau và lỗ mũi sau một khoảng từ 1-1,5cm. Lỗ có
hình tam giác được giới hạn ở trên và sau bởi một gờ lồi do sụn vòi tai đẩy
niêm mạc lên gọi là cửa vòi. Nếp niêm mạc từ phần dưới gờ vòi chạy xuống
tới thành của hầu, gọi là nếp họng màn hầu, trong đó có cơ vòi hầu. Bờ dưới
của lỗ cũng lồi, do cơ nâng màn khẩu cái đội niêm mạc lên, tạo nên gờ cơ
nâng. Bờ trước lỗ hầu có nếp vòi khẩu cái, đi từ bờ trước lỗ hầu đến khẩu cái
mềm. Phía sau gờ vòi, niêm mạc tạo nên một khe dọc gọi là nghách hầu (hố
Rossenmuller). Trong niêm mạc xung quanh lỗ hầu có nhiều mô bạch huyết,
tạo nên hạnh nhân vòi. Khi bị viêm hay khối u gây bít tắc vòi gây ù tai.

- Phía dưới tạo bởi màn hầu khi màn hầu co lên và khoảng cách từ bờ tự
do đến thành sau họng gọi là eo họng. Bình thường vòm họng ngăn cách với
họng miệng bằng một mặt phẳng nằm ngang tưởng tượng qua vòm khẩu cái.


6

1.1.2. Liên quan họng mũi với các thành phần lân cận [13]
- Phía trước: + Hốc mũi, vách ngăn mũi.
+ Vách mũi xoang, xoang hàm.
+ Hốc mắt.
- Phía dưới: + Màn hầu, khẩu cái cứng.
- Phía bên: Qua lỗ bướm khẩu cái liên quan với
+ Hố chân bướm hàm.
+ Hố dưới thái dương.
- Phía trên: + Xoang bướm, Xoang sàng.
+ Nội sọ.
1.2.3. Mạch máu
Hốc mũi được cấp máu bởi các nguồn động mạch rất phong phú [13],
[14].
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngoài
Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt.Từ nguyên uỷ (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia
làm hai ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động
mạch tai sau.
Trong đó nhánh cấp máu chính cho khối UXMVMH thường là động
mạch hàm trong và động mạch hầu lên.
Động mạch hàm trong xuất từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm đi về

phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm. Tiếp theo động mạch đi theo một
đường khúc khuỷu ngang qua ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố
chân bướm khẩu cái. Về giải phẫu, dựa vào cơ chân bướm ngoài ta chia động


7

mạch hàm trong làm 3 đoạn: đoạn thứ nhất trước khi bắt ngang, đoạn thứ hai
là đoạn bắt ngang, đoạn tứ ba là đoạn sau khi bắt ngang.
Các nhánh bên động mạch hàm trong:
- Đoạn thứ nhất cho các nhánh: động mạch tai sâu, động mạch nhĩ
trước, động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa và các nhánh
não phụ.
- Đoạn thứ hai cho các nhánh: động mạch cơ cắn, động mạch thái
dương sâu, các nhánh chân bướm, động mạch má.
- Đoạn thứ ba cho các nhánh: động mạch huyệt răng trên sau, động
mạch huyệt trên răng trước, động mạch dưới ổ mắt, động mạch ống chân
bướm, động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu cái.
Trong đó động mạch bướm khẩu cái cung cấp máu cho hầu hết hốc
mũi. Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận cùng của động mạch hàm trong.
Đây là động mạch quan trọng nhất, sau khi thoát khổi lỗ bướm khẩu cái ở
phía sau của ngách mũi trên thì chia thành hai nhánh:
+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài cho các nhánh: động mạch mũi
dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi
cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái trong cho các nhánh: động mạch mũi trên
nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân
xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.
+ Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài.Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái

trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho các nhánh
nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn.Động mạch này dễ vỡ gây ra
chảy máu


8

* Động mạch hầu lên:
Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, đi lên nền sọ ở
phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cho các nhánh động mạch
màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới.
* Các nhánh ít tham gia cấp máu cho khối UXVMH thuộc hệ động
mạch cảnh ngoài như động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch chẩm,
động mạch tai sau, động mạch thái dương nông.
1.2.3.2. Hệ động mạch cảnh trong
Đối với sự cấp máu của hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò
ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra
động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: Tách ra khỏi động mạch mắt ngang mức cơ
chéo lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho
hai nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước 12mm và về phía sau. Động mạch
sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau.
1.2.3.3. Hệ thống tĩnh mạch

Vùng hốc mũi có hai hệ thống tĩnh mạch [13]
- Hệ nông: đi cùng với động mạch rải rác khắp niêm mạc.
- Hệ sâu: tạo thành tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống tĩnh mạch
mà thành có cơ xếp thẳng gốc với cốt mạc. Tổ chức này có khả năng tích máu


9

lại và làm cho niêm mạc cương lên. Tổ chức hang chỉ khu trú ở cuốn dưới bờ
tự do và đuôi cuốn giữa.
Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng góp một vai trò phụ trong chảy máu mũi.
Chảy máu mũi do hệ tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi.
1.3. Bệnh sinh
Về cơ chế bệnh sinh u xơ vòm mũi họng được người ta đưa ra 3 giả
thuyết:
* Thuyết bẩm sinh: Cho rằng nguồn gốc khối u từ
- Lớp xơ sụn bọc nền xương chẩm hoặc từ màng sụn phủ cửa mũi sau,
đặc biệt là chân bướm trong.
- Màng xương: Vì người ta tìm thấy tạo cốt bào ở trong u xơ mạch vòm
mũi họng.
- Xuất phát từ cân sọ hầu: Khối u phát triển từ cân bọc khoảng giữa cơ
khít họng trên và nền sọ.
- Phần dưới khe sọ hầu
- Các tế bào không ưa nhiễm sắc xuất hiện ngang mức đầu tận của động
mạch hàm trong. Theo thuyết này, tế bào trên cũng xuất hiện ở những khối u
cận hạch và khối u cuộn cảnh.
- Những tế bào phụ thuộc hormon lạc chỗ.
* Thuyết viêm nhiễm:
Khối u xơ mạch mạch vòm mũi họng phát triển vì viêm nhiễm mạn tính
như viêm xoang hay viêm V.A kích thích cốt mạc. Người ta đưa ra giả thuyết

này vì gặp nhiều u xơ mạch vòm mũi họng ở những vùng hẻo lánh hay những
vùng không có nạo V.A. Tuy nhiên trong thực tế khối u vẫn phát triển ở
những người nạo V.A và những người không nạo V.A.


10

* Thuyết hormone
Khối u mạch vòm mũi họng hay gặp ở nam thanh niêm nên nhiều tác
giả đưa ra thuyết hormone. Người ta cho rằng:
- Thiếu androgene: Sự chậm phát triển giới tính thứ phát là thường gặp
và Martin cho rằng bệnh nhân u xơ mạch vòm mũi họng thường thiếu
hormone Androgen. Tác giả đưa ra giả thuyết này vì ở những bệnh nhân u xơ
mạch vòm mũi họng có giảm những chất chuyển hóa của các hormone qua
nước tiểu, tuy vậy lượng hormone thường là bình thường và điều trị bằng
testoteron chưa đạt hiệu quả thực sự.
- Do bất thường receptor hormone: giả thuyết này được đưa ra dựa vào
đặc điểm phụ thuộc hormone của khối u xơ mạch vòm mũi họng nhưng chưa
được chứng minh.
- Còn có nhiều bàn cãi khi bàn về mối quan hệ giữa hormone giới tính
và u xơ mạch vòm mũi họng.
+ Người ta quan sát thấy giảm kích thước khối u khi điều trị bằng
oestrogen.
+ Tăng kích thước khối u khi điều trị bằng testosterone.
+ Nghiên cứu thấy phức hệ tuyến yên vùng dưới đồi ở bệnh nhân u xơ
mạch vòm mũi họng là bình thường.
+ Không có receptor oestrogen trong u xơ mạch vòm mũi họng.
+ Những bệnh nhân u xơ mạch vòm mũi họng là do thiếu hormone
sinnh dục nam.trong giai đoạn dậy thì trục dưới đồi tuyến yên trưởng thành và
hoạt động làm tăng phát triển của u xơ mạch vòm mũi họng. Người ta giải

thích giả thuyết này là hoạt động của oestrogen làm kìm hãm vùng dưới đồi
và giảm tỷ lệ hormone nam trong huyết thanh. Tuy nhiên giả thuyết này
không đúng với trường hợp hiếm u xơ mạch vòm mũi họng ở nữ.


11

Hiện nay giả thuyết được mọi người công nhận nhiều nhất là phối hợp
thuyết hormone và thuyết bẩm sinh.
1.4. MÔ BỆNH HỌC
1.4.1. Đại thể.
U xơ mạch vòm mũi họng là một khối cứng, màu hồng nhạt, bề mặt
nhẵn, thường có nhiều thùy, có cuống ngắn hoặc không có cuống. U không có
loét sâu, không di căn nhưng chảy máu luôn, thường có vết máu khô và dịch
nhầy trên bề mặt khối u.
1.4.2. Vi thể
Có hai thành phần nổi bật của UXVMH về vi thể là tổ chức đệm xơ và
nhiều hồ máu rải rác trong tổ chức xơ
Dưới kính hiển vi biểu hiện của UXMVMH là một u lành, khối u gồm
những nguyên bào sợi hình thoi hoặc hình sao tạo nên bó sợi chắc nịch.Trong
khối u có những mạch máu đi từ cuống đến những hồ máu, các mạch máu có
thể như những mao mạch hay lớn như kích thước tĩnh mạch, thành mạch là
những tế bào nội mô nối với nhau và nằm ngay sát những tế bào mô đệm.
Không có tế bào cơ nào xen kẽ giữa hai tế bào này vì vậy sẽ chảy máu rất
nhiều khi sinh thiết hay phẫu thuật.
Dưới kính hiển vi điện tử: Thấy dày đặc những mô hạt mang điện tích
âm nằm trong tế bào sợi của khối u. Những tế bào này liên quan chặt chẽ với
phức hợp RNA là đặc trưng của UXMVMH.
1.5. LÂM SÀNG
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng.

*Tần số: UXMVMH là loại u hiếm gặp. Tần số gặp khác nhau tùy từng
vùng. Gặp nhiều Ấn Độ và Ai Cập. Hay gặp UXVMH ở nông thôn nhiều hơn
thành thị.


12

*Tuổi: Bệnh nhân hay gặp UXVMH ở độ tuổi trong khoảng từ 7 -29
tuổi, tuổi trung bình là 16, theo Trần Hữu Tuân độ tuổi hay gặp là 13-23,
không gặp bệnh nhân u xơ vòm mũi họng trên 35 tuổi.
* Giới: Hầu hết UXVMH gặp ở nam giới rất hiếm gặp ở nữ giới.
1.5.2. Triệu chứng học lâm sàng
1.5.2.1. Giai đoạn đầu
- Bệnh bắt đầu một cách lặng lẽ, bệnh nhân thấy ngạt một bên mũi, ngạt
mũi ngày một tăng dần, có thể chảy nước mũi hay nhầy mũi. Thỉnh thoảng có
chảy máu cam.
- Những triệu chứng đó ngày một tăng lên, nhất là triệu chứng chảy
máu cam, lúc đầu giữa các lần chảy còn thưa sau chảy ngày một dày, chảy
ngày một nhiều hơn có khi chảy ồ ạt.
1.5.2.2. Giai đoạn toàn phát
- Khối u to dần ra làm các triệu chứng cũ ngày một tăng và sinh ra các
triệu chứng mới.
- Bệnh nhân thở đường mũi trở nên khó khăn hơn, một bên thì tắc hẳn, còn
một bên thì chỉ thở được chút ít. Trong mũi có nhiều dịch nhầy mủ, nói giọng mũi
kín và chảy máu cam ngày một tăng lên, thường xuyên hơn và khó cầm.
- Khối u che lấp vòi Eustache nên tai bị ù, bệnh nhân thấy nhức đầu,
toàn thể trạng yếu do bệnh nhân thiếu máu.
- Soi điểm mạch Kisselbach bình thường. Sau khi đặt thuốc co cuốn
mũi ta thấy khối màu hồng bịt kín lỗ mũi sau. Trong trường hợp khối u phát
triển về phía trước hố mũi sẽ bị lấp đầy chúng ta không còn nhìn thấy các

cuốn, các ngách, vách ngăn bị đẩy dồn về bên đối diện.
Ngoài u xơ trong mũi nhiều khi còn có các polip do viêm mũi mạn tính
gây nên.


13

- Soi mũi sau rất cần thiết, khi bệnh nhân há miệng ra chúng ta có thể
dễ dàng thấy màn hầu phồng lên hoặc đẩy dồn về phía trước và phía dưới tùy
vào mức độ lớn bé của khối u, màn hầu thường không bị thâm nhiễm, chúng
ta có thể thấy vòm và cửa mũi sau bị che lấp bởi một khối u hồng, nhẵn, có
nhiều tia máu, nhưng rất khó nhìn được chân bám của khối u.
Đôi khi chúng ta cũng không cần soi cửa mũi sau vì u xơ quá to đã thòi
xuống họng miệng, ngay sau màn hầu.
-Nội soi mũi họng: Quan sát được rất rõ màu sắc của khối u, đánh giá
được tính chất và mức độ lan rộng của khối u. UXVMH có thể là một khối
hoặc có múi, thùy, vị trí chân bám của khối u thường ở phía sau trên cửa mũi
sau, tuy nhiên khối u to choán hết vùng mũi họng thì rất khó để chúng ta đánh
giá được chân bám của khối u.
Khối u có thể rất to làm phồng mũi má và lồi nhãn cầu.
1.5.3. Cận lâm sàng
1.5.3.1. Công thức máu
Số lượng hồng cầu thường giảm, hematocrit giảm, hemoglobin giảm.
1.5.3.2. Xquang thường quy
Thường chụp ở các tư thế Blonedeau, hirtz, sọ nghiêng. Tuy nhiên
hình ảnh xquang thường quy ít có giá trị ta chỉ có thể đánh giá được các hình
ảnh mờ các xoang, các xoang bị tổn thương, phân tích kỹ có thể thấy hình ảnh
tiêu xương.
1.5.3.3. Chụp cắt lớp vi tính: Có giá trị quan trọng
- Là phương pháp XQ quan trọng nhất giúp chẩn đoán và đánh giá

được sự lan tràn của khối UXMVMH.
- Kỹ thuật:
+ Bệnh nhân nằm ngửa khi cắt các lớp ngang và nằm sấp ngửa cổ tối đa
khi cắt các lớp cắt đứng ngang.


14

+Thực hiện các lớp cắt trước và sau khi tiêm thuốc cản quang.
- Đánh giá:
+Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá chân bám của khối
u, thường gặp ở hố chân bướm khẩu cái, ngang mức phần sau trên và cạnh
cửa mũi sau. Hướng xâm lấn của khối u tùy từng trường hợp cụ thể. Khối u
thường nằm ở dưới thân xương bướm, phía sau hốc mũi hoặc một phần trong
hốc mũi, ở phía trong chân bướm hàm.
+Tỷ trọng UXMVMH khác với tỷ trọng vùng cơ lân cận và thường
ngấm thuốc cản quang mạnh. Có thể có tỷ trọng đồng nhất, nhưng thường có
tỷ trọng không đồng nhất ở ngoại vi u, trung tâm u ngấm thuốc kém hơn, có
thể tạo nên hình ảnh giả nang.
+Ranh giới: Có thể xác định được ranh giới của khối u dựa vào đặc
điểm ngấm thuốc cản quang của khối u, ngoài ra chụp CLVT còn cho phép
đánh giá sự tắc nghẽn, quan sát tình trạng các xoang, hòm tai, khả năng tắc
nghẽn của vòi tai.
+ UXMVMH là khối u tăng sinh mạch máu, có khả năng ngấm thuốc
cản quang rất mạnh tiêm và thải thuốc rất nhanh do nuôi u là hệ động mạch.
+ Xâm lấn: Chụp CLVT có khả năng đánh giá đước sự xâm lấn của
khối u để chẩn đoán chính xác sự xâm lấn và chọn cách phẫu thuật chính xác.
Khối u thường xâm lấn hố dưới thái dương, xoang bướm, xoang sàng,
xoang hàm và hố não giữa.
Trên mặt phẳng ngang: đánh giá sự xâm lấn ra xung quanh theo mặt

phẳng nằm ngang, trên mặt phẳng nằm ngang đánh giá sự xâm lấn của u lên
trên, xuống dưới và sang hai bên.
* Xâm lấn ra trước: Thường khối u ở cửa mũi sau, đẩy lồi vách ngăn
sang bên phía đối diện, vách ngăn mũi xoang cùng bên, tắc lỗ thong mui
xoang nên có hình ảnh viêm xoang (thường có hình ảnh giảm tỷ trọng nên dễ


15

dàng phân biệt với khối u), thường thấy u xâm lấn vào xương sàng, vào xoang
sàng, phản ứng viêm xoang sàng, cũng có thể gặp u xâm lấn vào xoang bướm.
* Lấn sang bên:
Gặp trong hầu hết các khối u lan rộng, đôi khi khối u chỉ ở khe bướm
khẩu cái.Khối u có thể lấp đầy khe bướm khẩu cái cùng với đẩy dồn xoang
hàm về phía trước và đẩy xoang bướm về phía sau, phá huỷ xương chủ yếu là
về phía trước.
- Khe bướm khẩu cái là vùng ngã ba liên quan sâu của mặt, hốc mắt và
vùng quanh hố yên.Khe nằm trên đường u lan sang thành bên vào khoang
quanh họng và vùng sau gò má-hàm trên. Khối u to lấn qua hố chân bướm
hàm vào hố thái dương, đẩy phồng má.
- Lấn vào nền sọ: lấn theo đường vòm hay hố thái dương.
+ Lấn theo đường vòm: thường lấn vào thân xương bướm và xoang
bướm.Khi lấn về phía trước qua xương bướm là xoang hang. Khối u xâm lấn
sang phía bên qua lỗ bầu dục, xâm lấn vào cánh lớn xương bướm, đôi khi
khối u khá lớn ở trong hố thái dương. Khối u xâm lấn vào xoang hang qua lỗ
rách trước là khá hiếm.
- Lấn vào hốc mắt: Khối u có thể lấn vào hốc mắt qua đường xoang
sàng bằng cách phá hủy xương giấy hay phá hủy qua xương bướm lấn vào
đỉnh ổ mắt.
Lấn vào ổ mắt qua khe dưới ổ mắt, lấn vào vùng phía trước khe bướm

khẩu cái.
1.5.3.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Chụp cộng hưởng từ hưởng từ hạt
nhân là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất tốt để chẩn đoán UXMVMH vì
có thể đánh giá bản chất của khối u, sự xâm lấn giúp ích cho can thiệp điều trị
khối u.


16

1.5.3.5. Chụp động mạch.
So với chụp CLVT và chụp MRI thì chụp mạch hạn chế hơn rất nhiều
trong việc chẩn đoán khối u, lại gây ảnh hưởng đến bệnh nhân và bác sỹ nhiều
hơn như là nhiễm xạ nhiều hơn, mất nhiều thời gian hơn. Tuy nhiên nó vẫn
hữu ích trong việc chẩn đoán các khối u mạch máu lớn, đặc biệt là u xơ mạch
máu. Sau khi chẩn đoán chính xác thì tiến hành nút mạch điều trị và nút mạch
trước mổ làm giảm nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật là ưu điểm của
phương pháp này.
Trong tất cả các trường hợp chụp mạch nhằm mục đích xác định sơ đồ
động mạch của cả hai hệ mạch và tắc mạch nuôi khối u trước phẫu thuật.
1.5.3.6. Sinh thiết
Không nên sinh thiết trưuớc mổ vì khi sinh thiết khối u có nguy cơ gây
chảy máu ồ ạt.
1.5.4. Tiến triển
- Nếu để bệnh tự nhiên phát triển thì khối u xơ mach vòm mũi họng sẽ
phát triển vào hố mũi, xoang hàm, vào ổ mắt làm cho nhãn cầu bị đẩy về phía
trước, nó đẩy hàm ếch xuống dưới làm sụp hàm ếch, làm xương hàm trên bị
tiêu và nổi phồng dưới da.
- Xoang bướm cũng có thể bị khối u phá hủy làm mảnh sàng bị tiêu và
chui vào nội sọ. Do vậy các bác sỹ cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ và chụp
CLVT sớm để chẩn đoán sớm và đánh giá sự lan rộng của khối u.

- Trong giai đoạn lan rộng bệnh cảnh lâm sàng có phần rất giống với
ung thư giai đoạn cuối: chảy máu mũi, nhiễm trùng, đau, mất ngủ, không nuốt
được do ản hưởng các dây thần kinh như là IX, X, XI. Bệnh nhân có thể
không nhìn thấy gì do dây thần kinh thị giác bị chèn ép, tổn thương dây thần
kinh I gây mất khứu giác.


17

- Tiến triển nữa bệnh nhân sẽ tử vong vì chảy máu, nhiễm trùng phổi
hoặc biến chứng sọ não.Bệnh nhân càng trẻ thì bệnh diễn biến càng mạnh,
càng nhanh và tiên lượng càng xấu. Thường thì trên 25 tuổi tiên lượng sẽ ổn
định và diễn biến chậm hơn.
1.5.5. Chẩn đoán
1.5.5.1. Chẩn đoán xác định
-Chẩn đoán UXMVMH dựa vào lâm sàng rất quan trọng giúp định
hướng để chẩn đoán sớm.
-Chuẩn đoán hình ảnh: khối tổ chức, giàu mạch máu vòm mũi họng,
xâm lấn mạnh xung quanh, phá hủy xương mỏm chân bướm, thành xoang,
hốc mắt.
1.5.5.2. Chẩn đoán phân biệt
U xơ mạch vòm mũi họng được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh
lya ở vomg mũi họng
* Polip cửa mũi sau
Polip cửa mũi sau là những khối polip thường được xuất phát từ khe
giữa hay từ xoang sàng, phát triển về phía sau của hốc mũi, có những trường
hợp khối polip to có thể chiếm cả vòm mũi họng. Những khối polip này
thường bị viêm trở nên xơ hóa thứ phát, mật độ chắc, không cứng bằng u xơ
và không chảy máu. Khi sờ vòm chúng ta chạm vào cuống polip chui qua cửa
mũi sau, tuổi của bệnh nhân bị polip cũng khác thường là người lớn tuổi

ngoài 40.
Trên CLVT: Khối tỷ trọng mô phát triển ở cửa mũi sau, kèm theo có
dày niêm mạc thành các xoang không đều, có thể có polip trong xoang. Khối
không phá hủy xương lân cận, xương thành xoang, hốc mũi hay xoang bướm,
sau khi tiêm thuốc khối ngấm thuốc kém hoặc trung bình.


18

Khi mổ ra thấy khối u gồm khối cứng xen lẫn vùng mềm.Sinh thiết
nhiều khi không trả lời dứt khoát được vì nó đều là tổ chức xơ. Ta có thể phân
biệt được một cách dễ dàng nếu như chúng ta xem được toàn bộ khối u vì
trong khối u xơ mạch vòm mũi họng giãn thành các hồ huyết còn trong polip
mũi thì không có mà chỉ có các tế bào viêm, tế bào xơ và mao mạch.
*U máu vùng vòm mũi họng
- Là một trong các khối u lành tính hay gặp nhất ở vùng đầu cổ ở trẻ
em.Khối thường phát triển từ vách ngăn, phần tiền đình, đôi khi có thể từ
phần bên hốc mũi.
- Chụp CLVT tùy thuộc vào loại u máu là u mao mạch, u máu thể hang,
u máu dạng nang hay u máu hoại tử mà khối có tỷ trọng khác nhau. Có thể có
tỷ trọng tổ chức đồng nhất hay tỷ trọng hỗn hợp có phần tổ chức, phần dịch
hoặc khối có thể có dạng kén dịch. Khối có thể phá xương lân cận. Sau tiêm
thuốc cản quang khối có các mức độ ngấm thuốc khác nhau, trong trường hợp
khối có ngấm thuốc mạnh, đồng nhất thì chẩn đoán phân biệt với UXMVMH
khó khăn hơn chẩn đoán nhiều khi phải nhờ đến xét nghiệm mô bệnh học.
* U biểu mô bạch huyết vòm mũi họng
- Người bệnh có những đợt ù tai kèm đau, gâỳ sút nhanh.
- Trên CLVT: Khối tổ chức vòm mũi họng, có phá hủy xương nền sọ,
xâm lấn hố thái dương giữa.Sau tiêm thuốc cản quang khối ngấm thuốc ít.
- Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học: khối chứa các tế bào biểu mô mô

bạch huyết.
* Bệnh Woakes
- Là bệnh polip làm biến dạng tháp mũi, bệnh này cũng thường gặp ở
thiếu niên. Đặc điểm của bệnh này là cửa mũi bị nở bè ra và khoảng cách giữa
hai khóe mắt giãn rộng. Vòm mũi họng trống trải, bệnh nhân không có chảy
máu mũi.
- Chụp X.Q thấy xoang sàng hai bên nở rộng ra.


19

* U ác tính vòm mũi họng
- Khối u còn nhỏ thường khó phát hiện, có thể thấy loét ở nóc vòm
hoặc thành bê vòm. Nếu u to thì gây nên hội chứng tắc vòm mũi họng kèm
theo nhức đầu, chảy máu cam, sưng hạch cổ, ù tai, liệt các dây thần kinh não
1 bên.
-Sinh thiết khối u hoặc sinh thiết hạch giúp ta tìm ra căn bệnh.
-Chụp CLVT: giai đoạn sớm có thể chỉ thấy dày nhẹ vùng vòm mũi
họng, dày không đối xứng. Giai đoạn sau khối tỷ trọng mô mềm, xâm lấn các
cơ quan lân cận, phát triển rộng ra phần mềm xung quanh, có thể xâm lấn đến
da và tổ chức dưới da vùng cổ, phá hủy xương lân cận, xương nền sọ, xâm lấn
nội sọ. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối ngấm thuốc mạnh nhưng không
mạnh như khối UXMVMH.
1.5.5.3. Chẩn đoán giai đoạn
- Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn khác nhau Sesions, Bremmer,
Radkowski, Fisch nhưng phân loại Fisch được sử dụng nhiều hơn cả.
- Phân giai đoạn xâm lấn của khối u xơ mạch vòm mũi họng dựa trên
phim chụp CLVT và phẫu thuật:
Phân giai đoạn của Fisch
- Giai đoạn I: U giới hạn ở mũi họng và hốc mũi không phá hủy xương

giới hạn tới lỗ bướm khẩu cái.
-Giai đoạn II:U xâm lấn vào hố chân bướm khẩu cái hoặc vào xoang
sàng hàm hoặc xoang bướm.
- Giai đoạn III: U chủ yếu xâm lấn sang thành bên.
+ Giai đoạn IIIa: khối u xâm lấn vào hố dươi thái dương hoặc hốc mắt
chưa lấn vào nội sọ.
+ Giai đoạn IIIb: U xâm lấn vào nội sọ nhưng ở ngoài màng cứng.
- Giai đoạn IV: U xâm lấn vào nội sọ và xâm lấn vào trong màng cứng:


20

+ Giai đoạn IVa: Không xâm lấn vào giây thần kin thị giác, giải yên
bướm và xoang hang.
+ Giai đoạn IVb: Xâm lấn vào giây thần kinh thị giác, giải yên bướm
và xong hang.
1.6. ĐIỀU TRỊ
Có rất nhiều phương pháp để điều trị bệnh UXMVMH, phẫu thuật là
chính, điều trị bằng hormone, hóa chất, tia xạ, tắc mạch là các phương pháp
bổ trợ. Phẫu thuật cho đến nay vẫn là phương pháp có hiệu quả nhất để điều
trị bệnh này, các phương pháp khác chỉ nhằm mục đích giúp cho phẫu thuật
đạt kết quả tốt hơn như sử dụng nội tiết tố, tia xạ khối u trước mổ, làm tắc
nghẽn động mạch nuôi trước phẫu thuật với mục đích giảm chảy máu trong
lúc mổ và thu nhỏ một phần thể tích khối hoặc làm cho mềm khối u nhằm
phẫu thuật được dễ dàng. Ngày nay người ta còn có thêm phương pháp định
vị trong phẫu thuật nhằm lấy bỏ hết sự lan tràn của khối u xơ mạch, tránh hiện
tượng tái phát sau mổ.
1.6.1. Phẫu thuật
1.6.1.1. Đường mổ: Tùy thuộc vào tình hình cụ thể của từng bệnh nhân mà
chọn đường phẫu thuật nhưng phải dựa trên cơ sở là hố mổ phải rộng để vào

được chân bám, đường mổ càng gần khối u thì càng tốt vì sẽ hạn chế được
chảy máu, lấy sạch được bệnh tích và giữ được thẩm mỹ cho bệnh nhân.
+ Đường mũi miệng tự nhiên.
+ Đường màn hầu.
+ Đường cạnh mũi.
+ Đường Rouge-Denker
+ Đường lột găng từng mặt giữa.
+ Đường bên giới xương thái dương.