NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHỔNG TIẾN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI
CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN TIM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐMV:

Động mạch vành

ĐN:

Đau ngực

HHL:

Hẹp van hai lá

HoHL:

Hở van hai lá

HC:

Hẹp van động mạch chủ

HoC:

Hở van động mạch chủ

NMCT:

Nhồi máu cơ tim

LCA:

Động mạch vành trái

LAD:

Động mạch liên thất trước

LCX:

Động mạch mũ

RCA:

Động mạch vành phải

LM:

Thân chung động mạch vành trái

NPGS:

Nghiệm pháp gắng sức

THBH:

Tuần hoàn bàng hệ

ĐTĐ:

Đái tháo đường

THA:

Tăng huyết áp

GĐ:

Gia đình

BT:

Bản thân

RLMM:

Rối loạn mỡ máu

CK:

Creatin Kinase

HC:

Hội chứng


MỤC LỤC

Nhóm tuổi 40
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 45


DANH MỤC BẢNG
BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC

Error:

Reference

source not found
Bảng 1.2.

Phân loại dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu TIMI. ....Error: Reference
source not found

Bảng 1.3 :

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 năm 2003. Error: Reference source
not found

Bảng 1.4 :

Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2007....... Error: Reference
source not found

Bảng 1.5.

Tiêu chuẩn phân loại các rối loạn lipid máu theo WHO

Error:

Reference source not found
Bảng 3.1.

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Error:

Reference source not found

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Error: Reference source not found

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van tim.. Error: Reference source not
found

Bảng 3.4.

Triệu chứng đau ngực theo bệnh lý van tim ...Error: Reference source
not found

Bảng 3.5.

Triệu chứng đau ngực theo giới tính

Error: Reference source not

found
Bảng 3.6.

Tỷ lệ tổn thương động mạch vành ..Error: Reference source not found

Bảng 3.7.

Tỷ lệ tổn thương động mạch vành theo tuổi, giới, nghề nghiệp,
khu vực.

Bảng 3.8.

Error: Reference source not found

Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo bệnh lý van tim.

Error:

Reference

source not found
Bảng 3.9.

Một số đặc điểm lâm sàng Error: Reference source not found

Bảng 3.10.

Đặc điểm về điện tâm đồ, siêu âm tim

Error: Reference source not

found
Bảng 3.11.

Một số thông số về siêu âm tim Error: Reference source not found

Bảng 3.12.

Tần suất xuất hiện một số yếu tố nguy cơ theo nhóm Error:

Reference source not found
Bảng 3.13.

Đặc điểm về thành phần Lipid máu ở các bệnh nhân nghiên cứu
Error: Reference source not found

Bảng 3.14.

Tỷ lệ rối loạn từng thành phần Lipid máu ở các nhóm nghiên cứu
..........................................................Error: Reference source not found

Bảng 3.15.

Phân bố bệnh ĐMV theo nhóm tuổi, giới Error: Reference source not
found

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa một số yếu tố với tổn thương có ý nghĩa ĐMV
Error: Reference source not found

Bảng 3.17.

Liên quan giữa số lượng yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương ĐMV
Error: Reference source not found

Bảng 3.18.

Tỷ lệ phần trăm nhánh ĐMV bị tổn thương . .Error: Reference source

not found

Bảng 3.19.

Tần suất xuất hiện các nhánh động mạch vành bị tổn thương

Error:

Reference source not found
Bảng 3.20.

Số nhánh ĐMV bị tổn thương

Error: Reference source not found

Bảng 3.21.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương

Error:

Reference

source not found
Bảng 3.22.

Một số đặc điểm của nhóm tắc hoàn toàn ĐMV
Reference source not found

DANH MỤC HÌNH

Nhóm tuổi 40
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 45

Error:


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
0982955638
Ở thế kỷ XXI này, bệnh van tim do thấp vẫn là vấn đề sức khoẻ đáng
quan tâm ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bên cạnh đó,
cùng với sự phát triển của nền kinh tế, sự thay đổi lối sống cũng như chế độ
ăn uống cũng làm gia tăng nhanh các bệnh không lây nhiễm trong đó có bệnh
động mạch vành (ĐMV).
Trên lâm sàng, đau ngực (ĐN) là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán
bệnh ĐMV trong cộng đồng nói chung. Tỷ lệ trung bình bệnh mạch vành ở
nam giới tuổi trung niên được ước lượng là 90% với những người có đau
ngực điển hình, 50% với những người đau ngực không điển hình, 16% với
những người không đau ngực [1]. Người ta thấy rằng có nhiều bệnh nhân bị
bệnh van tim kết hợp với bệnh ĐMV [2], [3]. Ở những bệnh nhân này triệu
chứng ĐN còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như: giãn buồng thất trái,
phì đại thất phải, dày vách liên thất… Khi đó triệu chứng ĐN do bệnh ĐMV
dễ bị lu mờ bởi triệu chứng của bệnh tim thực thể. Trong trường hợp này,
chụp ĐMV sẽ cho phép đánh giá tổn thương một cách chính xác và có ý
nghĩa nhất ngay cả khi không có cơn đau thắt ngực.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh van tim khi có tổn thương ĐMV
sẽ làm nặng thêm tình trạng của bệnh [4], [5], [6]. Đặc biệt, trước khi phẫu
thuật sửa van tim hoặc thay van tim nhân tạo với tuần hoàn ngoài cơ thể, nếu
xác định được chính xác mức độ tổn thương ĐMV phối hợp thì bác sỹ gây

mê, phẫu thuật viên và các bác sỹ hồi sức đều sẽ chủ động hơn trong việc đưa
ra những biện pháp theo dõi và xử trí thích hợp nhất. Ở những bệnh nhân bị
bệnh van tim phối hợp với bệnh ĐMV, việc phẫu thuật van tim kết hợp với
bắc cầu nối chủ - vành sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm chỉ thay van tim
đơn thuần.


2

Nhiều bệnh nhân bệnh van tim đồng thời có bệnh lý mạch vành, nhưng
chỉ có ít dữ liệu liên quan đến chiến lược tối ưu cho chẩn đoán và điều trị của
bệnh lý mạch vành ở những bệnh nhân này. Các tác động bất lợi của bệnh lý
mạch vành không được điều trị đến kết quả sau phẫu thuật và dài hạn khiến
cho việc chẩn đoán bệnh lý mạch vành trước phẫu thuật trở thành bắt buộc
ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng. Do vậy kiểm tra ĐMV trở nên
hết sức cần thiết với các đối tượng chuẩn bị phẫu thuật van tim có yếu tố nguy
cơ của bệnh mạch vành [7], [3]. Theo hướng dẫn dự phòng nguy cơ của (ACC
/ AHA ) về chụp mạch vành trong bệnh van tim, trong đó nói rằng chụp động
mạch vành nên được thực hiện trước khi phẫu thuật van ở nam giới độ tuổi từ
35 tuổi trở lên, phụ nữ tuổi từ 35 tuổi trở lên, tiền mãn kinh, người có yếu tố
nguy cơ mạch vành, và sau mãn kinh.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý ĐMV ở bệnh nhân có
bệnh van tim [8], [9], [10]. Tại Việt Nam mỗi năm Viện Tim Mạch Việt Nam
tiến hành chụp ĐMV cho khoảng 400 bệnh nhân chuẩn bị được phẫu thuật
van tim. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm của bệnh lý động mạch
vành phối hợp với bệnh van tim như: xác định tần suất mắc bệnh ĐMV ở
nhóm bệnh nhân này cũng như dấu hiệu chỉ điểm bệnh ĐMV trên bệnh nhân
có bệnh van tim. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50 tuổi có chỉ định phẫu
thuật van tim” với hai mục tiêu cụ thể như sau:

1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh
nhân có tổn thương động mạch vành phối hợp với bệnh van tim.
2. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tổn thương động
mạch vành trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van tim.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VAN TIM VÀ PHẪU THUẬT VAN TIM
1.1.1. Bệnh van tim
Thế kỷ XXI, tuy mô hình bệnh tật đã thay đổi đáng kể nhưng bệnh van
tim vẫn còn chiếm tỷ lệ cao trong tổng số bệnh nhân nhập viện. Tại Viện Tim
Mạch, người bệnh van tim còn chiếm già nửa số bệnh nhân nhập viện.
Trên thế giới nguyên nhân chính gây bệnh van tim chủ yếu là do
thoái hoá trong khi ở Việt Nam và các nước đang phát triển nguyên nhân
chủ yếu là do thấp tim. Các bệnh van tim thường gặp là van hai lá và van
động mạch chủ.
1.1.1.1. Hẹp van hai lá (HHL)
HHL vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này
đã giảm di rất nhiều ở các nước đã phát triển khác. Đa số các trường hợp
HHL là do di chứng thấp tim dù có tới 50% bệnh nhân không hề biết tiền sử
thấp tim [11]. Một số nguyên nhân khác có thể gặp như: tổn thương xơ vữa,
bẩm sinh, bệnh hệ thống...Thương tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van,
dính mép van, dính và co rút dây chằng, cột cơ...
Đây là một bệnh nặng có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính
mạng bệnh nhân [11]. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời
gian dài. Sau đó các triệu chứng thường gặp như: khó thở, ho ra máu, tắc
mạch đại tuần hoàn, đau ngực...

Điều trị nội khoa chỉ giúp làm bớt triệu chứng cơ năng mà chưa có
chứng cớ ngăn được tiến triển của bệnh.


4

1.1.1.2. Hở van hai lá (HoHL)
Là bệnh có tần suất mắc bệnh chỉ đứng sau HHL và có xu hướng ngày
càng tăng lên. Theo thống kê của Phạm Nguyễn Vinh, HoHL chiếm tỷ lệ
35,5% tổng số ca mắc bệnh van tim được điều trị tại Viện Tim Thành phố Hồ
Chí Minh từ 1992 - 2003 [12].
Nếu ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu của HoHL là sa van
hai lá và bệnh ĐMV, còn thấp tim chiếm tỷ lệ rất thấp [13] thì ở Việt Nam
thấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất gây HoHL [14]. Tuy nhiên sự thay đổi
về điều kiện kinh tế, môi trường, lối sống ở nước ta đã kéo theo sự phát triển
các bệnh như THA, bệnh ĐMV ...nên hiện nay đã dần có sự thay đổi về tỷ lệ
thấp tim trong nhóm nguyên nhân gây HoHL.
HoHL thường chia thành hai loại: HoHL thực tổn (do thấp tim, viêm
nội tâm mạc, biến chứng của NMCT…) hoặc HoHL cơ năng. Điều trị nội
khoa chỉ giúp làm giảm triệu chứng chứ không ngăn ngừa được tiến triển
bệnh. Bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng nếu có triệu chứng thì có chỉ định
phẫu thuật [15].
1.1.1.3. Hẹp van động mạch chủ (HC)
HC là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường tống máu của
thất trái.
Nguyên nhân của HC chia hai nhóm chính: HC bẩm sinh và mắc phải.
Hẹp van ĐMC bẩm sinh: bệnh van ĐMC hai lá van gặp chủ yếu ở nam
giới, chiếm 1-2% dân số.
Hẹp van ĐMC mắc phải: HC do thoái hoá và vôi hoá là dạng bệnh
thường gặp nhất, tăng dần theo lứa tuổi. HC do thấp tim thường không đơn

độc mà hay kết hợp với HoC, HHL.. Thấp tim gây xơ hoá, vôi hoá, dính các


5

lá van và mép van ĐMC, dày lá van nhất là tại bờ [16]. Vôi hoá van ĐMC là
một quá trình bệnh lý tiến triển đặc trưng bởi quá trình lắng đọng lipid, viêm,
vôi hoá rất giống vữa xơ động mạch [17], [18].
Tần suất hẹp van ĐMC do thấp tim chiếm khoảng 14-35% các trường
hợp hẹp van ĐMC. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, tần suất có
thể cao hơn [19], [20].
Chụp ĐMV trong HC còn được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân
hẹp van ĐMC dự kiến làm phẫu thật Ross (ghép van động mạch phổi tự thân)
mà không thể đánh giá được vị trí xuất phát của ĐMV thông qua các biện
pháp thăm dò không chảy máu [21].
Bệnh hẹp van ĐMC có thể diễn tiến một thời gian dài không có triệu
chứng cơ năng. Khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển nặng dẫn đến tử
vong nhanh nếu không được phẫu thuật. Các triệu chứng thường gặp là: đau
ngực, choáng, ngất...Đau ngực do tăng tiêu thụ oxy cơ tim trong khi cung cấp
oxy cho cơ tim bị giảm hoặc xơ vữa ĐMV. Cơn đau thắt ngực có thể điển hình
hay không điển hình xảy ra ở 60% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng [19].
Tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50% sau 5 năm khi đã có đau ngực, 50% sau
3 năm khi đã có ngất, và thời gian sống trung bình dưới 2 năm khi đã có
suy tim [20].
1.1.1.4. Hở van động mạch chủ (HoC)
Có thể chia thành hai loại: cấp tính và mãn tính.
HoC mãn thường do van đóng không kín vì bờ của lá van bị dày lên và
cuộn lại, do giãn vòng van ĐMC hoặc cả hai. HoC mạn do thấp tim, do thoái
hoá, phình xoang Valsalva...
HoC cấp thường do chấn thương ngực, viêm nội tâm mạc, tách thành

ĐMC gây thủng, sa lá van hoặc giãn cấp tính vòng van và gần như luôn phải
mổ cấp cứu.


6

Triệu chứng thường gặp trong HoC mạn là khó thở, đau ngực và các
triệu chứng của suy tim. Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân HoC
nặng do giảm tưới máu ĐMV trong thời kỳ tâm trương và giảm chênh áp qua
lưới mạch vành khi đã tăng áp lực cuối tâm trương thất trái vì suy tim [16].
Thông tim, chụp ĐMV ở bệnh nhân HoC ngoài việc khảo sát giải phẫu,
thương tổn ĐMV còn có giá trị xác định mức độ HoC, các rối loạn huyết
động, rối loạn chức năng thất trái ở một số trường hợp còn nghi ngờ.
1.1.2. Can thiệp van tim
Đối với điều trị bệnh van tim, nội khoa chỉ giúp cải thiện triệu chứng chứ
không làm giảm được tỷ lệ tử vong. Sự ra đời và phát triển của van nhân tạo là
bước tiến lớn trong điều trị bệnh van tim. Phẫu thuật sửa van cũng thực sự là một
cuộc cách mạng trong điều trị bệnh van tim. Sự phối hợp chặt chẽ giữa nội khoa
và ngoại khoa sẽ giúp điều trị bệnh triệt để, kéo dài đời sống, cải thiện chất
lượng cuộc sống của người bệnh.
Can thiệp điều trị bệnh van tim có 3 phương pháp:
- Phương pháp nong van: Được thực hiện từ thế kỷ 19, khi phương
pháp tuần hoàn ngoài cơ thể chưa được phát minh. Đây là phương pháp có
khả năng thành công cao, an toàn, hiệu quả điều trị tốt có nhiều lợi ích
vượt trội như: ít xâm lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn... Tại Việt
Nam, từ năm 1997, phương pháp nong van bằng bóng Inoue đã được ứng
dụng và cho đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy đối
với những bệnh nhân HHL. Đối với van ĐMC, nong van ĐMC bằng bóng
qua da có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân HC bẩm sinh ở
tuổi thiếu niên, song lại có vai trò rất hạn chế ở những bệnh nhân tuổi

trưởng thành. Triệu chứng cơ năng có thể cải thiện phần nào song tỷ lệ
biến chứng nặng khá cao (lên tới >10%), tái hẹp chỉ trong vòng 6 - 12 tháng
ở đa số bệnh nhân [16].


7

- Phẫu thuật sửa van được bắt đầu từ năm 1957 (Lillehei) nhưng
hiệu quả không hoàn hảo. Đến năm 1969, Carpentier đưa ra khái niệm tái
cấu trúc chọn lọc vòng van bằng vòng nhân tạo giúp hoàn thiện việc sửa
van hai lá. So với thay van, phẫu thuật sửa van mang lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân như: chi phí phẫu thuật và biến chứng sau mổ thấp hơn, chức
năng thất trái tốt hơn do bảo tồn được bộ máy van, không cần dùng thuốc
chống đông và có ý nghĩa đặc biệt đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tuy
nhiên sửa van có nhược điểm: chỉ áp dụng được cho các tổn thương không
quá nặng, kỹ thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, hiệu quả đạt được có thể
không tối ưu.
Phẫu thuật sửa van có thể can thiệp trên lá van, vòng van, dây chằng
và cột cơ. Tỷ lệ sống sót sau 10 năm lên tới > 95%, tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau
mổ < 20% [22].
- Phương pháp thay van: bắt đầu từ năm 1961 khi STARR và
EDWARDS chế tạo thành công van nhân tạo đầu tiên.
Đối với van hai lá chỉ định thay van được đặt ra khi van vôi và co rút
nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp. Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80
-85%. Quan điểm bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ HHL cũng giống như
HoHL nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ.
Đối với van ĐMC thay van được ưa chuộng hơn mổ sửa van vì sau khi
gọt mỏng và lấy vôi ở các lá van, các lá van hay co rút gây hở van ngay sau
phẫu thuật và dần dần mức độ hở sẽ tăng lên. Mổ thay van ĐMC đơn thuần
không kèm theo bệnh mạch vành hoặc các bệnh nặng khác thì tỷ lệ tử vong

quanh phẫu thuật khoảng 2-3%. Tỷ lệ sống còn sau thay van ĐMC khoảng
85% sau 10 năm [16]. Sự lựa chọn loại van phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
tuổi, nguy cơ dùng/không dùng thuốc chống đông, đặc điểm giải phẫu, chức
năng thất trái, mức độ hoạt động thể lực, dự tính mổ lại...


8

Có 2 loại van nhân tạo: van cơ học và van sinh học. Van cơ học có
nhiều kiểu: lồng bi (Starr- Edwards), một đĩa (Bjork-Shiley), hai đĩa (SaintJude).Van sinh học: van lợn (van Hancock, van Carpentier-Edwards), van
màng tim bò (van Carpentier-Edwards), van của chính người bệnh (Ross
1967 lấy van động mạch phổi gắn vào vị trí ĐMC), van từ người chết
(Homograft).
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Trên thế giới
Bệnh ĐMV là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu
hướng gia tăng ở các nước đang phát triển.
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 600.000 bệnh nhân tử vong do bệnh ĐMV,
khoảng 1,25 triệu bệnh nhân NMCT cấp nhập viện [23].
Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh BMV ở một số nước Châu Á là:
Trung Quốc

:

8,6%.

Ấn Độ

:

12,5%.

Các nước Châu Á khác :

8,3%.

Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan rõ rệt đến tuổi và
giới. Các tỷ lệ này tăng rõ rệt theo tuổi, và cùng một lứa tuổi thì ở nam giới
cao hơn ở nữ giới [9].
1.2.2 Tại Việt Nam
Trước năm 1960, ở nước ta rất hiếm gặp bệnh ĐMV. Theo các báo cáo
chỉ có 2 trường hợp NMCT được phát hiện [24].
Trong 5 năm (1991-1995) có 130 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh
ĐMV nhập Viện Tim mạch Việt nam với độ tuổi trung bình 62,2 và tỷ lệ
nam/nữ 2/1 [25].


9

Nhưng chỉ trong 3 năm (từ tháng1/1996 đến tháng 1/1999) đã có 131
bệnh nhân có bệnh ĐMV được chẩn đoán xác định bằng chụp mạch vành tại
Viện Tim Mạch Việt Nam [26].
Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự tại Viện tim mạch Việt
Nam, tỷ lệ bệnh ĐMV so với tổng số bệnh nhân nhập viện là:
Năm 1994: 3,42%.
Năm 1995: 5,45%.
Năm 1996:

6,05%. Trong đó 9,2% ở độ tuổi trên 40, nam/nữ là 2/1 [27].

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (năm 2005), NMCT cấp gặp chủ yếu
ở nam với tỷ lệ nam/nữ là 4/1, độ tuổi hay gặp nhất là trên 45 tuổi [28].
Bệnh động mạch vành đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng
ở nước ta. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch
vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong năm 2003, tỉ lệ này là 11,2%,
năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [27].
Như vậy rõ ràng bệnh ĐMV có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việt
nam và đang trở thành vấn đề thời sự. Tuy nhiên đây chỉ là con số thống kê sơ
bộ số bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán bệnh ĐMV, vẫn còn nhiều bệnh
nhân có bệnh ĐMV không có triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim
mạch phối hợp khác. Việc tầm soát bệnh mạch vành không triệu chứng vẫn
là một thách thức trong chăm sóc sức khoẻ.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
Tim được cấp máu bởi động mạch vành phải và động mạch vành trái
sinh ra ở gốc động mạch chủ, qua trung gian xoang Valsalva, xoang này có
vai trò như một bình chứa giúp dễ dàng duy trì được một cung lượng vành


10

khá ổn định [29], [30].
Th©n chung
§MV tr¸i

§MLTTr ®o¹n gÇn

§o¹n gÇn
§MV P

§M mò

§MLTTr ®o¹n xa
§o¹n xa §MV P

Hình 1.1. Hình ảnh động mạch vành
1.3.1.1. Động mạch vành trái (Left coronary artery – LCA).

Hình 1.2. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái của ĐMC.
Thân chung của động mạch vành trái dài khoảng 1,5 cm chạy trong khe giữa
nhĩ trái và thân động mạch phổi rồi tận cùng bằng hai nhánh: động mạch liên
thất trước và động mạch mũ.


11

- Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending - LAD): chạy
dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, vòng qua mỏm và nối với động
mạch vành phải ở rãnh liên thất sau. LAD chia các nhánh vách và các nhánh
chéo cung cấp máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim
và mặt trước thất phải. Các động mạch vách liên thất này là cầu nối quan
trọng giữa động mạch vành trái và động mạch vành phải.
- Động mạch mũ (Left circumflex artery - LCx): chạy trong rãnh nhĩ
thất trái tới bờ trái rồi tới mặt hoành của tim kết thúc bằng các nhánh bờ và
nhánh nhĩ. Nhánh bờ cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau thất trái. Nhánh
mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái.
1.3.1.2. Động mạch vành phải (Right Coronary Artery - RCA)

Hình 1.3. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát xuất phát từ xoang Valsalva trước phải
của ĐMC, chạy trong rãnh nhĩ thất phải tới mỏm tim nối với động mạch vành
trái. Động mạch vành phải chia các nhánh cung cấp máu cho tâm thất phải và
một phần cho thất trái.
Đó là các nhánh:


12

- Nhánh nón.
- Nhánh nút xoang.
- Nhánh vách trên phải.
- Nhánh liên thất sau.
- Nhánh nút nhĩ thất.
- Nhánh sau thất trái.
Các nhánh động mạch vành chia thành các mao mạch tạo thành mạng
lưới cung cấp máu cho cơ tim.
1.3.1.3. Sinh lý tuần hoàn vành
Cơ tim đòi hỏi cung cấp năng lượng lớn hơn bất cứ mô nào trong cơ
thể. Ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ là khoảng
225ml/phút, tức là 0,8ml/phút/g trọng lượng cơ tim chiếm 4-5% lưu lượng
tim trong khi khối lượng của tim chỉ bằng 0,5% khối lượng cơ thể. Mặt khác
hiệu suất sử dụng oxy của mô cơ tim cao nhất cơ thể. Khi nghỉ ngơi tim tiêu
thụ khoảng 12% oxy của toàn cơ thể, dự trữ oxy còn rất ít. Khi gắng sức lưu
lượng tim tăng 4-6 lần và công của tim tăng 6-8 lần để tạo ra một lực bơm
máu lớn, chống lại áp suất động mạch cao hơn bình thường. Lưu lượng mạch
vành cũng tăng 4-5 lần để cung cấp máu cho tim hoạt động [31], [13].
Tuần hoàn vành đảm bảo dinh dưỡng cho tim hoạt động nhưng cũng
chịu ảnh hưởng của tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất

phát của động mạch vành.
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
động học tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp
mạnh hơn tâm thất phải nên tuần hoàn vành ở tâm thất trái thay đổi theo chu
chuyển tim, máu tưới cho tâm thất trái chỉ có trong thì tâm trương, còn trong
thì tâm thu không có máu tưới. Ở tâm thất phải máu tưới đều hơn không theo
chu chuyển tim, tuy vậy trong thì tâm thu cũng hạn chế hơn.


13

Trong mạng tuần hoàn vành hệ thống nối thông giữa các động mạch
có rất ít, vì vậy nếu một động mạch nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng
cơ tim tương ứng bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn này kéo dài sẽ gây hoại tử
cơ tim [32].
1.3.2. Sự ưu thế của động mạch vành.
ĐMV phải chiếm ưu thế: Nếu nó cho động mạch liên thất sau và ít nhất
một nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp.
ĐMV trái ưu thế: Nếu động mạch mũ cho cùng một lúc cả động mạch
liên thất sau và các nhánh hoành.
ĐMV cân bằng: Nếu động mạch vành phải cho duy nhất một nhánh
động mạch liên thất sau như là nhánh tận của nó.
1.3.3. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (Coronary Artery
Surgery Study - CASS) [33]
ĐMV phải (RCA) chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): Đoạn đầu tiên giữa lỗ động mạch và nửa đầu nhánh
bờ phải.
- Đoạn giữa (II): Giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa (III): Từ nửa sau nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
ĐMV trái gồm:

Thân chung (Left Main - LM) từ lỗ xuất phát tới chỗ chia thành động
mạch liên thất trước và động mạch mũ.
- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa (II):Từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ 2.
+ Đoạn xa (III): Từ sau nhánh chéo thứ 2.
- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:


14

+ Đoạn gần (I): Từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa (II): Từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái.
1.4. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1. Lâm sàng
Đau thắt ngực là biểu hiện lâm sàng chính của bệnh mạch vành. Trong
trường hợp điển hình ta thấy:
- Hoàn cảnh xuất hiện: chủ yếu xảy ra khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
- Vị trí đau: Thường sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên
cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai
trái xuống mặt trong cánh tay trái có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
- Tính chất đau: cảm giác đè ép hoặc bóp chặt, hoặc nhói châm hoặc
nóng bỏng.
- Thời gian: Từ 30 giây đến vài phút.
- Đau chấm dứt hoặc giảm rõ khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng các nitrat tác
dụng nhanh.
Tiêu chuẩn phân loại đau ngực điển hình và đau ngực không điển
hình theo AHA/ACC 1999 [21].
- Vị trí sau xương ức (có lan hoặc không lan).

- Xuất hiện khi gắng sức.
- Cơn đau chấm dứt trong 10 phút sau khi ngừng gắng sức hay dùng
các nhóm thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi.
Đau ngực điển hình khi có 3 tiêu chuẩn trên.
Đau ngực không điển hình khi thiếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.


15

1.4.2. Điện tâm đồ
Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo nhất là lúc đang có cơn đau thắt ngực
sẽ thấy được những biến đổi của ST, T và sóng Q tạo nên các dấu hiệu được
gọi là:
- Thiếu máu:
+ T âm nhọn đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc.
+ T dương cao nhọn đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc.
- Tổn thương:
+ ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T tạo nên sóng 1 pha trong tổn
thương dưới thượng tâm mạc.
+ ST chênh xuống thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc.
- Hoại tử: xuất hiện sóng Q sâu, rộng.
Tuy nhiên có tới 60% bệnh nhân có bệnh mạch vành không thấy có
thay đổi trên điện tâm đồ. Do vậy trong trường hợp có đau ngực mà điện tâm
đồ bình thường cũng không loại trừ được bệnh tim thiếu máu cục bộ.
1.4.3. Các enzym sinh học
- Trong đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định về
nguyên tắc không có sự thay đổi các enzym sinh học.
- Đối với NMCT có sự thay đổi của Creatin Kinase (CK), enzym này
bắt đầu tăng 3-6 giờ sau NMCT, tối đa sau 24 giờ và trở về bình thường sau
48-72 giờ.

- Ngoài ra Troponin I và Troponin T là 2 loại enzym có giá trị chẩn đoán
cao và khá đặc hiệu cho cơ tim và có giá trị tiên lượng. Hai enzym này bắt đầu
tăng 2-12 h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24-48 giờ, tồn tại sau từ 5-15 ngày.
- Trong NMCT còn có sự thay đổi của Lactate dehydrogenase, các
Transaminase SGOT và SGPT. Tuy nhiên các enzym này là không đặc hiệu.


16

1.4.4. Siêu âm Doppler tim
- Siêu âm tim 2D và Doppler có chỉ định trong bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính và hội chứng ĐMV cấp với mục đích: chẩn đoán, định lượng nguy cơ,
khảo sát tiên lượng, theo dõi điều trị.
- Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, siêu âm tim giúp chẩn đoán
trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, lượng giá chức năng tâm thất lúc nghỉ.
- Trong NMCT cấp có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng. Mức
độ có thể từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và
phình thành tim. Ngoài ra siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng
tim, phát hiện các biến chứng cơ học và các bệnh lý đi kèm khác.
- Kết hợp với gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn), hay bằng
thuốc (Dobutamin, Adenosine, Dipyridamole...) siêu âm tim giúp chẩn đoán
thiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% [34].
1.4.5. Holter điện tim
Holter điện tim giúp phát hiện thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, đặc
biệt ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal), hoặc bệnh tim
thiếu máu cục bộ thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường. Ngoài ra Holter điện
tim còn giúp phát hiện những rối loạn nhịp tim khác.
1.4.6. Điện tâm đồ gắng sức
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò tim mạch không chảy máu được
sử dụng để chẩn đoán bệnh ĐMV từ năm 1928. Đầu tiên bằng những phương

pháp đơn giản như đứng lên ngồi xuống nhiều lần, leo bậc thang, xe đạp cơ
lực kế rồi đến nay là thảm chạy được sử dụng rộng rãi ở các cơ sở tim mạch
trên thế giới và Việt nam để chẩn đoán bệnh ĐMV.
Điện tâm đồ gắng sức được chỉ định trong chẩn đoán xác định đau thắt
ngực ổn định về tiên lượng cũng như điều trị.


17

Tuy nhiên ở bệnh nhân có bệnh van tim, điện tâm đồ gắng sức lại
không thể cho các kết luận chính xác bệnh ĐMV. Đặc biệt ở bệnh nhân HC
người lớn không chính xác để đánh giá bệnh ĐMV phối hợp do bất thường
điện tâm đồ lúc nghỉ, phì đại thất trái và giảm dự trữ vành sẵn có. Biểu hiện
ST chênh xuống trên điện tim khi làm điện tâm đồ gắng sức gặp tới 80% các
bệnh nhân HC nhưng không có ý nghĩa tiên lượng [16].
1.4.7. Xạ hình cơ tim
Thường dùng Thalium 201 hoặc Tachnectium 99m Phương pháp này có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao và đánh giá được từng vùng tưới máu cơ tim.Tuy
nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả ba
nhánh ĐMV, nữ giới ...
1.4.8. Chụp động mạch vành đa lát cắt
Chụp động mạch vành đa lát cắt là phương pháp thăm dò không chảy
máu trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Đây là phương pháp mới, khá hiện đại, có
hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV nói chung. Đây được xem như là
phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán, đánh giá sự tiến triển hay thoái lui
của bệnh ĐMV.
Reant P [36] nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có bệnh van tim được chụp
động mạch vành đa lát cắt sàng lọc trước phẫu thuật van tim thấy độ nhạy và
độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV tương ứng là
77,7% và 98%.

Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chỉ thực hiện được ở bệnh
nhân không bị rung nhĩ và tần số tim không nhanh. Đây lại là hai triệu chứng
rất thường gặp ở bệnh nhân có di chứng van tim hậu thấp như nước ta.


18

1.4.9. Chụp động mạch vành
Chỉ định chụp ĐMV [30], [17].
- Nhồi máu cơ tim cấp.
Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi bệnh
nhân vẫn đau ngực khi điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến
chứng cơ học. Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực
lại hoặc có điện tâm đồ gắng sức dương tính. Ở những trung tâm tim mạch lớn
người ta tiến hành chụp ĐMV ngay thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp.
- Đau thắt ngực không ổn định.
Chỉ định chụp ĐMV được đặt ra khi bệnh nhân vẫn đau ngực sau khi
đã điều trị nội khoa tích cực.
Chỉ định còn bàn cãi: cho mọi bệnh nhân đau ngực không ổn định.
- Các bất thường ở nghiệm pháp gắng sức.
Chỉ định chụp mạch vành được đặt ra ở những bệnh nhân có NPGS
dương tính rõ với nguy cơ cao:
+ Dương tính ở mức gắng sức thấp.
+ ST chênh xuống sớm.
+ ST chênh xuống dạng dốc xuống.
+ ST chênh xuống > 2 mm dạng kéo dài.
+ Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất.
- Rối loạn nhịp thất.
Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ các

nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá.
- Rối loạn chức năng thất trái.
Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF < 40% không
rõ căn nguyên cũng cần chụp ĐMV và thông tim trái.


19

- Bệnh van tim.
Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi ≥ 40 (nam) và
≥ 50 (nữ). Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra
thất trái), hở van hai lá và van ĐMC.
- Các tình huống khác : Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng
ĐMC có thể kèm theo. Chụp ĐMV thường tiến hành cùng thông tim phải để
chẩn đoán đo đạc áp lực luồng thông…
Chống chỉ định
Là những chống chỉ định tương đối.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
- Suy thận nặng : cần theo dõi hạn chế dùng các thuốc cản quang và lọc
thận nếu cần.
- Dị ứng thuốc cản quang: cần hỏi kỹ tiền sử đã dùng và có dị ứng với
thuốc cản quang.
- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào.
- Có các rối loạn điện giải, sinh hoá thiếu máu...
- Suy tim mất bù.
- Các bệnh mạch máu ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đường vào, có
thể có các biến chứng nặng nề như tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm...
- Phình động mạch chủ bụng.
- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được.
Đánh giá kết quả chụp ĐMV

Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh
nhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm.
Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm
(%) độ hẹp so với đoạn động mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp. Theo
Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary artery Surgery


20

Study) [33] đánh giá kết quả chụp ĐMV theo ba mức độ:
• ĐMV không tổn thương.
• ĐMV tổn thương không có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV < 70% với
nhánh LAD, LCx, RCA hoặc < 50% với LM.
• ĐMV tổn thương có ý nghĩa: Mức độ hẹp ĐMV ≥ 50% với LM hoặc
≥ 70% với các nhánh LAD, LCx, RCA.
Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp.
Các máy hiện đại giúp đo mức độ hẹp dựa trên chuẩn hoá theo
Catheter. Thông thường các bác sỹ chụp mạch ước lượng nhanh dựa trên
bóng các Catheter trong mối tương quan với các mạch. Nếu Catheter 6 F có
đường kính là 2 mm.
Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng lên nhiều lần theo mức hẹp về
đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50% thì hẹp về diện tích là 75%. Nếu
hẹp về đường kính là 75% thì hẹp về diện tích là 90%. Và nếu hẹp về đường
kính là 90% thì hẹp về diện tích là 99%.
Đánh giá tính chất tổn thương:
Hiện nay hầu hết các tác giả sủ dụng cách phân loại tổn thương theo
phân loại của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
(AHA/ACC-1988). Tổn thương theo các loại này có liên quan với tỷ lệ thành
công trong can thiệp động mạch vành.