Nghiên cứu nồng độ vitamin d, mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa và nephron chức năng giảm sút
từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự
cân bằng của nội môi dẫn đến các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các
cơ quan trong cơ thể [2]. Các nhà khoa học MỸ đã dự báo số người mắc bệnh
STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 340.000 vào năm 1999
lên đến 651.000 vào năm 2010. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều
trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật cho xã hội [49].
Phòng ngừa sự phát triển cường cận giáp thứ phát và loãng xương do
thận được coi là trọng tâm chính của nhà thận học trong quá khứ. Tuy nhiên,
tầm quan trọng của bệnh thận mãn tính ngày càng được thừa nhận và liên
quan rất nhiều với tiến triển của suy thận, tim mạch và tử vong [24].
Vitamin D được coi là một nhóm tiền hormon tan trong dầu rất cần
thiết cho tăng canxi ở ruột và hấp thụ phosphate. Vitamin D không chỉ đơn
thuần là một vitamin D thông thường mà là nó còn được biết như là một
hormone đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa của xương [37].
Suy thận mạn, cường cận giáp, thiếu máu, thiếu hút vitamin D là những
yếu tố nghuy cơ của loãng xương ở cả nam và nữ [29]. Tuy nhiên, sự thiếu
hút vitamin D và các biểu hiện bệnh xương trong STM thường kin đáo, khó
phát hiện, khi đã có triệu chứng lâm sàng như đau xương, gãy xương bệnh lý
thi nặng. Hậu quả của nó là gây giảm sự hoạt động, thậm chí tàn phế, làm
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh, toàn trạng bệnh nhân nặng lên có nguy
cơ tử vong sớm.
Cùng với sự tiến bộ của y học, đã có nhiều phương pháp để đánh giá
tổn thương xương, trong đó có phương pháp đo mật độ xương (MĐX). Hiện
nay có nhiều kỹ thuật đo MĐX, nhưng đo MĐX bằng phương pháp hấp thụ

2

năng lượng kép X quang (DXA) được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá
MĐX cũng như để chẩn đoán loãng xương [5], [6].
Hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu cụ thể về nồng
độ vitamin D, mật độ xương và một số yếu tố liên quan đến điều trị thay thế
thận suy. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ vitamin D,
mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ”
nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ vitamin D,
mật độ xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nồng độ vitamin D và mật
độ xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn tính
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn [2], [11], [12].
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa và các nephron chức
năng giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không còn đủ khả năng
duy trì tốt sự cân bằng của nội mô dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm
sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể.
Bệnh thận đươc coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc
rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không
giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh

hóa máu, nược tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].
- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường là phù (trừ giải
đoạn đái nhiều).
- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tuy vào giai đoạn suy thận.
Suy thận càng nặng, thiếu máu càng nặng.
- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thương gặp. Khoảng 80% bệnh nhân có
tăng huyết áp.
- Suy tim: Khi có suy tim thường là muộn do hậu qua của giữ muối, giữ
nước và tăng huyết áp lâu ngày.
- Xuất huyết: Chảy máu dưới da và niêm mạc là thương gặp.


4

- Các triệu chứng khác
+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lăng động calci trong da.
+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của hội chứng ure máu cao.
1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [2], [11], [12].
- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120ml/phút. MLCT giảm một
cách từ từ theo thời gian, khi MLCT càng giảm, suy thận càng nặng.
- Nito phi protein máu cao: Ure, creatinine, acid uric máu tăng.
- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không,
hoặc đợt cấp của suy thận mạn thương làm cho khả năng đào thải kali kém
dẫn tới.
- PH máu giảm: suy thận giải đoạn 3-4, pH máu giảm, dự chữ kiềm
giảm, kiểm dư giảm biểu hiện của toan máu.

- Rối loạn calci và phosphor: Suy thận càng nặng thì calci máu càng
giảm và phosphor máu càng tăng.
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu
+ Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.
suy thận mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500 – 800 ml/24 giờ.
+ Protein niệu: Nếu VTBTM thì chỉ trên dưới 1g/24 giờ.
+ Hồng cầu niệu: suy thận do VCTM thì ít gặp đái máu. Nếu có đái máu
phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu.
+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: Có trong trường hợp suy thận
VTBTM. Có thể gặp đái mủ.
+ Trụ niệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờ cũng
thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận.
+ Ure và creatinine niệu giảm: Càng suy thân nặng ure và creatinine niệu
càng thấp.


5

1.1.4. Chẩn đoán xác định suy thận mạn [2], [11], [12].
• Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào giảm MLCT. Trong thực hành lâm
sàng khi nồng độ creatinine máu >130µmol/l được coi là suy thận.
• Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau
- Tiền sử: có tiên sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết
niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….).
- Lâm sàng: da và niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc, thiếu máu càng
tăng thi bệnh càng nặng.
- Siêu âm: giảm kích thượng thận trong VCTM hoặc nhu mô thận mỏng,
thước thận ko giảm mà ngược lại tăng lên.
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận [2], [11], [12], [50].
Theo Hội thận học Hoa kỳ (2002): Dựa vào MLCT, bệnh suy thận mạn

tính được chia lam 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90 – 130 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60 ml/phút/1,73m2
- Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15 – 30 ml/phút/1,73m2
- Gian đoạn 5: MLCT giảm rất nặng từ 0 – 15 ml/phút/1,73m2
1.1.6. Bệnh xương do suy thận mạn
STM có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau. Suy thận càng
nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường tử vong do các biến
chứng đó. Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ chỉ cho các bệnh về
xương xuất hiện khi bị STM có nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự phá
hủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phosphor [18], [22], [27],
[34]. Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, khi MLCT giảm dưới 50 - 70% trong số
bệnh nhân có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [6], [18], [20], [21],
[26], [32], [40], [41]. Có nhiều loại loạn dưỡng xương do STM gây nên như:


6

loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến cạn
giáp thứ phát từ đó gây nên viêm xương xơ nang, hoặc loạn dưỡng xương do
chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và bệnh xương bất sản,
[77]. Vào giai đoạn cuối của STM cường cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45 50%, tiếp theo là bệnh xương hỗn hợp, bẹnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệ
khoảng 20 – 30 %. Các bệnh xương khác ít gặp hơn [45], [52]
1.1.7. Cường cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism)
Cường cận giáp thứ phát là kết quả của tăng cùng lúc với khối lượng
tuyến cận giáp và tăng bài tiết PTH bởi từng tế bào. Khi MLCT < 60ml/phút,
phần lớn bệnh nhân STM đã có biến chứng tuyến cận giáp thứ phát [17], [22],
[47]. Ở những bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy trên sinh thiết
xương là viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [18], [22]. Viêm

xương xơ nang có những dấu hiệu đặc trưng trên mô bệnh học xương là tăng
chu chyển xương, tăng số lượng tế bào tạo xương và hủy xương, tăng số
lượng các sợi collagen, tăng các vị trí hủy xương và tạo xương [41].
- Vai trò của calcitriol: Thận bình thường là cơ quan chịu trách nhiệm sản
xuất calcitriol. Ở giai đoạn 2 của STM (MLCT 60-89ml/phút) nhiều bệnh
nhân đã có mức calcitriol giảm dưới mức bình thường [15], [16]. Nông độ của
calcitriol giảm tỷ lệ thuận với sự giảm MLCT.
Giảm calcitrol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua 3 cơ chế:
• Giảm calci máu do giảm hấp thu calci ở ruột.
• Sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH.
• Sự rối loạn điêu hòa trực tiếp việc sản xuất PTH do giảm các thụ thể
đóng vai trò trung gian trong tác dụng của nó bên trong các tế bào cận giáp,
làm mất đi sự chỗi tiết hormone cận giáp và do vậy làm tăng nồng độ PTH
lưu hành.


7

- Vai trò của hạ calci máu: Giảm calci ion hóa và calci huyết tương với
rối loạn chức năng thận (thường khi MLCT 15-29ml/phút) dẫn đến cân bằng
âm về calci [16], [36]. Nó là hậu quả của giảm vận chuyển tích cực calci ở
ruột, tăng phosphor máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp trong dịch lọc thận
nhân tạo.
- Vai trò của phosphor: Điều hòa chuyển hóa phosphor chủ yếu xảy ra ở
thận. Khi MLCT giảm ở mức 20-25 ml/phút, khả năng đào thải phosphor của
thận bị giảm và xuất hiện tăng phosphor máu [19]. Nó tác động trực tiếp hay
gián tiếp lên sự tiết PTH bằng 3 cách:
+ Giảm calci ion hóa huyết tương. Sự lắng động calci trong xương tùy
thuộc vào khả năng lấy được phosphor từ đó mà sự ứ động phosphor trong huyết
tương sẽ thuận lợi cho calci đi vào xương và góp phần làm giảm calci huyết.

+ Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF-23).
+ Kích tích trực tiếp tăng tiết PTH.
- Vai trò của toan máu: Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây cương
cận giáp. Toan máu lam thuận lợi hơn tăng phosphor máu, giảm calci máu và
tổng hopwjcalcitriol bị ảnh hưởng.
1.1.8. Một số các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ vitamin D và MĐX của
bệnh nhân bị STM
1.1.8.1. Bệnh nhân bị STM cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường
ảnh hưởng tới MDX:
- Tuổi:Từ 35 đến 40 tuổi sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra ở nam.
Giai đoạn mãn kinh, sự mất xương tăng lên nhanh 1 đến 3% mỗi năm và kéo
dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Tuy nhiên ngay cả
đàn ông cũng xảy ra quá trình mất xương từ độ tuổi từ 50 tuổi trở lên. Tuổi
càng cao mất độ xương càng giảm. Ở người già sự cân bằng giữa quá trình tạo
xương bị phá vỡ, chức năng tạo cốt bào bị suy giảm do vậy dẫn đến tình trạng


8

mất xương.Mặt khác ở người già trên 70 tuổi vi thiếu calci do giảm hấp thu
calci ở ruột giảm tái hấp thu calci ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D tại da
và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol (do giảm hoạt động của
1α-hydroxylase tại thận) dẫn đến cường cận giáp, sự dư thừa hormone PTH
làm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến thiếu năng xương (đặc biệt
xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương.
- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy
cơ gây loãng xương. Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích tích sự tạo
xương và tăng khối lượng xư ơng. Giảm vận động dẫn đến sự mất xương nhanh.
- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đặt được đỉnh cao

của khối xương và sự mất xương sau này.
- Yếu tố cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh
hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn.
Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất
xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến
thượng thận thành estrogen ở mô mỡ.
- Yếu tố chiều cao: Những người có vóc dáng nhỏ có khối lượng xương
thấp hơn nên có nguy cơ loãng xương.
- Thói quen ăn uống sinh hoạt: Sử dụng nhiều rượu, hút thuốc lá cũng là
yếu tố nguy cơ gây loãng xương.
1.1.8.2. Các hormone ảnh hưởng đến sự tái tạo xương
• Parathyroid (PTH)
PTH là một peptid gồm một cấu trúc chuỗi đơn chứa 84 acid amin, được
tiết ra bởi hai tuyến cận giáp nằm ở phía sau của tuyến giáp. Tín hiệu điều
khiển sự điều tiết của TPH là calci trong máu [9]. Khi nồng đọ calci trong


9

máu thấp, PTH cao, khi nồng độ calci trong máu tăng cao sẽ ức chế sản xuất
PTH và do đó nồng độ PTH giảm.
PTH kiểm soát nồng độ calci – phosphor trong máu qua thụ thể PTH
cộng với tác động trên xương, ruột và thận. Trên xương, gia tăng PTH làm gia
tăng quá trinh hủy xương do làm tăng hoạt động của các tế bào hủy xương. Ở
ruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột. Ở thận, PTH làm
tăng sản xuất 1,25-D, làm tăng hấp thu ion calci và ức chế tái hấp thu
phosphor ở ống thận, làm bài tiết phosphor ra nước tiểu. Vì vậy, PTH có tác
dụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độ phosphor trong máu.
• Vitamin D
Vitamin D thường hay thấy ở người dưới hai dạng nội sinh (vitamin D3)

và ngoại sinh (vitamin D2). Tiền chất vitamin D (dạng nội sinh) sinh ra từ 7 –
dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da. Sắc tố da và yếu tố
tuổi làm giảm sự tổng hợp tiền chất vitamin này. Nguồn gốc thứ hai của của
tiền vitamin D (dạng ngoại sinh) là thức ăn. Tiền vitamin D trải qua 2 lần
hydroxyl hóa:
+ Lần thứ nhất ở gan, trở thành 25 – hydroxyvitamin D (25-D). 25 – D
này ở dạng dự trữ và không gây ra sự điều tiết sinh lý nào.
+ Tiếp đó tại thận diễn ra quá trình hydroxyl hóa lần thuw2 ở vị trí 1α –
25 dihydrovitamin D hay calcitriol, đây là thể hoạt động của vitamin D.
* Vai trò và cơ chế hoạt động của calcitriol.
Calcitriol là một trong những chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin
D3, bình thường được tạo thành ở thận từ một tiền chất của nó la 25 –
hydroxycholecalciferol (25-HCC). Bình thường, lượng chất này được hình
thành mỗi ngày là 0,5 – 1,0 mcg, và tăng nhiều hơn trong giai đoạn ma sự tạo
xương tăng cao (chẳng hạn trong giai đoạn tăng trưởng hoặc lúc có thai).
Calcitriol làm thuận lợi cho sự hấp thu calci ở ruột và điều tiết sự khoáng hóa


10

xương. Sự thiếu hút của nó dẫn đến bệnh lý xương. Vitamin D tham gia vào
điều hòa calci – phospho trên hoạt động của hai cơ quan ruột và xương.
- Ở ruột: Nó làm tái hấp thu calci bằng cách kích tích quá trình vận chuyển
tích cực và tăng vận chuyển qua tế bào của phosphor qua cơ chế chủ động.
- Trên tạo cốt bào: Nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích tích biết hóa
và tăng hoạt động phosphor kiềm, tổng hợp protein và không protein (tổng
hợp calci xương).
- Trên hủy cốt bào: Làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1
receptor trên tế bào thực bào đơn nhậ của mô tạo máu. Tất cả làm tăng tạo
xương và thuận lợi cho tạo khoáng xương.

• Các hormone khác:
- Các hormone sinh dục:
Estrogen và Testoterol là những hormone sinh dục cần thiết cho sự
trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự
phòng mất xương do mãn kinh và tuổi tác.
- Glucocorticoid: là hormone do vỏ thương thận tiết ra các tác dụng lên
chuyển hóa xương và chất khoáng của xương làm tăng hủy xương và làm
giảm tạo xương.
- Calcitonin: Là một polupeptid được tiết bởi tế bào C của tuyến giáp có
tác động ngược với PTH, ức chế hủy cốt bào, ức chế sự hủy xương, nhưng
không lam thay đổi sự tái tạo xương.
- Insulin: được tông hợp từ tế bào β của tụy tạng. Insulin điều chỉnh sự
hủy xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền củ xương, rất cần
thiết cho sự calci hóa bình thường của xương.
- Thyroid hormone: các hormone t3, t4 của tuyến giáp rất cần thiết cho
sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn.


11

1.2. Vitamin D
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc vitamin D
Vitamin D là một nhóm tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng của
vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D2: Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).
Vitamin D4: 22 – dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7 – dihydrositocalciferol).
Trong đó hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3.

Vitamin D2 có nhiều trong thực vật, nấm, động vật không xương sống.
Vitamin D3 được tổng hợp từ 7 – dehydrocholesterol dưới da, dưới tác dụng
của tia cực tím 290nm – 310nm đặc biệt ở bước sóng 295 – 297 nm, 7 –
dehydrocholesterol → cholescalciferol (vitamin D3). Da của con người có
dung lượng lớn để sản xuất vitmin D. Trong điều kiện bình thường, da có thể
cung cấp cho cơ thể 80 – 100% nhu câu vitamin D [42], [53], [54].
Vitamin D trong cơ thể thu được từ những nguồn sau:
• Cơ thể tự tổng hợp vitamin D3 từ chất 7 – dehydrocholesterol ở dưới da
dưới tác dụng tia cực tím trong ánh sang mặt trời.
• Từ thức ăn và các chất bổ xung dưới dạng vitamin D hoặc tiền vitamin D.
• Ngoài ra trẻ nhũ nhi có lượng vitamin D dự trữ trong thời kỳ bào thai.
Nhu cầu vitamin D của cơ thể: Đối với trẻ nhỏ 100 – 200 IU/ngày. Tuổi
càng tăng nhu cầu vitamin D càng thấp nhưng phụ nư có thai và cho con bú
nhu cầu có thể tăng lên 200IU/ngày. Cả vitamin D2 và vitamin D3 điều được sử
dụng để bổ xung cho người [38], [10].


12

1.2.2. Cơ chế tổng hợp vitamin D
Trong da, dưới tac dụng của tia cực tím 7 – dehydrocholesterol pản ưng
tạo sản phẩm tiền vitamin D3. Tiền vitamin D3 đồng phân tự phát thành
vitamin D3.
Vitamin D3 (sản xuất trong da hay hấp thu qua thức ăn) qua gan được
hydroxylated tại C25 tạo 25 – hydroxylateceferol (25 OHD) nhờ enzim 25 –
hydroxylase (CYP2R1).
25 OHD qua thận chuyển hóa tiếp thành có hoạt tính sinh học chính là
(1,25(OH)2D hay calcidiol) và 24R,25 (OH)2D3 nhờ enzim 1-α hydro xulase
(CYP27B1).
Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua mật vào

ruột và được tái hấp thu tại ruột. Có khoảng 35 chất là chuyển hóa của
vitamin D đã được xác định, các chất chuyển hóa có thể là sản phẩm thoái hóa
của vitamin D [48]. Hầu hết quá trình hydroxyl hóa ở vị trí C23, C24 và C26.
Sự nối tiếp chuyển hóa gây nên sự khử hoạt tính sinh học của 1,25 (OH) 2D
tạo ra sản phẩm cuối cùng là 1 hydroxyvitamin D – 23 carboxylic axid tan
trong nước không có hoạt tính sinh học [38].
Điều hòa qua trình tổng hợp 25 OHD và 1,25 (OH) 2D theo cơ chế điều
hòa ngược, yếu tố điều hòa chính là nồng độ của nó. Ngoài ra khi Ca máu
giảm tuyến cận giáp tăng sản xuất PTH kích thích hoạt tính CYP27B1 làm
tăng tổng hợp 1,25 (OH)2D ở thận tăng hấp thu Ca ở ruột, huy động Ca ở
xương và ngược lại. Mặt khác giảm phospho máu cũng sẽ kích thích hoạt tính
enzim CYP27B1. Một số hormon prolactin, GH, oestogen, insulin và
calcitonin cũng kích thích tổng hợp 1,25(OH)2D [10].
1,25(OH)2D cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa 25 OHD ở thận bằng cách
giảm hoạt động CYP27B1 và tăng chuyển hóa 24,25(OH) 2D. 24,25(OH)2D là
chất chuyển hóa lưu hành của 25 OHD ở thận dưới xúc tác của CYP27B1


13

chuyển thành 1,24,25 (OH)3D. 1,25(OH)2D cũng là cơ chất cho 24
hydroxylase để chuyển thành 1,24,25 (OH)3D. Chất này có ít hieuj lực sinh
học so với 1,25 (OH)2D.
Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua đường
mật vào ruột và được tái hấp thu tại ruột.
+ Một số yếu tố ảnh hưởng đến hàm lượng vitamin D trong cơ thể:
- Chế độ thức ăn và cường độ ánh sáng mặt trời. Một số phong tục tập
quán lạc hậu làm hạn chế sự tiếp xúc của da với ánh sáng mặt trời. Thức ăn ít
vitamin D, người mẹ trong thời kỳ mang thai bị thiếu vitamin D dẫn đến dự
trữ của vitamin trẻ kém.

- Một số thuốc làm ảnh hưởng đến chuyển hóa vitamin D: Rifamficin,
Phenytoin, Carbamazepine, corticoid.... [38].


14

Thức ăn

7 – dehydrocholesterol
Trong da
Ánh sáng mặt trời

Ergocalciferol (D2)

Cholecalciferil (D3)

25 hydroxylase ở gan
25 – hydroxyvitamin D

1-α-hydroxylase ở thận
1,25 – dihydroxyvitamin D
(1,25-dihydroxycholecalciferol)
Calcitriol hoạt động

Receptor Vitamin D
Chức năng sinh học

Sơ đồ 1.1 chuyển hóa vitamin D
(Nguồn: WHO, 2010, Sunbeds tanning and UV exposure, accesed 15th June 2010)
1.2.3. Cơ chế tác dụng sinh học của 1,25(OH)2D

1,25(OH)2D được giải phóng vào trong tuần hoàn gắn vao protein vận
chuyển, có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ quan nôi


15

tiết (thận) và đươc vận chuyển đến mô đích ruột, xương..... Tại đây nó gắn
vào cac receptor của vitamin D (VDR) và điều khiển tổng hợp RNA m và dịch
mã protein để tiến hành hoạt động sinh học của hormon. Thách thức của y học
hiện đại đó là giảm nguy cơ mắc ung thư, các bệnh tự miễn, các bệnh nhiễm
trùng, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch. Năm 2007 tạp chí Time đã trích
dẫn những lợi ích của vitamin D trong danh sách “Tốp 10 đột phá y tế” với
việc khám phá ra rằng vitamin D điều chỉnh hoạt động của gene mã hóa cho
peptide kháng khuẩn, mặc dù nghiên cứu sâu rộng đã được thực hiện trên
vitamin D, các cơ chế phân tử, tế bào chịu trách nhiệm về vai trò của nó chưa
được làm sáng tỏ [33], [31].
1.2.4. Các phương pháp định lượng vitamin D
Vitamin D3 (25-OH) được sử dụng để dánh giá tính trạng vitamin D
trong huyết thanh. Vitamin D3 (25-OH) là chất chuyển hóa lưu hành chính của
vitamin D có thời giản bán hủy là 15 ngày, nó phản ánh sản xuất vitamin D
trong da cũng như các hình thức bổ xung khác từ chế độ dinh dưỡng. Nồng độ
vitamin D3 (25-OH) trong huyết thanh là của vitamin D3 (25-OH) và vitamin
D2 (25-OH). Hơn 95% vitamin D3 (25-OH) trong huyết thanh là của vitamin
D3 (25-OH). Tuy nhiên nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ
thể [29]. 1,25(OH)2D thương không được sử dụng để xác định tình
trạngvitamin D vì nó co thời gian bán hủy ngắn khoảng 15 giờ và được quy
định chặt chẽ bởi hormon tuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó
không bị giảm cho đến khi tình trạng thiếu vitamin D được cải thiện.
Nồng độ vitamin D3 (25-OH) trong huyết thanh phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như chủng tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội ....và các phương pháp

định lượng khác nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về
nồng độ tối ưu của vitamin D3 (25-OH) huyết thanh.


16

Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25 OHD [39].
≤ 20 ng/ml: thiếu nặng
21-29 ng/ml: thiếu nhẹ
≥ 30ng/ml: tối ưu
>150 ng/ml: có thể ngộ độc
Hiện này trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác
định nồng độ vitamin D3 (25-OH) trong huyết thanh.
- Phương miễn dịch phóng xạ.
- Phương pháp miễn dịch điện háo phát quang.
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém,
phương pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch
điện hóa phát quang được sử dụng phổ biến nhất.
1.3. Cấu trúc và chức năng của xương:
1.3.1. Cấu trúc và chức năng của xương [7], [8], [9], [13].
Xương là một liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn
bản (bone matrix). Chức năng chính của xương: vận động, bảo vệ và nội tiết
(chuyển hóa).
Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglucin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.
Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bé). Xương dặc
đươc calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổ
xương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%). Xương xốp được calci hóa 15-25% khối
lượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống (ví dụ cốt sống thắt lưng có tỷ lệ

xương xốp là 75-80%). Xương có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức
năng chuyển hóa.


17

- Các tế bào xương:
+ Tế bào tạo xương (osteoblast) có khả năng tổng hợp các thành phân
của nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vao trò quan trọng
trong quá trình calci hóa.
+ Tế bào hủy xương (osteoclast). Cac tế bào này tiết các men tiêu hủy
sợi collagen, tiết các acid Lactic và acid Citric làm hóa tan muối calci, do vậy
chức năng của nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu.
+ Cốt bào (osteocyte) chính là tế bào xương đã liên kết với xương trong
quá trình tạo xương và kháng hóa.
1.3.2. Sự tái tạo xương
Quá trình tạo – hủy xương: là một quá trinh liên tục, suốt đời và có kiểm
thay thế. Đổi với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một hốc (đào thải xương
cũ). Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt của
xương. Phần lớn quá trình chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên bề
mặt của nội cốt mạc của xương đặc. Bình thường hai quá trình này dươc duy
trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào
hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng
xương theo thời gian, đặc biệt giải đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng
xương.
1.4. Loãng xương
1.4.1. Định nghĩa loãng xương
Năm 2001, Viện Y tế Mỹ đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng xương
như sau: Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị
suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh

sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương. Chất
lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui


18

trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặc
điểm của chất keo [9].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) 1994 loãng xương được định nghĩa
dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD – Bone Mineral Density) theo
chỉ số T (T – score) như sau: T – score của một cá thể là chir số mật độ xương
(BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng.
Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:
- Bình thường: T – score ≥ -1,0
- Giảm mật độ xương: -2,5 < T – score < - 1
- Loãng xương: T – score ≤ - 2,5
- Loãng xương nặng: T – score ≤ - 2,5 và có gãy xương.
1.4.2. Phân loại loãng xương:
Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên phát và loãng
xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát [1]:
+ Typs 1: Loãng xương sau mãn kinh, sau tuổi 50-55, giảm khối lượng
xương bè. Bệnh biểu hiện bằng xẹp các đốt sống, gãy Pouteau – colles.
+ Typs 2: Loãng xương ở tuổi già [1], xuất hiện ở cả nam và nữ, sau 70 tuổi,
giảm khối lượng xương vỏ và xương. Bệnh biểu hiện là gãy cổ xương đùi.
- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý,
những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi.
1.4.3. Một số phương pháp đo mật độ xương
- Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6], [9], [13].
+ Nguyên lý: dựa vào thay đổi của chum tia phát ra từ nguồn phóng xạ

(I12) phóng qua một vùng nghiên cứu của xương. Kỹ thuật này thương áp
dụng để đo khối lượng xương ở vị trí ngoại vị xương quay, xương gót.
+ Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thời gian đo ngắn (10 – 15 phút), giá thành rẻ.


19

+ Nhược điểm: không đo đươc vị trí xương đùi và cột sống. Độ chính
xác không cao do ảnh hưởng của mô mềm xung quanh.
- Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6], [9], [13].
+ Nguồn phát xạ là Gadolium 153.
+ Nguồn lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau (40 –
100 Kev), thời gian đo > 20 phút, sai số là 4 – 5%. Cho phét đo MĐX ở nhiều
vị trí khác nhau như: cột sống, đầu trên xương đùi, cẳng tay….
- Đo bằng siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS) [6],[14].
+ Nguyên lý: là phát chum tia siêu âm có tần số từ 200 – 1000 kHz qua
vị xương. Khi xương xốp do loãng xương, khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua
xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo.
+ Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật đo.
• Đo tốc độ dẫn truyền âm, tốc độ âm được tính bằng tỷ lệ giữa thời gian
dẫn truyền âm qua xương và đường kính của xương. Kết quả được tính bằng
mm/giây.
• Hấp thụ siêu âm dải rộng, song siêu âm với các tần số khác nhau bị hấp
thụ bởi mật độ và cấu trúc xương.
Là phương phát dễ sử dụng, giả thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia
phát xạ. Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm mô xung quanh.
- Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography – QCT) [6],[14].
Nguyên lý: QCT so sánh mật độ xương (MĐX) với mật độ chất khoáng
của những mẫu chuẩn trên hình ảnh cắt lớp. Phương pháp QCT cho biết tỷ
trọng thật ba chiều của xương, tức khối lượng chất xương trong một đơn vị

thể tích xương, nhưng giả thành cắt và nguồn tia xạ cao (200 – 1500 mrem)
do vậy chưa được sử dụng nhiều.
- Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single Energy X-ray Absorrptiometry –
SXA) [6], [13].


20

Đây là kỹ thuật dung để đo MĐX ở những vị trí xương ngoại vi. Người ta
thường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon
đơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cốt sống.
- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry –
DEXA) [5], [9], [13].
+ Nguyên lý: nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát
ra từ một đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X. Nguồn
Photon phát xạ lớn gấp 500-1000 so với phương pháp DPA, vì vậy độ chính
xác cao hơn so với DPA.
+ Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 – 7 phút), đọ chính xác cao, sai
số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 – 4 mrem. Phương pháp
này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơ
thể. Đây là phương pháp dung trong chẩn đoán loãng xương và được sử dụng
rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học.
+ Kết quả: máy tính tự động cho ta biết các chỉ số sau:
T – score: So sanh mật độ xương của bệnh nhân với MĐX của người trẻ,
cùng giới và cùng chủng tộc.
Z – score: So sanh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùng
giới và chủng tộc. Phương pháp DEXA được tổ chức y tế thế giới đánh giá
tốt, có độ chính xác cao và lượng tia X vao cơ thể thấp so với phương pháp
hấp thụ Photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng.

21

1.5. Các nghiên cứu về nồng độ vitamin D và mật độ xương ở bệnh nhân
suy thận mạn
1.5.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D trong
dân số thế giới chiếm khoảng 40 – 50%. Những vùng có vĩ độ cao như Bắc
Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ thiếu vitamin D còn cao hơn, khoảng 50 – 70% [56]. Tại
châu Á và các nước nhiệt đới, tuy có nguồn năng lượng dồi dào, tỷ lệ thiếu
vitamin D cũng rất cao. Ở Thái Lan và Malasia tỷ lệ thiếu vitamin D trong
dân số khoảng 50%, trong khi ở Nhật Bản và Hàn Quốc, tỷ lệ thiếu vitamin D
lên đến 80 – 90% [56], [57].
Ha Sung- Hyu và cộng sự (Hàn Quốc- 1996) cho răng mật độ xương của
người không bị suy thận mạn đã điều trị thay thế giảm hơn mật độ xương của
người không bị STM khi đo mật xương bằng phương pháp DXA.
Rix M và cộng sự thuộc trường đại học Đan Mạch (1999) nghiên cứu
trên 113 BN STM chưa điều trị thay thế thận, trong đó có 31 nữ và 82 nam.
Kết quả thấy MĐX tại tất cả vị trí đều giảm một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh
nhân STM so với nhóm bệnh nhân không STM. Tỷ lệ LX CXĐ, CSTL là
26%, 19% [47].
Taal MW và cộng sự Anh (1999) nghiên cứu trên 88 BN STM điều trị
bằng lọc máu, tuổi từ 18- 87 tuổi. Đo mật độ xương cổ xương đùi và CSTL,
kết quả có 48.9% bị thưa xương và 19,3% bị loãng xương [51].
Fontaine MA và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 88 BN lọc máu bằng
thận nhân tạo cho thấy tỷ lệ LX CSTL, xương quay lần lượt là 23%, 50%.
Nghiên cứu đo MĐX bằng phương pháp DXA [37].
Ersoy FF và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 292 BN STM lọc màng bụng
gồm 129 nữ và 163 nam. Đo MĐX tại cổ xương đùi và CSTL, kết quả có
55% bị giảm MĐX và loãng xương.

22

Stavroulopoulos A và cộng sự (Anh- 2008) nghiên cứu trên 89 BN STM
giai đoạn 3 và 4, tuổi từ 26-65 tuổi. Kết quả cho thấy có 37% bị giảm MĐX.
Huang G.S và cộng sự Đài Loan (2009) khi nghiên cứu trên 63 BN STM
đã điều trị lọc máu ít nhất 6 tháng. Tuổi từ 18 trở lên, trong đó có 35 nam và
28 nữ. Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA, kết quả cho thấy có 81% bị
giảm MĐX và loãng xương.
1.5.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam vấn đề thiếu vitamin D chỉ mới được chú ý trong thời gian
gần đây. Các nghiên cứu y học về vitamin D còn rất khiêm tốn và hâu như
chưa được quan tâm đúng mức. Các khai niệm về tình trạng thiếu vitamin D
cũng khá mới mẻ trong thức hành lâm sàng ở nước ta.
Theo một nghiên cứu của GS Nguyễn Văn Tuấn – Viện nghiên cứu y
khoa Garvan (Úc) – công sự thực hiên tại TP HCM từ tháng 4/2009 đến tháng
10/2009 thì thấy có 46% nữ trường thành và 20% nam ở nước ta bị thiếu
vitamin D.
Ở Miễn Bắc cũng có nghiên cứu của tác giả Nghuyễn Thị Thanh Hương
và nguyễn Văn Tuấn, nghiên cứu trên nhóm đối tượng ở quận Đống Đa Hà
Nội và huyện Kim Bảng Hà Nam cho ra kết quả đáng bao động: tỷ lệ thiếu
vitamin D ở nam là 58%, nữ 77% thiếu vitamin D, người ở thành phố thiếu
vitamin D nhiều hơn người sống ở vùng nông thôn (nam 81% so với 56% và
nữ 90% so với 84%), mùa đông là mùa thiếu nhiều nhất.
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hiền và cộng sự đăng trên
tạp chí Journal of Food and Nutrition Sciences tháng 10/2010, nghiên cứu
được tiến hành năm 2007 ở một phường của Hà Nội và một xã nông thôn ở
Hải Dương cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 55,3%, các đối tượng ở thành thị
cao hơn ở nông thôn.

23

Trần Hồng Nghị và cộng sự (2006) đo MĐX (2006) cho thấy tỷ lệ LX
của MĐX bằng phương pháp siêu âm xương gót ở BN STM đã lọc máu chu
kỳ cho thấy tỷ lệ LX là 46,9% [5].
Nguyễn Thị Kim thủy và Đào Thu Giang, năm (2008) tiến hành đo
MĐX bằng phương pháp DXA cho thấy tỷ lệ thưa xương và loãng xương ở
bệnh nhân nữ STM là 83,3% tại CSTL và 51,9% tai CXĐ.
Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên 124 BN STM giai đoạn 4,5
chưa điều trị thay thế thận. Đo MĐX bằng phương pháp DXA. Kết quả cho
thấy tỷ lệ giảm MĐX, loãng xương cả hai vị trí CXĐ và CSTL là 64,5%.
Ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cụ thể về nồng độ vitamin D
và MĐX ở bệnh nhân STM có lọc máu chu kỳ. Nhằm góp thên vào hiểu biết
chung về bệnh STM và chăm sóc bệnh nhân STM được toàn diện hơn, chúng
tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu như trên.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân được chẩn
đoán là STM và điều trị lọc máu chu kỳ tại khoa thận bệnh viện E từ tháng
8/2015 đến tháng 10/2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
2.1.2.1 Chẩn đoán có suy thận

Dựa vào tính mức lọc cầu thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi tính
MLCT theo độ thải sạch creatinine nội sinh theo công thức sau:
Ucr × V

1,73

CLcr = ────── × ────── = ml / phút
Pcr

S

Trong đó:
- Clcr: Độ thải sạch creatinine
- Ucr: Nồng độ creatinine trong nước tiểu tính theo µmol/l
- Pcr: Nồng độ creatinine máu theo µmol/l
- V: Thể tích nước tiểu theo ml/phút
- S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois hoặc Boothby chiếu chiều cao
và cận nặng cơ thể
- 1,73 m2: Diện tích cơ thể chuẩn quốc tế
- Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút
2.1.2.2. Chẩn đoán suy thận mạn tinh
+ Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu (VCTM, VTBTM, thận đa
nang…) hoặc các bệnh liên quan tới thận tiết niệu (tăng huyết áp, ĐTĐ…).


25

+ Lâm sàng: Có các triệu chứng của hội chứng ure máu cao, có thể thấy
có xuất huyết dưới da….
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu giảm, thiếu máu tương

đương mức độ suy thận. Đặc điểm thiếu máu trong STM là thiếu máu bình sắc hoặc
nhược sắc, đôi khi triệu chứng thiếu máu bi lu mờ (bệnh thận đa nang).
+ Siêu âm thận: Thấy giảm kích thước khá đồng đều ở cả hai thận trong
viêm cầu thận mạn hoặc nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước do
sỏi. Một số trường hợp khác thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại
tăng lên (thận đang nang, thận ứ nước, ĐTĐ)
2.1.2.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong các yếu tố sau:
- Không phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Chưa điều trị thay thế thận suy.
- Bệnh nhân mắc các bệnh:
+ Bệnh đa u tủy xương
+ Hội chứng Cushing
+ Cắt bỏ buồng trứng
+ Ung thư di căn
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
+ Bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu:
2.2.2.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu:
• Hành chính: Các đối tượng được phỏng vấn về tên, tuổi (năm), nghề
nghiệp, địa chỉ, số điện thoại.