Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ bị bệnh van tim mắc phải sau 28 tuần tại bệnh viện bạch mai trong 5 năm (2011 2015)”

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 0.3- 3.5 %, trong đó bệnh van
tim tuy đã giảm so với trước đây nhưng vẫn là bệnh lý tim mạch chủ yếu, chiếm
khoảng 60% . Ở các nước phát triển, bệnh van tim chủ yếu do dị tật bẩm sinh.
Ngược lại ở các nước đang phát triển , trong đó có Việt Nam, bệnh van tim chủ
yếu do mắc phải mà nguyên nhân đến 90% là do thấp tim.
Trước đây trong y văn từng viết:” Phụ nữ bị bệnh tim không nên lấy
chồng, nếu lấy chồng không nên mang thai, nếu có thai không nên sinh, nếu
sinh không nên cho bú” Có đến 20% sản phụ mắc bệnh tim bị biến chứng
nghiêm trọng nguy cơ tử vong cao như phù phổi cấp, suy tim, loạn nhịp
tim...Các biến chứng xảy ra chủ yếu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, khi chuyển
dạ và những ngày đầu sau sinh. Trong giai đoạn này, những sản phụ có bệnh
tim thích ứng kém với sự thay đổi lớn ở bộ máy tuần hoàn dẫn đến nhiều tai
biến tim sản.Thêm vào đó, tình trạng thiếu oxy kéo dài ở sản phụ bệnh tim
ảnh hưởng đến thai nhi ở các mức độ khác nhau như thai chậm phát triển
trong tử cung, suy thai mạn tính, thai chết lưu, tử vong chu sinh...
Hiện nay với sự phát triển vượt bậc của y học và khoa học công nghệ,
sự phối hợp chặt chẽ giữa điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa cùng với sản
khoa và gây mê hồi sức, những tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh non tháng, bài
toán tim và thai nghén đã có lời giải, giúp những phụ nữ bệnh tim có thể thực
hiện được ước mơ làm mẹ. Tuy nhiên đây vẫn còn là vấn đề còn nhiều thách
thức với không chỉ các nhà tim mạch mà còn cả các nhà sản khoa. Bệnh viện
Bạch Mai là một bệnh viện có thế mạnh về ngành nội khoa, đặc biệt là chuyên
khoa tim mạch. Vì vậy tỷ lệ các sản phụ mắc bệnh tim tại đây cũng cao hơn
các cơ sở sản khoa khác trong nước. Những câu hỏi luôn đặt ra với chúng tôi
là: can thiệp sản khoa vào thời điểm nào, và can thiệp như thế nào để vừa đảm

2

bảo an toàn cho mẹ, vừa đón được những em bé khỏe mạnh chào đời? Xuất
phát từ những trăn trở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu về:
“Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ bị bệnh van tim mắc
phải sau 28 tuần tại bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (2011 - 2015)” với
2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ bị bệnh van
tim mắc phải có tuổi thai từ 28 tuần.

2.

Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với các thai phụ bị bệnh van tim
mắc phải có tuổi thai từ 28 tuần.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ảnh hưởng của thai nghén đến sản phụ bệnh tim:
1.1.1. Khi có thai
Do nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng nên có các biến đổi sau:
- Lưu lượng tim tăng: bình thường lưu lượng tim từ 3-5 l/phút và tăng
dần, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần thứ 28). Tỷ lệ tăng lên có thể từ 40-50%
sau đó giảm dần vào các tháng cuối và trở lại bình thường sau đẻ .
- Nhịp tim tăng và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30, trung bình nhanh hơn
10- 15 nhịp và giảm hơn vào cuối thời kỳ thai nghén .

- Tốc độ tuần hoàn tăng: bình thường 7 giây đối với tiểu tuần hoàn và
14 giây đối với đại tuần hoàn, tăng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 rồi giảm
đần vào những tuần cuối. Tốc độ tuần hoàn tăng nhưng áp lực ngoại biên hạ
nên huyết áp động mạch không tăng .
- Thay đổi lượng máu: tăng nhanh vào tháng 4, 5, 6 và tăng song song
với cung lượng tim. Lượng máu tăng trung bình là 34%. Chủ yếu là tăng
huyết tương vì vậy hematocrit hạ (còn 25-30%) .
- Tư thế của tim thay đổi: nằm bè ra đo tử cung chèn vào.
Ở những người khỏe mạnh thì hệ thống tim mạch có thể thích ứng với
sự thay đổi này, nhưng những người bị bệnh tim nói chung, bệnh van tim nói
riêng thì thai nghén trở thành một gánh nặng gây biến chứng cho mẹ và con.
1.1.2. Khi chuyển dạ
Ảnh hưởng thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại nhưng xuất hiện thêm:
- Tăng nhu cầu oxy tạo năng lượng để tử cung co bóp đòi hỏi thất trái
phải tăng co bóp gây tăng nhịp tim.


4

- Tăng huyết áp 15- 20mmHg trong cơn co tử cung do máu dồn từ tử
cung về tuần hoàn mẹ ( khoảng 500ml). Máu lại trở về tử cung khi hết cơn co.
Sự biến đổi liên tục, đột ngột này gây ra rối loạn huyết động. Sự thay đổi
huyết động phụ thuộc vào sự lo lắng và đau đớn của người mẹ, tư thế nằm
ngửa, tình trạng chảy máu .
- Bệnh nhân bị bệnh van tim không thích nghi được những thay đổi trên
dễ gây loạn nhịp tim, suy tim cấp, phù phổi cấp.
1.1.3. Thời kỳ sổ rau
- Mất máu do bong rau (khoảng 200ml) gây thiếu oxy cho mô .
- Tử cung co hồi tạo khối an toàn làm giảm áp lực ổ bụng đồng thời
máu từ chi dưới dồn về đột ngột làm tăng gánh cho tâm nhĩ phải, tâm thất

phải đột ngột dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp, ngừng tim đặc biệt ở những
bệnh nhân hẹp hai lá.
- Hiện tượng cầm máu sinh lý ở bánh rau sẽ thúc đẩy cơ chế tăng đông
và hình thành huyết khối sau đẻ ở vùng rau bám.
- Mặt khác các nút cầm máu vùng rau bám là nơi thuận lợi cho vi khuẩn
phát triển, là tiền đề cho viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) thời kỳ hậu sản.
1.1.4. Thời kỳ hậu sản
- Trong thời kỳ này máu từ tử cung tiếp tục dồn về hệ đại tuần hoàn
nhưng ít dần đi . Sự thay đổi huyết động xảy ra trong 2 tuần đầu sau đẻ và có
thể kéo dài đến 6 tháng sau đặc biệt ở những sản phụ cho con bú .
- Nguy cơ thời kỳ này chủ yếu là huyết khối và nhiễm khuẩn
- Ngoài ra, phù phổi và suy tim vẫn có thể xảy ra trong vòng 24- 72 giờ
sau đẻ
1.2. Ảnh hưởng của bệnh van tim lên thai nhi
Bệnh lý van tim làm giảm tống máu và cung lượng tim. Hậu quả là
thiếu oxy và dinh dưỡng nên trong 3 tháng cuối thai có thể


5

- Đẻ non: 20- 30%, chủ yếu do phải đình chỉ thai sớm.
- Chết lưu: 1-3 %
- Thai chậm phát triển trong tử cung: 5-20% .
- Suy thai mạn tính và dẫn đến suy thai cấp trong chuyển dạ.
- Có thể có dị tật.
1.3. Những tai biến tim sản ở bệnh nhân bệnh van tim
1.3.1. Yếu tố thuận lợi
Tai biến phụ thuộc vào:
- Loại bệnh van tim, mức độ nặng, nhẹ của bệnh. Theo Lưu Tuyết
Minh, bệnh HHL có 36,62% sản phụ suy tim, trong khi HHoHL- HoC chỉ có

7,04% . Bệnh HHL càng khít thì nguy cơ tai biến tim sản càng cao. Tỷ lệ tai
biến tim sản ở bệnh nhân HHL là 33- 67% với mức độ nặng, 28-38% với mức
độ trung bình và 14-26% cho mức độ nhẹ .
- Tuổi của sản phụ: tuổi càng cao bệnh càng trầm trọng.
- Con so ít nguy hiểm hơn con dạ.
- Tuổi thai càng lớn càng dễ gây tai biến tim sản.
- 50% tai biến xảy ra ở thời kỳ sổ rau, 25% khi có thai, 25% xảy ra sau
đẻ .
- Yếu tố khác: sợ hãi, tâm lý căng thẳng trong cuộc đẻ...
1.3.2. Những tai biến tim sản thường gặp
1.3.2.1. Suy tim
Là tai biến hay gặp nhất. Theo Nguyễn Thu Hương, tai biến suy tim
chiếm đến 83.33% các tai biến tim sản ở sản phụ bị bệnh van tim . Suy tim
có thể xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ, đến khi đẻ sau đó giảm dần. Khi đẻ
có thể suy tim cấp. Sau đẻ nếu cho con bú suy tim lại xuất hiện .


6

a. Định nghĩa: là tình trạng bệnh lý, trong đó cơ tim giảm hay mất khả
năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó
là ngay cả lúc nghỉ ngơi .
b. Phân loại suy tim (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York- NYHA):
Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình thường
Độ II: Hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khó
chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải.
Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưng
vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi.
Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó
thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ ngơi.

c. Chẩn đoán xác định suy tim:
- Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: ít hoặc nhiều, thường xuyên nhưng không có cơn kịch phát
như trong suy tim trái.
+ Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác đau hạ sườn phải.
+ Đái ít
- Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là dấu hiệu ứ máu ngoại biên
+Gan to
+ Tĩnh mạch cổ nổi , phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính
+ Tím ngoại vi: môi, đầu chi
+ Phù: Phù mềm, ấn lõm, lúc đầu có thể khu trú ở hai chi dưới, về sau
nếu suy tim nặng có thẻ phù toàn thân, tràn dịch các màng
+ Có thể thấy dấu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức)
+Nghe tim: ngoài dấu hiệu của HHL còn có thể thấy nhịp tim nhanh,
đôi khi có tiếng ngựa phi phải


7

- X quang:
+ Cung dưới phải ( tâm nhĩ phải) giãn
+ Cung ĐM phổi giãn
+ Phổi mờ nhiều do ứ máu phổi
- Điện tâm đồ
+Dấu hiệu trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải
- Siêu âm tim
+ Ngoài đánh giá HHL, TALĐMP, còn thấy kích thước buồng thất phải to
d. Điều trị suy tim;
- Trợ tim: Digoxin nếu nhịp tim nhanh hoặc Uabain nếu nhịp tim chậm

- Thuốc lợi tiểu: lasix 20mg, viên 40mg liều lượng tuỳ theo bệnh. Uống
kèm theo kali.
- Thở oxy.
- An thần (Sedusen).
- Chăm sóc: ăn nhạt.
Đánh giá điều trị: nếu đáp ứng với điều trị, thai gần đủ tháng thì tiếp
tục điều trị nội khoa, sau đó chủ động mổ lấy thai để tránh huyết động bị rối
loạn trong chuyển dạ. Nếu không đáp ứng với điều trị, suy tim không giảm thì
đình chỉ thai nghén để cứu mẹ là chính.
1.3.2.2. Phù phổi cấp
Là tai biến đặc biệt nguy hiểm vì tính chất đột ngột, bất ngờ và tỷ lệ tử
vong cao nhất : chiếm 15% tai biến tim sản nhưng tỷ lệ tử vong chiếm đến
50% .
Có thể xuất hiện trong suy tim hoặc đơn thuần
Phù phổi cấp xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân HHL có tăng ALĐMP.
Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai >28 tuần do rối loạn huyết động liên
quan đến tình trạng có thai và gắng sức.


8

Tai biến có thể xảy ra trước đẻ, trong khi đẻ và ngay cả trong thời kỳ
hậu sản , nhưng chủ yếu là thời kỳ sổ rau khi đột ngột giảm áp lực ổ bụng và
máu từ chi dưới dồn về tim phải trong thời gian ngắn.
a. Chẩn đoán :
- Bệnh xảy ra đột ngột, khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, húng
hắng ho rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thở, khạc ra bọt loãng lẫn
màu hồng.
- Mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã.
- Nghe hai phổi nhiều ran ẩm dâng lên rất nhanh như triều dâng.

- Khám tim: nghe thấy tiếng tim bệnh lý trước đó, loạn nhịp, tiếng ngựa phi.
b. Điều trị :
- Hạ áp lực tiểu tuần hoàn bằng ga rô 3 chi luân hồi, nằm tư thế nửa
ngồi nửa nằm (Fowler).
- Thở oxy qua cồn, hút đờm rãi. Có thể đặt nội khí quản để thao tác dễ
và hô hấp hỗ trợ.
- Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu. Dùng liều cao lasix để làm sao sau
1 giờ có 1-2 lít nước tiểu. Bắt đầu bằng 2 ống tiêm tĩnh mạch.
- An thần, chống xuất tiết morphin 0,01 tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp.
c. Đánh giá:
- Nếu điều trị có kết quả thì tiếp tục điều trị nội khoa trong vài ngày
nữa (3-5 ngày) cho phổi ổn định rồi mổ lấy thai để cứu mẹ.
- Nếu đang chuyển dạ: rất nguy hiểm kể cả forcep hay mổ lấy thai. Tốt
nhất lúc này là điều trị phổi tích cực, trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyết
động trong cuộc đẻ và khó khăn trong gây mê.
1.3.2.3. Rối loạn nhịp tim
a. Phân loại
- Loạn nhịp đều: nhịp nhanh >100 lần/phút; nhịp chậm <50 lần/phút.


9

- Loạn nhịp không đều : ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh trên thất kịch
phát, rung nhĩ...
b. Chẩn đoán: khó chịu, hồi hộp, mạch quay không đều. Trên điện tim
sẽ thấy mất sóng P ở các đạo trình, có khoảng R-R không đều.
c. Điều trị: khó, cần hội chẩn với chuyên khoa tim mạch. Có thể sử dụng các
thuốc sau: digoxin, lidocain, propranolol, quinidin. Nếu cơn Bouverett thì ấn
hai nhãn cầu.
1.3.2.4. Tắc mạch do huyết khối

Hay gặp tuần thứ hai sau đẻ, sau mổ đẻ, tuần đầu sau nạo thai . Tai
biến này xảy ra ở 10-20% bệnh nhân HHL, đặc biệt khi có rung nhĩ .
a. Triệu chứng: đau ở nơi tắc, vị trí thường gặp là mạch não, mạch
vành, mạch mạc treo ruột, mạch phổi .
Có thể gây liệt khu trú (tắc mạch não) hoặc ngừng tim (tắc mạch vành).
b. Điều trị: chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu, chỉ chữa triệu
chứng: chống đau, chống loét. Cố định chi bị huyết khối.
c. Phòng bệnh:
Điều trị dự phòng thuốc chống đông máu trong quá trình thai nghén
cho các sản phụ bị bệnh van tim có nguy cơ hình thành huyết khối cao như
mang van tim nhân tạo, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng…
- Heparin cho đến 12 tuần (APTT 1,5-2,5 lần so với bình thường)
- Warfarin (Sintrom) 12-36 tuần (duy trì INR 2,5-3,0)
- Heparin sau 36 tuần, dừng trước mổ, thủ thuật 24h và dùng lại sau
24h .
1.3.2.5. Viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler)
a. Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn ở niêm mạc tử cung, vi khuẩn vào
máu và gây viêm nội tâm mạc bán cấp.


10

Bệnh có thể xuât hiện ngay hoặc sau một vài tuần thậm chí một vài
tháng sau đẻ .
Tỷ lệ Osler ngày càng giảm đi do điều trị kháng sinh dự phòng tốt. Theo
Lưu Tuyết Minh từ năm 2005-2007 không có trường hợp nào bị viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn ở sản phụ bị bệnh van tim tai bệnh viện Bạch Mai .
b. Chẩn đoán:
- Sốt cao từng cơn hay liên tục, rét run, thể trạng nhiễm khuẩn.
- Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi.

- Xét nghiệm máu bạch cầu cao, cấy máu dương tính (không quên làm
kháng sinh đồ).
c. Điều trị:
- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh theo kháng sinh đồ.
1.3.2.6. Tử vong
Tỷ lệ tử vong của các sản phụ bệnh van tim đã giảm từ 6% những năm
1930 xuống còn 0.5- 2.7% trong giai đoạn hiện nay .
Khả năng tử vong phụ thuộc lại tổn thương và mức độ suy tim. Tỷ lệ tử
vong ở sản phụ suy tim độ III- IV là 5-15% .
1.4. Các bệnh lý van tim mắc phải thường gặp
1.4.1. Hẹp hai lá
-Là tổn thương thường gặp nhất chiếm khoảng 30-60% bệnh van tim
- Bình thường diện tích van hai lá khoảng 4- 6 cm². Khi diện tích lỗ
van ≤ 2 cm² thì triệu chứng sẽ xuất hiện .
- Nguyên nhân: Khoảng 90% HHL là do thấp tim, thường khởi đầu bằng
đợt viêm họng do liên cầu tan huyết nhóm A gây nên. HHL xuất hiện và tiến triển
nhiều năm cho đến khi biểu hiện thành triệu chứng. Thương tổn chính là thâm


11

nhiễm xơ, dày, dính lá van, dính và co rút dây chằng. Vôi hóa xuất hiện, lắng
đọng trên các lá van, vòng van và dây chằng gây hẹp van hai lá.
Các nguyên nhân khác gây HHL như: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm
khớp dạng thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo…
- Khi diện tích lỗ van hai lá bị hẹp lại, máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm
thất trái giảm làm giảm thể tích tống máu và cung lượng tim-> phản xạ tăng nhịp
tim, gây rối loạn nhịp tim. Tim tăng co bóp nhưng là nhát bóp rỗng nên gây thiếu
máu ngoại vi. Đồng thời máu ứ máu ở tâm nhĩ trái, khiến tâm nhĩ trái dãn ra, tăng

áp lực trong nhĩ trái và động mạch phổi. Trường hợp nặng, có thể xuất hiện rung
nhĩ, tạo cục máu đông trong tiều nhĩ và tâm nhĩ trái. Cục máu đông di chuyển đến
các cơ quan gây tắc mạch huyết khối. Áp lực động mạch phổi tăng cao có thể dẫn
đến phù phổi, phì đại tâm thất phải và suy tim phải.
- Phân loại mức độ HHL
Mức độ
Diện tích lỗ van
( cm²)
Độ chênh áp qua
lỗ van hai lá
( mmHg)
Áp lực ĐMP
( mmHg)

Bình thường

Nhẹ

Trung bình

Khít

4.0- 6.0

1.5- 2.5

1.0- 1.5

< 1.0

<2

2- 6

6- 12

> 12

10- 20

< 30

30- 50

> 50

1.4.2. Hở hai lá
Hở van hai lá trong quá trình mang thai thường do thấp tim hay sa van
hai lá .
Hiếm gặp hở van hai lá đơn thuần, chủ yếu gặp HHoHL.


12

Vì sức cản của mạch máu hệ thống giảm đi một cách đáng kể trong quá
trình mang thai làm giảm chức năng của thất trái, do vậy hở van hai lá dung
nạp tốt cho dù là hở van hai lá mức độ nhiều.
1.4.3. Hẹp van ĐMC
Hẹp van ĐMC trong quá trình mang thai hầu hết là do bẩm sinh. Hẹp
van ĐMC do thấp tim ít gặp hơn ( 1%) và thường kết hợp với bệnh van hai lá.

Hẹp van ĐMC có 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng
Hầu hết các bệnh nhân bị hẹp van ĐMC nhẹ hay vừa khi mang thai có
tiên lượng tốt. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong bà mẹ hẹp
van ĐMC là <1%. Tuy nhiên, hẹp van ĐMC khít <1.5 cm², tỷ lệ mắc các biến
chứng khác cho cả mẹ và thai nhi tăng lên đáng kể : Tỷ lệ suy tim khoảng 7%
đến 17%, loạn nhịp tim khoảng 3% đến 33% .
1.4.4. Hở van ĐMC
Hở van ĐMC ở phụ nữ trẻ có thể là do bệnh van ĐMC có hai lá van,
thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễn khuẩn hay giãn vòng van ĐMC.
Tương tự như hở van hai lá, hở van ĐMC không có rối loạn chức năng
thất trái thường dung nạp tốt trong quá trình mang thai, do giảm sức cản mạch
máu hệ thống và do tăng tần số tim sinh lý trong thời kỳ mang thai, làm rút
ngắn thời kỳ tâm trương và do vậy làm giảm mức độ hở van ĐMC.
1.4.5. Các tổn thương van tim khác như van ba lá, van động mạch phổi
hiếm gặp
1.5. Chẩn đoán bệnh van tim khi có thai
1.5.1. Lâm sàng
Trong khi có thai, do thay đổi huyết động, ở sản phụ bình thường có thể
có triệu chứng giống sản phụ bị bệnh van tim như:
- Khó thở khi nằm, khả năng gắng sức kém.
- Phù 2 chi dưới.


13

- Thổi tâm thu cơ năng ở ổ van ĐMC, ĐMP.
- Tiếng T1, T2 tách đôi.
Các dấu hiệu nghi ngờ bệnh van tim là:
- Khó thở tiến triển.
- Ho về đêm, ho ra máu.

- Tiếng tim bất thường: thổi tâm thu cường độ lớn hơn 3/6, tiếng thổi tâm
trương, T1 đanh, tiếng thổi mới xuât hiện.
- Rối loạn nhịp tim dai dẳng.
Khi có các dấu hiệu trên nên chỉ định siêu âm tim.
1.5.2. Cận lâm sàng
Siêu âm tim là phương pháp an toàn, dễ thực hiện và có thể lặp lại
nhiều lần nên đó là phương pháp ưu tiên để đánh giá tình trạng van tim, cấu
trúc và chức năng tim. Có thể siêu âm qua thành ngực hoặc thực quản.
Chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng khi siêu âm tim không đủ
đánh giá tổn thương, nhất là tổn thương phức tạp hoặc ở ĐMC.
Chụp XQ ngực và cắt lớp vi tính không khuyến cáo vì gây nhiễm xạ
với thai.
1.6. Thái độ xử trí sản phụ bệnh van tim vào 3 tháng cuối
1.6.1. Xử trí nội khoa
Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến.Phối hợp chặt chẽ với
chuyên khoa tim mạch.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý.
- Tư vấn cho bệnh nhân các dấu hiệu nguy hiểm.
- Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết
khối và dự phòng nhiễm trùng.
1.6.2. Tim mạch can thiệp
Thường tiến hành ở quý 2 có thể đến tháng thứ 7 của thai kỳ.


14

HHL là bệnh được can thiệp ngoại khoa nhiều nhất với phương pháp
nong van bằng bóng qua da đã được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu trên
khắp thế giới và trong nước cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và
hiệu quả tốt . NVHL có những ưu điểm nổi bật so với mổ đó là: rất ít xâm lấn,

ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, tránh được các nguy cơ của gây mê, của
chạy tim phổi nhân tạo, không để lại sẹo trên ngực và rất ít ảnh hưởng đến
tâm lý của bệnh nhân.. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao (93%) ,. Tỷ lệ
biến chứng có thể chấp nhận được (8.54%) như tràn máu màng tim, hở hai lá
nặng .
1.6.3. Điều tri ngoại khoa
Phẫu thuật van tim trong khi có thai khó khăn và phức tap hơn nhiều
Chỉ nên tiến hành mổ thay van, sửa van khi van vôi hóa, co rút nhiều, kèm hở
hai lá phối hợp,các phương pháp khác thất bại và tính mạng mẹ bị đe dọa.
Ở tuổi thai trên 28 tuần cân nhắc đình chỉ thai nghén sau khi dùng
corticoid ít nhất 24h sau đó mới phẫu thuật van tim vì nguy cơ cho thai non
tháng thấp hơn khi phẫu thuật van tim với thai trong tử cung.Lựa chọn thay
van hai lá cơ học hoặc sinh học tùy thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc
chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hóa của van
sinh học. Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80- 85%.
1.6.4. Xử trí sản khoa vào 3 tháng cuối
Phương châm: Ưu tiên mẹ, chiếu cố đến con
1.6.4.1. Trong khi có thai
- Chưa suy tim
+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc
nội khoa kỹ. Nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng .
+ Con rạ: nên ĐCTN. Nếu thai đã gần đủ tháng, sức khỏe của mẹ
cho phép thì giữ thai đến đủ tháng, có thể cho đẻ có hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ
lấy thai nếu có chỉ định
- Đã có suy tim


15

+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và nội tim mạch.

Suy tim độ I, II: thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị thì nên
chiếu cố nguyện vọng của họ. Trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả
điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải ĐCTN.
Suy tim độ III, IV: Phải ĐCTN dù ở tuổi thai nào. Tuy nhiên phải
lựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ
nội tim mạch.
+ Con rạ: ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào bằng biện pháp an toàn và triệt
để nhất.
Các phương pháp ĐCTN :
- Đẻ forcep nếu chỉ số Bishop thuận lợi
- MLT đơn thuần
- MLT kèm theo triệt sản
- MLT kèm cắt tử cung bán phần.
1.6.4.2. Khi chuyển dạ
Trong chuyển dạ có nguy cơ xảy ra suy tim cấp, phù phổi cấp nên cuộc đẻ
phải diễn ra ở nơi có các bác sĩ tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa phối hợp.
- Khi đang chuyển dạ: Sản phụ nên được dùng thuốc trợ tim, an thần,
thở oxy, nằm nghiêng trái.
- Rút ngắn chuyển dạ bằng bấm ối khi cổ tử cung mở trên 4cm và
truyền oxytocin.
- Khi sổ thai: Lấy thai bằng Forcep nếu đủ điều kiện để tránh gắng sức
cho sản phụ khi rặn đẻ
- Sau khi sổ thai bằng cách chèn túi cát lên bụng bệnh nhân và hạ thấp
2 chân ngay sau đẻ để tránh chống rối loạn huyết động.
- Thời kỳ sổ rau: Tôn trọng sinh lý sổ rau, chỉ can thiệp khi cần thiết,
cần kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau, hạn chế kiểm soát tử cung .


16

1.6.4.3. Thời kỳ hậu sản
Trong thời kỳ này còn tồn tại các thay đổi huyết động, nguy cơ nhiễm
khuẩn và tắc mạch.
- Điều trị kháng sinh có hệ thống, tối thiểu là 1 tuần.
- Chú ý dự phòng huyết khối: hướng dẫn sản phụ ngồi dậy và vận động
sớm. Chỉ định heparin trọng lượng phân tử thấp trong 15 ngày cho những
người có nguy cơ cao.
- Cho con bú: có thể cho con bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù,
vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phải
ngưng cho con bú.
- Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine) .
1.7. Một số nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén
- Sawhney H. và cộng sự đã tổng kết trong 13 năm từ 1987- 1999 tai
bệnh viện Nehru, Ấn Độ, có 707 sản phụ bị bệnh van tim do thấp, chiếm tỷ lệ
là 1.64% trong tổng số ca đến đẻ. HHL chiếm 89.2% tổn thương van tim ,
trong đó số sản phụ được phẫu thuật sửa van hai lá trước khi có thai là 38.6%,
trong khi có thai là 10.8%. Tai biến tim sản: Suy tim độ III- IV chiếm 22.6%;
PPC chiếm 2%; rung nhĩ chiếm 2%, tắc mạch do huyết khối chiếm 0.8% và
Osler là 0.8%, tỷ lệ tử vong là 0.014%, hầu hết ở nhóm suy tim nặng. Tỷ lệ
MLT là 14%.
- Bhatla N. và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 207 sản phụ mắc bệnh tim
từ 28 tuần trở lên từ 1994 đến 2000 thu được kết quả sau: tỷ lệ bệnh van tim
do thấp chiếm 88.4 %, trong đó HHL chiếm ưu thế. Tai biên cho mẹ là
29.92%, trong đó suy tim chiếm 15.45%. Tai biến cho thai là 20.28%. có 111
sản phụ được can thiệp tim mạch trước khi có thai, 10 sản phụ được can thiệp
trong thai kỳ. Kết quả nhóm được can thiệp ít tai biến hơn nhóm không được
can thiệp. Tỷ lệ MLT là 19.44% ở nhóm không suy tim, và 23.07% ở nhóm
suy tim.

17

- Nguyễn Bảo Giang nghiên cứu 647 sản phụ bị bệnh tim tại bệnh viện
Phụ sản TW từ 2000-2004, tỷ lệ bệnh tim và thai nghén là 1.24%, trong đó
bệnh van tim chiếm 71.1%. Tai biến suy tim là hay gặp nhất, chiếm 30.29%.
Có 19 trường hợp dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp, trong dó có 15 trường hợp
ở bệnh nhân tổn thương van hai lá; 3 trường hợp Osler và 4 trường hợp tử
vong. Biến chứng cho con chiếm 30.34% tăng theo mức độ suy tim của người
mẹ.
- Nguyễn Thu Hương nghiên cứu 49 sản phụ bị bệnh tim tai bệnh viện
Bạch Mai từ 2003-2005 cho kết quả: Bệnh van tim chiếm 73.47%, trong đó
bệnh van hai lá chiếm tới 94.44%. suy tim là tai biến hay gặp nhất chiếm
83.33%, chỉ có 1 trường hợp loạn nhịp hoàn toàn, 1 trường hợp tắc mạch phổi
sau đẻ. MLT được chỉ định rộng rãi. MLT+ triệt sản chiếm 18.37%. MLT+
cắt TCBP chiếm 4.08%.
- Lưu Tuyết Minh nghiên cứu tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ
2005-2008 có 110 sản phụ mắc bệnh van tim, chiếm 0.59% tổng số đẻ, trong
đó chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 58.2%. Tai biến tim sản là 54.5%,
trong đó suy tim là biến chứng hay gặp nhất, chiếm 30%. MLT chiếm tỷ lệ
cao nhất 85.5%, đẻ forcep 11.8%, đẻ thường 2.7%. MLT+ triệt sản chiếm
20.9%. MLT+ cắt TCBP chiếm 5.5% .
- Nguyễn Việt Hà [32] nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai
trong hai năm 2012- 2013 có 47 sản phụ mắc bệnh van tim mắc phải, chiếm
0.5% tổng số đẻ, chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 48.9%. Suy tim là
tai biến hay gặp nhất, chiếm 29.8%. Tỷ lệ MLT là 100%.
Qua các nghiên cứu cho thấy:
- Bệnh van tim chiếm phần lớn bệnh tim và thai nghén, trong đó chủ
yếu là tổn thương van hai lá. Tai biến tim sản có xu hướng giảm đi ở Việt
Nam, trong đó suy tim là biến chứng hay gặp nhất.Các nghiên cứu của nước
ngoài chỉ ra rằng: nhóm được can thiệp tim mạch có tỷ lệ tai biến tim sản

18

giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không được can thiệp. Tuy nhiên ở
Viêt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự khác biệt trên.
- MLT là phương pháp xử trí sản khoa chủ yếu ở các sản phụ bệnh van
tim tai Viêt Nam, trong khi ở nước ngoài lại ưu tiên đẻ đường âm đạo với kỹ
thuật gây tê ngoài màng cứng.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh van tim
mắc phải với tuổi thai từ 28 tuần trở lên và điều trị tại khoa Sản bệnh viện
Bạch Mai
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theo
mẫu bệnh án nghiên cứu:
+Chẩn đoán lâm sàng là có thai từ 28 tuần trở lên.
+Tiền sử hoặc hiện tai được chẩn đoán xác định có bệnh van tim mắc
phải theo ý kiến hội chẩn của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Hồ sơ các sản phụ trong nhóm tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có bệnh lý

khác kèm theo như tăng huyết áp, tiền sản giật, Basedow, bệnh lý gan, bệnh
lý thận,...
+ Các sản phụ không kết thúc thai nghén tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu


20

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: + n: cỡ mẫu
+ p: tỷ lệ tai biến suy tim ở sản phụ bị bệnh van tim mắc
phải. Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ suy tim ở sản phụ bị bệnh van
tim mắc phải khoảng 30%, chúng tôi lấy p = 0.3.
+ z (1-α/2) = 1,96
+ε

= 0,3.

Thay vào công thức trên ta được n = 100 .
Cách chọn mẫu: Chúng tôi dự định lấy hồ sơ của đối tượng nghiên cứu từ
31/12/2015 trở về trước đến khi đạt n= 100, ước tính trong khoảng 4 năm
2012- 2015.
2.3 Các biến số nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
a. Tuổi mẹ
- Dưới 20 tuổi

- Từ 20- 34 tuổi
- Từ 35 tuổi trở lên
b. Nghề nghiệp
- Cán bộ, nhân viên
- Làm ruộng
- Nghề khác


21

c. Số lần có thai
- Con so
- Con dạ lần 2
- Con dạ lần 3 trở lên
2.3.2. Đặc điểm bệnh van tim ở sản phụ
a.Thời điểm phát hiện bệnh tim
- Trước khi có thai
- Tuổi thai dưới 28 tuần
- Tuổi thai từ 28 tuần trở lên
b. Triệu chứng lâm sàng
- Khó thở
- Tiếng tim bất thường
- Rối loạn nhịp tim
c.Siêu âm tim
- HHL đơn thuần
- HoHL đơn thuần
- HHoHL
- Tổn thương van hai lá kèm van tim khác
- Van tim nhân tạo: cơ học, sinh học
- Tổn thương khác

d. Tai biến tim sản
- Suy tim: Độ 1,2,3,4.
- Phù phổi cấp và dọa phù phổi cấp.
- Huyết khối và tắc mạch.
- Viêm nội tâm mạc bán cấp ( Osler).
- Tai biến khác: loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát…


22

2.3.3. Thái độ xử trí sản khoa ở sản phụ có bệnh van tim vào 3 tháng cuối
a. Thời điểm kết thúc thai nghén
- Tuổi thai từ 28- 32 tuần
- Tuổi thai từ 33-37 tuần
- Tuổi thai trên 37 tuần
b. Nguyên nhân kết thúc thai nghén

- Do chuyển dạ
- Do ĐCTN: do bệnh tim, do sản khoa, do cả hai nguyên nhân
c. Phương pháp kết thúc thai nghén
- Đẻ thường.
- Đẻ forcep.
- MLT đơn thuần.
- MLT kèm theo triệt sản.
- MLT kèm cắt tử cung bán phần.
2.3.4. Tình trạng thai
- Đẻ non.
- Thai chậm phát triển.
- Thai chết lưu.
- Thai dị tật.

2.4. Sai số và khống chế sai số
Sai số trong quy trình thu thập số liệu.
Sai số trong quá trình nhập và xử lý số liệu.
Khống chế sai số: Lựa chọn các sản phụ vào nghiên cứu được tuân thủ
chặt chẽ theo tiêu chuẩn được đề ra trong đề cương nghiên cứu.
Quá trình thu thập thông tin cũng do một mình học viên thực hiện nên
tránh được sai số hệ thống do nhiều người tham gia thu thập thông tin.


23

2.5. Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học
thông thường để tính tỷ lệ %.
- Sử dụng chương trình EPI-INFO 6.044 và SPSS 16.0 để tính toán số liệu.
- Sử dụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ, T-test để so sánh các giá trị trung
bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỷ lệ khi p< 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa học
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu có tính chất phục vụ cộng đồng trong công tác bảo vệ và
nâng cao sức khỏe, không có mục đích gì khác.
Những thông tin trong nghiên cứu được giữ bí mật và kết quả sẽ được
công bố và báo cáo cho bệnh viện.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tỷ lệ sản phụ bị bệnh van tim mắc phải từng năm

Năm

Tổng số sản phụ mắc bệnh

Tổng số đẻ

van tim

Tỷ lệ

2012
2013
2014
2015
Tổng
Bảng 3.2. Tuổi sản phụ

Nhóm tuổi
Dưới 20
Từ 20- 34
≥ 35
Tổng

Số lượng sản phụ bị
bệnh van tim

Tổng số đẻ

Tỷ lệ


25

Bảng 3.3. Nghề nghiệp của sản phụ
Nghề nghiệp

Số lượng sản phụ bị

Tổng số đẻ

Tỷ lệ

bệnh van tim
Cán bộ, nhân viên
Làm ruộng
Nghề khác
Tổng

Bảng 3.4. Số lần mang thai

Lần mang thai

Số lượng sản phụ bị
bệnh van tim

Tổng số đẻ

Con so
Con dạ lần 2
Con dạ lần 3 trở lên
Tổng

3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh van tim ở sản phụ
Bảng 3.5. Thời điểm phát hiện bệnh van tim
Thời điểm
Trước khi có thai
Tuổi thai dưới 28 tuần

Số lượng BN

Tỷ lệ

Tỷ lệ