NHẬN xét các BIẾN CHỨNG SAU mổ nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC tại BỆNH VIỆN VIỆT đức năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN CHỨC

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN CHỨC

NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Ngô Văn Toàn

HÀ NỘI – 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DCCT

Dây chằng chéo trước

DCCS

Dây chằng chéo sau

MRI

Chụp cộng hưởng từ
(Magnetic resonance imaging)

IKDC

Hiệp hội Khớp gối quốc tế
(International Knee Documentation Committee)

PHCN

Phục hồi chức năng

MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................5
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1.Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước.......................................................3

1.1.1.Đại thể..................................................................................................3
1.1.2.Vi thể....................................................................................................5
1.1.3.Mạch máu và thần kinh...........................................................................6
1.1.4.Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước..................................6
1.2.Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả.......................................................................................7

1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước..................................................7
1.2.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước................................................7
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT....................................................................9

1.3.1. Lâm sàng..............................................................................................9
1.3.2. Cận lâm sàng.......................................................................................12
1.4. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép.....................................................14

1.4.1. Các nguồn gân ghép.............................................................................14
1.4.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép.......................................................14
1.5. Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT..........................................................................................17
1.6. Các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chăng chéo khớp gối.......................19

1.6.1. Đau khớp gối.......................................................................................19

1.6.2. Lỏng khớp gối.....................................................................................21
1.6.3. Hạn chế vận động khớp gối...................................................................22
1.6.4. Điều trị hạn chế vận động khóp gối........................................................24


1.6.5. Nhiễm trùng khớp gối..........................................................................27
CHƯƠNG 2....................................................................................................28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................28

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................31
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................31
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................................................35

CHƯƠNG 3....................................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................36
CHƯƠNG 4....................................................................................................37
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên ủy của DCCT...........................................................................................3
Hình 1.2. Hai bó của DCCT.................................................................................................4
Hình 1.3. Chức năng của hai bó DCCT................................................................................5
Hình 1.4. Dấu hiệu ngăn kéo trước....................................................................................9
Hình 1.5. Nghiệm pháp Lachman.....................................................................................10
Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift.................................................................................11
Hình 1.7. Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi.. .12
Hình 1.8. Các loại vít chèn................................................................................................15
Hình 1.9. Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch Screw (C).................16
Hình 1.10. Hình minh họa Endo – Button.........................................................................16
Hình 1.11. Hình minh họa Washerloc (A) và Tension Ligament Screw (B)........................16
Hình 1.12. Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack...........................................17
Hình 1.13. Hình minh họa vít AO và Double Spike Plate..................................................17
Hình 1.14. Hình ảnh đứt mảnh ghép................................................................................21
Hình 1.15. Hình ảnh căng mảnh ghép..............................................................................23
Hình 1.16. Cyclope...........................................................................................................26
Hình 1.17. A.Xơ lan tỏa; B.Cyclope; C. Bình thường.........................................................26
Hình 2.1. Đường vào trước trong và trước ngoài cho nội soi khớp gối............................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối được tạo bởi hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày và khớp
đùi – bánh chè. Khớp gối là một khớp động rất vững chắc. Sự vững chắc của
khớp dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong và xung
quanh khớp.
Trong chấn thương kín khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo rất
hay gặp, nhất là dây chằng chéo trước, đặc biệt hay gặp trong chấn thương gối

do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông… Dây chằng chéo trước đóng vai trò
quan trọng trong hoạt động của gối, giữ cho mâm chày không trượt từ sau ra
trước và đồng thời không bị xoay quanh trục. Về giải phẫu, dây chằng chéo
trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai mâm chày,
bao gồm hai bó trước trong và sau ngoài, được nuôi dưỡng bởi mạch máu nhỏ
từ động mạch gối giữa và bao hoạt dịch cung cấp, luôn căng giãn trong quá
trình vận động khớp gối nên khi bị tổn thương dây chàng chéo trước rất khó
hồi phục. Dây chằng chéo bị tổn thương sẽ làm biến đổi về lực tỳ đè ở giữa
các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp ở trạng thái vận động
và chịu lực. Những biến đổi này nếu không được sửa chữa sẽ ngày một nặng
lên và làm các thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối cùng sẽ dẫn đến
tình trạng thoái hóa khớp. Do đó, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là
cần thiết và nên làm sớm để tránh các biến chứng thoái hóa khớp gối.
Từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật với mục đích
tái tạo lại dây chằng chéo trước: từ những phẫu thuật kinh điển phải mở
khớp gối hoàn toàn đến phối hợp giữa mở khớp với kỹ thuật nội soi, và đến
nay là hoàn toàn bằng nội soi, từ tái tạo một bó dây chằng chéo trước cho
đến tái tạo hai bó.


2

Đi cùng với sự phát triển về kỹ thuật là sự phát triển về các vật liệu
thay thế dây chằng. Các vật liệu thay thế có thể xếp thành ba nhóm là mảnh
ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân. Trong đó, sự lựa
chọn phổ biến cho đến nay vẫn là các mảnh ghép tự thân, như gân bánh chè
và gân cơ bán gân, gân cơ thon.
Các phương tiện cố định mảnh ghép và các kỹ thuật ngày càng được
hoàn thiện để có hiệu quản tốt nhất cho bệnh nhân, hạn chế tối thiểu các biến
chứng và các di chứng.

Phẫu thuật nội soi khớp ngày càng khẳng định tính ưu việt và hiệu quả
trong chẩn đoán cũng như điều trị một số bệnh lý, chấn thương về khớp gối. Mổ
đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp mổ mở ngày nay chỉ còn trong
y văn. Tuy vậy, mọi cuộc phẫu thuật từ đơn giản cho đến phức tạp đều có thể có
những tai biến, biến chứng xẩy ra, trong đó có phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước khớp gối.. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét các biến chứng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước tại Bệnh viện Việt Đức năm 2014 – 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước
1.1.1. Đại thể
DCCT bám ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra
trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp
của sừng trước hai sụn chêm. Chiều dài của dây chằng từ 22 đến 41 mm,
trung bình là 32 mm, chiều rộng từ 7 đến 12 mm. DCCT được bao bọc bởi
màng hoạt dịch và có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nên có thể thấy DCCT
nằm trong khớp nhưng lại ở phía bên ngoài màng hoạt dịch.
Điểm bám tận ở mâm chày là một diện ở phía trước trong xương chày
với chiều dài điểm bám khoảng 30mm, cách viền trước mặt khớp 15mm. Từ
vị trí này, DCCT luồn dưới dây chằng liên gối. Một vài bó sợi của DCCT có
thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài.

Hình 1.1. Nguyên ủy của DCCT


4

Nguyên ủy của DCCT là một diện nằm trên phần sau của mặt phẳng
trục của lồi cầu ngoài xương đùi, có hình elip hay bầu dục đường kính 16 –
24mm, có trục nghiêng ra trước 25 so với trục đứng dọc.

Hình 1.2. Hai bó của DCCT
Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AMB) và sau
ngoài (PLB). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương
đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau
ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau
ngoài của diện bám mâm chày. Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài. Khi gấp
gối bó trước trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài
căng, bó trước trong căng tương đối nhưng không bằng bó sau ngoài. Một số
tác giả chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa và bó sau ngoài; tuy
nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng.


5

Hình 1.3. Chức năng của hai bó DCCT
1.1.2. Vi thể
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi
bó có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 – 20 bó con được
bao bọc bởi màng gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều
hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm có thành phần nhỏ hơn đường
kính 100 đến 250 µm. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính từ

1 – 20 µm và được bao bọc bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong
gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (collagen fibril) có đường kính 25
nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ
hợp.ấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây
chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc. Tại chỗ bám của dây chằng có
cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp
thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp
thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ
chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn. Cấu
trúc này cho phép chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung
tại chỗ bám.


6

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát từ động mạch
khoeo. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu
cho màng hoạt dịch. Phần mạch máu chính đi vào phía sau, trên nơi nguyên
ủy của DCCT bám vào lồi cầu đùi ngoài, sau đó tạo thành mạng mạch bao
quanh dây chằng, mạch này kết giao với các nhánh nhỏ thâm nhập vào dây
chằng. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng phần điểm bám
của dây chằng.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh
khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần
kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng,
chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với
những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích
nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ

thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm
soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau.
1.1.4. Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước
Theo nghiên cứu trên xác của Woo, DCCT ở người trẻ có lực căng
tuyệt đối là: 2160 ± 157 N và độ chắc tuyến tính là 242 ± 28 N. Trên người
già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt đối là: 658 ± 129 N và độ chắc tuyến tính là
180 ± 25 N.
Chức năng chính của DCCT là chống sự di lệch ra trước của mâm chày
so với xương đùi. Chức năng thứ hai của DCCT là chống sự xoay trong của
khớp gối đặc biệt khi gối ở tư thế gần duỗi thẳng. Bên cạnh đó DCCT còn có
vai trò ổn định độ vững của gối trong các chuyển động xoay ngoài, vẹo góc
trong, ngoài.


7

1.2. Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả
1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước
Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối:
- Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương
chày. Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.
- Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày.
- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.
- Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.
1.2.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước
Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành
phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và
chịu lực. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu không
được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn
thương dần theo, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp.

1.2.2.1. Ở khoang trong
Đó là nhưng hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày
trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh
hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn.
Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén
lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối
làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm
chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể
làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau.
Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những
sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng
sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện
tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ ngoài
mâm chày.


8

Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày.
Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi. Sự di động ra trước xảy ra
thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí vốn dĩ phải chịu lực
hoặc không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức
xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm
mâm chày bị bẹt ra.
1.2.2.2. Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày
Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát
không bình thường giữa các bờ của khoang lien lồi cầu với khối gai chày. Sự
tỳ đè này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành nhũng tổn thương
ở mặt sụn, rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ
trong khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và

bờ ngoài bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này
có thể thấy trên X – quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn
thương DCCT cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và
một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi.
1.2.2.3. Ở khoang ngoài
Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn. Trong vận động quá
nhiều ra phía trước, dấu hiệu giật cục trước ngoài tương ứng với sự tự nắn trở
lại khi DCCT bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu
đùi, và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng. Ngoài
ra hiện tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở sụn chêm
ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di
động hơn sụn chêm trong.
1.2.2.4. Ở khoang bánh chè – đùi
Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau ngoài hoặc sau trong, sẽ làm
gia tăng vận động xoay ngoài, điều này có thể gây ra mất vững xương bánh
chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm.


9

1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu ngăn kéo trước
Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 45°, hai gối gấp 90°, hai
đầu ngón chân cái sát nhau và cân xứng. Người khám ngồi nghiêng phía bên
ngoài chân của người bệnh, đè nhẹ lên mu bàn chân cần khám của người bệnh
để cố định, hai bàn tay ôm lấy phía sau bắp chân. Người bệnh để chùng cơ
hoàn toàn. Người khám đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phía
trước. Khi tổn thương DCCT sẽ thấy hiện tượng mâm chày trượt ra phía trước
so với lồi cầu đùi. Làm như vậy đối với bên lành sẽ thấy sự khác biệt.

Chỉ làm đột ngột một lần dấu hiệu thường rõ hơn so với làm nhiều lần. Ở
trường hợp bệnh nhân cao tuổi già yếu nhất là ở nữ giới, khớp gối vốn dĩ đã lỏng
do DCCT bị thoái hóa nên có thể cho dấu hiệu dương tính giả ở cả hai bên.

Hình 1.4. Dấu hiệu ngăn kéo trước
1.3.1.2. Nghiệm pháp Lachman
Nghiệm pháp do Lachman mô tả năm 1968 là dấu hiệu lâm sàng có giá
trị trong chuẩn đoán thương tổn DCCT, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính khi
mà làm nghiệm pháp ngăn kéo còn khó khăn khi mà khớp gối còn sưng nề và
người bệnh có cảm giác đau.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30°, ở tư thế này khớp gối được gọi là
“được mở khóa” với những thành phần trong bao khớp dây chằng ngoại biên
ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này thành phần duy nhất chống lại sự di


10

động của mâm chày đối với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một tay ôm và
giữ chặt đầu dưới đùi bệnh nhân, một tay ôm và giữ phần đầu trên bắp chân.
Một tay giữ đùi cố định và tay kia kéo cẳng chân, cụ thể là mâm chày về phía
trước và phía sau để cảm nhận sự trượt đi trượt lại của mâm chày so với
xương đùi. Bình thường không có hiện tượng trượt là Lachman âm tính. Khi
dây chằng chéo tổn thương, xuất hiện trượt là Lachman dương tính.
Lachman chia thành 4 mức độ trượt khác nhau:
− Độ I: Từ 0 – 2 mm
− Độ II: Từ 3 – 5 mm
− Độ III: Từ 6 – 10 mm
− Độ IV: Trên 10 mm
Khi mâm chày trượt ra trước trên 3 mm so với bên lành là có biểu hiện
bệnh lý.

Hình 1.5. Nghiệm pháp Lachman
1.3.1.3. Nghiệm pháp Pivot – shift
Nghiệm pháp này là để kiểm tra sự vững chắc của DCCT và cũng là
nghiệm pháp rất có giá trị; khi nghiệm pháp dương tính thì chẩn đoán tổn
thương DCCT gần như chắc chắn.


11

Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên cạnh người bệnh ở phía
dưới cùng bên chi tổn thương. Một tay nắm lấy cổ chân người bệnh, một tay
ôm lấy mặt ngoài gối và đẩy gối vào phía trong, đồng thời bẻ gấp từ từ khớp
gối và xoay ngoài cẳng chân. Nếu DCCT không bị tổn thương thì thực hiện
gấp gối sẽ khó. Khi dây chằng bị tổn thương, mâm chày sẽ có hiện tượng
xoay ngoài và trượt nhẹ như bán sai khớp, nhiều trường hợp nghe thấy tiếng
bật nhẹ đồng thời bệnh nhân có cảm giác đau và hơi ghê sợ nếu thầy thuốc
làm lại lần nữa.
Nghiệm pháp này chia làm 4 độ:
− Độ 1: Âm tính.
− Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày.
− Độ 3: Tiếng va chạm như kim loại.
− Độ 4: Tiếng lục khục thô.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift.


12

1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. X – quang thường
Chụp ở tư thế thường quy và lượng hóa dấu hiệu Lachman trên X –
quang với khung kéo.
(1) X – quang thường:
Chủ yếu đánh giá các dấu hiệu thoái hóa khớp gối.
(2) Lượng hóa dấu hiệu Lachman trên khung kéo:
Dựa vào nguyên lý X – quang – Lachman của Passler, tác động một lực
ấn định vào đầu trên xương chày rồi đo độ lệch của xương chày với lồi cầu đùi.
Trọng lượng kéo của người Việt Nam thường là 1/10 trọng lượng cơ
thể (5 – 6 kg).
Kỹ thuật chụp: Đặt đùi và cẳng chân trên khung, lắp tạ bằng 1/10 trọng
lượng cơ thể vào dây kéo buộc vào 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi. Tia chụp nằm
ngang so với khớp gối, bóng cách phim 1 m.
Dựa vào sự di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, đo trên X
– quang chụp khớp gối ở tư thế Lachman, so sánh hai bên.

Hình 1.7. Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày
so với lồi cầu đùi.


13

Chụp cộng hưởng từ khớp gối
Với MRI khớp gối, tổn thương các dây chằng khớp gối cũng như sụn
chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Các dấu hiệu tổn thương của DCCT trên
cộng hưởng từ có thể thấy là:
(1) Trên mặt phẳng đứng dọc:
− Hình ảnh dây chằng không rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,
đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là
vùng tăng tín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ.

− Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh DCCT chỉ
còn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần
trên của nó không xác định được.
− Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của
dịch làm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ
trên T2W.
− Hình ảnh phù nề: DCCT dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung
gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa.
− DCCT chùng: DCCT không còn song song với mái gian lồi cầu mà
có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi
xung T2W, trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và
mái gian lồi cầu.
(2) Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: hình ảnh dấu hiệu tăng tín
hiệu khu trú.
(3) Hình ảnh gián tiếp khác: mâm chày di lệch ra trước, DCCS chùng, đụng
dập khối xương ngoài …


14

1.4. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép
1.4.1. Các nguồn gân ghép
Có ba nguồn gân ghép chính dùng để làm mảnh ghép trong tái tạo
DCCT: gân tổng hợp, gân tự thân và gân đồng loại.
Gân tổng hợp bao gồm các chất liệu: sợi Carbon, Darcron, Gore – Tex.
Ngày nay không dùng gân tổng hợp vì sự không đồng hóa cơ thể, tràn dịch
khớp trường diễn, nhiễm trùng muộn và tỉ lệ phẫu thuật lại cao.
Gân đồng loại là gân lấy từ những người hiến phủ tạng. Ưu điểm:
không gây tổn thương do lấy gân, sẵn có nhiều loại với các kích cỡ khác
nhau, có thể tái tạo hai bên hoặc nhiều dây chằng, giảm thời gian phẫu thuật.

Ngược lại việc dùng gân đồng loại có những nhược điểm như: nguy cơ truyền
bệnh, phản ứng miễn dịch, chậm đồng hóa với cơ thể, ảnh hưởng của quá
trình bảo quản và khử trùng tới chất lượng mảnh ghép, thêm vào đó còn làm
tăng giá thành phẫu thuật.
Gân tự thân phổ biến với dải 1/3 giữa gân bánh chè với hai nút xương
hai đầu, gân khoeo (gân bán gân + gân cơ thon) và gân tứ đầu đùi. Gân tự
thân nhanh hợp nhất với cơ thể, mảnh ghép liền nhanh trong đường hầm,
tránh được các nhược điểm của gân đồng loại, phẫu thuật có thể thực hiện tại
những nơi không có ngân hàng mô.
1.4.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép
Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ
và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn DCCT nguyên bản, phương tiện cố
định là thành phần yếu nhất. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được
thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.
(1) Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:
Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh
ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn
(interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.


15

Hình 1.8. Các loại vít chèn.
(2) Cố định mảnh ghép gân với xương trong đường hầm:
Điển hình là mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân. Do sử dụng vít
chèn dễ nghiến mảnh ghép làm đứt các sợi gân nên có rất nhiều phương tiện
cố định thay thế.
− Với đường hầm xương đùi có:
•

Các loại đinh vít chốt ngang cố định dây chằng trong đường
hầm như: TransFix, Cross – pin, Bone Mulch Screw.

•

Nút treo ra mặt ngoài xương đùi như: Endo – Button, XO
button, Retro – Button.

− Với đường hầm xương chày có các loại vòng đệm có răng cố định trực
tiếp mảnh ghép như vít AO và vòng đệm, Washerloc; hoặc buộc cố
định vào các nút treo như: EndoTack, Suture Disc, Tension Ligament
Screw; hoặc buộc vào vít làm cột ở vỏ xương: Double Spike Plate, vít
AO. Gần đây có loại vít chèn cố định với kỹ thuật bắt ngược từ trong
khớp ra (RetroScrew).


16

Hình 1.9. Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch Screw (C).

Hình 1.10. Hình minh họa Endo – Button.

Hình 1.11. Hình minh họa Washerloc (A) và Tension Ligament Screw (B).


17

Hình 1.12. Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack.

Hình 1.13. Hình minh họa vít AO và Double Spike Plate.

1.5. Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT
Bonnet mô tả ba dấu hiệu quan trọng của tổn thương DCCT năm 1845.
Sau đó Noulis và tiếp theo là Segond lần lượt mô tả các dấu hiệu tổn thương
DCCT.
Mayo Robson là người đầu tiên khâu nối DCCT nhưng mãi đến năm
1903 mới báo cáo trên y văn, trong đó ông khâu nối hai đầu DCCT đứt với
nhau; tuy nhiên kết quả khâu nối DCCT, đặc biệt là phần giữa bị đứt, là
không thành công.


18

Hey Groves năm 1917, Alwyn Smith năm 1918 đã phẫu thuật tái tạo
DCCT bằng dải chậu chày.
Năm 1935, Campbell sử dụng mảnh ghép giữ nguyên bám tận ở xương
chày của dải 1/3 trong gân bánh chè, cân mạc trước bánh chè và một phần gân
tứ đầu đùi .
Năm 1939 Macey đã mô tả kỹ thuật mới tái tạo DCCT trong khớp bằng
cách sử dụng gân bán gân để nguyên bám tận ở xương chày đưa vào đường
hầm trong xương đùi và xương chày.
Năm 1963 Jones đã báo cáo thành công phẫu thuật tái tạo DCCT bằng
dải 1/3 giữa gân bánh chè có nút xương bánh chè. Tuy nhiên phẫu thuật khác
xa ngày nay vì ông vẫn để gân bánh chè bám tận ở xương chày, không đi qua
đường hầm xương chày, và vì mảnh ghép ngắn nên tác giả phải khoan cố định
vào bờ trước của hõm liên lồi cầu.
Kurt Franke là người đầu tiên dùng mảnh ghép gân bánh chè tự do có
hai nút xương hai đầu vào, năm 1969.
Do những kết quả hạn chế về phục hồi độ vững của khớp gối và hạn
chế vận động khớp gối sau mổ của kỹ thuật tái tạo dây chằng trong khớp nên
những năm 1970 đã có xu hướng tái tạo DCCT ngoài khớp gối không như

giải phẫu. Các tác giả trong thời kỳ này như Lemaire, Marshall, … thường sử
dụng một dải căng (phần lớn là dải chậu chày) giữ mặt ngoài khớp gối, chạy
từ mỏm trên lồi cầu mặt ngoài đùi tới lồi củ Gerdy. Các kỹ thuật này gây tổn
thương phần mềm nhiều và kết quả kém.
Sự ra đời của nội soi khớp đã thực sự mang đến cho phẫu thuật tái tạo
DCCT một diện mạo mới. Năm 1981 Dandy đã phẫu thuật nội soi ghép vật
liệu thay thế dây chằng bằng sợi carbon tổng hợp, tuy nhiên kết quả kém và
carbon sau đó được tìm thấy trong gan và màng hoạt dịch nên kỹ thuật này
không được áp dụng. Friedman là người đầu tiên phẫu thuật nội soi hỗ trợ tái


19

tạo DCCT bằng gân Hamstring 4 dải tự thân (năm 1988). Theo sau đó,
Howell, Larson và Pinczcrewski, đều sử dụng gân Hamstring chập ba hoặc
bốn tái tạo DCCT qua nội soi. Ngày nay nội soi khớp tái tạo DCCT đã phát
triển mạnh mẽ và là một trong những phẫu thuật thành công nhất trong lĩnh
vực y học thể thao. Cùng với sự tiến bộ của nội soi khớp, các nghiên cứu sâu
hơn về hình thái giải phẫu, cấu trúc cơ sinh học của DCCT, sự đa dạng về
phương tiện cố định và nguồn gân làm mảnh ghép, kỹ thuật phẫu thuật nội soi
tái tạo DCCT ngày càng phong phú.
1.6. Các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chăng chéo
khớp gối
Mặc dù phẫu thuật nội soi ngày càng khẳng định được ưu việt và hiệu
quả trong chẩn đoán cũng như điều trị trong đứt dây chằng chéo. Tuy nhiên
trong mọi cuộc phẫu thuật dù lớn hay nhỏ đều có những biến chứng
1.6.1. Đau khớp gối
Đau thường trong một vài ngày nhất là sau khi phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước bằng gân bánh chè, còn trong phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trước bằng gân cơ thon va cơ thẳng trong hầu như không đau. Thông

thường cơ thể sẽ tự điều chỉnh và giảm đau dần. Cải tiến các kỹ thuật mổ (sử
dụng nội soi, không bất động sau mổ, cho đi sớm với nạng,...) sẽ có hiệu quả
giảm đau nhiều với các thủ thuật ít sang chấn. Hơn nữa, những lời giải thích
động viên của bác sĩ và phẫu thuật viên cũng làm cho người bệnh tin tưởng và
tăng khả năng chịu đau lên rất nhiều. Nếu khi quá đau cần phải khám lại có hệ
thống để tìm các biến chứng (là nguyên nhân của đau) ví dụ như tụ máu trong
gối,dị vật trong gối, nhiễm trùng gối, do viêm gối, do can thiệp quá mức trong
quá trình thao tác hay chưa giải quyết được triệt để nguyên nhân bệnh lý…
16.1.1 Nguyên nhân
- Đau tại vị trí lấy gân: đạc biệt trong kĩ thuật sử dụng mảnh ghép gân
bánh chè