Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (385.94 KB, 49 trang )
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh lý khá phổ biến trong ung thư đường tiết
niệu nói riêng cũng như các bệnh ung thư nói chung và chiếm 6-9% các ung
thư thường gặp trên nam giới và 2-3 % các ung thư gặp ở nữ giới. Trên thế
giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư đường Tiêt niệu với tỷ lệ
mới mắc là 10,1/ 100000 cho nam và 2,5/ 100000 cho nữ giới [1]. Một thống
kê tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy trong năm này có 57 000 trường hợp u bàng
quang mới được phát hiện, trong đó 74% là nam và 26% là nữ [2].
Đến năm 2005, số trường hợp mới tăng lên: hơn 63 000. Còn tại Châu
Âu, số trường hợp mới là hơn 104 000 [3],[4]. Thực tế tại VN cho thấy u bàng
quang vẫn đứng hàng đầu danh sách các loại bướu ác tính thường gặp ở
những bệnh nhân cần nhập viện của các khoa niệu. Tại Bệnh viện Việt Đức,
trong 15 năm 1982-1996 chỉ có 436 trường hợp vào điều trị, nhưng trong
vòng 3 năm 2000-2003 đã có 427 trường hợp, trong đó 51,75% là u tái phát,
48,25% là u mới phát hiện. Bốn năm gần đây, từ 2003-2006 đã có 759 trường
hợp được điều trị, trong đó 58,8% được nội soi cắt u qua đường niệu đạo
(TUR) và 41,2% mổ mở do u to hay xâm lấn, di căn.
Hút thuốc lá, hóa chất công nghiệp, thuốc giảm đau, hóa chất điều trị
ung thư... những yếu tố kích thích mạn tính niêm mạc bàng quang được cho là
các yếu tố nguy cơ gây ra ung thư bàng quang. Tiểu máu đại thể, tái đi tái lại là
triệu chứng gợi ý. Nguyễn Kỳ (1991) báo cáo triệu chứng đái máu chiếm 90% lý
do vào viện của bệnh nhân UTBQN. Theo Pranab Dey (2004) phát hiện sớm
UTBQ tốt nhất là từ khi có dấu hiệu đái máu vi thể, tới khi có triệu chứng đái
máu toàn bãi thì đã muộn. Simon M.A (2003) cho rằng tuy đái máu là dấu hiệu
điển hình và khá đặc hiệu, nhưng việc xác định đái máu do UTBQ còn phải dựa
vào nhiều tiêu chuẩn khác như chụp hệ tiết niệu, siêu âm, soi bàng quang.
Theo hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC), UTBQN là loại mà
thương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc chưa xâm
lấn lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis, và T1 [5],[6]
2
Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75- 85% các trường hợp UTBQ
thuộc giai đoạn này. Vì vậy việc chẩn đoán đúng giai đoạn và tìm ra một phác
đồ điều trị hợp lý cho bệnh giai đoạn này là rất quan trọng nhằm kéo dài thời
gian tái phát và giảm độ tiến triển của bệnh [7].
Điều trị UTBQN nhằm 3 mục đích là loại bỏ được sự hiện diện của tổ
chức u, dự phòng tái phát và ngăn ngừa u phát triển xâm lấn. Cắt u nội soi qua
niệu đạo ( TUR) vừa loại bỏ được sự hiện diện của bệnh vừa xác định được
giai đoạn UTBQ. Trên thế giới, TUR được áp dụng từ nửa đầu thế kỷ XX còn
ở nước ta, TUR được áp dụng từ những năm 80 và được coi là phương pháp
chủ đạo trong điều trị UTBQN [8], nhưng tỉ lệ tái phát còn cao do có thể
không lấy hết u, các tế bào ung thư rơi ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc
bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư, hoặc những ung thư giai đoạn tiền
lâm sàng không nhìn thấy được trong soi. Để giảm tỉ lệ tái phát và ung thư
xâm lấn sau TUR, một số tác giả đã tiến hành bơm hóa chất vào bàng quang
như Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, BCG, Mitomycin C…. Trong đó, cắt
u nội soi qua niệu đạo kết hợp với bơm Mytomycin C (MMC) vào bàng
quang (TUR+ MMC) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu. TUR+ MMC
làm giảm tỉ lệ tái phát hơn so với TUR đơn thuần từ 44- 52% và giảm tỉ lệ
xâm lấn xuống còn 4- 7% [9].
Tại bệnh viện Bạch Mai còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả
của phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm MMC, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị
ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1.
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư bàng
2.
quang nông.
Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư bang quang nông bằng
phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm Mytomycin C vào bàng quang.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và liên quan
1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là một túi đựng nước tiểu bài tiết từ thận theo hai niệu quản
xuống trước khi được bài xuất ra ngoài, có dung tích bình thường từ 250- 350
ml. Nó nằm trong chậu hông bé ngoài phúc mạc tiếp nối với thận bằng 2 niệu
quản đổ vào mặt sau dưới BQ cách nhau 2- 3cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với
2 lỗ niệu quản tạo thành tam giác cổ BQ (vùng trigone). BQ có 4 thành: thành
trên là vòm BQ, thành trước, thành sau dưới và 2 thành bên [10].
Về mặt cấu tạo BQ chia làm 3 lớp:
-
Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết ( Tunica adventila).
Lớp giữa là lớp cơ ( Tunica muscularis) có lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa
và lớp cơ rối ở trong: nửa trong của lớp cơ còn được gọi là lớp cơ nông, nửa
ngoài là lớp cơ sâu. Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân chia giai đoạn
-
UTBQ đã xâm lấn( invisave) hay chưa xâm lấn (Noninvasive) [11].
Lớp trong cùng là lớp niêm mạc (Tunica mucosa): Niêm mạc BQ là biểu mô
chuyển tiếp đường tiết niệu gồm 3-7 lớp tế bào: một lớp tế bào nền (màng
đáy) và trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, toàn bộ lớp biểu
-
mô này nằm trên một tổ chức liên kết dưới niêm mạc
Vị trí u cũng là yếu tố tiên lượng cho sự phát triển xâm lấn của UTBQ đặc
biệt là khối u vùng cổ và tam giác BQ có nguy cơ xâm lấn vào 2 lỗ niệu quản
-
hoặc vào tuyến tiền liệt.
Liên quan định khu:
Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,
phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non, đại
-
tràng sigma, ở nữ còn liên quan với thân tử cung.
Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần nhỏ
ở phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn mà
4
nhiều tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt nay liên quan với xương mu, khớp, mu
mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xương
-
mu (trước bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này.
Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng thành
túi cùng bàng quang- trực tràng, phần dưới của bàng quang liên quan với bóng
ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ phúc mạc từ đáy bàng
quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùng bàng quang-
-
tử cung. Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa
-
( ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên, tại
-
đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang vơi: nấp sau gò mu, hình tam giác dẹt, mặt sau lõm lên trên và ra
-
sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang.
Bàng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên gò mu khoảng 3-4 cm, khi
-
thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang.
HÌNH VẼ….
Mạch máu bàng quang:
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay nhánh của
động mạch châu j trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống mạch nối
tiếp nhau một cách phong phú.
. Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần dưới
bên của bàng quang.
. Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên
bàng quang.
. Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau
bàng quang.
. Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu cho
phần trước dưới bàng quang.
5
-
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối ở nông và hết sức phong phú, trước
bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Hệ tĩnh
-
mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng quang của Delbet.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu
-
trong.
Thần kinh:
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách ra
từ đám rối hạ vị đưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động cho
cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi đái là một động tác vừa làm
theo ý muốn vừa làm theo phản xạ, do bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần
kinh: hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật.
. Hệ thần kinh trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là
bàng quang và cơ thắt vân.
. Hệ thần kinh thực vật: Dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu ( thần
kinh phó giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang
•
-
và cơ thắt trơn.
Sinh lý bàng quang:
Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực và
co bóp.
Nhận cảm giác:
. Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nước tiểu
lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi tiểu.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc
bàng quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước
và mặt sau bàng quang bị cọ xát vào nhau.
+ Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi quá
đầy nước tiểu (700- 1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nước
-
tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơ trơn.
Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước tiểu cho tới lúc đầy
300- 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm H2O. Áp lực
6
10cm H2O chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát
-
của não- tủy sống và hạch thần kinh nội tại.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng quang lên
•
-
tới 80- 100cm H2O khi đi tiểu.
Sinh lý đi tiểu và áp lực đổ đầy bàng quang:
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý
-
thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo
chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản vào
bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H2O, khi nước tiểu có dung
lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H2O và sẽ dừng ở đó
-
cho tới dung lượng nước tiểu 300- 400ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm H2O, lúc
này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểu thoát ra
ngoài cho tới hết, không còn một giọt nào và áp lực bàng quang lại trở về 0
cm H2O như lúc đầu.
1.1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân:
1.1.2.1. Dịch tễ học:
•
-
Trên thế giới:
Ung thư bàng quang là loại ung thư hay gặp ở hệ tiết niệu, xếp hàng thứ 2 sau
ung thư tuyến tiền liệt. Ở các nước phát triển ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ
khá cao. Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khác nhau tùy từng quốc gia
và nguồn gốc chủng tộc [12]. Theo số liệu của viện ung thư quốc gia Mỹ,
người da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/ 100000, da đen 9,2/ 100000, người châu Á
7,5/ 100000 dân. Trong đó nam giới có tỷ lệ là 28,2/ 100000, nữ giới là 7,5/
100000. Tổ chức y tế thế giới ( WHO) công bố năm 2000 có 132.432 người
chết do ung thư bàng quang trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ 3,2/ 100000, riêng ở
•
Mỹ có 12500 người [13],
Việt Nam
7
-
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư. Theo
ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là 2,2/
100000 dân. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân có khoảng tuổi 60- 70, rất hiếm
gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ 20 trong các bệnh ung thư tính chung cho cả 2
giới. Tuy nhiên gần đây bệnh có xu hướng gia tăng. Theo Đỗ Trường Thành,
ung thư bàng quang ở nam giới đứng hàng thứ 4 sau ung thư tuyến tiền liệt,
phổi và trực tràng. Ở nữ giới bệnh đứng hàng thứ 8 trong số các ung thư
(20H Đỗ Trường Thành (2004), “Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bàng
quang tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm’’’). Bệnh thường mắc ở nam cao
hơn nữ với tỷ lệ 3/1. [15], [16]
1.1.3. Tổng quát chung về ung thư bàng quang
-
Ung thư bàng quang hầu hết xuất phát từ lớp biểu mô bình thường của bàng
quang, khi mới phát hiện thì 70- 75% là ung thư bề mặt hay UTBQN, chỉ 20-
-
25% là ung thư xâm lấn với độ mô học cao.
Trên 90% UTBQ là ung thư tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu, chỉ có 2- 7%
là ung thư thể tuyến, ung thư tế bào vảy [17], [18], UTBQ phổ biến nhất là
ung thư tế bào vảy, nguyên nhân liên quan tới tình trạng viêm bàng quang
-
mãn tính do sán (Bilhariose) gây nên bệnh UTBQ [19].
Mặc dù nông nhưng các ung thư này diễn biến rất phức tạp và đa dạng: ung
thư tại chỗ (Tis) có xu hướng xâm lấn rõ rệt nếu không được điều trị triệt để
ngay từ đầu. Ung thư giai đoạn Ta, T1 với độ biệt hóa G2, G3 thường hay tái
phát và xâm lấn để di căn xa cũng nguy hiểm như ung thư xâm lấn cơ. Do vậy
nguy cơ cắt BQ hay tử vong do di căn xa dễ xảy ra với các loại ung thư này
-
[21].
Về nguyên nhân bệnh sinh, người ta chưa chắc chắn một nguyên nhân cụ thể
nào, nhưng bệnh thường liên quan tới một số yếu tố như: thuốc lá, hóa chất
( Benzen, xenylamine, thuốc nhuộm tóc), những người đang điều trị với các
chất chống ung thư khác (Clonaphazine, Cyclophosphamide…), xạ trị vùng
8
tiểu khung và tình trạng viêm bàng quang mạn tính( do sỏi, do sán, đặt sonde
BQ …) [23].
1.1.3.1. Đại thể:
-
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp
nhú trong những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại ( hình dáng của các
nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ
chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh
-
thao tác mạnh và thô bao gây chảy máu.
Ung thư biểu mô thể đặc: là nhưng khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng
ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối
u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi.
Khi cắt khối u ra ( hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn, đôi khi
-
thấy hoại tử ở vùng trung tâm.
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): la khối u nằm trong niêm mạc bàng
quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạch
hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ovan thường
-
của niêm mạc.
Về mặt số lượng có thể là một u hoặc là từ hai hay nhiều u, thậm chí khối u
dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú,
-
10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét, thể
thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc do
tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiền liệt
tuyến, ung thư tử cung, phần phụ…
1.1.3.2. Vi thể:
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
-
thương của bàng quang gồm:
Ung thư tế bào chuyển tiếp: chiếm trên 90% ung thư bàng quang, biểu hiện
bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sáp xếp các tế bào và
9
mất tính phân cực. Tùy từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu trúc và hình
thái tế bào học từ màng đáy tới lớp bề mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trưng
của các tế bào ung thử loại này là : tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào
tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượng
-
phân bào.
Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đương tiêu hóa, đây
là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhày.
-
Thể này thường biệt hóa kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao.
Ung thư tế bào vảy: đặc trưng của ng thư tế bào vảy là có các tế bào hóa sừng,
các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.
Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hóa tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di
căn xa.
1.1.3.3. Sự phát triển của ung thư bàng quang:
-
Qua thời gian ung thư bàng quang thể nông phát triển theo hai hướng:
Xâm lấn vào thành bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ… tới các hạch
-
vùng, hạch xa… .
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi ra từ
khói ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư.
Chính sự “ gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàng
quang nông có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u.
1.2. Đặc điểm bệnh học:
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
•
-
Cơ năng:
Đái máu: đây là triệu chứng lâm sàng hay gặp, điển hình của ung thư bàng
quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột, tự
-
cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời.
Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm
10
+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt
cuối bãi. Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi không
yên, lo lắng bồn chồn.
+ Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lần
-
nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc chẳng được giọt nước tiểu nào.
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp vệ và luôn có cảm giác mót tiểu hoặc tiểu
không tự kiềm chế.
Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu.
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc
cần phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh diễn biến bệnh và đáng chú ý là
•
•
tiền sử liên quan tới hút thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.
Toàn thân:
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt
Thực thể:
Sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn lỗ
niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn).
1.2.2. Cận lâm sàng:
•
-
Nội soi và sinh thiết:
Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang:
+ Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frankfurt chế tạo ra vào năm 1804
để soi niệu đạo.
+ Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuật
tạo ánh sang ngay trong long máy nội soi bằng một dây platin. Trong khi để
hạ nhiệt độ, một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy.
+ Năm 1880: Edison chế tạo ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày
một hoàn hảo.
+ Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thống
quang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợi
điểm sau đây: ánh sang lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy hoặc
chạm dây điện, có thể làm nhưng ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu quản,
bể thận và đài thận.
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
11
+ Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu ( máy Braasch).
+ Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh. Máy
này tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị trường lớn hơn và sáng hơn ( máy
Brown, Buerrgel, Mc Carthy).
Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo số Pháp từ 16Fr tới 30Fr đối với
máy cho người lớn, từ 7Fr tới 16Fr với máy soi cho trẻ em.
Hiện nay trên thi trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán
( Cystoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật ( Cystoscope operateur),
máy nọi soi cắt đốt ( Cystoscope Resecteur). Qua máy nội soi có thể chuoj
hình trắng đen hay màu ( Mc Crea, 1941; Huney, 1959; Matt, 1961) và quay
•
-
phim ( Mc Carthy và Ritter, 1957, Matt).
Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành 6 phần:
+ Đỉnh bàng quang ( chop bàng quang)
+ Mặt bên phải và bên trái bàng quang
+ Mặt trước bàng quang
+ Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
+ Tam giác Trigone
+ Cổ bàng quang
-
Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong bàng
quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất. Niêm mạc
bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên. Đáy bàng
quang, nhất là tam giác Trigone và xung quanh miệng niệu quản có nhiều
mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ. Niêm mạc cổ bàng
-
quang cũng có màu đỏ.
Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ rang bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng
quang. Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản
12
và giải liên niệu quản, giải liên niệu quản ít mạch máu và hơi gồ kên một chút
-
thương dung làm mốc để tìm thấy lỗ niệu quản.
Miệng niệu quản:
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ. Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường. Hình thái miệng niệu
quản không đồng nhất. Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng
-
-
và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng.
Cổ bàng quang:
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới
ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng vói tam giác.
Thể tích bàng quang:
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và hai mặt bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng thời
các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lượng nước
chảy vào bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lượng nước chảy vào
bàng quang cho tới lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang đồng thời nhận định sự
giãn nở của các nếp niêm mạc và đánh giá được mức độ mềm mại của thành
•
bàng quang.
Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thư
bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng ( có
cuống hay không). Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là nhưng u
nhú trông như nhưng múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc
khối u đặc sùi như hình súp lơ, àu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ
chức mủn hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi soi có thể bấm sinh
•
thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hóa và giai đoạn khối u.
Siêu âm:
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành
bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát
13
hiện u. Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệt
•
•
trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ.
Chụp UIV:
Đánh giá tình trạng bàng quang, chức năng thận, niệu quản.
Chụp CT hoặc MRI:
Xác định u, kích thước u và đánh giá mức độ xâm lấn của u tại thành
bàng quang hoặc xâm lấn di căn ra ngoài. Tuy vậy các kỹ thuật này không
phải là phù hợp nhất để chẩn đoán ung thư bàng quang nông mà có giá trị hơn
•
•
trong ung thư bàng quang xâm lấn.
Xét nghiệm tế bào học nước tiểu:
Tìm máu vi thể.
Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có thể lấy
nước tiểu từ sang sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng quang. Tuy
độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hóa tế bào khối u, nhưng độ đặc hiệu đạt tới
90- 100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi là tiêu chuẩn để
xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ mà soi
bàng quang khó phát hiện.
Các xét nghiệm khác:
Công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu ( đường huyết, ure huyết, men
gan, creatinin,…), nhóm máu, X- quang phổi, siêu âm bụng,…
1.1.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương pháp
như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận
lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trường hợp sớm và
có thái độ xử trí thích hợp nga từ đầu, để góp phần quan trọng cải thiện kết
quả điều trị.
•
-
Chẩn đoán giai đoạn:
Phân loại theo TNM của tổ chức ung thư quốc tế ( UICC – 2002)
U nguyên phát (T)
Tx : U nguyên phát không đánh giá được.
To : không thấy u nguyên phát
14
-
Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn
Tis: Ung thư tại chỗ dạng phẳng
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2 : U xâm lấn lớp cơ
T2a : U xâm lấn cơ nông ( nửa trong)
T2b : U xâm lấn lớp cơ sâu ( nửa ngoài)
T3 : U xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a : Xâm lấn vi thể
T3b : Xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang nhìn thấy bằng mắt thường)
T4: U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, thành
•
-
chậu, thành bụng.
Hạch vùng ( N):
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
No: Không có di căn hạch vùng
N1: Di căn một hạch vùng, kích thước hạch < 2cm
N2 : Di căn một hạch kích thước > 2 cm, nhưng < 5cm. Hoặc di căn nhiều
•
-
hạch, kích thước < 2cm.
N3: Di căn một hay nhiều hạch, kích thước > 5cm.
Di căn xa (M):
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học:
-
Chẩn đoán mô bệnh học:
Ung thư tế bào chuyển tiếp
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư tế bào vảy
Phân độ mô học
Theo WHO (1973) và UICC ( 1997)
G1: u biệt hóa cao, là ung thư biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, khoảng 0-
-
25% tế bào không biệt hóa.
G2: u biệt hóa vừa, có khoảng 25- 50% tế bào không biệt hóa.
G3-4: u kém biệt hóa, hoặc biệt hóa có 50- 100% tế bào không biệt hóa.
•
•
1.3. Điều trị
Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang tùy thuộc vào giai
đoạn của ung thư bàng quang. Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hóa trị
liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông. Đối với
15
ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hóa chất toàn thân
hay xạ trị là cần thiết.
Điều trị ung thư bàng quang nông:
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, T1, Tis và được chia
-
thành 3 nhóm theo nguy cơ phát triển xâm lấn.
Nhóm nguy cơ thấp: u đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm, và TaG1.
Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát, T1, TisG3.
Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3cm không
cuống, TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.
Điều trị ung thư bàng quang nông phải đạt được 3 mục đích là: loại bỏ
được sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm
lấn.
Điều trị phẫu thuật:
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết các khối u ( một ổ hay nhiều ổ ung
thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức
năng của bàng quang, dùng máy nội soi với ánh sang lạnh, tỏng điều kiện vô
cảm tốt, khối u được cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ. Những
mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác tính
của khối u để chẩn đoán đúng thể bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp
điều trị bổ trợ tích cực. Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát
nhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi
nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư bàng
quang nông 9 Malmstrom PU, 2003). Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u tái phát sau
phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng.
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sau
phẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất
quan trọng làm giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang kéo
•
dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Điều trị bổ trợ tại chỗ:
16
-
Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ ( bơm thuốc
trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có
thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như shock,
-
thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu câu mức độ nặng suy tủy…)
Điều trị tại chỗ ( tại bàng quang) gồm hóa trị liệu và miễn dịch trị liệu: Sử
dụng các tác nhân hóa chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua
-
đường niệu đạo bằng một ống thông.
Hóa trị liệu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang được áp
dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứu điều trị,
tới nay đã có rất nhiều hóa chất khác nhau được sử dụng . Tại khoa ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai hay sử dụng Mitomycin C.
+ Thiotepa (Triethylenethiophosphoramide): đây là tác nhân được sử
dụng bơm bàng quang cổ điển nhất vẫn còn được sử dụng cho tới ngày nay.
Thường với liều 30- 60mg một tuần kéo dài 6- 8 tuần và duy trì một tháng
một lần trong vòng 1 năm. Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% ( TUR đơn
thuần) xuống còn 47%, u phát triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11%. (49L)
Thiotepa có trọng lượng phân tử thấp (198), nên thấm rất nhanh qua biểu mô
bàng quang làm tăng tác dụng phị toàn thân từ 15- 20% do vậy ngày nay ít
được sử dụng.
+ Doxorubicin (Adriamycin) là một kháng sinh hóa trị liệu với trọng
lượng phân tử 580, do trọng lượng phân tử cao nên nó rất ít vượt qua thành
bàng quang để vào máu và hầu như không có tác dụng phụ toàn thân. Tuy
nhiên, tác dụng phụ tại chỗ như viêm BQ (25%) thì phổ biến và nhiều hơn các
tác nhân khác. Liều thường dùng từ 30- 100mg 3 lần 1 tuần trong 3 tháng. Tỷ
lệ đáp ứng hoàn toàn là 47%.
+ Epirubicin: giống như Doxorubicin nó thường được sử dụng với liều
30- 80mg. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với thuốc xấp xỉ 50% nhưng tác dụng phụ
thì gặp ít hơn so với các tác nhân hóa chất khác.
17
+ Mitomycin C: đây là một kháng sinh chống ung thư có trọng lượng
phân tử trung bình (329) nên dễ khuếch tán tại thành BQ nhưng lại khó vào
vòng tuần hoàn, do vậy ít gây nên tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ.
Mitomycin C được dùng với liều 20- 60mg trong 8 tuần và sau đó duy trì 1
tháng một lân trong vòng 1 năm. Đây là tác nhân được sử dụng khá rộng rãi
để điều trị carcinoma in situ và dự phòng u tái phát, phát triển xâm lấn Ta, T1
sau TUR. Kết quả là 40% đáp ứng hoàn toàn (CR), 35- 40% đáp ứng một
phần (PR) và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với TUR là 15%.(35,42,45,47%)
Các tác nhân hóa chất áp dụng trong điều trị UTBQN có tỷ lệ đáp ứng từ
75- 80% bao hàm cả đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần. Kết quả là
giảm tỷ lệ u tái phát so với cắt u đơn thuần (TUR) từ 15- 20%. Tuy vậy hóa
chất có nhiều tác dụng phụ, thậm chí có những tình trạng do thuốc gây ra rất
khó khắc phục ( viêm teo BQ) và đe dọa tới tính mạng bệnh nhân ( shock, suy
-
tủy)…
Miễn dịch trị liệu bàng quang ( Intravesical Immunotherapy)
Miễn dịch trị liệu trong BQ là sử dụng các tác nhân miễn dịch bơm trực
tiếp vao BQ, BCG ( Bacillus Camette- Guerin), Interferon (IFN), Interleukin
(IL), Tumornecrosisfactor (TNF), Bropirimine… . nhằm mục đích điều trị ung
thư tại chỗ (Cis), dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn giai đoạn
Ta, T1 sau TUR.
Miễn dịch trị liệu trong BQ được chỉ định cho các trương hợp UTBQN
thuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trương hợp thất bại
với liệu pháp hóa trị liệu trong bàng quang. Có nhiều tác nhân miễn dịch khác
nhau, nhưng các tác nhân phổ biến thường dùng là:
+ Interferon (IFN): là một glycoprotein sản phẩm được tạo ra dưới tác
động của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. IFN ức chế sự phát triển
của tế bào ung thư và điều khiển đáp ứng miễn dịch của cơ thể. (1,13) IFN
cũng là một trong những sản phẩm cuối cùng của liệu pháp bơm BCG vào
BQ. Loại thường dùng là IFNa- 2b bơm trực tiếp vào BQ với liều 50- 100mg,
18
1 tuần 1 lần trong 6 tuần. Một số nghiên cứu đánh giá kết quả lạc quan, tuy
nhiên trong phần lớn các nghiên cứu thường không rõ rang và rất khó đánh
giá so sánh với các tác nhân khác. Bên cạnh đó tác dụng phụ do IFN gây ra
cũng rất lớn và được so sánh như với hóa chất.
+ Interleukin 2: IL2 có thể làm thoái lui u trong một số bệnh nhân
UTBQ.(1) Cũng giống như IFN, IL2 tác động lên các tế bào UTBQ cũng
giống như vai trò của các cytokine được tạo ra trong điều trị BCG. Tuy nhiên
cho tới nay liều lượng và kế hoạch điều trị vẫn chưa được thống nhất, nghiên
cứu vẫn còn ít nên chưa đánh giá được hiệu quả lâu dại.
+ Tumor necrosis factor- alpha: đây là yếu tố hoại tử u, nhiều thử nghiệm
lâm sàng đánh giá TNFa có hiệu quả trong điều trị UTBQN, thậm chí cả
những trường hợp không đáp ứng với những tác nhân khác. Tuy nhiên các
nghiên cứu còn nhỏ thiếu số liệu thuyết phục và đánh giá được kết quả lâu
dài.
+ BCG ( Bacillus Calmet- Guerin): đây là một loại trực khuẩn lao bò
được Calmett và Guerin nuôi cấy và phân lập không còn động lực nhưng vẫn
còn tính kháng nguyên. (11,17) BCG được áp dụng điều trị dự phòng UTBQN
tái phát sau TUR từ 1976. Cho tới nay nó là tác nhân hay sử dụng chiếm 58%
trong điều trị UTBQN.
Ngoài ra còn một số tác nhân miễn dịch khác như Keyhole limpet
hemocyanin, Bropirimine, Rubratin, Transforming growth factor- alpha đã
được báo cáo là có hiệu lực đối với UTBQN, nhưng đang ở giai đoạn 1 hoặc 2
của thử nghiệm nên chưa đánh giá hết được kết quả trước mắt cũng như lâu
dài và độc tính của nó.
Nhiều tác nhân miễn dịch đã được áp dụng nhưng hiệu quả thấp hoặc
chưa rõ rang còn đang trong giai đoạn thử nghiệm và độc tính lại cao. Bởi vậy
cho tới nay Mitomycin C vẫn là tác nhân được xác định là có hiệu quả nhất
trong điều trị cũng như dự phòng ung thư biểu mô nông BQ tái phát và phát
19
triển xâm lấn. Không có bệnh nhân tái phát sau 3- 6 tháng. Tỷ lệ tái phát u sau
12 tháng là 3,3%.
Khi so sánh hiệu quả của Mitomycin C và các tác nhân khác DeNunzio
C (2011) và Jung SJ (2011) , cho rằng Mitomycin C có hiệu quả cao hơn hóa
chất cả về giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ u phát triển xâm lấn, đặc biệt là đối với
UTBQN thuộc nhóm nguy cơ cao.
Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn:
UTBQ đã xâm lấn xuống lớp cơ, cắt BQ toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt
BQ bán phần cũng được đặt ra nhưng phải tùy vào sự lựa chọn của BN cũng
như thầy thuốc. (29,31,37,49,50,55)L Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt BQ bằng hóa
chất toàn thân hoặc xạ trị để kéo dài thời gian sống. (35,49) UTBQ xâm lấn
có tỷ lệ sống sau 5 năm với điều trị bổ trợ sau mổ ở giai đoạn T2 là 75%, T3
từ 29- 40%, T4 không có trường hợp nào sống trên 5 năm. Đối với UTBQ di
căn xa, hóa chất toàn thân hoặc kết hợp với tia xạ với một hy vọng chỉ kéo
dài thời gian sống bởi tỷ lệ đáp ứng rất thấp, thời gian sống của những bệnh
nhân này thường kéo dài 12- 33 tháng. (35, 48)L
Điều trị UTBQN bằng phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp
với bơm Mitomycin C sau phẫu thuật ( TUR+ MMC)
Ung thư bàng quang nông theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)
là loại mà thương tổn ung thư chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn
Ta, Tis và T1. Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (TUR) là phương pháp
chủ yếu nhằm loại bỏ sự hiện diện của u và Mitomycin C bơm vào bàng
quang là tác nhân hàng đầu cho điều trị dự phòng u tái phát và phát triển xâm
lấn.
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị
MMC lần đầu tiên được tìm thấy trong dịch nuôi cấy Streptomyces
caespitosus bởi Hata và cộng sự tại Viện nghiên cứu Kitasato năm 1955. Từ
20
đó cho tới nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu so sánh TUR + MMC và
TUR, nghiên cứu so sánh MMC với các tác nhân hóa chất hoặc miễn dịch
khác nhằm đánh giá hiệu quả thực tế trên lâm sàng của MMC. (65,66,67)
(Fuessel S, Meye A, Kraemer K, Kunze D, Hakenberg OW, Wirth MP. (2007),
Vào những thập niên 80- 90 của thế kỷ XX, ở giai đoạn đầu nghiên cứu
đã có nhiều tác giả ( Herr H, 1985; Lamm DL, 1980; Mekelos MD, 1985) so
sánh TUR+ MMC với TUR đơn thuần đều thu được kết quả rất khả quan;
TUR+ MMC làm giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ xâm lấn từ 3-4 lần so với TUR
đơn thuần trong cùng thời gian theo dõi. Đặc biệt nếu TUR+ MMC có duy trì
thì kết quả thu được còn tốt hơn không duy trì. ( Yammoto, 1990; Pagano,
1991; Somogyi, 1993).
Những năm gần đây khi hiệu quả của MMC được khẳng định, nhiều tác
giả tiến hành nghiên cứu so sánh cới tác nhân hóa chất hay miễn dịch khác.
Jimenez Cruz (1997) (64L). nghiên cứu so sánh MMC và IFNa bơm vào BQ
sau TUR dự phòng u tái phát kết luận MMC có hiệu quả hơn IFNa cả về làm
giảm tần số, thời gian và tỷ lệ tái phát.
Witjes JA (1998); Bohle A ( 2004) (45); Shelley (2004); Chiwai Cheng
(2005), qua 3 giai đoạn nghiên cứu và điều trị UTBQN bằng MMC, giai đoạn
1 so sánh giữa TUR đơn thuần và TUR+ MMC, giai đoạn 2 là điều trị ung thư
tại thỗ in situ, giai đoạn 3 là so sánh MMC với các tác nhân có hiệu quả tốt
nhất trong điều trị cũng như dự phòng u tái phát và phát triển xâm lấn.
1.3.2. Chỉ định, kế hoạch điều trị và phương pháp áp dụng MMC:
•
-
Chỉ định:
Miễn dịch tại chỗ bằng MMC vào BQ được chỉ định cho các thương tổn của
-
UTBQN giai đoạn Ta, Tis, T1.
Ung thư ở lớp dưới niêm mạc có độ biệt hóa mô từ 1- 3 ( TaG1-3).
21
-
Trường hợp không có các yếu tố nguy cơ cao, miễn dịch trị liệu bằng MMC
bơm BQ không bắt buộc đối với thương tổn TaG1 hoặc TaG1-2 vì ở những
-
thương tổn này tỷ lệ phát triển xâm lấn rất thấp, từ 2- 4%.(47)
U giai đoạn Ta nhưng nhiều u cũng đồng nghĩa với tăng yếu tố nguy cơ,
-
không kể độ biệt hóa ở giai đoạn nào, bơm MMC trong BQ là cần thiết.
U ở giai đoạn Ta có độ biệt hóa thấp nhưng tái phát sớm trong vòng 2 năm hoặc
-
luôn tồn tại tế bào u trong nước tiểu bằng xét nghiệm Cytology sau mổ.
Ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (T1): Với bất kỳ độ mô học nào từ
-
G1- G3.
Ung thư tại chỗ (Tis): dù khối u rất nhỏ vẫn phải chi định bơm MMC ngay từ
•
-
đầu khi chẩn đoán xác định hoặc sau TUR.
Các giai đoạn của UTBQN không đáp ứng với hóa trị liệu trong BQ.
Kế hoạch và liều lượng:
Liều lượng: thông thường được dùng để đề phòng tái phát, bơm bàng quang
4- 10mg Mitomycin C mỗi ngày hay cách ngày. Để trị liệu, bơm BQ 1040mg mỗi ngày. Liều này có thể được điều chỉnh tùy theo tuổi tác của bệnh
-
nhân và tình trạng bệnh lý. (66,67)
Kế hoạch: liệu trình điều trị MMC bơm vào BQ 1 tuần 1 lân trong 6 tuần là
bắt buộc trong tất cả các trường hợp. Điều trị duy trì hay không duy trì còn
tùy thuộc vào giai đoạn, độ biệt hóa tế bào và kinh nghiệm của thầy thuốc
•
-
cũng như hiệu quả của đợt điều trị bân đầu.
Thời gian và kỹ thuật áp dụng:
Thời gian áp dụng: đối với ung thư tại chỗ ( Carcinoma in situ) chỉ định điều
trị ngay sau khi chẩn đoán xác định ( điều trị ban đầu); MMC là lựa chọn tốt
nhất cho mục đích này. Đối với dự phòng tái phát giai đoạn Ta, T1 sau TUR
từ 2- 3 tuần và có thể sau 4 tuần tùy thuộc vào tác giả, đa số áp dụng sau mổ 2
-
tuần.
Kỹ thuật: MMC được pha trong 50l nước muối sinh lý ( NaCl 0,9%) bơm vào
BQ qua một ống thông niệu đạo và được giữ ít nhất trong 2 giờ. MMC pha
phải sử dụng ngay, không được để quá 2 giờ vì sẽ làm giảm khả năng sống
của vi khuẩn ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
22
1.3.3. Kết quả điều trị UTBQN bằng TUR+ MMC:
Qua nghiên cứu so sánh các tác giả đều thu được kết quả TUR+ MMC
có hiệu quả cao hơn TUR đơn thuần cả về tỷ lệ, thời gian tái phát và xâm lấn.
Nghiên cứu những lợi ích của bơm MMC sau khi cắt bỏ u bàng quang nội soi
qua niệu đạo (TUR) ở những bệnh nhân với nguy cơ ung thư bàng quang thấp
không xâm lấn cơ. (65,66L) De Nunzio C (2011) và cộng sự trong thử
nghiệm ngẫu nhiên 211 bệnh nhân có khối u và nguy cơ thấp được ghi nhận
từ năm 2000 tới năm 2009. BN được ngẫu nhiên bơm MMC trong vòng 24
giờ sau TUR hoặc không điều trị tiếp tục. Kết quả chính là giảm được tỷ lệ tái
phát. Tổng cộng có 202 bệnh nhân ( 97 trong nhóm MMC và 105 trong nhóm
chứng) vẫn còn phân tích sau khi loại trừ. Tuổi trung bình là 61 (42- 78) và
theo dõi trung bình là 90 tháng (3- 112) thấy không có sự khác biệt quan trọng
đối với đặc điểm của người bệnh đã được quan sát giữa 2 nhóm. Trong thời
gian nghiên cứu, 10% (10/97) BN trong nhóm MMC và 43% BN ( 46/105)
trong nhóm chứng có tái phát ( P= 0,0001). 4 bệnh nhân trong nhóm MMC và
11 trong nhóm chứng tái phát sớm trong vòng 2 năm. 1 BN trong nhóm chứng
xuất hiện tiến triển của khối u ( T2G3). Điều trị MMC có liên quan với giảm
31% nguy cơ tuyệt đối của tái phát.
Jung SJ (2011) đã phân tích tác động ngay lập tức khi bơm BQ
Mitomycin C sau khi cắt bỏ u BQ qua nội soi niệu đạo trên BN tái phát và
tiến triển của khối u ở BN bơm Mitomycin định kỳ. Nghiên cứu hồi cứu được
thực hiện từ 6/2000 tới 6/2006 trong tổng số 115 BN có khối u BQ ban đầu
được điều trị 6 tuần Mitomycin C bơm thuốc sau khi TUR. Các BN chia
thành 2 nhóm: 53 BN trong nhóm Mitomycin C ngay lập tức ( I-MMC) được
điều trị bằng cách bơm ngay MMC sau khi TUR và bơm thuốc định kỳ ( 6
lần, 1 lần mỗi tuần), và 62 BN trong nhóm các nhóm bơm MMC định kỳ.
Khối u tái phát và tiến triển được so sánh trong hai nhóm. Trong khoảng thời
23
gian theo dõi trung bình là 46,5 tháng ở nhóm I-MMC và 47,2 tháng ở nhóm
MMC, tái phát sớm trong vòng 1 năm xảy ra ở 6/53 BN ( 11,3%) trong nhóm
I-MMC và 18/62 BN ( 29%) trong nhóm MMC ( p<0,02). Mặc dù thấp hơn
đáng kể tỷ lệ tái phát sớm được quan sát thấy ở nhóm MMC, sự khác biệt này
không đáng kể trong vòng 2 hoặc 3 năm hoặc tổng số tái phát. Tiến triển là
không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về giai đoạn đầu và tổng số. (66L)
Các nghiên cứu đã xác định tác động tích cực của một liệu pháp duy nhất,
bơm thuốc MMC ngay lập tức ở những BN có khối u BQ không xâm lấn cơ,
BN được bơm vào BQ định kỳ MMC. Lợi ích này bị hạn chế khi có tái phát
sớm và không được duy trì theo dõi lâu dài. Cách tiếp cận này có thể đưa ra
một phương pháp thay thế cho bơm MMC định kỳ mà không cần ngay lập
tức.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua ngả niệu đạo được thực hiện từ
những năm 80 của thế kỷ trước cho tới nay phương pháp này vẫn được áp
dụng phổ biến để điều trị UTBQN. Tuy vậy, tỷ lệ tái phát sau TUR là 46,5%
và tỷ lệ xâm lấn 11,6% trong vòng 3- 48 tháng. Một số tác giả đã chủ trương
sử dụng hóa trị liệu trong BQ sau TUR như: MMC, Adriamycin, BCG và
MMC là hóa chất có hiệu quả nhất trong điều trị cũng như dự phòng u tái phát
và xâm lấn sau TUR. TUR+ MMC làm giảm tỷ lệ tái phát hơn so với TUR
đơn thuần từ 44- 52% và giảm tỷ lệ xâm lấn xuống còn 4- 7%.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
24
- Các bệnh nhân UTBQN được phẫu thuật bằng phương pháp cắt u nội
soi qua niệu đạo (TUR) và xác định giai đoạn bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ.
Nghiên cứu bao gồm cả những BN u lần đầu, u tái phát hoặc những BN điều
trị thất bại với hóa chất hay tác nhân miễn dịch khác mà kết quả giải phẫu
bệnh lý xác định u chưa xâm lấn vào lớp cơ bàng quang giai đoạn Ta, Tis và
T1 theo phân loại u của hiệp hội quốc tế chống ung thư.
Các bệnh nhân ung thư bàng quang nông sau mổ nội soi cắt u qua niệu
đạo chấp nhận điều trị với MMC.
Các BN điều trị bằng phương pháp cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp với
bơm MMC vào BQ ( TUR+ MMC) phải được theo dõi tới thời điểm nghiên
cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân UTBQN không mổ bằng phương pháp cắt u nội soi qua
niệu đạo.
- Các bệnh nhân UTBQN đã được điều trị bằng phương pháp TUR+
MMC nhưng mất liên lạc hoặc không theo dõi được cho tới thời điểm kết thúc
nghiên cứu.
- Các bệnh nhân UTBQN điều trị bằng phương pháp TUR+ MMC nhưng
kết hợp với hóa chất, tia xạ hoặc các tác nhân miễn dịch khác.
- Các bệnh nhân UTBQ ở giai đoạn muộn khi đã xâm lấn gồm giai đoạn
T2 trở đi theo UICC.
- Các BN có suy giảm miễn dịch toàn thân mắc phải hay bẩm sinh.
- Các BN đang mắc các bệnh lao tiến triển, suy thận hoặc đang mắc các
bệnh toàn thân mãn tính khác.
2.2. phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu ứng dụng điều trị ung thư bàng quang nông bằng
phương pháp phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp với bơm
25
Mitomycin C sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 1/20126/2015 với thời gian theo dõi từ 6- 48 tháng.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Lấy mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Xây dựng đề cường nghiên cứu
- Xây dựng tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu
- Tìm tài liệu liên quan
- Thiết kế bệnh án mẫu thu thập số liệu
2.3.2. Thu thập số liệu
Thu thập thông tin, số liệu lấy từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ
sơ Bệnh viện Bạch Mai theo mẫu thống nhất: Các bệnh nhân UTBQN khi tới
viện được làm hồ sơ bệnh án đầy đủ về mặt hành chính như tên tuổi, giới,
nghề nghiệp và địa dư, đồng thời khai thác thăm khám toàn diện về tiền sử,
các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán ung thư bàng quang chưa
xâm lấn và chỉ định cắt ung thư nội soi nhằm mục đích điều trị và xác định
giai đoạn giải phẫu bệnh lý khối ung thư.
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Đặc điểm dịch tễ học:
- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi
- Giới: Nam và nữ
- Nghề nghiệp:
* Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện
- Thời gian bệnh: tính theo tháng
- Khai thác tiền sử bản thân:
+ Tiền sử hút thuốc lá
