Phân tích sử dụng thuốc trong đơn ra viện có đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ
DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
----------

LÊ VĂN NGUYÊN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐƠN RA VIỆN CÓ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ

DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô, gia đình và
bạn bè. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Phạm Thị
Thúy Vân - Phó Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội; là
người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để
tôi có thể hoàn thành luận văn.
Đồng thời tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TTƯT.BSCKII.Lê Xuân
Sánh – Giám đốc bệnh viện 71 trung ương cùng tập thể khoa Dược, phòng Kế
hoạch Tổng hợp bệnh viện 71 trung ương, ThS.Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viên bộ
môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện và giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộ Trường
đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý
giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn sát
cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 31 tháng 3 năm 2016

Học viên

Lê Văn Nguyên


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................................. 3
1.1. Một số đặc điểm về COPD ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ học............................................................................................................ 3
1.1.3. Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD............................................................... 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................................... 6
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD ............................................................... 6
1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD.......................................................................... 6
1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định ........................................ 7
1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD .................................................................................... 9
1.3. Nguyên tắc điều trị COPD.................................................................................... 10
1.3.1. Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định. .................................................................. 10
1.3.2. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD ..................................................................... 13
1.4. Các nhóm thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định............................................... 14
1.4.1.

Thuốc giãn phế quản. ....................................................................................... 14

1.5. Vai trò và những dụng cụ dùng để sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị
COPD ............................................................................................................................. 18
1.5.1. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .......................................... 18

1.5.2. Nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít ............................................... 20
1.5.3. Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị COPD hiện nay ............................. 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 23
2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................................. 27
2.2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 27


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 28
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................. 28
3.1.1. Các đặc điểm của bệnh nhân COPD .................................................................. 28
3.1.2. Các đặc điểm về bệnh lý COPD ......................................................................... 29
3.2. Phân tích thành phần đơn ra viện của bệnh nhân ................................................. 30
3.2.1. Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân ........................................ 30
3.2.2. Nhóm thuốc giãn phế quản................................................................................. 31
3.2.3. Nhóm thuốc glucocorticoid ................................................................................ 34
3.2.4. Nhóm thuốc kháng sinh...................................................................................... 35
3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật sử dụng. ................................................................................................................. 37
3.3.1. Tỷ lệ sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ............................................. 37
3.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bình hít MDI và DPI của bệnh nhân ....................... 37
3.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bình hít của bệnh nhân ... 43
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 46
4.1. Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................ 46
4.1.1. Các đặc điểm của bệnh nhân COPD .................................................................. 46
4.1.2. Các đặc điểm về bệnh lý COPD ......................................................................... 47
4.2. Bàn luận về phân tích thành phần đơn ra viện của bệnh nhân ............................. 48

4.2.1. Các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân ........................................ 48
4.2.2. Nhóm thuốc giãn phế quản................................................................................. 48
4.2.3. Nhóm thuốc glucocorticoid ................................................................................ 49
4.2.4. Nhóm thuốc kháng sinh...................................................................................... 50
4.3. Bàn luận về đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn của bệnh
nhân và các yếu tố ảnh hưởng ........................................................................................ 50
4.3.1. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng bình hít MDI và DPI của bệnh nhân .................. 50
4.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bình hít của bệnh nhân ... 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS
COPD

:
:

BN
ERS
FEV1/FVC
FEV1/VC
FEV1

:
:
:
:

:

FVC

:

GOLD

:

GC
MDI
DPI
WHO
HPPQ
LAMA

:
:
:
:
:
:

SAMA

:

LABA

:

SABA

:

ICS
PDE-4

:
:

BPTNMT

:

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
Bệnh nhân
European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)
Chỉ số Gaensler
Chỉ số Tiffeneau
Foreed expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)
Foreed vital capacity
(Dung tích sống thở mạnh)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Glucocorticoids

Metered Dose Inhaler (Bình hít định liều)
Dry Powder Inhaler (Bình hít bột khô)
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Hồi phục phế quản
Long - acting anticholinergic
(Kháng cholinergic tác dụng kéo dài)
Short - acting anticholinergic
(Kháng cholinergic tác dụng ngắn)
Long – acting beta2-agonist
(Kích thích beta2 tác dụng kéo dài)
Short – acting beta2-agonist
(Kích thích beta2 tác dụng ngắn)
Inhaled Corticoids (Corticoids dạng hít)
Phosphodiesterase type 4 inhibitor
(Ức chế Phosphodiesterase-4)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn .................................................................. 7
Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD ......................................................... 7
Bảng 1.3: Phân nhóm mức độ nặng của bệnh nhân COPD .................................. 9
Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định ......................................... 11
Bảng 1.5: Thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7] ........................................ 12
Bảng 1.6: Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7] ......................... 12
Bảng 2.1. Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng bình hít .............................. 27
Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân COPD................................................... 28
Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh lý COPD ......................................................... 29
Bảng 3.3: Khảo sát các nhóm thuốc có trong đơn ra viện của bệnh nhân .......... 30
Bảng 3.4: Các nhóm thuốc giãn phế quản được kê trong đơn ............................ 31

Bảng 3.5: Các kiểu phối hợp các thuốc thuốc giãn phế quản (N=91) ................ 32
Bảng 3.6: Các yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc giãn phế quản (N=91) ...... 33
Bảng 3.7: Khảo sát tình trạng kê glucocorticoid trong đơn ................................ 34
việc kê đơn corticoid dạng uống (N=91) ............................................................ 35
Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng tới việc kê đơn corticoid và việc kê đơn
corticoid dạng uống (N=91)……………………………………………………35
Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng sinh trong đơn ngoại trú ................................................ 36
Bảng 3.10: Tổng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân .......................... 36
Bảng 3.11: Tỷ lệ các dạng thuốc hít có trong đơn kê ......................................... 37
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng MDI ................ 38
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng DPI .................. 39
Bảng 3.14: Số lượng sai sót khi sử dụng dụng cụ hít ......................................... 40
Bảng 3.15: Số lượng sai sót ở các bước quan trọng............................................ 41
Bảng 3.16: Kỹ thuật sử dụng bình hít của nhóm BN nghiên cứu ....................... 43
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng MDI ................. 44
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng DPI…………...44


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện .......................... 8
Hình 3.1. Biểu đồ số lượng sai sót của bệnh nhân khi sử dụng bình hít............. 41
Hình 3.2. Biểu đồ số sai sót ở các bước quan trọng của bệnh nhân khi sử dụng
bình hít ................................................................................................................. 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và đến ngày nay đã
trở thành một trong những nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong hàng đầu
trên thế giới. Năm 1990 tỷ lệ tử vong do COPD đứng hàng thứ 6, hiện nay

đứng thứ 4 và được dự đoán là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên
thế giới vào năm 2020.Theo WHO năm 2007 có khoảng 210 triệu người mắc
COPD, đến năm 2014 ở trên toàn thế giới đã có tới khoảng 600 triệu người
mắc COPD_một sự gia tăng vô cùng nhanh chóng[24]. Ở Việt Nam, một
nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở vào khoảng 2,2% dân số cả
nước [17].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính, không thể được điều
trị khỏi, do vậy mục tiêu điều trị của bệnh là giảm triệu chứng của bệnh, làm
giảm đến mức tối đa những ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống,
giảm nguy cơ bệnh tiến triển nặng hơn, giảm nguy cơ tái phát các đợt cấp
nặng từ đó giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân [24].
Với những bệnh nhân điều trị nội trú đợt cấp, mục tiêu điều trị tại viện là
điều trị khỏi đợt cấp và phòng tránh các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra. Bởi
vậy, sau khi bệnh nhân điều trị đợt cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai
đoạn của bệnh và phải được kê đơn thuốc để điều trị ngoại trú tại nhà phù hợp
với mức độ của bệnh nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý. Tuy
nhiên, việc điều trị tại nhà luôn cần sự tuân thủ nghiêm túc của bệnh nhân đối
với hướng dẫn của bác sĩ về cách sử dụng các thuốc có trong đơn thì mới có
thể đạt được hiệu quả điều trị như mong muốn. Các nghiên cứu cho thấy việc
tuân thủ đúng của bệnh nhân cũng gặp rất nhiều khó khăn do việc sử dụng
nhiều loại thuốc khác nhau, cách sử dụng khác nhau, thời gian sử dụng khác
nhau đối với từng loại, nhất là việc sử dụng các thuốc dạng hít đòi hỏi có kỹ
thuật sử dụng các dụng cụ tương ứng. Do đó để đảm bảo khả năng điều trị
1


hiệu quả và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính,
bệnh nhân hoặc người chăm sóc trực tiếp cần phải có hiểu biết và kiến thức
nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại thuốc chữa bệnh này.
Bệnh viện 71 trung ương là bệnh viện hạng I chuyên khoa Lao và bệnh

Phổi trực thuộc Bộ Y tế đóng tại địa bàn tỉnh Thanh Hóa, Bệnh viện được
giao nhiệm vụ khám chữa bệnh và chỉ đạo tuyến chương trình chống lao quốc
gia khu vực miền Trung và Tây Nguyên. Hiện nay, hàng năm bệnh viện đang
điều trị cấp cứu đợt cấp COPD cho hàng trăm bệnh nhân mỗi năm. Tháng 9
năm 2015 bệnh viện đã có quyết định thành lập đơn vị tư vấn, quản lý bệnh
nhân Hen và COPD ngoại trú. Bởi vậy nhu cầu nâng cao chất lượng đơn kê
ngoại trú và nâng cao kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng xịt hít cho bệnh nhân
là ngày càng lớn. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích sử dụng
thuốc trong đơn ra viện có đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít
của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện 71 trung ương”
với các mục tiêu sau:
1. Phân tích sử dụng thuốc trong đơn kê tại thời điểm ra viện cho bệnh
nhân phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện 71 TW.
2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít có trong đơn kê ở thời
điểm ra viện của bệnh nhân điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại bệnh viện 71 TW.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Một số đặc điểm về COPD

1.1.1. Định nghĩa
-

Theo định nghĩa của Bộ Y tế 2015:
“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự

phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra
không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến
triển từ từ và liên quan tới các phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt
bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào thường đóng vai trò
hàng đầu”.[7]
-

Theo sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2015:
“COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng

bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới các phản ứng viêm
bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh mắc
kèm góp phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân”.[24]
-

Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu (AST/ERS2005) :
“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được,

được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn
chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường
của phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút
thuốc lá.[19]
1.1.2. Dịch tễ học
COPD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên toàn thế giới,
ngoài ra bệnh còn gây ra gánh nặng đáng kể và ngày càng tăng về cả hai mặt
kinh tế và xã hội. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khác nhau giữa các quốc gia và
giữa các nhóm đối tượng khác nhau trong một quốc gia. Hiện nay trên toàn
3

thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD, tỷ lệ và gánh nặng của COPD
được dự báo sẽ tăng trong những thập kỷ tới do phải tiếp xúc liên tục với yếu
tố nguy cơ COPD và cơ cấu tuổi thay đổi của dân số thế giới (với nhiều người
sống lâu hơn và do đó thể hiện những ảnh hưởng lâu dài của việc tiếp xúc với
các yếu tố rủi ro của COPD). Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp
các nghiên cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và
một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến
của COPD là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao
hơn đáng kể ở người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn
những người dưới 40 tuổi, và ở nam nhiều hơn ở phụ nữ. Các điều tra về bệnh
phổi tắc nghẽn ở Mỹ Latin đã cho thấy trong mỗi quốc gia, tỷ lệ COPD tăng
dần theo tuổi, với tỷ lệ cao nhất nằm ở những người trên 60 tuổi, dao động
trong tổng dân số từ mức thấp 7,8% ở thành phố Mexico, Mexico đến cao
nhất là 19,7% ở Montevideo, Uruguay. Trong tất cả các thành phố/quốc gia tỷ
lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn đáng kể hơn so với phụ nữ. [24]
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ COPD toàn quốc năm 2010 cho kết
quả: tỷ lệ mắc COPD chung là 2,2% dân số, trong đó nam là 3,4%, nữ 1,1%.
Tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 40 tuổi là 4,2%, cao hơn rõ rệt so với nhóm tuổi
dưới 40 [17] . Theo báo cáo năm 2014 của Bộ Y tế về gánh nặng bệnh tật của
các bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam bệnh phổi mạn tính là một trong 5
nhóm bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng lớn về gánh nặng bệnh tật và
gánh nặng tử vong. Những bệnh phổ biến nhất trong nhóm bệnh này là bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn (hen phế quản), dị ứng đường hô hấp,
bệnh phổi nghề nghiệp. Tỷ lệ hiện mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ước tính
là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [5].
Trong khi đó, qua các nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị cho COPD
cao hơn hẳn chi phí điều trị hen, lao, viêm phổi. Hơn nữa, COPD ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hạn chế khả năng thực
4

hiện các hoạt động thường ngày, với các biểu hiện thường xuyên như: ho,
khạc đờm mỗi sáng; khó thở khi gắng sức; lo lắng, mỏi mệt; suy giảm các cơ
quan chức năng và dễ bị suy hô hấp dẫn tới tử vong trong một đợt kịch phát
của bệnh. Tỷ lệ tử vong do COPD tăng chủ yếu là do sự gia tăng của việc hút
thuốc, giảm tử vong do các nguyên nhân phổ biến khác gây chết người (ví dụ
như bệnh thiếu máu cục bộ, các bệnh truyền nhiễm…), và sự lão hóa của dân
số thế giới.[24]
1.1.3. Gánh nặng kinh tế và xã hội của COPD
COPD gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể. Trong Liên minh châu Âu,
tổng chi phí trực tiếp của các bệnh hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng
ngân sách chăm sóc sức khỏe, trong đó COPD chiếm 56% (38.6 tỷ Euro) của
chi phí này trong các bệnh đường hô hấp. Tại Hoa Kỳ ước tính chi phí dành
cho điều trị COPD là 29,5 tỷ đô la và các chi phí trực tiếp là 20,4 tỷ đô la.
Điều trị đợt cấp COPD chiếm tỷ lệ chi phí lớn nhất trong tổng chi phí điều trị
COPD, đây là một mối quan hệ trực tiếp rõ rệt giữa mức độ nghiêm trọng của
bệnh COPD và chi phí chăm sóc sức khỏe.[24]
Ở Việt Nam, tỷ trọng số người tử vong do bệnh không lây nhiễm tăng từ
56% năm 1990 lên 72% năm 2010 trong đó bệnh đường hô hấp mạn tính
chiếm 6%. Số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm
2010 là 18598 người [5]. Tuy nhiên gánh nặng bệnh tật không chỉ là tử vong
vì có những bệnh ít gây tử vong nhưng tạo ra gánh nặng do người bệnh phải
sống tàn tật, báo cáo của Bộ Y tế và các đối tác năm 2014 về bệnh không lây
nhiễm sử dụng đơn vị đo lường gánh nặng bệnh tật là DALY được tính bằng
tổng số năm mất do tử vong sớm (YLL) và số năm tàn tật (YLD) cho thấy kết
quả 63% tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2010 là do các bệnh không
lây nhiễm trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 3,3% tổng số DALY.
Tuy nhiên báo cáo trên cũng nêu ra một vấn đề đáng lưu ý là gánh nặng bệnh
tật ở những bệnh đã có chương trình can thiệp cấp quốc gia chỉ chiếm 19,6%

5


tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, điều đó cho thấy sự quan trọng của các
chương trình can thiệp và quản lý bệnh không lây nhiễm tầm quốc gia. [5]
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố liên quan đến môi trường: Thông thường, sự phổ biến của
COPD có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá, có tới 80-90% những
người mắc COPD có hút thuốc lá, mặc dù ở nhiều nước, bụi ngoài trời, bụi
nghề nghiệp và ô nhiễm không khí trong nhà do phát sinh từ việc đốt củi và
các nhiên liệu sinh học khác là những yếu tố nguy cơ lớn gây ra COPD. [23]
Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrypsin gây tăng sản
xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền.
Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nam giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói
thuốc lá.
Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm
chức năng hô hấp.
Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD. [24]
1.2.

Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán xác định bệnh COPD khi [7]
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có các đặc
điểm sau :
-

Triệu chứng:

Khó thở tăng dần
Ho kéo dài
Khạc đờm mạn tính

-

Tiền sử:

Hút thuốc lá, thuốc lào
Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà
Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

6


-

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo chức năng thông khí,
tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục
không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%).

1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định
1.2.2.1. Đánh giá toàn diện COPD:
Trong hướng dẫn của Bộ Y tế [7], mức độ nặng của COPD được đánh
giá theo 4 yếu tố sau:
Đánh giá triệu chứng : Đánh giá mức độ khó thở bởi thang điểm mMRC
(modified Medical Research Council) và đánh giá ảnh hưởng của COPD lên
cuộc sống bằng thang điểm CAT.
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở : Đo chức năng hô hấp (CNHH) để

phân loại mức độ tắc nghẽn (Bệnh nhân có FEV1/FVC<0,70)
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ tắc nghẽn
Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký
Mức độ

Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%)

GOLD I: Nhẹ

FEV1 > 80% giá trị dự đoán

GOLD II: Trung bình

50%
GOLD II: Nặng

30%
GOLD IV: Rất nặng

FEV1 < 30% giá trị dự đoán

Đánh giá nguy cơ đợt cấp:
Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ đợt cấp COPD
Nguy cơ

Số lượng đợt cấp trong 1 năm

Nguy cơ thấp

0-1 đợt cấp trong năm

Nguy cơ cao

Có từ 2 đợt cấp trở lên trong năm

7


Đánh giá bệnh đồng mắc:
Các bệnh mắc kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện và
nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp. Các bệnh mắc kèm
thường gặp là:
-

Bệnh tim mạch

-

Loãng xương

-

Nhiễm trùng hô hấp

-

Lo lắng, trầm cảm

-

Đái tháo đường

-

Ung thư phổi

1.2.2.2. Phân loại mức độ nặng của COPD giai đoạn ổn định
Tóm lại dựa vào mức độ tắc nghẽn đường thở và triệu chứng lâm sàng,
mức độ nặng của bệnh COPD giai đoạn ổn định được phân làm 4 nhóm
sau[7]:

Hình 1.1. Phân nhóm bệnh nhân COPD qua đánh giá toàn diện

8


Bảng 1.3: Phân nhóm mức độ nặng của bệnh nhân COPD
Phân
loại BN
A

Đặc điểm
Nguy cơ thấp,
ít triệu chứng

Phân loại

Đợt

CNHH

cấp/năm

mMRC

CAT

GOLD I-II

≤1

0-1

<10

GOLD I-II

≤1

≥2

≥10

GOLD III-IV

≥2

0-1

<10

GOLD III-IV

≥2

≥2

≥10

Nguy cơ thấp,
B

triệu chứng
nhiều

C

Nguy cơ cao, ít
triệu chứng
Nguy cơ cao,

D

triệu chứng
nhiều

1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD
1.2.3.1. Định nghĩa đợt cấp COPD

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tính của
các biểu hiện lâm sàng : khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay
đổi màu sắc đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.
[7]

1.2.3.2. Hậu quả của đợt cấp COPD
-

Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng hô hấp làm cho bệnh nặng hơn

-

Giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

-

Gánh nặng kinh tế và xã hội

-

Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

-

Tăng tỷ lệ tử vong. [24]

1.2.3.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD


Trước tiên : Chẩn đoán COPD

9




Người bệnh được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện 1 trong 3 triệu

chứng sau :
-

Tăng khó thở

-

Tăng số lượng đờm

-

Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ. [7]

1.2.3.4. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp


Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen

-

Typ I (Mức độ nặng ): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển
thành đờm mủ

-

Typ II (Mức độ trung bình): có 2 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng

-

Typ III (Mức độ nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng và có
các triệu chứng khác: Ho, tiếng rít, sốt không vì nguyên nhân nào khác,
có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở nhịp tim tăng
trên 20% so với ban đầu.



Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi

-

Mức độ nhẹ: có thể kiểm soát bằng việc tăng liều thuốc điều trị hàng
ngày

-

Mức độ trung bình: Cần điều trị corticoids toàn thân hoặc kháng sinh

-

Mức độ nặng: cần nhập viện hoặc khám cấp cứu. [6] [7]

1.3.

Nguyên tắc điều trị COPD

1.3.1. Quản lý COPD ở giai đoạn ổn định.
1.3.1.1. Những điểm chính
Phát hiện và giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ là những những bước quan
trọng trong dự phòng và điều trị.
Đánh giá riêng rẽ: triệu chứng, tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp có
vai trò quan trọng trong xác định hướng điều trị.
Tất cả các bệnh nhân COPD đều có lợi từ tập phục hồi chức năng và duy
trì khả năng hoạt động thể lực.
10


Điều trị thuốc nhằm làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và độ nặng đợt
cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức.
LABA và LAMA được ưu tiên trong điều trị so với các thuốc tác dụng
ngắn khi xét trên khía cạnh hiệu quả và tác dụng phụ. Các thuốc hít được ưu
tiên dùng hơn.
ICS + thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những
BN có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp.
Điều trị corticoid đơn trị kéo dài, dạng uống hoặc hít không được khuyến
cáo cho BN COPD.
Chất ức chế PDE4 roflumilast có thể hữu ích trong việc làm giảm tần
xuất đợt cấp ở những BN có FEV1 < 50%, viêm phế quản mạn và có đợt cấp
thường xuyên. [24]
1.3.1.2. Mục tiêu điều trị
Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng,
khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu,
tuy nhiên mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng và
giảm nguy cơ của bệnh. [24]

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định
Giảm triệu chứng
Giảm triệu chứng

Tăng cường tập thể dục
Cải thiện tình trạng sức khỏe
Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh

Giảm nguy cơ

Dự phòng và điều trị các đợt cấp của bệnh
Giảm tỷ lệ tử vong

1.3.1.3. Các điều trị chung
-

Tránh yếu tố nguy cơ :
Bỏ thuốc lá
Giảm ô nhiễm không khí
Giảm tiếp xúc nghề nghiệp

-

Tiêm vaccin phòng cúm
11


Khuyến cáo bệnh nhân tăng cường hoạt động thể chất.[24]

-

1.3.1.4. Quản lý COPD giai đoạn ổn định: điều trị thuốc
Bảng 1.5: Thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7]
Tên viết tắt

Tác dụng

Tên thuốc(biệt dược)

SAMA

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Atrovent

LAMA

Kháng cholinergic tác dụng kéo dài

Spirava Respimat

SABA

Cường β2 adrenergic tác dụng ngắn

Ventolin,Salbutamol

LABA

Cường β2 adrenergic tác dụng dài

Onbrez

Cường β2 adrenergic tác dụng ngắn

Berodual

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Combivent

Corticosteroids dạng phun hít

Symbicort, Seretide

Cường β2 adrenergic tác dụng dài

Seroflo, Esiflo

SABA+SAMA
ICS+LABA

Bảng 1.6: Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định[7]
Mức độ
nặng

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có thể

LAMA
A
B

SAMA khi cần

hoặc LABA

hoặc SABA khi cần

hoặc SABA+SAMA

LAMA hoặc LABA

LAMA+LABA

Theophylline
SABA và/hoặc SAMA
Theophylline
ức chế phosphodiestease 4

C

ICS +LABA hoặc LAMA

LAMA+LABA

SABA và/hoặc SAMA

Theophylline

ICS +LAMA
hoặc
ICS+LABA+LAMA
hoặc ICS+LABA+ ức
D

ICS +LABA hoặc LAMA

Carbocystein

chế phosphodiestease4 SABA và/hoặc SAMA
hoặc LAMA+LABA
hoặc LAMA+ ức chế
phosphodiestease 4

12

Theophylline


Các thuốc cụ thể và liều dùng, cách sử dụng thường được lựa chọn điều
trị COPD giai đoạn ổn định được hướng dẫn đầy đủ trong hướng dẫn điều trị
của Bộ Y tế.[7]
1.3.2. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD
1.3.2.1. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD


Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ :

-

Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung
hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.

-

Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.

-

Corticosteroids dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali
máu…)



Điều trị đợt cấp mức độ trung bình :

-

Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng corticoids toàn thân.

-

Chỉ định điều trị oxy qua sond khí mũi



Điều trị đợt cấp mức độ nặng và rất nặng:

-

Có chỉ định điều trị kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm, truyền;
thuốc giãn phế quản tại chỗ và toàn thân; corticosteroids toàn thân.

-

Bệnh có nguy cơ nhiễm hoặc nhiễm P.aeruginosa (COPD nặng, có giãn
phế quản phối hợp) hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.

-

Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu cần có chỉ định thông
khí nhân tạo không xâm nhập hoặc xâm nhập. [7]

1.3.2.2. Tiêu chuẩn ra viện của bệnh nhân điều trị đợt cấp COPD
-

Chỉ sử dụng các thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc không phối hợp
corticoseroid dạng phun hít, khí dung.

-

Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần.

-

Có thể tự đi lại được trong phòng đối với những bệnh nhân trước đó vẫn
tự đi lại được.

-

Có thể ăn ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở
13


-

Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12-24 giờ

-

Khí máu động mạch ổn định trong 12-24 giờ

-

Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc
sử dụng thuốc cho bệnh nhân
Bác sĩ phải chắc chắn rằng mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu

-

đáo ở nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại
nhà), chuẩn bị dinh dưỡng…
Bác sĩ, bệnh nhân, gia đình bệnh nhân chắc chắn rằng bệnh nhân có về

-

nhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp. [7]

1.4.

Các nhóm thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định

1.4.1. Thuốc giãn phế quản.
Các thuốc giãn phế quản bao gồm 3 nhóm:


Nhóm cường β2:( β2 agonist)

*

Cơ chế: kích thích receptor β2 trên bề mặt tế bào [3][20]làm tăng tổng

hợp AMPvòng, làm giãn cơ trơn phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích
cơ vân[2]. Các thuốc của nhóm này có thể dùng đường uống, tiêm dưới da,
tiêm tĩnh mạch, khí dung trong đó đường khí dung là đường được ưa chuộng
hơn[24]. Theo đường hít, khả năng lắng đọng của các tinh thể thuốc tại tổ
chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Thuốc được hấp thụ từ trong
lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế bào cơ trơn gây
giãn phế quản. Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả
điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh[20]. Nhóm này được
chia làm hai nhóm nhỏ[18][24].
- Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist- SABA):
fenoterol, salbutamol, terbutalin
- Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist- LABA):
formoterol, salmeterol, indacaterol

14

Đường uống tác dụng xuất hiện tác dụng chậm hơn và tác dụng phụ
nhiều hơn đường hít.
*

Tác dụng không mong muốn [2][3]:
- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc

này dưới dạng khí dung.
- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn
sau (>1/100)[3]:
Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
Cơ xương: run đầu ngón tay.
Chuyển hóa: hạ kali huyết.


Nhóm kháng cholinergic:(anticholinergic)
Có tác dụng ức chế phó giao cảm. khi được phun,hít, thuốc có tác dụng

chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế
quản, đến các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng của tim
mạch, mắt và ống tiêu hóa. Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng
đột thuốc trong huyết tương[2][3][24].
Hoạt chất hay được sử dụng là: ipratropium, tiotropium.
Chỉ nên dùng thuốc này cho những bệnh nhân nào dùng các thuốc kích
thích β2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng.
Hiện nay có chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn và
kháng cholinergic [4]:
+ Fenoterol/ ipratropium
+ Salbutamol/ ipratropium



Nhóm xanthin:
Cơ chế: ức chế phosphodiesterasa, do đó làm tăng AMPv nội bào, tác

dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên nồng độ calci
nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể adenosin[3].

15


Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là yếu tố quan
trọng chịu trách nhiệm đa số các tác dụng phụ dược lý của theophylin [3].
Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin.
Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp.
Tác dụng không mong muốn [2][3]:
- Theophylin gây kích ứng dạ dày-ruột và kích thích hệ thần kinh trung
ương với bất kỳ đường dùng thuốc nào. Những tác dụng không mong
muốn trên thần kinh trung ương ở trẻ em thường nghiêm trọng hơn so
với người lớn. Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã sử dụng
Theophylin đường uống có thể gây loạn nhịp tim chết người.
- Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (>1/100) [3]:
+ Tim mạch : nhịp tim nhanh.
+ Thần kinh trung ương: tình trạng kích động, bồn chồn.
+ Tiêu hóa: buồn nôn, nôn.
+ Tương tác thuốc: thuốc có nồng độ trong huyết thanh giảm khi hút
thuốc lá, dùng cùng với các thuốc chống co giật, rifampicin, rượu.
1.4.2. Thuốc chống viêm glucocorticoids.
Thuốc có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng
đáp ứng với các catecholamin gây giãn phế quản. [2]

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD Ở giai đoạn trung
bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại[4].
Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn thời
gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ tái
phát và rút ngắn thời gian nằm viện [24].
Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo
sử dụng trong điều trị đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được
khuyến cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ. Liều
tối ưu được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30-40mg prednisolon/ngày
16


(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an
toàn. Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ xảy ra tác dụng
phụ [24].
Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài gây
nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo đường,
tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc, tăng cân.
Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn
nhất để tác dụng phụ ít nhất.
Glucocorticoid cũng có thể sử dụng đường hít, đường hít ít có tác dụng
phụ hơn uống lâu dài. Một số corticoid dạng hít như: beclomethason,
dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[2][3][4].
Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản,
nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ
ràng như khi uống. các tác dụng phụ của glucocorticoid dạng hít gồm khàn
giọng, mất giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử
dụng glucocorticoid dạng hít[1].
Trong điều trị đợt cấp của COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp[4].

1.4.3. Kháng sinh.
Kháng sinh được chỉ định trong cơn cấp khi bệnh nhân có các triệu
chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục hoặc có sốt và các triệu
chứng nhiễm trùng khác kèm theo. [7]
Thời gian điều trị kháng sinh từ 5-10 ngày. [6]
Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và cân
nhắc tính kháng của vi khuẩn tại địa phương.Khuyến cáo chỉ sử dụng cho đợt
cấp mức độ nặng và trung bình. Đường dùng kháng sinh tùy thuộc tình trạng

17