Báo cáo dược lâm sàng

1

BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN

THỰC TẬP HÈ
(DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HỆ 5 NĂM)

LƯU HÀNH NỘI BỘ
NĂM 2015


2

PHẦN 1: HÌNH ẢNH ĐƠN THUỐC


3


4

PHẦN 2: TỔNG QUAN VỀ BỆNH
1. Tăng huyết áp
a. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 6. Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2007
Phân loại

HATT (mm Hg)

HATTr (mm Hg)

HA tối ưu

<120

<80

HA bình thường

<130

<85

HA bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1 (nhẹ)

140-159

90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA độ 3 (nặng)

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không
cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại
b. Cận lâm sàng theo dõi và chẩn đoán
Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản bao gồm: công thức máu, hóa sinh máu
(đường huyết lúc đói. Cholesterol máu, creatinin, điện giải đồ), tổng phân tích nước
tiểu, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim. Chỉ định cận lâm sàng được định
hướng dựa trên triệu chứng lâm sàng ở từng bệnh nhân cụ thể, nhất là khi điều trị
THA khó khăn hay nghi ngờ THA có nguyên nhân.
c. Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị
- huyết áp mục tiêu là dưới 140/90 mmHg, nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận
mạn thì phải dưới 130/80 mmHg).
- cần xác định điều trị THA là điều trị lâu dài, suốt đời.
- cần điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích
- Phải cân nhắc từng bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác
dụng phụ để có chế độ dùng thuốc thích hợp.

5

- huyết áp nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích.
d. Các nhóm thuốc để điều trị
- thuốc tác động lên hệ giao cảm:
Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn alpha giao cảm
Thuốc chẹn alpha và beta giao cảm
- Thuốc lợi tiểu
- Thuốc chẹn kênh calci
- Thuốc ức chế men chuyển
- Thuốc đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin
- Thuốc giãn mạch trực tiếp
e. Các vấn đề cần tư vấn liên quan đến lối sống:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân
Chế độ giảm cân đặc biệt ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm
(bụng). Giảm béo phì không chỉ giảm huyết áp mà còn giảm cholesterol máu và cải
thiện tình trạng phì đại thất trái.
- Hạn chế rượu:
Dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não ở bệnh nhân THA,
làm tăng đề khác với thuốc điều trị THA. Lượng rượu nếu có dùng cần hạn chế ít
hơn 30ml ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml Whisky).
Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới.
- Tăng cường luyện tập thể lực: khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều đặn theo
khả năng. Chế độ luyện tập đều đặn ít nhất 30-45 phút/ngày và hầu hết các ngày
trong tuần.
- Chế độ ăn giàu rau quả, calci, kali, ít muối (<6g NaCl/ngày), ít chất béo động vật.
Duy trì đầy đủ lượng kali, đặc biệt ở các bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều
trị THA.

6

2. Rối loạn lipid máu (RLLM)
a. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu.
Trong một số trường hợp đặc biệt có thể phát hiện được bệnh nhờ một số dấu hiệu
của lắng đọng cholesterol ở dưới da hay ở vùng quanh mi mắt. RLLM thường được
chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng
hay bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đến RLLM.
b. Cận lâm sàng theo dõi và chẩn đoán
- Xét nghiệm mỡ máu
Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm:
cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-cholesterol(HDL-C) và LDL-cholesterol
(LDL-C).
Phân loại mức triglycerid máu
Nhóm
Bình thường
Giới hạn cao
Cao
Rất cao

Mức Triglycerid
< 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
150-199 mg/dL (1,7-2,3 mmol/L)
200-499 mg/dL (2,3-5,7 mmol/L)
≥ 500 mg/dL (5,7 mmol/L)

Phân loại mức LDL-C

Nhóm
Mức LDL-C
Bình thường
< 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
Gần tối ưu
100-129 mg/dL (2,6-3,4 mmol/L)
Giới hạn cao
130-159 mg/dL (3,4-4,1 mmol/L)
Cao
160-189 mg/dL (4,1-4,9 mmol/L)
Rất cao
≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L)
c. Nguyên tắc điều trị và mục tiêu điều trị
- Tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim,
suy tim...
- Tránh được các biến chứng khác do bệnh vữa xơ động mạch gây ra: tai biến mạch
máu não, hẹp động mạch ngoại biên...


7

- Tăng tuổi thọ.
- Tăng chất lượng cuộc sống.
- Giảm chi phí điều trị: vì nếu không điều trị để xảy ra tai biến thì việc chữa trị các
tai biến này sẽ tốn kém hơn rất nhiều cho cả gia đình người bệnh và xã hội.
d. Các nhóm thuốc để điều trị: gồm 5 nhóm chủ yếu
- Nhóm thuốc statin: Thuốc ngăn chặn tổng hợp cholesterol tại gan bằng cách ức
chế cạnh tranh hoạt động của men HMG-CoA reductase, làm giảm tổng hợp
cholesterol ở toàn bộ cơ thể.
Bảng 6. Chiến lược dùng statin[3]

Statin mạnh

Statin trung bình

Statin yếu

Atorvastatin 10(20)mg
Rosuvastatin(5) 10 mg
Simvastatin 10 mg
Simvastatin 20-40mg
Pravastatin 10-20mg
Atorvastatin (40)-80mg

Pravastatin 40 (80)mg

Rosuvastatin 20(40)mg

Lovastatin 40 mg

Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40mg
Fluvastatin XL 80mg
Pitavastatin 1mg
Fluvastatin 40mg bid
Pitavastatin 2-4 mg
- Thuốc gắn acid mật (resin): Thuốc làm tăng gắn cholesterol với acid mật, do vậy
thuốc làm tăng thải cholesterol qua đường mật.
- Thuốc ức chế ly giải lipid (Nicotinic acid): Thuốc làm giảm sự di chuyển acid béo
tự do từ các tổ chức mỡ, do vậy gan sẽ có ít nguyên liệu để tổng hợp ra cholesterol.
- Nhóm thuốc fibrat: Thuốc làm tăng ly giải lipid ở ngoại biên và giảm sản xuất

triglycerid ở gan.


8

- Thuốc ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe): Thuốc có tác dụng ức chế hấp thu
cholesterol một cách có chọn lọc ở ruột non.
e. Các vấn đề cần tư vấn liên quan đến lối sống:
- Bỏ hút thuốc lá: là biện pháp mạnh mẽ nhất để đề phòng các bệnh tim mạch và
ngoài tim mạch.
- Uống rượu vừa phải: Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ bị các bệnh tim mạch
như bệnh động mạch vành, đột quỵ do làm tăng lượng triglyceride trong máu và
làm tăng huyết áp. Không nên uống quá 20-30 g ethanol/ngày đối với nam giới và
10-20 g ethanol/ngày với nữ giới. Uống rượu với lượng vừa phải (đặc biệt là rượu
vang đỏ) có tác dụng bảo vệ tim do làm tăng lượng HDL-C và tác dụng chống oxy
hóa.
- Chế độ ăn: ăn giảm acid béo, đơn giản là ăn giảm chất béo bão hòa chủ yếu có
nguồn gốc từ động vật, ăn nhiều các chất béo có nguồn gốc từ thực vật. Bệnh nhân
chỉ tăng cholesterol máu: kiêng ăn mỡ lợn, mỡ gà, dầu dừa, dầu cọ, các phủ tạng
động vật như gan, lòng, óc, bầu dục... các thịt tạp vụn như cổ, cánh, da... Hạn chế ăn
trứng gà, vịt.
Bệnh nhân có tăng cả triglycerid kèm theo thì phải kiêng thêm đường, mứt, mật,
bánh kẹo, rượu và các đồ uống có chất cồn. Hạn chế các chất bột như bánh mì, cơm
gạo... Các thức ăn nên dùng là dầu đậu nành, các lọai rau quả tươi, cá, thịt nạc.
Bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp kèm theo, đặc biệt đối với người lớn tuổi cần một
chế độ ăn giảm muối.
- Giảm cân sẽ giảm được sự rối loạn lipid máu trên bệnh nhân thừa cân và có lợi đối
với các bệnh đi kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp...
- Tập thể thao đều đặn: thường xuyên tập thể dục ở mức vừa phải như đi bộ, chạy
bộ, hoặc bơi lội trong 30-45 phút, 3-4 lần mỗi tuần. Mức độ tập luyện phải tùy

thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.


9

PHẦN 3: ĐÁNH GIÁ ĐƠN THUỐC
3.1 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc:
PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày :28/07/2015
Họ và tên bệnh nhân : Quách Thăng Phú

Tuổi 64

Nam

Chẩn đoán bệnh: Tăng huyết áp + Rối loạn Lipid máu

Bảng 3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TT

1

Tiêu chí

Có đúng về hình thức của
qui chế kê đơn

Có/
không

Minh chứng

Có

2

Có kê thực phẩm chức năng Không
trong đơn thuốc không?

3

Trong đơn có kê 2 thuốc Không
cùng hoạt chất, cùng nhóm
tác dụng không

4

Về vấn đề phù hợp với chẩn đoán
a. Có vấn đề BN được chẩn Không
đoán nhưng BN chưa có
thuốc trong đơn/bệnh án
không?

Có 2 vấn đề cần điều trị:
- THA: dùng các thuốc Diezar
(Amlodipin), Suncardivas 6.25


10

(Carvedilol), Co-dovel 150mg/12,5mg
(Irbesartan+Hydroclorothiazid)
- RLLM: dùng thuốc SIMVASTATIN SAVI
40 (Simvastatin)
b. Có thuốc trong đơn/ bệnh Không
án mà không không có chẩn
đoán (dư thuốc) không?
c. Chỉ định thuốc trong Có
đơn/bệnh án không phù hợp
Tờ hướng dẫn sử dụng
hoặc/và DTQG VN,…

Biệt dược Simvastatin Savi 40 chứa
Simvastatin 40 mg, viên nén bao phim.
Chỉ định không phù hợp: Dùng quá 20 mg
simvastatin/ ngày khi sử dụng phối hợp với
Amlodipin
TLTK: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

5

Thuốc trong đơn KHÔNG Không
phù hợp với tình trạng bệnh
lý và cơ địa người bệnh

6

Thực hiện theo quy chế kê đơn
a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và Có
ĐÚNG theo quy chế kê đơn

hoặc hướng dẫn sử dụng
thuốc trong BV hay không?
b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và Không Thiếu khoảng cách dùng và thời điểm dùng
ĐÚNG về
1. Diezar và Co-dovel : Uống buổi sáng
- liều dùng
trước hoặc sau bữa ăn đều được. (Thức ăn
- khoảng cách dùng
không làm ảnh hưởng sinh khả dụng của
thuốc)
- thời điểm dùng (so với bữa
2. Suncardivas 6.25 (Carvedilol): Uống 1/2
ăn,….)
viên vào buổi sáng, ½ viên vào buổi
- đường dùng
chiều, uống trong bữa ăn (vì sẽ giảm nguy
cơ hạ huyết áp thế đứng), thời gian giữa 2
- dùng thuốc trên các đối
lần uống cách nhau 7-10 giờ.
tượng đặc biệt,
3. Uống buổi sáng trước hoặc sau ăn đều
- thời gian dùng (ngày)
được ( nên uống cùng lúc với thuốc đầu
tiên Diezar (Amlodipin) cho dễ nhớ)
của các thuốc không?


11

4. SIMVASTATIN SAVI 40 (Simvastatin):

Uống buổi tối, vào bữa ăn hoặc khi đói.
Tránh uống cùng nước bưởi ép.
TLTK: Tờ HDSD thuốc
c.Có KHÔNG đánh số thứ Không
tự ngày dùng các nhóm
thuốc đặc biệt: phóng xạ,
Gây nghiện, HTT, Kháng
sinh, corticoid, điều trị lao
hay không?
Có tương tác thuốc trong Có
đơn** hay không?

7
8

Những yếu tố làm bệnh
nhân kém tuân thủ:
-tác dụng phụ
-Nhiều thời điểm dùng
thuốc?
-Giá tiền

(Amlodipin):phù cổ chân, nhức đầu, chóng
mặt
(Carvedilol) Buồn nôn, chóng mặt, hạ huyết
áp tư thế
(Irbesartan+Hydroclorothiazid): Nhức đầu,
chóng mặt, tiểu tiện bất thường
(Simvastatin): tiêu chảy, đau cơ, đau đầu
Có 3 thời điểm dùng thuốc là sáng, chiều, tối

**

Kết quả xét tương tác thuốc:
Bảng 3.2 Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý
khi chỉ định (BYT Việt Nam)

STT

CẶP TƯƠNG TÁC Mức độ

HẬU QUẢ

BIỆN PHÁP HẠN
CHẾ, KHẮC
PHỤC

1

carvedilol +
Tương
hydrochlorothiazide tác cần
thận
trọng:
mức độ
2

Tăng tác dụng
chống tăng huyết
áp

Cần điều chỉnh
liều, lập kế hoạch
uống thuốc và
khuyên người bệnh
tuân thủ. Khi bắt
đầu điều trị, khuyên
người bệnh theo
dõi huyết áp đều


12

đặn, cho tới khi đạt
cân bằng điều trị.
2

Bảng 3.3 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM
STT CẶP TƯƠNG TÁC Mức độ

HẬU QUẢ

BIỆN PHÁP HẠN
CHẾ, KHẮC PHỤC

1

Amlodipine làm
tăng đáng kể nồng
độ của simvastatin

trong máu. Tiềm
năng gia tăng nguy
cơ bệnh cơ / tiêu cơ
vân

Thay thế thuốc khác
không có tương tác

amlodipine +
simvastatin

Nghiêm
trọng

Giới hạn liều
simvastatin không quá
20 mg / ngày khi sử
dụng đồng thời.

2

carvedilol +
irbesartan

Đáng
Có thể gia tăng quá
lưu ý
mức tác dụng hạ áp.
(Signific
Tăng nồng độ kali

ant)
huyết

Cần giám sát chặt chẽ
dấu hiệu hạ huyết áp/
tăng kali huyết

3

carvedilol +
amlodipine

Đáng
lưu ý

Sử dụng thận trọng và
theo dõi chặt chẽ.

4

carvedilol +
Đáng
hydrochlorothiazide lưu ý

Có thể gia tăng quá
mức tác dụng hạ áp

Carvedilol làm tăng Sử dụng thận trọng vì
và
có khả năng tương tác

hydrochlorothiazide
làm giảm kali huyết.
Ảnh hưởng của
tương tác này chưa
rõ.

Bảng 3.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM
STT CẶP TƯƠNG
TÁC

Mức độ

HẬU QUẢ

BIỆN PHÁP HẠN
CHẾ, KHẮC PHỤC

amlodipine ↔
simvastatin

Cao
(Major)

Tăng đáng kể nồng độ
trong máu của simvastatin.
Điều này có thể làm tăng
nguy cơ tác dụng phụ như

Điều chỉnh liều hoặc
giám sát thường

xuyên để sử dụng một
cách an toàn cả hai

1


13

tổn thương gan và cơ vân.
Trong một số trường hợp,
tiêu cơ vân có thể gây tổn
thương thận và thậm chí tử
vong.

loại thuốc, hoặc bác sĩ
có thể kê toa thuốc
thay thế khác mà
không tương tác.
Điều chỉnh liều hoặc
cần kiểm tra huyết áp
thường xuyên hơn để
sử dụng một cách an
toàn cả hai thuốc.

2

hydrochlorothi
azide ↔
carvedilol

Trung
bình
(modera
te)

Sử dụng
hydrochlorothiazide và
carvedilol với nhau có thể
làm tụt huyết áp và làm
chậm nhịp tim. Điều này có
thể gây chóng mặt, yếu,
ngất, tim đập nhanh hoặc
không đều, hoặc mất kiểm
soát đường huyết

3

amlodipine ↔
carvedilol

Trung
bình
(modera
te)

Carvedilol và Amlodipin
có thể có tác dụng phụ
trong việc giảm huyết áp và
nhịp tim. Bệnh nhân có thể
bị nhức đầu, chóng mặt,

choáng váng, ngất xỉu,
hoặc thay đổi nhịp tim.

hydrochlorothi
azide ↔
amlodipine

Nhỏ
(minor)

Chưa rõ

Điều chỉnh liều hoặc
giám sát thường
xuyên hơn để sử dụng
một cách an toàn cả
hai thuốc. Bệnh nhân
sau khi dùng thuốc
nên tránh lái xe hay
vận hành máy móc,
Tác dụng phụ thường ở liều
và sử dụng thận trọng
khởi đầu, sau khi tăng liều,
khi thức dậy từ tư thế
hoặc khi điều trị được khởi
ngồi hoặc nằm.
động lại sau khi bị gián
đoạn.
Có thể xem xét hạn
chế sự phối hợp này

DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá và đề nghị biện pháp phòng tránh
tương tác thuốc
- Đơn thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm là tương tác giữa Amlodipin và
Simvastatin. Có thể phòng tránh tương tác này bằng cách thay Simvastatin
40mg/ngày bằng Atorvastatin liều 10mg/ngày, như vậy vẫn sẽ tương đương với
mức statin trung bình mà bác sĩ áp dụng. Mặt khác trên thị trường cũng có nhiều
chế phẩm thuốc phối hợp giữa Amlodipin và Atorvastatin, đây cũng là một sự lựa


14

chọn bác sĩ có thể cân nhắc để giúp bệnh nhân giảm số thuốc sử dụng mỗi ngày và
nâng cao tuân thủ điều trị.
- Các tương tác còn lại ở mức độ thấp hơn, tuy nhiên việc phối hợp thuốc trong điều
trị THA là cần thiết. Bác sĩ có thể cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của các phối hợp
này trên bệnh nhân cụ thể (thông qua việc theo dõi các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng) để hạn chế tác dụng không mong muốn.

Bảng 3.5 GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
STT
1

Giáo dục bệnh
nhân:

Cụ thể

Cách dùng thuốc
cụ thể

Thuốc số 1 và 4 ( Diezar và Co-dovel): Uống 1 viên vào
buổi sáng (6h30) trước hoặc sau bữa ăn đều được.
Thuốc số 3 (Suncardivas): Uống 1/2 viên vào buổi sáng
(6h30), ½ viên vào buổi chiều (17h30), uống trong bữa ăn.
Thuốc số 2 ( SIMVASTATIN): Uống 1 viên vào buổi tối
trước giờ ngủ (21h)

Thay đổi lối sống

2

Chế độ ăn giàu rau quả, calci, kali, ít muối (<6g NaCl/ngày),
ít chất béo động vật, ít đường.
Tập thể thao như đi bộ, yoga trong 30 phút, 3-4 lần mỗi tuần.
Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia (<30ml rượu/ ngày)

TỔNG KẾT:
-

DSLS nêu các nhận xét về tính hợp lý và chưa hợp lý về lựa chọn điều
trị
nếu có đề xuất, DS điền vào Mễu 2

Tính hợp lí: Các thuốc trong đơn đều phù hợp với chẩn đoán bệnh.
Chưa hợp lí: Có tương tác thuốc trong đơn.


15

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày :28/07/2015
Họ và tên bệnh nhân : Trần Minh Tùng

Tuổi 41

Nam

Chẩn đoán bệnh: Tăng huyết áp + Rối loạn Lipid máu

Bảng 3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
TT

1

Tiêu chí

Có đúng về hình thức của
qui chế kê đơn

Có/
không

Minh chứng

Có

2

Có kê thực phẩm chức năng Không

trong đơn thuốc không?

3

Trong đơn có kê 2 thuốc Không
cùng hoạt chất, cùng nhóm
tác dụng không

4

Về vấn đề phù hợp với chẩn đoán
a. Có vấn đề BN được chẩn Không
đoán nhưng BN chưa có
thuốc trong đơn/bệnh án
không?

Có 2 vấn đề cần điều trị:
- THA: dùng thuốc Coversyl Tab 10mg
(Perindopril)
- RLLM: dùng thuốc SIMVASTATIN SAVI
40 (Simvastatin)


16

b. Có thuốc trong đơn/ bệnh Không
án mà không không có chẩn
đoán (dư thuốc) không?
c. Chỉ định thuốc trong Không
đơn/bệnh án không phù hợp

Tờ hướng dẫn sử dụng
hoặc/và DTQG VN,…
5

Thuốc trong đơn KHÔNG Không
phù hợp với tình trạng bệnh
lý và cơ địa người bệnh

6

Thực hiện theo quy chế kê đơn
a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và Có
ĐÚNG theo quy chế kê đơn
hoặc hướng dẫn sử dụng
thuốc trong BV hay không?
b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và Không
ĐÚNG về
- liều dùng
- khoảng cách dùng
- thời điểm dùng (so với bữa
ăn,….)
- đường dùng
- dùng thuốc trên các đối
tượng đặc biệt,
- thời gian dùng (ngày)
của các thuốc không?

7

c.Có KHÔNG đánh số thứ Không

tự ngày dùng các nhóm
thuốc đặc biệt: phóng xạ,
Gây nghiện, HTT, Kháng
sinh, corticoid, điều trị lao
hay không?
Có tương tác thuốc trong Không
đơn** hay không?

Chưa đúng và chưa đầy đủ thời điểm dùng
Coversyl Tab 10mg (Perindopril): uống buổi
sáng trước khi ăn, do perindopril là tiền chất,
khi vào cơ thể sẽ chuyển thành perindoprilat
có hoạt tính. Thức ăn làm giảm sự chuyển đổi
thành perindoprilat do vậy làm giảm sinh khả
dụng chất này.
SIMVASTATIN SAVI 40 (Simvastatin):
Uống buổi tối, do cholesterol được tổng hợp
chủ yếu vào thời gian này, vào bữa ăn hoặc
khi đói đều được.
TLTK: Tờ HDSD thuốc


17

8

Những yếu tố làm bệnh
nhân kém tuân thủ:

(Perindopril): sưng họng, khó thở, chóng

mặt
(Simvastatin): tiêu chảy, đau cơ, đau đầu

-tác dụng phụ
-Nhiều thời điểm dùng
thuốc?
-Giá tiền

Bảng 3.5 GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
STT
1

Giáo dục bệnh
nhân:

Cụ thể

Cách dùng thuốc
cụ thể

Thuốc số 1 ( Coversyl Tab): Uống 1 viên vào buổi sáng
(6h30) trước bữa ăn.
Thuốc số 2 ( SIMVASTATIN): Uống 1 viên vào buổi tối
trước giờ ngủ (21h)

Thay đổi lối sống

2

Chế độ ăn giàu rau quả, calci, kali, ít muối (<6g NaCl/ngày),

ít chất béo động vật, ít đường.
Tập thể thao như đi bộ, yoga trong 30 phút, 3-4 lần mỗi tuần.
Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia (<30ml rượu/ ngày)

TỔNG KẾT:
-

DSLS nêu các nhận xét về tính hợp lý và chưa hợp lý về lựa chọn điều
trị
nếu có đề xuất, DS điền vào Mễu 2

Tính hợp lí: Các thuốc trong đơn đều phù hợp với chẩn đoán bệnh.
Chưa hợp lí: Thời điểm dùng thuốc ghi chưa rõ (đối với thuốc Coversyl Tab) và
chưa phù hợp ( với thuốc Simvastatin)


18

3.2 Phân tích sử dụng thuốc – Đề xuất can thiệp
MẪU PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2012 của
Bộ Y tế)
(Lưu tại khoa dược)
Dược sĩ: Hồ Mỹ Linh
Ngày:28/07/2015 Khoa: ……
Họ tên người bệnh: Quách Thăng Phú
Tuổi: 64
Nam/Nữ: Nam
Chẩn đoán: Tăng huyết áp + Rối loạn lipid máu
Thuốc liên quan (tên hoạt chất): ________________________________

Mô tả vấn đề cần can thiệp trên người bệnh: (+ Tài liệu tham khảo)
1. Chỉ định thuốc trong đơn không phù hợp Tờ hướng dẫn sử dụng
TLTK: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Có tương tác thuốc trong đơn
TLTK: Sách Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, www.Medscape.com,
www.Drug.com
2.

3. Thiếu khoảng cách dùng và thời điểm dùng

TLTK: Tờ HDSD
Mô tả can thiệp đề xuất thực hiện trên người bệnh: (+ Tài liệu tham khảo)
1. Giới hạn liều simvastatin không quá 20 mg / ngày khi sử dụng đồng thời
Amlodipin


19

2. Đơn thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm là tương tác giữa Amlodipin
và Simvastatin. Có thể phòng tránh tương tác này bằng cách thay
Simvastatin 40mg/ngày bằng Atorvastatin liều 10mg/ngày. Mặt khác trên
thị trường cũng có nhiều chế phẩm thuốc phối hợp giữa Amlodipin và
Atorvastatin, đây cũng là một sự lựa chọn bác sĩ có thể cân nhắc để giúp
bệnh nhân giảm số thuốc sử dụng mỗi ngày và nâng cao tuân thủ điều trị.
3. Ghi rõ thêm trong đơn thuốc :
 Diezar và Co-dovel : Uống buổi sáng trước hoặc sau bữa ăn đều
được. (Thức ăn không làm ảnh hưởng sinh khả dụng của thuốc)
 Suncardivas 6.25 (Carvedilol): Uống 1/2 viên vào buổi sáng, ½
viên vào buổi chiều, uống trong bữa ăn (vì sẽ giảm nguy cơ hạ

huyết áp thế đứng), thời gian giữa 2 lần uống cách nhau 7-10 giờ.
 Uống buổi sáng trước hoặc sau ăn đều được ( nên uống cùng lúc
với thuốc đầu tiên Diezar (Amlodipin) cho dễ nhớ)
 SIMVASTATIN SAVI 40 (Simvastatin): Uống buổi tối, vào bữa
ăn hoặc khi đói.
TLTK: Tờ HDSD thuốc
Can thiệp số*: do dược sĩ lâm sàng đánh số trong quá trình thực hiện can thiệp.

TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN
Phát hiện vấn đề trong:
□ Hỏi tiền
sử
□ Đơn
thuốc

□ Thời điểm
người bệnh
nhập viện
□ Trong quá
trình theo dõi
người bệnh

□Thời
điểm
người
bệnh xuất
viện

Đề xuất can thiệp:
Can thiệp được đề xuất với:

□ Bác sỹ điều trị
học/nội trú

□ Bác sỹ đi

□ Y tá □ Người bệnh

□ Khác: …

Yêu cầu can thiệp được:
□ Trao đổi trực tiếp
bản
□ Khác: …

□ Văn


20

LÝ DO CAN THIỆP
□1. Chỉ định không phù hợp□/ kê đơn
thuốc trùng lặp trong đơn□/ thời gian
dùng thuốc quá dài□
□2. Bệnh không được chỉ định thuốc□/
thời gian dùng thuốc quá ngắn□
□3. Thuốc đắt tiền và có thể thay thế
bằng thuốc khác
□4. Thuốc không phải lựa chọn ưu tiên
□5. Đường dùng□/ Dạng bào chế
không thích hợp□

□6. Chống chỉ định tuyệt đối□/tương
đối□
□7. Liều dùng 1 lần hoặc liều hàng
ngày quá thấp□/ quá cao□

CAN THIỆP
□a. Ngừng dùng thuốc □ Giảm dần liều
□b. Đề nghị thêm thuốc mới□/ dùng lại
một thuốc□
□c. Thay thuốc/đổi thuốc
□d. Thay đổi đường dùng thuốc□/dạng
bào chế□
□e. Thay đổi liều□/ số lần dùng thuốc□
□f. Thay đổi kỹ thuật đưa thuốc□/ thời
điểm dùng thuốc□
□g. Tư vấn để tối ưu quá trình theo dõi
người bệnh
□/ đề nghị hội chẩn chuyên khoa
□h. Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh

□8. Kỹ thuật đưa thuốc/thao thác không
hợp lý

□i. Trả lời câu hỏi liên quan của cán bộ
y tế liên quan đến sử dụng thuốc

□9. Thời điểm dùng thuốc không hợp
lý

□j. Kiểm tra lại bệnh án□/ chuẩn bị tư

vấn về dược khi xuất viện□

□10. Tác dụng không mong muốn

□k. Khác: …

□11. Tương tác thuốc
□12. Theo dõi điều trị chưa hợp lý
□13. Tuân thủ điều trị kém
□14. Trả lời các câu hỏi của cán bộ y tế
liên quan đến sử dụng thuốc
□15. Các vấn đề dược chính
□16. Khác: …

CHẤP NHẬN CAN THIỆP CỦA CÁN BỘ Y TẾ
□Đồng ý

Mô tả:


21

□Không đồng ý
□Đồng ý một phần và/hoặc chưa thực
hiện theo ý kiến can thiệp
□Không áp dụng trong trường hợp này
Dược sĩ lâm sàng
(ký và ghi rõ họ tên)

22

PHẦN 4: ĐỀ XUẤT NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG BV


23

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học nội khoa (2012) Tập 1 – PGS.TS. Ngô Quý Châu, trường ĐH Y
Hà Nội
2. Điều trị học nội khoa (2009) – Châu Ngọc Hoa, trường ĐH Y dược TP Hồ
Chí Minh


24

PHỤ LỤC MINH CHỨNG TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC
ĐƠN THUỐC 1


25