NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XẠ HÌNH, SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP VÀ KẾT QUẢ CHỌC HÚT TẾ BÀO BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bƣớu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thƣờng gặp. Khám
lâm sàng có thể phát hiện bƣớu nhân tuyến giáp ở khoảng 4 - 7% dân số, tỉ lệ
mắc ở phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới. Lứa tuổi đƣợc phát hiện bệnh nhiều là
từ 36 – 55 tuổi và tăng lên ở ngƣời già. Uớc tính có khoảng 50% số ngƣời trên
60 tuổi có bƣớu nhân tuyến giáp [49]. Đặc biệt là tỷ lệ ngƣời có nhân tuyến giáp
phát hiện đƣợc bằng siêu âm cao hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy
theo nhóm nghiên cứu [91].
Triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, chủ yếu là những biểu hiện tại chỗ
nhƣ: nuốt nghẹn, nuốt vƣớng, đau vùng tuyến giáp, khó thở, khàn giọng...Có khi
bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì nên thƣờng đƣợc phát hiện muộn.
Đa số bƣớu giáp nhân là lành tính tuy nhiên có khoảng 4% bƣớu nhân tuyến
giáp là ung thƣ, chiếm 1% các loại ung thƣ và 0,5% tổng số tử vong do ung thƣ
nói chung. Mặc dù vậy, biểu hiện lâm sàng của bƣớu nhân ung thƣ cũng không
khác nhiều so với các bƣớu nhân lành tính [87].
Trên thế giới hiện nay với nhiều tiến bộ của các phƣơng tiện cận lâm
sàng, ngƣời ta có xu hƣớng chẩn đoán chính xác, cụ thể và chi tiết bản chất một
nhân giáp: độ bƣớu, chức năng giáp, bƣớu nhân thật hay tổn thƣơng giả bƣớu;
bƣớu nhân lành hay ác tính; xếp loại và giai đoạn nếu nhân là ung thƣ...trƣớc khi
có chỉ định điều trị, nhằm đạt đƣợc kết quả tốt nhất về phƣơng diện bệnh học
cũng nhƣ thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân.
Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề chẩn đoán và điều trị bƣớu nhân tuyến giáp
vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện đƣợc ung thƣ tuyến
giáp. Đặc biệt là đang có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế bằng thyroxine theo
thói quen, và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thƣ tuyến giáp. Trong số những


2

bệnh nhân đƣợc điều trị, nhiều trƣờng hợp phải chịu một tình trạng suy giáp suốt
đời [3].
Do đó, việc nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm của bệnh bƣớu giáp nhân
và sử dụng hợp lý những phƣơng tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hiệu quả giúp
cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp nhất đối với bệnh nhân có ý
nghĩa rất quan trọng và cần thiết.
Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bệnh
bướu giáp nhân” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012 nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân có chức
năng tuyến giáp bình thường tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp và
kết quả chọc hút tế bào bướu giáp nhân.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về tuyến giáp.
1.1.1. Giải phẫu học và mô học tuyến giáp.
Tuyến giáp (TG) nằm ở phần trƣớc cổ, phía trƣớc khí quản, áp sát vào các
đốt khí quản đầu tiên và các phần của thanh quản, giữa sụn nhẫn và hõm ức trên.
TG gồm 2 thùy nối với nhau bằng eo tuyến. Thùy phải thƣờng to hơn thùy trái.
Bình thƣờng trọng lƣợng khoảng 20 – 30g, trung bình là 25g. Chiều dài của mỗi
thùy từ cực trên tới cực dƣới từ 3 – 7 cm, chiều rộng 3 – 4 cm, dày 1 – 2 cm
[20], [49].

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp.


4

Xung quanh TG đƣợc bao bọc một lớp vỏ xơ, từ đây xuất phát những lớp
mỏng đi vào trong tuyến, chia tuyến thành những tiểu thùy, các tiểu thùy đƣợc
tạo thành từ các nang tuyến. Thành các nang tuyến đƣợc cấu tạo bằng một lớp
biểu mô trụ, lòng nang chứa đầy chất keo là sản phẩm của các tế bào biểu mô
của nang tuyến [72]. Thành phần chủ yếu trong chất keo là thyreoglobulin có
cấu tạo phân tử gồm các iod thyrosin (mono và diiodotyrosin), iodotyrosin
(triiodothyronin và thyroxin) và hầu nhƣ tất cả các loại axít amin có trong cơ
thể. Trong chất keo chứa khoảng 95% iod của TG [8], [49].
Giữa các nang tuyến có tổ chức liên kết, xốp, nó là thành phần của các chất
đệm TG. Trong chất đệm giữa các nang tuyến riêng biệt tập trung một số ít TB
biểu mô, là nguồn gốc để phát triển các nang tuyến mới. Bên cạnh một số nang
tuyến có một số nhóm TB sáng nằm rải rác với thành phần của mạch máu [20],
[72].
Sự cung cấp máu cho TG chủ yếu là có 4 động mạch chính: hai động mạch
giáp trên và hai động mạch giáp dƣới. Sự phân bố hệ thống động mạch của TG
có đặc điểm là các thân động mạch nằm trên bề mặt của tuyến [53], [93]. TG là
nơi rất giàu hệ thống mao mạch, trong mỗi phút lƣợng máu đến tuyến lớn gấp 5
lần trọng lƣợng tuyến [20], [10].
Các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trƣớc ngoài mỗi thuỳ bên
từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và
tĩnh mạch giáp dƣới đổ vào tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh
mạch giáp dƣới cùng, nếu có thƣờng đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [8].
Thần kinh chi phối TG là hệ thống thần kinh giao cảm và đối giao cảm.
Các sợi thần kinh giao cảm đến TG xuất phát từ phần trên, giữa và dƣới hạch cổ.
Các nhánh thần kinh đối giao cảm của dây phế vị đến TG là các nhánh của

nhánh trên, dƣới thần kinh thanh quản [20], [21].


5

1.1.2. Sinh lý học tuyến giáp.
1.1.2.1. Các hormone tuyến giáp.
Tuyến giáp sản xuất các iodothyronin từ iod và các axít amin, tổng hợp nên
các hormone giáp trạng mà thành phần chủ yếu là thyroxin. Các hormone giáp
trạng bao gồm [10], [40], [52]:
 Thyroxin hay T4, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hormone của TG.
 L.Triiodthyronin A và L.Triiodthyronin B hay T3.
 L.Diiodothyronin hay T2.
Tuy TG tiết ra nhiều loại hormone khác nhau nhƣng tác dụng sinh lý của chúng
gần nhƣ đồng nhất. Ở TG, các hormone này đƣợc chứa trong các nang tuyến và
đƣợc gắn vào thyroglobulin [59].
1.1.2.2. Tổng hợp hormone giáp.
Iod là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormone giáp. Quá trình tổng hợp
hormone gồm 4 giai đoạn :
 Bắt iod:
Iod từ thức ăn, từ sự khử iod ở ngoại vi của hormon giáp và sự khử iod của
MIT và DIT lƣu hành trong máu dƣới dạng iodure (I-) đến tập trung tại TG và
đƣợc hấp thu vào tế bào TG nhờ cơ chế bơm iod theo phƣơng thức vận chuyển
tích cực ngƣợc gradient nồng độ. Quá trình bắt giữ và cận chuyển iốt tại TG có
thể bị cản trở bởi, ức chế do sự cạnh tranh bởi mọt số anion nhƣ: Astatide (At-),
bromide (Br-), perrhanat (ReO4-)…Do đó các iốt dƣới dạng tự do chƣa kết hợp
TB TG sẽ bị đẩy trở lại huyết tƣơng [37], [88], [89].
 Oxy hóa iodure và gắn iốt nguyên tử vào tyrosin [52], [10]:
Sau khi đƣợc bắt giữ trong TB tuyến, iod nhanh chóng đƣợc oxy hóa bởi
các enzyme. Quá trình này đƣợc kích thích bởi TSH nhƣng lại bị ức chế bởi

thiourea.


6

Sau đó iod gắn vào tyrosin tạo thành MIT (T1) và DIT (T2). Tiếp đó trong
vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghép cặp để tạo thành thyroxin, một
MIT ghép với một DIT để hình thành Tri-iodothyronin T3.
Nhƣ vậy, T3T4 đƣợc tạo thành, chính là dạng hormone TG và vẫn gắn vào
phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ.
--

Quá trình hữu cơ hóa đƣợc tự điều hòa bởi lƣợng I hiện diện trong tế bào
giáp: ở tuyến bị kích thích mạnh trƣớc đó, hoặc do thiếu iod, hoặc do TSH ngoại
sinh, hoặc nguồn iod quá thừa dẫn đến tăng nồng độ iod trong tế bào giáp. Điều
này dẫn đến hai hậu quả: (i) hình thành iod bất hoạt (I3) gây cản trở tổng hợp
hormone TG (ii) lƣợng iod thừa sẽ cản trở thu nhận iod, tất nhiên dẫn đến giảm
-

I trong tuyến giáp và giảm lƣợng hormone giáp [85], [10]. Tuy nhiên, sự cản trở
tổng hợp hormone sẽ đƣợc giải tỏa sau một thời gian.
1.1.2.3. Sự di chuyển và bài tiết của hormone giáp:
Các hormone giáp từ dịch keo đi qua tế bào và từ cực đỉnh đến cực mạch
máu. Bắt đầu bằng sự hình thành các chân giả ở các nhung mao phía màng đỉnh
của tế bào giáp. Chúng sẽ lấy các giọt keo tạo nên một cái túi trong lòng nó, rồi
kết hợp với các lysosom chứa enzym tiêu hóa. Proteinase là một trong số các
enzym này, tiêu hóa phân tử thyroglobulin và phóng thích T 3, T4 bằng cách cắt
các dây nối peptid gắn hormone với phân tử protein này. Các hormone khuếch
tán về cực mạch máu để đổ vào mao mạch xung quanh, một số đi vào ống bạch
huyết [10], [49].

Khoảng 93% hormone đƣợc giải phóng từ

TG là thyroxine

(100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% là T3 (10 nmol/24giờ) [7]. Sau vài ngày phần
lớn T4 bị khử iod để tạo thành T3. Cuối cùng hormone đến và hoạt động trên tổ
chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 đƣợc tạo nên mỗi ngày nhƣng chúng
không có hoạt tính và có thể bị phá hủy [10], [40].


7

Hàm lƣợng T4 toàn bộ trong huyết tƣơng trong khoảng 50-140 nmol/l và
T3 là 1,2-3,4 nmol/l, phần lớn đƣợc kết hợp với protein huyết tƣơng [15]. T3,
T4 tự do đƣợc đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T 4 tự do (F-T4)
bằng 12 pmol/l, T3 tự do (F-T3) là 30pmol/l, đây chính là dạng hoạt động của
hormone [10, 15], [40].
1.1.2.4. Chuyển hóa hormone giáp:
Sau khi tác dụng, hormone giáp bị khử iod trong gan, thận và nhiều mô khác,
một số iod sẽ đƣợc tái hấp thu vào máu đƣợc sử dụng lại, một ít đào thải qua
phân [88], [10].
1.1.2.5. Tác dụng của hormone giáp:
 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào :
o T4, T3 làm tăng chuyển hóa cơ sở.
o Tăng ATP để cung cấp năng lƣợng cho các hoạt động chức năng của cơ
thể.
o Khi T3, T4 tăng quá cao (cƣờng giáp), năng lƣợng đƣợc sản xuất nhiều
không tích lũy hết dƣới dạng ATP mà thải ra dƣới dạng nhiệt.
 Tác dụng trên sự tăng trưởng:
Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát

triển [10], [85].
 Tác dụng trên chuyển hóa:
Hormon TG tác dụng nhiều lên quá trình chuyển hóa các chất nhƣ: Gây
tăng nhẹ glucose máu; làm tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ, gây tăng
nồng độ acid béo tự do huyết tƣơng và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô để
cho năng lƣợng. Giảm cholesterol, phospholipid và triglycerid huyết tƣơng.
Đối với chuyển hóa protein, các hormone TG làm tăng tổng hợp protein giúp
cho sự phát triển và tăng trƣởng cơ thể, nhƣng ở liều cao, tác dụng dị hóa nổi


8

bật, gây mất protein ở mô, vì vậy ngƣời bệnh cƣờng giáp thƣờng gầy [49],
[84].
 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin:
Hormon T3, T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột và chuyển caroten
thành vitamin A [34].
 Tác dụng trên hệ thần kinh cơ:
o Thúc đẩy phát triển trí tuệ, khi tăng năng gây hoạt bát, bồn chồn, kích
thích; nhƣợc năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ.
o Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, do đó ở BN
cƣờng giáp, thời gian phản xạ gân xƣơng ngắn.
o Tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trƣơng lực cơ
gây dấu hiệu run cơ [34], [37].
 Tác dụng lên tim mạch.
o Trên tim: làm tăng số lƣợng Receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với
catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh.
o Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở
mô gây dãn mạch, làm tăng lƣu lƣợng tim, có khi tăng trên 60% trong
cƣờng giáp và giảm chỉ còn 50% so với bình thƣờng trong nhƣợc năng giáp

[56], [83].
 Tác dụng lên cơ quan sinh dục:
o Sự hoạt động bình thƣờng của TG cần thiết cho sự phát triển bình thƣờng
của bộ máy sinh dục [10], [77].
o Ở nam giới, thiếu hormone giáp gây mất dục tính nhƣng bài tiết nhiều có
thể gây bất lực.
o Ở nữ giới, thiếu hormone giáp gây rong kinh, đa kinh nhƣng thừa
hormone gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm dục tính.


9

1.1.2.6. Điều hòa bài tiết hormone giáp:
Tuyến giáp đƣợc kiểm soát bởi TSH tiền yên, sự bài tiết TSH tăng dƣới
tác dụng của TRH và lạnh, giảm khi bị stress, nóng...T4,T3 tự do ức chế ngƣợc
sự bài tiết TSH, TSH bị điềìu khiển bởi TRH [49], [37].
1.2. Sự thay đổi bệnh lý về hình thái của tuyến giáp.
1.2.1. Bướu giáp lan tỏa:
Đây là giai đoạn đầu của bƣớu giáp đơn thuần (từ vài tháng đến vài năm). TG
phản ứng (do thiếu iod) bởi sự kích thích của TSH, thể hiện bằng sự vừa quá sản
(tăng số lƣợng các nang tuyến) vừa phì đại (tăng thể tích các nang) [92]. Chính
sự quá sản và phì đại này làm cho TG to ra đều và lan tỏa cả 2 bên, có khi TG
nặng 1000gram, song nhìn chung hình thái của tổn thƣơng vẫn thuần nhất, mật
độ mềm hoặc mật độ chắc.
Về vi thể, cấu trúc TG gồm những túi tuyến giãn rộng, lòng chứa nhiều chất
keo đặc, bên ngoài đƣợc lót bởi các tế bào biểu mô vuông hoặc dẹt [62].
1.2.2. Bướu giáp nhân:
Tuyến giáp to có thể dƣới dạng đơn nhân hay đa nhân (single thyroid
nodular hay multinodular goiter). Bƣớu giáp nhân (BGN) còn gọi là nhân giáp
[13]. Bƣớu TG đa nhân có thể xuất hiện ngay từ đầu, hoặc trên nền một bƣớu to

lan toả đã có sẵn còn gọi là bƣớu lan toả hoá nhân hay bƣớu TG hỗn hợp. Bƣớu
TG đa nhân là sự phì đại của toàn bộ TG, trong đó xen kẽ nhiều nhân giáp. Nếu
không có biến chứng thì chức năng TG không thay đổi [3].
Trong số những ngƣời có BGN thì 50% là bƣớu đơn nhân. Tại Mỹ, trong
số các trƣờng hợp tử vong đƣợc làm giải phẫu bệnh gặp 50% tử thi có một hoặc
nhiều nhân TG. Theo Framingham: 4,2% dân số có bƣớu nhân; 6,4% ở phụ nữ
và 1,6% ở nam giới[87]. Gharib H nghiên cứu thấy có 4 - 7% ngƣời lớn có bƣớu


10

TG thể nhân, trong đó 95% lành tính; 85% là nhân lạnh và 50% nhiều nhân.
Cũng ở Mỹ mỗi năm phát hiện đƣợc khoảng 250.000 bƣớu nhân, chủ yếu ở phụ
nữ và những ngƣời cao tuổi [45].
 Nguyên nhân gây bệnh có sự liên quan với:
o Tình trạng thiếu hụt iod.
o Các chất sinh bƣớu giáp nhƣ thuốc Propylthiouracil (PTU), lithium,
phenylbutazone, aminoglutethimid.
o Các yếu tố môi trƣờng.
o Khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp hormon TG.
o Tiền sử chiếu xạ vùng cổ.
Các tổn thƣơng quá sản và phì đại nang giáp ở giai đoạn đầu dần dần đi
kèm với hiện tƣợng thoái hóa, xen kẽ là sự tái tạo, phì đại làm cho tổn thƣơng vi
thể thƣờng không thuần nhất mà trở nên đa dạng. Bên cạnh các nang tuyến nhỏ
tái tạo với các biểu mô quá sản lại thấy xuất hiện nhiều nang tuyến dãn lớn chứa
đầy chất keo làm cho mô TG có nhiều nhân [16], [47].
Mô đệm liên kết bao quanh các nang giáp cũng biến đổi, nhiều mao mạch
không đều, lòng mao mạch hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ, có khi có hiện tƣợng
chảy máu và vôi hóa. Chính sự chảy máu vào mô kẽ tạo nên các u nang giả chảy
máu và không có biểu mô bao quanh nang mà chỉ có một lớp mỏng sợi tạo keo

[79]. Bệnh kéo dài gồm nhiều đợt quá sản, thoái hóa, tái tạo, chia cắt TG thành
nhiều nhân và rất khó khăn đáp ứng trong điều trị nội khoa [94].
1.2.3. Nang giáp.
Hầu hết các nang giáp là do hiện tƣợng thoái hóa hốc của một nhân trong
bệnh bƣớu giáp nhân. Đôi khi từ một túi tuyến bình thƣờng bị xuất huyết hoặc
thoái hóa tạo nang (nang giáp giả) [79].


11

Nang giáp có thể nhỏ, đƣờng kính dƣới 1cm hoặc to với đƣờng kính trên
6cm. Trong nang chứa chất keo giáp hoặc dịch đỏ của máu cũ hoặc dịch nâu sền
sệt. Lớp bao nang đƣợc lót bởi biểu mô trụ (ở thấp) hoặc biểu mô chuyển sản gai
(ở cao) [30].
1.2.4. Bướu giáp lan tỏa nhiễm độc (Bệnh Basedow):
Basedow đặc trƣng bởi cƣờng chức năng, phì đại và quá sản TG kèm theo
đó là sự thay đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức do ảnh hƣởng của hormon
giáp tiết ra quá nhiều. Bệnh nhân có triệu chứng của cƣờng giáp trạng, lồi mắt
và TG phì đại lan tỏa, kích thƣớc thƣờng không to quá, trung bình nặng khoảng
50-60gr. Bệnh thƣờng gặp và là một trong những bệnh có cơ chế tự miễn [5],
[31], [69].
1.2.5. Ung thư tuyến giáp.
Ung thƣ tuyến giáp là ung thƣ tuyến nội tiết thƣờng gặp nhất. Tại các nƣớc
có bệnh bƣớu cổ địa phƣơng tỉ lệ này thƣờng lớn hơn. Tần suất mắc bệnh chuẩn
theo tuổi ở Nam là 3/100.000 dân/năm, trong khi ở nữ cao gấp 2-3 lần tỉ lệ đó
[32].. Theo số liệu của Bệnh viện K Hà nội, ung thƣ tuyến giáp chiếm khoảng
2% tổng số các ung thƣ, trong đó tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 0,3/100.000
dân/năm [21].
Đa số ung thƣ TG là carcinôm biệt hoá tốt, triệu chứng lâm sàng ngèo nàn,
giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, tiến triển âm thầm. Bệnh nhân có thể sống 15-20

năm. Vì vậy, có thể nói rằng tiên lƣợng của đa số bệnh nhân ung thƣ TG là tốt
nếu đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực.


12

1.3. Chẩn đoán bƣớu giáp nhân.
1.3.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Hỏi bệnh và khám lâm sàng luôn quan trọng và cần thiết trong chẩn đoán
BGN, và giúp phát hiện đƣợc dấu hiệu gợi ý ung thƣ TG. Tuy nhiên đa số các
bƣớu nhân TG không có triệu chứng, và nhiều trƣờng hợp đƣợc phát hiện tình
cờ bởi ngƣời thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay
khám kiểm tra sức khỏe. Nhiều bệnh nhân (BN) ung thƣ TG có những đặc điểm
giống nhƣ bƣớu lành tính, nhất là khi nhân nhỏ.
 Hỏi bệnh:
o Tiền sử bản thân và gia đình bị ung thƣ TG và các bệnh khác của TG...
o Hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ.
o Các triệu chứng của bệnh: Bƣớu tuyến giáp to nhanh, nói khàn, nuốt khó,
đau hoặc bị chèn ép vùng cổ; các triệu chứng của cƣờng giáp hoặc suy
giáp.
 Khám bƣớu giáp:
o Đánh giá nhân TG mềm hoặc cứng, nhỏ hoặc to, di động hoặc cố định,
và đau hoặc không đau. Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện thì có thể là
nang TG chảy máu hoặc viêm TG bán cấp.
o Những nhân nhỏ < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trƣớc, các
nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến [3].
o Khám lâm sàng cần lƣu ý các dấu hiệu gợi ý ung thƣ nhƣ có hạch cổ,
nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm
lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ).
1.3.2. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

 Để đánh giá chức năng TG, thông thƣờng cần làm một số xét nghiệm sau:
o T4 tự do (Free T4); T4 toàn phần (Thyroxin - tetraidothyronin).


13

o T3 tự do (Free T3); T3 (Triiod thyronin).
o TSH máu (Thyrotropic hormon, Thyroid simulating hormon).
T4 và FT4 thƣờng là 2 xét nghiệm đầu tiên cho các bệnh nhân TG. T3 là
hormon tuyến giáp hoạt động mạnh nhất ở máu. Nó tăng hay giảm thƣờng đi đôi
với T4 và có giá trị trong một số trƣờng hợp nhƣ: Khi T4 tự do tăng quá mức
giới hạn, T4 bình thƣờng trong hội chứng cƣờng giáp, kiểm tra nguyên nhân
cƣờng giáp [15], [59].
Các hormone FT3, FT4 đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp miễn dịch hóa
phát quang cạnh tranh (Chemiluminesence Immuno Assay - CLIA) [15].
Xét nghiệm TSH máu: TSH đƣợc tiết ra bởi tuyến tiền yên, là một
glucoprotein. Nó có tác dụng làm tăng trƣởng tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa
chung nhƣ: oxy hóa glucose, tăng tiêu thụ oxy, tăng tổng hợp phospholipid và
ARN [59].
TSH là các xét nghiệm thiết yếu để chẩn đoán xác định chức năng TG là
nhƣợc giáp và cƣờng giáp [59].
Trong bƣớu giáp nhân chỉ có dƣới 1% BN có TSH bất thƣờng [3].
TSH đƣợc định lƣợng theo phƣơng pháp miễn dịch hóa phát quang (Immuno
Chemiluminesence Metric Assay - ICLMA ) [40] ,[59] [85].
1.3.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration – FNA) là
phƣơng tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và ít tốn kém; đóng vai trò quan trọng
trong chẩn đoán bản chất một nhân giáp. FNA tuyến giáp là phƣơng tiện chẩn
đoán đã đƣợc thực hiện phổ biến hơn hai thập kỷ qua tại các nƣớc Âu-Mỹ và
đƣợc xem là phƣơng pháp tốt nhất đánh giá bản chất của nhân giáp [61], [74],

[75]. Nó cho biết nhân giáp là lành tính, nghi ngờ hay ác tính; có thể đƣa ra loại
tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG nhƣ viêm giáp, nang giáp… Chọc hút


14

tế bào bằng kim nhỏ có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%, độ nhạy từ 84,4 – 97,8%.
Độ chính xác từ 96 – 98% [41], [96].
Đây là kỹ thuật đơn giản, nhƣng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các thông
tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Tuy nhiên ở Việt Nam, xét
nghiệm này không đƣợc làm thƣờng quy nên dẫn tới tình trạng hoặc là bỏ sót
ung thƣ hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật do ngƣời bệnh quá lo sợ [3]. Theo các
nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dƣơng tính giả là 18%. Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu
tại chỗ chọc [76], [80].
Chọc hút bằng kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10
hoặc 20ml, thông thƣờng chọc hút 2-4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong
nhân. Tỷ lệ thành công cao hơn nếu đƣợc trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với
các nhân to > 4cm , hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang
chiếm hơn 50%) cần lấy đƣợc tổn thƣơng ở phần đặc vì nguy cơ ác tính của các
nhân này là tƣơng đƣơng với nhân đặc. Nếu BN có hạch cổ thì cần phải chọc hút
tế bào hạch luôn. Mức độ chính xác phụ thuộc vào việc có chọc đƣợc vào vùng
nghi ngờ hay không.
Kết quả: có 4 dạng
+ Ác tính (dƣơng tính): Chiếm khoảng 4-5%. Có 4 thể là ung thƣ thể nhú,
ung thƣ thể nang, ung thƣ thể tủy và ung thƣ thể không biệt hóa.
+ Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với các dạng nhƣ bƣớu keo,
viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.
+ Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các
kết quả khác nghi ngờ (nhƣng không khẳng định) ung thƣ.
+ Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy dịch

nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá mạnh.
Những trƣờng hợp này nên chọc hút tế bào lại dƣới hƣớng dẫn của siêu âm.


15

Trƣờng hợp bƣớu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân nào cần đƣợc chọc
hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ và tăng sinh mạch máu trong
nhân. Nếu không thì nên chọc hút nhân to nhất. Các trƣờng hợp bƣớu hỗn hợp
thƣờng là lành tính nhƣng vẫn cần xét nghiệm tế bào vì một số rất ít trƣờng hợp
ung thƣ thể nhú có thể là dạng nang [14].
Ngoại trừ nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) calcitonin trong ung thƣ tuyến
giáp thể tủy thì không có xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc phân tử nào có thể
phân biệt đƣợc nhân lành tính với nhân ác tính.
1.3.4. Siêu âm tuyến giáp.
Siêu âm TG là một xét nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý
TG. Phƣơng tiện này có lợi điểm: Dễ thực hiện, an toàn, rẻ tiền song lại rất hiệu
quả [64], [82]. Siêu âm với độ phân giải cao có thể cho biết vị trí, số lƣợng của
nhân giáp kể cả những nhân không sờ thấy trên lâm sàng; xác định là bƣớu đơn
nhân hay đa nhân; đo kích thƣớc các nhân và thể tích bƣớu giáp. Siêu âm cũng
xác định đƣợc nhân giáp là đặc, nang hay hỗn hợp [64], [82]. Đặc biệt, siêu âm
còn có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ,
có sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá…[66], [71] , [86]. Tuy nhiên
siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn thƣơng lành tính
với tổn thƣơng ác tính. Vì thế siêu âm đƣợc chỉ định cho tất cả các BN có bƣớu
nhân tuyến giáp nhƣng không nên sử dụng nhƣ là một xét nghiệm sàng lọc cho
cộng đồng [64], [76].
Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn chọc hút
sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). Sử dụng siêu âm có thể làm giảm tỷ lệ kết quả
chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống dƣới 4%. [65]. Ngoài ra siêu âm

còn cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG
[16], [64].


16

1.3.4.1. Chụp xạ hình tuyến giáp.
 Nguyên lý chung:
Xạ hình là phƣơng pháp ghi hình ảnh sự phân bố của phóng xạ bên trong phủ
tạng bằng cách đo hoạt tính phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể [17], [26].
Phƣơng pháp chụp xạ hình TG đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng là lâu, hiện
nay nó vẫn đƣợc ứng dụng rông rãi. Ƣu điểm của xạ hình là vừa cho ta biết về
cấu trúc bên trong tuyến, đồng thời cho biết về hình ảnh chức năng của chúng
[58]. Nguyên lý của phƣơng pháp này dựa trên khả năng bắt iod với nồng độ cao
và giữ lâu dài ở tuyến [1]. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc dùng có thể là I-123, I-131
hoặc Tc-99m. Tuy nhiên, xạ hình không cho phép đánh giá chính xác kích thƣớc
nhân.
 Kết quả xạ hình có thể là 1 trong 3 dạng:
o Nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% bƣớu nhân đặc), hầu hết
là lành tính.
o Nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) có nguy cơ ác tính cao (5-15%) do
các tế bào ung thƣ bắt Iode kém hơn các tế bào bình thƣờng
o Nhân ấm (bắt gần tƣơng đƣơng mô xung quanh).
Hình ảnh xạ hình cho ta biết các thông tin về vị trí, hình thể và một phần
chức năng TG [17], [42]. Xạ hình cũng đƣợc chỉ định để xác định liệu bƣớu đơn
nhân trên lâm sàng có thực sự là bƣớu đơn nhân hay là đa nhân, và chẩn đoán
trƣờng hợp bƣớu sau xƣơng ức [27], [28], [39].
1.3.5. Các thăm dò khác
 Chụp CT scanner và cộng hưởng từ (MRI).
Chụp CT scanner và cộng hƣởng từ hiếm khi đƣợc chỉ định trong thăm

khám bƣớu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thƣơng lành tính với
tổn thƣơng ác tính mà chi phí lại quá cao. Một ngoại lệ là khi BN có bƣớu sau


17

xƣơng ức, chụp để đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng nhƣ mức độ chèn
ép khí quản. Tuy nhiên ngày càng có nhiều trƣờng hợp bƣớu nhân tuyến giáp
đƣợc phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các
bệnh không liên quan đến tuyến giáp [48], [51].
 Kỹ thuật PET: đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose
(Fluorodeoxyglucose) F18 có thể phân biệt đƣợc nhân lành với nhân ác tính
nhƣng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và giá thành, và nó cũng không thể thay thế
đƣợc chọc hút tế bào [79].
 Sinh thiết lạnh: là phƣơng pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc mổ
trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat). Kết quả mô học có
đƣợc khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Kỹ thuật này đƣợc
Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đó đƣợc sử dụng rộng rãi
trên thế giới [29].
1.4. Tình hình nghiên cứu về bƣớu giáp nhân trong nƣớc và trên thế giới.
Bệnh bƣớu giáp nhân là một trong những bệnh nội tiết phổ biến nhất trên
thế giới. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ mắc khoảng từ 4 – 7% dân
số, tỉ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (khoảng 5nữ/1nam) và tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ
mắc cao hơn ở những vùng có thiếu iod [90], [95].
Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành ở vùng thiếu Iod cho thấy tỉ lệ
bƣớu nhân sờ thấy ở nữ giới từ 5 – 10% và ở nam giới là từ 1 – 2% [90], [95].
Kết quả nghiên cứu bằng siêu âm của De Groot cho thấy tỉ lệ 19 - 67%
phụ nữ có nhân tuyến giáp [38]. Các kết quả này đều đƣợc chứng tỏ bởi các
nghiên cứu mô bệnh học [60], [62], [73].
Ngày nay do siêu âm đƣợc sử dụng ngày càng nhiều và sự tiếp cận dễ

dàng với các phân tích tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dƣới hƣớng
dẫn của siêu âm, số ung thƣ tuyến giáp kích thƣớc nhỏ đƣợc chẩn đoán tăng lên


18

ở Braxin và một số nƣớc [36]. Những ung thƣ biểu mô tuyến giáp có đƣờng kính
nhỏ hơn 1 cm đƣợc phát hiện thƣờng xuyên hơn. Chúng thƣờng đƣợc chẩn đoán
tình cờ bởi siêu âm hoặc xét nghiệm mô bệnh học khi phẫu thuật cắt tuyến giáp,
khó thở do chèn ép khí quản, bƣớu lớn, và cƣờng giáp không kiểm soát đƣợc
[43], [63]. Ung thƣ biểu mô tuyến giáp đa số là thể nhú, nhìn chung có tiên
lƣợng tốt, với tỉ lệ mắc khoảng từ 1 – 10 trƣờng hợp/100.000 ngƣời mỗi năm.
Nó là loại ung thƣ nội tiết phổ biến nhất trên thế giới, nhƣng chúng chỉ đại diện
cho khoảng 1% tất cả các loại ung thƣ [63], [90].
Gần đây, chọc hút tế bào dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đƣợc khuyến cáo
đối với các nhân có đƣờng kính trên 1 cm và các nhân nhỏ hơn 1 cm mà siêu âm
có dấu hiệu nghi ngờ (giảm âm, vi vôi hóa, bờ không đều, và Doppler có dòng
trung tâm [35], [43], [63]. Làm siêu âm đƣợc chỉ định trong mọi trƣờng hợp
nghi ngờ có nhân, và xét nghiệm TSH đƣợc làm thêm khi xạ hình khẳng định là
nhân chức năng [58], [63].
Đa số các bệnh nhân có nhân tuyến giáp có thể đƣợc điều trị bảo tồn vì 90
– 95% số nhân là không có biến đổi chức năng, nhân lành tính có tỉ lệ chết dƣới
1% [43], [63], [90]. Đặc biệt, ở nữ giới, tuổi từ 20 – 45, nhân nhỏ hơn 2cm,
không có nang tuyến, và không có hạch lympho bất thƣờng tại chỗ đƣợc xem là
những yếu tố liên quan với nguy cơ ung thƣ thấp [43], [50], [63]. Nhƣ vậy, điều
quan trọng để lựa chọn phẫu thuật là dựa trên những dấu hiệu nghi ngờ ác tính
[35], [50].
Các thông số lâm sàng, siêu âm, và tế bào học khác nhau, chẳng hạn nhƣ
tuổi tác, giới tính, mật độ nhân, mức TSH, yếu tố tự miễn với tuyến giáp, và kết
quả siêu âm (giảm âm, nhân rất nhỏ, đƣờng viền không đều, và tăng sinh mạch

trung tâm của nhân), đã đƣợc nghiên cứu để cải thiện độ chính xác chẩn đoán và
phân biệt giữa các nhân lành tính và ác tính [35], [63]. Các tài liệu cho thấy tỷ lệ
bệnh ác tính cao hơn ở những ngƣời dƣới 16 hoặc trên 45 tuổi [43, 63]. Không


19

có sự khác nhau giữa nam và nữ, mặc dù tỷ lệ mắc nhân ở nữ cao hơn [43, 63].
Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ ác tính cao hơn ở những bệnh nhân có một
nhân so với những bệnh nhân có bƣớu đa nhân , mặc dù các báo cáo gần đây
hơn đã không xác điều này [43], [35]. Nhƣ vậy, có những sự mâu thuẫn nhau
giữa các các kết quả nghiên cứu do các mẫu nghiên cứu thƣờng không đại diện,
hoặc do theo dõi thời gian ngắn và sự tƣơng quan giữa các yếu tố nghiên cứu
thấp [43], [90], [95].
Phân tích hơn 200 bài báo đăng trên Pubmed trong khoảng thời gian từ
năm 2000 đến tháng Sáu năm 2011 cho thấy hai chủ đề đƣợc quan tâm nhiều
nhất đó là tiếp cận chẩn đoán và tìm phƣơng pháp điều trị đúng cho bệnh nhân
bị bệnh bƣớu nhân tuyến giáp.
Hội tuyến giáp Hoa Kỳ, Châu Âu, Anh quốc…đều có các hƣớng dẫn chẩn
đoán và quản lý điều trị bệnh bƣớu giáp nhân cũng nhƣ những cập nhật mới định
kỳ về chẩn đoán và điều trị bệnh. Điều đó giúp cho công tác chẩn đoán và điều
trị bệnh bƣớu giáp nhân ngày càng đƣợc nâng cao và đồng bộ [35], [91].
Ở Việt Nam, trong nhiều năm bệnh bƣớu giáp nhân chƣa đƣợc quan tâm
nghiên cứu. Nhƣng từ hơn 10 năm trở lại đây, các tác giả đã bắt đầu có các
nghiên cứu, chủ yếu tập trung vào các đề tài đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu
thuật, đặc điểm bƣớu giáp nhân trên siêu âm, chọc hút tế bào và bệnh bƣớu giáp
nhân trên một số đối tƣợng đặc biệt.
Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bƣớu giáp nhân tác giả Bùi
Chín cùng cộng sự tại bệnh viện Đà Nẵng và tác giả Hồ Khánh Đức tại Bệnh
viện Bình Dân đều cho thấy đây là phƣơng pháp điều trị cho kết quả an toàn và

đảm bảo về mặt thẩm mỹ [6], [9].
Tác giả Đỗ Thanh Bình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và siêu âm bƣớu
giáp nhân ở những ngƣời trên 40 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi
và khả năng phát hiện nhân trên lâm sàng đối với những nhân < 1cm kém hơn


20

siêu âm rất nhiều, khả năng phát hiện chỉ khoảng 15% [4]. Nghiên cứu này khá
đơn giản nhƣng lại cho những kết quả tƣơng đối hữu ích tuy nhiên do chỉ nghiên
cứu trên đặc điểm lâm sàng và siêu âm nên không đánh giá đƣợc đặc điểm bản
chất nhân giáp. Hơn nữa do sự giới hạn về độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu
nên kết quả chƣa mang tính chất toàn diện.
Khắc phục hạn chế đó, tác giả Trần Văn Tuấn đã kết hợp siêu âm và chọc
hút tế bào dƣới hƣớng dẫn của siêu âm nghiên cứu tại bệnh viện Trung ƣơng
Huế, qua kết quả nghiên cứu tác giả đã đƣa ra khuyến cáo kết hợp siêu âm và
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nên đƣợc sử dụng thƣờng quy trong khám và khảo
sát các tổn thƣơng nghi ngờ của tuyến giáp [23].
Tác giả Lâm Văn Hoàng nghiên cứu đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng,
tế bào học và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân bƣớu giáp nhân” cũng đã đƣa ra
khuyến cáo về những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý ung thƣ tuyến
giáp cũng nhƣ độ nhạy và độ đặc hiệu của phƣơng pháp chọc hút tế bào với kim
nhỏ [12].
Trong bài viết “Chẩn đoán và điều trị bƣớu giáp nhân” tác giả Nguyễn
Quang Bảy đã đƣa ra nhận xét về vấn đề chẩn đoán bƣớu giáp nhân hiện nay
vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện đƣợc ung thƣ tuyến
giáp. Đồng thời đang tồn tại thực trạng lạm dụng điều trị bƣớu giáp nhân bằng
thyroxine theo thói quen và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thƣ tuyến giáp [3].
Nhƣ vậy, hiện nay trên thế giới, các nghiên cứu và hiểu biết về bệnh bƣớu
giáp nhân khá đầy đủ và chi tiết. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về căn

bệnh này có rất ít và dàn trải. Hơn nữa, giữa các bệnh viện và các bác sỹ lâm
sàng chƣa có sự thống nhất và đồng thuận trong chẩn đoán cũng nhƣ điều trị.
Tại Hải Phòng hiện nay bệnh nhân bị bệnh bƣớu giáp nhân chủ yếu đƣợc
khám và điều trị tại khoa Ngoại 11 và phòng khám bệnh tuyến giáp khoa YHHN
của bệnh viện Việt Tiệp. Mỗi ngày có hàng chục lƣợt bệnh nhân đến khám vì


21

căn bệnh này. Các phƣơng tiện cận lâm sàng hiện đại nhƣ siêu âm, chụp xạ hình,
chọc hút tế bào, chụp cắt lớp vi tính…từ nhiều năm đã đƣợc sử dụng trong chẩn
đoán bệnh. Tuy vậy, chƣa có nghiên cứu nào về đặc điểm bệnh bƣớu giáp nhân
đƣợc thực hiện trong khi chỉ định điều trị bằng phẫu thuật ở đây khá rộng rãi do
tâm lý thày thuốc lo ngại bỏ sót ung thƣ và bệnh nhân sợ đó là u ác tính.
Chính vì vậy, nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh
bƣớu giáp nhân đang là vấn đề hết sức cần thiết. Chúng tôi thực hiện đề tài này
với mục đích nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh bƣớu giáp nhân tại Hải Phòng cũng nhƣ tại Việt Nam, từ đó cung cấp cho
các thày thuốc lâm sàng một số dữ kiện tham khảo cần thiết về đặc điểm bệnh.
Đồng thời qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng sẽ đƣa ra những đề xuất
hữu ích cho công tác chẩn đoán và điều trị căn bệnh này.


22

1. CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1. Đối tƣợng nghiên cứu.

1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tuyến giáp khoa YHHN và khoa
Ngoại 11 bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012:
 Đƣợc chẩn đoán bƣớu giáp nhân trên lâm sàng (bởi các bác sĩ chuyên
khoa): sờ thấy tuyến giáp có nhân và di động theo nhịp nuốt.
 Xét nghiệm FT3, FT4 và TSH cho kết quả bình giáp.
Theo chẩn đoán lâm sàng, chúng tôi quy ƣớc chia thành hai nhóm bệnh nhân:
o Nhóm BN có bƣớu đơn nhân: chỉ có 1 nhân duy nhất trên TG.
o Nhóm BN có bƣớu đa nhân: có từ 2 nhân trở lên nằm ở 1 hoặc 2 thùy TG
1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
 BN có hội chứng cƣờng giáp hoặc nhƣợc giáp.
 BN có chống chỉ định chụp xạ hình (có thai, cho con bú, đang hoặc mới
dùng các thuốc có chế phẩm Iod).
 BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
1.2. Địa điểm nghiên cứu.
Phòng khám bệnh tuyến giáp khoa YHHN và khoa Ngoại 11 bệnh viện
Hữu nghị Việt Tiệp.


23

1.3. Thời gian nghiên cứu.
Từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012.
1.4. Phƣơng pháp nghiên cứu.
1.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phƣơng pháp mô tả cắt ngang.
1.4.2. Phương pháp chọn mẫu:
Phƣơng pháp thuận tiện, tích lũy.
Trong 12 tháng nghiên cứu, chọn đƣợc 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
1.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.

1.4.3.1. Lâm sàng.
 Thông tin chung:
o Tuổi, giới, nghề nghiệp, quê quán.
o Lý do đến khám bệnh (tự thấy bƣớu, nuốt vƣớng, đau vùng tuyến giáp,
khàn giọng, khó thở).
 Triệu chứng lâm sàng
o Các triệu chứng cơ năng: tự thấy bƣớu, đau vùng tuyến giáp, nuốt vƣớng,
khó thở, khàn giọng.
o Tần số tim và huyết áp.
o Độ bƣớu giáp, mật độ, giới hạn.
o Vị trí, số lƣợng, kích thƣớc, độ chắc và sự di động của các nhân giáp;
hạch cổ.
o Một số triệu chứng kèm theo: Run tay, phù niêm, khàn giọng…


24

1.4.3.2. Cận lâm sàng.
 Siêu âm tuyến giáp.
o Số lƣợng và vị trí các nhân TG.
o Kích thƣớc từng nhân.
o Cấu trúc, cƣờng độ âm các nhân (nhân tăng âm, nhân giảm âm, nhân hỗn
âm) và các tổn thƣơng kèm theo (vôi hóa, tăng sinh mạch).
 Chụp xạ hình tuyến giáp.
o Vị trí giải phẫu, hình thể, giới hạn của tuyến giáp.
o Khả năng bắt và phân bố hoạt tính phóng xạ.
o Các nhân lạnh, nhân ấm, nhân nóng trên xạ hình đồ.
 Chọc hút tế bào nhân giáp:
o Xác định loại tế bào nhân giáp (tế bào biểu mô tuyến giáp, nang giáp,
viêm giáp, ung thƣ).

o Tính chất lành hay ác của nhân giáp (ác tính, lành tính, không xác định).
1.4.4. Cách thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân đến khám đƣợc chẩn đoán bƣớu giáp nhân sẽ đƣợc hỏi
bệnh sử, tiền sử, khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản thƣờng quy; xét
nghiệm định lƣợng các hormone FT3, FT4 và TSH; siêu âm TG, chụp xạ hình
TG và chọc hút tế bào nhân giáp. Các thông tin đƣợc thu thập đƣợc ghi vào bệnh
án nghiên cứu theo mẫu. Quá trình thu thập số liệu đƣợc thực hiện theo trình tự
thời gian nghiên cứu.
1.4.4.1. Khám lâm sàng.
Nghiên cứu viên trực tiếp khám bệnh nhân tại tại phòng khám bệnh tuyến
giáp bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng và làm bệnh án theo mẫu riêng.
 Hỏi lý do đi khám bệnh, bệnh sử và tiền sử bệnh tật.
 Đếm mạch trong thời gian 1 phút.


25

 Đo huyết áp bằng huyết áp kế ALPK2 của Nhật Bản theo quy chuẩn.
 Khám tuyến giáp.
o Ngƣời bệnh ngồi ở tƣ thế thoải mái, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng
TG.
o Nghiên cứu viên ngồi đối diện BN:
+ Nhìn TG và đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thƣớc, TG to toàn bộ hay
một phần.
+ Sờ nắn TG bằng ngón cái và ngón trỏ, sờ nắn từng thùy của tuyến.
Đồng thời hƣớng dẫn ngƣời bệnh nuốt để thấy sự di động của tuyến giáp
di động theo nhịp nuốt. Sờ nắn để xác định:
- Thể tích và giới hạn của tuyến.
- Mật độ của tuyến: mềm hay chắc.
- Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề.

- Thể tích của tuyến: to lan toả, có nhân hay hỗn hợp.
- Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân, ƣớc lƣợng kích thƣớc từng
nhân.
1.4.4.2. Các xét nghiệm Hormon tuyến giáp.
 Bệnh nhân đƣợc lấy máu vào buổi sáng, lúc đói. Xét nghiệm đƣợc làm bằng
máy ADVIA Centaur XP tại khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Hữu nghị
Việt Tiệp.
 Định lƣợng nồng độ FT3, FT4 bằng phƣơng pháp miễn dịch hóa phát quang
cạnh tranh (Chemiluminesence Immuno Assay - CLIA).
 Định lƣợng nồng độ TSH theo phƣơng pháp miễn dịch hóa phát quang
(Immuno Chemiluminesence Metric Assay - ICLMA ).
 Các xét nghiệm này đƣợc thực hiện bởi các bác sỹ và kỹ thuật viên xét
nghiệm khoa sinh hóa Bv Việt Tiệp.