Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa sóc sơn

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ TIẾN TÀI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC SƠN

LUẬN VĂN DUỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ TIẾN TÀI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, lời cảm ơn đầu tiên
tôi xin gửi tới TS. Phạm Thị Thúy Vân, là người thầy đã dành nhiều rất
nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm
sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà nội đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tại trường
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp tại bệnh viện đa
khoa Sóc Sơn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè –
những người luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua
Xin chân thành cảm ơn!
Hà nội, tháng 2 năm 2016
Học viên

Ngô Tiến Tài


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADA

Chú thích
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

ALAT

Alanin Amino Transferase

ALST

Aspartat Amino Transferase

BMI

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

CCĐ

Chống chỉ định

CKD

Bệnh thận mạn
(Chronic Kidney Disease)

ĐTĐ

Đái tháo đường

FPG

Chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói

GFR

Mức lọc cầu thận
(Glomerular Filtration Rate)

HbA1c

Hemoglobulin gắn glucose

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF

KDIGO
LDL

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(International Diabetes Federation)
Bệnh thận cải thiện các kết cục toàn cầu
(Kidney disease improving global outcomes
Lipoprotein tỷ trọng thấp


Chữ viết tắt
RLLM

Chú thích
Rối loạn lipid máu

T1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 Thời điểm sau 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 tháng điều trị
TDKMM

Tác dụng không mong muốn

To

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

TZD

Thiazolidindion

UCMC

Ức chế men chuyển

WHO

Tổ chức y tế thế giới
(World Health World Health Organization)

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng

YNTK

Ý nghĩa thống kê


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2 ............................................................... 4
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ tuýp 2 ......................................................... 11
Bảng 1.3. Một số dạng Insulin chính ....................................................................... 14
Bảng 1.4. Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết liên quan đến lựa chọn
thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2 ............................................................................... 16
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới .......................................................................... 28
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh lý ĐTĐ ............................ 29
Bảng 3.3. Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu .............................................. 29
Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số FPG, Lipid tại thời điểm ban đầu ........................... 30
Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng gan của bệnh khi bắt đầu điều trị ........................... 31
Bảng 3.6. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ................. 32
Bảng 3.7. Các thuốc sử diễn giảiụng điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu ............... 33
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu ..................................... 34
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ở thời điểm ban đầu ........................... 35

Bảng 3.10. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong điều trị khởi đầu và một số trường
hợp đặc biệt .............................................................................................................. 36
Bảng 3.11. Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường ...................................... 38
Bảng 3.12. Tỷ lệ tương tác thuốc trong nghiên cứu................................................. 39
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám trên bệnh nhân mới mắc và đã mắc ............. 39
Bảng 3.14. Đường huyết lúc đói của các bệnh nhân tại các thời điểm tái khám ..... 41
Bảng 3.15. Sự thay đổi đường huyết lúc đói tại các thời điểm tái khám ................. 42
Bảng 3.16. Tỷ lệ thay đổi phác đồ trên bệnh nhân mới mắc không đạt mục tiêu điều
trị .............................................................................................................................. 43
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 3 tháng điều trị 44
Bảng 3.18. Sự thay đổi đường huyết lúc đói sau 6 tháng điều trị ............................ 44
Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 6 tháng điều trị. 45
Bảng 3.20. Sự thay đổi đường huyết lúc đói sau 9 và 12 tháng điều trị .................. 46


Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 9 tháng và 12
tháng điều trị ............................................................................................................ 47

Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 12 tháng
điều trị...................................................................................................................... 47
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục Cholesterol mục tiêu ở T3,T9,T11 ..... 48


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Khuyến cáo chung các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 theo hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Châu âu 2015 ................................................... 13
Hình 3.1. FPG tại các thời điểm sau 3,6,9 tháng và 1 năm điều trị ................... 41

MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................... . ..........................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. ............................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường..................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................. 5
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường .................................................................. 5
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường........................................................... 7
1.1.6. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 ................................................................... 10
1.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ..................... 13
1.2.1. Insulin. ............................................................................................... 13
1.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống ................................... 15
1.2.3. Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 .......................................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ..... 22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 22


2.2.2. Quy trình nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 23
2.2.4. Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu .............................. 24
2.3. XỬ LÝ DỮ LIỆU ................................................................................ 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 28

3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU ........................................... 28
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................... 28
3.1.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ............... 33
3.2. PHÂN TÍCH GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II .. 39
3.2.1. Giám sát đường huyết lúc đói ........................................................... 39
3.2.2. Giám sát huyết áp thời điểm ban đầu và tái khám ............................ 48
3.2.3. Giám sát lipid máu trên bệnh nhân mới mắc .................................... 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 49
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ..... 49
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 49
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 51
4.2. ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC TẠI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU..... 54
4.3. PHÂN TÍCH GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG TYP II .............................................................................. 62
4.3.1. Đường huyết lúc đói .......................................................................... 62
4.3.2. Huyết áp và lipid máu ....................................................................... 66
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT............................................... 69


5.1. KẾT LUẬN .......................................................................................... 69
5.2. ĐỀ XUẤT ............................................................................................ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thấp thông tin BN
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường đang thực sự là gánh nặng của xã hội khi số người bị

bệnh không ngừng gia tăng, Tổ chức Y tế Thế giới ( WHO ) đã lên tiếng
cảnh báo bệnh ĐTĐ thuộc nhóm 10 bệnh mạn tính không lây hàng đầu của
thế kỷ 21. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên đoàn
Đái tháo đường quốc tế (IDF-International Diabetes Federation), trên toàn
cầu có khoảng 98,9 triệu người mắc Đái tháo đường (ĐTĐ) vào năm 2004,
khoảng 366 triệu người vào năm 2011 và khoảng 552 triệu người vào năm
2030, và ba nước có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới sẽ là Ấn độ,
Trung Quốc và Mỹ [1], [19], [36].
Bệnh đái tháo đường được Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF)
đánh giá là đang tăng nhanh trên khắp thế giới và Việt Nam cũng không
nằm ngoài thực trạng chung đó. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở độ tuổi từ 2079 ở Việt Nam là 1,2% vào những năm 1990, tăng lên đến 2,7% vào năm
2002, 5,3% trong năm 2012 và lên đến 5,8% trong năm 2013. Sự tăng
nhanh này đã khiến Việt Nam trở thành một trong những quốc gia có tỷ lệ
người mắc bệnh tiểu đường tăng nhanh nhất trên thế giới [1], [19].
Tại Sóc Sơn, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về
kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo
đường cũng ngày càng tăng cao. Để giảm tiến triển, các biến chứng và chi
phí cho người bệnh thì phát hiện sớm, điều trị kịp thời và sử dụng thuốc
hợp lý là một trong những yếu tố rất cần thiết.
Tại bệnh viện, đã có chương trình quản lý bệnh lý mạn tính, trong
đó có bệnh lý đái tháo đường. Những bệnh nhân đái tháo đường đã được
điều trị thường xuyên, định kỳ được khám bệnh, phát thuốc và quản lý
bằng bệnh án điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, tại bệnh viện Sóc Sơn, chưa
có đề tài nào nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái
tháo đường.

1


Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân điều
trị ngoại trú bệnh viện đa khoa Sóc Sơn “ với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn.
2. Phân tích sử dụng thuốc về các mặt: phác đồ điều trị, thay đổi liều
dùng, giám sát điều trị và hiệu quả kiểm soát đường huyết của Bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, với những đặc điểm: (1)
tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa
carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát
triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu
quả của xơ vữa động mạch [7].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
ĐTĐ được phân loại thành 2 typ [7]:
- ĐTĐ tuýp 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent
diabetes metillus = IDDM). Nguyên nhân dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin
vì tế bào beta đảo tụy bị phá hủy (trên 90%); có thể do tự miễn (tuyp 1A)
hoặc do tự phát (tuýp 1B). Việc thiếu insulin trầm trọng có xu hướng dẫn
đến nhiễm toan ceton. ĐTĐ tuyp 1 thường gặp ở người trẻ (dưới 40 tuổi),
tỷ lệ gặp ở người lớn hiếm hơn.
- ĐTĐ tuýp 2: còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non insulindependent diabetes metilus = NIDDM), gặp chủ yếu ở người lớn tuổi:trên
40 và nhiều nhất ở lớp tuổi 60-70, có xu hướng ngày càng trẻ hóa và thậm

chí đôi khi ở cả trẻ em. Trong ĐTĐ týp 2 có sự giảm bài tiết insulin tương
đối phối hợp với tình trạng kháng insulin của thụ thể.
Phân loại ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2 được trình bày trong bảng 1.1.
- ĐTĐ thai nghén: thường gặp ở phụ nữ mang thai vào tháng thứ 6 trở
đi của thời kỳ thai nghén. Đó là do trong 3 tháng cuối, thai phát triển rất
nhanh nên nhu cầu về cung cấp năng lượng cho người mẹ cũng phải cao
hơn. Chính vì vậy nhu cầu insulin cần phải tăng gấp 3-4 lần so với bình
thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và

3


sẽ xuất hiện đái tháo đường. Mặt khác khi có thai cơ thể của người mẹ cũng
sinh ra một nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin.
- ĐTĐ thứ phát: xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như : Cushing,
bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon, u tế
bào tiết aldosterol… hoặc do nhiễm virus hoặc đái tháo đường do thuốc:
corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu (furocemid, hypothiazid),
hormone tuyến giáp…
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2:
Đặc điểm
Tế bào beta đảo tụy
Kháng thể

ĐTĐ typ 1
Bị phá hủy
Kháng

ĐTĐ typ 2
Không bị phá hủy

thể kháng tiểu

đảo Kháng thể kháng tiểu đảo

Langerhans (+)

Langerhans (-)

Tuổi khởi phát

< 40

>40

Thể trạng

Gầy

Béo hoặc bình thường

Insulin máu

Thấp hoặc không đo được

Bình thường hoặc rất cao

Thường gặp

Rất thường gặp

Khởi phát đột ngột

Tiến triển khởi phát âm

Tiền sử ĐTĐ trong gia
đình (di truyền)

Hội chứng tăng đường huyết (ăn thầm, không bộc lộ các
Triệu chứng

nhiều, uống nhiều, đái nhiều, triệu chứng lâm sàng.
gầy nhanh), rầm rộ
Ceton niệu (+)

Biến chứng cấp tính

Ceton niệu (-)
Hôn mê do tăng áp lực

Nhiễm toan ceton

thẩm thấu
Thay đổi lối sống, thuốc

Điều trị

Bắt buộc dùng insulin

ĐTĐ

insulin

4

dạng

uống

hoặc


1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
 Đái tháo đường typ 1
Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Trong
ĐTĐ tuýp 1, các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá vỡ bởi các chất trung
gian miễn dịch, hiếm khi là ĐTĐ tuýp 1 vô căn hoặc tự phát [34]. ĐTĐ
tuýp 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm trong đó 90%
các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-ADR3 và HLA-DR4
[29]. Các dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng
insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng
thể kháng tyrosin phosphatase IA-2 và IA2β [5], [17]
 Đái tháo đường typ 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của ĐTĐ tuýp 2 là tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp
với nhau [26]
- Rối loạn tiết insulin: khi tế bào beta đảo tụy rối loạn về khả năng
sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm
bảo cho chuyển hóa glucose. Những rối loạn đó có thể là: bất thường về
nhịp tiết động học insulin, bất thường về số lượng tiết insulin [2].
- Tình trạng kháng insulin: có thể thấy được ở hầu hết các trường

hợp ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin
của các tế bào beta đảo tụy không đáp ứng thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa
[18]. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng
ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại
vi và khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [2]
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường
1.1.4.1. Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ typ 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế ban
hành kèm theo quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011 thì:

5


Đối tượng có các yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh ĐTĐ typ 2: tuổi ≥
45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:
- BMI ≥ 23
- Huyết áp trên 130/85 mmHg
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ,
anh, chị, em ruột, con ruột)
- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suy
giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose)
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to – nặng
trên 3.6 kg, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)
- Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l
và triglycerid trên 2,2 mmol/l
1.1.4.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)
Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời
điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói

(sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và
glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose
máu dưới 7,8mmol/l (<140mg/dl).
1.1.4.3. Chẩn đoán xác định đái tháo đường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ theo WHO và IDF –
2012 dựa vào một trong các ba tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126mg/dl).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ: mức glucose ở thời điểm
bất kỳ tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

6


Những điểm cần lưu ý:
• Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống thì phải làm hai lần vào
hai ngày khác nhau.
• Có những trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có glucose
huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán
ĐTĐ bằng phương pháp nào. Ví dụ: “ Đái tháo đường typ 2- Phương pháp
glucose máu bằng đường uống”
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton
Nhiễm toan ceton thường gặp ở ĐTĐ typ 1. Tuy nhiên cũng có thể
gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi bệnh nhân phải chịu những cơn stress nặng
như chấn thương, nhiễm trùng…Khoảng 5% bệnh nhân tử vong vì biến
chứng này [7]

 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Là một hội chứng rối loạn đường huyết nặng nhưng không có thể
ceton trong máu và nước tiểu, biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng
áp lực thẩm thấu. Biến chứng này tiên lượng xấu, nếu vượt qua có thể để
lại những di chứng như tổn thương chức năng thận, suy tim sung huyết [7].
 Hạ đường huyết
Bệnh nhân ĐTĐ được coi là hạ đường huyết khi đường huyết <
3,5 mmol/l.
Triệu chứng bao gồm: vã mồ hôi lạnh, da nhợt nhạt, run rẩy, tim đập
nhanh, cảm giác đói, các triệu chứng liên quan đến thiếu oxy não: đau đầu,
hoa mắt, chóng mặt, lo lắng, hồi hộp, kích động. Các triệu chứng có thể
nặng như: lơ đãng, buồn ngủ, lơ mơ, co giật, hôn mê thậm chí tử vong nếu
không cấp cứu kịp thời.

7


Triệu chứng khác xuất hiện tùy thuộc vào glucose máu và phản ứng của
bệnh nhân. Ví dụ: ở mức đường huyết 3,5 mmol/l một số người có triệu
chứng báo động như vã mồ hôi lạnh, nếu về đêm có thể gây tỉnh giấc... Những
trường hợp cơ thể không phản ứng kịp thời thông qua điều hòa ngược bởi hệ
thần kinh thực vật hoặc bổ sung kịp thời bằng thức ăn thì có thể sẽ dẫn đến
thiếu glucose máu não trầm trọng, gây lú lẫn, hôn mê, tử vong.
Nguyên nhân của tình trạng hạ đường huyết này có thể do:
• Do thuốc: sử dụng insulin hoặc các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống
(hay gặp ở loại có tác dụng kéo dài) quá liều; hoặc do một số thuốc dùng
đồng thời ví dụ như: thuốc chẹn beta giao cảm.
• Không do thuốc: bỏ bữa, uống bia rượu mà ăn ít hoặc tập luyện
nhiều mà không tăng thêm năng lượng.
 Nhiễm toan lactic.

Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở người ĐTĐ typ 2 đặc biệt
là người cao tuổi, đặc trưng bởi nhiễm toan do tăng acid lactic máu.
Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan lactic do làm giảm oxy
mô. Để giảm nguy cơ này cần tuân thủ chặt chẽ các chống chỉ định của
biguanid [7]
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
 Biến chứng mạch máu lớn
Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch: bệnh mạch
vành tim, tăng huyết áp, bệnh mạch máu não: đột quỵ và bệnh mạch ngoại
vi: ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi,
chuột rút. Tỷ lệ bệnh này cao hơn bình thường từ 2 đến 4 lần. Nếu mắc
bệnh lý mạch ngoại vi thì nguy cơ tai biến tim mạch sẽ tăng; khoảng 20%
bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong
vòng 2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. Bệnh lý mạch ngoại vi cũng
là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân do ĐTĐ.

8


 Biến chứng mạch máu nhỏ
Các biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận
và bệnh thần kinh.
Bệnh võng mạc: là nguyên nhân gây mù lòa ở người cao tuổi mắc
ĐTĐ. Bệnh thường gặp sau khoảng 20 năm kể từ khi mắc bệnh ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 1 và 60% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Việc kiểm soát nghiêm
ngặt đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cả 2 typ và kiểm soát huyết áp ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 sẽ giảm và chậm nguy cơ tai biến này. Điều này càng đặc
biệt quan trọng với bệnh nhân ĐTĐ thai nghén.
Bệnh thận: tổn thương thận được xác định khi xuất hiện albumin
trong nước tiểu (microalbumin và macroalbumin). Mức độ tổn thương thận

được xác định thông qua hệ số ACR (Albumin/Creatinin Ratio) là tỉ số
Albumin/Creatinin. Tình trạng microalbumin là khi ACR ≥ 2,5 mg/mmol ở
nam và 3,5 mg/mmol ở nữ. Tình trạng macroalbumin (protein niệu) khi
ACR > 30mg/mmol hoặc nồng độ albumin trong nước tiểu > 200 mg/L.
Protein niệu có thể diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối và cần phải thẩm
tích máu.
Biến chứng tim mạch tỷ lệ thuận với mức albumin niệu: ở bệnh nhân
microalbumin niệu, nguy cơ biến chứng tăng 2 đến 4 lần, còn ở bệnh nhân
macroalbumin niệu, nguy cơ này tăng 50 lần hoặc phải thẩm tích máu.
Kiểm soát chặt chẽ mức glucose máu và huyết áp bệnh nhân sẽ làm chậm
và giảm tỷ lệ bị biến chứng này. Trên những bệnh nhân bị tổn thương thận
trong ĐTĐ, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 là hai nhóm
được lựa chọn hàng đầu vì vừa kiểm soát được huyết áp và có tác dụng bảo
vệ thận.
Bệnh thần kinh ngoại vi: do sự tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới
mất chức năng thần kinh, dẫn tới các triệu chứng rối loạn thần kinh cảm
giác, thần kinh vận động và tự động. Bệnh gặp ở cả 2 typ ĐTĐ và mọi lứa
tuổi nhưng nhiều hơn ở người cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2.

9


Các biểu hiện thường gặp gồm: đau và nhiều khi phải dùng tới cả
morphin để giảm đau; giảm phối hợp vận động, nhất là phối hợp các hoạt
động phức tạp; tổn thương thần kinh tự động (giao cảm và phó giao cảm)
trong các bệnh lý ngoại vi gây bất lực (ở nam giới), mất trương lực bàng
quang dẫn đến giãn bàng quang, giảm trương lực co bóp dạ dày có thể gây
nôn và chậm tháo rỗng, ảnh hưởng đến hấp thu thức ăn. Rối loạn thần kinh
thực vật có thể gây giảm tiết mồ hôi, teo da và khô da, làm nặng thêm các
biến chứng bàn chân. Các rối loạn thần kinh tự động cũng gây rối loạn hoạt

động của hệ tuần hoàn và hô hấp.
1.1.6. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế ban
hành kèm theo quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011, các nguyên
tắc, mục tiêu và lựa chọn điều trị ĐTĐ typ 2 như sau:
*HDĐT này chỉ áp dụng cho người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn không
có bệnh cấp tính – Ví dụ nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu
thuật, hoặc ung thư….và chỉ áp dụng cho người trên 18 tuổi, mắc bệnh
ĐTĐ typ 2.
1.1.6.1. Nguyên tắc chung:
 Mục đích:
- Duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1C lý tưởng nhằm giảm các biến chứng có
liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.
- Giảm cân nặng (với người thừa cân, người béo phì) hoặc duy trì
cân nặng hợp lý.
 Nguyên tắc:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều
trị ĐTĐ
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn
lipid, duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, dự phòng các rối loạn đông máu

10


- Khi cần phải dùng insulin, ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn
tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...
1.1.6.2. Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ typ 2 được trình bày trong bảng 1.2
Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ typ 2

Chỉ số

Tốt

Chấp nhận

Kém

- Lúc đói

4,4 – 6,1

6.2 – 7,0

> 7,0

- Sau ăn

4,4 – 7,8

7.8 ≤ 10,0

> 10,0

%

≤ 6,5

> 6,5 đến ≤ 10,0

> 7,5

mmHg

≤ 130/80*

130/80 – 140/90

> 140/90

BMI

Kg/(m)2

18.5 - 23

18.5 - 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL - c

mmol/l

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/l

1,5

1,5 - ≤ 2,2

> 2,2

LDL - c

mmol/l

< 2,5 **

2,5 – 3,4

≥ 3,4

Non - HDL

mmol/l

3,4

3,4 – 4,1

> 4,1

Glucose máu

Hba1c
Huyếp áp

Đơn vị
mmol

* Bệnh nhân có biến chứng thận: từ mức có microalbumin niệu thì
mục tiêu huyết áp là dưới 125/75 mmHg
** Bệnh nhân có tổn thương tim mạch: LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l
(dưới 70mg/dl)
1.1.6.3. Lựa chọn thuốc phối hợp và phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị đó là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về
mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về mức 6,5 - 7,0% trong vòng 3
tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối
hợp sớm. Cụ thể:
-

Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0

mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.

11


-

Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có

thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
-

Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân

bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo
huyết áp theo mục tiêu…
-

Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu

bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được
đo từ 3-6 tháng/lần.
-

Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu

bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những
lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
-

Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có

thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình.
Các lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc theo khuyến cáo của hội ĐTĐ
Hoa kỳ và Châu âu 2015 được trình bày ở hình 1.1.

Hình 1.1. Khuyến cáo chung các thuốc điều trị đái tháo đường type 2
theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Châu âu 2015.

12


 Những điều cần lưu ý khi lựa chọn thuốc.:
- Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường týp 2
- Trên cơ sở thực tế thăm khám lâm sàng từng bệnh nhân mà quyết
định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức
glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện
tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem
xét sử dụng thuốc.
- Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số
khối lượng cơ thể (BMI). Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl
urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn metformin
- Ở các bước 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức
chế α-glucosidase.
1.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1. Insulin.
 Cơ chế tác dụng
Insulin là một hormone polypeptid do tế bào của đảo Langerhans

tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết
insulin. Ở người bình thường, insulin tiết theo nhịp và nhiều nhất sau bữa
ăn. Insulin gắn vào các thụ thể đặc hiệu lên bề mặt các tế bào mô nhạy cảm
với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ, từ đó điều hòa ổn định nồng
độ glucose máu. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose
ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose máu. Insulin cũng ức chế sự
phân giải mỡ do đó làm giảm nồng độ glucose máu. Ngoài ra, insulin còn
có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid.
Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [5].

13


 Một số dạng insulin chính
Bảng 1.3: Một số dạng insulin chính [15]

Dạng insulin

Chất tương tự insulin tác
dụng rất nhanh
Insulin tác dụng nhanh

Insulin bán chậm (insulin
trung bình hoặc NPH)
Chất tương tự insulin tác
dụng chậm (insulin
glargin hay insulin
detemir
Hỗn hợp insulin bán
chậm/chất tương tự

insulin
Hỗn hợp insulin bán
chậm/insulin nhanh

Biệt dược có
số đăng ký lưu
hành tại Việt
Nam
Apidra

Actrapid
Insulatard

Dung dịch tiêm

Thời
gian
khởi
phát tác
dụng
10-20

100IU/ml

phút

Dung dịch tiêm

15-30

100 IU/ml

phút

Nồng độ

Hỗn dịch tiêm

FlexPen
Insulatard HM
Lantus

100 IU/ml

Dung dịch tiêm

Lantus

100IU/ml

SoloStar

NovoMix 30

Hỗn dịch tiêm

Flexpen

100 IU/ml

1-2 giờ

1,5 giờ

Thời
gian
duy trì
tác
dụng
2-5 giờ

4-8 giờ

10-16
giờ

22-24
giờ

15 phút

12 giờ

30 phút

12 giờ

Mixtard 30,
Mixtard 30

Hỗn dịch tiêm

FlexPen

 Chỉ định sử dụng insulin
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ 2011, các chỉ định sử
dụng insulin bao gồm:
- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C

14