Phân tích sử dụng thuốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa hiệp hòa tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ DUY ĐÔNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA
TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ DUY ĐÔNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HIỆP HÒA
TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự động viên, giúp
đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
là người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu của
mình.
Xin cùng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm
sàng và các thầy cô bộ môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội đã đem lại cho tôi
những kiến thức bổ trợ, vô cùng có ích trong những năm học vừa qua.
Cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cũng tập thể khoa Dược
Bệnh viện ĐK huyện Hiệp Hòa, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình làm luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi,
động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình.

Hà Nội, ngày 15 tháng 1 năm 2016

NGÔ DUY ĐÔNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ...........................................................3
1.1.1. Định nghĩa..................................................................................................... 3

1.1.2. Dịch tế học .................................................................................................... 3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ ..............................................................................................5
1.1.4. Sinh lý bệnh .................................................................................................. 6
1.1.5. Triệu chứng ................................................................................................... 7
1.1.6. Chẩn đoán ...................................................................................................10
1.1.7. Đợt cấp COPD ............................................................................................12
1.1.8. Điều trị ........................................................................................................13
1.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH...................................14
1.2.1. Thuốc dãn phế quản ....................................................................................14
1.2.2.Corticosteroids .............................................................................................16
1.2.3. Thuốc kháng sinh ........................................................................................17

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .....................................................................................18
2.2.3. Cách thức thu thập số liệu...........................................................................18
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................18
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân ...................................................................................18
2.3.2. Thuốc điều trị ..............................................................................................19
2.4. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC THEO “HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH COPD” NĂM 2015 CỦA BỘ Y TẾ .......................20
2.4.1. Sử dụng thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
COPD của Bộ Y tế năm 2015 ...............................................................................20


2.4.2. Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COPD

của Bộ Y tế năm 2015...........................................................................................21
2.4.3. Sử dụng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
COPD của Bộ Y tế năm 2015 ...............................................................................21
2.5. MỘT SỐ CĂN CỨ XÁC ĐỊNH CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU
CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC SỬ DỤNG ................................................................22
2.5.1. Căn cứ xác định cặp tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc: .............22
2.5.2. Căn cứ xác định tác dụng không muốn xảy ra............................................22
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh..............................................22
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...............................................................................................23

Chương 3. KẾT QUẢ............................................................................................ 24
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................24
3.1.1. Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu....................................................24
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân ............................................................25
3.1.3. Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen..................................26
3.1.4. Chỉ số công thức máu và chỉ số khí máu động mạch .................................26
3.1.5. Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD ................................................................27
3.1.6. Thời gian mắc bệnh COPD .........................................................................27
3.1.7. Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân...............28
3.1.8. Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc trước nhập viện ...................................29
3.2. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ....................................................................29
3.2.1. Sử dụng thuốc giãn phế quản ......................................................................29
3.2.2. Sử dụng thuốc Glucocorticoid ....................................................................30
3.2.3. Sử dụng thuốc kháng sinh ...........................................................................31
3.2.4. Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị ..............................................32
3.2.5. Phối hợp thuốc trong điều trị COPD ..........................................................33
3.2.6. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh
COPD của Bộ Y tế năm 2015 ...............................................................................35
3.2.7. Việc thay thế thuốc và các kiểu dùng thuốc đặc biệt trong điều trị...........36
3.2.8. Tương tác thuốc và tác dụng phụ liên quan đến thuốc trong điều trị .........38

3.2.9. Số loại thuốc trong một bệnh án .................................................................40
3.2.10. Tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng đến liệu pháp oxy điều trị ..........................40
3.2.11. Kết quả điều trị..........................................................................................41

Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 42
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................42
4.1.1. Phân bố tuổi giới trong mẫu nghiên cứu.....................................................42
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu ...................42
4.1.3. Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen..................................43
4.1.4. Chỉ số công thức máu .................................................................................43
4.1.5. Các bệnh mắc kèm theo bệnh COPD .........................................................44
4.1.6. Thời gian mắc bệnh COPD .........................................................................45
4.1.7. Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn biểu hiện trên bệnh nhân...............45
4.1.8. Việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi nhập viện .............................46
4.2. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ....................................................................46
4.2.1. Việc sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị và tính hợp lý của việc dùng
các nhóm thuốc đó ................................................................................................46
4.2.2. Việc phối hợp thuốc và tính hợp lý của các phối hợp đó ...........................49
4.2.3. Việc thay thế thuốc và các kiểu dùng đặc biệt trong điều trị......................52
4.2.4. Những tương tác và tác dụng phụ do thuốc gây ra trong quá trình điều trị53
4.2.5. Số loại thuốc trên một bệnh án ...................................................................54
4.2.6. Điều trị bằng Oxy .......................................................................................54
4.2.7. Kết quả điều trị............................................................................................55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 57


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản .......................................... 12
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu .................................................. 24
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh nhân ................................................................. 25
Bảng 3.3. Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen .................................. 26
Bảng 3.4. Chỉ số công thức máu ............................................................................... 26
Bảng 3.5. Bệnh mắc kèm theo bệnh COPD .............................................................. 27
Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh .................................................................................. 27
Bảng 3.7. Tần suất các triệu chứng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COPD................... 28
Bảng 3.8. Sử dụng thuốc giãn phế quản .................................................................... 29
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc Glucocorticoid .................................................................. 30
Bảng 3.10. Sử dụng thuốc kháng sinh ....................................................................... 31
Bảng 3.11. Sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị ........................................... 32
Bảng 3.12. Sử dụng kết hợp thuốc giãn phế quản ..................................................... 33
Bảng 3.13. Sử dụng kháng sinh phối hợp.................................................................. 33
Bảng 3.14. Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị....................................................... 35
Bảng 3.15. Đánh giá việc dùng thuốc giãn phế quản corticoid ................................. 35
Bảng 3.16. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh .......................................................... 36
Bảng 3.17. Thay thế kháng sinh................................................................................ 36
Bảng 3.18. Kiểu dùng thuốc corticoid....................................................................... 37
Bảng 3.19. Các cặp tương tác trong điều trị .............................................................. 38
Bảng 3.20. Tác dụng phụ của thuốc .......................................................................... 39
Bảng 3.21. Số loại thuốc trong một bệnh án ............................................................. 40
Bảng 3.22. Kết quả bệnh nhân lúc ra viện ................................................................. 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước khi nhập viện....................................29
Biểu đồ 3.2. Số người cần dùng liệu pháp oxy............................................................40


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS

Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracis Society)

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BVĐKHH

Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa

BN

Bệnh nhân

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

GOLD

Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD (Global initiative for
chronic Obtructive Lung Disease)

HCT

Hematocrit

PaCO2

Phân áp CO2 động mạch

PaO2

Phân áp O2 động mạch

SaO2

Độ bão hòa O2 máu động mạch

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự
phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có
khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên
quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà
trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi
trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp[7,24]. Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo
dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn
sức khỏe cho toàn nhân loại. Theo dự đoán của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đến
năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu[4]. Cũng theo
WHO, thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD. Mỗi năm có khoảng hơn 3
triệu người chết vì COPD, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tử vong trên toàn
cầu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có trên 90% các trường hợp tử vong do COPD
diễn ra ở các nước kém phát triển và đang phát triển. COPD là một gánh nặng kinh tế

đáng kể, ở Châu Âu tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp chiểm khoảng 6%
tổng chi cho chăm sóc sức khỏe, trong đó riêng COPD đã chiếm tới 56% (38,6 tỷ
Euro) của chi phi phí cho các bệnh hô hấp. Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho
COPD là 29,5 tỷ USD và chi phí gián tiếp là 20,4 USD[4,19].
Việt Nam là một nước đang phát triển, mọi mặt về kinh tế - xã hội còn khó khăn.
Về lĩnh vực y tế tuy đã có nhiều bước tiến đáng kể nhưng điều này cũng không ngăn
chặn được việc tỷ lệ bệnh tật ngày một tăng cao, thêm vào đó là mạng lưới y tế về
phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu còn chưa cao, cùng với sự công nghiệp
hóa đất nước là khói bụi công nghiệp và với thói quen sử dụng thuốc lá ở người
trưởng thành đã góp phần ra tăng COPD. Tỷ lệ mắc COPD ở mức độ trung bình và
nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7% cao nhất khu vực Châu Á Thái Bình
Dương, một con số đáng báo động [4].
Trong điều trị bệnh COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế Việt Nam
có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: thuốc giãn phế quản,
glucocorticoid, kháng sinh. Tuy nhiên trên thực tế điều trị bệnh nhân COPD thì việc
1


áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh còn tùy thuộc vào quy
mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn. Bên cạnh đó một số bệnh nhân COPD có thể
mắc kèm thêm các bệnh lý và biến chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều
trị COPD, những bệnh nhân này cũng cần phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác.
Vì vậy việc lựa chọn hợp lý thuốc cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính an
toàn là rất cần thiết.
Tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa bệnh nhân phải nhập viện do COPD là một cấp
cứu thường gặp, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử
dụng thuốc trong điều trị COPD tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa” nhằm các mục
tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị tại Bệnh viện đa khoa Hiệp Hòa
tỉnh Bắc Giang.

2. Phân tích việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh COPD tại Bệnh viện đa khoa
Hiệp Hòa tỉnh Bắc Giang.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
COPD là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản
trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường
của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng
vai trò hàng đầu[7,24].

1.1.2. Dịch tế học
Tình hình mắc COPD trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong
xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu
người mắc COPD và là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4. Theo dự đoán của WHO
số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi
năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 3. Tuỳ theo
từng nước, tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì
COPD[4].
Ở Mỹ năm 1993, ước tính có 13,8 triệu người bị VPQM và 2 triệu người bị KPT,
tuy nhiên số liệu chính xác về tỷ lệ mắc COPD không được nêu rõ do có một tỷ lệ các
bệnh nhân mắc cả VPQM và KPT. Tỷ lệ mắc COPD ở tuổi trưởng thành là 4-6% với
nam và 1-3% với nữ. Số bệnh nhân tử vong do COPD là 95.900 người và là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 (3,5% tổng số tử vong nói chung là do COPD).
Tuy nhiên 43,3% số các trường hợp tử vong năm 1993 được ghi nhận là có COPD.

Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh năm 1993 vào khoảng 23,9 tỷ USD với
khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc COPD ở Mỹ, ước tính giá chi phí cho bệnh COPD
là 1.522 USD/1bệnh nhân/1 năm[19].
Ở Anh khoảng 15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc
đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán COPD. COPD là
nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales. Năm 1996, chi phí trực tiếp cho
bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,394 tỷ USD hay 1900 USD/ người/ năm. Cùng với số

3


ngày nghỉ việc do COPD và di chứng tàn phế từ COPD ước tính mất 24 triệu ngày
làm việc.
Cộng hoà Czech năm 2001 có 1666 người tử vong vì COPD, tỷ lệ tử vong với
nam là 21,3/ 100.000 dân và với nữ là 11,6/ 100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh là 7,7%. Chi
phí cho COPD tương đương chi phí cho ung thư phổi. Chi phí này tăng lên tương ứng
với mức độ nặng của bệnh, số ngày nằm điều trị tại viện, đặc biệt tại khoa điều trị
tăng cường[19].
Tỷ lệ mắc COPD tại một số quốc gia châu Á cũng cao đáng kể
Tại Nhật Bản, theo Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn của
chương trình phòng chống COPD toàn cầu 2003 (GOLD 2003) nghiên cứu trên 2343
người dân Nhật Bản = 40 tuổi, nhận
thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn
thông khí tắc nghẽn là 10,9%
(FEV1/FVC < 70%), trong đó nam:
16,4% và nữ: 5,0%.
Theo Ran PX và cộng sự
(2005), tỷ lệ mắc COPD ở Trung
Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở
nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ:

5,1%.
Tại Đài Loan, theo đánh giá
của hội lồng ngực Đài Loan thì có
tới 16% dân số > 40 tuổi mắc bệnh
này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do
COPD là 16,16/100.000 dân và là

Hình 1: Xu hướng tử vong theo Trevor

nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

Hansel, Peter Barne (2004)

6[19].
Tình hình mắc COPD ở Việt Nam
Ở nước ta hiện mới chỉ có một số nghiên cứu về dịch tễ học COPD được tiến
hành trên từng khu vực nhất định. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nhận thấy
tỷ lệ mắc COPD trong dân cư thành phố Hà Nội là 2% (tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4%

4


và ở nữ là 0,7%). Tỷ lệ mắc COPD trong dân cư thành phố Hải Phòng chung cho 2
giới là 5,65% (tỷ lệ mắc ở nam là 7,91% và ở nữ là 3,63%). Trong số các yếu tố nguy
cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, khói bếp, bụi nghề nghiệp, tác giả nhận thấy những đối
tượng thường xuyên hút thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao hơn. Một số thống kê ở khu
vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1984 VPQM chiếm tỷ lệ
12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp, từ năm 1996-2000 tỷ lệ các bệnh nhân
mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi.
Những kết quả ban đầu trong nghiên cứu dịch tễ học COPD ở Việt Nam nhận

thấy, tỷ lệ mắc COPD chung ở Việt Nam là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới
là 7,1% và nữ giới là 1,9%[4].
Xu hướng mắc COPD trong tương lai
Theo GOLD, COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở
hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo ước tính của Trevor Hansel và Peter Barne
(2004), trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới năm 1990, đến năm
2020, chỉ có tỷ lệ tử vong do COPD, tai nạn giao thông và ung thư phổi là tiếp tục gia
tăng và tiếp tục nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (trong đó tỷ lệ tử
vong do COPD từ vị trí thứ 6 năm 1990, tăng lên chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020),
các nguyên nhân gây tử vong khác đều có xu hướng ổn định hoặc giảm dần. Nguyên
nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong do COPD là do tỷ lệ hút thuốc cao và sự thay đổi về
đặc điểm nhân khẩu học[19].

1.1.3. Yếu tố nguy cơ[2,5,8]
Yếu tố cơ địa: những người có các yếu tố cơ địa sau dễ mắc COPD
Yếu tố di truyền: những người có kiều hình đồng hợp tử allel Z trên gen anpha1antitrysin sẻ có nồng độ anpha1- antitrysin trong máu giảm nhiều và dẫn đến nguy cơ
phát triển bệnh COPD cao hơn người bình thường.
Người mắc hen phế quản và tăng đáp ứng đường thở: Người mắc hen phế quản
có nguy cơ mắc COPD gấp 12 lần so với người không mắc hen phế quản. Khoảng
15% người có tăng đáp ứng đường thở phát triển thành COPD.
Trẻ em thiếu cân và nhiễm trùng hô hấp tái diễn cũng có thể phát triển COPD
khi trưởng thành. Người mắc lao phổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới COPD.
Yếu tố môi trường: Là yếu tố quan trọng nhất gây COPD, bao gồm:

5


Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây COPD. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ
cho thấy người hút thuốc lá tăng nguy cơ mắc COPD gấp 2,6 - 2,8 lần và tăng nguy
cơ tử vong gấp hơn 25 lần so với người không hút thuốc. Hút thuốc điếu gây nguy cơ

mắc COPD cao hơn hút tẩu. Phụ nữ hút thuốc có nguy cơ mắc cao hơn nam giới và
hút trong thời kỳ mang thai sẻ ảnh hưởng đến chức năng phổi của thai nhi. Những
người không hút thuốc nhưng chịu ảnh hưởng bởi người hút thuốc (hút thuốc thụ
động) cũng có nguy cơ mắc COPD.
Khói bụi và hóa chất nơi làm việc (các hạt than, khói hàn, các bụi khoáng) có
nguy cơ mắc COPD và tăng nguy cơ ở những người đồng thời hút thuốc.
Bụi ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà ở do dùng bếp than, bếp ga, đun củi
(khói từ các chất đốt), nhất là nhà ở kém thông khí cũng là yếu tố nguy cơ phát triển
COPD. Theo tổ chức Y tế Thế giới, ở các nước thu nhập thấp và trung bình 30% bệnh
nhân COPD là do thường xuyên hít phải khói từ các chất đốt. Phụ nữ và trẻ em chịu
ảnh hưởng ô nhiễm trong nhà nhiều hơn nam giới.
Những ngươi có chế độ ăn thiếu vi chất như vitamin C và E, A, Magie có thể
mắc COPD.
những người sống trong điều kiện nhà ở chật chội, dinh dưỡng kém, lao động
nặng nhọc cũng có nguy cơ phát triển COPD.

1.1.4. Sinh lý bệnh[8,21].
Biến đổi về giải phẫu bệnh ở phổi sẽ dẫn đến biến đổi sinh lý tương ứng của
bệnh gồm tăng tiết nhầy, rối loạn chức năng nhung mao, căng giãn phổi, hẹp đường
thở làm hạn chế lưu lượng thở, rối loạn trao đổi khí, cao áp đông mạch phổi và tâm
phế nạn.
- Giảm lưu lượng thở (giảm FEV1 và FEV1/FVC ) là những rối loạn sinh lý đặc
trưng trong COPD. Lưu lượng thở ra gắng sức là kết quả của sự cân bằng giữa sự co
đàn hồi của phổi tạo nên sức cản của các đường thở. Giảm lưu lượng thở ở COPD là
do:
+ Mất độ đàn hồi của phổi làm phát triển khí thũng phổi dẫn đến giảm áp lực đẩy
dòng khí.
+ Tăng sức cản của đường thở do tăng tiết, phù nề co thắt phế quản
+ Các đường thở dễ bị xẹp khi thở ra do đàn hồi giảm.

6


Các biến đổi trên đều do quá trình viêm đường thở và tái tạo đường thở phối hợp
tạo nên. Tổn thương viêm và tái tạo đường thở làm cho các đường thở dày lên, tạo sẹo
và hẹp phế quản, kết hợp phá hủy thành phế nang do mất Elastin và Collagen oqr
phổi. Quá trình viêm gây phì đại tuyến dưới niêm mạc, tăng tiết nhầy, phù nề, rối loạn
vận động nhung mao dẫn đến ho mạn tính và khạc đờm nhiều. Các triệu chứng này có
thể xuất hiện nhiều năm trước khi phát triển các rối loạn về sinh lý.
- Rối loạn thông khí - tuần hoàn ( Va/ Qc ), khí máu và chức năng tim mạch
trong COPD mất cân bằng giữa thông khí - tuần hoàn là đặc trưng của COPD; có 2
dạng mất cân bằng thông khí - tuần hoàn:
+ Tỷ lệ Va/Qc giảm (Shun mao mạch do tắc nghẽn đường thở)
+ Tỷ số Va/Qc tăng (do có khoảng chết phế nang vì khí thũng phổi)
- Tình trạng mất cân bằng này cũng khác nhau ở 2 týp COPD.
+ Týp A (KTP chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc tăng
+ Týp B ( VPQMT chiếm ưu thế ): nhiều vùng có tỷ số Va/Qc giảm. Tình trạng
mất cân bằng không khí tuần hoàn đã làm giảm oxy máu đông mạch (PaO2) và có thể
gây tăng phân áp khí cacbonic động mạch (PaO2). Sự phối hợp giữa thay đổi cấu trúc
và chức năng trong COPD gây ra tăng áp lực động mạch phổi. Cao áp động mạch
phổi là biến chứng tim mạch chính dẫn đến phát triển lâm phế mạn ở COPD, tiên
lượng rất xấu.

1.1.5. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng điển hình[7,24]:
Triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân COPD là ho khạc đàm kéo dài vào buổi
sáng. Bệnh nhân thường không để ý và cho rằng đây là triệu chứng bình thường do
hút thuốc lá làm bệnh nhân chủ quan không đi khám bệnh. Tuy nhiên một số bệnh
nhân COPD không hề có triệu chứng ho khạc đàm kéo dài.
Triệu chứng kế tiếp sẽ là khó thở khi gắng sức. Khó thở khi gắng sức đầu tiên

xuất hiện khi bệnh nhân đi lên cầu thang, khi đi nhanh trên đường bằng, sau đó là đi
chậm hơn so với người cùng tuổi. Bệnh nhân COPD thường thay đổi một cách vô
thức để tránh làm những động tác và công việc gây cho mình khó thở. Ngay cả khi
bệnh nhân xuất hiện khó thở khi gắng sức họ cũng có thể không đi khám bác sỹ vì

7


nghĩ rằng đây cũng là bình thường do tuổi già. Và khi bệnh nhân đến khám BS thì
thông thường chức năng hô hấp đã suy giảm rất nhiều.
Triệu chứng kế tiếp sẽ là những lần COPD vào đợt cấp bệnh nhân khó thở nhiều
hơn, khạc đàm nhiều, đục màu. Những đợt cấp này càng ngày càng nhiều hơn, gần
nhau hơn, thời gian dài hơn.
Triệu chứng toàn thân dần dần xuất hiện khi COPD nặng hơn.
+ Gầy sút, sụt cân, suy kiệt chủ yếu do mất đi khối nạc trong cơ thể.
+ Teo các cơ xương do hiện tượng tự tiêu hủy tế bào và do cơ bất động, càng
góp phần làm nặng thêm tình trạng khó thở của bệnh nhân.
+ Loãng xương do quá trình viêm toàn thân, do sử dụng corticoid kéo dài.
+ Trầm cảm.
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ đẳng sắc, đẳng bào do viêm.
+ Tăng nguy cơ bị các bệnh tim mạch như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
Triệu chứng lâm sàng của COPD là rất đa dạng và diễn tiến âm thầm, bệnh nhân
thường đến khám bác sỹ khi bệnh đã nặng, chức năng hô hấp đã mất rất nhiều nên
GOLD (tổ chức quản lý COPD toàn cầu) đã đưa ra các triệu chứng gợi ý COPD và
khuyến cáo mọi người dân khi có những triệu chứng này thì phải đến gặp bác sỹ để
được khám và làm hô hấp ký chẩn đoán xác định COPD:
+ Đang hay đã từng hút thuốc lá.
+ Tuổi > 40.
+ Ho kéo dài.
+ Khạc đàm kéo dài.

+ Khó thở hơn người cùng tuổi.
Triệu chứng cận lâm sàng[7,8].
*X quang phổi thường
Giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có biểu hiện
Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, "phổi bẩn"
Các dấu hiệu của giãn phế nang:
-Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng truớc và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống,
xương sườn nằm ngang
-Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

8


-Cung động mạch phổi nổi, nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường
kính> 16mm
Tim không to hoặc hơi to. Giai đoạn cuối: Tim to toàn bộ
*Chụp CT scanner
Dấu hiệu khí phế thũng
-Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở
các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (<1cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình
thường, chủ yếu tổn thương ở thùy trên của phổi.
-Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy): sự phá hủy các tiểu thùy phổi đồng
đều, tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn. Tổn
thương phân bố lan tỏa tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi.
-Khí phế thũng cạnh vách: dạng ngoại vi của khí phế thũng thể trung tâm tiều
thùy. Các vùng giảm tỷ trọng trong phân phân bố ở vùng dưới màng phổi., cạnh các
vách giữa các tiểu thùy và mạng mạch máu phổi. Thể này dễ phát triển thành bóng khí
và biến chứng tràn khí màng phổi.
-Bóng khí, kén khí nhu mô phổi: có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng
không có mạch máu. Các bóng khí này thường có xu hướng tập trung ở thùy dưới của

phổi.
Các dấu hiệu tổn thương khác thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch
màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi.
*Điện tâm đồ
Có thể bình thường, ngay ở một số ca bệnh nặng. Giai đoạn muộn có thể thấy
các dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải:
P phế ở DII, DIII, aVF: P cao >2,5 mm, nhọn, đối xứng.
Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
-Trục phải > 110 độ
-R/S ở V5, V6 <1
-Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn.
- P > 2mm ở DII
- T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

9


*Siêu âm tim
Nhằm đánh giá mức độ tăng ALĐMP, suy tim trái phối hợp. Các hình ảnh có thể
gặp bao gồm:
- ALĐMP tăng trên 30mmHg
-Buồng thất phải giãn
-Có thể có suy tim trái phối hợp.
*Chức năng hô hấp
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh gái mức độ nặng của
COPD
Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn với nghiệm pháp giãn
phế quản với 400 mcg salbutamol hoặc 80mcg ipratropium khí dung hoặc phun hít
với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% hoặc
chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70%. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất.

Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng. Cần làm khí máu khi FEV1<40%.

1.1.6. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định tại cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung
ương[4,7].
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm
sàng lâm sàng nghi ngờ mắc COPD như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm
sau:
* Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế
- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD.
- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm
pháp giãn phế quản (400mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg
salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng, đệm): chỉ số
Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau
test phục hồi phế quản...)
- Dựa vào chỉ số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.
* Xquang phổi:
- COPD giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có
hình ảnh Xquang phổi bình thường.

10


- Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng.
Xquang phổi có thể gợi ý chẩn đoán COPD với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng,
cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng,
các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính >
16mm.
- Xquang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng,
tương tự COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... Ngoài ra Xquang phổi

có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với COPD như: tràn dịch, tràn khí màng phổi,
suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
* Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải
(>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1).
Chẩn đoán phân biệt[2,7,8].
- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi: tổn thương
thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản:
thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường lỏng
MGIT Bactec dương tính.
- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi
có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm. độ phân giải cao: thấy
hình ảnh giãn phế quản.
- Hen phế quản (Xem chi tiết bảng 1.1).
- Hội chứng chồng lấp (ACOS - asthma COPD overlap syndrome): những bệnh
nhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu
chứng của COPD, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như COPD,
có test hồi phục phế quản dương tính mạnh với giá trị FEV1 tăng >400ml và >12%.

11


Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản[7]
Hen phế quản

COPD

- Thường bắt đầu khi còn nhỏ.

- Xuất hiện thường ở người ≥ 40 tuổi.

- Các triệu chứng biến đổi từng ngày.

- Các triệu chứng tiến triển nặng dần.

- Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều
năm.

viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

- Gia đình có người cùng huyết thống mắc - Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó
hen.

thở liên tục.

- Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất - Luôn có triệu chứng khi khám phổi.
hiện vào ban đêm/sáng sớm.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn không

- Khám ngoài cơn hen: có thể hoàn toàn phục hồi hoàn toàn: FEV1/FVC < 70%
bình thường.

sau nghiệm pháp giãn phế quản.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục - Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô
hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau nghiệm hấp mạn tính thường xảy ra ở giai đoạn
pháp giãn phế quản.

cuối.

- Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc
suy hô hấp mạn.

1.1.7. Đợt cấp COPD
Định nghĩa
Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó
thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi
này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị[2,7].
Nguyên nhân
Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất, có thể do:
+

Vi

khuẩn: Haemophilus

influenzae,

Streptococcus

pneumoniae,

Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus…,
+ Vi rút: cúm, á cúm, rhinovirus, vi rút hợp bào hô hấp
- Tắc mạch phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp.
- Quá liều oxy.
- Dùng các thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm.
12

- Không tuân thủ hoặc sử dụng thuốc không đúng cách để điều trị duy trì COPD.
- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).
- Khoảng 1/3 số trường hợp đợt cấp không rõ căn nguyên[5].
Chẩn đoán
Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán COPD xuất hiện các triệu chứng
nặng hơn thường ngày:
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho tăng.
+Khó thở tăng.
+Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm
mủ.
+Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
* Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của
bệnh:
+Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn
tính (phù, tĩnh mạch cổnổi, gan to...).
+Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức...
+Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm,
tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi...[7].

1.1.8. Điều trị
Điều trị đợt cấp COPD[5,7].
* Đợt cấp mức độ nhẹ: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh kèm
theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có sự hỗ
trợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở.
- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc
uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.
- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.

- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali
máu...).
* Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tại tuyến huyện):
- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân.

13


- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi.
* Đợt cấp mức độ nặng:
- Cần điều trị ở những cơ sở y tế tuyến huyện hoặc tương đương có đủ nguồn lực
hoặc tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thông khí nhân tạo xâm nhập).
- Có chỉ định điều trị kháng sinh đường uống hoặc tiêm, truyền; thuốc giãn phế
quản tại chỗ và toàn thân; Corticosteroid toàn thân.
- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (COPD nặng, co giãn phế quản
phối hợp)
- Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu, có chỉ định thông khí
không xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị và
khí máu) (điều kiện là có trang bị máy thở và nhân viên chăm sóc).
- Có bệnh kèm theo nặng.
* Đợt cấp mức độ rất nặng
- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương.
- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập.
- Đợt cấp ở bệnh nhân COPD mức độ nặng, nhiễm P. aeruginosa hoặc có một
hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.

1.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Thuốc sử dụng để làm giảm triệu chứng của bệnh COPD (đặc biệt là chứng khó
thở) và để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp (biến chứng có thể làm tình trạng bệnh
xấu đi).

Các thuốc hiện dùng trong điều trị COPD bao gồm các thuốc giãn phế quản và
corticosteroid và kháng sinh. Kháng sinh có ích trong điều trị đợt kịch phát do nhiễm
khuẩn. Không có thuốc nào chữa được COPD hoặc làm đảo ngược được chức năng
phổi do hút thuốc lá[2,12].

1.2.1. Thuốc dãn phế quản
Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhau được sử
dụng trong điều trị COPD; có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp. Cách tiếp cận
tổng thể để quản lý ổn định COPD là sự tăng từng bước trong điều trị, tùy thuộc vào
mức độ nghiêm trọng của bệnh[8].
Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

14


Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics ) có tác dụng do phong bế thụ thể
acetylcholin, nhờ đó làm dãn các tổ chức cơ hô hấp và mở rộng thông khí. Nhóm
thuốc này tác dụng thông qua hệ phó giao cảm, phần thần kinh thực vật chịu trách
nhiệm kiểm soát hệ hô hấp. Nhóm thuốc này cũng dùng để điều trị duy trì, làm giảm
được các đợt cấp tính ở BN COPD. Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) khuyến cáo dùng các
kháng cholinergic như lựa chọn hàng đầu điều trị duy trì hàng ngày cho bệnh nhân có
triệu chứng COPD. GOLD cũng công nhận thuốc kháng cholinergic là thuốc điều trị
quan trọng đối với COPD.
Thuốc được ưu tiên ở dạng aerosol, dạng bình xịt định liều. Tác dụng của thuốc
thường kéo dài từ bốn đến sáu giờ, do đó phải sử dụng bốn lần một ngày. Ở dạng này
tỷ lệ hấp thu vào máu rất thấp nên giảm thiểu được tác dụng bất lợi. Một số tác dụng
phụ thường gặp của ipratropium bromide là có thể gây ho và tình trạng bồn chồn.
Hiện nay chất được lựa chọn hàng đầu thuộc nhóm này là ipratropium bromide, dùng
đơn độc (biệt dược ATROVENT) hoặc dạng kết hợp với albuterol sulfate (biệt dược
COMBIVENT). Cả 2 đều dùng ở dạng bình xịt định liều[1,3].

Các chất đồng vận β2 (β2 agonist):
Các chất nhóm này tác dụng thông qua kích thích thụ thể β2 adrenergic dẫn đến
dãn đường dẫn khí. Có 2 loại đồng vận β2: tác ngắn hoặc dụng dài.
- Loại tác dụng ngắn:
Được dùng như một thuốc cắt cơn khi bệnh nhân có đợt khó thở cấp; có thể phối
hợp với các chất kháng cholinergic để làm thông đường dẫn khí ở bệnh nhân có cơn
khó thở liên tục. Thuốc phổ biến nhất là albuterol với tác dụng phụ là run, buồn nôn,
tim đập nhanh, hồi hộp và căng thẳng.
- Loại tác dụng dài:
Thường được dùng cho bệnh nhân có cơn về đêm do tác dụng kéo dài 12h. Tuy
nhiên thuốc laoị này không dùng để cắt cơn như loại ngắn được vì xuất hiện tác dụng
chậm. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm hầu
họng và ho.
Dạng xịt (aerosol) được ưu tiên.
Sau đây là các phác đồ phối hợp thuốc tăng dần tác dụng theo từng bậc khi các
thuốc ở bậc trước kiểm soát không đủ hiệu quả:

15


- Một chất đồng vận β2 tác dụng ngắn (ví dụ: salbutamol) hoặc một chất kháng
cholinergic (ví dụ: ipratropium)
- Phối hợp cả 2 loại dãn phế quản nêu trên (ví dụ: salbutamol + ipratropium)
- Thay thế một thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn bằng loại tác dụng kéo dài
cùng nhóm
(ví dụ: salbutamol → formoterol hoặc salmeterol; ipratropium → tiotropium)
- Phối hợp một thuốc dãn phế quản tác dụng dài với một thuốc dãn phế quản tác
dụng ngắn từ một nhóm khác (ví dụ: formoterol + ipratropium; tiotropium +
salbutamol).
- Phối hợp 2 chất tác dụng dài từ 2 nhóm khác nhau, ví dụ một chất đồng vận β2

(formoterol) với một chất kháng cholinergic (tiotropium)[3,12].
Theophylin:
Theophylin thuốc dẫn chất xanthin sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp, thường dùng
đường uống. Trên cơ trơn đường hô hấp, theophylin làm dãn cơ, giảm mỏi cơ và tăng
khả năng hoạt động của cơ. Đây là lợi thế của theophylin, đặc biệt ở BN bị co thắt phế
quản nặng. Tuy nhiên do đồng thời có tác dụng lên nhiều bộ phân khác của cơ thể như
thần kinh trung ương và cơ tim nên gây nhiều tác dụng không mong muốn. Các tác
dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, đau đầu và mất ngủ. Phạm vi điều trị hẹp
là một hạn chế của thuốc này. Để hạn chế tác dụng phụ và nâng cao hiệu quả điều trị,
nên sử dụng loại chế phẩm giải phóng kéo dài và phải giám sát nồng độ thuốc trong
máu[1].

1.2.2.Corticosteroids
Corticosteroids dạng hít là thuốc cơ bản trong điều trị hen nhưng không phải là
chỉ định chính trong điều trị COPD vì vai trò hạn chế trong việc duy trì chức năng
phổi ở bệnh nhân COPD. Chỉ có khoảng 10 % bệnh nhân COPD có sự cải thiện đáng
kể chức năng hô hấp khi điều trị bằng corticosteroid. Lý do là các chất trung gian gây
ra viêm (mediators) trong bệnh hen suyễn và COPD khác nhau. Ở bệnh nhân COPD,
các chất trung gian gây viêm chỉ đáp ứng rất hạn chế với corticosteroid, trong khi
những người trung gian chịu trách nhiệm về tình trạng viêm ở bệnh nhân hen lại bị
ảnh hưởng rất mạnh khi dùng corticosteroids.

16


Các hướng dẫn điều trị COPD đều xếp corticosteroid vào vai trò thứ yếu và chỉ
dành cho những BN không kiểm soát đủ bằng thuốc dãn phế quản. Khi sử dụng
corticosteroid đường uống, ngay khi đạt hiệu quả phải giảm ngay liều và duy trì ở
mức liều thấp nhất có tác dụng, sau đó nên chuyển sang corticosteroid dạng xịt. Các
tác dụng phụ thường gặp nhất của corticosteroid dạng xịt bao gồm: nhiễm trùng

đường hô hấp trên, đau đầu và viêm họng[2,3,12].

1.2.3. Thuốc kháng sinh
- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều,
đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo
(Sơ đồ 2).
- Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen.
- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2
nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:
+ Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid
clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia
3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.
+ Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc
ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ
xanh[7,12].

17