Sản khoa (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Sản khoa

16

BS. H. Trent Mackay, BS. Arthur T. Evans - GS. Nguyễn Khắc Liêu

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THAI NGHÉN
Chẩn đoán thai nghén càng sớm càng cố lợi, khi một phụ nữ đang ở độ tuổi
hoạt động tình dục mất kỉnh hay cố những triệu chứng gợi ý thai nghén. Trong
trường hợp thai nghén mong muốn, cố thể bắt đầu sớm chăm sốc trước đẻ về việc
sử dụng thuốc và những hoạt động cố hại như thuốc ngủ, rượu, thuốc lá, biểu hiện
liên quan đến hoá chất nghề nghiệp cổ thể ngừng lại. Trong trường hợp thai
nghén ngoài ý muốn, cố thể tư vấn đình chỉ thai nghén vào giai đoạn sớm.

C ác test thai nghén
Tất cả những test nước tiểu hoặc máu để xác định thai nghén đều dựa vào việc
phát hiện hCG được chế tiểu bởi rau thai. Sau khi thụ thai (trứng làm tổ, lượng
hCG tăng lên sớm, cứ sau 48 giờ tăng xấp xỉ hai lần, đạt tới đỉnh cao sau 50 - 75
ngày và hạ xuống mức độ thấp hơn vào quí hai và quí ba. Những test thai nghén ở
phòng xét nghiệm và tại nhà bây giờ sử dụng những kháng thể đơn dòng đặc hiệu
với hCG. Những test nước tiểu hoặc huyết thanh này tại thời điểm mất kinh hoặc
sau đó ít lâu là chính xác.
So với chửa trong tử cung, chửa ngoài tử cung cố lượng hCG có thể thấp hơn
và giữ nguyên mức đọ hoặc giảm xuống trong một loạt các test thử liên tiếp. Xét
nghiệm định lượng hCG lặp lại trong khoảng 48 đến 72 giờ được sử dụng trong
chẩn đoán chửa ngoài tử cung, cũng như trong những trường hợp chửa trứng, doạ
sẩy thai, thai chết lưu. Việc so sánh lượng hCG giữa các phòng thí nghiệm cố thể
mang lại kết quả không chính xác ở cùng một bệnh nhân bởi vì các mẫu thử
nghiệm quốc tế khai thác dẫn đến thay đổi một trong hai yếu tố.

Những biểu hiện thai nghén

Những biểu hiện thai và triệu chứng sau thường do thai nghén gây ra, nhưng
không cố dấu hiệu nào dùng để chẩn đoán được. Việc ghi nhận thời gian và tần
suất giao hợp giúp ích cho việc chẩn đoán và xác định thời gian có thai.
A.
Triệu chứng. Chậm kinh, buồn nôn và nôn, cương tức và đau vú, đi tiểu vội,
thường xuyên, "thai máy" (được nhận biết vào khoảng tuần lễ thứ 18), tăng cân.
B' Dấu hiệu. Vào nhiều tuần lễ kể từ kỳ kinh cuối cùng. Những thay đổi ở vú
(to ra, xung huyết, tiết sữa non), bụng to lên, âm đạo và cổ tử cung sẫm mầu tím
(tuần thứ bảy), cổ tử cung mềm (tuần thứ bảy), mềm đoạn eo tử cung (tuần thứ
1065


tám), thân tử cung to lên toàn bộ và mềm mại (sau tuần thứ tám).
Đáy tử cung cố thể nắn được trên vệ vào 12-15 tuần kể từ ngày kinh cuối cùng
và lên tới rốn vào 20 - 22 tuần. Tiếng tim thai cố thể nghe thấy bằng siêu âm
Doppler vào 10 - 12 tuần tuổi thai và vào khoảng 20 tuần nghe được bằng ống
nghe tim thai thông thường.

Chẩn đoán phân biệt
Tử cung không cố thai to ra do có u xơ cố thể bị nhầm lẫn với tử cung cố thai,
nhưng nđ thường là rất chắc và không đều. Cđ thể tìm thấy ở đường giữa một
khối u buồng trứng đẩy tử cung không có thai sang một bên hay ra sau. Siêu âm
và test thai nghén sẽ cho chẩn đoán* chính xác trong những tình huống này.
Bảng 16-1. Những thuốc thông thường gây quái thaỉ hoặc độc cho thaỉ(l)

Rượu
Thuốc diệt amíp
Carbarson
Các thuốc giảm đau, hạ nhiệt
Aspirin và các saiicỵlat khác

(vào quí ba), thuốc ngủ (sử dụng kéo dài)
Kháng sinh
Aminoglycosid, cloramphenicol,
Tetracyclin, trimethoprim,
Sulfonamid (vào quí ba)
Các thuốc chống nấm
Ketoconazol
Griseofulvin,
Các thuốc diệt ký sinh trùng

Thuốc chống co giật
Aminoglutethimid, ethotoin,
phenytoin, paramethadion
trimethadion, acid valproic
Thuốc chống đái tháo đưòng
Thuốc uống hạ đưòng huyết
Thuốc điều trị cao huyết áp
Diazoxid , các thuốc IỢỈ tiểu
thiazid , reserpin
Thuốc chống ung thư
Tất cả các loại
Các thuốc kháng giáp trạng
lod phóng xạ, propylthiouracil, methimazol
Disulfiram (Antabuse)

Lindan, mebendazol,

Ergotamin

Fansidar (sulfadoxin và

Các hormon

pyrimethamin, và các chế
phẩm khác
Các thuốc chống virus
Amantadin, ribavirin và
các chế phẩm khác
Các thuốc chống đông máu

Estrogen, diethylstilbestrol,
progestin, androgen
Isotretinoin (Accutane)
Những chất chống viêm không phải seroid
vào quí ba
Các thuốc tâm thằn

Wạrfarin và các dẫn xuất

Lithium, benzodiazepin,

coumarin khác

khói thuốc lá

(1). Ngoài ra còn có một số thuốc cũng có chống chỉ định trong khi có thai. Bất cứ vối thuốc nào
cũng cần cân nhắc về tính cần thiết và những tác dụng đối nghịch của nó. Có thể nhận được thông tin
chi tiết hơn về bất cứ thuốc nào bằng cách liên hệ vối hãng sản xuất.

1066

NHỮNG VẤN ĐỀ CO BẢN CHẦM SÓC TRƯỚC ĐỂ
Sau khi xác định cố thai thảm khám đầu tiên trước khi sinh cần tiến hành
càng sớm càng tốt và bao gồm các bước sau đây.

Bệnh sủ
Tuổi, dân tộc, nghề nghiệp. Bắt đầu của kỳ kinh cuối và tính chất bình thường
của nổ, thời điểm cđ thể thụ thai, chảy máu sau kỳ kinh cuối, tiền sử bệnh tật, tất
cả những lần thai nghén trước (thời kỳ thai nghén, kết quả, và những biến
chứng), triệu chứng của lần thai nghén này. Hỏi về sử dụng thuốc ngủ, rượu,
thuốc lá, cà phê, thổi quen ăn uống (bảng 16-1). Tiền sử gia đình về dị dạng bẩm
sinh và những bệnh di truyền.

Thăm khám thực thế
Đo chiều cao, cân nặng, huyết áp, khám toàn cơ thể, khám bụng và khung
chậu để: (1) Đánh giá kích thước tử cung hoặc đo chiều cao đáy tử cung; (2) Đánh
giá xương chậu về sự cân đối và phát triển đầy đủ; (3) Đánh giá cổ tử cung về cấu
trúc giải phẫu, viêm nhiễm, xoá hay mở cổ tử cung; (4) Phát hiện tiếng tim thai
bằng siêu âm sau 6 tuần hoặc bằng máy Doppler sau 10 tuần.

Xét nghiệm
Xét nghiệm nước tiểu, nuôi cấy mẫu nước tiểu sạch giữa dòng, đếm máu toàn
phần với chỉ số so sánh hồng cầu, thử nghiệm huyết thanh học về giang mai, định
giá kháng thể rubella, nhổm máu, loại Rh, sàng lọc kháng thể không điển hình, và
đánh giá yếu tố kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg). Nên sàng lọc virus
gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) cho tất cả phụ nữ mang thai.
Nếu cố chỉ định về mặt lâm sàng cần cấy bệnh phẩm ở cổ tử cung tìm lậu cầu,
khuẩn chlamydia, cùng với làm phiến đồ Papanilolaou của cổ tử cung. Điện di
hemoglobin cho những phụ nữ thiếu máu da đen hoặc gốc Địa Trung Hải (Hb s,

c , F) và đối với phụ nữ châu Ấ (HbA2). Phản ứng lao trong da được tăng cường
chỉ định. Tư vấn di truyền bằng cách lấy mẫu một phần nhung mao lá nuôi hoặc
phân tích di truyền nước ối nên được đặt ra cho tất cả phụ nữ sinh đẻ ở độ tuổi 35
hoặc lớn hơn và những người đã cố con trước đây bị bất thường về nhiễm sác thể.
Nên sàng lọc máu theo Tay - Sachs cho những phụ nữ Do Thái lấy chồng Do Thái.
Những phụ nữ mang thai làm công việc chăm SQC và điều trị bệnh răng hoậc
lĩnh vực công cộng và những người tiếp xúc với người mang virus viêm gan B hoặc
bệnh nhân thẩm phân lọc máu mà HBsAg âm tính tại thòi điểm xét nghiệm sàng
lọc trước đẻ là những người cố nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan B. Họ cần được
tiêm vac xin trong thời kỳ mang thai.
1067


LỜI khuyên đối với bệnh nhân
A. Thăm khám trước đẻ: Chăm sốc trước đẻ nên bắt đầu sớm và duy trì đều đặn
trong thời kỳ từ 0 đến 28 tuần thì khám 4 tuần 1 lần, 28-36 tuần: 2 tuần một lần;
36 tuần trở đi: khám hàng tuần.
B. Ăn uống
1 . Ăn chế độ cân bàng chứa những nhốm thực phẩm quan trọng.
2. Sử dụng những vitamin có kèm sắt và acid folic trước đẻ
3. Trọng lượng cần tăng 20 - 40 pao (9 - 18kg). Không ăn kiêng để giảm trọng
lượng trong khi cổ thai.
4. Giảm sử dụng cafein xuống còn 0-1 tách cà phê, chè hoặc cô ca mỗi ngày.
5. Tránh ăn thức ăn sống hoặc chưa chín và rửa tay sau khi cầm thức ăn sống,
chưa chín.
6. Ăn nhiều hoa quả tươi và rau xanh và rửa sạch trước khi ăn.
c. Sử dụng thuốc
Không dùng thuốc trừ khi thầy thuốc kê đơn hoặc cho phép.
D. Rượu và các thuốc khác: Kiêng rượu, thuốc lá và tất cả các thứ thuốc giải trí
Mường phố”. Đã xác định được mức độ không an toàn của rượu đối với thai nghén.

Những phụ nữ hút thuốc nên bỏ hoặc ít nhất cũng giảm số điếu thuốc hút hàng
ngày đến mức hút càng ít càng tốt.
E. X quang và tiếp xúc chất độc: Tránh tia X trừ trường hợp cần thiết và được thầy
thuốc chấp nhận - Báo cho bác sĩ nha khoa và các bác sỉ khác là đang cố thai để
tránh rủi ro do hoá chất hoặc phổng xạ. Tránh nống quá mức trong bồn tắm nống
hoặc buồng tắm hơi. Tránh đụng vào phân mèo hay ổ mèo. Đeo găng tay khi làm
vườn.
F. Nghỉ ngơi và hoạt động: Cần được nghỉ ngơi thích hợp mỗi ngày. Tránh công việc
hoặc hoạt động thể lực cảng thẳng, đặc biệt khi cần phải nâng hoặc mang nặng.
Tập thể dục đều đặn ở mức độ nhẹ đến trung bình. Tránh thể dục mệt quá hoặc
môn thể thao nguy hiểm hoặc những chương trình rèn luyện điền kinh mới trong
lúc mang thai. Nên giữ nhịp tim dưới 140 lần/phút trong khi tập.
G.
Những đồ dùng cho sinh đẻ: Khuyến khích người chồng cùng chịu trách nhiệm
chuẩn bị tốt đồ dùng cho quá trình sinh con trước thời gian dự kiến.

Nhũng thủ nghỉệm và thủ thuật
A. Mỗi lần thăm khám : Cân, đo huyết áp, đo chiều cao đáy tử cung, đếm nhịp tim
thai, lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm protein và đường. Hỏi những vấn đề liên
quan của bệnh nhân với thai nghén, sức khoẻ và chế độ dinh dưỡng.
B. 6-12 tuần: Xác định kích thước và độ lớn của tử cung qua thăm khám tiểu
khung. Tiếng tim thai (co thể nghe được ở 10 - 12 tuần thai bằng siêu âm
1068


Doppler). Khi cần cố thể chỉ định lấy một mẫu nhung mao lá nuôi giữa 8 - 1 2
tuần.

c. 12 - 18 tuân: Tư vấn di truyền học với những phụ nữ sinh đẻ ở35 tuổi hoặc
hơn, hoặc những người với tiền sử gia đình bị các bệnh di dạng bẩm sinh, đứa trẻ

trước đã bị bất thường thể nhiễm sắc, bệnh chuyển hoá hay khuyết tật ống thần
kinh. Xét nghiệm nước ối được thực hiện khi cố chỉ định và theo yêu cầu của bệnh
nhân.
zx 12 - 24 tuần: Thăm khám siêu âm thai khi được chỉ định để xác định ngày cđ
thai hoặc đánh giá về mặt giải phẫu của thai. Thăm khám sớm giúp cho việc đánh
giá thời điểm mang thai chính xác nhất, trong khi thăm khám về sau cho thấy giải
phẫu thai nhi một cách chi tiết hơn. Cách giảĩ quyết tốt nhất là lúc tuổi thai 18 20 tuần.
E. 16 - 20 tuần: Người tầ đề nghị thử alpha fetoprotein huyết thanh người mẹ
cho tất cả các bà mẹ. ơ một số bang, thử nghiệm này là bắt buộc.
F. 20 - 24 tuần: Chỉ dẫn cho bệnh nhân về những dấu hiệu và triệu chứng của
chuyển dạ đẻ non và vỡ ối.
G. 24 tuần đên lúc đè: Khám siêu âm được thực hiện khi cđ chỉ định. Điển hình,
đánh giá kích thước và sự phát triển của thai khi chiều cao tử cung kém từ 2cm
trở lên so với tuổi thai dự kiến. Trong trường hợp đa thai, thì cứ 4 tuần nên làm
siêu âm một lần để đánh giá sự phát triển không phù hợp.
H. 26 - 28 tuần: Sàng lọc phát hiện những bệnh nhân đái tháo đường do thai
nghén bằng cách uống 50g glucose (Glucola) và 1 giờ sau làm thử nghiệm Glucola
thể xác định đường huyết. Nồng độ đường huyết dưới 140mg/dL là bình thường.
Sự đánh giá bất thường sẽ được theo dõi bằng thử nghiệm dung nạp glucose trong
3 giờ trừ khi thử nghiệm Glucola lớn hơn 200mg/dL, trong trường hợp đđ thì chẩn
đoán được khẳng định.
/. 28 tuần: Làm lại thử nghiệm kháng thể đối với những bệnh nhân Rh âm tính,
chưa giải cảm ứng. Nếu kháng thể Rh vẫn CÒĨ1 âm tính thì nên cho globulin miễn
dịch Rh0 (D)
J. 28 - 32 tuần: Xét nghiệm lại máu để đánh giá sự thiếu máu trong thời kỳ thai
nghén. Việc nuôi cấy liên cầu nhốm B chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân cố
nguy cơ đã được lựa chọn kể cả những bệnh nhân đó hiện đang chuyển dạ đẻ non
hoặc vỡ màng ối hoặc với những thai phụ trước đó đẻ non hay là nhiễm khuẩn liên
cầu nhom B ở trẻ sơ sinh.
K. 28 tuân đến lúc đẻ: Xác định hướng và ngôỉ thai. Hỏi bệnh nhân về các dấu

hiệu và triệu chứng chuyển dạ đẻ non hoặc vỡ ối trong mỗi lần khám. Đánh giá sự
nhận biết của người mẹ về cử động của thai qua mỗi lần thăm khám. Kiểm tra
thai trước đẻ được thực hiện khi có chỉ định y tế.

1069


L. 36 tuần đên ỉúc đẻ: Lặp lại thử nghiệm HIV và cấy bệnh phẩm cổ tử cung để
phát hiện lậu cầu khuẩn cho những bệnh nhân cố nguy cơ. Thảo luận với bệnh
nhân những chỉ báo của sự bắt đâu chuyển dạ, nhập viện theo dõi quản lý cuộc
chuyển dạ đẻ và sự lựa chọn thuốc giảm đau và gây tê. Việc khám cổ tử cung hàng
tuần là không cần thiết, trừ khi được chỉ định để đánh giá tình huống lâm sàng
đặc biệt. Cuộc đẻ được lựa chọn (bằng chỉ huy hay là mổ lấy thai) 39 tuần thai
nghén yêu cầu cần xác định mức độ trưởng thành của phôi thai nhi.

M. 41 tuần trở đi: Thăm khám cổ tử cung để xác định khả năng gây chuyển dạ
để thành công. Dựa và đố, mà cuộc đẻ chỉ huy được thực hiện nếu như cổ tử cung
thuận lợi, nếu không thuận lợi thì đánh giá thai trước đẻ sẽ được bắt đầu.

DINH DƯỠNG TRONG KHI CÓ THAI
Chế độ dinh dưỡng trong khi cố thai ảnh hưởng đáng kể đến sức khoẻ người
mẹ và kích thước, tình trạng khoẻ mạnh của đứa trẻ. Những phụ nữ mang thai
nên sớm được chỉ dẫn về chế độ ăn uống trong việc chăm sde trước đẻ và đưa vào
chương trình thức ăn bổ sung nếu họ thiếu nguồn dinh dưỡng phù hợp. Vịệc chỉ
dẫn phải nhấn mạnh vấn đề kiêng rượu, thuốc lá và ma tuý. Caffein và những
viên đường hoá học nhân tạo chỉ nên sử dụng với số lượng ít.
"Những chất rỗng calo" nên tránh, và chế độ ăn nên chứa những thức ăn sau:
thực phẩm protein nguồn gốc động vật và thực vật, sữa và các sản phẩm của sữa,
tất cả các loại ngũ cốc, bánh mì và hoa quả, rau, đặc biệt là rau xanh.
Tăng cân ở phụ nữ có thai nên đạt được 20 - 40 pao (9 - 18kg), bao gồm trọng

lượng thai, rau thai, nước ối và trọng lượng của những tổ chức sinh sản, dịch,
máu, nguồn dự trữ chất béo tăng lên. Khối 'lượng cơ bắp cơ thể người mẹ tăng lên.
Nguồn dự trữ chất béo của người mẹ là sự cung cấp calo cho thai nghén và tiết
sữa, việc hạn chế tăng trọng lượng trong lúc cố thai làm cho không phát triển
nguồn dự trữ chất béo cổ thể ảnh hưởng đến sự phát triển tổ chức của thai và
người mẹ là không nên. Những bà mẹ béo cổ thể có những đứa trẻ bình thường
với trọng lượng tăng ít (15 - 20 pao) (6,7 - 9kg), nhưng người ta cũng động viên
nên ăn thức ăn chất lượng cao. Bình thường một phụ nữ mang thai tăng 2 - 5 pao
(900 - 2250g) trong ba tháng đầu như vậy dưới 1 pao/tuần. Thai phụ cần thêm
vào khoảng 200 - 300 kcalo/ngày (phụ thuộc vào năng lượng xuất ra) và 30g/ngày
protein thêm vào để cho tổng số protein đưa vào khoảng 75g/ngày. Lượng calo xấp
xỉ đưa vào trong thời kỳ thai nghén giúp cho việc phòng ngừa những nguyên nhân
gây ra trẻ nhẹ cân khi sinh.
Chế độ ăn hạn chế muối nghiêm ngặt là không cần thiết. Trong khi việc tiêu
thụ những thức ăn sẵn cố hàm lượng muối cao là không đáng khuyến khích, thì 2
- 3g muối/ngày là chấp nhận được. Nhu cầu calci tầng trong thời kỳ thai nghén
(1200mg/ngày) cố thể đáp ứng được bằng sữa, các sản phẩm của sữa, rau xanh,
1070


sản phẩm đậu nành, bánh ngũ cốc và những thức ăn bổ sung carbonat calci.
Nhu cầu sắt và acid folic tăng lên sẽ được đáp ứng bằng thức ăn cũng như các
chất bổ sung vitamin và chất khoáng (xem phần thiếu máu trong khi cố thai).
Trong khi cố thai không nên dùng quá nhiều vitamin, vì chúng cđ thể dẫn đến dị
dạng thai hoặc rối loạn chuyển hoá. Tuy nhiên, thức ăn bổ sung trước đẻ cân đối
chúa 30 - 50mg sắt, 0,5-0,8 mg folat và cho phép sử dụng rộng rãi hàng ngày các
chất khoáng và vitamin khác nhau ở Mỹ và cđ thể mang lại lợi ích cho nhiều phụ
nữ với chế độ ăn không đày đủ.
Rõ ràng là sự cung cấp thêm vitamin lúc gần mang thai, đặc biệt acid folic làm
giảm nguy cơ dị dạng ống thần kinh cho thai nhi. Rau sữa và rau trứng tác dụng

tốt cho thai, những phụ nữ ăn chay, họ không ăn trứng cũng như những sản phẩm
sữa nên cố chế độ ăn riêng sao cho protein và calori phù hợp và nên sử dụng
những thức ăn bổ sung vitamin B12 trong khi cđ thai và cho con bú.

DU LỊCH VÀ TIÊM CHỦNG TRONG KHI CÓ THAI
Trong trường hợp thai nghén bình thường, ít nguy cơ, việc đi xe cố thể được và
an toàn nhất vào giữa tuần thứ 18 đến tuần thứ 32. Chuyến bay thương mại trong
khoang điều áp không đe doạ đến thai nhi.
Một chỗ ngồi bên cánh trong khoang không hút thuốc sẽ cho phép đi lại thường
xuyên. Càn uống nước đầy đủ trong chuyến bay.
Không nên đi đến những vùng bệnh sốt vàng ở châu Phi hoặc châu Mỹ La Tinh
hoặc đến những vùng châu Phi hay châu Ấ nơi mà bệnh sốt rét falciparum kháng
chloroquin là mối nguy cơ. Vì rằng những biến chứng của sốt rét là khá thông
thường ở phụ nữ mang thai.
Một cách lý tưởng, tất cả những sự tạo miễn dịch nên làm trước khỉ cđ thai.
Những sản phẩm virus sống là chống chỉ định (sởi, rubeon, sốt vàng). Vacxin bại
liệt bất hoạt (Salk) co thể được sử dụng để thay thế vacxin uống. Những vacxin
chống viêm phổi phế cầu và viêm màng não do não cầu khuẩn cố thể được sử
dụng, nhưng độ an toàn của nổ trong thai nghén chưa được chứng minh.
Gama globulin lưu trữ để ngăn ngừa viêm gan A là an toàn và không mang lại
nguy cơ lây truyền HIV. Chloroquin có thể được sử dụng đề phòng bệnh sốt rét
trong khi mang thai, và proguanil cũng an toàn.
Nước nên được làm sạch bằng đun sôi, vì sự làm sạch bằng iod cđ thể cung cấp
nhiều iod hơn là mức an toàn trong khi cố thai.
Đừng sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc bismuth subsalicylat trong khi mang
thai để đề phòng ỉa chảy. Uống dung dịch bồi phụ nước và điều trị ỉa chảy nhiễm
khuẩn bằng erythromycin hay ampicilin nếu cần thiết.
1071

NÔN TRONG THAI NGHÉN (Nôn vào.buổi sáng)'
NÔN NGHÉN HẶHG (Nôn nghén ác tính)
Buồn nôn hay nôn vào buổi sáng hay tối thường bắt đầu sớm, sau khi mất kỳ
kinh đầu tiên và hết sau khi thai được 4 - 5 tháng. ít nhất một nửa số phụ nữ, hầu
hết trong số họ là con so than phiền buồn nôn, nôn trong giai đoạn đầu của thai
nghén. Vấn đề này không gây ra ảnh hưởng xấu đến thai nghén và nđ cũng không
báo trước những biến chứng khác, mặc dù ntí đặc biệt hay gặp trong chửa đa thai
và chửa trứng. Người ta tin rằng nguyên nhân nôn trong khi có thai là do nồng độ
estrogen cao.
Nôn nặng, dai dẳng trong khi cđ thai gọi là chứng nôn nghén nặng, cố thể làm
cho kiệt quệ cần phải nằm viện. Sự mất nước, nhiễm toan, suy dinh dưỡng cố thể
phát triển cùng với sự nôn mửa kéo dài. Rối loạn chức nàng tuyến giáp cố thể đi
kèm với nghén nặng, vì vậy người ta khuyên nên định lượng TSH và T4 tự do ở
những bệnh nhân này.

Điều trị
A. Buồn nôn và nôn trong lúc có that Việc làm yên tâm.và lời khuyên về chế độ ăn
uống là tất cả những vấn đề được đặt ra trong hầu hết các trường hợp. Bởi vỉ khả
năng sinh quái thai, mà các thuốc được sử dụng trong nửa đầu của thời kỳ thai
nghén phải rất nghiêm ngặt, đó là điều rất quan trọng đối với cuộc sống và sức
khoẻ. Những chất chống nôn, kháng histamin, chống co thắt nhìn chung là không
cần thiết để điều trị buồn nôn do thai nghén. Vitamin B6 (pyridoxin) 50 lOOmg/ngày đường uống là không độc và cố thể có ích cho một số bệnh nhân.
B. Nôn nghén nặng: Cho bệnh nhân nằm viện, nghỉ ngơi tại giường trong phòng
riêng. Không cho ăn uống bằng đường miệng trong 48 tiếng và duy trì thăng bằng
nước, điện giải bằng cách bồi phụ dịch và các chất vitamin ngoài đường tiêu hoá
thích hợp theo chỉ định. ít khi việc nuôi dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá trở
nên cần thiết. Càng sớm càng tốt cho bệnh nhân ăn khô bao gồm 6 bữa ăn nhỏ
hàng ngày với dịch lỏng sạch 1 giờ sau khi ăn. Những viên thuốc đạn trực tràng
procholorperazin cố thể co ích. Sau khỉ ổn định, bệnh nhân cố thể được điều trị
duy trì tại nhà thậm chí truyền dịch nếu bệnh nhân yêu cầu để bổ sung cho đường

miệng.
SẨY THAI Tự NHIÊN
Sẩy thai được định nghĩa khi kết thúc thai nghén trước tuần thứ 20 của thai
kỳ. Vào khoảng ba phần tư trường hợp sẩy thai tự nhiên xảy ra trước tuần thứ 16,
trong số đố ba phần tư xẩy ra trước tuần lễ thứ 8. Gần 20% tổng số thai nghén
nhận biết được về mặt lâm sàng kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên.
Hơn 60% trường hợp sẩy thai tự nhiên là hậu quả của dị dạng nhiễm sắc thể
1072


do yếu tố người mẹ hoặc bố, khoảng 15% là do chấn thương, nhiễm khuẩn, thiểu
dưỡng, đái tháo đường, nhược năng tuyến giáp hay dị dạng giải phẫu eủa người
mẹ. Không cổ chứng cớ chắc chắn là sẩy thai cố thể xẩy ra do kích thích tâm thần
như là rất sợ hãi, sầu não, cáu giận hoặc lo âu.
Vào khoảng một phần tư các trường hợp, nguyên nhân sẩy thai không thể xác
định được. Hiện nay không cổ chứng cớ rằng đầu máy video hoặc lĩnh vực điện tử
phối hợp liên quan đến vấn đề tâng nguy cơ sẩy thai tự nhiên.
Điều quan trọng là phẫn biệt những phụ nữ cđ bệnh sử cổ tử cung thiểu năng
với những phụ nữ cđ nhiều lần sẩy thai sớm điển hình và với những phụ nữ cố đẻ
non, ối vỡ sớm. Về đặc điểm, cổ tử cung thiểu năng cố sự giãn cổ tử cung "âm
thầm" (nghĩa là có kèm co bốp tử cung chút ít) giữa 16 - 28 tuần tuổi thai.
Những phụ nữ cổ cổ tử cung thiểu năng thường co sự giãn mở cổ tử cung đáng
kể (2cm hoặc hơn) và rất ít triệu chứng. Khi cổ tử cung giãn tới 4cm hoặc hơn,
cơn co tử cung cố tác dụng hoặc vỡ màng ối cđ thể xảy ra sau đố tiếp đến độ mở cổ
tử cung. Điều đó không làm thay đổi chẩn đoán ban đầu. Những yếu tố làm cho cổ
tử cung thiểu năng là cố tiền sử cổ tử cung thiểu năng với lần thai nghén trước,
khoét chop hay phẫu thuật cổ tử cung, tổn thương cổ tử cung, dùng DES và
những bất thường và giải phẫu của cổ tử cung. Trước khi có thai hay trong 3
tháng đầu, không cố phương pháp gì để xác định liệu cổ tử cung cuối cùng sẽ là
thiểu năng hay không. Sau 14 - 16 tuần, siêu âm cổ thể được sử dụng để đánh giá

giải phẫu bên trong của đoạn dưới tử cung và cổ tử cung về những bất thường
hình phễu và ngắn bất thường là chỉ báo thiểu năng cổ tử cung.

Phát hiện lâm sàng
A. Những triệu chứng và dấu hiệu
1.Doạ sẩy: Chảy máu hoặc đau bụng xảy ra, nhưng thai nghén vẫn tiếp tục. Cổ
tử cung không bị giãn mở.
2.

Sẩy không tránh được: Cổ tử cung mở, nhưng các thành phần của thai không
đi qua. Chảy máu và đau bụng vẫn tiếp tục và các thành phần của thai đi
qua ống cổ tử cung thì được coi là sẩy thai không tránh được.

3. Sẩy thai hoàn toàn. Thai và rau thai bị tống ra ngoài hoàn toàn. Hết đau
nhưng rỉ máu vẫn cố thể tiếp tục.
4. Sẩy thai không hoàn toàn: Một phần của sản phẩm thai nghén (thường là rau
thai) vẫn còn ở trong tử cung. Chỉ cố co bốp tử cung nhẹ nhưng chảy máu
thì vẫn tiếp tục và thường là rất nhiều.
5. Thai chết lưu: Thai nghén ngừng phát triển, nhưng thai vẫn không bị tống ra
ngoài. Triệu chứng thai nghén biến mất, cố dịch nâu ở âm đạo nhưng không
phải là máu tự do, không đau. Cổ tử cung hơi chắc và hơi to ra, tử cung trở
nên nhỏ hơn và mềm không đều, hai phần phụ bình thường.
1073


B, Những phát hiện về xét nghiệm: Các test thai nghén cho thấy nồng độ hCG thấp
hoặc giảm. Xét nghiệm máu toàn phần cần làm nếu chảy máu nhiều. Xác định Rh
và dùng globulin miễn dịch Rho (D) nếu như Rh âm. Tất cả các mảnh tổ chức
lượm được đều cần được xem xét bệnh lý học.
c. Những biểu hiện siêu âm: Túi thai có thể được xác định vào 5 - 6 tuần kể từ kỳ

kinh cuối cùng, âm vang thai vào 6 tuần và hoạt động tim thai 6 - 7 tuần. Theo
dõi liên tiếp thường được yêu cầu để đánh giá thay đổi kích thước của phôi. Một
túi ối nhỏ không đều, không cổ âm vang thai thì chẩn đoán sẩy thai không tránh
được.

Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu xảy ra trong sẩy thai trong tử cung phải được phân biệt đối với chảy
máu bất thường của chửa ngoài tử cung và chảy máu không phđng noãn ở người
không cổ thai. Sự tống ra ngoài những gai rau ứ nước trong máu chảy ra thì chấn
đoán là sẩy thai trứng.

Điều trị
A. Xử trí chung
1. Doạ sẩy thai: Để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường trong vòng 24 - 48 tiếng,
tiếp theo là những hoạt động thường ngày bắt đầu trở lại từ từ, tránh giao hợp và
thụt tháo. Trị liệu hormon là chống chỉ định. Kháng sinh chỉ nên được sử dụng
nếu cố dấu hiệu nhiễm khuẩn.
2. Thai lưu hoặc sẩy thai không tránh được: Điều này cần tìm lời khuyên giải
quyết số phận của thai và lập kế hoạch để kết thúc thai nghén bằng phương pháp
cố cân nhắc tại thời điểm đã được thầy thuốc và bệnh nhân chọn lựa.
Nong cổ tử cung rồi hút là phương pháp được chọn lựa. Viên đặt âm đạo
prostaglandin là cách làm cố hiệu quả.
B. Xừ trí ngoại khoa
1 . Sẩy thai không hoàn toàn: Lấy hết những thành phần của thai còn sđt lại trong
tử cung ngay lập tức. Giảm đau và phổng bế hai bên cổ tử cung là cđ ích tiếp theo
thăm dò tử cung bằng kìm hình bầu dục hoặc hút buồng tử cung.
2. Khâu vòng cổ tử cung và hạn chế các hoạt động: Đây là sự điều trị đúng chọn lựa
cho trường hợp cổ tử cung thiểu năng. Dải băng 5mm Mersilene được sử dụng để
tạo ra một loại mũi khâu tinh khiết vòng quanh cổ tử cung bằng cách dùng
phương pháp Me Donald cũng như phương pháp Shirodkar. Khâu vòng cổ tử cung

nên được thực hiện cẩn thận khi cổ tử cung giãn nở trước đố hoặc màng ối bị sa
vào trong âm đạo. Vỡ màng ối và nhiễm trùng là chống chỉ định đặc biệt của khâu
vòng cổ tử cung. Nuôi cấy bệnh phẩm lấy ở cổ tử cung để tìm lậu cầu khuẩn,
Chlamydia và liên cầu nhốm B cần cđ kết quả trước hoặc tại thời điểm khâu vòng
cổ tử cung.
1074


SẨY THAI LIÊN TIẾP

/

Sẩy thai tái diễn quen thổi hoặc sẩy thai liên tiếp được định nghĩa trong nhiều
nàm liên tiếp mất ba hoặc nhiều lần thai nghén trước khi thai cố thể sống được
(<500g). Sẩy thai tái phát hay mạn tính chiếm khoảng 0,4 - 0,8% tất cả các
trường hợp thai nghén. Những bất thường liên quan đến việc sẩy thai liên tiếp cổ
thể xác định được ở khoảng một nửa các cặp vợ chồng. Nếu một phụ nữ đã sẩy
thai ba lần trước đấy mà không tìm thấy nguyên nhân, cộ ta vẫn có 70 - 80% khả
năng mang thai đến khỉ thai Cố thể sống được. Nếu như cô ta đã sẩy 4 hoặc 5 làn
thì khả năng thai nghén đạt kết quả chỉ là 65 - 70%.
Sấy thai liên tiếp là chẩn đoán lâm sàng đúng hơn là chẩn đoán bệnh lý. Những
dấu hiệu lâm sàng cũng tương tự như những điều được quan sát thấy ở các loại
sẩy thai khác (xem ở trên)

Điều trị
A. Điêu trị trước khỉ thụ thai: Điều trị trước khi thụ thai nhằm phát hiện những
khuyết tật của vợ hoặc chồng có thể gđp phàn làm sẩy thai. Thăm khám toàn
trạng và phụ khoa kỹ lưỡng là cần thiết. Bệnh buồng trứng đa nang cần được loại
trừ. Nuôi cấy tử cung nên được chuẩn bị để tìm chlamydia, virus herpes và virus
cự bào và việc nuôi cấy niêm mạc tử cung để tỉm Ureaplasma urealyticum và

Toxoplasma gondi. Xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên và nghiên cứu chức năng
tuyến giáp (kể cả kháng thể giáp trạng) nên được làm. Phát hiện yếu tố chống
đông lupus và xét nghiệm kháng thể kháng nhân được chỉ định nếu như cố tiền sử
của hội chứng giống như lupus. Tổ chức niêm mạc tử cung nên được xét nghiệm
vào giai đoạn sau phổng noãn của chu kỳ để xác định sự đáp ứng đầy đủ của niêm
mạc tử cung với hormon. Khả năng của cổ tử cung phải được xác định và việc soi
buồng tử cung hay chụp tử cung được dùng để loại trừ u xơ dưới niêm mạc và
những dị dạng bẩm sinh. Phân tích thể nhiễm sắc (nhiễm sắc tố) của cả hai vợ
chồng loại trừ sự chuyển đoạn tương đồng (tìm thấy trong 5% cặp các vô sinh).
Những thực nghiệm gàn đây đã tập trung vào phức hợp tương hợp mô quan
trọng (MHC) của thể nhiễm sắc số 6 mang vị trí và những gen khác cổ thể ảnh
hưởng đến kết quả sinh sản. Nhiều đôi vợ chồng có sẩy thai liên tiếp đống gổp con
số đáng kể về kháng nguyên HLA và một số phụ nữ biểu hiện thiếu kháng thể
người mẹ phản ứng với lympho bào của người bố thông thường được tìm thấy ở
những phụ nữ bình thường sau khi sinh đẻ thành công. Các trung tâm cổ khả
năng xếp loại HLA cố thể xác định được những cặp vợ chồng mang gen bất
thường cđ thể đổng một vai trò trong sẩy thai liên tiếp. Phương pháp miễn dịch
tăng cường kháng thể người mẹ đáp ứng lại lympho bào của người bố vẫn còn
nằm trong thực nghiệm.
B. Điêu trị sau khi thụ thai: Cung cấp chăm sốc trước đẻ sớm và lập bảng thăm
1075


khám thường xuyên. Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường chỉ hợp đối với chảy máu
hoặc đau. Liệu pháp hormon sinh dục steroid theo kinh nghiệm là chống chỉ định.

Tiên luợng
Tiên lượng rất khả quan nếu như chữa được nguyên nhân sẩy thai.

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Bất kỳ thai nghén nào phát sinh từ nơi làm tổ của trứng ở ngoài buồng tử cung
là chửa ngoài tử cung. Sự làm tổ ngoài tử cung xẩy ra vào khoảng 1/150 trường
hợp đẻ thai sống. Vào khoảng 98% chửa ngoài tử cung là ở vòi trứng. Những vị trí
khác của chửa ngoài tử cung là phúc mạc, những nội tạng trong bụng, buồng
trứng và cổ tử cung. Bất kỳ điều nào ngăn cản hoặc làm chậm trễ sự di trú của
trứng đã được thụ tinh tới tử cung đều cố thể gây ra chửa ngoài tử cung, bao gồm
tiền sử vô sinh, bệnh nhiễm trùng tiểu khung, vỡ ruột thừa và phẫu thuật vòi
trứng trước đây. Sự phối hợp chửa trong và ngoài tử cung (lạc chỗ) ít khi xảy ra. ở
Mỹ chửa ngoài tử cung không chẩn đoán được hoặc không được phát hiện ra hiện
nay là nguyên nhân tử vong mẹ thông thường nhất trong thời kỳ thai nghén do
hậu quả sẩy thai.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu: Những triệu chứng và dấu hỉệu chính của chửa ở vòi
trửng là: (1) Mất kinh hoặc chảy máu và ra vài giọt máu bất thường tiếp theo. (2)
đau vùng chậu. (3) Tạo thành khối (phần phụ) ở vùng chậu. Những triệu chứng đố
cố thể đột ngột hoặc từ từ.
1, Đột ngột (40%): Đau nhiều ở phần dưới xẩy ra trong hầu hết các trường hợp.
Đột nhiên xuất hiện đau nhối, không liên tục và cũng không lan. Đau lưng trong
cơn sốc xảy ra vào khoảng 10 % thường là sau khi thăm khám tiểu khung. ít nhất
hai phần ba số bệnh nhân cđ tiền sử kinh nguyệt bất thường và nhiều bệnh nhân
vô sinh.
2. Từ từ (60%): Máu rỉ ra từ vòi trứng trong mấy ngày và lượng máu đáng kể
cố thể tích tụ trong ổ phúc mạc. Rỉ máu âm đạo ít nhưng dai dẳng được ghi nhận
và cố thể sờ thấy khối ở tiểu khung. Thường cổ dấu hiệu trướng bụng và liệt ruột
nhẹ.
B. Phát hiện cận lẩm sàng: Xét nghiệm máu cổ thể cho thấy thiếu máu và hơi tăng
bạch cầu. Thử nghiệm thai nghén định lượng trong huyết thanh nổi chung cho
thấy cố mức độ thấp hơn so với thai nghén bình thường cùng tuổi thai. Nếu thử
nghiệm thai nghén tiếp theo sau vài ngày, có thể tăng lên chậm chạp hoặc không

thay đổi so với thai nghén sớm trong tử cung bình thường cứ hai ngày tăng lên
gấp đôi, hoặc là giảm xuống như xảy ra với sẩy thai tự nhiên.

1076


c. Ghi hình ảnh: Siêu âm cố thể cho thấy túi phôi thai 6 tuần kể từ kỳ kinh cuối và
thấy cực thai vào 7 tuần nếu như ở trong tử cung. Hình ảnh buồng tử cung rỗng
làm tăng nghi ngờ chửa ngoài tử cung lên rất nhiều, mà đôi khi có thể phát hiện
được bằng siêu âm đường àm đạo.
D. Những thăm khám đặc biệt: Chọc hút túi cùng Douglas bằng một kim chọc tuỷ
sống 18 sẽ khẳng định cđ máu trong ổ bụng. Soi ổ bụng để xác định chửa ngoài tử
cung cổ giá trị to lớn trước khi mổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt
Những biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm gợi ý cố thai hoặc chẩn đoán cổ thai
sẽ phân biệt chửa ngoài tử cung với nhiều bệnh cấp tính của bụng như là viêm
ruột thừa cấp, bệnh viêm tiểu khung cấp tính, vỡ nang hoàng thể hoặc nang noãn
và sỏi tiết niệu. Tử cung to lên với những phát hiện lâm sàng tương tự với những
biểu hiện tìm thấỵ trong chửa ngoài tử cung thì cũng cố đặc điểm của một trường
hợp sẩy thai trong tử cung hay sẩy thai trứng. Nên nghi ngờ chửa ngoài tử cung
khi xem xét mô sẩy không thấy rau thai. Các bước cần phải tiến hành để chắn
đoán trực tiếp, bao gồm xét nghiệm vi thể tổ chức ngay, siêu âm và cứ sau 48 giờ
xét nghiệm hCG một lần. Bệnh nhân phải được báơ trước khả năng chửa ngoài tử
cung và phải được theo dõi sát sao.

Điều trị
Bệnh nhân được nhập viện, nếu như cổ vẻ cố lý là chửa ngoài tử cung. Xét
nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo. Lý tưởng là chẩn đoán và xử trí phẫu thuật
ngay trước khi vỡ vòi trứng và chảy máu trong ổ bụng.

Xử trí phẫu thuật là rố ràng. Thông thường phải cắt bỏ vòi trứng khi vòi trứng
đã vỡ. Nếu như điều kiện bệnh nhân cho phép, việc đánh giá vòi trứng bên kia
trong khi mổ bụng là quan trọng. Việc làm thông vòi trứng bên đối diện có thể
được thực hiện bằng cách bơm indigo carmin vào trong buồng tử cung và ếp đủ
chặt vào đoạn dưới tử cung.
Khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ, cổ thể được lấy đi bằng cách mở vồi trứng qua
soi ổ bụng. Methotrexat được dùng một cách cố hệ thống hoặc tiêm tại chỗ vào
khối chửa ngoài tử cung đang được dùng với tính chất thử nghiệm nhằm phá huỷ
rau thai và nơi làm tổ của nố.
Cho sắt để diều trị thiếu máu cố thể là cần thiết trong thời gian hồi phục. Cho
globulin miễn dịch Rho (D) đối với những bệnh nhân Rh âm tính.

Tiên lượng
Chửa ngoài tử cung bị lại gặp vào quảng 12% các trường hợp. Điều này không
cố nghĩa là chống chỉ định có thai lần sau, nhưng người bệnh cần được theo dõi
cẩn thận và làm siêu âm sớm để xác định chửa trong tử cung.
1077


TIÈN SÀN GỈẬT - SÁN GIẬT
Tiền sản giật - sản giật cố thể xẩy ra bất kỳ lúc nào sau 20 tuần thai và đến
tận 6 tuần sau đẻ. Đố là bệnh lý duy nhất đối với thai nghén, vớỉ cách cứu chữa chỉ
là lấy thai và rau ra. Xấp xỉ 7% phụ nữ mang thai ở Mỹ phát triển thành tiền sản
giật - sản giật. Những người con so rất hay bị ảnh hưởng, tuy nhiên, mức độ tiền
sản giật - sản giật tăng lên ở người chửa đa thai, cao huyết áp mạn tính, đái tháo
đường, bệnh thận, những rối loạn về tự miễn dịch, chất tạo keo mạch máu và
bệnh nguyên bào nuôi. Sản giật không được kiềm chế là một nguyên nhẩn đáng
kể của tử vong mẹ. 5% bệnh nhân tiền sản giật diễn biến tới sản giật.
Nguyên nhân cơ bản của tiền sản giật - sản giật chưa được biết. Những nghiên
cứu về dịch tễ học gợi ý một nguyên nhân miễn dịch đối với tiền sản giật, vì đa số

nđ xảy ra ở những bà mẹ tiếp xúc ít với tinh trùng (sử dụng phương pháp vật cản
tránh thai) hoặc có người chồng mới, ở những người con so và ở những phụ nữ mà
cả hai bố mẹ họ cố kháng nguyên HLA giống nhau. Những nghiên cứu xét nghiệm
gần đây gợi ý rằng đó là do rối loạn nội mô do hậu quả tưới máu rau thai kém, giải
phđng ra một yếu tố, cố lẽ là lipid peroxid làm tổn hại nội mô và gây ra biến đổi
thăng bằng prostacyclin - thromboxan. Điều đổ dẫn đến hoạt hoá đông máu và
tăng nhạy cảm với chất tăng huyết áp. Mặc dù những thay đổi rau thai đã bắt đầu
trong ba tháng đầu, vấn đề không nhận biết được về mặt lâm sàng đến tận nửa
sau của thời kỳ thai nghén. Trước khi hội chitng biểu hiện lâm sàng, cố sự co
mạch toàn bộ, gây ra tăng toàn bộ lực cản ngoại vi và làm giảm lượng huyết tương
và luồng máu. Tiếp tục co mạch càng kéo dài thì khả năng biến đổi bệnh lý phối
hợp trong các cơ quan người mẹ, kể cả rau thai càng lớn với những ảnh hưởng đối
nghịch cho thai.
Không.cđ cách ean thiệp nào tỏ ra là cố giá trị để làm giảm tần suất xẩy ra hay
tính nghiêm trọng của quá trình qua nghiên cứu một cách khách quan bao gồm
lọt tiểu, chế độ ần hạn chế hoặc tăng cao, hạn chế muối, và bổ sung vitamin
khoáng. Cách cứu chữa duy nhất là đình chỉ thai nghén tại thời điểm càng thích
hợp càng tốt để cân nhắc điều kiện bệnh tật của người mẹ.
Những nghiên cứu lâm sàng gần đây gợi ý rằng liều thấp aspirin (lOOmg hàng
ngày bắt đầu vào quý ba) làm giảm tần suất tiền sản giật ở những phụ nữ cổ nguy
cơ cao bị bệnh này. Một nghiên cứu tương tự ở những phụ nữ đã eđ tăng huyết áp
nhẹ do thai nghén chỉ ra rằng aspirin đã không khắc phục được những tình huống
này.
Nghiên cứu tìm kiếm thử nghiệm để tiên đoán chính xác người phụ nữ nào sẽ
cđ nguy cơ trong khi cố thai đang tập trung vào chức năng tiểu cầu bị biến đổi
hoặc cđ thể yếu tố tăng trưởng liên quan đến những thay đổi nội mô bất thường
tại vị trí bánh rau.

1078

Định nghĩa
Tiền sản giật được định nghĩa là sự cổ mặt của bộ ba: huyết áp tăng cao,
protein niệu và phù trong khi có thai. Sản giật xảy ra khi cố những cơn giật thêm
vào bộ ba này. Ba bất thường của tiền sản giật - sản giật đã được xác định như
sau:
A. Huyêt ấp: Tăng huyết áp ít nhất 30 mm Hg tâm thu hoặc 15mm Hg tâm
trương (hoặc cả hai) trên trị số cơ bản được xác định trước 20 tuần thai. Khi
không có trị số cơ bản, huyết áp 140/90 mm Hg hoặc hơn (khỉ không cố cao huyết
áp mạn tính) sau 20 tuần thai là bất thường. Một định nghĩa khác là tăng 20mm
Hg huyết áp động mạch trung bình (MAP) hay là MAP tuyệt đối 105mm Hg.
_

map

Huyết áp tâm thu + (2 X huyết áp tâm trương)
= —--------- — ........
- Q— — -------—---- — .
o

Tất cả những con số huyết áp bất thường phải được khẳng dịnh qua hai ĩân đo
riêng biệt ít nhất cách nhau 6 giờ.
B. Protein niệu: ít nhất 0,3 g/24 giờ được xác định bằng cách thu giữ nước tiểu
trong 24 giờ.
c. Phù: Sự giữ nước biển hiện trên lâm sàng hoặc bằng tăng trọng lượng 5 pao
(2250g) hoặc hơn trong 1 tuần, phù cố thể gồm chi trên và mặt hơn là chỉ ở chi
dưới.,
Kinh điển sự có mặt cả ba yếu tố là cần thiết cho chẩn đoản tiền sản giật - sản
giật. Tuy nhiên về mặt lâm sàng cđ nhiều sự biến đổi khác nhau được thể hiện.
Tăng huyết áp xảy ra rất thường xuyên, nhưng protein niệu và phù cố thể là biểu

thị bất thường nổi bật. Sự tăng huyết áp khố nhận ra đạt đến tiêu chuẩn tăng
30/15 mm Hg nhưng khi đo vẫn dưới 140/90 mmHg là cđ ý nghĩa nhưng cố thể bị
bỏ qua. Thiếu một hoặc hai yếu tố không loại trừ chần đoán tiền sản giật - sản
giật và rất nhiều phụ nữ có rối loạn sớm mà không biểu hiện triệu chứng. Vậy thì
chẩn đoán ở giai đoạn sớm đòi hỏi phải chú ý cẩn thận đến chi tiết và chỉ số nghi
ngờ cao.

Phát hỉện lâm sàng
Về lâm sàng tính chất nghiêm trọng của tiền sản giật - sản giật cđ thể được
đánh giá bằng cách xem xét những ảnh hưởng của nđ ở sáu phạm vi chính: hệ
thống thần kinh trung ương, thận, gan, hệ thống huyết học và mạch máu và đơn
vị thai nhi- rau thai. Bằng cách đánh giá mỗi một trong những phạm vi này đối
với sự hiện diện tiền sản giật nhẹ, trung bình, nặng, mức độ liên quan có thể được
đánh giá và một kế hoạch theo dõi quản lý thích hợp có thể được thiết lập và nđ
được kết hợp với việc đánh giá tuổi thai (bảng 16-2).
A. Tiền sản giật
1. Nhẹ đển trung bình: Sự phân biệt chính xác giữa tiền sản giật nhẹ và trung
1079


bình là khổ vì những bất thường để xác định bệnh là hoàn toàn thay đổi và khống
tiên đoán được chính xác diễn biến đến bệnh nặng hơn. Do đó, hai hình thái này
của bệnh thường được cân nhắc phối hợp đánh giá lâm sàng. Những triệu chứng
nhìn chung là tối thiểu hoặc nhẹ với tiền sản giật nhẹ, bệnh nhân thường ít kêu
ca, và huyết áp tâm trương dưới 90 - 100 mm Hg. Phù thường là rõ ràng hơn
trong bệnh trung bình, và huyết áp nằm trong khoảng 90-110 mm Hg. Đếm tiểu
câu trên 100.000/^1. Đánh giá thai trước để cho yên tâm, sự kích thích của hệ
thống thần kinh trung ương là tối thiểu, không đau vùng thượng vị và những
enzym của gan là không tăng quá mức.
Bảng ỉ 6-2, Những chỉ báo của tiền sản giật - sản gẫật từ nhẹ đến trung bình, nặng

Vị trí

Chì báo

Hệ
thống
thần
kinh
trung ương

Nhẹ đấu trung bình

Nặng

Tăng phản xạ

Cơn giật
MÒ mắt
Ám điểm
Đau đầu

Đau đằu

Chứng giật rung
Dễ kích thích
>4g/24 giò hoặc nưóc
tiểu qua thông đái vói

Thận

Protein niệu

0,3-0,4 g/24 giò

Gan

Bài tiết nưóc tiểu
AST, ALT, LDH

>20-30 ml/giò
BÌnh thường

Huyết áp
Võng mạc

<160/110 mm Hg
Go thắt động mạch mắt

Vổ gan
>160/110 mm Hg
Chảy máu võng mạc

Tiểu cầu

>100.000/^1

<100.000/^1

Hemoglobin và hematocrit

Chậm phát triển

Bình thưòng
Không

Tăng
Có

Đổn vị rau

Thiểu ối

Có thể có

Có

thai

Suy thai.

Không

Có

protein 4+

Mạch máu
Máu

< 2 0 - 30 ml/giò

Tăng
Đau vùng thượng vị

2.
Thể nặng: Các triệu chứng kéo dài và nguy kịch hơn. Huyết áp thường cao với
số đo trên 160/110 mmHg. Việc dùng thuốc hạ huyết áp (luôn làm giảm huyết áp
tới mức <160/100 mmHg) chứng tỏ cổ tiền sảĩì giật thể nặng. Sự giảm tiểu cầu
(đếm, tiểu cầu <100.000///!) cđ th ể 'CO và dẫn đến tình trạng đông máu rải rác
trong lòng mạch. Hội chứng HELLP (tan huyết tăng các enzym của gan, giảm
tiểu cầu) là một tiền sản giật nặng.
B. Sản giật: Khi xuất hiện những cơn giật thì đã là sản giật. Đđ là một biểu hiện
của dính líu nặng đến hệ thống thần kinh trung ương. Những phát hiện bất
thường khác của tiền sản giật thể nặng cũng quan sát thấy ở sản giật.
1080


Chao đoán phân biệt
Tiền sản giật - sản giật cố thể giống và bị nhầm với nhiều bệnh khác, kể cả
(trong số nhiều bệnh khác) cao huyết áp mạn tính, bệnh thận mạn tính, những rối
loạn gây nguyên phát cơn giật, bệnh lý túi mật và tuỵ, ban xuất huyết giảm tiểu
cầu tự phát hay huyết khối, hội chứng urê huyết do tan huyết. Nố luôn phải được
coi là một bệnh phải loại trừ ở bất kỳ phụ nữ mang thai nào khi trên 20 tuần tuổi
thai. Đặc biệt khố khăn để chẩn đoán khi cố một bệnh mạn tính cố từ trước như
cao huyết áp mạn tính chẳng hạn. Việc đánh giá acid uric cđ thể là hoàn toàn cố
ích trong những trường hợp như thế, vì sự tầng aci uric hút là không thông
thường trong thời kỳ thai nghén trừ bệnh gút, suy thận hoặc tiền sản giật, sản
giật. Hai bệnh đầu là tương đối hiếm gặp và dễ chẩn đoán. Vì acid uric giảm trong
thai nghén do tăng thể tích máu, mà nếu tăng quả 5-6 mg/dL với creatinin huyết
thanh dưới Img/dL thì chẩn đoán gần như chắc chắn tiền sản giật - sản giật.

Điều trị
A. Tiền sản giật: Sự nhận biết sớm là vấn đề cốt lõi để điều trị . Điều đố đòi hỏi chú
ý cẩn thận đến những chi tiết chăm sốc trước đẻ, đặc biệt những biến đổi về huyết
áp và trọng lượng. Mục đích là kéo dài thai nghén đến đủ tháng cũng như làm cho
phổi thai nhi trưởng thành đồng thời ngăn cản sự diễn biến đến bệnh nặng và sản
giật. Những yếu tố then chốt là tuổi thai, tình trạng trưởng thành của phổi thai
nhi và mức độ nghiêm trọng của bệnh người mẹ. Tiền sản giật - sản giật khi thai
36 tuần trở lên thì xử lý cho đẻ mà không cần phải xem xét bệnh nặng hay nhẹ là
hợp lý. Trước 36 tuần, tiền sản giật, sản giật nặng đòi hỏi phải cho đẻ trừ những
hoàn cảnh đặc biệt khác kết hợp với thai quá non, trong trường hợp đố việc kéo
dài thai nghén cố thể nên cố gắng. Đau vùng thượng vị, giảm tiểu cầu, và rối loạn
thị giác có chỉ định mạnh mẽ cho lấy thai ra. Đối với tiền sản giật - sản giật thể
nhẹ và trung bình thì nghỉ ngơi tại giường là nền tảng của điều trị. Điều đđ làm
tăng dòng máu tập trung cho thận, tim, não, gan và rau thai và cđ thể làm ổn
định hoặc thậm chí cải thiện tiền sản giật, sản giật trong một khoảng thời gian.
Nghỉ ngơi tại giường cổ thể thực hiện tại nhà hoặc trong bệnh viện. Trước khi
đưa ra quyết định này, thầy thuốc nên đánh giá sáu vị trí liên quan đã liệt kê
trong bảng 16-2 và tiến hành việc đánh giá về mức độ trầm trọng của bệnh.
1. Xử lý tại nhà. Xử trí tại nhà bằng cách nghỉ ngơi tại giường cố thể được thực
hiện cho những bệnh nhân tiền sản giật nhẹ và hoàn cảnh nhà ở ổn định. Điều
này đòi hỏi phải cố sự hỗ trợ chăm sóc tại nhà, đi đến bệnh viện nhanh chống,
bệnh nhân đang được tin cậy, và cđ khả năng đo huyết áp thường xuyên. Chăm
sốc sức khoẻ tại nhà có thể là thường xuyên thăm khám tại nhà và đánh giá.
2. Chăm sóc tại bệnh viện. Nhập viện là cần thiết đối với những bà mẹ tiền sản
giật trung bình hoặc nặng hoặc với những bà mẹ mà hoàn cảnh tại nhà không
1081


đảm bảo. Cần đánh giá đều đặn huyết áp, phản xạ, protein niệu, tiếng tim thai và
hoạt động tim thai. Đếm toàn bộ các huyết cầu, đếm tiểu cầu và điện giải đồ gồm

cả các men của gan cũng nên được kiểm tra cứ 1 hoặc 2 ngày một lần, lưu giữ
nước tiểu 24 giờ để xét nghiệm độ thanh thải creatinin và protein toàn phần co
kết quả khi nhập viện và được lặp lại khi cố chỉ định. Nên tránh dùng các thuốc
an thần, chế phẩm thuốc phiện vì các chất này tác động đến hê thống thần kinh
trung ương của thai và ảnh hưởng đến các kết quả thăm dò về thai. Không dùng
magie sulfat chừng ĩìào chưa chẩn đoán là tiền sản giật, sản giật thể nặng hoặc
chưa chuyển dạ hoặc thai chưa ra/Việc đánh giá thai nhi phải được thực hiện như
là một phần không thể thiếu được của công việc. Nếu bệnh nhân đang nằm viện
thì đánh giá thai phải được thực hiện cùng ngày để chắc chắn là thai nhi an toàn.
Điều này cđ thể làm được bằng cách kiểm tra nhịp tim thai với test không gây
stress hoặc test gây stress hoặc bằng hình ảnh lý sinh. Tiếp theo đó là một phác đồ
theo dối thai đều đặn. Hàng ngày đếm số lần thai đạp và có thể được ghi lại bằng
chính bản thân bệnh nhân. Nếu tời gian nằm viện lúc thai 30-37 tuần, cân nhắc
nên xét nghiệm nước ối để đánh giả tình trạng trưởng thành của phổi thai nhiNếu như tình trạng chưa trưởng thành, cố thể dùng steroid (betamethason hoặc
dexamethason). Thai trong khoảng 26-30 tuần có thể được coi là non tháng và
nên cho steroid.
Phương pháp để được quyết định dựa vào tình trạng mẹ và thai. Mổ đẻ dành
cho những chỉ định thông thường về thai.
B. Sản giật:
1. Chăm sóc cấp cứu: Nếu như đang lên cơn giật thì bệnh nhân được để nghiêng
về một bên để tránh hít phải đờm dãi và đảm bảo máu lưu thông đến rau thai
được tốt. Một mảnh ngảng lưỡi mềm hoặc một ống dẫn khí bằng nhựa đặt vào
giữa hai hàm răng. Hút dịch và thức ăn ra khỏi thanh môn hoặc khí quản. Cố thể
cắt cơn giật bằng cách tiêm tỉnh mạch hoặc magie sulfat 4g hoặc diazepam 5-10
mg trên 4 phút hoặc cho đến khi cơn giật ngừng. Tiêm truyền magie sulfat tĩnh
mạch liên tục, sau đấy bất đầu với tốc độ 3g/giờ trừ khi bệnh nhân được biết là cđ
suy giảm chức năng thận đáng kể. Sau đấy cứ 4-6 giờ kiểm tra nồng độ magie
huyểt một lần và tốc độ truyền được điều chỉnh để giữ được nồng độ trong máu
cần thiết cho điều trị. Phản xạ gân xương sâu, nhịp và độ sâu của hô hấp và lượng
nước tiểu bài tiết được kiểm tra hàng giờ để theo dõi sự nhiễm độc magie, điều đo

co thể giải độc được bằng gluconat calci.
2. Chăm sóc chung. Khi xảy ra sản giật cần thiết phải cho đẻ một khi bệnh nhân
đã ổn định. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng là trước tiên phải đánh giá tình trạng
bệnh nhân và thai nhi. Phải theo dối thai liên tục, nhổm máu và phản ứng chéo
một cách nhanh chđng. Đặt thông đái để theo dối sự bài tiết nước tiểu và gửi máu
đi xét nghiệm, đếm tiểu cầu, men của gan, acid uric, creatinin hoặc ure và điện
1082


giải đồ. Nếu cổ tăng huyết áp với các huyết áp tâm trương trên 1 lOmm Hg cần
cho thuốc hạ huyết áp để làm giảm huyết áp tâm trương xuống còn
90-lOOmmgHg. Huyết áp thấp cố thể gây ra suy rau thai do giảm sự tưới máu.
Hydralazin được cho tăng dần lên từ 5 đến lOmg bằng đường tĩnh mạch cứ 20
phút một lần được sử dụng đều đặn để hạ thấp huyết áp. (Chú ý rằng hydralazin
tiêm mới đây đã thồi không sản xuất. Người ta đã thấy trước rằng no sẽ được cải
biên và hiện đã cđ lại). Nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống labetalol 10-20
mg tĩnh mạch cũng cố thể dùng được.
3, Đẻ. Trừ những hoàn cảnh khác thường, đẻ là bắt buộc một khi sản giật đã
xảy ra. Đẻ đường âm đạo cố thể được thử thách nếu như bệnh nhân đã chuyển dậ
hoặc cổ tử cung hoàn toàn thuận lợi và bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Sự
diễn biến nhanh chống của cuộc đẻ phụ thuộc vào tình trạng của thai và người mẹ
sau cơn giật và giá trị của các xét nghiệm
Oxytoin cố thể dùng được để khởi động hay thúc đẩy chuyển dạ. Gây tê vùng
hoặc gây mê cổ thể chấp nhận được. Mổ lấy thai được sử dụng đối với những chỉ
định sản khoa thông thường hoặc khi cần lấy thai nhanh chống do có những chỉ
định vì mẹ hoặc vì thai.
4. Sau đẻ. Việc tiêm truyền magie sulfat cần tiếp tục cho đến hết tiền sản giật sản giật, để bắt đầu giải quyết hậu sản. Điều này co thể mất 1-7 ngày. Chỉ báo
đáng tin cậy nhất là lượng nước tiểu bài tiết trên100-200ml/giờ. Khi điều đố xảy
ra, magie cđ thể ngừng sulfat. Cơn tiền sản giật - sản giật muộn cố thể xảy ra
trong thời kỳ hậu sản. Nố thường được biểu hiện bởi tăng huyết áp hoặc cơn giật.

Điều trị giống như trước đẻ, nghĩa là cđ thể sử dụng magie sulfat vì thai không
còn bị ảnh hưởng nữa mặc dù dùng thuốc chống cơn giật khác.

u NGUYÊN BÀO NUÔI DO THAỈ

(Chửa trúng và ung thư nguyên bào nuôi)
u nguyên bào núôi là một loại bệnh lý bao gồm chửa trứng, chửa trứng xâm
nhiễm và ung thư nguyên bào nuôi. Di truyền học tế bào đã chỉ ra rằng chửa
trứng toàn phần phát triển từ sự thụ tinh nam tính, mà nđ hầu hết luôn là thụ
tinh nguyên bội (46 thể nhiễm sắc). Chửa trứng bận phần là từ sự thụ tinh mà
trong đố bộ thể nhiễm sắc của bố trội hơn bộ thể nhiễm sắc của mẹ và như vậy
nhìn chung là thụ tinh đa bội thể (cố 3 thể nhiễm sắc số 23 hoặc nhiều hơn). Chửa
trứng bán phần thường chỉ thấy cố phôi thai hoặc túi thai phạt triển chậm hơn và
triệu chứng nghèo nàn và về mặt lâm sàng thường biểu hiện như thai chết lưu.
Chửa trứng bán phần có xu hướng theo sau là giai đoạn lành tính, trong khi
chửa trứng toàn phần cđ khuynh hướng đa số trở thành ung thư nguyên bào nuôi.
Tỷ lệ cao nhất của u tế bào nuôị xảy ra ở một số nước đang phát triển, với tỷ lệ
1:125 thai nghén tại một vố vùng của phương Đông, ở Mỹ tần suất là 1:1500 thai
1083


nghén. Những yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, tiền sử
chửa trứng, và tuổi dưới 18 hoặc trên 40. Khoảng 10% phụ nữ cần phải điều-trị
thêm nữa sau khi lấy trứng ra; 5% phát triển thành ung thư nguyên bào nuôi.

Những phát hỉện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu. Buồn nôn và nôn quá mức bình thường xảy ra ra
hơn một phần ba số bệnh nhân chửa trứng. Chảy máu tử cung bắt đầu từ 6-8
tuần của thai nghén nhận thấy ở hầu hết các trường hợp và coi là dấu hiệu doạ
xảy thai hoặc sẩy thai không hoàn toàn. Vào khoảng một phần năm số trường

hợp, tử cung to hơn so với thai bình thường ở cùng tuổi thai. Các túi trứng còn
nguyên vẹn hoặc bị xẹp cổ thể sẩy qua đường âm đạo. Những chùm giống chùm
nho hoặc những nhung mao lan rộng có ý nghĩa chẩn đoán. Đôi khi nắn thấy nang
buồng trứng to cả hai bên. Đấy là kết quả của sự quá kích thích buồng trứng do
hCG tăng cao.
Tiền sản giật - sản giật thường là loại phát triển nhanh chống, cố thể phát
triển trong quí hai của thai nghén, nhưng ít gặp.
Ung thư nguyên bào nuôi cố thể được biểu hiện bằng chảy máu tử cung liên
tục hoặc tái phát sau khi lấy trứng ra? sau đẻ sẩy hoặc chửa ngoài tử cung. Sự hiện
diện của khối u loét ở âm đạo, khối ở tiểu khung hoặc thấy khối u di căn xa. Cd
thể xác lập chẩn đoán bằng xét nghiệm bệnh lỷ của tổ chức nạo hoặc sinh thiết.
B. Những phát hiện cận lâm sàng: Lượng beta hCG huyết thanh trên 40.000
mlU/mL hay hCG nước tiểu trên 100.000 IU/24 giờ rất cổ thể là chửa trứng, vì
rằng những giá trị như thế là ít khi thấy ở thai nghén bình thường (thí dụ trong
chửa nhiều thai)
c. Ghi hình ảnh. Siêu âm đã thực sự thay thế những phương pháp chẩn đoán
khác trước khi lấy trứng ra. Sự tăng âm vang chứng tỏ các nhung mao phù nằm
trong tử cung giãn rộng và không thấy thai và rau thai là đặc trưng của bệnh.
Chụp phim ngực trước can thiệp được chỉ định để loại trừ di căn phổi của tế bào lá
nuôi.

Điều trị
A.
Biện pháp đặc hiệu (ngoại khoa). Khi đã xác định chẩn đoán là chửa trứng
làm sạch buồng tử cung càng sớm càng tốt bằng cách hút tốt. Đừng cát bỏ nang
buồng trứng hoặc cắt bỏ buồng trứng, sự phát triển nang hoàng tuyến sẽ xảy ra
sau khi trứng được lấy ra.
Nếu như khi mổ hoặc khi theo dõi về sau phát triển thấy cổ mô ác tính thì phải
điều trị bằng hoá chất.
Cố thể xảy ra tình trạng nhiễm độc giáp trạng khđ phân biệt về mặt lâm sàng

với bệnh tuyến giáp. Lấy bỏ trứng sẽ điều chỉnh nhanh chổng hoạt động quá mức
1084


của tuyến giáp.
B.
Biện pháp theo dõi: Cần chỉ định tránh thai co hiệu quả (dùng viên thuốc
tránh thai thì hơn). Ban đầu phải đánh giá lượng hCG hàng tuần. Thai trứng tỏ ra
suy thoái bằng hCG. Sau hai thử nghiệm hàng tuần âm tính (< 5 m IU/mL),
khoảng cách giữa các xét nghiệm có thể được thưa ra mỗi tháng một lần trong 6
tháng và sau đấy cứ hai tháng một lần trong 1 năm. Nếu như mức độ hCG giữ
nguyên hoặc bắt đầu tăng, bệnh nhân nên được đánh giá bằng chụp phổi lại và
nọng nạo tử cung trước khi bắt đàu hoá liệu pháp.
c. Hoá liệu pháp chống u: Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp với tiêu lượng
tốt, cho methotrexat, 0,4 mg/kg tiêm bắp thịt trong thời gian 5 ngày, hoặc
dactinomycin 10 -12 jug/kg/ĩígầy tĩnh mạch trong 5 ngày (xem chương 4). Chuyền
những bệnh nhân với tiên lượng tồi đến trung tâm khối u, nơi mà hoá nghiệm
pháp nhiều chất cổ thể được sử dụng. Những tác dụng phụ chán ăn, buồn nôn,
nôn, viêm miệng, phát ban, ỉa chảy, suy tuỷ xương thường mất đi sau khoảng 3
tuần và có thể được cải thiện bằng cách sử dụng acid folic. Đợt lặp lại methotrexat
sau hai tuần nhìn chung là đảm bảo để phá huỷ nguyên bào lá nuôi và duy trì hàm
lượng hormon hướng sinh dục rau thai ở mức zero, theo như được chỉ định bằng
xác định đơn vị nhỏ hCG beta.
D.
Biện pháp hỗ trợ: Chỉ định thuốc uống tránh thai (nếu cố thể chấp nhận
được) hoặc phương pháp tránh thai đáng tin cậy khác để tránh sự nguy hại và
nhầm lẫn tăng hCG do thai nghén mới. Các xét nghiệm hCG phải âm tính trong 1
năm trước khi cho cố thai lại. Sau chửa trứng cố thai thì phải theo dõi hCG trong
6 tuần sau đẻ.

Tiên lượng
Sống được khi ngừng điều trị hoá chất 5 năm, kể cả khi có biểu hiện di cân cố
thể hy vọng đứợc ở ít nhất 85% trường hợp ung thư nguyên bào nuôi.

GHÁY MÁU TRONG QUÍ BA
Từ năm đến mười phần trầm phụ nữ co chảy máu âm đạo trong thời kỳ thai
nghén muộn. Thầy thuốc phải phân biệt giữa những nguyên nhân rau thai (rau
tiền đạo, rau bong non, mạch cuống rốn tiền đạo) và những nguyên nhân không
phải rau thai (nhiễm khuẩn, bệnh đường sinh dục dưới, bệnh hệ thống). Tiếp xúc
cố chảy máu vào thời kỳ thai nghén muộn thì nên thận trọng và chờ đợi trừ khi
thai hoặc nguy cơ chảy máu mẹ xảy ra.
Bệnh nhân nên được nằm viện và nghỉ ngơi tại giường liên tục theo dõi thai.
Xét nghiệm máu toàn phần phải làm hai đến bốn nhđm máu đã phân nhổm và
thử phản ứng chéo. Nếu thăm dò siêu âm đã được thực hiện sớm hơn trong thời kỳ
thai nghén, cố thể loại trừ được nguyên nhân rau tiền đạo. Nếu không cũng xác
1085


định được vị trí rau bám. Thăm khám tiểu khung bằng mỏ vịt và bằng ngốn tay
chỉ được làm sau khi thăm dò bằng siêu âm đã loại trừ rau tiền đạo. Đòi hỏi liên
tục theo dõi thai bằng monitor điện tử để loại trừ suy thai. Cơn co tử cung đau,
hoặc căng lưng thường co rau bong non kết hợp. Tuy nhiên siêu âm âm tính cũng
không loại trừ được nổ. Nếu chảy máu âm đạo rất nhiều và tử cung đau hoặc co
cứng thì nên chuẩn bị bệnh nhân để mổ lấy thai và máu phải cố sản khi đã thăm
khám âm đạo.
Nếu bệnh nhân dưới 36 tuần thai, càn tiếp tục nằm viện và nghỉ ngơi tại
giường, đặc biệt với rau tiện đạo trong 7-10 ngày đầu chảy máu âm đạo. Nếu bệnh
nhân ở gần bệnh viện và cố khả năng thực hiện nghiêm ngặt nghỉ tại giường, cũng
như giải quyết hoàn toàn vấn đề chảy máu và cố bốp tử cung, việc xử trí theo dõi
tại nhà cố thể được cân nhắc, thai phụ phải được hướng dẫn tốt và tư vấn về

những nguy cơ. Những bệnh nhân chảy máu âm đạo mà tuổi thai dưới 35 tuần thì
eũng nên xem xét chọc hút nước ối để đánh giá độ trưởng thành của phôi thai nhi.
Liệu pháp steroid được chỉ định khi thai dưới 34 tuần và nếu cổ biểu hiện phổi của
thai nhi chưa trưởng thành.
Những bệnh nhân rau tiền đạo người ta đề nghị lấy máu tĩnh mạch để giữ vào
ngân hàng máu tự thân.

TÌNH TRẠNG BỆNH NỘI KHOA GÂY BIẾN CHỨNG THAI NGHÉN

Thiếu máu
Trong khi cố thai, thể tích huyết tương tăng lên 50% trong khi đố hồng cầu
tăng 25%, làm cho các trị số hemoglobin và hematocrit thấp hơn, thay đổi lớn
nhất xung quanh tuần thứ 24. Thiếu máu trong khi mang thai thường được xác
định khi hemoglobin dưới lOg/dL hoặc hematocrit dưới 30%. Thiếu máu rất hay
gặp trong thai nghén làm cho mệt mỏi, chán ăn, khố thở và phù. Phòng ngìỉa bằng
chế độ ăn uống thích hợp, bồi phụ sắt, acid folic là đáng khuyến khích.
A. Thiêu máu do thiêu sắt. Nhiều phụ nữ bước vào thai nghén với nguồn dự trữ
sắp thấp do hành kinh mất nhiều máu, do những lần thai nghén trướe? cho con bú,
hoặc dinh dưỡng kém. Để đáp ứng nhu cầu về sắt tăng lên qua ăn uống là khổ và
thiếu máu thường phát triển trừ khi cho sắt bổ sung. Hồng cầu cố thể không trở
thành nhược sắc và nhỏ cho đến khi hematocrit giảm xuống đáng kể. Khi điều đố
xảy ra, mức sắt huyết thanh dưới 4Qag/dL và độ bão hoà transferin dưới 10% gợi ý
thiếu máu nhược sác. Điều trị bao gồm chế độ ăn chứa thức ăn giàu chất sát và
60mg yếu tố sắt (300 mg sắt sulfat) ba lần mỗi ngày cùng với bữa ăn. Sắt được
hấp thu tốt nhất nếu như uống cùng với nguồn vitamin c (hoa quả nguyên chất và
rau tươi, rau quả xanh nấu vừa chín). Tất cả phụ nữ mang thai cần được uống sắt
bổ sung hàng ngày.
B. Thiêu máu do thiếu acỉd folic: Thiếu máu do thiếu acid folic là nguyên nhân
1086

chính của thiếu máu hồng cầu to trong thai nghén, vì thiếu máu thiếu vitamin
B12 là hiếm trong thời kỳ có khả năng sinh đẻ. Nhu cầu hàng ngày tăng gấp đôi
từ 400/ug đến 800 Ịug trong khi cố thai. Song thai, nhiễm khuẩn, kém hấp thu và
sử dụng thuốc chống co giật như phenytoin có thể dẫn nhanh đến thiếu acid folic.
Thiếu máu có thể thấy được trước tiên trong giai đoạn hậu sản do nhu càu folat
tăng lên trong khi cho con bú.
Chẩn đoán được dựa vào tìm thấy hồng cầu to, bạch cầu đa nhân trung tính
trong tiêu bản máu. Tuy nhiên, các tiêu bản máu trong khi có thai cổ thể khố
phân tích vì chúng thường cũng cho thấy cố những biến đổi thiếu sắt. Bởi vì thiếu
giảm là khố chẩn đoán và lượng folat đưa vào là chưa thích hợp trong một số
nhổm kinh tế xã hội; 0,8-lmg acid folic được đưa vào bổ sung trong khi mang
thai; liều lượng trong trường hợp thiếu đã được xác định là 1-5 mg/ngày.
Các nguồn folat tốt trong thức ăn là lá rau xanh, nước cam, lạc, đậu. Quá trình
nấu nướng và lưu trữ sẽ phá huỷ acid folic của thực phẩm. Những người ăn chay
nghiêm ngặt không ăn trứng heặc những sản phẩm của sữa cần dùng thêm
vitamin B 12 trong khi mang thai và cho con bú.
c. Thiểu máu hồng cầu hình Item: Những phụ nữ thiếu máu hồng cầu hình liềm
thường dễ bị biến chứng nặng trong thai nghén. Thiếu máu có thể trở nên nặng
hơn, biến chứng cố thể xẩy ra thường xuyên hơn. Những biến chứng bao gồm
nhiễm khuẩn, đau xương, nhồi máu phổi, suy tim xung huyết và tiền sản giật, co
một tỷ lệ sẩy thai tự nhiên tăng lên và tỷ lệ tử vong mẹ và chu sinh cao hơn.
Những phương pháp mới hơn về điều trị nội khoa tích cực tỏ ra cđ kết quả đối với
mẹ và thai. Truyền thường xuyên hồng cầu rửa, ít bạch cầu làm giảm hemoglobin
s và tăng hemoglobin A. Điều đố làm giảm tính nghiêm trọng của thiếu máu và
nguy cơ bị cơn kịch phát bệnh tế bào hình liềm.
Một bệnh nhân bị. bệnh hồng cầu hình liềm hoặc cố nét hình liềm nên được tiến
hành sinh thiết nhung mao rau trong quí đầu hoặc là phân tích nước ối trong quí
hai để xác định liệu cố gì bất thường đã xảy ra cho thai nhi không. Tư vấn di
truyền học cần được đưa ra và triệt sản chọn lọc, phá thai điều trị nếu cần. Dụng

cụ tử cung tránh thai và thuốc tránh thai uống là chống chỉ định, nhưng thuốc
tránh thai chỉ chứa progestin cổ thể sử dụng được. Những phụ nữ mang gen di
truyền bệnh hồng cầu hình liềm thường thai nghén không bị biến chứng. Bệnh tế
bào hình lưỡi liềm hemoglobin c trong khi cđ thai cũng giống bệnh thiếu máu tế
bào hình lưỡi liềm và được điều trị tương tự.

Hen
Ấnh hưởng của thai nghến đối với bệnh hen là không thể tiên đoán được. Vào
khoảng 50% bệnh nhân không thay đọi, 25% được cải thiện, và 25% trở nên xấu
hơn. Việc xử trí hen cấp và mạn tính trong khi cđ thai cũng không khác nhau
1087


đáng kể so với những phụ nữ không có thai. Mục đích là duy trì P 0 2 người mẹ>80
mm Hg để giữ cho sự oxy hoá của thai được bình thường.

AIDS trong ỉhaỉ nghén
Hiện nay ở Mỹ 80% phụ nữ bị AIDS là người sử dụng ma tuý tiêm tĩnh mạch
hoặc là người tình của những người sử dụng thuốc ma tụý. Gái điếm, những phụ
nữ là người tình của những người bị bệnh ưa chảy máu và những người đàn ông
giao hợp lưỡng giới và những người nhận máu truyền đã bị nhiễm HIV
(1978-1985) đại diện cho nhổm nhỏ hơn những phụ nữ bị nhiễm. Tỷ lệ gặp của
AIDS trong số những phụ nữ sinh hoạt tình dục khác giới không rõ nguy cơ được
đánh giá là 0,02%. Nhiễm khuẩn không triệu chứng không làm giảm tỷ lệ thai
nghén hoặc làm tăng nguy cơ đối với thai nghén. Không cố chứng cớ gì tỏ ra thai
nghén làm bệnh AIDS tăng tiến triển.
Tỷ lệ lan truyền AIDS qua rau thai thay đổi từ 10 đến 40%, có vẻ như cố liên
quan đến giai đoạn bệnh của người mẹ. Hầu hết các trường hợp lây truyền xảy ra
gần lúc đẻ hoặc trong khi đẻ. Những phụ nữ nhiễm HIV cần được khuyên không
cho con bú.

Lời khuyên thích hợp cho những phụ nữ mang thai cố kháng thể HIV dương
tính là đình chỉ thai nghén.
Những người chăm sốc sản khoa nên quan sát tỉ mỉ qui trình đã được xác định
nhằm bảo vệ da, mắt, tránh tiếp xúc với máu và chất tiết dịch của cơ thể sản phụ,
đặc biệt là trong lúc đẻ.

Bệnh đái ỉháo đudng
Thai nghén đi kèm với sự tăng đề kháng của các mô đối với insulin, dẫn đến
tăng insulin trong máu cũng như tăng glucose và triglycerid. Những biến đổi này
là do lactogen rau thai và tầng estrogen và progesteron tuần hoàn. Mặc dù thai
nghén không tỏ ra ảnh hưởng đến những hậu quả lâu dài của đái tháo đường,
bệnh võng mạc và bệnh thận cố thể xuất hiện trước tiên hoặc trở nên nặng hơn
trong thời kỳ thai nghén. Bảng phân loại của White (bảng 16-3) tđm tắt những
nét bệnh lý của bệnh đái tháo đường gây biến chứng cho thai nghén.
Tư vấn trước khi cố thai và đánh giá những phụ nữ bị bệnh đái tháo đường nên
bao gồm xét nghiệm, hoá sinh toàn bộ xác định HbAlc, thu giữ nước tiểu 24 giờ để
xét nghiệm protein toàn phần, độ thanh thải creatinin, soi đáy mắt và làm điện
tâm đồ. Bất kỳ vấn đề bệnh lý nào cũng phải được giải quyết và mức HgbAlc dưới
8-9% nên đạt được trước khi cố thai. Đường huyết bình thường phải được xác lập
trước khi cổ thai và được duy trì trong thời kỳ thai nghén bằng cách theo dối
glucose hàng ngày tại nhà bởi chính bệnh nhân. Một chương trình ăn uổng cổ kế
hoạch tốt là một phần mấu chốt, với việc đưa vào 1800-2200 Kcal/ngày chia làm

1088


ba bữa chính và ba bữa phụ. Insulin được đưa vào dưới da bằng một liều tiêm và
thường xuyên điều chỉnh liều lượng. Việc sử dụng liệu pháp bơm insulin liên tục
hiện nay hạn chế dành cho những phụ đái tháo đường khổ điều chỉnh.
Những dị dạng bẩm sinh do tăng đường huyết trong 4-8 tuần đầu của thai

nghén. Gặp trong 4-10% thai phụ đáỉ tháo đường (tỷ iệ cao gấp hai đến ba lần so
với những thai phụ không bị bệnh đái tháo đường). Đường huyết bình thường
trong những tuần đầu của thai nghén, khỉ đang hình thành các cơ quan làm giảm
tỉ lệ bất thường đến gần mức bình thường. Ngay cả như vậy, bởi vì một số ít phụ
nữ bị bệnh đái tháo đường bắt đầu một chương trình nghiêm ngặt để đạt được
đường huyết bình thường cho đến tận khỉ họ cố thai, những dị dạng bẩm sinh là
nguyên nhân chính của tử vong thai chu sinh ở phụ nữ đái tháo đường cố thai. Tất
cả những phụ nữ đái tháo đường nên được tư vấn về thai nghén và khi đã quyết
định bắt đầu lập gia đình, thì nên nhận được sự quản lý trước khỉ thai nghén bởi
thầy thuốc CQ kinh nghiệm về bệnh đái tháo đường và thai nghén. Giá trị đường
khi đối và trước khi ăn là thấp hơn trong khi cố thai ở cả hai loại phụ nữ đái tháo
đường và không đái tháo đường. Đường huyết 60-80 mg/dL trong khỉ đối và
30-45 phút trước bữa ăn và 120mg/dL 1 giờ sau khi ăn được coi là bình thường.
Đố là mục tiêu để khống chế tốt bệnh đái tháo đường trong khi cố thai. Mức độ
hemoglobin glucosyl hoá giúp cho đánh giá chất lượng kiểm soát glucose cả trước
và trong khi mang thai.
Bảng 16.3. Sự phân loại của White cải biên về bệnh đál tháo điíòiìg*

Loại A

Đái tháo đường hoá nghiệm được chẩn đoán trưốc khi có thai, được xử
lý duy nhất bằng chế độ ăn, phát bệnh hoặc kéo dài ỏ bất kỳ tuổi nào.

Loại B

Sự cần thiết điều trị insulin trưỏc khi có thai, phát bệnh sau tuổi 20; thòi
gian bệnh dưới 10 năm.

Loại c

Phát hiện ổ độ tuổi 10-19; hoặc thòigian bệnh kéo dài 10-19 năm

Loại D

Phát hiện trưốc 10 tuổi, thòi gianbệnh
áp mạn tính, bệnh võng mạc.

Loại F

Bệnh thận.

Loại H

Bệnh động mạch vành

Loại R

Bệnh tăng sinh võng mạc

Loại T

Ghép thận.

20năm trỏ lên, hoặc

tăng huyết

Trong khi những vấn đề chu sinh đối với mẹ và đứa trẻ được giảm nhờ khống
chế bệnh đái tháo đường phức tạp, thì tỷ lệ đa ối, tiền sản giật - sản giật, nhiễm
trùng và đẻ non tăng lên ngay cả khi những thai phụ đái tháo đường đã được quản

lý theo dõi một cách cẩn thận. Đái tháo đường là một bệnh bẩm sinh không ổn
1089