Đưòng tiêu hóa (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

13

Đưòng tiêu hóa
BS. Kenneth R. M c Quaid BS. Đặng Xuân Lạng
-

CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA BỆNH DẠ DẦY - RUỘT
CHỨNG KHÓ TIÊU
"Chứng khố tiêu" là một từ không chính xác để chỉ một nhóm các triệu chứng ở
bụng trên hoặc thượng vị như là đau, đầy bụng, buồn nôn, ợ hơi, no sớm, ợ nóng, ợ
thức ăn hoặc đơn giản là "kém tiêu hốa". Các triệu chứng khó tiêu xuất hiện trong
một phân tư số dân người lớn. Trong thực hành y học, chứng khđ tiêu là một
trong các điều phàn nàn mà cả bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa tiêu hđa đánh
giá. Tuy nhiên phân lớn nhân dân không tìm đều sự quan tâm y học.

Bệnh nguyên
Chúng khố tiêu có thể nảy sinh từ nhiều bệnh, trong đó những bệnh thông
thường nhất là:
A. Rơi loạn chức năng đường tiêu hỏa (bên trong)
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, bệnh loét tiêu hóa, ung thư dạ dày, liệt nhẹ
dạ dầy, ký sinh vật (Giardia, giun lươn), không dung nạp lactose (Chú thích: bệnh
viêm dạ dày liên quan với Helicobacter pylori đã không được xác nhận là nguyên
nhân của chứng khó tiêu mạn tính)
B. Cức thuốc bao gồm rượu, cafêin, sát, các thuốc chống viêm không steroid, các
kháng sinh (erythromycin, metronidazol), theophyllin và digoxin.
c. Bệnh lụy: ung thư biểu mô tụy, viêm tụy mạn tính.
D. Bệnh đường mậl: sỏi luật quản, sỏi ống mật chủ, rối loạn chức năng cơ thắt Oddi.
E. Cức bệnh khúc bao gồm thai nghén, đái tháo đường, ung thư trong khoang
bụng, thiếu máu cục bộ động mạch vành, bệnh tuyến giáp trạng.
G. Chứng khó tiêu do nhiêu nhân lố: Trong nửa số bệnh nhân bị chứng khố tiêu,
các triệu chứng không giải thích được bằng nội soi hoặc âm thanh đồ. Các triệu

chứng của các bệnh nhân này cđ thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các
nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Phát hiện lâm sàng
A' Các triệu chứng và dấu hiệu
Do bản chất không đặc trưng các triệu chứng khố tiêu, tiền sử lâm sàng chỉ có
ích lợi chẩn đoán hạn chế. Cần phải hỏi đầy đủ về chế độ ăn và thuốc men (bao

811


gồm chứng không tiêu lactose). Phải hỏi bệnh nhân về tính chất và vị trí đau, 1110
hình lan rộng của đau, đau là liên tục hay ngất đoạn, và các nhân tố làm gỉảm
đau. ộ nđng và ợ ra thức ăn xẩy ra nổi bật là đặc điểm rõ rệt của bệnh trào ngược
dạ dầy thực quản. Thượng vị là địa điểm thông thường nhất bị đau trong chứng
khố tiêu do các nguyên nhân khác, trong đđ cổ bệnh đường mật. Bệnh loét tiêu
hóa là chẩn đoán chắc chắn hơn khi cđ những cơn đau thượng vị rát theo chu kỳ
xẩy ra giữa các bữa ăn hoặc ban đêm và được làm giảm đỉ bằng thuốc kháng acid
hoặc thức ăn; song ít nhất là nửa số các bệnh nhân loét tiêu hổa không nêu ra
bệnh sử điển hình này. Đau thượng vị hoặc phân tư trên bên phải bụng không đều
đặn, gián đoạn do bữa ăn gây nên và cố mô hình tăng dân lại giảm nhẹ dần gợi ý
về bệnh đường ruột. Đau thượng vị liên tục, không rõ ràng liên kết với sụt cân, gợi
ý về bệnh tụy. Cuối cùng, chứng khố tiêu không do loét cđ khả năng xẩy ra nhiều
hơn ở các bệnh nhân trẻ với đau thượng vị mạn tính, không rõ liên quan với một
loạt các than phiền khác như là đầy hơi và chướng căng bụng.
Việc thãm khám thực thể toàn bộ bao gồm cả thử phân tìm máu kín đáo là bắt
buộc. Các dấu hiệu của bệnh thực thể như là sụt cân, to cơ quan, khối ở bụng và cố
máu kín đáo trong phân đòi hỏi phải điều tra thêm. Công việc xét nghiệm sơ bộ
đầu tiên bao gồm công thức đếm máu toàn bộ và một danh mục kiểm tra sinh hốa
học và kiểm tra hđa học về gan.

B. Các thầm khám dặc biệt
Vì bệnh sử và thăm khám thực thể là không đặc trưng nên việc chẩn đoán
chứng khổ tiêu trong phần lớn các trường hợp đòi hỏi các thăm khám đặc biệt.
Nội soi ở phần trên rất chính xác trong chẩn đoán bệnh loét tiêu hda, bệnh
ngược dạ dây - thực quản ăn mòn, và ung thư dạy dây. Tuy nhiên, ít nhất một
nửa sô bệnh nhân với chứng khổ tiêu cđ các phát hiện nội soi bình thường hoặc
không đặc trưng. Tuy rằng chụp, một loạt đường dạ dày “ ruột cổ cản quang barit
là kém chính xác, nhưng nổ đỡ tốn kém hơn nội soi và cũng là một phương thức
kiểm tra hợp lý. Chụp siêu âm bụng cùng được làm từ đầu khi nghi ngờ bệnh
đường mật hoặc tụy. Chụp nội soi cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ cần
thiết chỉ khi nào cố nghi ngờ nhiều về các bệnh trong khoang hoặc điều tra các
phát hiện bất thường bằng chụp siêu âm.
Quyết định lúc nào và phương pháp nào để điều tra bệnh nhân bị chứng khố
tiêu có thể phụ thuộc vào một số nhân tố. 0 những bệnh nhân dưới 45 tuổi với các
thăm khám thực thể và balô bình thường (ở những người này nguy cơ ung thư
thấp), việc thử điều trị triệu chứng theo kinh nghiệm bàng thuối kháng IỈ 2 thường
là hợp lý. Các bệnh nhân không cố đáp ứng hoặc cố sự tái phát các triệu chứng là
lý do xác đáng về nghiên cứu nội soi hoặc X quang, ỏ các bệnh nhân trên 45 tuổi
với sự khởi đầu mới về chứng khổ tịêu, với các bất thường thực thể hoặc ba lô,
hoặc các bệnh nhân từ các vùng thường cố bệnh ung thư dạ dầy thì cần phải thực
hiện chẩn đoán nội soi.

812


Điều trị chứng khó tiêu không do loét mạn tính
Điều trị hướng về nguyên nhân cơ bản của chứng khổ tiêu. Ỏ các bệnh nhân
với chứng khổ tiêu không do loét, cần xem xét những biện pháp sau:
A. Động viên yên tâm Bệnh nhân cần được làm yên tâm rằng bệnh của họ không
nặng nhưng cổ thể lâu dài. Phải chuyển sự chú trọng từ tìm tòí nguyên- nhân sang

tìm các cách thức ứng phó vớí các triệu chứng. Mối tương tác thầy thuốc - bệnh
nhân tiếp tục cố thể là khía cạnh quan trọng nhất của biện pháp.
B. Liệu phấp dinh dưỡng Việc uống quá nhiều rượu và cầphê phải được cắt giảm.
Phải loại bỏ các thuốc cố khả nàng gây khố'chịu. Phải thử dùng chế độ ăn không
cđ lactose. Một nhật ký thực phẩm trong đò các bệnh nhân ghi các thức ăn của họ
trong ngày, các triệu-chứng và các việc xẩy ra trong ngày cố thể bộc lộ các nhân tố
thúc đẩy về ăn uống và xã hội gây đau.
c. Liệu pháp chong bài íiêỉ Các thuốc đối kháng H'2 (Ranitidih lõOiììg 2 lạn mỗi
ngày; cimetidin 400m g 2 lần mỗi ngày) có thể làm .giảm các triệu chứng ở một số
bệnh nhân. Song, trên 50% số bệnh nhân được giảm nhẹ từ liệu pháp placebo.
. D. Các lác nhân làm tăng vận tfợ/i£Cisaprid 10mg31àn mỗi ngày và metoclopramid
lOmg 4 lần mỗi ngày, làm tăng việc chuyển ầết dung lượng dạ dầy, và cả hai tỏ ra
có hiệu lực chữa triệu chứng trong khó tiêu không do loét.

BUỒN NÔN & NÔN
Buôn nôn ỉà một cảm giác mơ hò, rất khổ chịu về sắ-p sửa nôn hoặc "nôn nao",
tiếp theo đố có thể là nôn hoặc không nôn. Nôn là việc đẩy ra mạnh mẽ các chất
chứa trong dạ dầy ra ngoài qua cơ thắt thực quản trên giãn rộng và miệng mở,
gây ra do các co bđp phối hợp của dạ dầy, bụng và lồng ngực. Nổ thường theo sau
buồn nôn và nôn khan, các cử động co thắt hô hấp và bụng từng cơn ("các gắng sức
khô"). Phải phân biệt nôn với ợ thức ăn, đó là dòng trào ngược không cố gắng của
dung lượng lỏng hoặc thức ăn từ dạ dày.
Động tác nôn được kiểm soát do một trung tâm ở hành tủy phối hợp các ( rung
tâm hô hấp, vận mạch và phân phối thần kinh của đường dạ dầy - ruột. Trung
tâm nôn cổ thể được kích thích do 4 nguồn khác nhau của đầu vào:
(1) Các sợi thần kinh phế vị đi vào (giần các thụ thể serotonin 5-HT3) và các
sợi thần kinh tạng từ các nội tạng đường dạ dầy - ruột; các sợi này cố thể được
kích thích do sự cảng giãn đường ruột hoặc dạ dầy “ ruột, sự kích ứng hoặc các
nhiễm khuẩn niêm mạc hoặc màng bụi%.
(2) Hệ tiền đình, cố thể bị kích thích'do vận động hoặc các nhiễm khuẩn. Cáe

sợi này cđ nồng độ cao các thụ thể 'hỉstamin H i 5 và muscarin tiết cholih.
(3) Các trung tâm cao hơn cửa hệ thần Ìịìiih trung ương. Các rối loạn hệ thần
kinh trung ương hoặc một số nhận thức thị siác, mùi, cảm xúc cố thể gây iiôĩi. Ví
dụ, bệnh nhân nhận ỉiệu pháp hđa học có thể bị 'lìôn trước khỉ điều trị.

813


(4)
"Vùng khởi động thụ thể hốa học” nằm ở bên ngoài hàng rào máu - não
trong khu vực sau rễ của hành tủy. Vùng này cố các thụ thể hốa học có thể được
kích thích bằng các thuốc, các tác nhân hđa trị liệu, các độc tố, giảm oxy mô, tăng
urê huyết, nhiễm toan và liệu pháp chiếu xạ. Vùng này cđ nhiều thụ thể serotonin
5-H Ts và dopamin D2 .(Tuy cố nhiều nguyên nhân gây nôn, một bảng kê đơn giản
được trình bầy ở bảng 13-1.
Các biến chứng của nôn bao gồm mất nước, giảm kali huyết, nhiễm kiềm
chuyển hđa, hít phải vào phổi, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) và xuất huyết
thứ phát do rách chỗ nối dạ dầy - thực quản (hội chứng Mallory - Weiss)

Phát hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu. Bệnh sử và thăm khám thực thể là quan trọng
trong việc phân biệt các nguyên nhân gây nôn. Các triệu chứng không có đau
bụng là điển hình do nguyên nhân ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày - ruột nhiễm
khuẩn và do thuốc, phải tìm hiểu những thay đổi mới đây trong thuốc men, thức
ần, các triệu chứng khác do virus gây khố chịu, hoặc tiêu chảy hoặc các chứng
bệnh khác trong những người ở gia đình. Sự khởi đầu cấp tính của đau bụng nhiều
và nôn gợi ý sự kích ứng của màng bụng, tắc ruột cấp tính, bệnh đường dẫn mật tụy. Thăm khám eđ thể phát hiện sốt, tăng cảm giác đau tại chỗ, phản ứng tự vệ
hoặc cảm giác đau nẩy lại sau khi sờ. Nếu kéo dài hơn gợi ý thai nghén, tắc đường
ra của dạ dầy, liệt nhẹ dạ dầy, rối loạn di động ruột, rối loạn do tâm lý và các rối
loạn hệ thần kinh trung líơng hoặc toàn thân. Nôn ngay sau ăn gợi ý là do chứng

cuồng ăn vô độ hoặc căn nguyên tâm thần. Nôn thức ăn không tiêu sau các bữa ăn
1 đến 4-5 giờ gợi ý là liệt nhẹ dạ dẩy hoặc tắc đường ra của dạ dầy. Thăm khám
lâm sàng ở các bệnh nhân này cố thể phát hiện tiếng óc ách khi lay lắc bụng. Bệnh
nhân dù cố các triệu chứng cấp tính hay mạn tính đều được hỏi về các triệu chứng
thần kinh như là đau đầu, cổ cứng, chổng mặt và dị cảm hoặc yếu mệt. Các thăm
khám thần kinh và soi đáy dạ dầy là cần thiết.
B. Các thầm khám dặc biệt Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm
và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học
để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to. Ỏ các bệnh nhân
nghi bị tắc cơ học ở dạ dây hoặc ruột non, phải đặt một ống mũi dạ dầy để làm
giảm các triệu chứng. Việc hút ra trên 200ml chất còn sốt lại ở một bệnh nhân
nhịn ăn làm nghĩ đến tắc hoặc liệt nhẹ dạ dầy. Điều này được xác nhận bàng test
tải nước muối cho thấy là hút ra được chất còn lại trong dạ dầy hơn 400 ml sau
khi đã truyền qua ống mũi dạ dầy 750ml nước muối đẳng trương được 30 phút.
NguyêiỊ nhân tắc đường ra của dạ dầy được xác minh tốt nhất bằng nội soi từ
phần trên. Liệt dạ dày nhẹ được xác nhận bàng nghiên cứu ghi nhấp nháy hạt
nhân, cho thấy việc vận chuyển hết dung lượng dạ dầy bị trì hoãn còn nội soi từ
trên hoặc loạt chụp cố cản quang barit đường dạ dầy - ruột trên đều không cho

814


thấy chứng cớ về tác cơ học ở đường ra của dạ dầy. Các test chức năng gan bất
thường hoặc tàng amylase làm nghĩ đến bệnh đường mật - tụy; bệnh này cổ thể
điều tra bàng âm ký hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng. Các triệu chứng hệ thân
kinh trưng ương phải được điều tra bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng
hưởng từ vùng não.
Bảng 13.1. Các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn

1. Kích thích đi và o nội tạng

Tắc cơ học dọ dầy “ ruột

Tắc đưòng ra của dạ dầy: bệnh loét tiêu hóa, ung thư
Tắc ruột non: Các dính ruột, thoát vị, xoắn ruột, bệnh Crohn, ung thư biểu mô
Rối loạn di đ ộn g dọ d ầy - ruột

Liệt dạ dầy nhẹ: đái tháo đưòng, dùng thuốc, sau nhiễm virus, sau mổ cắt dây phế vị.
Ruột non: Bệnh xơ cứng bỉ, thoái hóa dạng tinh bột, giả tắc ruột mạn tính, bệnh cơ thần kinh gia đình.
Kích ứng màng bụng

Viêm màng bụng: nội tạng bị thủng, viêm ruột thùa, viêm màng bụng do vi khuẩn tự phát.
Gốc nhiễm khuần:

Viêm dạ dầy - ruột do virus: tác nhân Norwalk, rotavirus
"Ngộ độc thực phẩm": các độc tố từ B cereus, s. aureus, c. pertringens
Viêm gan A hoặc B
Các nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính
Các rối loạn gan - mật hoặc tụy

Viêm tụy cấp tính
Viêm túi mật hoặc sỏi ống mật chủ
Các c h ấ t kích ỉh íc h dạ dày ru ột tại chỗ

Rượu, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh đưòng uống.
Các kích thíc h khác

Bệnh tim: nhồi máu cổ tim cấp tính, suy tim xung huyết.
Bệnh tiết niệu: sỏi. viêm bể thận.
2. Các rối loạn hệ thần kinh trung ương
Các rối loạn tiền đình

Viêm mê đạo, hội chứng Ménière, chóng mặt khi vận động.
Tăng áp lực nội sọ

Các u ỏ hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưỏi màng cứng hoặc ^dưỏi màng nhện.
Cếc nhiễm khuẩn

Viêm màng não, viêm não.
Do căn nguyê n tâm thần

Nôn mửa do dự đoán (một vấn đề khó chịu)
Cuồng ăn và độ
Các rối loạn tâm thần.
3. Kích t híc h vùng khởi phát thụ thể hóa học
Hóa lẳệy pháp

Cisplatỉạ mechiorethamin, cyclophosphamid, doxorubincin
C é cth uố c

Digoxin, theophyllin, các thuốc dạng thuốc phiện
Liệu p h á p c h i ế u X9
Các rỗi loạn to à n thân

Nhiễm xetôn acid trong đái tháo đưòng, cưòng năng tuyến giáp, tăng urê - máu, cổn kịch
phát vỏ thượng thận.

815


Điều trị

Á. Các hiện pháp chung Điều trị nôn phải hướng chủ yếu vào việc tỉm ra và chữa
nguyên nhân căn bản. Phần lớn các nguyên nhân nôn cấp tính là nhẹ, cổ hạn định
và không đòi hỏi điều trị đặc biệt. Các bệnh nhân phải àn các chất lỏng loãng
(nước xúp thịt, cá, rau, chè, các đồ uống cố carbonat) và những lượng nhỏ thực
phẩm khô (bánh quy cố hợp chất natri). Đối với nôn cấp tính nặng hơn, thường
cần cho bệnh nhân nằm viện. Do không thể ăn và mất các chất lỏng ở dạ dầy,
bệnh nhân cố thể bị mất nước và mất các chất lỏng dạ dầy, bệnh nhân cđ thể bị
mất nước và giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hoa. Trong phần lớn các trường
hợp, dung dịch muối 0,45% với 20 meq/L kali được truyền tĩnh mạch để giữ ổn
định mức đủ nước của cơ thể. Một ống hút mủi - dạ dầv để làm giảm sức ép ở dạ
dầy cải thiện làm dễ chịu cho bệnh nhân và cho phép theo dõi kiểm tra sự mất
chất lỏng.
B.

Các thuốc chô ng nôn Cố thể cho thuốc để dự phòng hoặc để chống nôn. Càn

cứ vào tính phức tạp của các cách khác nhau kiểm soát và kích thích nôn, không
có gì làm ngạc nhiên là không cđ một thuốc duy nhất nào cố hiệu quả cho tất cả
bệnh nhân. Việc kết hợp các thuốc từ nhiều loại khác nhau cđ thể làm mất các
triệu chứng với độc tính ít hơn ở một số bệnh nhân. Tất cả các loại thuốc này đều
phải tránh dùng trong thời kỳ có thai (về các liều dùng, xem bảng 13-2).
1. Các thuốc độc kháng thụ thể serotorin 5-HTi Ondansetron là loại hiện có duy
nhất của họ thuốc mới nhất của các thuốc chống nôn. Khi được đưa vào dùng
trước khi điều .trị, nđ cố các hiệu quả dự phòng nôn do hđa liệu pháp gây ra.
2. Các thuốc đối kháng dopamin Các phenothiazin, butyrophenon và các
benzamid thay thế có các đặc tính chống nôn nhờ vào, ít nhất một phần, các tác
dụng chận tiết dopamỉn cũng như an thần. Không may là liều cao của các tác
nhân này liên quan với các tác dụng phụ kháng tiết dopamin, bao gồm cả phản
ứng ngoại tháp và trầm cảm. Các tác nhân này thường được dùng làm thuốc
chống nôn trong nhiều tình huống.

3. Các thuốc kháng hisíamỉn Các thuốc này có cẩc tính chất chống nôn vếu nhưng
cđ ích lợi dự phòng nôn do chổng mặt khi vận động.
4. Các thuốc an thân Các benzodiazepin có thể giúp ích cho các bệnh nhân nôn
'do căn nguyên tâm thần hoặc do quen thối.
5. Các corticosteroid Các corticosteroid cđ thể được dùng kết hợp với các tác
nhân khác trong điều trị nôn do hóa liệu pháp gây nên.

816


Bảng 13-2. Các chế độ liêu lượng thuốc chống nôn thông thưòng

Liều lượng

Đường dùng

Đối kháng
S e r o to n in 5 - H T 3

8mg, sau đó 1mg/giò (khối)

TM

8mg

uống

5mg - 1Qmg 4-6 giò 1 lần
25mg, thuốc đạn, 6 giò 1 lần

uống, T bắp

Promethazin

25mg 4-6 giò 1 íân

uổng, T bắp, trực tràng

Droperidol
Metocỉopramid

1-2,5mg
10-2ũmg 6 giò 1 lần

TM

0,5 - 2mg/kg 6-8 giò 1 lần

TM

Diphenhydramin

25-50mg 4-6 giò 1 lằn

uống, T bắp, TM

Scopolamin (mảnh đắp)

1,5mg 3 ngày 1 lằn

mảnh đắp

Dimenhydrinat

50mg 4 giò 1 lần

uống

Meclizin

25-50mg 24 giò 1 lần

uống

2Qmg

TM

Diazepam

2-5mg 4-6 giò 1 lần

uống, TM

Lorazepam

1-2mg 4-6 giò 1 lần

uống, TM

Ondansetron

Các đối kháng Dopamin

Prochlorperazin

1

trực tràng

uống

Các khéng histamin

và kháng t i ế t cholin

Các c o r tic o s te r o id

Dexamethason
Các thuốc an thần

NẤC
Nấc là do co bốp đột ngột các cơ thở vào gây ra, kết thúc bằng đổng thanh môn
gấp, đưa đến tiếng "nấc" đặc trưng. Mặc dầu thường là sự quấy rầy khố chịu nhẹ
và có hạn định, nấc cđ thể dai dẳng và là dấu hiệu của một bệnh cơ sở. Nấc mạn
tính CP vẻ không gây hậu quả nghiêm trọng. Các báo cáo rằng nấc dẫn tới suy kiệt,
sụt cân hoậc chết là không cđ cần cứ xác minh. Song, ở các bệnh nhân đang được
duy trì cuộc sống bằng thông khí cơ học, nấc cđ thể nẩy cò toàn bộ một chu kỳ thở
và cd thể đưa tới trạng thái nhiễm kiềm hô hấp.
Hình như cổ một "trung tâm nấc" ở thân não, có thể được khởi phát do các dây

thần kinh đi vào từ hệ thân kỉnh trung ương, dây phế vị và dây thần kinh hoành.
Trung tâm này phối hợp hoạt động đi vào thông qua nhiều dây thần kinh tới
trung tâm hô hấp và tới cơ hoành (dây thần kinh hoành), thanh môn (dây phế vị),
các cơ bậc thang (đám rối cổ) và các cơ liên sườn (các dây thần kinh ngực). Các

817


nguyên nhân nấc nhẹ, cđ hạn định bao gồm cáng chướng dạ dày (các đồuống có
carbonat, nuốt hơi, ăn quá nhiều), các thay đổi nhiệt độ đột ngột (các chất lỏng
nong/lạnh, tắm vòi sen míớc lạnh), uống rượu, và các trạng thái cảm xúc (xúc
động, stress, cười). Hơn 100 nguyên nhân của nấc tái phát luôn hoặc dai dẳng đã
được báo cáo. Những nguyên nhân này có thể được tập hợp thành các loại sau.
(1) Hệ thần kinh trung ương: ung thư, nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, chấn
thương.
(2 ) Chuyển hđa: tăng ụrê-huyết, giảm CỮ2 huyết (tăng thông khí), mất cân
bằng điện giải.
(3) Kích thích dây thần kinh phế vị hoặc hoành:
a/ Đâu, cổ: dị vật trong tai, bướu cổ, ung thư
b/ Ngực: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, ung thư, nhồi máu cơ tim, viêm
màng ngoài tim, phình mạch, tác thực quản, viêm thực quản trào ngược,
c/ Bụng: Áp xe dưới cơ hoành, gan to, viêm gan, viêm túi mật, căng giãn dạ
dầy, ung thư dạ dầy, viêm tụy hoặc ung thư tụy.
(4) Ngoại khoa: .gây mê toàn thân, sau mổ.
(5) Căn nguyên tâm lý và tự phát

Phát hiện lâm sàng
Đánh giá bệnh nhân bị nấc dai dẳng bao gồm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm
. sàng (bao gồm cả khám thần kinh), công thức máu toàn bộ, các điện giải, các test
sinh hoa chức nảng gan, và chụp X quang ĩông ngực. Khi nguyên nhân vẫn còn

chưa rộ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính ĩông ngực và bụng, siêu âm
tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột

Điều trị
Một sô phương thuốc đơn giản cố thể giúp ích cho bệnh nhân bị nấc nhẹ, cấp
tính. (1) Kích thích mũi họng bằng kéo lưỡi, nâng lưỡi gà bằng thìa, dùng ống
thông kích thích vùng mũi - họng; và ăn một thìa nhỏ đường kính khô, hoặc một
mẩu chanh ngâm trong bia đáng làm với vỏ cây Angostura; (2) Ngắt chu kỳ thở
bằng, nín thở, thủ thuật Valsalva, hắt hơi, há miệng hít hơi vào nhanh, nhiều lần
(kích thích sợ hãi), hoặc thở lại vào trong một cái túi; (3) Kích thích dây thần kinh
phế vị bằng ấn nhẹ vào phía trên ổ mắt, xoa vùng động mạch cảnh; (4) Kích thích
thở dương tính liên tục trong khi thông khí cơ học; (5) Làm giảm căng giãn dạ dày
bằng Ợ hơi hoặc đặt ống mũi - dạ dầy.
Nếu bệnh nhân bị nấc dai dẳng, điều trị phải hướng về việc làm giảm nguyên
nhân đưa đến nấc.
Một số thuốc đã được quảng cáo là có tầc dụng chữa nấc, nhưng chưa cổ thuốc
nào được thử nghiệm kiểm định. Thường dung nhất là Chlorpromazin 25-50m g
uong hoạc tiêm bắp. Một số tác nhân khác đã được thông báo là hiệu nghiệm

818


trong một số trường hợp bao gồm các thuốc chống co giật (phenytoin,
carbama zepin), metoclopramid và đôi khi gây mê toàn thân.

TÁO BÓN
Táo bđn là điều than phiền cực kỳ thông thường. Các bệnh nhân dùng từ này
một cách khác nhau để nối đến phân quá rắn nhỏ hoặc hiếm lần đi hoặc căng
thảng thái quá khi đại tiện. Vì vậy, bước đàu tiên khi đánh giá bệnh nhân là xác
định 'táo bốn" của người đó có nghĩa là gì. Trong nhân dân nối chung, số lần đi đại

tiện (lược coi là "bình thường" là rộng rãi, đi từ 3 đến 12 lần trong một tuần. Với
nhiều bệnh nhân, điều than phiền cđ thể phản ánh một nhận thức sai lầm về hình
thái thải phân bình thường. Từ góc độ y học, cố táo bđn là khi bệnh nhân đại tiện
hai h-iy ít lần hơn mỗi tuần hoặc quá khó khăn và căng thẳng khi đại tiện. Nhiều
ngu §11 nhân cố thể loại như thảo luận dưới đây và tóm tắt trong bảng 13-3.
Bảng 13-3. Các nguyên nhân gây táo bón ô lìgưdi lỏn

T h ô ng thưòng nhất

Chế độ ăn ít chất xơ
Các thói quen đại tiện không tốt
Các b ất thường cấu tạo
Bệnh quanh hậu môn: nứt, áp xe, trĩ nghẽn mạch.
Tổn thương có khối ỏ ruột kết với tắc ruột ung thư tuyến.
Chỗ nghẽn ỏ ruột kết: chứng nhiều túi thừa, chiếu tia xạ, thiếu máu cục bộ.
Bệnh Hirschprung.
Trực tràng to tự phát.
Bệnh to à n thân

Nội tiết: suy giáp trạng, cưòng cận giáp trạng, đái tháo đưòng.
Chuyển hóa: giảm kali huyết, tăng calci huyết, tăng urê huyết.
Thần kinh: liệt chi dưới, bệnh Parkinson, xổ cứng tỏa lan, mổ trong khung chậu trước đây
gây đứt các dây thần kinh trong hố chậu.
Các loại khác: Thoái hóa dạng tinh bột, xơ cứng bì.
Các thuốc
Thuốc ngủ
Thuốc lợi tiểu
Các thuốc chặn kênh calcì
Các thuốc kháng tiết cholin
Các tác nhân hướng tâm thần

Các thuốc kháng acid
Chuyển qua ruột kết chậm
Tự phát: Chí riêng biệt ỏ ruột kết hoặc một phần của rối loạn toàn thể.
Do căn nguyên tâm lý.
Giả tắc ruột mạn tính.
T ho át ra chậm

Túi phình trực tràng
Lồng trực tràng
Sa trực tràng
Sa đáy chậu
Hậu môn kíĩông giãn.

819


Các nguyên nhân táo bón có thể xác định được
., Á. Có thói quen ăn uống và hành vi không íố i Đa số trội hơn hẳn các bệnh ĩìhâĩi cổ
các triệu chứng nhẹ không thể quy cho bất kỳ bệnh nào về cấu tạo, về các rối loạn
đi động của ruột hoặc bệnh toàn thân. Việc xem xét lại kỹ lưỡng về chế độ ăn sẽ
bộc ỉộ rằng phàn lớn các bệnh nhân này không ăn uống đủ chất xơ và chất ỉỏng.
Việc ăn 10-12g chất xơ hàng ngày hoặc bằng những thay đổi chế độ ăn hoặc thêm
vào hoặc bổ sung chất xơ mua sẵn thường là điều cần làm. ít nhất trong bữa ăn
phải uống một hay hai cốc chất lỏng? Phải khuyến khích bệnh nhân chú ý đến "sự
kêu gọi đại tiện” thường xẩy ra một cách điển hình sau bữa ăn (phản xạ dạ dày ruột kết). Đặc biệt những người già dễ bị táo bđn do các thdi quen ăn uống không
tốt, một ỉoạt các thuốc men gãy táo bốn, giảm tính dí động ruột kết và trong một
số trường hợp, không cđ khả năng ngồi trên bệ. xí (các bệnh nhân nằm liệt
giường).
#o Các bất íhiíềĩỉg cấu lạo Các tổn thương ruột kết làm tác đường đi của phân
phải được loại trừ ở bệnh nhân bị táo bổn. Sự quan tâm đặc biệt được nâng cao đối

với các bệnh nhân bị táo bđn suốt đời (bệnh Hirschprung) và các bệnh, nhân trên
50 tuổi với chứng táo bđĩì mới bắt đầu, phân bị nhỏ dần đi hoặc liên quan với sụt
cân hoặc phân có máu tươi.
c. Các bệnh loàn thân Các bệĩìh nội khoa cố thể gây táo bốn do rối ỉoạn chức
nàng thần kinh ruột, các rối loạn nội tiết và các bất thường về các chất điện giải.

Những nguyên nhân gây táo bón nặng hoặc dai dẳng
Các bệnh nhân mà táo bđn không thể quy cho những nguyên nhân trên, và
không đáp ứng với việc xử ỉý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khố
khăn. Về mặt khái niệm có thể chia các bệĩìh nhân này thành hai loại.
A.
Sự trì írệ của ruột k ẽ í Một số bệnh nhân cổ sự vận chuyển, trì hoãn tự phát của
phân qua ruột kết. Quá cảnh ruột kết bình thường cần thời gỉan xấp xỉ 35 giờ; nếu
-trên 72 giờ là sự bất thường éo ý nghĩa. Sự trì trệ nặng ở ruột kết thường gặp hơn
ở phụ nữ, một số trong họ có tiền sử cổ các vấn đề tâm lý - xã hội hoặc lạm dụng
tình dục. Sự trì trệ ruột kết cđ thể là một bộ phận của hội chứng rối loạn di động
dạ dày - ruột rộng rãi hơn. Nó cũng cố thể được quy cho nhiều năm lạm dụng
thuốc tẩy nhẹ ("ruột kết nghiện thuốc tẩy'?).

Be Các rối hạn đỉĩờng ra
Các bệnh nhân bị rối loạn trực tràng và sàn hố chậu CQ thể gặp khó khăn trong
chuyển vận phân ra khỏỉ trực tràng. Họ cố thể than phiền là quá căng thẳng với
cảm giác không tháo đi hoàn toàn được, cần phải dùng ngổn tay ấn vào âm đạo
hoặc đáy dhậu? ầoặc thậm chí phải lấy tay mốc chỗ chèn. chặt. Phần lớn các bệnh
nhân này là phụ. nữ. Các khố khăn đại tiện cd thể ỉà do nhiều vấn đề giải phẫu
học, cản trở hoặc làm tắc dòng đi, một số vấn đề này cd thể nhờ phẫu thuật giải

820

quyết, ỏ các bệnh nhân khác, sàn hố chậu không thư giãn được khi rặn đại tiện
(’’không gỉãn hậu mônvt); có thể điều trị chứng này bằng các bài tập thư giãn và
rèn luyện thông tin phản hồi sinh học.

Đánh giá
A. Điều tra hước đầu
Tất cả bệnh nhân phải được khai thác bệnh sử chu đáo và thăm khám thực
thể, kể cả thử nghiệm phân tìm máu kín đáo. Các nghiên cứu la bồ thường bao
gồm đếm máu toàn bộ, xét nghiệm các điện giải bao gồm calci và hocmon kích
thích tuyến giáp trong huyết thanh (TSH). Đối với các bệnh nhân bề ngoài là khỏe
mạnh với các triệu chứng nhẹ và ở tuổi dưới 50, việc thử điều trị bảo tồn với chất
xơ là hợp lý. Đối với các bệnh nhân trên 50 tuổi, nhữĩìg người đã không đạt hiệu
quà với điều trị bảo tồn, hoặc những người bị thiếu máu hoặc cđ máu kín đáo
trong phân, nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm và thụt barit hoặc nội soi ruột
/kết được thực hiện để tìm các tổn thương cấu tạo ruột kết. Các bệnh nhân rõ ràng
không CQ bệnh trong cấu tạo, nội khoa hoặc thần kinh cđ khi bước đầu điều trị

bằng cách bổ sung chất xơ (và các thuốc nhuận tràng thẩm thấu nếu cần).
B. Điêu, tra bước hãi Các bệnh nhân táo bdn dai dẳng không đáp ứng với các biện
pháp bảo tồn cổ thể cần phải điều tra thêm.
í
/. Nghiên cứu chuyển vận ruội ke í Để xác định ràng bệnh nhân thật sự táo bốn và
đo lượng thời gian quá cảnh, cho bệnh nhân nuốt 24 mảnh chất dẻo đánh dấu cản
qviang trong 3 ngày. Chụp X quang bụng vào ngày thứ 4 và thứ 7 và đếm toàn bộ
sỗ mảnh đánh dấu còn lại trong ruột kết,
2 . Các nghiên cứu ve chức năng sàn hố chậu Để chẩn đoán các rối loạn đường ra

của trực tràng - hậu môn, quay băng đại tiện đồ (nghiên cứu video lấy được trong
lúc rặn và đại tiện) và đo áp lực hậu môn là hữu ích. Tuy nhiên các nghiên cứu
này không sẵn cổ rộng rãi để làm.

Điều trị thông thương bệnh táo bón mạn tính
A. Cúc biện pháp ăn uổng Phải nhấn mạnh tàm quan trọng của việc ăn uống đầy đủ
chất ỉỏng và chất xơ. Cđ thể cho chất xơ qua việc thav đổi chế độ ăn hoặc qua bổ
sung chất xơ. Chất xơ trong ần uống tàng lên có thể gây nên chướng bụng và đầy
hơi tạm thời trong một số trường hợp. Càn phải nhấn mạnh rằng tuy chất xơ cđ
ích cho phần lớn các bệnh nhân táo bon, nổ thường không cđ ích cho các bệnh
nhân bị tri trệ ruột kết hoặc các rối loạn đường ra. Các loại bổ sung chất xơ bao
gồm:
/. Bộí cám. Một đến hai thìa canh bột cám haỉ lân mỗi ngày trộn vào các chất
lỏng hoặc rắc trên các thức ăn là một phương tiện rất tốt và không tốn kém để
cung cấp 1 0 -2 0 g/ngày chất xơ.

821


2. Cúc,loaị hồ sung dược liệu Nhiều loại bổ sung chất xơ là dạng thuốc, tuy
nhiên, chúng đát tiền hơn nhiều so với bột cám. Chúng sản cđ trong nhiều loại bột
có hương vị, bánh quy hoặc viên dễ ăn uống, hấp dẫn đối với bệnh nhân. Mơn nữa
chúng cd thể kém gây đày hơi hơn cám đối với một số bệnh nhân. Các chế phẩm
bao gôm psvllium, 3,4g và methylcelulose, 2g, một đến ba lân mỗi ngày (cả hai đều
là các chất xơ ỉấy từ chất rau), và polycarbof,-hil, 1g một đến bốn lần hàng ngày
(chất xơ tổng hợp.
B. Các thuốc nhuận tràng thẩm íhấu Các tác nhân này có thể dùng để làm mềm
phản. Cđ thể cho dùng riêng hoặc phối hợp với các loại bổ sung chất xơ. Chúng
thường đượ(* dùng cho các bệnh nhân già không tự đi lại được hoạt các bện h nhân
ở một cơ sở từ thiện (cứu tẽ, dưỡng lão) để dự phòng táo bđn và phân chèn chặt.
Cđ thế dùng chúng dài hạn và không gây sự phụ thuộc (tình trạng nghiện). Các
tác nhân được chuẩn độ một cách đặc trưng ở một liều cố tác dụng làm phả) Lmềm

hoặc nửa lỏng.
1. Các chất đương không hấp thu được Lactulose hoặc sorbitol, 15-60mL hàng
ngày đều có hiệu quả như nhau. Các chất đường không hấp thụ được này ré thể
làm bụng căng, chuột rút và đầy hơi.
2. Magnesi hvdoxid Thường được cho liều 15-30mL hầng ngày. Không được
dùng cho các bệnh nhản suy thận.
c. Cức ịác nhản thăm ưới phân: Các tác nhân thấm ướt làm trơn phân (docusat
natri, 50-200mg/ngày) cổ thể cho uống hoặc đặt vào trực tràng để tàng cường
làm mềm phân.

Điêu trị táo bón mạn tính hoặc dai dẳng
Phân lớn các bệnh nhân thuộc loại này sẽ được chuyển đến một truag tâm
chuyên môn quan tâm và có trình độ tinh thông về các vấn đề khổ khán nay.

A. Sự trì trệ của ruột kết Nhiều bệnh nhân cần sử dụng lâu dài thụt tháo và các
tác nhân nhuận tràng (xem dưới đây). Các bệnh nhân với các vấn đề tản: lý hoặc
có tiền sử bị lạm dụng tình dục cđ thể được trị liệu tâm thần. Trong những trường
hợp đặc biệt nặng, cố thể cần phải cắt bỏ một phần ruột kết.
B. Các roi hạn đương ra Một số vấn đề giải phẫu (như sa trực tràng

trực

tràng túi thông âm đạo) có thể được sửa chữa bằng phẫu thuật. Các kỹ t It dật thư
giãn và thồng tin phản hỏi sinh học hiện đang được sử dụng cho các bệnh nhân bị
rối loạn chức nang sàn hố chậu.

Điều trị táo bón cấp tính
Những người bình thường và các bệnh nhân táo bđn mạn tính cố thể bị táo bón
cấp tính do đáp ứng với bệnh nội khoa hoặc ngoại khoa cấp tính, các thay đổi ăn
uống, dùng thuốc, chuyến đi dài ngày v.v.., Nếu, đã qua nhiều ngày từ lần đại tiện

822


gần đây nhất, các liệu pháp được 111Ô tả ở trên đối với táo bón mạn tính sẽ không
đầy đủ để gây ra sự thoát phân nhanh chổng và làm giảm khố chịu. Trong các
trường hợp này cđ thể cho các tác nhân sau đây (Thận trọng không được dùng các
tác nhân này cho các bệnh nhân có khả năng bị tắc ruột kết hoặc chèn chặt phân)
A. Thuốc tẩy nhuận tràng. Các nhân tố này kích thích bài tiết chất lỏng và co bóp
ruột kết, đưa đến đại tiện trong 6-12 giờ sau khi uống vắo hoặc 15-60 phút sau
khi đặt trực tràng. Chúng CQ thể gây đau thắt và tiêu chảy. Các tác nhân dùng ở
điều kiện chữa bệnh bao gồm cascara sagrada (vỏ cây) 4-8ml uống; bisacodyl 5-15
mg uống hoặc lOmg thuốc đặt trực tràng; và dầu thầu dầu, 15-45ml, uống. Lá cây
keo và phenolphtalein là những thuốc tẩy uống, qua da, thường không được chỉ
định. Ghi chú: Dùng lâu dài bất kỳ tác nhân nào thuộc loại này cố thể đưa đến
mất chức năng bình thường cơ - thần kinh của ruột kết.
B. Thuốc thẩm ihấu nhuận tràng: Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu làm thoát
phân nhanh trong 1 / 2 - 3 giờ, thường là dễ chịu hơn khi cho các thuốc nhuận
tràng tẩy xổ. Chúng được dùng trong mục đích y tế để tẩy trước khi mổ hoặc
thảm khám ruột kết. Các chế phẩm bao gồm magnesi citrat, 18g/10 ao-xơ;
magnesi sulfat 10-30g "muối Epsom"; natri phosphat 10-30g (2-45mL); dung
dịch rửa ruột cân bằng polyethylen glycol, 1-4 L trong 1-4 giờ (Go LYTELY,
CoLyte)
c Thụt Việc thụt cưng cấp một phương tiện đơn giản và hầu như tức khắc làm
giảm nhẹ táo bđn cấp tính. Trong những trường hợp táo bđn nặng, tốt nhất là làm
thụt tháo đầu tiên để làm cho đại tiện dễ chịu trước khi cho thuốc nhuận tràng.
Các loại thụt khác nhau về cờ và thành phân thụt: nước muối 120 - 240m L
(không kích thích); thụt nước ở vòi nước máy 500 - 1000 niL (gây kích thích); và
thụt dâu 120 inL (cđ ích cho việc tháo phân rắn hoặc nén chặt).

Điều trị nén chặt phân
Sự nén chặt phân nặng ở vòm trực tràng cđ thể đưa tới tác dòng phân đi tiếp,
dẫn tới tắc ruột kết một phần hoặc toàn bộ. Các nhân tố dẫn dắt bao gồm bệnh
tâm thần nặng, nằm tại giường kéo dài và suy nhược. Biểu hiện lâm sàng bao gồm
giảm ăn ngon miệng, buôn nôn, nôn, đan và càng chướng bụng. Cd thể xẩy ra
"tiêu chảy” nghịch lý vì phân lỏng rỉ xung quanh phân bị nén chặt. Cđ thể sờ thấy
phân chắc khi thăm bằng ngốn tay ở vòm trực tràng. Điều trị ban đầu hướng về
làm giảm nén chạt bàng cách thụt hoậc dùng ngổn tay làm vỡ chất phân nén chặt.
Phải thận trọng không làm tổn thương cơ thắt hậu mồn. Hiếm khi cân phải gây
mê tủy sống hoặc toàn thân để hỗ trợ cho việc dùng ngón tay làm vỡ khối phân
nén chặt. Việc chàm sốc dài hạn hướng về duy trì phân mềm và đại tiện đều đận
(như trên).

823


HƠI DẠ DÀY - RUỘT (Đầy hơi)
Lượng hơi dạ dầy - ruột thay đổi nhiều giữa người này so với người khác. Sự
ước tính chủ quan của các bệnh nhân cổ thể khác nhiều với các phát hiệu do quan
sát, néu ra trung bình là 17 làn hơi đi thoát ra trong 24 giờ. Cd 5 loại hơi sản xuất
ra ở trong ruột là nitơ và oxy từ không khi hít vào, cacbon dioxyt, hydro và
me than tạo nên hơn 99^ hơi ở dạ dầy - ruột, ộ hơi thái quá thường do hơi nuốt
phải khi ản hoặc uống, hoậc cđ thể do có cđ một thói quen thân kinh là nuốt
không khí vào; thối quen này cđ thể là nghiêm trọng.
Trung tiện quá nhiều qua trực tràng phần nhiêu là do các hơi tạo iiên tìí sự lên
men vi khuẩn các cacbodydat kém tiêu hda và xelulose ở ruột. Trung tiện chủ yếu
gồm IỈ 2, CO2 và CH 4 - tất cả đều không cđ mùi; có ít thông tin khách quari về các
hơi hôi thối. Nhiều vấn đề về càng chướng bụng với đau cd vẻ là do tính di động
của ruột bị rối loạn, hơn là do có nhiều hơi quá. Vì hơi dạy dầy - ruột quá nhiều cổ
thể là do cả bệnh lý chức năng lẫn bệnh lý thực thể, các than phiền về ợ hơi,

chướng bụng hoặc đầy hơi đòi hỏi việc tìm tòi các nguyên nhân riêng biệt.

Điều trị
A. Diêu chỉnh nuối hơi Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở
dài, do đđ nuốt, vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su gđp phân vào
việc nuốt hơi.
B. Sửa chữa các khuyết tật íhực thể Đôi khi các khuyến tật này cản trở việc nuốt
và thở bình thường.
(1) Dị dạng cấu tạo của mũi và vùng mũi - họng, thí dụ tắc và sùi vòm họng.
(2 ) khuyết tật về khoảng cách của răng hoặc hàm giả lắp không vừa vặn.
c. Chế độ ăn. Chế độ ãn phải có đủ chất bổ để cho bệnh nhân chịụ đựng tốt và
thích thú nhưng phải loại bỏ các thực phẩm cđ thể gây quá đầy hơi đối với những
người dễ bị chướng hơi. Một lần thử đầu tiên dùng chế độ ăn không có lactose
nhiều khi đem lại sự dễ chịu.
D. Các íhuốc Các thuốc (bao gồm than thực vật, simethicon và các viên thuốc
chống đầy hơi) thường là không có tác dụng mấy và eđ thể chỉ cđ giá trị trấn an.
Các thuốc kháng tiết cholin và an thần dùng để làm giảm tiết nước bọt (thường
quá mức ở một số bệnh nhân), nhờ đố làm giảm nuốt hơi kèm theo nuốt nước bọt,
nhưng lại làm giảm tính di động của ruột.

TIÊU CHÁY
Tiêu chảy là một triệu chứng thông thường có thể xếp loại theơ mức độ nặng

824


tìí mức phiền toái cấp tính cố giới hạn đến mức nặng, đe dọa tính mạng; Các bệnh
nhân cố thể dùng từ "tiêu chảy" để nói đến số lần đại tiện tăng, tăng độ ìỏng của
phân, một cảm giác thải phân khẩn cấp, hoặc không kiềm chế được phân (nín ỉa).
Để đánh giá thích đáng điều than phiền, thày thuốc phải xác định được mô hình

đại tiện bình thường của bệnh nhân và bản chất của các triệu chứng hiện tại.
Trong trạng thái bình thường, xấp xỉ 10 lít chất lỏng đi vào tá tràng hàng
ngày, trong đó 1,5 lít được ruột non hấp thụ. Ruột kết. hấp thụ phần lớn lượng
chất lỏng còn lại, và chỉ 100 mL mất đi trong phân. Từ quan điểm V học, tiêu chảy
được định nghĩa là trọng lượng phân lớn hơn 250g/24 giờ. Trong thực tế, việc định
lượng phân chỉ cần thiết ở một số bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Trong phần
lớn các trường hợp, định nghĩa được chấp nhận vê tiêu chảy là tăng số lần đại tiện
(hơn 2 hoậc 3 lần một ngày) hoặc phân lỏng.
Các nguyên nhân tiêu chảy là vô vàn. Trong thực tế lâm sàng, điều cđ ích là
phân biệt giữa tiêu chảy cấp tính và mạn tính vì sự đánh giá và điều trị là hoàn
toàn khác. nhau. Các nguyên nhân của hai loại này được nêu trong các bảng 13-4
và 13-6.

i. TIÊU CHẢY CẤP TÍNH

Nguyên nhân và các phát hiện lâm sàng
Tiêu chảy bát đầu cấp tính và kéo dài dưới 3 tuần thường gặp nhất gây ra do
các tác nhân nhiễm khuấn, các độc tô vi khuẩn (hoặc sẵn cđ trong thức àn hoặc
sản xuất ra trong ruột); các thông tin dịch tễ học có thể cung cấp đâu mối cho tác
nhân gây bệnh. Bệnh tương tự mới đâỵ trong gia đình làm nghĩ đến nguồn góc
nhiễm khuẩn. Việc mới ăn thực phẩm được dự trữ hoặc chế biến không đúng đán,
dính líu với ngộ độc thức ãn, đặc biệt nếu những người khác eũng bị bệnh tương
tự. Tiếp xúc với nước không thanh lọc (cắm trại, bơi) có thể đưa đến nhiễm
Giardia hoặc Cryptosporodium. Cuộc du lịch nước ngoài mới đây làm nghĩ đến
"tiêu chảy của du khách”. Việc cho kháng sinh trong nhiều tuần trước làm tàng
khả năng chắc chắn về viêm ruột kết do Clostridium difficile. Cuối cùng, các
nhân tố nguy cơ về nhiễm HIV hoặc các bệnh lây truyền đường tình dục phải được
xác định (tiêu chảy liên quan với AIDS). Những người thực hành giao hợp đường
hậu môn không bảo vệ cố nguy cơ cao bị nhiều bệnh nhiễm khuẩn bao gồm lậu,
giang mai, bệnh lympho hạt (Hodgkin) và herpes simplex. Nhiều thuốc eđ thể gây

tiêu chảy qua những cơ chế khác nhau và không nêm xem nhẹ; các thuốc này
không được bàn luận thêm ở đây. Bản chất của tiêu chảy giúp phân biệt các
nguyên nhân nhiễm khuẩn khác nhau (bảng 13-4).

825


A- Tiêu chảy khống do viêm Tiêu chny loãng nước, có máu liên kết với co thát
quanh rốn, chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn (riêng rẽ hay kết hợp) làm nghĩ đến
viêm ruột non gây ra do vi khuẩn sinh độc tô (Ẹ coli sinh độc tố [ETEC ], tụ câu
khuẩn vàng, Bacillus cereus, c pcrfringcnsì hoặc các nhân tố khác (virus,
Giardia) làm rỏi loạn sự hấp thụ bỉnh thường và quá trình bài tiết trong ruột non.
Nôn nhiều làm nghĩ đến viêm ruột do virus hoạc s. aureus (tụ cầu vàng) gây ngộ
độc thức ăn. Mặc dầu nói chung ìà nhẹ, tiêu chảy (bắt nguồn tò trong ruột non) cố
thể có khôi lượng lớn (trong phạm vi 10 - 200mL/kg/24 giờ) dẫn đến mất nước,
giảm kaii huyết và nhiễm toan chuyển hđa do mất HCCh trong phân (như bệnh
tả). Do không CQ sự xâm nhập vào 111Ônên không có các bạch càu trong phân.
B.

Tiêu chảy do viêm Sự xuất hiện sốt và tiêu chảy CO máu (lỵ) chứng tỏ có tổn

thương Ĩ11Ô ruột kết gây ra do sự xâm nhập (bệnh do ly trực khuẩn Shigella,
salmonella, nhiễm khuẩn Campylobacter hoặc Yersinia, bệnh amip) hoặc một độc
tô (C. difficile, E. coli 0157: H7). Vi các vi sinh vật này chủ yếu gây tổn thương
ruột kết, tiêu chảy cố khối lượng nhỏ (< lL/ngày) và ìiên kết với co thắt phần tư
dưới bên trái bụng, thúc bạch buốt mót đại tiện. Các bạch câu ở phân xuất hiện
trong các nhiễm khuẩn có xâm nhập của vi sinh vật. E. coli 0157: H7 ỉà những vi
khuẩn sinh độc tố không xâm nhập, có thể iây truyền do thịt bị ô nhiếm vầ đưa
đến những cơn bột phát viêm ruột kết xuất huyết cấp tính, thường là nặng, ó các
bệnh nhản bị tổn hại miễn dịch và nhiễm Hiy, các thức àn có thịt ô nhiễm cố thể

gây loét ruột với tiêu chảy loãng nước và cố máu.
c. Sô í ỉhmrng hàn Một bệnh toàn thân nặng biểu hiện bail đầu bàng sốt cao kéo
dài, mệt lử, lú lẫn, các triệu chứng hô hấp sau đđ táng cảm giác đau ở bụng, tiêu
chảy, phát ban
do nhiễm Salmonella Typhi hoặc Salmonella Paratyphi gây ra
nhiệm khuẩn huyết và rối loạn chức nâng nhiêu cơ quan

Đánh giá
ơ trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng
trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các táe nhân chống tiêu
chảy. Trong những trường hợp này, việc nghiên cứu xét nghiệm để xác định tác
nhân gây bệnh là không cần thiết vỉ no gây tốn kém, thường không phát hiện
được gi và không có tác dụng điều trị. Thật vậy? tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh
từ các mẫu nuôi cấy phân ở các bệnh nhân tiêu chảy cấp tính là dưới 3%. Như vậy,
mục tiêu đánh giá ban đầu là phân biệt các bệnh nhân này với các bệnh nhân mắc
bệnh nặng hơn. ồ nhiều phòng khám bệnh ngoại trú, soi hiển vi phân tìm các
bạch cầu trong phân được thực hiện để phân biệt tiêu chảy không viêm với tiêu
chảy viêm. Sự xuất hiện bạch cầu làm nghĩ đến tiêu chảy do viêm và chứng tỏ sự
cân thiết của nuôi cấy vi khuẩn ở phân.

826


Bảng ỉ 3.4. Các nguyên nhân gây tiêu chày nhiễm khuẩn cấp tinh

Tiêu chẻy không do viêm

Tiêu chảy do viêm

Virus

Virus Norwalk
Virus giống Norwalk
Rotavirus
N guyên sinh đ ộn g v ậ t

Giardia lamblia
Cryptosporidium
Vi khuẩn

1. Sản ra độc tố ruột tù trước

Virus

Cytomegalovirus
,

Ng uyên sinh đ ộng v ật

Entamoeba histolytica

Vĩ khuẩn

1. Sản ra độc tô tế bào

Tụ cầu khuẩn vàng (S aureus)

Xuất huyết ruột

Bacillus cereus

Clostridium perfringens

E coli 0 157: H7 (EHEC)
Phảy khuẩn parahaemolyticus
Clostridium difficile -

2. Sản ra độc tố ruột
E. coli sinh độc tố ruột (EĨEC)
Phảy khuẩn tả (Vibrio cholerae)

2. Xâm nhập niêm mạc
Shigella
Campylobacter jejuni (hỗng tràng)
Salmonella
E. coli xâm nhập ruột (EIEC)
Aeromonas
Plesiomonas
Yersinia enterocoỉitica
Chlamydia
Neisseria gonorhoeae.

Các bệnh nhân có các dấu hiệu tiêu chảy do viêm biểu hiện bằng bất kỳ các đặc
điểm sau đây đòi hỏi sự quan tâm y học kịp thời: sốt cao ( > 38,5°C), tiêu chảy cđ
máu, đau bụng hoặc tiêu chây không giảm sau 4-5 ngày. Tương tự như vậy, các
bệnh nhân có các triệu chứng mất nước phải được đánh giá (khát quá nhiều,
miệng khô, giảm tiểu tiện, yếu đuối, đờ đẫn). Việc thăm khám thực thể phải chú ý
vẻ ngoài chung của bệnh nhân, trạng thái tâm trí, khối lượng cơ thể, xuất hiện
đau bụng khi chạm vào bụng hoặc viêm màng bụng. Các phát hiện màng bụng
thấy khi bệnh do c . difficile và E. coli xuất huyết ruột. Cân cho nhập viện các bệnh
nhân bị mất nước nặng, có nhiễm độc hoặc đau bụng. Các mẫu phân phải được gửi

trong mọi trường hợp để xét nghiệm tìm bạch cầu trong phân và nuôi cấy vi
khuẩn (bảng 13-5). Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở các bệnh nhân bị lỵ là
60-75%. Một xét nghiệm soi phân ướt tìm amíp cũng được làm cho các bệnh nhân
nghi bệnh lỵ cđ tiền sử du lịch tới các vùng cđ bệnh lưu hành hoặc nhửng người
luyến ái đồng tính, ồ các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với c.ác kháng sinh, mẫu
phân làm để tìm độc tố c. difficile. Nếu nghi ngờ E eoli 0157: H7, labô phải cảnh

827


giác làm định loại huyết thanh đặc trưng, ó các bệnh nhân tiêu chảy kéo dài trên
10 ngày, ba lần xét nghiệm phân được thực hiện để tỉm các trứng và ký sinh vật.
Gạc thấm trực tràng được gửi xét nghiệm tìm Chlamvcỉia, Neisseria gonorrhơeae
và virus herpes simplex ở những người dang độ tuổi hoạt động tình dục bị viêm
trực tràng nặng.
Nội soi đại tràng sigma là cd ỉý do chính đáng được làm ngay cho các bệnh
nhân có các triệu chứng viêm trực tràng nặng (buốt mđt, chảy mủ, đau trực
tràng) và cho các bệnh nhân nghi viêm ruột kết do c . difficile nặng. Phân biệt tiêu
chảy nhiễm khuẩn với tiêu chặy do viêm loét ruột kết và viêm ruột kết thiếu máu
cục bộ.

Điều trị
A.
Chẽ độ ăn. Đa số những người lớn bị tiêu chảy nhẹ sẽ không dẫn tới mất nước
miễn là hợ uống đủ chất lỏng có cacbonhyđrat và các chất điện giải. Các bệnh
nhân cảm thấy dễ chịu hơn để cho ruột nghỉ ngơi bằng cách tránh các thức ăn
nhiều xơ, mỡ, sản phẩm sữa, cafein và rượu. Các bữa ăn thường xuyên với các đồ
uống nước quả, chè, các đồ uống có cacbonat không sủi bọt, các thực phẩm dễ tiêu
(như xúp, bánh quy) được khuyến khích.
Bảng ĩ 3-5. Các bạch dill ò phân trong các rối loạn đưìỉỉig ruột

Khồng nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn

Có

Có ỉhề thay đổi

Shigella

Salmonella

Virus Norwalk

Viêm loét ruột kết

Campylobacter

Yersinia

Rotavirus

Bệnh Crohn

Không có

Có

E coli xâm nhập

Vibrio parahaemolytica

Giardia lamblia

Viêm ruột kết do chiếu xạ

ruột (EỈEC)

Ciostridium difficile

Entamoeba histolitica

Viêm ruột kết thiếu máu

Aeromonas

Cryptosporidium

cục bộ

"Ngộ độc thức ăn"
Tụ cầu vàng
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Escherichia coỉi
Độc ruột (ETEC)
Xuất huyết ruột (EHEC)

B.

Bù nước Trong tiêu chảy nặng hơn, mất nước cổ thể xảy ra nhanh, đặc biệt
ỉà ở trẻ em. Bù nước đường uôtìg với các chất lỏng chứa glucose, Na+, K+, c r và
bicacbonat hoặc citrat được thích dùng trong phàn lớn các trường hợp hơn là
truyền dịch tĩnh mạch vì nó không tốn kém, an toàn và cđ hiệu quả cao cho phần

828


lớn các bệnh nhân tỉnh táo. Một hỗn hợp dễ làm là 1/2 thìa càphê muối (3,5g) một
thìa càphê Natri bicacbonat dùng trong nấu nướng (2 ,5g NaHCCh), 8 thìa càphê
đường (40g), và 231 g nước cam ( l ?5g KC1) hòa tan trong 1L nước. Theo lựa chọn,
các dung dịch điện giải luôn luôn có sẵn sàng để mua. Các chất lỏng phải được cho
với tốc độ 50-200 mi /kg/24 giờ tủy theo tình trạng mất nước. Người ta ưa dùng
nhiều hơn cho các bệnh nhân bị mất nước nặng các đung dịch tiêm truyền tĩnh
mạch (dung dịch lactat Ringer).
c. Cấc thuốc chống tiêu chảy
Có thể dùng một cách an toàn các tác nhân chống tiêu chảy cho các bệnh nhân
bị bệnh nhẹ tới trung binh để làm cho bệnh nhân được dễ chịu hơn. Các tác nhân
dạng thuốc phiện giúp làm giảm số lần đại tiện và độ lỏng, làm hết thôi thúc cấp
bách đại tiện. Song, các thuốc này không được dùng cho những bệnh nhân đại tiện
ra máu, sốt cao hoặc nhiễm độc toàn thân vì cđ thể làm bệnh nặng hơn. Cũng như
vậy, phải ngừng dùng các thuốc nàv cho các bệnh nhân mà tiêu chảy nặng thêm
tuy đã điều trị. Với các quy định này, các tác nhân này cung cấp việc làm giảm các
triệu chứng rất tốt. Loperamid là thuốc được ưa dùng, liều ban đầu 4mg, sau đđ
2mg sau mỗi lặn đi phân lỏng (tối đa: 16mg/24 giờ).
Bismuth subsalicylat (Pepto - Bismol), 2 viên hoặc 30ml 4 lần mỗi ngày, làm
giảm các triệu chứng ở bệnh nhân bị tiêu chảy du khách với các tính chất kháng
vi khuẩn; vai trò của nố ở các khung cảnh khác chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Nhiều tác nhân khác đã được giới thiệu quảng cáo về tác dụng chống ỉa chảy đã
qua thử nghiệm kiểm chứng chút ít hoặc không kiểm chứng nhưng cđ vẻ cố lợi ích

tối thiểu hoặc không làm giảm các triệu chứng (lactobacilli, kaolin, pectin). Các
tác nhân chống tiết cholin là chống chỉ định dùng cho tiêu chảy cấp tính (như
diphenoxylat vớỉ atropin)
D. Điều trị bầng các kháng sinh,
1.
Điêu trị theo kinh nghiệm Vì đa số các bệnh nhân là mắc bệnh nhẹ, tự khỏi^do
virus hoặc các vi khuẩn không xâm nhập, điều trị theo kinh nghiệm bằng các
kháng sinh eho tất cả bệnh nhân bị tiêu chảy cấp tính là không cố lý do xác đáng.
Kể cả các bệnh nhân bị tiêu chảy do viêm gây ra do các vi sinh vật gây bệnh
thường là nhẹ cđ thể khỏi bệnh trong nhiều ngày không cần điều trị đặc hiệu.
Ngược lại, ở các bệnh nhân có vẻ cđ những dấu hiệu về vi sinh vật gây bệnh xâm
nhập với các triệu chứng trung bình và nặng với sốt, mđt rặn, phân cổ máu, các
bạch cầu trong phân thì nên được điều trị theo kinh nghiệm trong khi nuôi cấy vi
khuẩn phân đang triển khai. Các thuốc tốt nhất là các íluoroquinolon
(ciprofloxacin, 500mg hai ĩân mỗi ngày) trong 5-7 ngày. Các tác nhân này cung
cấp sự bao phủ kháng sinh chống các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập mạnh nhất bao
gôm Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, và Aeromonas. Các tác nhân
thay thế là trimethoprim - sulfamethoxazol, 160/800mg 2 ĩân mỗi ngày hoặc

829


eiythromycin, 250/500m g 4 lần mỗi ngày.
2.

Điêu trị kháng vi khuẩn đặc hiệu Các kháng sinh thường không được khuyên
dùng cho các bệnh nhân bị nhiễm Salmonella không gây thương hàn,
campylobacter hoặc yersinia chỉ trừ trong bệnh nặng, kéo dàỉ vì chúng đã không
chứng tỏ làm nhanh hồi phục hoặc giảm thời gian bài tiết vi khuẩn ra theo phân.
Các bệnh nhiễm khuẩn được khuyên dùng kháng sinh rõ ràng là bệnh shigella, tả?

salmonella ngoài đường ruột, tiêu chảy của "du khách”, nhiễm khuẩn c difficile,
bệnh giardia, bệnh amip, các bệnh lây truyền đường sinh dục (nhiễm khuẩn lậu,
giang mai, chlamydia, và herpes simplex). Điều trị đặc hiệu cho các nhiễm khuẩn
này được trình bầy ở các chương khác của sách này.

II. TIÊU CHẢY MẠN TÍNH

Nguyên nhân
Các nguyên nhân của tiêu chảy mạn tính cố thể tập hợp thành sáu ỉoại sinh lý
bệnh chủ yếu (bảng 13-6) .
A.
Các tiêu chảy thẩm thấu Trong khi phân ra khỏi ruột kết, độ thẩm thấu của
phân bằng độ thâm thấu của huyết thanh tức là xấp xỉ 290 mosm/kg. Trong các
hoàn cảnh bình thường, các chất thẩm thấu chủ yếu là Na+, K+? Cl~ và HCƠ3~. Độ
thẩm thấu của phân cđ thể ước tính bằng cách nhân (Na+ 4- K+) của phân X 2
(nhân với hai để tính đến các anion). Khoảng trống íhẩm thấu là sự khác biệt giữa
độ thẩm thấu đo được của phân (hoặc huyết thanh) và độ thẩm thấu của phân ước
tính và thường là dưới 50 mosm/kg. Khoảng trống thẩm thấu tăng gợi ý rằng tiêu
chảy có nguyên nhân là việc ăn vào hoặc kém hất thu một chất hoạt động tích cực
về mặt thẩm thấu. Các nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy thẩm thấu
là thiếu các disaccharidase (thiếu lactase), lạm dụng chất nhuặn tràng và hội
chứng kém hấp thu (xem dưới đây). Các tiêu chảy thẩm thấu hết đi khi nhịn àn.
Tiêu chảy thẩm thấu gây ra do các cacbohydrat không được hấp thư có đặc điểm
là trướng bụng, bụng căng và đầy hơi do ruột kết sản sinh táng hơi lên.
Thiếu các disaccharidase là rất thường gặp và phải được luôn luôn cân nhắc ở
các bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Thiếu ỉactase xẩy ra ở ba phần tư người lớn
da mầu và tới 25% người da trắng. Chứng này cđ thể bị mắc sau viêm dạ dầy ruột do virus, bệnh nội khoa, hoặc phẫu thuật dạ dầy - ruột. Sorbitol thường hay
được dùng như một chất làm ngọt trong kẹo cao su, kẹo và một số thuốc cố thể
gây ra tiêu chảy ở một số bệnh nhân. Chẩn đoán kém hấp thu sorbitol hoặc lactose
co thể xác lập được sau khi thử làm loại trừ trong 2-3 tuần. Chẩn đoán cđ thể xác

minh bằng đo sự tăng hydro trong hơi thở nhiều hơn 2 0 ppm sau khi ăn lactose
hoặc sorbitol nhưng điều này ít khỉ cần đến.
Các hợp chất chứa magnesi hoặc phosphat (các thuốc nhuận tràng, kháng acid) ,,
để uống phải được xem xét đến trong tiêu chảy mạn tính bí ẩn. Phải để ý đến việc

830


dùng lén lút, đặc biệt ở những phụ nữ trẻ, cđ thể cố những rối loạn do ăn uống và
các bệnh nhân cố các vấn đề tâm thần, một tiền sử dài bị đau yếu mơ hồ hoặc khố
hiểu, hoặc làm việc ở lĩnh vực y tế.
B. Các bệnh kém thấp thu
Các nguyên nhân chủ yếu của kém hấp thu là các bệnh niêm mạc ruột non, cắt
bỏ ruột, tắc bạch mạch, sinh sản vi khuẩn quá nhiều trong ruột non, suy tuyến
tụy. Các dấu hiệu đặc biệt của kém hấp thu là sụt cân, tiêu chảy thẩm thấu, và
thiếu dinh dưỡng. Tiêu chảy nhiều mà không sụt cân có thể không phải do kém
hấp thu. Các bất thường về cơ thể và xét nghiệm liên quan với thiếu vitamin hoặc
các chất khoáng được thảo luận ở phần khác. Tđm lại, các bất thường này bao
gồm thiếu máu (hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu to), giảm albumin-huyết, cholesterol
huyết thanh thấp, giảm calci huyet và thời gian prothrombin tầng.
Ổ các bệnh nhân nghi là kém hấp thu, việc định lượng chất mỡ trong phân
phải được thực hiện, ồ các bệnh nhân với hơn 10g/24 giờ mỡ phân thì cần chỉ
định nghiên cứu thêm về bệnh nhân (xem phần về kém hấp thoi).
c Các bệnh bài tiết Tăng bài tiết của ruột hoặc giảm hấp thu dẫn đến tiêu chảy
loãng nước cố thể với khối lượng lớn (1 - 10 lít/ngày) nhưng với khoảng trống
thẩm thấu bình thường. Có ít sự thay đổi trong việc thải phân trong trạng thái
nhịn ăn. Trong các bệnh nặng, có thể phát triển mất nước nhiều và mất cân bằng
điện giải. Các nguyên nhân quan trọng bao gồm các u nội tiết (kích thích bài tiết
của ruột và của tụy), kém hấp thu muối mật (kích thích bài tiết của ruột kết) và
lạm dụng thuộc nhuận tràng.

D.
Các bệnh viêm Tiêu chảy xẩy ra ở phần lớn các bệnh nhân có bệnh viêm ruột
(viêm ruột kết loét, bệnh Crohn, viêm ruột kết vi thể). Nhiều triệu chứng có thể
xuất hiện bao gồm đau bụng, sốt, sụt cân, và phân có máu (xem Bệnh viêm ruột ở
phần dưới)
E- Các rối hạn tính di động Tính di động ruột bất thường tái phát sau các rối
loạn toàn thân hoặc phẫu thuật đưa đến tiêu chảy do phân vận chuyển quá nhanh
hoặc do ứ đọng của dung lượng ruột với sự phát triển nhanh của vi khuẩn gây nên
kém hấp thụ.
Cố lẽ nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy mạn tính là hội chứng
ruột dễ bị kích ứng. Trong bệnh mạn tính tự phát này, các bệnh nhân có nhiều
điều than phiền bao gồm đau bụng (thường giảm đi do đại tiện), bụng chướng, và
đại tiện bị rối loạn với độ đậm đặc và số lần biến đổi thất thường (xem Hội chứng
ruột kích thích ở phần dưới). Mặc dù nhiều bệnh nhân này than phiền "tiêu chảy",
trên thực tế phần lớn cố trọng lượng phân bình thường.
G. Các nhiễm khuẩn mạn tính Các nhiễm ký sinh vật mạn tính cổ thể gây tiêu
chảy qua một số cơ chế. Tuy danh mục các ký sinh vật là dài, những tác nhân liên
kết thông thường nhất với tiêu chảy bao gồm các nguyên sinh động vật Giardia và

831


Bảng 13-6. Các nguyên nhân gây tiêu chảy mạn tính

Các hội chứng kém hấp thu

Tiêu chảy thẩm thấu

CÁC ĐẦU MỐI: Lượng phân giảm khi nhịn ăn;

1. Sụt cân, các giá trị xét nghiệm bất thưòng,

khoảng trống thẩm thấu của phân tăng

mỏ trong phân > 7 - 10g/24 giò, tiêu chẩy

1. Các thuốc: các kháng acid, lactulose,

nhiệt đỏi, bệnh Whipple, viêm dạ dầy ruột Ưa eosin, bệnh Crohn, cắt bỏ ruột

sorbitol

non (hội chứng ruột ngắn)

2. Thiếu disaccharidase: Không chịu được

2. Tắc bạch mạch: u lympho, u dạng ung thư,

lactose.

nhiễm khuẩn (lao, mycobacterium avium

3. Tiêu chảy giả tạo: magnesi (các kháng

intracellulare),

acid, nhuận tràng)

sarcoma

Kaposi,

bệnh

sarcoid, xơ hóa sau màng bụng
Tiêu chảy bài tiế t

3. Bệnh tụy: viêm tụy mạn tính, ung thư biểu

CÁC ĐẦU Mốl: Lượng phân lỏn (> 1 L/ngày);
ít thay đổi khi nhịn ăn; khoảng trống
thẩm thấu của phân bình thường.
1. Do trung gian hormọn khối u VIP, u dạng
ung thư, ung th ư ' biểu mô tủy của tuyến
giáp (calcitonin), hội chứng Zollinger -

mô tụy.
4. Phát triển vi khuẩn quá nhanh: các rối loạn
tính di động (đái tháo đưòng, mổ cắt dây
phế vị, xơ cứng bì), lỗ rò, túi thừa ruột non.
Các rối loạn tính di đ ộng

CÁC ĐẦU MÓI: Bệnh toàn thân hoặc sau

Ellison (gastrin)

phẫu thuật bụrig.

2. Tiêu chảy giả tạo (lạm dụng thuốc nhuận
tràng); phenolphthalein,

phan tả diệp (senna)
3.

u tuyến

cascara,

1. Sau mổ: cắt dây phế vị, cắt bỏ một phần

cây

có lông nhung.

dạ dầy, quai ruột khâu tịt lại vỏỉ sự phát
triển vỉ khuẩn quá nhanh.
2. Các rối loạn toàn thân: xổ cứng bì, đái tháo

4. Kém hấp thu muối mật (cắt bỏ hồi tràng,
viêm hồi tràng Crohn, sau cắt túi mật
5. Các thuốc
Các bệnh viêm

CÁC ĐẦU Mốl: sốt, phân có máu, đau bụng

đưòng, cưòng giáp.
3. Hội chứng ruột kích thích.
Các bệnh mạn tính

1.

Các

ký

sinh

vật:

Giardia

lamblia,

Entamoeba histolytica

1. Viêm loét ruột kết

2. Liên quan vỏi AIDS

2. Bệnh crohn

Virus: cytomegalovirus, nhiễm HIV (?)

3. Viêm ruột kết vi thể

Vi khuẩn: Clostridium difficile, Mycobacterium

4. Ung thư: u lympho, ung thư tuyến (với tắc
và tiêu chảy giả)
5. Viêm ruột non do chiếu xạ.

avium complex
Nguyên

sinh

động

vật:

Microsporida

(Enterocytozoon bieneusi), Cryptosporidium,
Isospora belli.

E. histolytica và các giun đường ruột. Các bệnh nhân bị tổn hại miễn dịch, đặc biệt
người bị AIDS là dễ mác một số tác nhân nhiễm khuẩn cố thể gây ra tiêu chảy
mạn tính. Tiêu chảy mạn tính trong AIDS thường gây ra do Microsporida,
Cryptosporidum, cytomegalovirus, Isospora belli và Mycobacterium avium - intracellulare.

Đánh giá
Hiện cố nhiều test để đánh giá tiêu chảy mạn tính. Tuy nhiên, trong phần lớn
các trường hợp, một bệnh sử và thăm khám thực thể chu đáo làm nghỉ đến loại

832


sinh lý bệnh học căn bản, hướng dẫn cho việc nghiên cứu chẩn đoán tiếp theo
(hình 13-1). Các test sau đây thường được sử dụng để đánh giá tiêu chảy mạn
tính. Việc đánh giá tiêu chảy liên quan với ÁIDS được thảo luận ở chương khác.
Hình 13-1. Sơ đô quyết định chẩn đoán các nguyên nhân tiêu chảy mạn tính.

TIỀU CHÀY MẠN TÍNH

Mỡ tro ng

Mỡ tro ng phân

Trọng lượng phân

phân tăng

bình thường

bình thường

- Các hội chúng

- Không chịu được lactose

- Hội chứng ruột

kém hấp thu
- Suy tụy
- Vi khuẩn phát triển

- Sorbitol, lactulose
- Lạm dụng thuốc

kích thích
- Tiêu chảy giả tạo

Trọ ng lượng
phân tăng

- Trên tXOg Bài tết
- Lạm dựng thuốc
nhuận tràng

nhuận tràng

quá nhiêu

A. Xét nghiệm phân.
L Lấy phân 24 giờ để định trọng lượng và mểtrong phân
Trọng lượng phân trẽn 300g/24 giờ xác nhận cố tiêu chảy và là lý do cần
nghiên cứu thêm về bệnh nhân. Trọng lượng trên 1000 - 1500g làm nghĩ đến quá
trinh bài tiết. Mỡ trong phân trên 10g/24 giờ chứng tỏ cố quá trình kém hấp thu.

833


2. Độ thẩm thấu của phân. Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy
thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng
nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).
3. Kiểm tra thuốc nhuận tràng trong phân. Trong những trường hợp lạm dụng
thuốc nhuận tràng, cố thể đo được mức magnesi, phosphat và sulfat trong phân.
Phenolphtalein được thấy rõ do cổ mầu đỏ tươi sau khi kiềm hóa phân. Co thể
phát hiện được bisacodyl trong nước tiểu.
4. Các bạch cầu trong phân. Sự xuất hiện các bạch cầu trong mẫu phân gián tiếp
chứng tỏ rằng co tiêu chảy do viêm nhiễm của bệnh cơ sở.
5. Tìm cấc trứng và ký sinh trùng trong phân Phải điều tra sự co mặt của Giardia

và E histolytica ở các vật chủ bình thường.
B. Các xét nghiệm máu.
L Các xét nghiệm thông thương. Đếm máu toàn bộ, các điện giải huyết thanh, các
test chức năng gan, calci, phosphate albumin, TSH (hormon kích thích tuyến giáp),
toàn bộ T4 (thyroxin), beta-caroten, thời gian prothrombin. Giảm albumin - huyết
cố mặt trong kém hấp thu, các bệnh ruột mất protein và các bệnh viêm. Giảm
xiatri-huyết và nhiễm toan chuyển hđa không thiếu anion có thể xẩy ra trong các
tiêu chảy bài tiết nặng. Kém hấp thu các vitamin tan trong mỡ, cố thể đưa đến
thời gian prothrombin bất thường, calci huyết thanh thấp, caroten thấp,
phosphatase kiềm ở huyết thanh bất thường.
2.
Các xét nghiệm khác, ớ các bệnh nhân nghi ngờ mắc tiêu chảy bài tiết phải lấy
được kết quả VIP huyết thanh (khối u VIP) gastrin (hội chứng Zollinger - Ellison),
calcitonin (ung thư biểu mô tủy tuyến giáp), cortisol (bệnh Addison) và 5-HIAA
(5-hydroxyindoleacetic acid) trong nước tiểu (hội chứng u dạng ung thư)
c Nội soi trực tràng - dại tràng sigma kèm sinh thiẽt niêm mạc
Việc thăm khám có thể giúp ích trong việc phát hiện bệnh viêm ruột (kể cả
viêm ruột kết vi thể) và bệnh nhiễm hắc tố của ruột kết, chứng tỏ việc sử dụng các
thuốc nhuận tràng anthraquinon.
D. Các xét nghiệm hình ảnh. Sau khi đã hoàn thành các nghiên cứu trên, thường các
nguyên nhân tiêu chảy sẽ là rõ ràng và có thể cho làm các nghiên cứu hình ảnh
thêm theo chỉ định. Sự vôi hđa ở phim chụp bụng bình thường xác minh chẩn
đoán viêm tụy mạn tính. Loạt phim chụp đường dạ dày ruột trên hoặc nghiên cứu
thụt cản quang vào ruột giúp ích đánh giá bệnh Crohn, u lympho, và hội chứng u
dạng ung thư. Nội soi ruột kết giúp ích trong việc đánh giá viêm ruột kết do bệnh
viêm ruột. Nội soi từ trên với sinh thiết ruột non có ích lợi khi nghi ngờ kém hấp
thu do các bệnh niêm mạc. Nội soi từ trên với hút tá tràng và sinh thiết ruột non
cũng cđ ích ở các bệnh nhân AIDS và để cđ tư liệu về nhiễm khuẩn
Cryphosporidium, Microsporida và M avium intracellulare. Chụp cắt lớp vi tính
giúp phát hiện viêm tụy mạn tính hoặc các u nội tiết tụy.

834


Điều trị
Điều trị tiêu chảy mạn tính hướng vào bệnh căn bản. Một số tác nhân kháng
tiêu chảy có thể được dùng một số tình huống cho các bệnh nhân có cắc bệnh tiêu
chảy mạn tính và được liệt kê dưới đây. Các thuốc dạng thuốc phiện có khi được
dùng an toàn cho phần lớn các bệnh nhân cổ các triệu chứng mạn tính ổn định.
A. Loperamid ban đầu 4mg, sau đố 2mg sau mỗi lần đại tiện lỏng (tối đa:
16mg/ngày)
B. Diphenoxyỉat với Atropin: một viên, 3 hoặc 4 lần hàng ngày.
c . Codein, Paregoric: Vì chúng cố khả năng gây nghiện, các thuốc này thường
được tránh, trừ các trường hợp tiêu chảy mạn tính, không chữa khỏi. Cố thể cho
codein vớỉ liều 15-60mg 4 giờ một lần nếu cần thiết, liều paregoric là 4-8 ml sau
mỗi làn đại tiện lỏng.
D. Cbnỉdín: Chất đối kháng tiết adrenalin CC2 sẽ ức chế bài tiết điện giải ở ruột.
Một mảnh dán clonidin cung cấp 0,1 - 0,2/ngày trong 7 ngày cố thể hữu ích cho
một, số bệnh nhân bị tiêu chảy bài tiết, tiêu chảy do crytosporidium và đái tháo
đường.
E. Octreotid. Loại tương tự với somatostatin này kích thích hấp thu chất lỏng và
điện giải và ức chế bài tiết ở ruột. Hơn nữa, nđ ức chế phóng thích các peptid dạ
dầy - ruột. Nố rất có ích trong điều trị tiêu chảy bài tiết do các u VĨP và các u
dạng ung thư và trong một số trường hợp tiêu chảy liên quan với AIDS. Các liều
hiệu nghiệm trong phạm vi từ 50 đến 250 rng tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày.
G.
Chokstyramin. Chất nhựa gắn dính muối mật cđ thể giúp ích cho những bệnh
nhân tiêu chảy do muối mật gây ra thứ phát sau cắt bỏ ruôt hoặc bệnh hôi tràng.
Một liều 4g một đến ba lần hàng ngày được khuyên dùng.

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY - RUỘT
I. XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG DẠ DÀY-RUỘT TRÊN CẤP TÍNH

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán
m Nôn máu (máu đỏ tươi hoặc màu cà phê)
® Đại tiện máu đen trong phần lớn các trường hợp; Đại tiện ra máu tươi
trong xuất huyết lớn dạ dày-ruột.
•

Lượng giá trạng thái khối lượng để xác định độ nặng của mất máu;
hematocrit là chỉ số kém giá trị của mất máu cấp tính.

•

Nội soi để chẩn đoán và có thể để điều trị.

Các cân nhắc chung
Cố trên 350.000 người nhập viện một năm ở Hoa Kỳ vì xuất huyết đường dạ
dầy-ruột trên cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 10%. Xấp xỉ nửa số bệnh nhân trên 60

835