Nội tiết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Nội tiết
B

9

Paul A. Fizgerald;
ThS. Vũ Bích Nga; ThS. Nguyễn Quang Bẩy

Các hormon có tác dụng bằng cách tác động vào các receptor trên bề mặt
tế bào (loại hormon catecholamin và peptid) hoặc tác động ở bên trong tế bào
(loại hormon steroid và hormon tuyến giáp). Khi thiếu hụt hoặc tăng quá
mức các tác dụng của hormon đều gây nên rối loạn về nội tiết.

CÁC BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH NỘI TIẾT
Béo phì
Béo phì là bệnh thường gặp nhưng hiếm khi tìm thấy nguyên nhân về nội
tiết mà thường là do các nguyên nhân khác. Đa s ố người béo phì không thừa
nhận là do họ ăn nhiều. It hoạt động thể lực đôi khi cũng gây tăng cân. Tuổi
cao cũng có vai trò trong việc gây béo phì, người trưởng thành ở độ tuổi 2063 tăng trung bình 0,1 kg/m2/năm. Di truyền là yếu tô" quan trọng nhất gây
béo phì, các nghiên cứu ở những người sinh đôi đã chứng minh rằng khoảng
70% những người béo phì là do yếu tô" di truyền.
Gen gây béo (gen ob) sản xu át ra leptin, một cytòkin do các tế bào mỡ tiết
ra nhằm đôi phó với việc cất giũ chất mỡ. Khi một người béo lên, leptin sẽ
tác động lên vùng dưới đổi để gây chán ăn và tăng tôc độ chuyển hóa cơ thể.
Khi gầy đi, bài tiết leptin giảm xuống làm tăng cảm giác thèm ăn và làm
giảm tóc độ chuyển hóa. Ở người béo phì, các tế bào mỡ tiết nhiều leptin làm
tăng mức leptin trong huyết thanh lên khoảng 4 lần so với người không béo.
Điều này chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây béo phì là do sự mất nhạy cảm
tương đối của não với leptin.
Có nhiều bệnh nội tiết gây béo phì. Hội chứng Cushing gây béo trung tâm
(do tập trung mỡ trong ổ bụng) với các chi nhỏ tương đốỉ; những bệnh nhân

này thường có m ặt tròn (mặt trăng), đỏ với các ụ mỡ nổi lên ở thượng đòn và
vùng gáy (ụ trâu). Nghiện rượu gây cường cortisol và cũng gây hội chứng
tương tự. Suy giáp đôi khi gây tăng cân nhẹ do phủ và tích lũy mỡ còn cường
581


giáp cũng có thể gây tăng cân nhẹ do ăn nhiều, u tụy tiết quá nhiều insulin
gây hạ đường huyết và ăn nhiều bù trừ. Thiếu hụt hormon thường gây béo
nhẹ ở cả người lớn và trẻ em.
Liệu pháp tháy th ế estrogen và dủng thuôc tránh thai uổng có estrogen
gây tăng cân vừa phải. Điều trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường typ2
thường làm nặng thêm tinh trạng béo phì.
Béo phì có thể đi kèm với các rối loạn khác như là một phần của nhiều hội
chứng. Hội chứng X (béo phì trung tâm, đái tháo đường và tăng huyết áp) có
50% trường hợp là di truyền. Trong hội chứng buồng trứng đa nang có sự
kết hợp béo phì với không rụng trứng, vô kinh, các nang ở buồng trứng và
rậm lông. Các tổn thương vũng dưới đồi có thể gây béo phì nặng và đau đầu,
ngủ lịm, trầm cảm, đái tháo nhạt và nhược năng tuyến yên. Béo phì bẩm
sinh có thể do một số hội chứng ít gặp như béo phì dưới đồi và béo phì suy
sinh dục do giảm các hormon hướng sinh dục.

Gầy sút tự nhiên
Đái tháo đường kiểm soát không tốt có thể gây gày sút, ăn nhiều, uôĩig
nhiều và đái nhiều. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và thiểu năng
thượng thận (do thiếu ACTH của tuyến yên hoặc do bệnh Addison) có thể bị
chán ăn và buồn nôn. Các bệnh nhân đái tháo nhạt nặng cũng có thể bị sụt
cân còn các bệnh nhân cường giáp có gày sút mặc dù tăng cảm giác thèm ăn.
Một sô bệnh nhân suy giáp bị sụt cân do giảm cảm giác thèm ăn. Bệnh nhân
hội chứng Cushing lại có thể bị sụt cân do teo cơ.
Cần chẩn đoán phân biệt gày sút tự nhiên với gày sút do nhiều bệnh

không phải nội tiết khác (xem chương 1, tập I). Chán ăn là tác dụng phụ
thường gặp của điều trị thuộc'hoặc tia xạ và cũng có thể thấy ở bệnh nhân
tăng urê huyết, AIDS và nhiều bệnh tiêu hóa khác. Các bệnh ác tính hay
gây chán ăn và suy kiệt, bệnh lao có thể gây sụt cân ngay cả ở giai đoạn tiềm
tàng. Bệnh nhân suy hô hâp mạn đôi khi củng bị sụt cân. Các bệnh tâm thần
làm giảm cảm giác thèm ăn như trầm cảm hoặc rối loạn cảm xúc kích động,
căng trương lực cơ và chứng chán ăn tâm thần.

Bất thường về màu sắc hoặc sắc tô da
Tăng nhiễm sắc tô" da (sạm da) thường gặp ở các bệnh có tăng ACTH như
bệnh Addison. Nó có thể rất rõ sau khi bệnh nhân bị cắt tuyến thượng thận
cả hai bên để điều trị bệnh Cushing (hội chứng Nelson). Có thai hoặc dùng
582


thuốc tránh thai đường uống có thể gây sạm da cân xứng ở môi trên, trán
hoặc gò má và được coi là chứng rám da (chloasma). Các bệnh không do nội
tiết như bệnh sprue, lắng đọng sắt mạn tính, dung chlorpromazin kéo dài,
ngộ độc arsen và suy dinh dưỡng nặng cũng có thể bị sạm da.
Chứng dày lớp gai đen (acanthosis nigricans) với biểu hiện da vùng cổ và
các nếp gấp trên cơ thể dày, nhẵn và có màu nâu (màu cà phê sữa). Nó có
thể đi kèm với hội chứng kháng insulin nặng typ A (gặp ở phụ nữ có suy
buồng trứng và rậm lông) hoặc typ B (tự miễn). Nó cũng có thể có tính chât
gia đinh hoặc phôi hợp với béo phì, to đầu chi, bệnh tuyến giáp hoặc buồng
trứng đa nang. Chứng gai đen xuât hiện ở người trên 40 tuổi thường là biểu
hiện của bệnh ác tính.
Những bệnh nhân u xơ thần kinh (neurofibromatosis) có thể có những
nôt tàn nhang và mảng da màu cà phê sữa với bờ viền nhẵn. Khoảng 5% các
bệnh nhân này có phối hợp với u tủy thượng thận.
Những bệnh nhân hội chứng McCune- Albright có mảng da màu cà phê sữa

nhưng bờ viền không đền, kèm theo nhiều bất thường về xương và nội tiết.
Bệnh nhiễm sắc tô" sắt ĨĨ1Ô (hemochromatosis) có thể gây tăng sắc tô" da
màu đồng đen kèm theo với các rổi loạn về nội tiết như đái tháo đường.

Vú to nam giới
Vú to nam giới là tình trạng các tuyến vú ở nam giới nở to, có thể đau khi
chạm vào và thường là chỉ một bên không đới xứng. Cần phân biệt với các u
vú và khôi mỡ vùng vú ở người béo phì.
Thường gặp vú to thời kỳ dậy thì, đặc trưng bởi sự nở to hình đĩa của mô
tuyến vú xuôĩig phía dưới quầng vú khoảng 2- 3 cm và thường tự xẹp xuống
trong vòng 1 năm. Vú to nam giới cũng thường gặp ở người già, đặc biệt khi
có kèm tăng cân. Vú to nam giới có thể là dấu hiệu đầu tiên của một bệnh
nghiêm trọng như u tinh hoàn.
Có rất nhiều nguyên nhân gây vú to nam giới (bảng 9-1). Dựa vào tiền sử
và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện được nguyên nhân của vú to.
Hỏi kỹ tiền sử dũng thuốc là cực kỳ quan trọng. Một thanh niên có vú to nhẹ
hoặc một nam giới bị ung thư tiền liệt tuyến điều trị bằng diethylstilbestrol
thì không cần thăm khám gì thêm. Luôn luôn phải kiểm tra xem có u tinh
hoàn không. Tinh hoàn nhỏ và chắc là đặc trưng của hội chứng Klinefelter.
Các đặc điểm của người bị hoạn, các dấu hiệu của bệnh gan hoặc tuyến giáp
to trong bệnh Graves cũng rất có giá trị chẩn đoán.

583


B ản g 9-1. C ác nguyên nhân gây vú to ở nam giới
Vô căn

Do th uố c (danh s á ch một phần)

C á c nguyên nhân sinh lý

C á c thuốc alkyl hóa

G iai đoạn sơ sinh

Amiodaron

Dậy thì

Androgen

Tuổi già

Busulfan

Béo phì

Chorionic gonadotropin

C á c bệnh nội tiết

Cimetidin

Hội chứng kháng androgen

Clom iphen

Tăng prolactin máu

Cyclophospham id

Cường giáp

Diazepam

Hội chứng Klinefelter

Diethylstilbestrol

Suy sinh dục nam

C á c dẫn xuất digitalis

Thiếu một phần 17- ketosteroid reductase

Estrogen

C á c bệnh toàn thân

Ethionamid

Bệnh gan mạn tính

Finasterid

Bệnh thận mạn tính

Flutamid

G iai đoạn ăn trở lại sau nhịn đói

Haloperidol

K hôi tân tạo

Hydroxyzin

C á c u thượng thận

Isoniazid

Ung thư phế quản

Ketoconazol

Ung thư vú u tinh hoàn

Cần sa

Ung thư tế bảo gan (hiếm)

Meprobamat
Methadon
Methyldopa
Thuốc ngủ
Omeprazol
Penicillam in
Phenothiazin
Progestin

Reserpin
spironolacton
Testosteron
C á c thuốc chống trầm cảm ba vòng.

584


Trong những trường hợp không rõ ràng thì nên làm các xét nghiệm sau:
1. Chụp X quang ngực để tìm xem có ung thư phế quản hoặc ung thư di căn
vào phế quản hay không.
2. Xét nghiệm P-hCG trong huyết tương, bệnh nhân có Ị3-hCG ở mức đo được
thì thường có u tinh hoàn (tế bào mầm hoặc tế bào sertoli) hoặc là có bệnh
ác tính khác (thường là ở phổi hoặc gan). Mức p-hCG huyết thanh đo
được thấp < 5mU/ml có thể gặp ở nam giới bị suy sinh dục tiên phát, có
tăng cao LH trong huyết thanh vì phép thử với (3-hCG có thể có phản ứng
chéo với LH.
3. Xét nghiệm testosteron và LH trong huyết tương rất có giá trị trong chẩn
đoán suy sinh dục tiên phát hay thứ phát. Bệnh nhân suy sinh dục tiên
phát có testosteron thâp và LH cao. Còn testosteron cao và LH cũng cao
là đặc trưng của hội chứng kháng androgen bán phần.
4. Nồng độ estradiol huyết thanh thường bình thường. Estradiol tăng có thể
là do u tinh hoàn, tăng P-hCG, u thượng thận (hiếm), bệnh gan, béo phì
hoặc lưỡng tính th ật (hiếm). Lưu ý là phương pháp thử estradiol có thể
không phát hiện được nhiều loại estrogen và các chất có hoạt tính estro­
gen. Các xét nghiệm khác như prolactin huyết thanh, T4, TSH và phân
tích nhiễm sắc thể (để chẩn đoán hội chứng Klinefelter) cũng có giá trị.
5. Có thể làm tế bào học bằng kim nhỏ tại các vùng nghi ngờ của tuyến vú to
ở nam giới (đặc biệt khi to một bên hoặc không cân xứng) để phân biệt với
u vú.

Điều trị vú to nam giới tùy vào từng trường hợp bệnh lý cụ thể. Vú to
nam giới thời kỳ dậy thì không rõ nguyên nhân thường tự khỏi trong vòng
1- 2 năm. Vú to do dùng thuốc sẽ hết sau khi ngừng loại thuốc đó. Vú to, đau
có thể điều trị bằng tamoxifent (một loại kháng estrogen), viên 10 mg uống
2 lần mỗi ngày, thường các bệnh nhân sẽ đỡ khó chịu nhưng tuyến vú chỉ
nhỏ đi trong 50% các trường hợp và thường giảm ít. Điều trị ngoại khoa chỉ
áp dụng cho trường hợp vú to nhiều hoặc to kéo dài vì kết quả thường không
được như mong muôn. Thủ thuật cắt tuyến vú bằng hút

IĨ1Ỡ

dưới da do phẫu

thuật viên giàu kinh nghiệm có thể cho kết quả ở mức chấp nhận được.

585


Đa tiết sữa (galactorrhea)
Đa tiết sữa là sự tiết sữa xảy ra ngoài thời kỳ cho con bú. ơ nhiều phụ nữ
đã sinh đẻ có thể tiết ra một lượng nhỏ sữa ở núm vú nhưng ít gây ảnh
hưởng gì. Ngoài màu trắng như sữa bình thường có thể có nhiều màu khác.
Bệnh nhân đa tiết sữa cần được thăm khám cẩn thận nếu tiết sữa nhiều
hoặc xảy ra ở phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào hoặc nó đi kèm với vô kinh, đau
đầu, bất thường về thị trường hoặc có triệu chứng cúa bệnh toàn thân.
Việc đánh giá nên bắt đầu bằng đo prolactin huyết thanh. Nếu thây tăng
kéo dài thì cần thăm khám kỹ thêm để xác định nguyên nhân (bảng 9- 4).
Tiến hành chụp cộng hưởng từ tuyến yên và vùng dưới đồi cho các bệnh
nhân không có thai mà prolactin huyết thanh trên 200 mg/dl kèm theo có
đau đầu, thị trường thu hẹp và những phụ nữ có tăng prolactin kéo dài mà

không có nguyên nhân rõ ràng. Đa tiết sữa có thể không có tăng prolactin
huyết thanh (vô căn). Dủ do bất cứ nguyên nhân gì thì đa tiết sữa cũng có
thể giảm bớt khi điều trị bằng bromocriptin hoặc cabergolin.

Bất lực và giảm tình dục ở nam giới
Rối loạn cường dương là một vấn đê thường gặp. Các nguyên nhân quan
trọng gồm các yếu t ố có căn nguyên tâm thần vả các bất thường về nội tiết,
mạch máu hoặc thần kinh, Suy sinh dục dủ do bất kỳ nguồn gốc nào (bảng
9“14) cũng có giảm tình dục và rối loạn cường dương. Nó cũng có thể là biểu
hiện lâm sàng đầu tiên của một bệnh gây tăng prolactin máu (bảng 9-4). Các
nguyên nhân nội tiết khác bao gồm cường giáp, bệnh Addison và to đầu chi.
Chứng bất lực ở bệnh nhân đái tháo đường có thể do giảm dòng máu đến
dương vật hoặc bệnh lý thần kinh tự động. Bệnh lý mạch máu là một nguyên
nhân thường gặp gây bất lực ở người già. B ất lực đi kèm chứng đau cách hồi
ở chân (do tổn thương mạch máu) gặp trong hội chứng Leriche.
Nhiều loại thuôc được biết là có thể gây bất lực ở nhiều mức độ khác
nhau (bảng 9-2). Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (như íluoxetin)
gây giảm tình dục. Các chât đó và clomipramin còn gây chậm xuất tinh.
Viagra (sildenafil ucmg) có tác dụng điều trị chứng bất lực vô căn hoặc do
nguyên nhân thần kinh. Nó không có tác dụng ở nam giới bị thiểu năng
mạch máu dương vật. Việc thăm khám và điều trị rối loạn cường dương được
đề cập đến ở chương 6,

586


B ả n g 9-2. C ác th u ố c gây liệt, dưcmg
Rượu

Leuprolid

Amphetamin

Methadon

Kháng hisíamin

Methyldopa

Barbiturat

Metocỉopramid '

Chẹn beta

ứ c chế men monoamin oxidase

Butyrophenon

Thuốc ngủ gây nghiện

Carbam azepin

Phenothiazin

Cimetidin

An thần

Cỉonidin

Spironolacton

Cocain

Thiazid

Guanethidin

Chống trầm cảm ba vòng

Ketoconazol

Tật tinh hoàn ẩn
Khoảng 20% trẻ trai đẻ non và 3- 6% trẻ trai đẻ đủ tháng không có một
hoặc cả hai tinh hoàn ở bìu lúc được sinh ra. ơ 1- 2% trẻ trai trên 1 tuổi có
tinh hoàn ẩn nhưng cần phải phân biệt với tinh hoàn co lên vì trong trường
hợp này không cần phẫi điều trị. Tinh hoàn ẩn nên được điều trị trước 1824 tháng tuổi nhằm làm giảm nguy cơ vô sinh (có thể lên tới 75% nam giới bị
tinh hoàn ẩn cả hai bên và 50% nam giới bị một bên). Tuy nhiên không rõ là
liệu việc cô định tinh hoàn sớm có thể cải thiện được tối đa khả năng sinh
sản hay không. Nhiều bệnh nhân dù đã được cố định tinh hoàn vẫn bị suy
sinh dục.
Tỷ lệ tối đa bị ung thư tinh hoàn ở người bình thường là khoảng 0,002%,
ở trẻ bị tinh hoàn ẩn là 0,06% và lên tới 5% ở bệnh nhân có tinh hoàn nằm
trong ổ bụng.
Thủ thuật cố định tinh hoàn làm giảm được nguy cơ ung thư nếu được
thực hiện trước 10 tuổi. Thủ thuật này không làm tăng khả năng phát hiện
cũng như không đóng góp vào việc điều trị ung thư nên thường không áp
dụng phương pháp điều trị này cho người trưởng thành. Ở những người đã
dậy thì, cắt bỏ tinh hoàn trong ổ bụng là phương pháp điều trị tối-ưu.

Đau xương và gãy xương bệnh lý
Gãy xương bệnh lý ở người trẻ tuổi gặp trong bệnh giòn xương hay tạo
xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) (có thể có dấu hiệu củng mạc màu

T39- CĐ..YHHĐ

587


xanh da trời). Triệu chứng đau do cong xương và giả gãy xương gợi ý có
bệnh còi xương hoặc nhuyễn xương. Các bệnh nhân có đau xương và tăng
calci máu cần tìm xem có bị cường cận giáp hoặc bệnh ác tính không. Đau
lưng hoặc gãy xương bệnh lý ở nam giới và phụ nữ bị suy sinh dục gợi ý có
thể bệnh nhân bị loãng xương. Điều trị bằng calcitonin cho các bệnh nhân
này có thể làm giảm đau. Điều trị hormon sinh dục thay th ế và alendronat
để phòng ngừa gãy xương mới. Ớ người bị thiểu sản xương chưa rõ nguyên
nhân cần xem có bị cường giáp và hội chứng Cushing không. Cũng có thể
gặp đau xương do ung thư xương tiên phát hoặc di căn vào xương, bệnh đa u
tủy (multiple myeloma) và bệnh Paget. Đau xương ở các bệnh nhân này có
thể giảm nhờ điều trị bằng các thuốc bisphosphonat hoặc alendronat. Điều
trị tủy thuộc vào từng bệnh cụ thể.

Co rút cơ và co cứng cơ
Co rút cơ thường do các chân thương cơ khi hoạt động thể thao hoặc lao
động. Hiện tượng chuột rút chân về đêm thường là vô căn nhưng cũng có thể
gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, Parkinson, bệnh nhân có tổn thương tủy
sông vả thần kinh trung ương, nhiều bệnh thần kinh cơ, bệnh nhân lọc máu
và ở các bệnh nhân điều trị hóa chất cisplatin hoặc vincristin. Nhiều loại
thuốc khác có thể gây đau cơ mà bệnh nhân mô tả như là chuột rút (cimetidin,

cholestyramỉn). Kiềm hóa máu do bất cứ nguyên nhân gì (ví dụ nôn nhiều
hoặc tăng thông khí) có thể làm giảm calci ion hóa gây co rút cơ và tê bì (dị
cảm). Chuột rút chân khi đang đi có thể do thiểu năng mạch máu, cường
giáp hoặc nhược giáp.
Những bệnh nhân bị co rút cơ nặng hoặc co rút lan tỏa, hay tái phát cần
được thăm khám xem có hạ calci không (bảng 4- 8). Điều trị calci máu được
thảo luận ở chương 4. Bệnh nhân co giật (tetany) không đáp ứng với điều trị
calci cần được xem xét có thiếu magnesi không. Có thể điều trị phòng ngừa
các cơ chuột rút chân về ban đêm bằng uôĩig 200- 500 mg quinin sulfat vào
buổi tối. Nếu sau 1“ 2 tuần không còn cơn chuột rút chân về đêm thì có thể
ngừng quinin để đánh giá xem liệu có cần điều trị tiếp hay không. Quinin
thường được dung nạp tốt nhưng đôi khi có phản ứng quá mẫn, giảm tiểu
cầu hoặc phản ứng phụ ở hệ tiêu hóa hoặc hệ thần kinh trung ương. Quinin
có xu hướng làm tăng mức digoxin huyết tương và có thể làm tăng tác dụng
của warfarin.
Loạn trương lực cơ tái phát vùng cổ mặt và thanh quản cũng như chuột
rút ở tay có thể được điều trị rất hiệu quả bằng tiêm độc tô' botulinum.
588


Thay đổi tâm thần
Các biến đổi về tâm thần có thể là dấu hiệu quan trọng của các bệnh nội
tiết. Lo âu và kích động là dấu hiệu đặc trưng của cường giáp và mãn kinh.
Đần độn ở người trưởng thành có thể là hậu quả của nhược giáp kéo dài từ
khi là trẻ em. Ở người lớn, nhược giáp thường có chậm chạp về tinh thần,
trầm cảm và ngủ lịm, đôi khi có loạn thần kiểu ảo giác (loạn thần phủ niêm),
u tủy thượng thận có thể gây tình trạng lo lắng, lẫn lộn hoặc loạn thần. Hạ
calci máu kéo dài không được điều trị có thể dẫn đến sa sút trí tuệ. Hạ
đường huyết do bất cứ nguyên nhân gì đều có thể gây lẫn lộn, ngôn ngữ bất
thường (abnormal speech) và những thay đổi về hành vi và nhân cách cũng

như đột ngột mất ý thức, ngủ gà, ngủ lịm kéo dài hoặc hôĩiị mê. Loạn thần
câp có thể xảy ra nhưng hiếm. Tăng calci máu nhẹ gây mệt mỏi và kích thích
còn tăng calci máu nhiều gây lẫn lộn, loạn thần và hô mê. Các bệnh nhân
suy tuyến yên hoặc bệnh Addison cũng có thể bị lẫn lộn. Lẩn lộn, ngủ lịm và
buôn nôn có thể là những triệu chứng của hạ natri máu. Mất ngủ, thay đổi
khí sắc, lo âu và loạn thần có thể đi kèm hội chứng Cushing. Những thay đổi
nhanh trong glucocorticoid (tăng hoặc giảm đột ngột) có thể gây loạn thần
câp. Rôi loạn chuyển hóa porphyrin có thể gây rối loạn cảm xúc và tư duy
đặc biệt trong cơn cấp.
Thiếu hụt vitamin do suy dinh dưỡng, kém hấp thu và các rối loạn khác
có thể gây các thay đổi về tâm thần. Thiếu vitamin B 1 (thiamin) thường gặp
ở người nghiện rượu và gây hội chứng Korsakoff có đặc điểm là mất trí nhớ
và bịa chuyện. Thiếu vitamin B 2 (riboflavin) thường do dùng các thuốc hướng
tâm thần, thuôc chông sôt rét và ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc một số'
bệnh khác có thể gây hủy hoại nhân cách. Thiếu vitamin Rg (niacin) gặp ở
ngữời dinh dưỡng kém, nghiện rượu, ngộ độc mercaptopurin, hội chứng dạng
carcinoma mạn tính gây kích thích, sa sút trí tuệ, viêm da và ỉa chảy. Thiếu
vitamin Bg (pyridoxin) thường thấy ở người uống rượu hoặc đang điều trị
bằng isoniazid hoặc levodopa gây kích thích, trầm cảm và bệnh lý thần kinh.
Thiếu vitamin B 12 (cobalamin) do thiếu yếu tô" nội của dạ dày và có thể gặp
ở mọi lứa tuổi (tuy nhiên thường gặp hơn ở người già) ảnh hưởng tới khoảrig
10% người trên 70 tuổi. Thiếu vitamin B 12 có thể gây trầm cảm, kích thích,
hoang tưởng, nhầm lẫn, sa sút trí tuệ và thường đi kèm các triệu chứng
thần kinh khác như tê bì và yếu chân. Có thể có những thay đổi về tâm thần
mà khổng có thiếu máu hồng cầu to.

589


B ỆN H T U Y Ế N Y Ê N V À V Ù N G DƯỚI Đ ồ l

Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hoà sản
xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thủy sau
tuyến yên nhận hormon chông bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi
rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương
(bảng 9-3). Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thùy trước tuyến
yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.
Bảng

C ác h o rm on tu y ế n yên

H orm on th ù y trư ớ c tu yến yên
Ho r mon tăng trưởng (G H )1
Prolactin (PRL)
Hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
Hormon hoàng thể (LH)2
Hormon kích thích nang trứng (FSH)
H orm o n th ù y sau tu yến yên
Arginin vasopressin (AVP)3
________Oxytocin

________ ____________ ______ ,___________ ._____________

_________________________

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL)
2LH rất giống với hCG
3A V Pgiốn g với hormon chống bải niệu (ADH)

SUY TUYẾN YÊN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Rối loạn hoạt động tình dục: yếu chi; dễ mệt mỏi; giảm khả năng chông
đỡ với stress, lạnh và đói; rụng lông nách và lông mu.
® Huyết áp thấp; u tuyến yên có thể gây giảm thị trường.
® Nồng độ T4 tự do (FT4) thấp, đáp ứng COI ,isol với cosyntropin kém.
®Testosterson huyết thanh (ở nam giới) thấp, vô kinh, prolactin huyết thanh
có thể tăng; FSH và LH thấp hoặc ở giới hạn thấp của bình thường.
® Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương của tuyến yên
hoặc vùng dưới đồi.

590


Nhận định chung
Các bệnh nhân suy tuyến yên có thể có thiếu hụt một hoặc nhiều hormon.
Nếu phát hiện thấy có giảm một hormon thì phải kiểm tra các hormon khác.
Nguyên nhân có thể do các tổn thương chiếm chỗ như adenoma tuyến
yên, u não hoặc các phình mạch, xuất huyết não, ung thư di căn não, u hạt,
bệnh u hạt tế bào Langerhans đa ổ và áp xe tuyến yên. Viêm tuyến yên tự
miễn và hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan) là những nguyên
nhân hiếm gặp. Các nguyên nhân gây nhược tuyến yên không do các tổn
thương choán chỗ như chấn thương, tia xạ hoặc phẫu thuật, viêm não, nhiễm
sắc tó sắt mô và đột quị. Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể là bẩm sinh do
đột biến gen Pit-1.
u tuyến yên có thể là một phần của hội chứng đa u nội tiết (typ 1) củng
với u tuyến cận giáp và u tiểu đảo tụy.

Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên rất thay đổi tùy thuộc vào
thiếu hụt loại hormon nào và sự thiếu hụt đó chỉ là một phần hay hoàn toàn.

A. Các triệu chứng và đâu hiệu
Thiếu hụt các hormon hướng sinh dục gồm thiếu LH và FSH gây suy sinh
dục và vô sinh. Các bệnh nhân thiếu các hormon hướng sinh dục đơn thuần
có thể chỉ biểu hiện bằng sự chậm trưởng thành (vấn đề này cũng được thảo
luận ở phần vô kinh tiên phát). Thiếu hụt các hormon hướng sinh dục bẩm
sinh có thể đi kèm với giảm khứu giác (do thiểu sản hành khứu) gặp trong
hội chứng Kallman. Bệnh nhân thiếu các hormon hướng sinh dục mắc phải,
cả nam và nữ đều bị rụng dần lông nách, lông mu và lông trên cơ thể đặc
biệt nếu họ bị cả suy thượng thận. Ớ nam giới có thể thây kém mọc râu,
giảm tình dục, giảm chức năng cương, nữ thì bị vô kinh. Đa sô" các bệnh
nhân bị vô sinh (xem thêm ở phần vô kinh thứ phát).
T h iế u h ụ t ho rm on k íc h th íc h tu y ế n giáp (TSH ) gây suy giáp với các
biểu hiện như mệt mỏi, yếu, tăng cân và tăng lipid máu (xem phần suy giáp
và phù niêm ở dưới).
T h iế u h ụ t ho rm on h ư ớ n g vỏ th ư ợ n g th ậ n (ACTH) gây giảm bài tiết
cortisol (xem phần vỏ thượng thận). Bệnh nhân có các triệu chứng yếu, mệt
mỏi, sụt cân và huyết áp thấp. Vì vẫn có sự bài tiết các hormon chuyển hóa

591


muôi nước (mineralocorticoid) của thượng thận nên các triệu chứng của suy
thượng thận do suy tuyến yên thường không rõ bằng trường hợp có tổn
thương tuyến thượng thận cả hai bên (bệnh Addison).
T hiếu h ụ t horm on tăn g trư ở n g (GH) ở người trưởng thành có xu hướng
gây béo phì nhẹ hoặc vừa phải, suy nhược và giảm cung lượng tim.
Su y toàn bộ tuyến yên (panhypopituitarism ) là tình trạng thiếu tất
cả các hormon thủy yên trước. Ngoài các triệu chứng đã đề cập ở phần trên,
các bệnh nhân suy tuyến yên kéo dài thường có da xanh, khô dễ bị tổn

thương. Mặt có các vết nhăn và vẻ mặt đờ đẫn.

Be Dấu hiệu cận lâm sàng
Đường máu lúc đói thấp. Thường có hạ natri máu nhưng ít
máu vì sản xuất aldosteron không bị ảnh hưởng. FT 4 thấp và
tăng. Nồng độ các hormon sinh dục thâp hoặc ở giới hạn th ấp ,
hướng sinh dục cũng tương tự, prolactin máu tăng ở các bệnh
prolactin, to đầu chi và bệnh của vùng dưới đồi.

có tăng kali
TSH không
các hormon
nhân u tiết

Ớ các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,25 mg
cosyntropin (ACTH 1-24 tổng hợp) thường làm tăng cortisol huyết thanh tới
mức dưói 20jj,g/dl ở phút 30- 60 sau tiêm. Test cosyntropin liều thấp (0,001 mg
tiêm tĩnh mạch) có độ nhạy hoi cao hơn trong việc phát hiện suy thượng thận
tiềm tàng. Mức ACTH cơ bản thấp hoặc bình thường ở các bệnh nhân suy thượng
thận thứ phát giúp phân biệt với suy thượng thận tiên phát do các bệnh của
thượng thận.
Các bệnh nhân đáp ứng với test cosyntropin bình thường nhưng lâm sàng
lại nghi ngờ có suy thượng thận do tuyến yên thì có thể làm test kích thích
metyrapon: tiêm metyrapon 1,5g vào lúc 23 giờ đêm và đo 11- deoxycortisol
và cortisol huyết thanh vào 8 giờ sáng ngày hôm sau. Các bệnh nhân suy
thượng thận thường có nồng độ 11- deoxycortisol dưới 7 |ig/dl trong khi cor­
tisol bị ức chế ở mức dưới 5jug/dl. Test metyrapon chỉ được tiến hành khi
không có điều trị glucocorticoid thay thế. Các tác dụng phụ thường là buồn
nôn, đôi khi có nôn.

c. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ thường cho hình ảnh tôt nhất về các tổn thương ở
gần hô" yên. Thùy sau tuyến yên thường có tỷ trọng cao trên phim cộng
hưởng từ cắt dọc, hình ảnh này không thấy trong bệnh đái tháo nhạt.

592


C h ẩn đoán phân biệt
Suy sinh dục do giảm các hormon hướng sinh dục có tính chất sinh lý và
phục hổi được xuất hiện trong thời kỳ bị ôm nặng, suy đinh dưỡng hoặc
chán ăn tâm thần. Phân biệt với suy tuyến yên dựa vào bệnh cảnh lâm sàng,
lông sinh dục bình thường, chức năng tuyến giáp và thượng thận bình thường.
Phân biệt dễ dàng suy thượng thận hoặc suy giáp tiên phát với suy tuyến
yên vì ACTH và TSH huyết thanh không tăng trong suy tuyến yên.
Một sô" bệnh nặng gây ứe chế có tính chất chức năng TSH và thyroxin.
Tăng thyroxin máu ức chế TSH. Điều trị glucocorticoid hoặc megestrolgây
ức chế bài tiết cortisol và ACTH nội sinh.

Biến chứng
Các bệnh nhân có tổn thương dạng phá hủy (ví dụ như khôi u) gây các
biến chứng trực tiếp hoặc do điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ. Có thể có giảm
thị trường. Tổn thương phá hủy vủng dưới đồi có thể gây béo bệnh củng như
các rôi loạn về cảm xúc và nhận thức. Điều trị tia xạ thường qui làm tăng tỷ
lệ xuất hiện các u thứ phát và đột quỵ do thiếu máu ở các mạch máu nhỏ.
Bệnh nhân suy thượng thận không được điều trị và chịu các stress có thể
bị sô"t và tử vong trong tình trạng sốc và hôn mê.
Người trưởng thành thiếu hụt hormon tăng trưởng dễ bị mắccác bệnh
tim mạch. Rất hiếm có xuất huyết cấp tính của u lớn tuyến yên, biểu hiện
bằng mất thị lực nhanh, đau đầu và có dấu hiệu của suy tuyến yên cấp tính

đòi hỏi phải điều trị cấp cứu làm giảm áp lực của hô" yên.

Điều trị
Phẫu thuật lây u tuyến yên qua đường xương bướm đôi khi làm phục hồi
được chức năng tuyến yên. Các chât đồng vận với dopamin thường được
dủng để điều trị suy sinh dục do quá thừa prolactin. Điều trị nội tiết phải
được cho trước, trong và thường là vĩnh viễn sau thủ thuật này.
Các u tiết GH có thể có đáp ứng với octreotid (xem phần to đầu chi). Điều
trị tia xạ bằng tia X, dao gamma hoặc các tia năng lượng cao có thể là cần
thiết nhưng lại làm tăng nguy cơ suy tuyến yên.
Nền tảng của điều trị suy tuyến yên là dùng các hormon thay th ế trong
sucft quãng đời còn lại.

593


Ã. Các corticosteroid
Cho hydrocortison viên 15- 25 mg/ ngày uống chia làm 2 lần. Đa sô" các
bệnh nhân đáp ứng tốt với liều 15 mg buổi sáng và 5- 10 mg buổi chiều. Một
s ố bệnh nhân có cảm giác tót hơn nếu dùng prednison 4- 7,5 mg/ngày hoặc
dexamethason 0,25 mg/ngày. It khi phải điều trị bằng corticoid chuyển hóa
muôi nước (mineralocorticoid). c ầ n cho thêm hydrocortison khi bệnh nhân
bị các stress như nhiễm trũng, chấn thương hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhẹ
thì tăng liều corticosteroid lên 2 hoặc 3 lần. Nếu bị các chấn thương nặng
hoặc phẫu thuật lớn thì cho liều hydrocortison 50 mg tiêm bắp hoặc tĩnh
mạch mỗi 6 giờ rồi giảm dần tới liều thông thường khi hết stress.
Các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát do điều trị glucocorticoid liều
cao khi bị phẫu thuật hoặc mắc bệnh cấp tính cần cho liều glucocorticoid
như khi đang dùng liều cao. Thường không cần điều trị bổ sung hydrocortison.

B. Thyroid
Chỉ cho levọthyroxin để điều trị suy giáp sau khi bệnh nhân đã được
đánh giá mức độ thiếu hụt cortisol và đã được điều trị glucocorticoid (xem
phần suy giáp). Liều duy trì hàng ngày là 0,125 mg (thay đổi từ 0,05 mg đến
0,30 mg/ngày).

c. Các hormon sinh dục
1. Điều trị androgen thay th ế được thảo luận ở phần suy sinh dục nam.
2. Điều trị estrogen thay th ế được thảo luận ở phần suy sinh dục nữ.
3. Để cải thiện khả năng sinh tinh trùng, có thể cho gonadotropin màng
nhau (tương đương với LH) tiêm bắp liều 2000- 3000 đơn vị 3 lần/ tuần và
ngừng điều trị testosteron thay thế. Liều hCG được điều chỉnh để bình thường
hóa nông độ testosteron. Sau 1 năm điều trị hCG nếu sô" lượng tinh trùng
vẫn thấp có thể tiếp tục tiêm hCG củng với FSH: follitropin (FSH tái tổng
hợp) hoặc urofollitropin (FSH có nguổn gốc nước tiểu). Leuprolid ( GnRH
đồng phân) truyền dưới da cách quãng có thể thay cho FSH ở các bệnh nhân
có tuyến yên bình thường. Clomiphen uôĩig 25- 50 mg/ngày ở nam giới đôi
khi có kích thích tuyến yên (nếu tuyến yên hoàn toàn bình thường) của
người đó tự sản xuất ra các hormon hướng sinh dục và do đó làm tăng
testosteron cũng như tăng sản xuất tinh trùng.
4. Ở nữ bị vô sinh, dùng clomiphen 50 mg/ngày trong 5 ngày cho mỗi 2
tháng có thể gây rụng trứng. Dùng follitropin và hCG có khả năng đa thai
và chỉ nên do các bác sỹ có nhiều kinh nghiệm chỉ định.
594


D. Hormon tăng trưởng người (hGH)
hCG (somatropin) được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN. Những
người lớn có triệu chứng của thiếu GH cũng có thể được điều trị bằng tiêm
somatropin dưới da với liều khởi đầu là 0,2 mg (0,6 IU/ngày). Tăng liều cho tới

khi có tác dụng phụ hoặc có đáp ứng: tăng 0,1 mg (0,3 IU) mỗi 2- 4 tuần tới
liều 0,6 mg (1,8 IU)/ ngày. Liều somatropin có thể tăng tiếp 0,1 mg (0,3 IU)
mỗi tháng cho tới liều tôi đa 1 mg (3 IU)/ ngày. Nếu dủng liều tối đa dung
nạp được trong 3 tháng mà không đạt được kết quả mong muôn .(khỏe, phát
triển cơ bắp) thì nên ngừng thuốc.
Các tác dụng phụ của somatropin được ghi nhận là phù, cứng tay, đau
khớp, đau cơ, tê bì và đau lưng. Các triệu chứng này thường giảm nhanh sau
khi giảm liều thuôc.
Thông thường mức GH giảm theo tuổi. Giảm GH và tuổi cao có những
biểu hiện tương tự nhau trên thành phần các chất trong cơ thể và đôi với
việc gây giảm sút sức khỏe. Nam giới cao tuổi khỏe mạnh được điều trị bằng
somatropin trong 6 tháng có sự gia tăng khôi lượng cơ và tỷ trọng xương và
giảm 13% khôi lượng mỡ nhưng khả năng hoạt động thì không thay đổi. Các
s ố liệu nghiên cứu không ủng hộ giả thiết cho rằng sử dụng hCG làm đảo
ngược các ảnh hưởng của sự lão hóa.

E. Các thuốc khác
Cabergolin, bromocriptin hoặc quinagolid có thể phục hồi chức năng sinh
dục bị suy ở người có u tiết prolactin.

Tiên lượng
Tiên lượng tủy thuộc nguyên nhân tiên phát. Suy tuyến yên do u tuyến
yên có th ể được phụe hôi nhờ điều trị bằng brom ocriptin, cabergolin,
quinagolid, phẫu thuật cắt chọn lọc khôi u. Suy tuyến yên chức năng do
nhịn đói, do ức chế bởi cường tiết cortisol hoặc cường giáp cũng có thể điều
trị được.
Suy tuyến yên thường tồn tại vĩnh viễn. Tuy nhiên nhờ điều trị thích hợp
bệnh nhân suy tuyến yên vẩn hy vọng có được một cuộc sông bình thường.

595

ĐÁI THÁO NHẠT
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
® Đái nhiều (2- 20 lít/ngày), uống nhiều.
• Tỷ trọng nước tiểu thường dưới 1,006 khi ỉiông nước tự do.
• Vasopressin làm giảm thể tích nước tiểu trừ đái tháo nhạt do thận,

Nhận định chung
Đái tháo nhạt là bệnh ít gặp, có đặc điểm là người bệnh luôn có cảm giác
khát và sô' lượng nước tiểu rất nhiều, tỷ trọng thấp.'Các tính chất khác của
nước tiểu bình thường. Nguyên nhân do thiếu hụt hoặc đề kháng với vaso­
pressin. Có thể phân loại các nguyên nhân như sau:

A. Thiếu vasopressin
1. Đái tháo nhạt tiên phát (không thấy tổn thương tuyến yên và vùng
dưới đổi trên phim chụp cộng hưởng từ) có thể có tính chất gia đình, xảy ra
như là bệnh di truyền trội hoặc đơn phát vô căn). Có thể gặp đái tháo nhạt
trong hội chứng Wolfram là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường
hiếm gặp gồm đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo gai thị và điếc (viết tắt
tiếng Anh là DIDMOAD - diabes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy,
deafness).
2. Đái tháo nhạt thứ phát do tổn thương phá hủy vùng dưới đồi hoặc
cuông yên do bệnh não thiếu oxy, phẫu thuật hoặc chân thương, nhiễm
khuẩn (viêm não, lao, giang mai), bệnh sarcoid hoặc u tế bào hạt Langerhans đa ổ (histiocytosis X). Ung thư di căn vào tuyến yên thường gây đái
tháo nhạt hơn bệnh mô bào X- adenoma tuyến yên (33% so với 1%).
3. Đái tháo nhạt do vasoperssinase có thể xuất hiện ở 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén và thời kỳ sau đẻ. Bệnh thường phối hợp với sản giật và rốỉ
loạn chức năng gan. Nguyên nhân đo có enzym lưu hành trong máu phân
hủy vasopressin; tuy nhiên desmopressin tổng hợp thì lại không bị ảnh hưởng.

Bệnh thường đáp ứng với điều trị bằng desmopressin và tự khỏi.

B. Đái tháo nhạt thận
Bệnh do bất thường ở ống thận nơi có nhiệm vụ tái hấp thu nước, bệnh
nhân có đái nhiều không đáp ứng với điều trị vasopressin. Các bệnh nhân

596


này thường có bài tiết vasopressin bình thường. Bệnh có tính chất gia đình,
liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân là người lớn thường có tăng
urê máư. Dạng đái tháo nhạt mắc phải có kháng vasopressin gặp ở bệnh
nhân viêm đài bể thận, thoái hóa dạng tinh bột ở thận, u tủy, giảm kali máu,
hội chứng Sjogren, thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc tăng calci máu mạn
tính. Bệnh có thể là hậu quả của điều trị glucocorticoid hoặc do tác dụng
phụ câp tính của thuốc lợi tiểu. Một sô' thuôc như demeclocyclin, lithium,
foscarnet hoặc methicillin có thể gây đái tháo nhạt. Trong giai đoạn hồi
phục của hoại tử ôĩig thận cấp có thể gặp đái tháo nhạt thận thoáng qua.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Các triệu chứng gồm khát dữ dội (đặc biệt rất thèm nước đá) và đái nhiều,
thể tích nước uống, hàng ngày tới 2- 20 lít tương đương với thể tích nước
tiểu. Đái tháo nhạt bán phần có các triệu chứng nhẹ hơn và nên nghi ngờ
đái tháo nhạt bán phần ở người hay bị đái dầm do không giữ được nước tiểu.
Bệnh nhân đái tháo nhạt có thể có m ất nước và tăng natri máu, đặc biệt nếu
bệnh xu át hiện sau khi có tổn thương vùng dưới đồi do sốc hoặc thiếu oxy.

B. Các dâu hiệu cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cần làm là đo thể tích nước tiểu và xét nghiệm glucose,

creatinin niệu/ 24 giờ, đo glucose, lire, calci, kali và natri huyết thanh.
Để chẩn đoán đái nhiều và tăng natri máu do đái tháo nhạt chủ yếu dựa
vào lâm sàng. Không có xét nghiệm labo đơn thuần nào đủ để chẩn đoán.
Nếu lâm sàng gợi ý có đái tháo nhạt trung ương (và không thây có nguyên
nhân nào khác gây đái nhiều: xem phần chẩn đoán phân biệt ở dưới) thì có
thể làm test kích thích vasopressin (vasopressin challenge test) bằng cách
cho desmopressin acetat liều khởi đầu là 0,05- 0,1 ml (5- lƠỊig) xịt mũi hoặc
l|Lig tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch và đo thể tích nước tiểu trong 12 giờ trước
và 12 giờ sau dùng thrmc. Phải đo ngay na tri máu nếu có triệu chứng của hạ
natri máu. Nếu đáp ứng không rõ ràng thì tăng gâp đôi liều desmopressin.
Các bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung ương thực sự sẽ giảm rõ rệt cảm giác
khát và đái nhiều. Natri máu thường được giữ ở giới hạn bình thường trừ
một vài trường hợp mat muôi.
Khi nghi ngờ là đái tháo nhạt thận cần đo nông độ vasopressin huyết
thanh trong khi đang hạn chê uống nước, thường thì vasopressin ở mức cao.
597


Ở các bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không có tính chất gia đình,
thường tiến hành chụp cộng hưởng từ tuyến yên, vùng dưới đổi và sọ để tìm
các tổn thương choán chỗ. Không có các châm sáng (bright spot) ở thủy yên
sau trên lớp cắt T ị là dấu hiệu gợi ý đái tháo nhạt trung ương.

Chẩn đoán phân biệt đái nhiều
Cần phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái nhiều do hội chứng Cushing
hoặc do điều trị bằng glucocorticoid, lithum và đái nhiều về đêm trong bệnh
Parkinson. Cũng phải phân biệt với trường hợp uôrig quá nhiều nước ở người
uống nhiều tâm thần, bệnh sarcoid hệ thần kinh trung ương và truyền
dịch nhiều.
Phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo đường bằng kiểm tra

đường niệu. Cũng cần phân biệt với đái tháo nhạt thận.

Biến chứng
Nếu không uôrig đủ nước thì đái quá nhiều sẽ gây mất nước nặng. Các
bệnh nhân bị bất hoạt cơ chế gây khát dễ bị tăng natri máu. T ất cả các biến
chứng của bệnh có thể chính là các bằng chứng để chẩn đoán bệnh, ơ các
bệnh nhân được điều trị chông bài niệu có thể gây ngộ độc nước.

Điểu trị
Ã. Desmopressin
Desmopressin acetat là sự lựa chọn cho điều trị đái tháo nhạt trung ương.
Nó cũng có thể có tác dụng ở bệnh nhân đái tháo nhạt trong thời kỳ có thai
hoặc ở cữ vì desmopressin không bị phân hủy bởi enzym vasopressinase lưu
hành. Để kiểm soát hiện tượng khát và đái nhiều thường dùng dạng nhỏ
mũi (dung dịch 100|Lig/ml) mỗi 12- 24 giờ. Cũng có thể dùng dạng xịt chứa
0,1 ml/lần xịt hoặc qua một ông nhựa có chia sẵn đơn vị. Liều khởi đầu là
0,05- 0,10 ml mỗi 12- 24 giờ sau đó sẽ điều chỉnh theo sự đáp ứng của từng
bệnh nhân.
Desmopressin còn có dạng tiêm chứa 4|ig/mL Để điều trị khát và tăng
natri máu tróng đái tháo nhạt trung ương có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp
hoặc tiêm dưới da liều 1- 4fig mỗi 12- 24 giờ.
Ngoài ra còn có desmopressin dạng viên uống 0,1 hoặc 0,2 mg/viên, với
liều khởi đầu 0,1 mg/ngày và tăng tới liều tốì đa 0,2 mg mỗi 8 giờ nếu cần.

598


Do thuốc thường gây tăng nhẹ men gan nên không dủng cho bệnh nhân có
bệnh gan. Thuốc có thể gây mệt mỏi và kích ứng dạ dày ruột.
Các tác dụng phụ của desmopressin gổm kích ứng mũi, đôi khi gây trạng

thái kích động, đầu chi đỏ và đau. Thường không có hiện tượng giảm natri
máu nếu dùng liều desmopressin thấp n h ất có tác dụng và bệnh nhân còn
khát cảch quãng.

B. Các biện pháp kháo
Các bệnh nhân nhẹ không cần điều trị gì ngoài cho uông đủ nước. Làm
giảm các yếu tcí gây nặng bệnh (ví dụ các glucocorticoid trực tiếp làm táng
lọc nước tự do qua thận) sẽ hạn chế đái nhiều. Cả đái tháo nhạt trung
ương và đái tháo nhạt do thận đều có đáp ứng một phần với hydrochlorothiazid liều 50- 100 m g/ngày (phải bô9 sung am ilorid hoặc k ali).
Chlorpropamid đôi khi có tác dụng với đái tháo nhạt trung ương và có thể
làm giảm cảm giác khát ở những bệnh nhân có tăng natri máu tái diễn;
tuy nhiên thường chỉ dũng chlorpropamid cho những trường hợp đặc biệt
vì có nguy cơ gây hạ đường huyết. Đái tháo nhạt thận củng có thể đáp ứng
với điều trị phôi hợp indom ethacin- hydrochlorothiazid, indom ethacindesmopressin hoặc indomethacin- amilorid, indomethacin liều 50 mg/ mỗi
8 giờ có tác dụng nhanh.
Liệu pháp tâm lý cần cho đa sô' các bệnh nhân bị ám ảnh bởi uôĩig nước.
Cần tuyệt đôi tránh dùng trioridazin và lithium khi có chỉ định dùng các
thuốc vì các thuốc này gây đái nhiều.

Tiên lượng
Đái tháo nhạt trung ương xuất hiện sau phẫu thuật tuyến yên thường tự
ổn định sau vài ngày đến vài tuần nhưng có thể vĩnh viễn nếu cuông trên
tuyến yên bị cắt.
Đái tháo nhạt trung ương nặng lên thoáng qua do dủng glucocorticoid
liều cao xung quanh cuộc mổ.
Đái tháo nhạt mạn tính có nhiều điều bất tiện hơn là một bệnh nặng.
Điều trị bằng desmopressin cho phép bệnh nhân có giấc ngủ và làm việc
bình thường. Bệnh nhân có thể bị tăng natri máu, đặc biệt khi có tổn thương
I

trung tâm khát nhưng bản thân bệnh đái tháo nhạt không làm giảm tuổi
thọ và do đó tiên lượng tủy thuộc bệnh cụ thể.

599


CHỨNG KHỔNG Lồ VÀ TO ĐẦU CHI

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Phát triển quá mức tay (tăng cỡ nhẩn và găng tay), chân (tăng cỡ giày),
hàm (nhô ra- vẩu) và các nội tạng hoặc có hình dáng khổng lồ trước
khi cốt hóa các sụn.
• Mặt thô, giọng trầm hơn.
• Vô kinh, đau đầu, giảm thị trường, vã mồ hôi, mệt mỏi.
• Bàn tay mềm, nhão, ướt.
• GH huyết thanh không bị ức chế sau test cho uống glucose.
• Tăng yếu tố tăng trưởng ĩ giông insulin (IGF-I).
© Kỹ thuật hình ảnh: hình búi chùm dấu ấn ngón tay trên phim sọ. CT
hoặc MRI phát hiện được u tuyến trong 90% trường hợp.

Nhận định chung
GH CÓ tác dụng tăng trưởng chủ yếu thông qua sự giải phóng các IGF- I
ở gan và các mô sản xuất khác.
Gần như tấ t cả các bệnh nhân to đầu chi đều do u tuyến yên. Các u này có
thể chỉ xâm nhập tại chỗ, đặc biệt là vào tĩnh mạch xoang hang.
Chỉ có dưới 1% là các u ác tính, đại đa s ố là các u tuyến lớn (đường kính
> 1 cm). To đầu chi thường là bệnh đơn phát, nhưng đôi khi có tính chất gia
đình. Nó có thể kết hợp cùng các u nội tiết của tuyến cận giáp hoặc tuyến
tụy (đa u nội tiết typ I: multiple endocrine neoplasia type I- men typ I). To
đầu chi có thể nằm trong hội chứng McCune- Albright và có thể như là một

phần của phức hợp Carney (u nhầy tâm nhĩ, u thần kinh thính giác và có các
nô't sắc tô). Rất hiếm khi to đầu chi do các u tụy hoặc carcinoid phế quản
hoặc u vùng dưới đồi tiết GH hoặc GHRH lạc chỗ. Đôi khi bẹnh xuất hiện
thoáng qua và tiếp sau là suy tuyến yên bán phần.

Biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Nồng độ hormon tăng trưởng cao nếu xuất hiện trước khi cốt hóa các sụn
gây tình trạng cao lớn, khổng lồ, còn nếu xảy ra sau khi cô't hóa thì gây to
đầu chi. Thuật ngữ to đầu chi có nghĩa là sự phì đại b ất thường các đầu chi.
600


Bàn tay to, mềm, ẩm, các ngón tay to làm bệnh nhân phải thay nhẫn. Rất
hay gặp hội chứng đường hầm cổ tay. Bàn chân cũng to nhất là bề ngang.
Mặt thô do phì đại các xương và các xoang sọ, bệnh nhân phải tăng cỡ mũ.
Xương hàm dưới chìa ra trước gây vẩu và khớp cắn lệch, các răng thưa.
Lưỡi to cùng sự phì đại mô hầu họng và thanh quản gây giọng khàn, trầm
và đôi khi gây cản trở việc đặt nội khĩquản. Có thể có ngừng thở khi ngủ do
tắc nghẽn đường thở. Có thể có bướu giáp. Thường gặp tim to và tăng huyết
áp (tỉ lệ 50%), tỷ lệ bị bệnh tim mạch tăng lên. Bệnh nhân thường có tăng cân
đặc biệt là tăng khôi lượng cơ và xương. Bệnh nhân thường kháng insulin và
30% bị đái tháo đường. Bệnh nhân có đau khớp và viêm bắp thoái hóa. Quá
phát các xương đô"t sông có thể gây hẹp ốĩìg tủy. Nhiều bệnh nhân có polyp đại
tràng, đặc biệt ở những bệnh nhân có u nhú ở da. Khám da thấy nhiều mồ hôi,
dày, có các nang trứng cá và dày lớp gai đen (acanthosis nigricans).
Các u tuyến yên tiết GH thường gây suy sinh dục các mức độ do tiết đồng
thời cả prolactin hoặc do u chèn ép trực tiếp vào phần tuyến yên bình thường.
Bệnh nhân thường có bất lực hoặc giảm tình dục cũng như rối loạn kinh
nguyệt hoặc vô kinh. Đôi khi bệnh nhân bị suy giáp thứ phát; suy thượng

thận thì ít gặp. Các bệnh nhân thường có đau đầư và có thể có bán manh
thái dương do u hô' yên phát triển chèn vào chéo thị giác.

B. Các dấu hiệu cận lâm sàng
Làm các xét nghiệm máu vào buổi sàng (sau một đêm nhịn đói) do:
Prolactin (rất nhiều u tiết GH có tiết cả prolactin), IG F-I (tăng tới hơn 5
lần ở đa sô" các bệnh nhân to đầu chi), đường máu (do bệnh nhân to đầu chi
thường có đái tháo đường), men gan và BUN, phospho (thường tăng). FT 4 và
TSH (bệnh to đầu chi thường có suy giáp thứ phát; còn suy giáp tiên phát có
thể làm tăng prolactin);
Làm nghiệm pháp cho uông lOOg xirô glucose rồi đo GH huyết thanh sau
60 phút. Mức GH tăng > 2 ng/ml (ở nam) hoặc 5 ng/ml (ở nữ) là bằng chứng
của bệnh to đầu chi.
Có thể gặp tăng GH huyết thanh giả tạo do vận động hoặc do ăn ngay trước
khi làm xét nghiệm, do mắc bệnh cấp tính hoặc kích động, do suy gan và suy
thận, do suy dinh dưỡng, đái tháo đường hoặc do đang điều trị bằng estrogen,
chẹn p, clonidin. Một sô' bệnh nhân to đầu chi có nồng độ GH trong huyết
thanh ở mức bình thường.

601


c. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ phát hiện u tuyến yên trong 90% các trường hợp to
đầu chi. Chụp cộng hưởng từ thường có giá trị hơn chụp cắt lớp, đặc biệt
trong đánh giá bệnh nhân sau mổ. Chụp X quang sọ có thể thấy hô yên rộng
và xương sọ dày, ngoài ra có thể thấy các dấu ấn ngón tay và dấu ân ngón
chân. Chụp nghiêng bàn chân thấy dày khôi đệm gót chân.

Chẩn đoán phân biệt

Phải phân biệt bệnh nhân to đầu chi tiến triển với những người hình
dáng thô có tính gia đình như: chân và tay to, hàm vẩu. Cũng cần phân biệt
thể to đầu chi không tiến triển có sự lui giảm bệnh tự nhiên do nhồi máu u
tuyến yên. Chẩn đoán phân biệt to đầu chi dựa vào các xét nghiệm (xem
phần trên), tăng liên tục cỡ nhẩn đeo tay và cỡ giày, mặt ngày càng thô hơn
nhất là khi xem một loạt ảnh chụp.

Biến chứng
Các biến chứng bao gồm suy tuyến yên, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp
glucose hoặc đái tháo đường, tim to và suy tim. Hội chứng đường hầm cổ tay
do chèn ép thần kinh giữa ở cổ tay có thể gây liệt bàn tay.
Có thể có viêm các khớp háng, khớp gối và khớp cột sông, đôi khi có chèn
ép tủy sông. Giảm thị trường có thể rất nặng và tiến triển. Bệnh nhân có
thể bị mất thị lực đột ngột hoặc liệt dây thần kinh sọ do u tuyến yên bị hoại
tử và chảy máu tự phát (tràn máu tuyến yên).

Điều trị
Vi phẫu thuật qua đường xương bướm cho phép loại bỏ adenoma mà vẫn
bảo tổn được chức năng tuyến yên ở đa sô' bệnh nhân. Mức GH giảm ngay
lập tức nhưng mức IG F-I giảm dần trong vòng vài ngày đến vài tuần. Triệu
chứng toát mồ hôi và hội chứng đường hầm cổ tay thường giảm trong vòng
một ngày sau phẫu thuật. Điều trị tia xạ tuyến yên được lựa chọn nếu mổ
thất bại. Các bệnh nhân lui bệnh thường có xu hướng tăng cân. Sau điều trị,
các bệnh nhân cần được kiểm tra định kỳ đánh giá chức năng tuyến yên.
Cabergolỉn liều 1- 1,75 mg/tuần có thể kiểm soát được sự bài tiết GH ở một
sô' ít bệnh nhân, thường là bệnh nhân có cường tiết cả prolactin kèm theo.
Nó có thể làm u nhỏ lại, ước chừng 1/3 các u tiết cả GH và PRL nhỏ đi hơn
50% kích thước.

602

Octreotid, một đồng phân của somatostatin có thể có tác dụng trong điều
trị chứng to đầu chi, đặc biệt ở những nơi không làm được vi phẫu thuật qua
xương bướm. Liều dủng octreotiđ trung bình là lOOịug tiêm dưới da 3
lần/ngày. Dạng phóng thích chậm của đồng phân somatostatin tác dụng kéo
dài (SR-lanreotid) với liều 30 mg tiêm bắp mỗi 10- 15 ngày, ức chế được GH
ở mức dưới 5 mg/ml ở 60% các bệnh nhân điều trị từ 3- 6 tháng, bệnh nhân
thường đỡ đau đầu nhưng u thường chỉ nhỏ đi ít. Octreotid cũng có thể có
tác dụng ở một sô' bệnh nhân to đầu chi do u lạc chỗ. Khoảng 1/3 các bệnh
nhân bị tác dụng phụ gồm đau tại chỗ tiêm, ỉa phân lỏng do thiếu (giảm)
dịch mật, đầy bụng hoặc sỏi mật. Các chât đồng vận với dopamin đôi khi có
tác dụng nhất là ở những bệnh nhân có u tăng tiết cả GH và PRL. Chất đồng
vận dopamin có nhánh ergot lý tưởng là cabergolin uống liều 1- 1,75 mg/
tuần. Chất đồng vận không có nhánh ergot như quinagolid (không có ở Mỹ)
uông với liều 0,3- 0,6 mg/ngày cũng có hiệu quả. Các tác dụng phụ gồm:
buồn nôn, đau đầu và tụt huyết áp. Những triệu chứng này thường thuyên
giảm khi giảm liều thuôc.

Tiên lượng
Các bệnh nhân to đầu chi không được điều trị có xu hướng bị bệnh tim
mạch sớm (từ trước dậy thì) và có các triệu chứng của to đầu chi tiến triển.
Phẫu thuật tuyến yên đường qua xương bướm thành công tới 90% ở các
bệnh nhân có u đường kính dưới 2 cm và GH dưới 50 ng/ml. Chức năng
tuyến yên thường được phục hồi bình thường sau mổ. Phì đại các mô mềm có
thể giảm nhưng các xương to là vĩnh viễn. Tăng huyết áp thường tồn tại kéo
dài dù được phẫu thuật tôt. Điều trị tia xạ thường qui đơn thuần làm giảm
bệnh ở 38% bệnh nhân sau 2 năm và 73% sau 5 năm. Tia xạ bằng các dao
gamma cũng rất có hiệu quả. Tia xạ năng lượng cao làm lui bệnh ở khoảng
70% bệnh nhân sau 2 năm và 80% sau 5 năm. Đa sổ" bệnh nhân điều trị tia xạ

thường bị suy tuyến yên ở các mức độ khác nhau. Liệu pháp tia xạ thường
qui có thể gây tổn thương não và đột quỵ nhẹ. Mức GH lớn hơn 5 mg/ml và
tăng lên thường báo hiệu u tái phát.

TĂNG PROLACTIN MÁU
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Nữ: rôì loạn kinh nguyệt (kinh ít, vô kinh), chảy sữa, vô sinh.

T40- CĐ..YHHĐ

603


• Nam: suy sinh dục, giảm tình dục và rối loạn cường dương, vô sinh.
• Prolactin huyết thanh tăng.
• Chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ sọ thường phát hiện được
adenoma tuyến yên.

Sinh lý bình thường
Tác dụng chính của proỉactỉn là gây tiết sữa. Nồng độ prolactin tăng lên
trong thời kỳ có thai từ mức bình thường (pha nang noãn) dưới 20 ng/ml tới
mức cao 600 ng/ml vào lúc đẻ. Tác dụng kết hợp giữa prolactin với tăng
estrogen và progesteron làm tuỵến vú phát triển và bắt đầu tạo sữa tại các
nang tuyến (acini). Do estrogen ức chế bài tiết sữa nên khỉ có giảm estrogen
đột ngột sau đẻ do bong rau? sản phụ bắt đầu tiết sữa. Trong thời kỳ.chu
sinh do đứa trẻ mút đầu vú sẽ kích thích mẹ tiếp tục sản xuất prolactin và
oxytocin. Sự tiết sữa sẽ bị ngừng nếu dùng các thuốc hoặc tổn thương tuyến
yên làm giảm tiết prolactin. Nếu xét về phương diện điều hòa bài tiết thì
prolactin là một loại hormon đặc biệt vì điều hòa chủ yếu là ức chế bài tiết.
Vì vậy nếu cắt cuống yên sẽ làm tăng bài tiết rất nhiều prolactin. Chất ức

chế bài tiết prolactin (prolactin inhibitory factor-PIF) là dopamin.
Có nhiều nguyên nhân gây tăng prolactin máu (xem bảng 9-4).

Nhận định chung
Hay gặp u tuyến yên tiết prolactin ở nữ hơn ở nam và bệnh thường có tính
chất đơn phát nhưng đôi khi có tính chất gia đình nằm trong bệnh cảnh của
hội chứng đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN, typ I).
Bệnh diễn biến lành tính, u thường nhỏ (microadenoma), không có xu hướng
to lên ngay cả trong thời kỳ có thai. Tuy nhiên một s ố bệnh nhân có u rất to
và có thể lan tới xoang hang và vùng trên hô" yên, rất hiếm trường hợp u có
thể ăn mòn sàn hô yên? xâm lấn vào các xoang.

Biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cúng có thể gây suy sinh
dục. Nam thường bị giảm tình dục, rốỉ loạn cường dương và đôi khi bị vú to
nhưng không bao giờ có chảy sữa.

604


Nữ thường bị kinh nguyệt ít hoặc vô kinh, tuy nhiên một sô bệnh nhân vẫn
có kinh nguyệt bình thường, rất hay có chảy sữa. Khoảng 70% bệnh nhân nữ
bị vô kinh thứ phát và chảy sữa có tăng prolactin máu. Các bệnh nhân có suy
sinh dục mà không được điều trị làm tăng nguy cơ bị loãng xương.

u tuyến yên tiết prolactin có thể tăng tiết cả GH và gây chứng to đầu chi
(xem phần trên). Các u to có thể gây đau đầu, ảnh hưởng đến thị giác và suy
tuyến yên.
B ả n g 9 -4 . C á c nguyên nhân gây tăn g p r o la c tin m áu

Các nguyên nhân sinh Ịỷ

Các nguyên nhân dược lý

Các nguyên nhân bệnh lý

Hoạt động thể lực

Amoxapin

Chứng to đầu chi

Vô căn

Amphetamin

Kích thích thành ngực kéo dài (sau mở

Thai nghén

Các thuốc gây mê

lồng ngực, sau cắt vú, herpes zoster,

Thời kỳ ở cữ

Butyrophenon

Ngủ (pha REM)

Cimetidin

Stress (chấn thương, phẫu thuật)

Estrogen

Thời kỳ cho con bú

Hydroxyzin
Methyldopa
Metoclopramid
Thuốc ngủ
Nicotin
Phenothiazin

một số bệnh của tuyến vú...)
Xơ gan
Bệnh vùng dưới đồi
Suy giáp
Cắt cuống tuyến yên
Các u tiết prolactin
Có thai giả (pseudocyesis)
Suy thận (đặc biệt với thiếu kẽm)
Các tổn thương tủy sống.

Progestin
Reserpin
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Verapamil

B. Dấu hiệu cận lâm sàng
Cần làm xét nghiệm để đánh giá bệnh gây tăng prolactin máu đặc biệt là
có thai (huyết thanh hCG), suy giáp (FT4 và-TSH), suy thận (urê và creatinin
huyết thanh) và xơ gan (đánh giá lâm sàng và men gan). Với mức prolactin
máu > 250 ng/ml cho phép chẩn đoán u tiết prolactin trừ trường hợp suy
thận hoặc mang thai tháng cuối. Nữ bị vô kinh phải được xét nghiệm loại
trừ nguyên nhân thiếu hụt estrogen (ví dụ làm tế bào học âm đạo) và suy
sinh dục tiên phát đồng thời (xét nghiệm FSH ? LH huyết thanh).

605