Bệnh do virus và rickettsia (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Bệnh do virus và rickettsia
BI

15

BS. Maria E. Carlini; BS. Wayne X.Shandera
ThS. Nguyễn Văn Bàng

I. BỆNH DO VIRUS
Chương này sẽ trình bày nhóm virus herpes, các virus đã có vaccin phòng
bệnh, những virus mà đặc điểm mô bệnh học là ở virus hệ thần kinh, virus
đường hô hấp, virus phát ban, virus đường tiêu hóa, virus gây biểu hiện
toàn thân, và những virus không xếp loại.
Virus viêm gan, virus gây 11 nhú (papilloma virus) và virus gây suy giảm
miễn dịch ở người (HIV) được lần lượt trình bày trong các chương 3, 14, và
chương 5, 15 ở tập I.

Chẩn đoán lâm sàng
Một S ố virus gây bệnh như sởi, quai bị, thủy đậu có biểu hiện trên lâm
sàng rất điển hình. Tuy nhiên nhiều trường hợp, bệnh cảnh lâm sàng không
đặc hiệu mà chỉ thể hiện là có nhiễm virus. Ví dụ: virus quai bị, virus viêm
màng mạch màng não tăng lympho bào hoặc một s ố loại virus đường tiêu
hóa có thể gây ra viêm màng não vô khuẩn. Các triệu chứng ở đường hô hấp
do nhiều loại virus là không thể phân biệt được như ban đỏ, sổ mũi với ít mủ
và bệnh mô kẽ khi có viêm phổi. Phát ban là triệu chứng của nhiễm virus
chứ không đặc hiệu cho từng virus.
Xác định virus thường chỉ cần khi lâm sàng khổng điển hình, giúp khám
phá sự bùng nổ và giải thích các hội chứng nhầm lẫn. Thông thường, mỗi
loại virus sẽ gây ra một loại bệnh, vì th ế có thể chẩn đoán được như virus
hợp bào đường hô hấp (RSV) gây viêm tiểu phế quản, virus á cúm gây viêm
thanh quản. Các ví dụ về chẩn đoán nhanh đã được áp dụng trong việc xử

trí bệnh nhân sẽ được trình bày trong chương này.

Chẩn đoán xét nghiệm
Có 3 kỹ thuật xét nghiệm cơ bản được dùng để chẩn đoán nhiễm virus.
Xác định virus bằng cách nhuộm (như tiêu bản Tzanck không đặc hiệu cho
1013


virus herpes), nuôi cây tế bào (như nuôi cấy virus coxsackie trên chuột đang
bú), phát hiện kháng thể (virus dại trên sinh thiết da), hoặc các kỹ thuật
phân tử như phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Phân lập virus từ những vị
trí vô khuẩn của cơ thể (như dịch não tủy, phổi) hoặc từ tổn thương (mụn
nước), ở những người không có suy giảm miễn dịch là rất có ý nghĩa cho
chẩn đoán. Việc phân lập virus từ các vị trí hữu khuẩn (mũi, họng, phân)
chỉ thể hiện là có nhiễm virus, còn biến đổi huyết thanh và thay đổi mô bệnh
học mới giúp cho chẩn đoán.

A. Phương pháp dùng kính hiển vi
Các kỹ thuật kính hiển vi được dùng để quan sát tế bào, các dịch cơ thể,
các mẫu bệnh phẩm lấy bằng sinh thiết hoặc chọc hút giúp tìm được virus
hoặc những thay đổi về tế bào học đặc trưng cho một virus hoặc một nhóm
virus (như tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân ở đáy tổn thương do virus
herpes, quan sát được cấu trúc của rota virus bằng soi phân trên kính hiển
vi điện tử.
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn
dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một Số kháng nguyên trong những tế bào
bong vẩy như virus dại, thủy đậu, herpes simple, virus hợp bào hô hấp.

B. Phương pháp huyết thanh miễn dịch
Trong quá trình bị bệnh các kháng thể đặc hiệu của virus tăng lên, mặc

dủ thời gian và sự tăng của hiệu giá kháng thể phụ thuộc vào virus. Nếu
hiệu giá kháng thể tăng từ 4 lần trở lên trong quá trình bệnh thì rất có giá
trị trong chẩn đoán.
Tìm kháng thể một lần thường ít giá trị mà cần xét nghiệm kháng thể hai
lần (ở giai đoạn cấp và khi hồi phục, thường cách nhau 2“ 3 tuần).
Tìm kháng nguyên chỉ dủng cho một sô" loại virus (HBsAg, HCV, HIV),
phát hiện sự hiện diện của virus trong quá trình mắc bệnh không cần tính
đến thời gian bị bệnh hoặc đáp ứng của cơ thể.

c. Các kỹ thuật phân tử
Công nghệ phân tử đã cung cấp một sô" kỹ thuật như PCR và các thăm dò
acid nhân. Những kỹ thuật này rất có giá trị trong phát hiện những virus
gây bệnh mới (như virus viêm gan c , virus herpes gây ung thư Kaposi) cũng
như trong xử trí bệnh nhân trong đó xác định sô" lượng virus hoạt động giúp

1Q14


theo dõi diễn biến lâm sàng hoặc đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, khồng thể
sao chụp được các kết quả giữa các phòng xét nghiệm.

Điều trị
Nhiều thuốc điều trị virus được sử dụng rộng rãi do sự bùng nổ của virus
HIV (bảng 15- 1), nhưng nhiều virus còn chưa có thuôc điều trị đặc hiệu.
Để phòng bệnh do virus gây ra thì chủ yếu là dũng vaccin. Các vaccin
sống hiện đang được sử dụng bao gồm vaccin phòng các bệnh do các loại
virus như sởi? quai bị, Rubeon, bại liệt (vaccin Sabin), sô't vàng, thủy đậu,
viêm não Nhật Bản B và trong tương lai gần là vaccin phòng Rota virus. Các
loại vaccin bất hoạt để phòng các bệnh do virus như: bại liệt (vaccin Salk),
viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Dự phòng miễn

dịch thụ động vẫn là phương pháp hàng đầu ngăn ngừa nhiễm virus dại,
virus viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp và virus thủy
đậu ở những người suy giảm miễn dịch.

VIRUS HERPES GÂY BỆNH TRÊN NGƯỜI
Những virus này có cùng những đặc điểm quan trọng khi gây bệnh trên
người. Có 8 loại virus herpes gây bệnh ở người đã được xác định, bao gồm:
Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy­
tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 0), virus herpes gây bệnh ở người
typ 7 (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8) (xem chương 14).
Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp hơn biểu hiện lâm sàng vì mỗi loại
virus đều có giai đoạn tiề.m.tàng, đó là chung sông hòa bình với cơ thể con
người. HSV và virus zona sông tiềm tàng tại hạch thần kinh cảm giác và khi
các tổn thương tái hoạt động xuất hiện ở sự phân bô" dây thần kinh cảm giác
ngoại vi. Trong tình trạng cơ thể bị suy giảm miễn dịch do tia xạ, thuốc hoặc
bệnh tậ t sự tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến các cơ quan nội
tạng hoặc hệ thần kinh trung ương. Ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch,
bệnh có thể nặng và dẫn đến tử vong. Các virus herpes có khả năng làm
biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính
như vim s Epstein Barr gây u lympho Burkitt và carcinoma mũi hầu HHV 8
gây u lympho ở khoang của cơ thể.

1015


1. VIRUS HERPES TYP 1 VÀ 2
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
® Bệnh CÓ thể biểu hiện bằng viêm miệng đến liệt dây V II ngoại biên
(liệt Bell) và viêm não.
® Thời gian ủ bệnh không rõ ràng vì virus sống tiềm tàng tại hạch thần

kinh và tái hoạt hóa.
• Thường điều trị có kết quả bằng acyclovir.

Nhận định chung
Các virus herpes typ 1 và 2 chú yếu gây tổn thương ở vủng miệng tiếp
đến là vùng sinh dục. Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này
tăng theo lứa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục. Biểu
hiện điển hình của bệnh là tái hoạt hóa và nhiều yếu tô" thúc đẩy tính hoạt
hóa trên lâm sàng chưa được biết rõ ràng

Bỉểu hiện lâm sàng
A. Bệnh ở da và niêm mạc
Virus herpes simplex typ 1 gây tổn thương nhiều ở miệng và khoang
miệng (còn gọi là “herpes môi”) nhưng cũng có một sô' ít viêm đầu ngón tay
và bộ phận tiết niệu sinh dục. Những tổn thương phỏng nước điển hình sẽ
tạo thành vết loét ẩm ướt sau vài ngày. Nếu không điều trị, tổn thương được
biểu mô hóa sau 2- 3 tuần. Sơ nhiễm virus có thể không có triệu chứng.
Những lần tái phát sau đó thường nhẹ hơn và tổn thương ít hơn, nhanh
lành.
Virus herpes simplex typ 2, thường sông tiềm tàng ở hạch trước xương
củng, khi gây bệnh làm tổn thương nhiều ở đường sinh dục. Ớ phụ nữ nhiễm
virus lần đầu có thể gây viêm màng não vô khuẩn. Lây truyền không triệu
chứng thường là phổ biến, đặc biệt là sau sơ nhiễm virus herpes typ 2 hoặc
những lần tái phát có triệu chứng.
Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng nhưng nuôi cấy virus từ dịch của
phỏng nước hay nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp từ tổ chức cúa tổn
thương cũng có thể giúp chẩn đoán xác định.

B. Bệnh ở mắt
Virus herpes simplex có thể gây viêm giác mạc, viêm mi mắt và viêm kết

1016


giác mạc. Viêm giác mạc thường là một bên, được chẩn đoán nhờ các vết loét
tạo thành dải (loét giác mạc dạng đuôi gai), bắt màu khi nhuộm fluorescein.
Thị lực giảm do các tổn thương lân cận giác mạc.

c. Nhỉễm virus ở trẻ

sơ sỉnh

Trong thời kỳ bào thai có thể nhiễm cả hai typ virus 1 và 2, gây ra những
dị dạng bẩm sinh (to các cơ quan, chảy máu, dị dạng hệ thần kinh trung
ương). Nhiễm herpes ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra do lây truyền từ bộ
phận sinh dục của mẹ trong lúc sinh (thậm chí không hề có triệu chứng herpes
ở bộ phận sinh dục của mẹ).

D. Viêm não, viêm màng não tái phát
Viêm não do herpes simplex biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu:
tiền triệu giông cúm, tiếp theo là đau đầu, sốt, rốỉ loạn hành vi, rôi loạn ngôn
ngữ và co giật cục bộ^toàn thân. Đặc điểm phân biệt là biểu hiện tổn thương
thường ở thùy thái dương (thương tổn như một khôi ở thùy thái dương trên
CTscan, ổ động kinh ở thủy thái dương trên điện não đồ).
Phản ứng PCR tìm ADNcủaHSV trong dịch não tủy giúp phát hiện sớm
viêm não do HSV. PCR nhanh chóng chuyển thành dương tính ở mẩu bệnh
phẩm sinh thiết não. Nếu bệnh nhân không được điều trị và có biểu hiện của
hôn mê thì tỷ lệ tử vong sẽ cao, những người sông sót sẽ để lại di chứng về
thần kinh. Viêm màng não lympho lành tính tái phát chủ yếu là do HBV typ
2 gây ra.

E. Nhiễm virus rải rác toàn thân
Nhiễm HSV lẻ tẻ điển hình hay gặp do ức chế miễn dịch hoặc tiên phát
hoặc do thầy thuôc gây ra như dủng steroid hoặc hiếm hơn là cố thai. Trong
trường hợp này không phải luôn luôn có tổn thương da.

F. Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại vi)
Đã tìm thấy liệt dây thần kinh VII ngoại vi do HSV- 1.

G. Viêm thực quản
Viêm thực quản xảy ra do HSV- 1 ở bệnh nhân AIDS và được chẩn đoán
bằng sinh thiết qua nội soi và nuôi cây. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với
viêm thực quản do virus cự bào, dựa vào kích thước và độ sâu của tổn thương,
(tổn thương do HSV nhỏ hơn và sâu hơn).
1017


B ả n g 15-1. Thuốc điều trị n h iễ m v iru s
Tên thuốc

Liều lượng

Phổ tác dụng

Lọc qua
ỉhận, ỉọc
máu

Nhiễm độc

Thấm
vào dịch
n ã o íuỷ

Acyclovir

Uống 200-800mg/lần, 5 lần/ngày;
250-500mg/m2 da tiêm tính mạch
cứ 8 gìờ mội lần, trong 7 ngày

HSV

C ó/C ó

Có

Phản ứng độc thần
kinh, rối loạn chức
năng thận có hồi
phục, các phản ứng
íại chỗ

Amantadin

Uống 10Omg/lần, ngày uống 2
lần
(người
già
uống
100mg/ngày), trong 10 ngày

Influenza A

Có / Không

Cố

Lú lẫn, triệu chứng
dạ dày - ruột

Cidofovir

Tiêm tĩnh mạch 5mg/kg mỗi tuần
írong 2 tuần, sau đó dùng cách
tuần

V irus cự bào

C ó / KXĐ

KXĐ

Giảm bạch cầu trung
tính, suy thận, giảm
nhãn áp

Delavirdin

400mg/lần, dùng 3 lần mỗi ngày

H IV-1

KXĐ/KXĐ

Didanosin
(ddl)

Uống 125-300mg/íần, ngày dùng
2 lần íuỳ vào trọng lượng cơ thể

H IV-1, H IV-2

Có

Famciclovir

Uống 500mg/ỉần, ngày dùng 3
lần

vzv, ? HSV

Foscarnet

Tiêm tĩnh mạch 20mg/kg, sau đó
tiêm tĩnh mạch 120mg/kg cứ 8
giờ/lần trong 2 tuần, rồi duy trì
tiêm tĩnh mạch 60mg/kg/ngày
trong 5 ngày mỗi tuần.

Dùng

cho
virus cư bào,
HSV
kháng
với acydovir,
vzv, H IV -1

Ganciclovir

Tiêm TM liều 5mg/kg cứ 12
giờ/lần trong 14-21 ngày. Duy trì
tiêm TM 3,75mg/kg/ngày, trong 5
ngày mỗi tuần

Virus cự bào

Có / Có

Idoxuridin

Dùng bôi tại chỗ 0,1% cứ 1-2
giờ/lần, trong 3-5 ngày

Viêm giác mac
do HS V

—

Indinavir

Uống 800mg/lần

Interferon
alfa-2b

Tiêm dưới da 3-5 triệu đơn vị
dùng 3 lần/tuần hoặc hàng ngày

-

Nổi ban

Có

Viêm tụy, bệnh lý
thần kinh, ngộ độc
magnesi ở người suy
thận

C ó/K X Đ

KXĐ

KXĐ

C ó /C ó

Thay đổi

Độc với thận, loét

đường sinh dục rối
loạn calci

(trung

bình) /ít

Có

Giảm bạch cầu trung
tính, giảm tiểu cầu
và các tác dụng phụ
trên hệ thần kinh
trung ương
Phản ứng tại chỗ

HIV-1,?HIV-2

R ấtít/K X Đ

C ó /C ó

Tiêm nội tổn thương : 1 triệu đơn
vị/0,1 ml vào 5 mụn cóc, 3 lần
mỗi tuần, trong 3 tuần

Virus
viêm
gan B, virus
viêm gan c,

virus gây u
nhú (HPV)

Interferon
alfa-n3

Dùng 0,05ml/một mụn cóc dùng
2 lần/tuần, trong 8 tuần

Virus
nhú

KXĐ/KXĐ

KXĐ

Phản ứng tại chỗ

Lamivudin
(3TC)

12mg/kg/ngày

HIV-1,? HIV-2,
virus viêm gan
B

Có/KXĐ

Có

Nổi ban, đau đầu,
mất ngủ

Nelfinavir

250mg/lần, dùng 3 lần/ngày

HIV-1,? HIV-2

Không/Không

Xem ghi
chú 1

ỉa chảy

1018

X

3 lần/ngày

gây

u

Xem ghi
chú 1

—

Sỏi
thận,
tăng
bilirubin, buồn nôn,
nôn đau hạ sườn
Hội chứng giống
cúm ức chế íuỷ, độc
với thần kinh


Tên thuốc

Phổ tác dụng

Liểu lượng

hoặc

2

Nổi ban, phản ứng
Stevens-Johnson,
giảm tiểu cầu, tăng
aminotransferases

Có / Không

Có

Thở cò cử

Virus cúm A

Có/Không

Có

Giống
amantadin
nhưng nhẹ hơn

HIV-1,

Không/Không

Xem ghi
chú 1

Dị cảm, buồn nôn,
nôn, ỉa chảy, tăng
trỉglycerid,
tăng
aminotransferase

HIV-1, HIV-2

Không/Không

Xem ghi
chú 1

Buồn nôn, ỉa chảy

HIV-1,

Có
(trung
bình) / KXĐ

Có

Bệnh
thần
kinh,
viem tụy, các xét
nghiệm chức năng
gan tăng

Ribavirin

Khí dung 1,1g/ngày pha loãng
20mg/mi trong suốt 12-18 giờ,
dùng từ 3-7 ngày (xem phần liều
dùng trong sốt Lassa).

Hợp
đường hô
virus cúm

nặng,
Lassa

Rỉmantadin

Uống 100mg/lần. Ngày dùng 2
lần

Ritonavir

Dùng liều uống tăng dần từ
300mg, 2 ỉần/ngày cho tới 600mg
X 3 lần/ngày (bảo quản lạnh)

stavudin
(d4T)

40mg/lần. Ngày dùng 2 lần

Trifluridin

Dùng tại chỗ dung dịch 1%. Cứ 2
giờ nhỏ 1 lần íới 9 giọt/ngày

Valacyclovir

Uống 1g/lần, ngày dùng 3 lần,
dùng 7 ngày cho VZV

Nhiễm độc

Có

Uống 200mg/ngày
lần/ngày

Uống 600mg/ỉần. Ngày dùng 3
lần. Uống trong khi ăn

Thấm
vào dịch
nã otuỷ

KXĐ/KXĐ

Nevỉrapin

Saquinavir

Lọc qua
thận, lọc
máy

HIV-1

bào
hấp,
A, B
sốt

? HIV-2

? HIV-2

Viêm giác mac
do HSV

—

—

Phản ứng tại chỗ

vzv,?HSV

Có/ Rất ít

KXĐ

Xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối
hoặc hội chứng tan
máu urê máu cao ở
bệnh nhân AIDS

Uống õOOmg/lần, ngày dùng 2
lần cho HSV.
Vidarabin

Tiêm tĩnh mạch 15mg/kg/ngày,

trong 10 ngày

HSV, VZV

Có/Có

Có

Gây
quái
thai,
nguyên hồng cầu
khổng lồ, độc thần
kinh

Zalcitabin

0,75mg/lần, ngày dùng 3 lần

HIV-1, HIV-2

CỎI-

Có

Nổi ban, sốt, viêm
miệng áptơ độc thần
kinh; viêm tụy và ức
chế
tuỷ

xương
(hiếm)

200mg/lần, ngày dùng 3 lần (viên
nang 300mg, ngày dùng 2 lần).

HIV-1, HIV-2

Có
(trung
bình)/
Có
(trung bỉnh)

Có

ức chế íuỷ xương,
độc thần kinh

(ddC)

Zidovudin
(AZT)

Tổng số liều mỗi ngày : 400600mg

Ghi chú 1: Nói chung các chất ức chế protease gắn chặt vào protein và không thâm nhập vào dịch não tủy tốt.
Số liệu cho thấy khả năng thâm nhập vảo dịch não tủy của ritonavir > zidovudin = nelfinavir > saquinavir = indinavir.

T66- CĐ..YHHĐ

1019


Điều trị và phòng bệnh
Các thuổc ức chế sự nhân lên của virus herpes typ 1 và 2 gồm có:
indoxuridin và triíluridin (dùng cho viêm giác mạc), acyclovir và vidarabin
(dùng cho viêm não hoặc nhiễm virus rải rác toàn thân) và foscarnet (dủng
cho bệnh tổn thương da và niêm mạc đã kháng thuốc ở những người suy
giảm miễn dịch). (Bảng 15-1).

Â. Bệnh ở da và niêm mạc
Dùng acyclovir uống hoặc bôi tại chỗ (loại 5%) có hiệu quả trong điều trị
tổn thương da và niêm mạc ở những người suy giảm miễn dịch. Acyclovir
dùng đường uống cũng có tác dụng tót với nhiễm virus ở đường sinh dục tiên
phát có triệu chứng, đặc biệt ở phụ nữ. Liều dùng 200 mg X 5 lần/ ngày có thể
làm giảm tần suất cũng như mức độ nặng của lần tái phát bệnh ở vùng miệng
hoặc sinh dục. Việc dùng dung dịch acyclovir 5% bôi 6 lần/ ngày có thể làm
giảm lây lan, giảm đau và nhanh lành tổn thương nhưng có ít tác dụng hơn
trên tổn thương tái phát hoặc mức độ tái phát của bệnh.
Bệnh nhân HIV dương tính có tổn thương trên da và niêm mạc kháng
acyclovir được điều trị bằng foscarnet (acid phosphonoformic) 40- 60 mg/ kg
tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ một lần hoặc điển hình theo chức năng thận. Với một
sô" ít trường hợp kháng foscarnet thì dùng phôi hợp foscarnet và acyclovir.
Cidofovir là đồng phân của acyclic nucleosid dùng điều trị nhiễm virus herpes
và virus cự bào kháng thuốc.
Acyclovir có tác dụng dự phòng tiên phát và thứ phát. Những bệnh nhân
nhiễm virus đường sinh dục tái phát nên duy trì acyclovir 600- 800 mg/ngày,
chia thành 2- 3 liều uống trong ngày. Dũng thuổc dự phòng đặc biệt quan
trọng với người bệnh tiếp xúc với tia cực tím như đi trượt tuyết hoặc du lịch

thuyền buồm. Fam ciclovir (uông mỗi lần 250 mg, ngày dủng 2 lần) và
valacyclovir (uống mỗi lần 500 mg, ngày dùng 2 lần) làm giảm tái phát của
bệnh. Những bệnh nhân AIDS có tiền sử bị tổn thương da niêm mạc do virus
nhóm herpes nên dùng acyclovir suo't đời.

B. Viêm giác mạc
Nhỏ m ắt bằng trifluridin hoặc acyclovir trong 10 ngày (không dùng các
corticosteroid) là phương pháp được lựa chọn.

c* Bệnh ở trẻ Sơ sinh
Đôi với trẻ sơ sinh bị bệnh, dừng acyclovir tiêm tĩnh mạch (5 mg/kg, cứ 8
giờ/ lần trong 5 ngày) có hiệu quả cho những tổn thương rải rác.

1020


D. Viêm não
Vì lý do cần điều trị sớm và việc sinh thiết não rất khó khăn, nếu nghi
ngờ bệnh nhân bị viêm não do HSV thì dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch
(10 mg/ kg cứ 8 giờ/ lần, trong 10 ngày hoặc hơn tùy thuộc chức năng thận).
Sau đó, nếu kết quả sinh thiết não âm tính hoặc đưa ra chẩn đoán khác thì
dừng thuốc lại. Trong trường hợp PCR âm tính, sinh thiết não âm tính nhưng
vẩn nghi ngờ trên lâm sàng thì nên tiếp tục điều trị trong 10 ngày vì acyclovir
tương đối không độc.

E. Nhiễm virus rải rác toàn thân
Bệnh đáp ứng tót với acyclovir dùng đường tĩnh mạch ngay từ đầu (xem
liều dũng ở phần trước).

F. Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII)

Dũng acyclovir không làm thay đổi diễn biến lâm sàng của bệnh.

G. Viêm ỉhực quản
Bệnh nhân nên dủng acyclovir theo đường tĩnh mạch liều 5“ 10 mg/kg ,cứ
8 giờ dũng 1 lần. Bệnh nhân AIDS nên duy trì ở liều 400 mg, ngày dùng
3- 4 lần.

Phòng bệnh
Dùng acyclovir để phòng tái phát tổn thương trên da và niêm mạc (như
trình bày ở trên). Tổn thương ở đường sinh dục tái phát nên dùng bao cao su
trong khi quan hệ tình dục. Để phòng lây lan 'đối với nhân viên y tế cũng
như giữa các bệnh nhân với nhau trong trường hợp có tổn thương da, niêm
mạc, đường sinh dục, những trường hợp tản phát cần phải cách ly, rửa tay
sạch, dùng găng, áo choàng cẩn thận. Nhân viên y tế có các tổn thương hoạt
động cần tránh tiếp xúc với bệnh nhân.

2. THỦY ĐẬU (VARICELLA) VÀ ZONA (HERPES ZOSTER)
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
® Thời gian ủ bệnh 14- 21 ngày
® Sô% mệt mỏi trước hoặc cùng lúc khởi phát
® Ban: ngứa, hướng tâm, sẩn, thay đổi từ phỏng nước (hình ảnh giọt
sương trên cánh hoa) rồi mưng mủ và cuối củng đóng vảy cứng.

1021


Nhận đỉnh chung
Virus thủy đậu - zoster (varicella - zoster virus - VZV) thuộc nhóm virus
herpes typ 3gây bệnh trên người. Biểu hiện của bệnh hoặc là thủy đậu hoặc
là zona (zona là tái hoạt hóa của thủy đậu). Bệnh thủy đậu lây lan mạnh,

thường gặp ở trẻ em, xuất hiện sau 10- 20 ngày (trung bình 14- 15 ngày) do
hít phải hoặc tiếp xúc với tổn thương của người bệnh.

Biểu hiện Sâm sàng
Â. Bệnh thủy đậu
1. Các triệu chứng và' dâu hiệu (bảng 15- 2):
Sô"t và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em và nặng hơn ở người lớn. Các tổn
thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ, thường
xuất hiện đầu tiên ở miệng và họng. Ban ngứa hướng thường xuất hiện ở
mặt, da đầu và thân mình tiếp đến là ở chân tay. Các dát sẩn biến đổi trong
một vài giờ thành phỏng nước rồi mưng mủ và cuỗì củng sẽ đóng vảy. Những
tổn thương mới sẽ xuất hiện sau 1- 5 ngày, chính vì th ế mà tấ t cả các giai
đoạn của tổn thương củng tồn tại. vẩy thường bong ra trong 7- 14 ngày. Các
sẩn và phỏng nước ở nông, hình elip với bờ răng cưa nhỏ.
Nhiều trường hợp nhiễm virus thủy đậu là tiềm lâm sảng. Ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương nội tạng do virus VZV có thể xuất hiện
mà không có tổn thương trên da. Tổn thương nội tạng và diễn tiến của tổn
thương chính là đặc điểm để phân biệt bệnh thủy đậu tiên phát với zona.

2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
Giảm bạch cầu là biểu hiện hay gặp. Các tế bào khổng lồ nhiều nhân tìm
thấy ở đáy tển thương bằng nhuộm soi tiêu bản Tzanck. Việc chẩn đoán bệnh
thường dựa vào triệu chứng lâm sàng.

B. Bệnh zona
Đau thường nặng và có thể xuất hiện trước khi nổi ban. Tổn thương theo
sự phân bô" rễ thần kinh, hay gặp nhất là các rễ thần kinh ở lưng và ngực và
điển hình là tổn thương ở cổ và tổn thương dây thần kinh sinh ba. Hầu hết
các trường hợp bệnh nhân chỉ tổn thương khúc bì một bên. Ở những người
nhiễm HIV, tổn thương do zona không tương xứng với AIDS nhưng zona tái

phát cho thấy tiên lượng sẽ xấu hơn ở bệnh nhân AIDS.

1022


Bảng 15- 2. Những biểu hiện chẩn đoán một số phát ban cấp tính
Tên bệnh

Bản chất của ban

Dấu hiệu tiền
triệu và triệu

Xét nghiệm

Triệu chứng
chẩn đoán khác

chửng
Eczema do

Không

herpes

Tổn thương phỏng nước có mủ ở

HSV được phân lập trong nuôi

vùng eczema

cấy trong tế bào. Cố nhiều tế
bào khổng lồ đa nhân tại tổn
thương

Thủy đậu

Tăng

bạch

cầu

đơn

nhân

Sốt, chán ăn,

Tiến triển nhanh từ dát thành

Tổn thương ỏ da

Cố định bổ thể đặc hiệu, tập

đau đầu trong

sẩn, phỏng nước, đóng vảy. Tất

.đầu và các màng

trung virus trong nuôi cấy

1-2 ngày

cả các giai đoạn của tổn thương

trong tế bào. Phản ứng kháng

niêm mạc

đồng thời xuất hiện, tổn thương

thể huỳnh quang trên tiêu bản

nông, phân bố hướng tâm

tổn thương

Sốt, hạch to,

Phát ban dát sẩn giống rubeon,

Lách to, amidan

Có bạch cầu lympho không

đau họng

hiếm khi tạo thành phỏng nước

tiết dịch

điển hình trên tiêu bản máu,
ngưng kết bạch cầu trung

nhiễm

tính, xét nghiệm đơn hạt (test

khuẩn (EBV)

monospot)
Phát

ban

do HHV typ

Sốt cao trong

Khi hạ sốt, dát sẩn xuất hiện ở

3-4 ngày

ngực và thân minh, sẽ mờ đi sau

Giảm bạch cầu

1-3 ngày

6,7
Sởi

Sốt, sổ mũi,

Dáí sẩn màu đỏ gạch, mọc từ

Hạt koplik ở niêm

Bạch cầu giảm. Phân lập

(rubeola)

h o , viêm

đầu và cổ, sau lan dần xuống

mạc miệng

virus trong nuôi cấy tế bào.

kết

mạc

dưới và ra ngoài. Khoảng 5-6

Tỉm kháng thể bằng phản ứng

ngày, ban chuyển màu nâu,

trung hoà hoặc ức chế ngưng

bong vảy. Xem sởi không điển

kết hồng cầu

hình.
Sởi

không

Giống như sởi

điển hỉnh

Ban dát sẩn hướng tâm, sau sẽ

Tiền

hội tụ lại

vaccin phòng sởi

sử

tiêm

Đã có kháng thể kháng sởi,

trước đây và nồng độ kháng
thể tăng khi bị bệnh

Rubeon

Rất

hoặc

Dát sẩn màu hồng, mọc từ đầu,

Hạch to sau tai và

Bạch cầu bình thường hoặc

(sởi Đức)

không có tiền

ít

cổ, lan xuống dưới, mờ đi trong

sau chẩm

giảm. Xét nghiệm huyết thanh

triệu

vòng 3 ngày, không bong vẩy

tìm miễn dịch và chẩn đoán
xác định (bằng cách ức chế
ngưng kết hồng cầu)

Ban

đỏ

truyền

Không, thường

Má ửng đỏ, viển xanh quanh

Hỉnh dấu ấn ngón

Số

ở biểu bỉ

miệng, dát sẩn ở chân tay

taỵ trên mặt

thường

lượng

bạch

cầu

bình

nhiễm
(parvo virus
B19)

1023


Tên bệnh

Dấu hiệu tiền

Bản chất của ban

triệu và ỉriệu

Xét nghiệm

Triệu chứng
chẩn đoán khá c

chứng
Nhiễm

Sốt , mệt mỏi

virus đường

trong 1-2 ngày

Ban dát sẩn giống rubeon, hiếm

Viêm màng não

Phân lập virus từ phân hoặc

khi tạo thành phỏng nước hoặc

vô khuẩn

dịch não tuỷ, hiệu giá cố định

chấm xuất huyết

ruột

bổ thể tăng

Sốt . phát

Sốt, có cơn rét

Dát sẩn, chấm xuất huyết, ban

Trong vùng dịch

ban

run, đau đầu

đầu phân bố ly tâm ở thân mình

địa

nhiều trong 3-

sau xuất hiện ở chân tay

quan

4 ngẳy
Sốt

chấm

xuất huyết
vùng

phương

liên

đến

chấy

Phản ứng cố định bổ thể

rận

Sốt, nôn trong

Dát, sẩn, chấm xuất huyết phân

3-4 ngày

bố hướng tâm bắt đầu ở chân

núi

Tiền sử bị ve đốt

Phản ứng cố định bổ thể

tay, sau xuất hiện ở thân mình

Rocky
(bệnh

do

Rickettsia
rickettsii)
ỉihiễm

Đau đầu, mệt

1/3 số trường hợp có phát ban

Giảm 3 dòng tế

Phản ứng kháng thể miễn

Ehrlichia

mỏi

giống bệnh sốt chấm xuất huyết

bào máu, các xét

dịch huỳnh quang và PỌR

vùng núi đá

nghiệm chức năng
gan tăng

Bệnh

tinh

hồng nhiệt

Mệt mỏi, đau

Đỏ toàn thân, tạo thành đám,

Lưỡi

giống

họng, sốt, nôn

nhiều ở cổ, nách, háng, những

dâu

tây,

nếp gấp của da, xanh xung

amidan xuất tiết

kháng streptolysin 0 tăng

Dấu

Cấy máu và dịch não tuỷ. Số

trong

nửa

ngày - 2 ngày

quả
viêm

Nuôi cấy thấy liên cầu tan
máu

nhóm

A,

kháng

thể

quanh miệng, bong vảy mảnh ở
chân tay

Viêm màng

Sốt, nôn

não

vài giờ

huyết

mộí

Dát sẩn, ban xuất huyết, chấm

xuất huyết

do não mô

hiệu

màng

não, nhiễm độc,

lượng bạch cầu tăng cao

sốc

cầu
Bệnh

Sốt, hạch to,

Môi bị nứt, lưỡi giống quả dâu

Phù

Kawasaki

viêm kết mạc

tây. Ban dát sẩn đa hình thái,

viêm động mạch

bong da ở ngón chân và ngón

vành

tay

1024

chân

tay,

Tăng tiểu cầu, thay đổi trên
điện tâm đồ


Tổn thương trên da giông như thủy đậu, cũng qua giai đoạn từ dát sẩn
thành phỏng nước và mưng mủ. Thương tổn ở đầu mũi cho thây có tổn thương
dây thần kinh mũi mi, nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, nhánh này
cũng chi phôi cho giác mạc. Liệt mặt, tổn thương tai ngoài, có hoặc không có
tổn thương màng nhĩ, chóng mặt, ủ tai, điếc là biểu hiện do tổn thương hạch
gối (hội chứng Ramsay Hunt). Điều trị thủy đậu và zona được trình bày ở
phần sau.

Các biến chứng
ÃnDo thuỷ đậu
Viêm phổi kẽ hay gặp ở người lớn hơn trẻ em và có thể gây ra hội c----- a
suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS). Đột quị đo thiếu máu não có thể xảy ra do
viêm các mạch máu cấp tính. Viêm gan biểu hiện bằng tăng aminotrans­

ferase và gặp ở phần trăm nhỏ bệnh nhân. Viêm não ít gặp (tỷ lệ 1/ 1000)
biểu hiện bằng rung giật nhãn cầu, th ất điều và thường hồi phục hoàn toàn.
Bội nhiễm vi khuẩn đặc biệt là liên cầu tan nhóm máu A beta là hay gặp:
viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm nắp thanh quản, viêm tủy xương, sô"t tinh
hồng nhiệt và ít gặp là viêm màng não. Để lại di chứng là những sẹo lõm. Hội
chứng Reye là biến chứng cúa thúy đậu (cũng hay gặp do nhiễm virus khác,
đặc biệt là bệnh cúm B) thường gặp ở trẻ em và có liên quan tới dùng aspirin
để điều trị (Xem thêm phần bệnh cúm ở dưới đây). Có thể có nhiều biểu hiện
khác của nhiễm VZV ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Khi bị nhiễm thủy đậu ở 3 tháng đầu hay 3 tháng giữa của thời kỳ thai
nghén thì có nguy cơ gây clị dạng bẩm sinh, bao gồm các tổn thương sẹo ở chi,
chậm phát triển, tậ t mắt bé, đục thủy tinh thể, viêm màng mạch võng mạc,
điêc và teo vỏ não. Nếu mẹ mắc bệnh 5 ngày sau khi sinh thì trẻ sơ sinh có
nguy cơ mắc bệnh lan tỏa. Vì thế, nên dùng globulin miễn dịch với thủy đậu
cho trẻ - VZIG. (Liều lượng xem phần dưới).

B. Do zona
ơ những người suy giảm miễn dịch, virus zona gây ra tổn thương da
ngoài khúc bì, các tổn thương nội tạng và viêm não. Đau dây thần kinh zona
xảy ra ở 50% bệnh nhân bị zona trên 60 tuổi.

Phòng bệnh
Các bệnh nhân bị thủy đậu hoặc zona hoạt động cẩn cảch ly với người
bệnh giảm miễn dịch. Những bệnh nhân bị viêm phổi do thủy đậu cần được

1025


cách ly cả theo đường hô hấp. Những người chăm sóc bệnh nhân nếu có xét
nghiệm huyết thanh âm tính cần được theo dõi và dủng vaccin. Người đã

phơi nhiễm có xét nghiệm huyết thanh âm tính nên tránh tiếp xúc với người
bệnh 10- 20 ngày tính từ khi bệnh khởi phát. Không dùng globulin miễn dịch
với th ú y đậu vả zona trữ khi người chăm sóc bện h nhân bị giậm
miễn dịch.

A. Do thủy đậu
Khuyến cáo sử dụng vaccin sôrig giảm độc lực cho trẻ em trên 12 tháng
tuổi mà chưa có biểu hiện lâm sàng của bệnh. Những người dễ mẫn cảmtrong
gia đình tiếp xúc với trẻ em bị bệnh không có suy giảm miễn dịch hoặc trước
đó chưa bị thủy đậu cũng nên dùng vaccin. Trong những trường hợp này,
vaccin có hiệu quả phòng bệnh 85%. Trẻ em khi dũng vaccin không được
dũng aspirin tôi thiểu 6 tuần bởi vì có khả năng gây hội chứng Reye.
Globulin miễn dịch với thủy đậu và zona (VZIG) có tác dụng phòng bệnh ở
những người dễ mắc bệnh khi tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt là ở người suy
giảm miễn dịch. Globulin miễn dịch được dùng tiêm bắp với liều 12,5 đơn vị/
kg cho tới tối đa là 625 đơn vị, tỉêm nhắc lại sau 3 tuần ở những người có nguy
cơ cao mà vẫn tiếp xúc với mầm bệnh. Globulin miễn dịch không được dùng
trong điều trị. Khi cần liên hệ với bất kỳ Trung tâm máu - chữ thập đỏ hoặc
Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật. Bởi vì globulin miễn dịch có khả
năng gắn với vaccin thủy đậu nên không được dùng đồng thời vaccin và globulin
miễn dịch.
B. Do zona: chưa có cách để phòng bệnh zona hiệu quả.

Điều trị
A. Biện pháp chung
Bệnh nhân cần được cách ly tới khi nào vảy đầu tiên bong ra và nằm nghỉ
tại giường cho tới khi hết sốt. Bệnh nhân tại bệnh viện bị nhiễm VZV cần
cách ly và người chăm sóc bệnh nhân cần dùng mũ, áo, khẩu trang và găng
khi tiếp xúc với bệnh nhân. Cần giữ sạch da. Có thể làm giảm ngứa bằng
ưông kháng histamiĩi, bổi calamin tại chỗ và tắm dung dịch keo yến mạch,

khi có sô't thì dùng thuôc hạ sô't như acetaminophen.

B. Thuốc kháng virus
Nhiễm virus thủy đậu ít khi cần dùng thuôc kháng virus. Thuôc chủ yếu

1026


hay dung là acyclovir có tác dụng làm giảm thời gian và mức độ nặng của
bệnh cả ở người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, acyclovir ít có tác dụng đỗi với
đau sau nhiễm herpes. Các corticosteroid được dùng để giảm tỷ lệ mới mắc
đau sau nhiễm herpes ở người già nhưng thuôc này thường cũng không có tác
dụng, dùng một đợt điều trị ngắn cũng không gây độc hại.
Ở những người suy giảm miễn dịch, nên bắt đầu dùng ngay acyclovir liều
cao (30 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 3 lần, tôi thiểu dùng 7 ngày),
khi nghi ngờ chẩn đoán. Cũng nên dùng acyclovir cho những người có hệ
miễn dịch toàn vẹn mà bị viêm phổi, tổn thương giác mạc, hạch thần kinh
sinh ba. Ở người bị AIDS, dủng acyclovir lâu dài thấy có hiện tượng thủy đậu
kháng thuốc, khi đó sử dụng foscarnet. Tuy nhiên, cũng có hiện tượng thủy
đậu kháng foscarnet
Những thuốc mới hơn (famciclovir, valacyclovir) để điều trị thủy đậu (bảng
15- 1) có thuận lợi là dủng ít lần hơn.
Những tổn thương mắt do zona cần hỏi ý kiến chuyên khoa mắt và dủng
corticoid tại chỗ, thuốc giãn đồng tử và thuốc kháng virus (uống acyclovir,
dủng tại chỗ vadarabin hoặc acyclovir).

c, Điều trị biến chứng
Các tổn thươĩỊg bội nhiễm vi khuẩn được xử trí bằng bacitracin- neomycin,
mỡ mupirocin 2% hoặc uống Gác kháng sinh điều trị tụ cầu nếu tổn thương
lan rộng (dicloxacillin uôĩig 200 mg/lần X 4 lần/ ngày,trong 10 ngày).

Tiên lượng
Tọàn bộ thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng tới khi bong vảy ít khi
quá 2 tuần. Tử vong hiếm khi xảy ra trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Zona khỏi trong vòng 2- 6 tuần. Kháng thể tổn tại lâu hơn và nồng độ cao
hơn so với thủy đậu tiên phát.

3. TĂNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN NHIEM KHUAN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Mệt mỏi, sô't và đau họng
• Hạch to, lách to và một sô' ít trường hợp có ban dạng dát sẩn.
® Phản ứng ngưng kết bạch cầu trung tính: dương tính (monospot).
1027


• Xuất hiện những lympho bào to “không điển hình” trong tiêu bản máu,
tăng bạch cầu lympho.
• Biến chứng: viêm gan, viêm cơ tim, bệnh thần kinh, viêm não, tắc đường
hô hấp thứ phát do hạch to chèn ép, thiếu máu huyết tán do kháng thể
kháng i.

Nhận định chung
Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trũng câp
tính do Epstein- B arr virus (EB) (thuộc typ 4 của họ virus herpes). Có thể
gặp ở mọi nơi trên th ế giới, ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp ở tuổi
Ĩ0- 35, bệnh có thể thành dịch hoặc lẻ tẻ. Bệnh hiếm gặp ở người già và
triệu chứng không đầy đủ. Bệnh lây truyền qua nước bọt. Thời gian ủ bệnh
kéo dài vài tuần.

Biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Triệu chứng rất khác nhau, nhưng trường hợp điển hình có: sốt, đau
họng, những dâu hiệu nhiễm độc (mệt mỏi, chán ăn, đau cơ) trong giai đoạn
đầu của bệnh. Cấc dấu hiệu thực thể bao gồm hạch to (không dính, đau nhẹ,
không hóa mủ, đặc biệt chuỗi hạch phía sau của cổ) và lách to (khoảng 50%
sổ" bệnh nhân). Chỉ dưới 15% s ố trường hợp phát ban dạng dát sẩn hoặc một
sô" ít có ban chấm xuất huyết, trừ khi dùng ampicillin (có khi ban ở trên 90%).
Có thể viêm họng xuất tiết, viêm amidan hoặc viêm lợi và chấm xuất huyết ở
vòm miệng mềm.
Những biểu hiện khác của bệnh là viêm gan, tổn thương hệ thần kinh
trung ương với bệnh lý đau một dây thần kinh (bao gôm liệt dây VII ngoại
vi) và ít khi gây viêm màng não vô khuẩn, viêm não hoặc hội chứng GuillainBarré; suy thận do viêm thận kẽ, tổn thương phổi gây ho, khó thở; viêm cơ
tim với biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp. Tắc nghẽn đường hô hấp do hạch to
chèn ép là chỉ định thường gặp để vào viện hoặc theo dõi sát.

B. Dấu hiệu cận lâm sàng"
Ban đầu có giảm bạch cầu hạt, tiếp sau đó trong vòng 1 tuần có tăng bạch
cầu lympho. Có nhiều tế bào lympho to hơn tế bào lympho trưởng thành bình
thường, bắt màu đậm hơn, thường có không bào và bọt trong bào tương, chất
nhiễm sắc trong nhân bắt màu đậm hơn. Thiếu máu tan máu thứ phát do
kháng thể kháng i ít gặp, đồng thời có giảm tiểu cầu.

1028


Xét nghiệm khảng thể kháng bạch cầu trung tính (ngưng kết hồng cầu
cừu) và xét nghiệm hạt liên quan đến tăng bạch cầu đơn nhân (monospot)
thường dương tính trước tuần thứ tư sau khi bệnh khởi phát. Có thể thây
tăng nồng độ kháng thể trực tiếp với một số kháng nguyên cứa virus EB.

Trong giai đoạn cấp có tăng và giảm kháng thể IgM đối với kháng nguyên vỏ
của virus EB (virus capsid VGA) và tăng kháng thể IgG đôi với VGA, kháng
thể này tồn tại suo't đời. Những kháng thể đốì với kháng nguyên nhân cú a
virus EB (EB nuclear antigen) xuất hiện 3- 4 tuần sau khi khởi phát bệnh và
cũng tồn tại suôt đời. Xét nghiệm VDRL hoặc RPR dương tính giả trong 10%
các trường hợp.
Tăng men gan và bilirubin là hay gặp. Nồng độ cryoglobulin thấp xu át
hiện tới 90% các bệnh nhân. Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh
trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường
và protein.

Chẩn đoán phân biệt
Những nguyên nhân của viêm họng xuất tiết bao gổm bạch hầu, lậu cầu,
liên cầu khuẩn, adenovirus và herpes simplex; nhiễm khuẩn mô mềm ở đầu
và cổ trong một s ố trường hợp cũng bị nhầm với hạch to trong tăng bạch cầu
đơn nhân nhiễm trùng. Nhiễm virus cự bào, nhiễm toxoplasma và rubeon
cũng cần phân biệt với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do nhiễm EB,
nhưng trong những bệnh này kháng thể kháng bạch cầu trung tính và xét
nghiệm đơn hạt âm tính và không có viêm họng. Nhiễm mycoplasma cũng
viêm họng mặc dù các triệu chứng của đường hô hấp dưới thường nổi trội.
Hội chứng tăng mẩn cảm với carbamazepin cũng giôĩig với tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm khuẩn.

Các biến chứng
Bội nhiễm vi khuẩn ở họng cũng có thể xảy ra và thường do liên cầu
khuẩn. Thiếu máu tan máu tự miễn có thể gặp tới 3% s ố trường hợp. Vỡ lách
là biến chứng rất nặng nhưng hiếm gặp và một nửa trong sô' đó có tiền sử
chấn thương lách trước đó. Viêm cơ tim và màng ngoài tim là biến chứng
hiếm gặp mặc dù thay đổi điện tâm đổ không đặc hiệu gặp khoảng 5% trong
số' các bệnh nhân. Tổn thương thần kinh như viêm tủy cắt ngang, viêm não

và hội chứng Guillain- Barré là ít gặp.

1029


Điều trị
A. Điểu trị chung
Chưa có thuôc đặc hiệu, các thuôV kháng virus từ acylic (acyclovir,
ganciclovir) không có tác dụng, mặc dủ những thuốc như penciclovir (tiền
chất của famciclovir) có đặc tính kháng EBV. Làm giảm triệu chứng, bằng
cách dùng acetaminophen và các thuôc kháng viêm không aspirin, không
steroid. Súc miệng bằng nước muôi ấm ngày 3- 4 lần. Khi hạch to, có nguy cơ
tắc đường hô hấp, dũng corticosteroid liệu trình 5 ngày rồi giảm dần liều có
tác dụng trong: thiếu máu do tan huyết tự miễn và giảm tiểu cầu cũng đáp
ứng với các corticosteroid. Sử dụng corticosteroid để điều trị viêm màng ngoài
tim và dự phòng vỡ lách cũng chưa xác định rõ ràng. Không dùng corticoster­
oid cho tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trũng cấp không có biến chứng.

B. Điều trị biến chứng
Viêm gan, viêm cơ tim và viêm não được điều trị triệu chứng, c ắ t lách
cấp cứu trong trường hợp vỡ lách. Để tránh biến chứng vỡ lách, nên tránh
thăm khám sâu ở vũng lách hoặc hoạt động mạnh trong ít nhất một tháng
hoặc cho tới khi lách nhỏ lại.

Tiên lượng
Trong những trường hợp không có biến chứng, soft thường hết trong vòng
10 ngày; lách to, hạch to sẽ nhỏ lại trong vòng 4 tuần. Tình trạng mệt mỏi kéo
dài 2- 3 tháng.
ít có trường hợp bệnh nhân tử vong, thường chỉ xảy ra do vỡ lách, cường
lách (như th iếu máu tan máu nặng, xu ất huyết giảm tiểu cầu) hoặc

viêm não.

4. NHỮNG HỘI CHỨNG KHÁC DO VIRUS EPSTEIN- BARR
Kháng nguyên EBV tìm thây ở trên 90% bệnh nhân bị carcinoma mũi
họng hoặc u lympho Burkitt. Vai trò EBV được thừa nhận là nguyên nhân
gây ra 2 loại Ung thư này. Cũng chưa loại trừ được EBV là nguyên nhân gây
hội chứng tăng sinh lympho liên quan đến nhiễm sắc thể (bệnh Duncan).
Tăng sinh lympho không kiểm soát được do EBV làm tăng u lympho bào B ở
người suy giảm miễn dịch. Những vủng đặc quyền về miễn dịch như hệ thần
kinh trung ương là dễ bị. EBV cũng gây ra u cơ trơn ở trẻ em bị AIDS và u

1030


lympho bào T ở mũi. Chưa xác định được hội chứng mệt mỏi mạn tính có
phải là do EBV gây ra. Bạch sản nhung mao ở miệng được trình bày ở chương
7, tập I.

5. BỆNH DO VIRUS c ự BÀO
Hầu hết nhiễm virus cự bào (Cytomegalovirus - CMV) là không có triệu
chứng với virus tồn tại tiềm tàng. Tuy nhiên, virus có thể được phân lập lên
tới 25% ở tuyến nước bọt, 10% ở cổ tử cung và 10% ở nước tiểu trẻ sơ sinh,
nhưng virus tiềm ẩn ở những tế bào nào thì còn chưa rõ. Tỷ lệ huyết thanh
dương tính tăng theo lứa tuổi và sô" lượng bạn tình. Kháng thể được phát hiện
ở trong huyết thanh của hầu hết những nam giới đồng tính luyến ái. Virus
lây truyền qua đường tình dục, bẩm sinh, qua sản phẩm của máu hoặc cấy
ghép và truyền từ người này sang người khác (như ở trung tâm điều trị ban
ngày). Bệnh nặng gặp chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là
các bệnh nhân AIDS và những người được ghép tổ chức).

Biểu hiện lâm sàng
A. Phân loại: có 3 hội chứng được biết trên lâm sàng
lo B ện h chu sinh và bệnh vùi do virus cự bào
Biểu hiện bằng hội chứng vàng da sơ sinh, gan lách to, giảm tiểu cầu,
calci hóa hệ thông thần kinh trung ương ở vùng quanh não thất, chậm phát
triển tâm thần, mất khả năng vận động, xuất huyết. Bệnh mắc phải khi mới
sinh, thường không có triệu chứng, khiếm khuyết thần kinh xuất hiện muộn.
2. Nhiễm virus cự bào m ắc phải cấp tính
Hội chứng này tương tự như tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do
EBV gây ra được đặc trưng bằng soft, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp (nhưng không
có viêm họng và các triệu chứng của đường hô hấp), tế bào lympho bất thường,
thay đổi về xét nghiệm chức năng gan. Không có kháng thể kháng bạch cầu
trung tính. Lây truyền qua đường tình dục, sữa, truyền máu, giọt nước bọt.
3. B ện h ở nhữ ng ngưởi bị suy giảm m iễn dịch
Những bệnh nhân ghép tủy xương và ghép tổ chức có nguy cơ bị bệnh cao
ở 100 ngày đầu sau khi ghép dị thân. Những người nhiễm HIV cũng có vô sô'
triệu chúng. Virus cự bào bản thân nó đã gây ra ức chế miễn dịch và làm cho
viêm phổi do p.carinii nặng hơn.

1031


a. V iêm võn g m ạc. Viêm võng mạc do virus cự bào chủ yếu gặp ở bệnh
nhân bị AIDS mà có suy giảm miễn dịch nhiều (sô" lượng tế bào CD4 dưới 50
tế bào/ Ị i l ) . Mặc dủ có nhiều thuôc kháng retrovirus mạnh, nhưng sô" lượng tế
bào CD4 vẫn là yếu tô" nguy cơ ít tiên đoán được. Những tổn thương tăng sinh
và tăng mạch máu tân tạo (bệnh lý võng mạc giông như bánh pizza) giúp cho
chẩn đoán.
bo T ổ n th ư o n g dạ dày - ru ộ t và gan m ật. Tổn thương nặng đường tiêu
hóa thường gặp ở bệnh nhân AIDS, sau ghép tạng, hóa trị liệu trong ung thư

hoặc dùng steroid. Viêm thực quản biểu hiện bằng Illicit đau. Bệnh ở ruột non
có thể giông như viêm ruột hoặc biểu hiện như loét hoặc thủng ruột. Bệnh
của đại tràng gây ỉa lỏng, ỉa máu, đau bụng, sô't và sụt cân. Virus cự bào
thường gây bệnh củng với các tác nhân gây bệnh khác ở tới 15% bệnh nhân bị
AIDS có bệnh đường mật. Chẩn đoán bệnh dựa vào sinh thiết niêm mạc với
tổn thương đặc trưng trên ĨĨ1Ôbệnh học là những thể vùi trong nhân và trong
bào tương (hình ảnh mắt cú).
c. T ổ n th ư ơ n g ở phổi. Tổn thương phổi gặp ở 15% số' bệnh nhân ghép
tủy xương với tỷ lệ tử vong là 80- 90% và ở bệnh nhân AIDS có suy giảm miễn
dịch nặng. Nên dùng sản phẩm của máu có huyết thanh âm tính với CMV cho
những người được ghép tổ chức mà có huyết thanh âm tính với CMV. Nồng
độ globulin miễn dịch với CMV cao có tác dụng phòng ngừa viêm phổi ở người
ghép tổ chức có huyết thanh âm tính với CMV.
d. T ổ n th ư o n g th ầ n k ỉn h - Bệnh lý đa rê thần kinh và viêm não ít gặp. ơ
bệnh nhân AIDS tiến triển thì viêm não có khởi phát bán cấp và thường có
nhiễm CMV lan tỏa. Phân lập CMV trong dịch não tủy thường cho thấy có
nhiễm CMV lan tỏa. Dùng ganciclovir kéo dài có thể có tác dụng.
4.
N hững tổ n th ư ơ n g k h á c. Có sự liên quan về mặt huyết thanh học
giữa CMV với sarcoma Kaposi không kèm theo nhiễm HIV và gần đây hơn là
với bệnh động mạch vành. Ý nghĩa của sự liên quan này chưa được xác định
chắc chắn.

EL Các dấu hiệu cận lâm sàng
Phân lập virus có giá trị nhất khi kết hợp với dấu hiệu mô bệnh học.
Nuôi cấy đơn thuần ít dủng trong chẩn đoán nhiễm CMV liên quan tới AIDS,
nhưng nếu nuôi cấy dương tính sẽ có nguy cơ võng mạc tiến triển. Hội chứng
giông tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn cấp đi kèm với tăng lympho
bào, thường 2 tuần sau khi sô't, và bạch sản hoàn toàn cũng có thể xảy ra.
Xét nghiệm huyết thanh được dũng chủ yếu trong nghiên cứu dịch tễ học.

1032


Việc phát hiện kháng nguyên bằng công nghệ virus (như kỹ thuật PCR)
phải được giải thích trong bệnh cảnh lâm sàng và mô bệnh học, nhưng lại
dường như có g iá trị cao trong việc tiên lượng bị bệnh CMV ở bệnh
nhân AIDS.

Phòng bệnh
Hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh. Tác dụng của việc dùng globulin
tăng miễn dịch với GMV ở bệnh nhân ghép tủy xương có xét nghiệm huyết
thanh âm tính là chưa rõ ràng. Hạn chế truyền, dũng những sản phẩm đã lọc
để loại bỏ bạch cầu và chọn người cho máu có xét nghiệm huyết thanh âm
tính với CMV là rất quan trọng để làm giảm tót độ lây truyền CMV. B ắt đầu
dũng ganciclovir với liều 5 mg/ kg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày, trong 5 ngày,
khi sô" lượng tuyệt đôi cửa bạch eầu trung tính là 750 tếbào/Ịil. Sau đó, dùng
hàng ngày cho tới ngày thứ 100 sau khi ghép tổ chức có thể làm giảm nhiễm
CMV và mắc bệnh, nhưng tỷ lệ tử vong không thay đổi.

Đỉểu trị
Có 3 loại thuốc kháng virus có tác dụng điều trị nhiễm CMV là ganciclovir,
5 mg/ kg tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/ lần trong 14- 21 ngày; íbscarnet, liều 20
mg/ kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 60 mg/ kg tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ/ lần, dùng
vài tuần; và cidofovir, tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg mỗi tuẩn, dủng trong 2 tuần.
Để duy trì hàng ngày, dùng phôi hợp cả 2 loại thuốc: ganciclovir (3,75 mg/kg
truyền tĩnh mạch) và foscarnet (60 mg/kg truyền tĩnh mạch), với mỗi loại
dũng kéo dài trong một giờ cho thây có tác dụng ức chế nhân lên của CMV mà
vẫn an toàn. Cidofovir chỉ được dũng 375 mg tiêm tĩnh mạch cứ 2 tuần/ lần để
duy trì. Uông ganciclovir (Ig X 3 lần/ ngày) là thuốc dũng để duy trì nhưng

đắt tiền. Liều lượng các thuốc này cần thay đổi phù hợp với chức năng thận.
Ngoài ra, cấy vào cơ thể ganciclovir giải phóng dần giúp kiểm soát được bệnh
ở người ghép mắt (không dùng-đôi'-với ghép tổ chức khác) có tác dụng hơn so
với ganciclovir đường tĩnh mạch.

6. VIRUS HERPES TYP'6, 7, 8 (HHV) GÂY BỆNH CHO NGƯỜI
Virus herpes typ 6 (HHV- 6) gây bệnh cho người lả loại virus có ái
tính với tế bào lympho B. Đây là nguyên nhân chính gây phát ban (hồng ban
ở trẻ em, bệnh đứng hàng thứ 6). Nhiễm HHV- 6 tiên phát hay gặp nhất ở trẻ
em dưới 2 tuổi và có thể gây co giật do soft cao ở 1/3 sô" trường hợp. HHV- 6 ở

1033


người lớn thường gặp ở những người có tổn thương miễn dịch như nhiễm
HIV và u lympho. Nhóm virus này có liên quan tới thải bỏ mảnh ghép và ức
chế tủy xương ở người ghép tổ chức, gây viêm phổi và viêm não ở bệnh nhân
AIDS, và gần đây được đề cập tới như là yếu t ố bệnh căn của bệnh xơ cứng
rải rác.
Đã xác định được 2 biến thể HHV- 6, đó là A và B. Loại B nhạy cảm với
ganciclovir và cả hai có thể loại này đều nhạy cảm với foscarnet. HHV- 6 được
phân lập từ máu của những bệnh nhân u lympho và có thể có vai trò trong
bệnh lý của hạch bạch huyết do nguyên bào miễn dịch mạch máu gây rốỉ loạn
protein máu (và cả bệnh Hodgkin).
HHV- 7 là virus có ái tính với tế bào lympho T và cũng đi kèm với hồng
ban về mặt huyết thanh học. HHV- 7 gây tổn thương glycoprotein của màng
tế bào CD4 và có sự tương tác đổi kháng giữa HIV và HHV- 7.
HHV- 8 gây ra sarcom Kaposi ở bệnh nhân AIDS. Virus này cũng gây ra
bệnh Castle man và u lympho tại các khoang cơ thể. Xem chương 14 phần
bệnh sinh và xử trí.

NHIỄM VIRUS CÓ THỂ PHÒNG NGỪA CHỦ YẾU BANG VACCIN

1. BỆNH SỞI

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Thời gian ủ bệnh từ 10- 14 ngày ở người chưa dùng vaccin
• Tiền triệu: scít, sổ mũi, ho, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, hạt Koplik.
® Ban: màu đỏ gạch, dạng dát sẩn, không đều, xuất hiện 3- 4 ngày sau
biểu hiện tiền triệu, bắt đầu mọc ở mặt, mọc dần xuống dưới và ra
ngoài gan bàn chân và lòng bàn tay mọc ciiôi cùng.
• Giảm bạch cầu

Nhận định chung
Bệnh sởi là bệnh nhiễm virus toàn thân cấp tính (paramyxo virus), lây
truyền theo đường hô hấp do hít phải giọt nhỏ nhiễm virus. Đây là loại virus
có ái tính với bạch cầu đơn nhân và là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong
cho trẻ em trên toàn th ế giới. Sau mắc bệnh sẽ tạo được miễn dịch bền vững.
Bệnh lây truyền mạnh nhất vào giai đoạn trước khi phát ban và giai đoạn
1034


viêm long nhưng vẫn còn lây khi ban mọc. Gần đây, có một s ố vụ dịch lẻ tẻ
ở người lớn, thanh niên và trẻ em trước tuổi đến trường chưa được tiêm
chủng, ở những vủng thành thị có mật độ dân sô" cao làm thay đổi những
khuyến cáo về phòng bệnh (xem phần dưới).

Biểu hiện lâm sàng
A. Các'triệu chứng và dấu hiệu: (bảng 15-2)
Thường sốt cao 40“ 40,6°c, trong thời kỳ tiền triệu và giai đoạn đầu của

phát ban (khoảng 5“ 7 ngày). Bệnh nhân có thể mệt mỏi nhiều, sổ mũi, ngạt
mũi, hắt hơi và đan họng, giông như nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh
nhân ho kéo dài, không có đờm. Viêm kết mạc biểu hiện bằng kết mạc đỏ,
sưng, sợ ánh sáng và xuất tiết.
Hạt Koplik là biểu hiện đặc trưng của bệnh sởi. Những hạt này xuất hiện
khoảng 2 ngày trước .khi phát ban, tồn tại từ 1- 4 ngày như là hạt nhỏ (như
tinh thể muôi nhỏ trên mặt bàn) trên nền niêm mạc đỏ của niêm mạc má,
thường ở nếp kết mạc trong niêm mạc âm đạo. Những dấu hiệu khác là: họng
đỏ, trên amidan có dịch tiết màn vàng, đầu lưỡi và ria lưỡi đỏ, hạch to vừa ở
toàn thân, trong một s ố ít trường hợp có lách to.
Ban thường x u ấ t hiện 4 ngày sau khi bị bệnh, lúc đầu mọc ở m ặt và sau
tai. Tổn thương ban đầu là những nốt sẩn như đầu đinh ghim sau hợp lại
tạo thành dạng dát sẩn màu đỏ gạch, không đều. Trong những trường hợp
nặng, ban hợp lại tạo thành vùng da đỏ gần như đồng đều ở một sô' vủng
của cơ thể. Ban mọc tiếp ở thân mình rồi đến chân tay, kể cả gan bàn chân
và lòng bàn tay. Ban sẽ nhạt dần theo thứ tự mọc. Tăng sắc t ố da còn lại
sau khi ban bay đi ở những trường hợp nặng vả người da trắng. Có thể có
bong vảy nhẹ sau đó.
S ỏ i k h ô n g đ iển h ìn h là một hội chứng xảy ra ở người lớn đã dùng vaccin
sởi bất hoạt (loại vaccin được đủng trong những năm 1963 - 1967) hoặc những
người được dùng vaccin sởi sống trước 12 tháng tuổi, dẩn đến kết quả là tăng
mẫn cảm hơn là tác dụng tạo miễn dịch bảo vệ. Sau này khi nhiễm virus sởi
hoang dại, những người này có thể bị tử vong do sôt cao, ban bất thường (sẩn,
xuất huyết) mà không có hạt Koplik, đau đầu, đau khớp, viêm gan, thâm
nhiễm khoảng' kẽ hoặc nốt trong một sô" ít trường hợp có tràn dịch màng phổỉ.

B, Các dấu hiệu cận lâm sàng
Giảm bạch cầu thường xuất hiện, trừ khi có bội nhiễm vi khuẩn thứ phát.
Protein niệu thường gặp. Mặc dù rất khó khăn về mặt kỹ thuật nhưng có thể
T67- CĐ..YHHĐ

1035


nuôi cấy được virus từ máu và dịch rửa của mũi họng. Kháng thể ức chế ngưng
kết hồng cầu trong máu tăng gấp 4 lần là rất có giá trị trong chẩn đoán.

Các biến chứng
A. Các biến chứng hệ thần kinh trung ương
Viêm não xảy ra trong khoảng 0,05 - 0,1% các trường hợp. Biến chứng
này xuất hiện 3 - 7 ngày sau khi phát ban, biểu hiện bằng: nôn, co giật, hôn
mê và nhiều dâu hiệu thần kinh nặng nề. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu
chứng và hỗ trợ. Tổn thương húy myelin là nổi bật. Không phân lập được
virus ở hệ thần kinh trung ương mặc dù hủy myelin nổi bật. Tỉ lệ tử vong là
đáng kể (10 - 20%), nhiều bệnh nhân để lại di chứng thần kinh.
Viêm toàn bộ não xơ hoá bán cap (Subacute Sclerosing PanencephalitisSSPE) là biến chứng.xuất hiện rất muộn của hệ thần kinh trung ương, virus
sởi gây bệnh như một "virus chậm" làm thoái hoá hệ thần kinh trung ương
nhiều năm sau khi nhiễm virus. SSPE hiếm gặp (tỷ lệ: 1/100.000 trường hợp
bị sởi) và thường xảy ra hơn khi bị bệnh sởi ở lứa tuổi nhỏ, ở nam giới và
những người sông ở nông thôn.
Viêm não tiến triển cấp tính (viêm não do sởi bán cấp) biểu hiện bằng co
giật, khiếm khuyết về mặt thần kinh, thường có trạng thái sững sờ và tử
vong, có thể xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch; virus sởi có cơ hội
xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, ngừng
dùng ho á trị liệu gây suy giảm miễn dịch khi có thể. Kết quả điều trị thành
công của interferon và ribavirin là rất khác nhau.

B. Biến chứng đường hô hấp
Ở giai đoạn đầu của bệnh, viêm phế quản - phổi hoặc viêm tiểu phế quản
do virus sởi lên tới 5% dẫn đến khó thở nặng. Viêm phổi xảy ra có hoặc không

có ban nhanh bay gặp ở những trường hợp sởi không điển hình.

c. Bội nhiễm vỉ khuẩn thứ pháỉ
Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát thường xảy ra ngay sau khi bị sởi, đặc biệt
là viêm hạch cổ, viêm tai giữa và viêm phổi; gặp ở khoảng 15% bệnh nhân.

D. Bệnh lao
Sởi tạm thời gây m ất phản ứng da với tuberculin. Sởi có thể gây tệ hại
hơn ở những bệnh nhân lao

1036


Phòng bệnh
Ở Mỹ, khuyến cáo trẻ em nên được dủng vaccin lần đầu khi 12- 15 tháng
tuổi và lần thứ 2 khi 4- 6 tuổi trước khi đi học (xem bảng 15- 4). ĐỐI với học
sinh đã tốt nghiệp phổ thông trung học và nhân viên y tế bắt đầu làm việc
phải được dùng vaccin theo bảng chỉ dẫn trên hoặc phải có bằng chứng miễn
dịch của bệnh trong huyết thanh nếu họ sinh sau năm 1956. Còn những
người sinh trước năm 1957 thì miễn dịch cộng đồng có thể có. Nhân viên y tế
nên được kiểm tra và dùng vaccin nếu cần thiết ở bất cứ tuổi nào.
Việc kiểm soát sự bùng phát là tương tự nhau. Nếu dịch bủng nổ ở trẻ em
dưới 1 tuổi, trước tuổi đến trường thì vaccin lần đầu được dùng vào tháng
thứ 6 và nhắc lại vào tháng thứ 15. Khi dịch xảy ra ở những trung tâm điều
trị ban ngày, trường đại học, cao đẳng thì việc tái dủng vaccỉn được áp dụng
cho tấ t cả các đối tượng, đặc biệt là học sinh, sinh viên và anh em của họ
được sinh sau năm 1956, những người này được coi là chưa có miễn dịch
theo xác định ở phẩn trên. Những nhân viên y tế nhạy cảm đã tiếp xúc với
mầm bệnh phải được cách ly với bệnh nhân từ ngày thứ 5- 21 sau khi tiếp
xúc với mầm bệnh, bất kể họ đã được dùng vaccin hoặc globulin miễn dịch

hay chưa. Nếu bị sởi, những nhân viên này phải cách ly với bệnh nhân tới
ngày thứ 7 sau khi mọc ban.
Khi những người nhạy cảm (dễ mắc bệnh) tiếp xúc với người bị bệnh
sởi, dủng vaccin virus sông có thể phòng bệnh nếu dùng trong vòng 5 ngày
kể từ khi tiếp xúc. Điều này hiếm khi thực hiện được trong một gia đình.
Sau đó,, dùng gamma globulin (0,25 ml/kg) đường tiêm để ngăn cản biểu
hiện trên lâm sàng của bệnh. Ba tháng sau phải tạo miễn dịch chủ động
bằng dủng vaccin sởi sông. Cần phải dùng vaccin cho tấ t cả những người
có hệ miễn dịch bình thường được sinh ra sau năm 1956 đi đến r ả c nước
đang phát triển.
Phụ nữ có thai và những người suy giảm miễn dịch không được dủng
vaccin sởi trừ hai trường hợp ngoại lệ. Trường hợp thứ nhất là những người
nhiễm HIV chưa có triệu chứng, không có biểu hiện tác dụng phụ của vaccin.
Trường hợp thứ hai là trẻ em bị nhiễm HIV, nếu tiêm vaccin sẽ có nhiều khả
năng sông sót hơn sau khi bị bệnh sởi. Ớ những nước đang phát triển, dùng
vaccin “nông độ cao” sẽ làm cho tỷ lệ tử vong muộn cao hơn. Globulin miễn
dịch cần được dùng cho tấ t cả những người nhiễm HIV có tiếp xúc với người
bệnh sởi để dự phòng.
1037