Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn và chlamydia gây ra (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn 1 6
và Chlamydia gây ra
BS. Henry F. Chambers
ThS. Nguyễn Văn Bàng

NHIỄM KHUẨN DO CÁC VI KHUẨN g r a m d ư ơ n g
NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU

1. VIÊM HỌNG

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Đau họng đột ngột; soft, mệt nặng, buồn nôn, đan đầu.
• Họng đỏ và phủ nề, có thể có chất xuất tiết, hạch cổ sưng đau.
• Chẩn đoán xầc định bằng cấy dịch họng.

Nhận định chung
Liên Cầu tan huyết bê-ta nhóm A là vi khuẩn gây viêm họng xuất tiết
phổ biến nhất. Bệnh lây qua các giọt nước bọt GÓ vi khuẩn. Liên cầu nhóm A
sản sinh ra độc tô" hồng da cũng có thể gây bệnh tinh hồng nhiệt ở những
người mẩn cảm.

Biểu hỉện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Viêm họng liên cầu có đặc điểm là soft đột ngột, đau họng, đau khi nuôi;,
hạch cổ sưng và đau, buồn nôn, mệt mỏi. Cả họng, vòm hầu, hạnh nhân
khẩu cái đều đỏ, phù nề và có thể được phủ một lớp dịch xuất tiết hoặc mủ.
Ban trong bệnh tinh hồng nhiệt màu hồng và lan toả giông như bỏng nắng

1089

có các dát đỏ mịn và rỗ rệt nhất là ở vùng bẹn và nách. Ban này nhợt màu đi
khi ấn, có thể trở thành châm xuất huyết và bay dần từ ngày thứ 2 đến ngày
thứ 5; để lại các vảy mịn. Trong bệnh tinh hồng nhiệt, mặt rực đỏ và có vòng
tái nhạt quanh môi và lưỡi như được bọc bằng các gai đỏ lớn (lưỡi dâu tây).

B. Các biểu hiện cận lâm sàng
Thường gặp là có tăng sô" lượng bạch cầu và đặc biệt tăng tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính. Cấy dịch ngoáy họng trên đĩa thạch máu đơn có độ nhậy
là 70-80%. Xét nghiệm chẩn đoán nhanh hiện nay, dựa trên nguyên tắc phát
hiện kháng nguyên liên cầu nhưng thường kém nhậy hơn cấy.

Các biến chứng
Các biến chứng sinh mủ bao gồm: viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm,
áp xe quanh amidan, viêm mủ hạch cổ và các biểu hiện khác.
Các biến chứng không nung mủ gồm: thấp tim và viêm cầu thận. Bệnh
thập tim có thể xảy ra sau nhiều đợt viêm họng tái phát, xuất hiện 1-4 tuần
sau khi có các triệu chứng viêm họng. Viêm thận lại thường xảy ra sau một
lần viêm họng duy nhất, chủ yếu do chủng liên cầu nhóm A gây viêm thận
(ví dụ: typ 4,12,2,49 và 60) là những vi khuẩn hay gặp trên da hơn là ở họng.
Bệnh xuất hiện từ 1-3 tuần sau khi bị đợt nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm họng liên Gầu rất giông với viêm họng adenovirus, virus Epstein và
các tác nhân gây bệnh khác nên thường khó phân biệt một cách chính xác
hai bệnh này. Viêm họng và sưng hạch cạnh cổ cũng là những biểu hiện hay
gặp ở người nhiễm HIV. Cần nghĩ đến viêm họng tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm khuẩn khi có hạch toàn thân, lách to, tăng lympho không điển hình
trong máu và cần làm xét nghiệm huyết thanh (ví dụ: (Monospot) để khẳng
định chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt với bạch cầu nếu có giả mạc. Nấm
Candida miệng (tưa) sẽ có các mảng trắng và'họng không đỏ bằng. Viêm lợihọng loét hoại tử (bệnh do xoắn khuẩn Vincent) gây các vết loét nông ở

miệng. Cần nghĩ đến viêm nắp thanh quản do vi khuẩn gây khó nucít và ứ
đọng đờm dãi khi kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn nặng và các triệu chứng
nặng không tương xứng với hình ảnh viêm họng nhẹ khi khám thực thể.

Điểu trị
Kháng sinh có tác dụng không đáng kể trong việc giải quyết các triệu
1090


chứng. Tuy nhiên, do mục tiêu chủ yếu của việc điều trị ở đây là dự phòng
biến chứng, nên việc điều trị cần phải dựa theo kết quả nuôi cấy. Vì việc cấy
họng (nhất là nếu dùng đĩa đơn) và test nhanh sẽ cho kết quả âm tính giả là
30% các trường hợp, nên nếu lâm sàng có nhiều biểu hiện của bệnh và nếu
bệnh nhân không dị ứng thuốc, thi nên điều trị kháng sinh mà không cần
đợi kết quả nuôi cấy.
À. Benzathin penicillin G, 1.200.000 đơn vị, tiêm bắp 1 liều duy nhất lả
cách điều trị tối ưu nhất hiện nay.
B. Uống penicillin VK, 500mg X 4 lần mỗi ngày (hoặc amoxicillin 750mg X 2
lần mỗi ngày) cũng có hiệu quả tốt nhưng thường gặp sự tuân thủ điều trị của
bệnh nhân không tôt sau 2-4 ngày (khi mà các triệu chứng đã giảm hoặc hết).
c . Macrolid (như erythrom ycin) 500mg, u ốĩìg 4 lần mỗi ngày, hoặc
azithzomycin 500mg ngày một lần, trong vòng 3 ngày là biện pháp thay th ế
khi bệnh nhân có dị ứng với 2 nhóm thuôc nêu trên. Vì macrolid kém hiệu
quả hơn penicillin và tỷ lệ liên cầu kháng macrolid có thể lên đến 25-40%,
nên thuôc này chỉ dùng như thuôc thứ yếu, vì dễ có nguy cơ th ất bại điều trị.
Các chủng vi khuẩn kháng macrolid thường là nhạy cảm với clindamycin,
nên trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì có thể dủng thuốc này. Tuy
nhiên, tác dụng trên lâm sàng chưa được chứng minh chắc chắn. Trong
trường hợp dùng clindamycin, cần điều trị liều 300mg, uống 3 lần mỗi ngày,
kéo dài 10 ngày.

Phòng thâp tim tái phát
Không chế CÓ hiệu quả bệnh thấp tim phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị
nhiễm liên cầu tiên phảt và phòng nhiễm liên cầu thứ phát. Bệnh nhân đã
bị thấp tim cần điều trị phòng tái phát liên tục trong 5 năm bằng benzathin
penicillin 3-4 tuần 1 lần hoặc uống penicillin G, 500mg trong hàng ngày hay
erythromycin 250mg, ngày 2 lần.

2. NHIỄM KHUẨN DA DO LIÊN CẦU
Liên cầu không phải là thành phần vi khuẩn chí bình thường ở da. Nhiễm
khuẩn da do liên cầu thường là do vi khuẩn lây từ da người bị nhiễm khuẩn
hoặc do viêm đường hô hấp do liên cầu trước đó.

1091


Các biểu hiện lâm sàng
A' Các triệu chứng và dấu hiệu
- Chôc: là tình trạng tổn thương da khu trú gồm các mụn phỏng có mủ,
sau đó đóng vảy màu hổ phách (nâu ngà) dính chặt trên mặt các tổn thương
mụn ở da.
- Viêm quầng hay viêm tổ chức tế bào dưới da là hiện tượng viêm tể chức
nông, đau và thường gặp ở mặt. Tổn thương có bờ rõ rệt tách biệt với da
lành xung quanh. Ngoài ra, viêm quầng cũng còn hay gặp ở những vùng có
vết thương hoặc có ứ đọng hệ thông bạch huyết nhất là ở chân.

B. Các dấu hiệu cận lâm sàng
Cây mú ở mụn mủ hoặc ở tổ chức vết thương thường có liên cầu nhóm A
mọc. Cấy dịch phết ở da hoặc dịch hút từ tổ chức viêm tế bào da cũng có thể
th ấy liên cầu nhóm A mọc, nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng ở bờ ranh giới giữa

tổn thương và da lành. Đôi khi cấy máu cũng có thể có dương tính.

Điểu trị
Đôi với những bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân nặng hoặc bệnh nhân bị
viêm tể chức tế bào da ở mặt, cần dùng kháng sinh đường toàn thân. Thuôc
được chọn hảng đầu là penicillin, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 giờ
một lần.
Đôi khi khó có thể phân biệt nhiễm liên cầu với nhiễm tụ cầu ở da. Mặt
khác, có thể có nhiễm khuẩn do cả 2 loại vi khuẩn này. Vì vậy, trong những
trường hợp viêm tây nặng các tổ chức tế bào hoặc ở những người có nhiều
nguy cơ nhiễm tụ cầu (người đái tháo đường, tiêm chích ma tuý, có vết
thương da), thì nên dùng thuôc có tác dụng chông cả liên cầu và tụ cầu như
nafcillin, 1,5g tiêm tĩnh mạch 41ần/ngày. Ớ người có dị ứng nhẹ với penicillin
thì có thể dùng cefazolin tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, liều 500mg, ngày 3 lần.
ơ những người bị dị ứng nặng với penicillin thì dùng vancomycin lOOOmg,
tiêm tĩnh mạch, ngày 2 lần.
Với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, có thể điều trị bằng penicillin
V uống 500mg, ngày 4 lần, dùng trong 7-10 ngày. Cũng giông như trong
viêm họng, 25-40% liên cầu kháng với macrolid nên ít được dùng trong viêm
da. Ngoài ra, cũng có thể dùng cephalexin 500mg, uống ngày 4 lần hoặc
clindamycin 300mg, uôĩig ngày 3 lần.

1092


3. CÁC NHIỄM KHUẨN KHÁC DO LIÊN CẦU NHÓM A
Liên cầu nhóm A còn có thể gây ra viêm khớp, viêm phổi, viêm mủ màng
phổi, viêm màng trong tim và viêm cân hoại tử. Ngoài ra, còn có thể gặp hội
chứng sốc nhiễm độc tô" do liên cầu gây nên.
V iêm k h ớ p thường xảy ra đồng thời với viêm tấy tổ chức tế bào. Ngoài

điều trị bằng kháng sinh (penicillin G, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 lần
mỗi ngày hoặc cefazolin hay vancomycin liều giông như trong viêm tây tổ
chức tế bào nêu trên nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin), còn phải hút mủ
khớp nhiều lần. R ất ít khi phải mở dẫn lưu bằng ngoại khoa, trừ trường hợp
viêm Ịnủ khớp vai và khớp háng là những nơi khó dẫn lưu được bằng cách
hút qua da.
V iêm p h ổ i và viêm m ủ m àng p h ổi. Đây là một bệnh có đặc điểm là
phá huỷ nhiều tổ chức phổi, tiến tiển nhanh và nặng, gây di chứng hoặc tử
vong cao. Penicillin liều cao đường toàn thân phôi hợp với dẫn lưu mủ bằng
ống đặt qua thành ngực là biện pháp điều trị cần thiết trong viêm mủ màng
phổi. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thi có th ể dùng vancomycin
thay thế.
Liên cầu A cũng có thể gây viêm n ộ i tâm m ạc, chủ yếu là do nhiễm
khuẩn huyết đồng thời với viêm phổi, đặc biệt là ở những người tiêm chích
ma tuý. Nếu có nghi ngờ viêm nội tâm mạc, cần điều trị bằng penicillin G, 4
triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần, trong vòng 4 tuần. Nếu dị ứng với
penicillin thì dùng vancomycin lOOOmg đường tĩnh mạch, ngày 2 lần.
V iêm c â n h o ạ i tử là tình trạng viêm màng cân cơ sâu lan toả nhanh
chóng. Bệnh nhân đến khám có thể có bệnh cảnh giông viêm tấy tổ chức tế
bào nặng nhưng lại kèm theo đau dữ dội và tình trạng nhiễm trùng - nhiễm
độc toàn thân và sau đó có tình trạng mất cảm giác vùng bị bệnh do phá huỷ
các đầu mút thần kinh do nhiễm khuẩn vượt quá lớp cân. Đây là những dấu
hiệu quan trọng để chẩn đoán. Khi nghi ngờ, bắt buộc phải chỉ định mở
thăm dò, vì việc ĨĨ1Ở rộng và cắt lọc sớm là cách điều trị cần thiết để tránh
tử vong.
Mọi tình trạng nhiễm liên cẩu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị
hội ch ứ n g sốc nhiễm độc tố liên cầu . Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc
viêm tể chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận. Những bệnh nhân quá
trẻ, quá già và những người có các bệnh nội khoa từ trước sẽ có nhiều nguy

1093


cơ bị bệnh này. Khác với trong hội chứng tương tự nhưng do tụ cầu gây nên,
hội chứng này là do liên cầu, thường có vãng khuẩn huyết kèm theo. Ngoài
ra, có thể không có ban ngoài da và bong da. Ở những bệnh nhân có hội
chứng này điển hình, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 80%. Hội chứng này là do
độc tô" đỏ da gây sôt (giông như trong b ệ n h tin h h ồ n g n h iệ t), là một siêu
kháng nguyên, kích thích cơ thể giải phóng ồ ạt một lượng quá lớn các cytokin
là chây gây viêm, và gây ra tình trạng như sốc. Thường chỉ có clindamycin
là có thể ức chế được vi khuẩn sinh độc tô" này, còn penicillin thì không.
Đến nay, penicillin vẫn là thuôc được chọn để điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn nặng do liên cầu. Nhưng một sô" tác giả lại bổ sung thêm clindamycin
tĩnh mạch, 600mg, ngày 3 lần. Bệnh cảnh này thường thấy do có sự xâm
nhập của các dòng vi khuẩn độc lực cao đến từ những người lành mang
vi khuẩn.

4. NHIỄM KHUẨN DO LIÊN CẦU NGOÀI NHÓM A
Các liên cầu không thuộc nhóm A cũng gây ra các tình trạng bệnh giông
liên cầu nhóm A. Một số vi khuẩn này thuộc loại p -tan huyết (liên cầu nhóm
B, c , G). Điều trị cũng giông như liên cầu nhóm A.
Liên cầu nhóm B là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn toàn thân,
vấng khuẩn huyết và viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Vi khuẩn này, bình
thường là thành phần của vi khuẩn chí đường sinh dục, có thể gây sẩy thai,
nhiễm khuẩn, viêm nội mạc tử cung ở phụ nữ. Điều trị cũng bằng penicillin
hoặc vancomycin liều như trong điều trị liên cầu A. Một sô" tác giả khuyên
phôi hợp thêm gentamycin liều thấp (lmg/kg mỗi liều, ngày 3 lần) để tăng
khả năng diệt khuẩn của penicillin hay clindamycin.
Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu a
(tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cây trên đĩa thạch) và là thành phần

của vi khuẩn chí bình thường ở miệng. Đây là loại vi khuẩn hàng đầu gây
viêm nội tâm mạc trên van tim tự nhiên, dù đôi khi chúng cũng có thể gây
nhiễm khuẩn khu trú.
Các liên cầu nhóm D gồm S.bovis và các cầu khuẩn ruột. s . bovis có thể
gây viêm nội tâm mạc ở người bị xơ gan hoặc ung thư ruột. Viêm nội tâm
mạc do S.bovis được điều trị giông như s. viridans.

1094


NHIỄM KHUẨN DO CÁC CẦU KHUAN r u ộ t
Các Cầu khuẩn ruột được phân thành một loài tách biệt với các liên cầu
khác. Có 2 loài chính gây ra hầu hết các bệnh nhiễm cầu khuẩn ruột ở người
là loài E n terococcu s fa e c a lis và E n terococcu s faeciu m .
Các cầu khuẩn ruột gây ra các nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn
tiết niệu và viêm nội tâm mạc. Trừ những trường hợp nặng như viêm nội
tâm mạc, cốt tuỷ viêm, nhiễm khuẩn máu hay viêm màng não mủ, còn lại đa
s ố trường hợp đều có thể điều trị bằng penicillin tĩnh mạch, 3 triệu đơn vị/
lần, ngày 6 lần, hoặc bằng ampicillin (hơi mạnh hơn penicillin trong môi
trường ông nghiệm), 2g tĩnh mạch/lần, ngày 4 lần, hay vancomycin lg/lần,
ngày 2 lần. Vì các kháng sinh này đều không phải là loại kháng sinh diệt
khuẩn đốì với cầu khuẩn ruột, nên trong trường hợp viêm nội tâm mạc hoặc
nhiễm khuẩn nặng khác, người ta thường phôi hợp thêm với gentamycin
liều thấp, Img/kg/lần, ngày 3 lần. Dủ là cầu khuẩn ruột có bản chất rất
kháng với nhiều loại kháng sinh, nhưng cho đến nay penicillin, vancomycin
và gentamyvin vẫn còn nhậy với vi khuẩn này. Nhưng ngày nay người ta
cũng bắt đầu gặp các chủng cầu khuẩn ruột kháng hết thảy mọi kháng sinh
và là nguyên nhân phổ biến của các vụ dịch nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
Vì vậy cần làm kháng sinh đồ để phát hiện các chủng này. Các biện pháp
chủ yếu để hạn chế và kiểm soát tình trạng này là: cách ly bệnh nhân, tuân

thủ các biện pháp dự phòng, tránh lạm dụng vancomycin và gentamycirL
Đến nay vẫn chưa tìm được biện pháp hữu hiệu nhất cho trường hợp nhiễm
cầu khuẩn ruột kháng vancomycin và gentamycin, nhưng có thể thấy một
sô' chủng nhậy cảm với íluoroquinolon, với rifampicin hoặc với teicoplanin.
Ngoài ra, một thuôc mới có tên Synercid có thể có tác dụng trong trường hợp
kháng cả với 2 thuốc trên.

NHIỄM KHUẨN DO PHẾ CẦU
1. VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Ho, nhiều đờm, soft,.cơn rét run, khó thở, điểm đau thành ngực.
® Hình ảnh đông đặc trên X quang.
• Nhuộm đờm theo phương pháp gram thấy song cầu khuẩn gram (+)
hình dao bầu.
1095


Nhận định chung
Phế Cầu là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi do vi khuẩn sinh
mủ mắc phải ngoài bệnh viện. Các yếu tô" thuận lợi là nghiện rượu, nhiễm
HIV, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm và các bệnh máu ác tính. Tử vong còn cao
ở người, nhiều tuổi, trong thể bệnh tổn thương lan rộng nhiều thuỳ, khi có
hạ 0 2 máu nặng, nhiễm khuẩn máu hoặc khi có biến chứng ngoài phổi.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dâu hiệu
Bệnh diễn biến điển hình trong thời gian vài ngày. Bệnh nhân đến khám
vì sort cao, ho nhiều đờm? đôi khi có ho ra máu hoặc có điểm đau thành ngực
(giúp phân b iệ t với viêm phôi do m ycoplasm a

hoặc viêm p h ểi do

pneumocystis). R ét run thường xẩy ra trong mấy giờ đầu, nhưng sau đó
thường biến mất. Tiếng thổi ống có thể là một dấu hiệu sớm.

Be Biểu hiện cận lâm sàng
Cổ điển thì viêm phổi do phế cầu là viêm phổi thuỳ có hình ảnh đông đặc
và đôi khi có tràn dịch màng phổi. Có thể thấy các mảng do thâm nhiễm.
Thường phải xét nghiệm đờm bằng nhuộm gram. Nếu mẩu bệnh phẩm
lấy đúng kỹ thuật (< 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trung tính
soi dưới vi trường phóng đại lớn) sẽ thây được song cầu khuẩn gram (+)
trong 80-90% trường hợp. Cấy đờm thường có độ nhậy thấp hơn nhuộm
gram và hay có dương tính giả. Cấy máu có thể (+) trong 25% trường hợp
thông thường và có thể cao hơn nhiều ở người nhiễm HIV.

Biến chứng
Hay gặp tràn dịch màng phổi (do giao cảm) và có thể gây so't dai dẳng
hoặc tái phát. Thường không cần điều trị đặc hiệu. Viêm mủ màng phổi gặp
< 5% trường hợp, và được phân biệt với tràn dịch do giao cảm nói trên khi
nhuộm gram dịch màng phổi thấy có song cầu gram (+) hoặc cấy có mọc vi
khuẩn này. Viêm màng ngoài tim do phế cầu hiếm gặp, nhưng có thể gây
chèn ép tim cấp. Viêm khớp mú do phế cầu cũng hiếm gặp. Viêm nội tâm
mạc do phế Cầu thường thấy ở van động mạch chủ và phôi hợp với viêm
màng não hay viêm phổi phế cầu. Bệnh cảnh điển hình là suy tim sớm và
các ổ tắc mạch nhiều nơi.

1096


Điều trị

A. Các biện pháp đặc hiệu
Trong viêm phổi thông thường không gây biến chứng (P 0 2 > 600 mrnHg,
không có bệnh lý khác, tổn thương một thuỳ đơn độc và không có biểu hiện
ngoài phổi), có thể điều trị ngoại trú bằng penicillin liều 500 mg, uống ngày
4 lần, trong 7-10 ngày. Đối với người bị dị ứng penicillin, có thể dủng các
thuôc sau: erythromycin 500mg, uống 4 lần mỗi ngày; bactrim 1 viên liều
lớn (chứa 320mg trimethoprim và 1600mg sulfamethoxazol) ngày uống 2
viên; azithromycin ngày đầu 500mg và 4 ngày sau mỗi ngày 1 lần 250mg.
Cần theo dõi sát tình trạng tiến triển toft (đỡ ho, hạ sô't trong vòng 2-3 ngày)
vì phế cầu có thẻ kháng penicillin hoặc các thu ốc khác. Nếu bệnh không đỡ,
thường là do vi khuẩn kháng thu ốc thì nên cần nhập viện điều trị nội trú.
Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều
trị nội trú bằng thuôc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị mỗi lần, ngày 6 lần.
Có thể dùng procain penicillin liều thấp 600.00 đơn vị tiêm bắp ngày 2 lần,
nhưng vì có khoảng 10% là chủng kém nhậy hoặc kháng thuốc, nên người ta
khuyên nên tiêm tĩnh mạch liều cao cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ.
Nếu bệnh nhân bị dị ứng nhẹ với penicillin (không có sô'c phản vệ), có thể
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch cefazolin 500mg ngày 3 lần. Trong trường hợp dị
ứng nặng với penicillin hoặc cephalosporin hay nhiễm khuẩn do chủng vi
khuẩn kháng mạnh với thuốc penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu MIC > lỊLig/ml),
cần dùng vancomycin liều 30mg/kg/ngày, tối đa là 2g/ngày chia 2 lần tiêm
tĩnh mạch. Có thể dùng trimethoprim - sulfamethoxazol tĩnh mạch, với liều
lOmg/kg/ngày trimethoprim, chia 3 lần trong ngày.

B. Điều trị biến chứng
Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thường
là vô khuẩn, nên không cần chọc dò màng phổi nếu bệnh nhân đỡ. Chỉ chọc
dò ở người bệnh có tràn dịch trước khi bắt đầu đỉều trị kháng sinh ở người
có sổít cao hoặc không đỡ soft sau 3-4 ngày điều trị kháng sinh. Nếu có vi
khuẩn trong dịch màng phổi, có thể phải đặt ống dẫn lưu.

Nếu nghi ngờ có tràn dịch màng tim, cần khám siêu âm tim. Nếu bệnh
nhân có tràn dịch màng tim nhưng đáp ứng tốt với điều trị thì chỉ dẫn chông
đau bằng indomethacin 50mg ngày 3 lần. Nếu bệnh nhân không đỡ, dịch
màng tim tăng lên hoặc có triệu chứng chèn ép tim cấp, cần chọc dò màng
1097


tim, và dẫn lưu nếu có dịch nhiễm khuẩn, bằng cách hút qua kim loại đặt
ông dẫn lưu, hay mở cửa sổ màng tim, hay cắt rộng màng tim nếu có nhiều
nguy cơ dày dính màng tim gây viêm màng tim co thắt.
Viêm nội tâm mạc cần được điều trị bằng 24 triệu đơn vị penicillin G
(hoặc vancomycin nếu dị ứng với penicillin) hàng ngày, trong 3-4 tuần. Suy
tim nhẹ có thể chỉ cần dủng digoxin và lợi niệu. Nhưng nếu có suy tim nặng
hơn thì cần phải thay van, nhất là nếu có nhiều ổ tắc mạch hoặc thấy có
khổi sủi lớn trên siêu âm.

c. Phế cầy kháng penicillin
Tỷ lệ phế cầu kháng penicillin (khi nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 0,1 jug/ml)
đang tăng lên ở Hoa Kỳ, tới khoảng 15% các chủng phân lập được trong
máu. Vì vậy, tá t cả các chủng phân lập được từ máu hoặc dịch não tuỷ đều
phải được làm kháng sinh đồ bằng thử nghiệm đơn giản trên đĩa có ljLig
oxacillin. Các chủng phế cầu có mức kháng vừa phải (penicillin MIC > 0,1 Ịig/
ml nhưng < lịig/ml) thường có thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao. Trừ
viêm màng não mủ, còn các chủng kháng thuốc mạnh (MIC > l]ug/ml) vẫn có
thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao. Tuy nhiên một sô" tác giả đề nghị
nên dùng ceftriaxon 2g một lần mỗi ngày hoặc cefotaxim 3g mỗi lần ngày 3
lần, hoặc vancomycin 1g mỗi lần, ngày 2 lần ? nhất là ở người có suy giảm
miễn dịch, vì các thuốc này tác dụng mạnh hơn penicillin khi thử trên ống
nghiệm, và nông độ kháng sinh trong máu so với MIC có lợi hơn. Những
chủng phế cầu kháng penicillin, có thể kháng với nhiều thuốc khác như

erythromycin, azithromycin, clarithromycin, chloramphenicol, trimethoprim sulfamethoxazol; vì vậy, cần thử kháng sinh đồ trước khi dùng các thuốc này.

2. VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ.CẦU
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Sô"t, đau đầu, tri giác biến loạn
® Hội chứng màng não
• Thây có song cầu khuẩn gram (+) khi nhuộm gram dịch não tuỷ. Trường
hợp điều trị dở dang, có thể dùng xét nghiệm điện di miễn dịch ngược
dòng và thấy dương tính.

1098


Nhận định chung
Phế Cầu là vi khuẩn gây viêm màng não phổ biến nhất ở người lớn và
đứng hàng thứ hai ở trẻ em trên 6 tuổi. Có thể gặp chấn thương sọ não, viêm
xoang, rỉ dịch não tuỷ trước khi viêm màng não mủ do phế cầu.

Biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dâu hiệu
Khởi bệnh nhanh gồm: scít, đau đầu, lui biến tri giác có thể bị viêm phổi.
So với viêm màng não do màng náo cầu thì viêm màng não do phế cầu ít nổi
ban trên da hơn, nhưng lại nổi trội dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt mặt, rối
loạn tri giác nặng nề hơn.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Trường hợp điển hình dịch não tuỷ có >1000 bạch cầu /mm3, và >60% là
bạch cầu đa nhân trung tính, đường dịch não tuỷ < 40mg/dl tức là <50%
nồng độ đường máu củng thời điểm. Protein thường > 150mg/dl. Tuy nhiên,
không phải trường hợp nào dịch não tuỷ cũng điển hình như vậy. Nhiều

trường hợp có sự thay đổi không đáng kể đến mức ngạc nhiên, và không
khác mấy so với những biến đổi gặp trong viêm màng não vô khuẩn.
Nhuộm gram dịch não tuỷ có thể thấy có vi khuẩn trong 80-90% các trường
hợp. Nếu chưa điều trị, thường là cấy máu và cấy dịch não tuỷ đều dương
tính. Tìm kháng nguyên phế cầu bằng các phản ứng latex hoặc điện di miễn
dịch ngược dòng dịch não tuỷ cho kết quả kém nhậy hơn nhuộm gram, nhưng
có thể rất hữu ích trong trường hợp đã được điều trị kháng sinh dở dang.

Điều trị
Cần bắt đầu điều trị kháng sinh ngay khi có nghi ngờ viêm màng não mủ.
Nếu việc chọc dò dịch não tuỷ buộc phải trì hoãn (đợi kết quả chụp cắt lớp để
loại trừ khôi u chẳng hạn) thì cần dũng ngay 4g ceftriaxon tĩnh mạch ngay
sau khi cấy máu (thường dương tính trong 50% trường hợp). Người ta hay
dủng ceftriaxon hơn penicillin trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ vì
hiện nay có xu hướng phế cầu kháng penicillin ngày một tăng. Nếu dị ứng
với penicillin thì có thể dùng chloramphenicol l,5g mỗi lần, ngày 4 lần tiêm
tĩn h m ạch, nhưng đôi khi một sô' chủng kháng chéo cả penicillin và
chloramphenicol. Liệu trình điều trị thường là từ 10-14 ngày.

T71- CĐ..YHHĐ

1099


Cách điều trị các chứng kháng penicillin đến nay vẫn chưa biết rõ.Các
chủng kháng penicillin lại thường có kháng chéo cả với cephalosporin th ế
hệ 3. Kháng sinh đồ là hết sức cần thiết trong những trường hợp như vậy.
Nếu các chủng kháng penicillin rất mạnh (MIC penicillin > 2jLig/ml), ceftriaxon
hoặc cefotaxim có thể không có tác dụng. Khi MIC của ceftriaxon hoặc
cefotaxim < 0,5|Lig/ml thì điều trị 1 trong 2 thuốc này có thể có hiệu quả tốt.

Khi MIC > lf!g/ml, thường phải phổi hợp 1 trong 2 thuốc trên (ví dụ ceftriaxon
2g X 2 lần/ngày) với rifampin lOmg/kg/ngày (đến 600mg/ngày) tiêm tĩnh mạch,
hoặc với vancomycin 30mg/kg/ngày (đến 2g/ngày), chia làm 2 - 4 lần trong
ngày. Kết quả thí nghiệm trên súc vật cũng cho thấy cách phôi hợp này là có
hiệu quả. Nếu không có sự cải thiện về lâm sàng mặc dủ đang được điều trị
bằng cephalosporin th ế hệ 3 và rifampin hoặc vancomycin thì cần chọc dò
dịch não tuỷ lại để xét nghiệm vi khuẩn học và làm kháng sinh đổ.
Vai trò bổ trợ của corticoid trong điều trị viêm màng não vẫn còn chưa
thông nhất. Nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, hôn mê, liệt khu trú thì có
thể đủng dexamethason 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần. Ớ người lớn,
đexamethason có thể ngăn cản việc xâm nhập của vancomycin và ceftriaxon
vào khoang nảo tuỷ, làm giảm hiệu quả các kháng sinh này trong trường
hợp vi khuẩn kháng penicillin.

NHIỄM KHUẨN DO TỤ CẦU VÀNG
1. NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Ban đỏ khu trú, có nề.
• Xu hướng hình thành các ổ áp xe
• Thường thấy viêm nang lông
• Nhuộm gram mủ thây cầu khuẩn Gr (+) thành chùm, cấy thường mọc.

Nhận định chung
Đa sô" tụ cầu trên da là thuộc nhóm tụ cầu trắn g (S ta p h y lo c o ccu s
epiderm itis). Tụ cầu vàng (Staphylococcus au reu s) không thuộc thành phẩn
vi khuẩn chí bình thường của da. Tụ cần vàng có xu hướng hay gây nhiễm
khuẩn khu trú hơn là liên cầu và rất hay gặp ổ áp xe.

1100

Cáo b iểu hiện lâm sàng
A. Cáo triệu chứng và dấu hiệu
Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm
nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da
lân cận và tới các ĨĨ1Ô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn. Có thể xuất hiện
viêm cơ hoặc viêm cân cơ, mà thường là phôi hợp với các vết thương ở sâu
hoặc do tiêm, chọc.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Cây dịch vết thương hoặc chết lây từ ể áp xe gần như luôn luôn có vi
khuẩn mọc. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, cần cấy
máu, vì rất hay gặp viêm nội tâm mạc, côt tuỷ viêm hoặc các ổ di căn xa.

Điều trị
Dẫn lưu kỹ lưỡng các ể áp xe hoặc các ổ khu trú khác là điều côt yếu
trong điều trị. Có thể chỉ dẩn lưu là đủ trong trường hợp áp xe ở da. Ngược
lại, nếu dùng kháng sinh thôi thì vẫn không giải quyết các ổ gây bệnh không
dẫn lưu.
Trường hợp viêm da không biến chứng, dùng kháng sinh uôrLg là đủ.
Dicloxacillin hoặc cephalexin 500mg, ngày 4 lần là các thuốc được chọn, với
liệu trình 7-10 ngày. Khi có dị ứng, có thể dùng erythromycin 500mg, ngày
4 lần, nhưng vì có hiện tượng kháng erythromycin, nên cách điều trị này
ít dùng.
Trường hợp viêm da có biến chứng lan rộng hoặc có biểu hiện nhiễm
khuẩn toàn thân, thì cần dùng kháng sinh đường toàn thân. Các thuôc kháng
được men penicillin như oxacillin hoặc nafcillin, liều 1,5g ngày 4 lần tiêm
tĩnh mạch là thuôc được ưa dùng nhất. Khi dị ứng nhẹ, có thể dùng cefazolin,
0,5-lg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 3 lần. Nếu bệnh nhân dị ứng nặng với peni­

cillin hoặc nếu vi khuẩn kháng penicillin thì dủng vancomycin lOOOmg tiêm
tĩnh mạch ngày 2 lần.

2. VIÊM TUỶ XƯƠNG
Tụ cầu vàng là nguyên nhân gây viêm tuỷ xương trong khoảng 60% các
trường hợp viêm tủy xương. Vi khuẩn có thể trực tiếp vào tuỷ xương do gãy

1101


xương hở hay khi phẫu thuật hoặc do lan từ một vết thương gần đó hoặc
thông thường nhất là do đến bằng đường máu. Các xương dài và đổít sông là
hay bị nhất. Viêm tuỷ xương đcít sông thường gây biến chứng áp xe ngoài
màng cứng, nên cần nghĩ đến khi bệnh nhân có soft, đau lưng, đau rễ thần
kinh và các triệu chứng hay dấu hiện thần kinh chứng tỏ có sự ép tuỷ (ví dụ
ỉa đái không tự chủ).

Các biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu
Có thể là nhiễm khuẩn cấp tính với cầc triệu chứng, khu trú và tình
trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân. Nhưng cũng có thể tiến triển âm
ỉ, chỉ thấy đau mơ hổ nơi nhiễm khuẩn, dần dần thành sưng đau tại chỗ đó.
Trên 1/3 trường hợp không có soft. Sự hình thành ổ áp xe thường xảy ra
muộn và ít phổ biến. Rò xảy ra trong trường hợp bệnh mạn tính hoặc khi có
dị vật trong cơ thể (đinh hay nẹp kim loại chẳng hạn).

B. Biể-y hiện'cận lâm sàng
Xác định chẩn đoán, khi cây máu hay dịch từ vùng bị bệnh có tụ cầu
vàng. Trong trường hợp viêm tuỷ xương chưa điều trị, thường cây máu thây
dương tính trong 00% trường hợp. Khi cấy máu không thây thì có thể sinh

thiết và cây tuỷ xương.

c. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp và cắt lớp có tiêm gallium đền có độ nhậy khoảng 95% và độ
tin cậy khoảng 60-70% rất hữu ích cho việc xác định và khẳng định vùng tổn
thương. X quang xương thông thường nói, chung là bình thường trong giai
đoạn đầu, nhưng về sau3 dù đã được điều trị có hiệu quả vẫn thấy triệu
chứng bất thường. Khác với tổn thương ác tính, nhiễm khuẩn cột sông thường
lan rộng sang các đốt sông khác mà không gây tổn thương khoang liên đô't.
Chụp cắt lớp nhậy hơn X quang thường trong việc định vị áp xe phôi hợp.
Chụp cộng hưởng từ kém nhậy hơn cắt lớp, nhưng độ đặc hiệu lên tới 90%
và thường được chỉ định khi nghi ngờ có áp xe trong viêm tuỷ xương
đổft sông.

Điểu trị
Viêm tuỷ xương do tụ cần cần phải điều trị dài ngày, thường là 4-6 tuần
hoặc dài hơn. Dù kháng sinh uôĩig củng có tác dụng, nhưng nếu bệnh nhân

1102


có biểu hiện nhiễm độc thì giai đoạn đần nên dùng đường tiẽm. Thuốc hàng
đầu được chọn là nafcillin hoặc oxacillin, 9-12 g/ngày? chia làm 0 lần. Cefazolin
1 g X 31ần/ngày cũng có hiệu quả. Nếu có dị ứng với penicillin, thì cần dùng
vancom ycin, Ig X 2 lần/ngày. Các thuôc có th ể dủng đường uống là
dicloxacillin hoặc cephalexin Ig X 4 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 750mg X 2
lần/ngày. Một sô" tác giả khuyến cáo cho thêm rifampicin trong điều trị viêm
tủy xương do tụ cầu, với liều 300mg X 2 lần/ngày.

3, NHIỄM TỤ CẦU KHUẨN HUYẾT

Tụ cầu vàng rấ t dễ xâm nhập qua vùng tổn thương tiên phát (nhiều khi
rất nhẹ hoặc không để ý) từ da hoặc do tiêm truyền để vào máu. Tuy nhiên,
khi cây máu có tụ cầu vàng, cần loại trừ viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương,
nhiễm khuẩn sau di căn. Trường hợp có vi khuẩn máu mà không có triệu
chứng, thời gian điều trị kháng sinh chưa thông nhất, nhưng tối thiển cũng
phải từ 10 - 14 ngày. Đổng thời cần loại bỏ các dụng cụ trong cơ thể, dẫn lưu
các ổ nung mủ. Có đến trên 5% trường hợp có tái phát vi khuẩn máu, thường
là do viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương, dù đã được điều trị 2 tuần. Vì
vậy? để tránh tái phát, người ta khuyến cáo cần điều trị 10 - 14 ngày bằng
nafcillin hoặc oxacillin 1,5g tiêm tĩnh mạch ngày 4 - 0 lần, hoặc cefazolin
500 - lOOOmg TM ngày 3 lần hay vancomycin IQOOmg, ngày 2 lần trong
trường hợp có tụ cầu khuẩn trong máu mà không có triện chứng. Thường
chỉ dùng vancomycin nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin hoặc vi khuẩn
kháng với methicillin, bởi vì người ta thấy thuốc này tác dụng kém hơn các
thuốc nhóm bêtalactam. Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao như: người
tiểu đường, người có suy giảm miễn dịch hoặc nghi ngờ có viêm nội tâm mạc,
người ta khuyên nên dùng dài ngày hơn.
Có một sô" thông báo không chắc chắn về tụ cầu vàng kháng vancomycin
mức độ nhẹ (MIC = 8|Lig/ml). Tuy vậy, có lẽ đây là trường hợp hiếm gặp và lý
do thúc đẩy hiện tượng này vẫn chưa rõ. Khi có hiện tượng tụ cầu kháng
vancomycin ở nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) > ếỊLig/ml thì cần thông báo với
Trung tâm kiểm soát bệnh, vì thông tin này rất quan trọng giúp cho việc
xem xét tác nguyên gây kháng.

1103


4„ HỘI CHỨNG SỐC NHIÊM ĐỘC
Một sô" chủng tụ cầu sản sinh ra các độc tô" gây ra 3 loại biểu hiện nặng là
hội chứng bong tuột da ở trẻ em, hội chứng sốc nhiễm độc ở người lớn, và

nhiễm độc thức ăn do độc tố một.
Đặc điểm của hội chứng sốc nhiễm độc là soft cao đột ngột, nôn, tiêu chảy
kèm theo đau họng, mệt lử và đau đầu. Trong những trường hợp nặng có thể
có các biểu hiện như hạ huyết áp, suy thận, suy tim. Đồng thời có hồng ban
lan rộng và viêm kết mạc không sinh mủ, và bong da (đặc biệt là ở bàn tay,
bàn chân) gặp trong giai đoạn hồi phục. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 15%. Dủ
có thể gặp ở trẻ em hoặc nam giới, hội chứng này gặp chủ yếu (> 90%) ở phụ
nữ đang độ tuổi sinh đẻ. Ớ những phụ nữ này triệu chứng thường xuất hiện
trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh. Hội chứng này còn có thể gặp ở bất cứ ai
bị nhiễm tụ cầu vàng sinh độc tố, và ngày nay người ta thây hội chứng này
gặp ngang nhau ở người có kinh cũng như người không có kinh. Dủ ổ vi
khuẩn ở bất cứ đâu (mũi họng, âm đạo, trực tràng hoặc tại các vết thương)
cũng đều có thể gây hội chứng này, nhưng thường gặp nhất là loại sinh độc
tô' 1 gây sôc nhiễm độc (TSST-1) ở người đang tuổi có kinh, mà không gặp ở
người bị bệnh thuộc nhóm không có kinh. Cây máu thây âm tính vì bệnh do
độc tô" gây nên chứ không phải do sự xâm nhập của vi khuẩn.
Điều trị chủ yếu tập trung vào bù dịch nhanh, thuốc chông tụ cầu, điều trị
suy tim, suy thận và loại bỏ ô nhiễm (như bỏ khổ> vệ sinh, dẫn lưu ổ áp xe).

5. NHIỄM KHUẨN DO TỤ CẨU KHÔNG, TIẾT COAGULASE
Tụ cầu không tiết coagulase là nguyên nhân chú yếu gây nhiễm khuẩn ở
người mang dụng cụ điều trị hoặc tiêm truyền tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn
vết mổ. Đôi khi khuẩn này cũng gây viêm tuỷ xương hoặc viêm nội tâm mạc
dủ bệnh nhân không mang dụng cụ điều trị nào. Đã có đến 20 chủng được
phát hiện, nhưng các chủng pho biến là s . ep id erm itis, S .h a em o ly ticu s,
S. h o m inis,

s. w arnerii,

s. sa p rophỵticus, s. sacch aroly ticu s và s. cohnii. Nói

chung các chủng này kém độc lực hơn tụ cầu vàng nên thường gây bệnh một
cách âm ỉ hơn.
Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người,
nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi

1104


cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này. Có đến 3/4 mẫu máu có dương tính là
do nhiễm bẩn. Chỉ nghi ngờ là nhiễm khuẩn nếu bệnh nhân đổng thời đang
mang các dụng cụ điều trị trong cơ thể (những nút buộc chỉ kim loại tại
xương ức? khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ống đo áp lực nội sọ, cầu nốì dân
lưu dịch não tuỷ, ôrig xông lọc màng bụng hoặc kim truyền tĩnh mạch).
Sưng, đỏ, đau, chảy dịch hồng hoặc mủ tại vùng có dụng cụ điều trị làm ta
nghĩ đến nhiễm khuẩn. Khớp nhân tạo bị đau và lệch lạc chứng tỏ khớp đó
đang bị nhiễm khuẩn. Sốt, tiếng thổi tim thay đổi, hoặc có dâii hiệu tắc
mạch khôi đông là bằng chứng nói lên van nhân tạo nhiễm khuẩn. Giảm
miễn dịch hoặc mới điều trị kháng sinh gần đây cũng là những yếu tô' nguy
cơ nhiễm khuẩn. Nếu phân lập được củng một chủng vi khuẩn ở nhiều vị trí
cấy máu, từ nhiều vị trí khác nhau (đặc biệt là khi các mẫu máu lấy ở những
thời điểm khác nhau) hoặc khi phân lập được từ các dụng cụ điều trị. Ngược
lại, nếu chỉ có 1 mẫu máu (+) hoặc có nhiều loại vi khuẩn trong những mâu
nuôi cấy khác nhau thì nhiều khả năng là do nhiễm bẩn. Người ta thường
dủng độ nhậy với kháng sinh hoặc định chủng để xác định xem các chủng
tìm được là cùng một hay từ nhiều chủng khác nhau. Khi có điều kiện,
người ta có dủng các phương pháp kỹ thuật cao hơn như phân tích plasmid
hoặc endonuclease để xác định chủng.
Nếu có thể được, cần loại bỏ ngay các dụng cụ điều trị khỏi cơ thể khi bị
nhiễm tụ cầu không tiết coagulase. Tuy nhiên, không phải dụng cụ nào

cũng tháo bỏ được (van tim, khớp nhân tạo, ông dẫn lưu dịch não tuỷ), nên
nhiều khi đành phải sử dụng đơn thuần kháng sinh nhưng phải hiểu là
kháng sinh có thể không có tác dụng và có thể phải phẫu thuật thay các
dụng cụ đó.
Tụ cầu không tiết coagulase thường kháng lại methicillin và nhiều kháng
sinh khác. Nếu bệnh nhân có chức năng thận bình thường, người ta thường
chọn vancomycin, tiêm tĩnh mạch Ig X 2 lần/ngày trong khi chờ đợi kết quả
kháng sinh đồ. Nếu nhiễm khuẩn dụng cụ đơn giản như kim tiêm, hay kim
luồn tĩnh mạch, thì đôi khi bệnh tự khỏi sau khi loại bỏ các vật này, nên thời
gian dủng kháng sinh là khó xác định. Các trường hợp khác cần điền trị
trong 6 tuần. Phôi hợp vancomycin như trên với rifampin 30'0mg uống 2 lần
mỗi ngày và gentamycin lmg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, 3 lần mỗi ngày là cách
được khuyên cáo dũng điều trị viêm nội tâm mạc do van nhân tạo và do vi
khuẩn kháng methicillin.

1105


CÁC BỆNH DO TRỰC KHUÂN CLOSTRIDIUM

1. HOẠI TỬ SINH HƠI (HOẠI TỬCƠDOTRỰC KHUAN CLOSTRIDIUM)
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Đau và phủ nề đột ngột vũng vết thương nhiễm bẩn
• Nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.
• Chảy dịch hồng hoặc nâu từ vũng bị thương và da vùng xung quanh bị
thương nhợt màu.
• Sờ hoặc chụp X quang có khí trong mô.
• Nhuộm hoặc cấy dịch tiết thấy có trực khuẩn gram (+).

Nhận định chung

tìo ạ i thư sinh hơi (còn gọi là hoại tử cơ do trực khuẩn Clostridium) là do
nhiễm một trong những chủng của loài Clostridium (C .p e r f r in g en s, c .
ram osum , c . b iferm en tan s, c . histolyticum , c . novyi...) tại vùng mô đang
chết. Độc tô" sinh ra trong điều kiện kỵ khí gây sốc, huyết tán và hoại thư.

Biểu hiện Sâm sàng
Ã. Các triệu chứng và dấu hiệu
Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ
huyết áp, nhịp tim nhanh, sôTt không tương xứng với mức độ nặng. Khi bệnh
tiến triển đến giai đoạn CUỐI, thường bệnh nhân bị kiệt quệ, li bì, mê sảng và
đi vào hôn mê.
V ết thương sưng to, da xung quanh nhợt nhạt, dịch hồng và nâu thôTi
chảy ra. Khi bệnh tiến triển nặng và xuất hiện các mụn phỏng có dịch hồng,
cụm dần thành đám. Sờ có thể có tiếng lép bép do khí trong mô.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Bệnh hoại thư sinh hơi là một bệnh chủ yếu được chẩn đoán bằng lâm
sàng và điều trị theo kinh nghiệm bắt đầu ngay khi có nghi ngờ. X quang có
thể thấy có khí trong mô nhưng không đặc hiệu, nhuộm dịch rỉ viêm thường
không thấy bạch cầu trung tính mà thấy rất nhiều trực khuẩn gram ■(+)•
Cấy trong môi trường yếm khí (+) cho phép khẳng định chẩn đoán.
1106


Chẩn đoán phân biệỉ
Một sô" vi khuẩn khác có thể gây nhiễm khuẩn mô mềm và có sinh hơi
như enterobacter, escherichia, các vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp như bacteroid
và peptostreptococcus. Các trực khuẩn Clostridium cũng có thể gây nhiễm
khuẩn chu sinh nặng, có tan máu.

Điều trị
Penicillin 2 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch 3 giờ một lần có hiệu quả. Một sô"
thuôc kh ác (te tra cy clin , clindam ycin, m etronidazol, chloram phenicol
cefoxitin) có thể có tác dụng trên ông nghiệm và cả trên cơ th ể? nhưng tác
dụng trên lâm sàng chưa được xác định, c ắ t lọc và mở rộng vết thương cẩn
thận sẽ là điều cốt tử, và thường phải cắt bỏ phần tổn thương. Người ta đã
thử dùng điều trị bằng oxy áp lực cao, nhưng tác dụng chưa rõ rệt trên
lâm sàng.

BỆNH UỐN VÁN

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
® Có vết thương nhiễm bẩn.
• Cứng hàm và co cứng hàm.
• Cứng cổ và cứng cơ khác, khó nuối, kích thích vật vã, tăng phản xạ.
• Cơn giật cứng gây đau đớn, xuất hiện khi có các kích thích nhẹ.

Nhận định chung
Bệnh Uốn ván là do độc tồ" thần kinh của vi khuẩn Clostridium tetan i
sinh ra. Nha bào vi khuẩn này có khắp nơi trong đất. Một khi nhiễm vào
trong vết thương, nha bào sẽ bắt đầu phát triển , sinh độc tô" có tên là
tetanospasmin, là một men tiêu protein có kim loại là kẽm. Độc t ố có đặc
tính men này sẽ phân huỷ synaptobrevin là một protein rất cần thiết cho
hiện tượng giải phóng chất dần truyền thần kính trung gian tại các khớp
thần kinh (synap). Tetanospasmin sẽ phá huỷ chất dẫn truyền, làm ngăn
cản dân truyền xung động thần kinh ở các synap tuỷ sông cúa các neuron ức
chế. Chính vì vậy, chỉ cần một kích thích rất nhẹ cũng dẫn đến co cứng
không kiểm soát được và làm tăng phản xạ. Thời gian ú bệnh là từ 5 ngày
đến 15 tuần, mà trung bình là từ 8-12 ngày.
1107

Tại Hoa Kỳ, đã sô' uôn ván xảy ra trên người không tiêm phòng. Những
người có nguy cơ cao là: người lớn tuổi, người nhập cư, trẻ sơ sinh, người tiêm
chích ma tuý. Dù rằng một sô' vết thương có xu hướng dễ gây bệnh, nhưng mọi
vết thương nhất là ở người nằm lâu dễ có tổ chức chết hoặc bị tỳ đè nên tổ
chức có tình trạng yếm khí, đều có thể bị nhiễm trực khuẩn uốn ván.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dâu hiệu
Triệu chứng đầu tiên là đau và tê vũng vi khuẩn xâm nhập rồi tiếp đến là
co cứng cơ vùng lân cận. Tuy nhiên, thường gặp triệu chứng đầu tiên đưa
bệnh nhân đến khám là cứng hàm, cứng cổ, khó nuôt vả kích thích. Sau đó
là xuất hiện tăng phản xạ, co cứng cơ hàm (trismus) hoặc cơ mặt, co cứng cơ
bụng, cổ, lưng. Rất hay gặp co giật đau đớn dù chỉ bị kích thích nhẹ. Co thắt
thanh quản và co cứng cơ hô h ấ p có thể dẫn đến ngạt cấp tính. Bệnh nhân
thường vẫn thức và tỉnh táo suốt quá trình bị bệnh. Cảm giác hoàn toàn
bình thường. Thân nhiệt thường không tăng hoặc tăng rất nhẹ.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Chẩn đoán bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương. Đôi khi
củng gặp cứng hàm khi dùng phenothiazin. Cũng cần loại trừ ngộ độc strychnin.

Biến chứng
Thường gặp tắc đường thở. Ư nước tiểu và táo bón cũng hay gặp do co
thắt các cơ trơn. Ngừng thở và suy tim xảy ra muộn nhưng có thể đe dọa tới
tính mạng người bệnh.

Phòng bệnh
Bệnh hoàn toàn có thể phòng được bằng miễn dịch chủ động. Tiêm chủng
cho trẻ em vaccin tam liên: bạch hầu, ho gà, uô'n ván (DTP). (Xem lịch tiêm
phòng ở bảng 13 - 4). Đôi với người lớn, chưa tiêm phòng lúc trẻ, cần tiêm
phòng giảm độc tô" UÔĨ1 ván 2 liều cách nhau 4-5 tuần và nhắc lại một liều sau
6-12 tháng. Các liều nhắc lại về sau là 10 năm một lần hoặc khi bị thương mà
chưa được tiêm nhắc lại trên 5 năm.

1108


Miễn dịch thụ động cho người chưa tiêm phòng hoặc không biết chắc chắn
là đã tiêm chủng hay chưa, khi họ bị thương hoặc khi cắt lọc mô chết. Liều
globulin chông UÔĨ1 ván là 250 đơn vị tiêm bắp, đổng thời bắt đầu tiêm chủng
chủ động luôn. Bảng 16-1 sẽ hướng dẫn cách xử trí phòng bệnh.
B ản g 16-1. H ướng dẫn phòng uốn ván khi xử trí v ết th ư ơn g (theo
thông báo h àn g tu ần về tỷ lệ m ắc bệnh và tử vong 1991, 4 0 2 70)

Vết thương nhẹ, sạch
Tiễn sử tiêm chủng

Các loại vết thương khác1

Bạch hầu - uốn ván

Globulin

Bạch hầu-uốn ván

Globulin miễn

(Td)2

miễn dịch

(Td)2

dịch

(TIG)3
Đã tiêm < 3 liều hoặc không rõ

■ Có

Đã tiêm 3 liều hoặc hơn

Không

Không
Không

(TIG)3
Cố

Có

Không

-

Có nếu > 15 năm

Có nếu > 10 năm

1Rất nhiều loại như vết thương dây bẩn, phân, sỏi, nước bọt; vết đâm chọc; vết nhổ dựt và vết xước, cảo, bỏng,
đông lạnh.
2 Giảm độc tố uốn ván và bạch hầu, dạng cho người lớn chỉ dùng dạng này (Td- người lớn) cho trẻ từ 6 tuổi trở lên
3 Globulin miễn dịch kháng uốn ván

Điểu trị
A. Điều trị đặc hiệu
Tiêm bắp globulin miễn dịch kháng

UÔĨ1

ván? liều 5000 đơn vị. Vì bệnh

uốn ván không sinh miễn dịch tự nhiên, nên cần tiêm chủng đầy đủ bằng
giảm độc t ố uốn ván khi bệnh nhân khỏi bệnh.

B. Biện pháp chung
Vì mọi kích thích dù nhẹ cũng gây co cứng, nên bệnh nhân phải được điều
trị trong buổng riêng, trong điều kiện yên tĩnh nhất. Nói chung cần dùng
thuôc an thần mạnh, thuôc giãn cơ kiểu cura và thông khí nhân tạo để
không chế cơn co giật do uôri ván. c ầ n điều trị bằng penicillin liều cao
(20 triệu đơn vị/ngày) dủ bệnh nhẹ, để diệt vi khuẩn sinh độc tổ'.

1109

Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong cao khi thời gian ủ bệnh ngắn, co giật xảy ra sớm, điều trị
chậm trễ, vết thương ở đầu và mặt. Trước đây, tỷ lệ tử vong là 40%, nhưng
ngày nay đã giảm nhiều nhờ có thông khí nhân tạo.

NGỘ ĐỘC CLOSTRIDIUM BOTULINUỈVI (Ngộ độc đồ hộp)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Mới ăn thức ăn là đổ hộp đóng tại nhà hoặc thức ăn hun khói hay có
tiêm thuốc, và tìm thây độc tô" trong máu hoặc trong đồ ăn.
® Bệnh đột ngột với các triệu chứng: nhìn đôi, khô miệng, khó nuốt, nói
khó, yếu cơ tiến triển nhanh đến liệt hô hấp.
® Giãn cô" định đồng tử hai bên.

Nhận định chung
Đây là bệnh ngộ độc thức ăn do ăn phải độc tô" có sẵn (thường do các typ
A, B hoặc E) của vi khuẩn Clostridium botulinum, đây (là một trực khuẩn có
nha bào, kỵ khí tuyệt đối, có ở khắp nơi trong đất. Thức ăn đóng hộp, xông
khói hoặc đóng hộp chân không hay bị nhiễm nhất, đặc biệt là rau quả đóng
hộp tại nhà, thịt xông khói và cá đóng hộp chân không, nhưng các thức ăn
bán trong các cửa hàng lớn cũng có thể bị nhiễm, gây các vụ dịch lớn. Bệnh
ở trẻ em và người tiêm chích ma tuý hơi khác là vi khuẩn xâm nhập vào ruột
hoặc vào máu và sản xuất độc tô' trong cơ thể. Độc tô" botulinum cũng giông
như độc tô' uốn ván, là một men tiêu protein có kim loại là kẽm làm tiêu huỷ
các túi đựng các chất trung gian dẫn truyền thần kinh tại các khớp thần
kinh (synap), ức chế giải phóng acetylcholin ở chỗ nối thần kinh-cơ. Trên
lâm sàng, tổn thương sớm tại hệ thần kinh sẽ dẫn đến liệt hô hấp. Tỷ lệ tử
vong rất cao nếu không được điều trị.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu
Sau 12-36 giờ sau khi ăn phải độc tô', sẽ xuất hiện triệu chứng về thị giác,
đặc biệt là nhìn đôi và liệt điều tiết. Những dấu hiệu đặc trưng của bệnh là

1110


sụp mi, liệt các dây thần kinh sọ, tổn thương các cơ ngoài của mắt và liệt cô'
định đổng tử hai bên. Cảm giác vẫn bình thường. Các biểu hiện khác là khô
miệng, khó nuô"t, khó nói, nôn và buồn nôn có thể gặp, nhất là khi có độc tô"
loại E. Thân nhiệt bình thường. Liệt cơ hô hấp dẫn tới tử vong nếu không
được hô hấp nhân tạo.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Có thể tìm thấy độc tô" trong thức ăn hoặc trong máu bằng cách tiêm
truyền cho chuột nhắt, hoặc định lượng được bằng kháng huyết thanh
đặc hiệu.

Chẩn đoán phân biệt
Các dấu hiệu liên quan thần kinh sọ não cần phân biệt với tổn thương cột
sông - nền sọ, với biến thể c . Miller - Fisher của hội chứng Guillain - Barré,
nhược cơ nặng, viêm màng não vùng đáy sọ, do vi khuẩn hoặc do bệnh ác
tính. Khi buổn nôn hoặc nôn nặng; cần phân biệt với tắc ruột và các ngộ độc
thức ăn khác.

Điều trị
Nếu nghi ngờ có độc tô" botulium, thầy thuốc cần thông báo ngay cho cơ
quan y tế địa phương hoặc trung tâm phòng chông bệnh để tham khảo ý
kiến và xin kháng độc tô", đồng thời để họ giúp tìm độc tô" trong máu và trong

thức ăn còn lại cũng như trong phân.
Cần đặt nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân suy hô hấp. Truyền dịch
và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân không nuốt được. Có thể cố
gắng loại bỏ độc tô" còn lại trong ruột bằng các biện pháp thông thường. Giữ
lại các thức ăn còn lại để gửi đi tìm độc tô". Những người củng ăn thức ăn đó
phải được nhập viện và theo dõi sát.

BỆNH THAN
Bệnh than là một bệnh của trâu, bò, ngựa, dê, cừu và lợn, do vi khuẩn than
(Bacillus anthracis) gây nên. Đây là vi khuẩn hình gậy ưa khí, có thể tạo nha bào,
bắt màu gram (+). Vi khuẩn vào cơ thể người qua các vết thương ở da và niêm
mạc, hoặc hít vào phổi và gây bệnh tại da hoặc tại phổi. Đây là một bệnh nghề
nghiệp hiếm gặp của nông dân, thầy thuốc thú y và người cắt lông cừu. Có
khả năng sử dụng vi khuẩn trong chiến tranh sinh học để gây bệnh.

1111


Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và
nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hổng rổi màu đen ở giữa.
Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng. Các vùng đen ở giữa sẽ chuyển
thành vết loét hoại tử rồi bong ra. Hạch bạch huyết vủng bị bệnh sưng to,
sốt, kiệt quệ, đau đầu, buồn nôn hoặc nôn. Sau khi nôt loét bong ra, có thể
gặp nhiễm khuẩn máu, gây sốc, tím tái, toát mổ hôi lạnh và truỵ mạch. Có
thể gặp viêm màng não xuất huyết.
Bệnh than thể phổi xuất hiện sau khi hít phải nha bào từ len dạ hoặc
trong các chất ẩn dâu. Bệnh có đặc điểm là sô't, đau đầu, mệt nặng, ho và
khó thở, sung huyết mũi, họng và thanh quản cùng các dấu hiệu viêm phổi
hoặc viêm trung thất.
Cây đờm, máu, dịch vủng da tổn thương có thể tìm thấy trực khuẩn than,

nhuộm soi dịch từ mụn da thấy các trực khuẩn gram (+) có vỏ.
Tỷ lệ tử vong cao, dù được điều trị thích hợp, nhất là ở thể phổi. Thuôc
được dủng là penicillin G, 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần. Trong
thể da nhẹ, có thể uông tetracyllin 500mg, ngày 4 lần.-'

BỆNH BẠCH HẦU

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Giả mạc xám, dai ở họng.
• Đau họng, chảy nước mũi, khản giọng, mệt lử, sôt.
• Viêm cơ tim, viêm dây thần kinh.
• Nuôi cấy có trực khuần bạch cầu từ dịch ngoáy họng.

Nhận định chung
Bạch hầu là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do trực khuẩn bạch hầu (Corynebacteriu m d ip h th eria e) gây nên. Bệnh xảy ra chủ yếu tại đường hô hấp,
nhưng cũng có thể gây tổn thương ở da hoặc niêm mạc ở các nơi khác. Đường
lây chủ yếu là qua dịch tiết đường hô hấp. Biểu hiện viêm cơ tim và bệnh lý
thần kinh là do ngoại độc tó vi khuẩn tiết ra, gây ức chế yếu tô" tạo thoi trong
quá trình tổng hợp protein.

1112


Các biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu
Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da. Nhiễm khuẩn
ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mủi. Bạch hầu thanh quản
có thể dẫn đến tắc phế quản và đường hô hấp trên. Bạch hầu họng là thể
hay gặp n hất, có màng giả dai, màu xám phủ lên thành họng và tuyến hạnh
nhân - khẩucái. Độc tô" vi khuẩn gây sốt, đau họng nhẹ, mệt lử và kiệt quệ.

Viêm cơ tim và viêm dây thần kinh là biến chứng phổ biến và nặng nhất
của bệnh. Có thể gặp loạn nhịp tim, tắc nghẽn dẫn truyền và suy tim. Tổn
thương thần kinh sọ là gặp sớm n h ấ t, gây nhìn đôi, nói nhịu giọng vả
khó nuốt.

B. Biểu hiện cận lâm sàng
Chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng, nhưng nuôi cây dịch ngoáy
họng có vi khuẩn bạch hầu là cho phép khẳng định chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt.
Có thể phải phân biệt với viêm họng liên cầu, tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm khuẩn, nhiễm adenovirus, viêm họng Vicent và viêm họng do virus
herpes, bệnh nấm Candida.
Việc chẩn đoán sơ bộ hoàn toàn dựa vào lâm sàng mà không thể đợi kết
quả xét nghiệm được vì cần xử trí cấp cứu ngay.

Phòng bệnh
Phòng bệnh chủ động bằng tiêm phòng vaccin tam liên DTP và nhắc lại
đầy đủ. Lịch tiêm phòng ở người lớn, giông như trong phòng bệnh uốn ván,
và chỉ nên dùng loại “‘giảm độc tô" cho người lớn” (Td) để hạn chế phản ứng
dị ứng.
Người nghi bị nhiễm bạch hầu do tiếp xúc với bệnh nhân, mà chưa được
tiêm chủng đầy đủ cần phải được tiêm nhắc lại và phải được điều trị bằng
penicillin.

Điều trị
Kháng độc tô' từ ngựa cần được dùng cho bất cứ bệnh nhân nào bị nghi là
bạch hầu. Nếu bạch hầu họng hoặc thanh quản nhưng thể nhẹ thì dùng liều

1113