Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện thận hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGỌC KIÊN
Mã sinh viên : 1101274

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU
TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI
BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGỌC KIÊN
Mã sinh viên : 1101274

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU
TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI
BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Lê Bá Hải
2. ThS. Đỗ Thị Hòa

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Thận Hà Nội

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn
tới ThS. Lê Bá Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học
Dược Hà Nội, ThS. Đỗ Thị Hòa – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thận Hà
Nội đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên
cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Qua đây, em xin chân thành cảm ơn tới DS. Phạm Quốc Doanh – Dược
sĩ lâm sàng bệnh viện Thận Hà Nội, BS. Ngô Trung Dũng – Trưởng khoa
Nội thận - tiết niệu bệnh viện Thận Hà Nội, TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó
Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, ThS. Trịnh Trung Hiếu – Giảng viên Bộ
môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn
quan tâm, giúp đỡ, động viên và cho em những góp ý quý báu trong suốt quá
trình thực hiện đề tài này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị trong Khoa Dược và Phòng kế
hoạch tổng hợp – Bệnh viện Thận Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ và động viên
em trong suốt thời gian làm việc tại bệnh viện.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo và
các thầy cô giáo đã dạy bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện cho em được học tập,
nghiên cứu dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh trai và bạn
bè, những người luôn bên cạnh quan tâm, ủng hộ, động viên và giúp đỡ em
trong quá trình học tập suốt 5 năm qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lê Ngọc Kiên


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................2
1.1. Đại cương về bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ....................2
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối .........................2
1.1.2. Dịch tễ học bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ................2
1.2. Vấn đề nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối....................4
1.2.1. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối4
1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ ..........................7
1.3. Tác động của liệu pháp điều trị thận nhân tạo đến thải trừ kháng sinh ...........10
1.3.1. Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo.............................................10
1.3.2. Tác động của máy lọc máu đến sự thải trừ kháng sinh ............................11
1.4. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận
nhân tạo chu kỳ .......................................................................................................13
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng...........13
1.4.2. Tổng quan nghiên cứu sử dụng một số nhóm kháng sinh trên bệnh nhân
điều trị thận nhân tạo chu kỳ...............................................................................15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................18

2.2.2. Phương phấp lấy mẫu ...............................................................................18
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................18
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................18
2.2.5. Một số định nghĩa sử dụng trong khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 19


2.3. Phương pháp xử lí số liệu.................................................................................20
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................21
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..............................................................21
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................21
3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý mắc kèm ................................................................23
3.1.3. Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu ........................................23
3.1.4. Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn gây bệnh.......................................24
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh ..........................................................................27
3.2.1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2013 - 2015 .................27
3.2.2. So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm cơ chế tác
dụng ....................................................................................................................28
3.2.3. Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân ...................................30
3.2.4. Lý do sử dụng kháng sinh .........................................................................30
3.2.5. Phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị ..............................................32
3.2.6. Chuyển đổi phác đồ kháng sinh ................................................................36
3.2.7. Chế độ liều dùng kháng sinh ....................................................................37
3.2.8. Đường dùng kháng sinh ............................................................................42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .....................................................................................44
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................44
4.2. Đặc điểm các bệnh lý nhiễm khuẩn .................................................................44
4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trên quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu ......48
4.3.1. Kháng sinh và nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng trong điều trị ...48
4.3.2. Đường dùng kháng sinh ............................................................................49
4.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ..........................................................................49

4.4.1. Lý do sử dụng kháng sinh .........................................................................49
4.4.2. Phác đồ sử dụng kháng sinh .....................................................................51
4.4.3. Liều dùng và khoảng cách đưa liều ..........................................................52
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................54


KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Ý KIẾN
I. Kết luận………………………………………………………………………….56
II. Đề xuất………………………………………………………………………….57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú
Phụ lục 2: Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị
Phụ lục 3: Bảng liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
theo Antibiotic Essentials và The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015
Phụ lục 4: Các thông số dược động học và dược lực học của một số kháng sinh
đường tĩnh mạch trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

ADR (Adverse drug reactions)

Phản ứng có hại của thuốc

AVF (Arteriovenous fistula)

Cầu nối động tĩnh mạch tự thân

AVG (Arteriovenous graft)

Cầu nối tổng hợp

CI (Confidence interval)

Khoảng tin cậy

CRP (C - reactive protein)

Protein phản ứng C

CVC (Central venous catheter)

Catheter trung tâm

DDD (Defined Daily Dose)

Liều xác định hằng ngày

eGFR (estimated Glomerular filtration rate)

Mức lọc cầu thận ước tính

FQ

Fluoroquinolon

GFR (Glomerular filtration rate)

Mức lọc cầu thận

Gram (-)

Vi khuẩn gram âm

Gram (+)

Vi khuẩn gram dương

HR (Hazards ratio)

Tỷ số nguy cơ

KDIGO (Kidney Disease Improving Global

Hội Thận học thế giới

Outcomes)
KDOQI (Kidney Disease Outcomes

Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh

Quality Initiative)

thận Quốc Gia Hoa Kỳ

RR (Risk ratio)

Tỷ số nguy cơ

T1/2

Thời gian bán thải

VK

Vi khuẩn


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Sự lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối .....................3
Bảng 1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp liên quan đến catheter .....5
Bảng 1.3. Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo...........................................10
Bảng 1.4. Một số yếu tố tác động đến sự thải trừ thuốc qua máy lọc máu .............12
Bảng 1.5. Ảnh hưởng của khối lượng phân tử đến thải trừ thuốc qua máy lọc ......12
Bảng 1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng ........14
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .........................................21
Bảng 3.2. Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân............................................................23
Bảng 3.3. Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn nhân gây bệnh ............................25
Bảng 3.4. Loại mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm vi sinh .............................25
Bảng 3.5. Các vi khuẩn gây bệnh xác định được trong mẫu nghiên cứu................26
Bảng 3.6. So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm kháng sinh 29
Bảng 3.7. Số lượng kháng sinh được sử dụng trên một bệnh nhân ........................30
Bảng 3.8. Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh ..................................30
Bảng 3.9. Tần suất bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu ...............................31
Bảng 3.10. Phác đồ đơn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết ..............................33
Bảng 3.11. Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết ................34

Bảng 3.12. Phác đồ đơn kháng sinh điều trị viêm phổi ...........................................35
Bảng 3.13. Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị viêm phổi ..............................35
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh án chuyển đổi phác đồ kháng sinh ........................................36
Bảng 3.15. Liều dùng 24 giờ của các kháng sinh được sử dụng so với khuyến cáo 37
Bảng 3.16. Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh so với khuyến cáo ................38
Bảng 3.17. Liều sau khi điều trị thận nhân tạo .........................................................39
Bảng 3.18. Đường dùng kháng sinh ..........................................................................42
Bảng 4.1. Bảng so sánh kết quả nghiên cứu ...........................................................45
Bảng 4.2. Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo ..47


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 3.1. Một số bệnh mắc kèm của bệnh nhân .......................................................23
Hình 3.2. Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu .........................................24
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ ..........................................................27
Hình 3.4. Số DDD/1000 bệnh nhân của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2013-2015
...................................................................................................................................28
Hình 3.5. Tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh có trong nghiên cứu ............................33
Hình 3.6. Liều bổ sung sau thận nhân tạo so với khuyến cáo ...................................41
Hình 3.7. Đường dùng của các kháng sinh trong điều trị .........................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là vấn đề mang tính toàn cầu. Trên thế giới có khoảng 10% dân số
mắc bệnh suy thận mạn [30], hầu hết những bệnh nhân này đều tiến triển đến suy thận
mạn giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế thận bằng ghép thận hoặc lọc máu chu
kì (thận nhân tạo và lọc màng bụng). Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có thể
phải đến bệnh viện 2-3 lần/tuần để điều trị thận nhân tạo, thêm nữa là việc can thiệp

vào mạch máu thường xuyên và sự suy giảm hệ miễn dịch ở những bệnh nhân này làm
tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Do vậy, phòng chống và điều trị nhiễm
khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ trở
thành vấn đề cần thiết và kháng sinh là lựa chọn hàng đầu khi có nhiễm khuẩn xảy ra.
Dược động học của thuốc trên những bệnh nhân này thay đổi đáng kể, cùng với
việc điều trị lọc máu thường xuyên làm cho việc lựa chọn kháng sinh, liều và thời điểm
đưa liều trở nên phức tạp hơn nhiều. Sử dụng thuốc trên những bệnh nhân này cần phải
thận trọng, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp và thuốc thải trừ qua thận ở
dạng còn nguyên hoạt tính như: aminoglycosid, vancomycin,…Cho tới nay đã có nhiều
nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn nhưng
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi đã tiến
hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội”
với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân
tạo chu kỳ có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thận Hà Nội
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội


2

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
 Suy thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng

thận, tồn tại từ 3 tháng trở lên và gây ảnh hưởng đến sức khỏe [32]
Những bất thường về cấu trúc thận bao gồm: albumin niệu lớn hơn 30 mg/ngày,
hồng cầu niệu hoặc tế bào lắng đọng trong nước tiểu, rối loạn điện giải hay các rối loạn
khác do sự suy giảm chức năng ống thận hay bất thường về mô bệnh học. Bất thường
về chức năng thận thường dẫn đến hậu quả là suy giảm mức lọc cầu thận [21]
 Suy thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease) là suy thận mạn giai đoạn 5.
Đây là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn với mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73
m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không
được điều trị thay thế thận [2], [32].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
Theo ước tính thì tỷ lệ lưu hành trên toàn cầu của bệnh suy thận mạn là 1/10
người lớn (10%), có hơn 500 triệu người trên thế giới mắc suy thận mạn. Gần 2 triệu
người trên thế giới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối và phải điều trị bằng liệu pháp
thay thế thận. Phần lớn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là ở các nước phát triển,
với 52% bệnh nhân đến từ Hoa Kỳ, Nhật Bản, Brazil và Đức [30].
Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức về số bệnh nhân suy thận mạn và suy
thận mạn giai đoạn cuối. Theo một khảo sát của tác giả Trần Văn Chất và cộng sự, trên
2256 bệnh nhân tại Khoa Thận bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 1995 thì tỷ
lệ suy thận mạn chiếm 40% [5]. Theo nghiên cứu của Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự
tại Huế năm 1999 thì tỷ lệ suy thận mạn trong cộng đồng dân cư là 0,92% [7]. Nguyễn
Thị Quỳnh Hương, Trần Đình Long và cộng sự đã tiến hành khảo sát trên bệnh nhân
nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2001-12/2005, kết quả có 152 trẻ mắc suy thận


3

mạn, tỷ lệ trẻ mắc suy thận mạn ước tính trên địa bàn Hà Nội là 5,1/1.000.000 trẻ,
trong đó 65% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [36].
Tỷ lệ lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ở người lớn tại một số
nước trên thế giới được trình bày trong bảng sau:

Bảng 1.1. Sự lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối [30]
Tỷ lệ suy thận

Suy thận mạn giai đoạn cuối

mạn (%)

(số lượng/1 triệu người)

10,0%

400

Anh

9,0%

659

Đức

5,4%

1020

Tây Ban Nha

5,1%

991

Nga

-

130

Italia

6,4%

755

Thổ Nhĩ Kỳ

15,7%

756

Canada

9,5%

1007

Hoa Kỳ

13,0%

1641

Mexico

8,1%

929

-

15

Nhật Bản

10,0%

1956

Trung Quốc

10,8%

150

Australia

11,0%

778

-

520

Tên quốc gia
Ước tính trên toàn thế giới
Châu Âu

Bắc Mỹ

Châu Á
Ấn Độ

Nam Mỹ
Brazil


4

1.2. Vấn đề nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
1.2.1. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
 Tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
Kiểm soát các bệnh truyền nhiễm vẫn là một trong những mục tiêu y tế quan trọng
trên toàn cầu. Vài thập kỉ gần đây, sự ảnh hưởng qua lại giữa suy thận mạn và các bệnh
truyền nhiễm đã được chứng minh. Nhiều bệnh truyền nhiễm có thể dẫn đến suy thận
mạn và suy thận mạn cũng là yếu tố nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm khác nhau
[30]. Một tỷ lệ cao các ca nhiễm khuẩn gặp phải ở đối tượng bệnh nhân suy thận mạn
bao gồm bệnh nhân lọc máu chu kỳ và bệnh nhân sau ghép thận. Nhiễm khuẩn là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở bệnh nhân suy thận mạn, sau các bệnh tim
mạch [45].
Để thuận tiện cho việc đánh giá nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh

nhân suy thận mạn, chúng ta có thể chia các bệnh nhân suy thận mạn thành hai nhóm:
nhóm bệnh nhân chưa phải lọc máu chu kỳ và nhóm bệnh nhân đang điều trị bằng lọc
máu chu kỳ [30]. Dữ liệu từ chương trình bảo hiểm y tế quốc gia dành cho người từ 65
tuổi trở lên (Medicare 2001) cho thấy rằng, ở Hoa Kỳ mức độ phổ biến của nhiễm
khuẩn đường niệu, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết ở nhóm người suy thận mạn chưa
điều trị lọc máu chu kỳ lần lượt cao gấp 4 lần, 3 lần và 4 lần so với nhóm người bình
thường. Bên cạnh đó thì tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi ở những bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối cao gấp 10 lần và 5 lần so với những người bình thường [31].
Báo cáo của Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ năm 2012 xác định rằng các bệnh
nhiễm khuẩn được coi như là hậu quả của tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận. Trong
báo cáo này, tỷ lệ nhập viện do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4-5
cao hơn 50-72% so với nhóm bệnh nhân suy thận mạn ở giai đoạn thấp hơn [45]. Theo
báo cáo của Tổ chức điều trị lọc máu Nhật Bản, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ năm 2008-2009 cao hơn 7,5 lần so với nhóm người bình thường
[48].


5

 Các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất đối với
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trên đối tượng bệnh nhân này, phần lớn các
trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cầu nối động-tĩnh mạch, đặc biệt là
catheter trung tâm với hơn 60% [17]. Staphylococcus aureus, coagulase-negative
staphylococci và enterococci là các nguồn gây bệnh thường gặp nhất [22], [30].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu tác nhân lây truyền qua đường đặt catheter còn ít.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp trong các nghiên cứu gần đây như sau:
Bảng 1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp liên quan đến catheter [4]
Tác nhân phân lập

Bệnh viện Bạch

Bệnh viện

5 Bệnh viện ở TP

được từ máu

Mai *

Chợ Rẫy**

HCM***

Klebsiela pneumonia

10,0

14,1

15,89

P. aeruginosa

3,0

17,9

7,48

Acinetobacter spp

5,0

22,6

8,41

Escherichia coli

17,8

14,5

12,15

Enterobacter spp

1,7

-

0,93

S. aureus

13,6

5,9

1215

S.coagulase-negative

2,7

16,2

19,63

Streptococcus spp

10,7

-

2,8

Enterococcus

3,6

-

0,93

0,0

0,9

-

Gram âm

Gram dương

Khác
Candida

*Đoàn Phương Mai(2010), **Phạm Thị Ngọc Thảo(2009), *** Nguyễn Thanh Bảo(2010)


6

Có 4 đường nhiễm khuẩn vào catheter đã được ghi nhận là:
+ Vi khuẩn từ trên da bệnh nhân di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và tụ
tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con đường nhiễm
khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày.
+ Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc do tiếp xúc với bàn tay hoặc
dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm.
+ Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi
khác di chuyển đến (ít gặp hơn).
+ Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm
gặp).
Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng sinh
học có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào,
kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng. Từ đó các vi khuẩn theo dòng máu di
chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú [4].
 Viêm phổi

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn ở bệnh nhân lọc máu. Viêm phổi ở bệnh nhân lọc máu bao gồm viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Việc phải thường xuyên đến
các bệnh viện để lọc máu là một trong những nguy cơ mắc viêm phổi mắc phải tại bệnh
viện [41]. Kết quả nghiên cứu của Sarnak MJ and Jaber BL cho thấy tỷ lệ tử vong do
viêm phổi trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị lọc máu cao
gấp 14-16 lần so với quần thể chung [38]. Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi phân lập
được ở những trường hợp này bao gồm: các vi khuẩn Gram dương như Streptococcus
pneumonia, Staphylococcus aureus,…và các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli,..[4], [39].
 Viêm nội tâm mạc


7

Viêm nội tâm mạc trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kì được báo cáo
lần đầu tiên năm 1966. Ngày nay viêm nội tâm mạc phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân
điều trị thận nhân tạo chu kỳ, đó là một trong những nguyên nhân làm cho tình trạng
bệnh nặng hơn và gia tăng tỷ lệ tử vong so với nhóm người bình thường. Theo dữ liệu
từ Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ, Abbott và cộng sự cho rằng tỷ lệ mắc viêm nội
tâm mạc (đã hiệu chỉnh theo tuổi) ở những người lọc máu cao hơn 17,9 lần so với
nhóm người bình thường [8]. Kết quả tương tự cũng đã được báo cáo bởi Strom và
cộng sự với một tỉ lệ thấp hơn là 16,9 lần [42]. Nguyên nhân thường gặp gây ra viêm
nội tâm mạc trên bệnh nhân lọc máu là: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp,
Streptococcus spp, Staphylococcus coagulase negative, vi khuẩn Gram âm,…[33].
 Các nhiễm khuẩn khác
Một số nhiễm khuẩn khác như viêm cầu nối động-tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tiết
niệu, lao, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cũng đã được ghi
nhận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ.
1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân

suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ
+ Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể
Theo nghiên cứu của Lorien S. Dalrymple và cộng sự, những bệnh nhân điều trị
thận nhân tạo chu kỳ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn ở độ tuổi < 45 hoặc ≥ 75 tuổi.
Bệnh nhân nam có nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn bệnh nhân nữ (RR= 0,86; CI 95%
0,84-0,88). Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể < 20 kg/m2 cao hơn
10% so với nhóm có chỉ số khối cơ thể từ 20-25 kg/m2 [15].
+ Các bệnh mắc kèm
Các bệnh mắc kèm như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), ung thư, suy tim,
bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh nhân không có khả năng đi lại được,…có
thể làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn từ 9-33% ở các bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo. Các loại nhiễm khuẩn thường có liên


8

quan mật thiết với bệnh lý mắc kèm, như ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ
mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp tăng 80% so với
nhóm bệnh nhân lọc máu không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [15]. Tình trạng
phù ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là ứ dịch ở phổi càng làm tăng
thêm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh điều trị thận nhân tạo chu kì [40].
+ Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR):
Trong một nghiên cứu khác của Lorien S. Dalrymple và cộng sự theo dõi trong
khoảng thời gian trung bình 11,5 năm ở những người trên 65 tuổi thì nguy cơ mắc
nhiễm khuẩn thứ phát tại bệnh viện tăng 16%, 37% và 64% tương ứng với những
người được đánh giá có mức lọc cầu thận (eGFR) là 60-89 ; 45-59 và 15-44
ml/phút/1.73m2 so với những người có eGFR ≥ 90 ml/phút/1,73m2. Nguy cơ mắc
nhiễm khuẩn đường niệu và viêm phổi ở bệnh nhân có eGFR 15-44 ml/phút/1,73m2
cũng cao hơn 160% và 80% so với nhóm người tham gia nghiên cứu có eGFR ≥ 90
ml/phút/1,73m2 [14]. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo

chu kì có eGFR < 5 ml/phút/1,73m2 cao hơn 11% so với nhóm bệnh nhân điều trị thận
nhân tạo chu kỳ có eGFR ≥ 5 ml/phút/1,73m2 [15].
+ Nồng độ albumin huyết tương:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân khởi đầu điều trị thận nhân tạo có nồng độ
albumin huyết tương < 2,5 g/dl cao hơn 44% so với nhóm khởi đầu điều trị có nồng
độ albumin huyết tương ≥ 4,0 g/dl. Trong khi đó, các nhóm còn lại có nồng độ albumin
huyết tương tại thời điểm khởi đầu điều trị là 2,5-3,0 g/dl; 3,0-3,5 g/dl và 3,5-4,0 g/dl
có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn nhóm có nồng độ albumin huyết tương ≥ 4,0 g/dl lần
lượt là 31%; 21% và 11% [15].
+ Cầu nối động mạch – tĩnh mạch:
Việc duy trì cầu nối động – tĩnh mạch là một bất lợi đối với bệnh nhân điều trị thận
nhân tạo chu kỳ từ khi cầu nối này được áp dụng trong điều trị. Phình mạch hay chít
hẹp mạch đã được báo cáo với cầu nối động tĩnh mạch tự thân (AVF) và cầu nối tổng


9

hợp (AVG). Chứng huyết khối và nhiễm trùng là biến chứng khá phổ biến của các cầu
nối động-tĩnh mạch, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận đối với catheter trung tâm (CVC)
[25]. Nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong ở những bệnh nhân nằm viện có đặt catheter
trung tâm cao hơn gấp 2-3 lần so với nhóm bệnh nhân sử dụng AVF và AVG [16].
KDOQI khuyến cáo nên sử dụng catheter trung tâm với < 10% bệnh nhân lọc máu tại
các cơ sở y tế. Việc sử dụng catheter trung tâm là nguy cơ chính dẫn đến nhiễm khuẩn
huyết ở những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ và đe dọa tính mạng của hơn
10% bệnh nhân với tình trạng sốc nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, áp
xe trên màng cứng [16].
Cầu nối động tĩnh mạch tự thân nên được sử dụng ít nhất với 65% bệnh nhân bắt
đầu liệu pháp điều trị thận nhân tạo chu kì, cầu nối tổng hợp và catheter trung tâm được
cân nhắc là lựa chọn thứ hai và thứ ba, do bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn, huyết khối, tử vong
và thời gian nằm viện cao hơn [27]. Mặc dù, có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ

nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vong nhưng việc sử dụng catheter trung tâm trong thời gian dài
ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo vẫn tăng. Đó có thể do bệnh nhân có nhiều bệnh
mắc kèm, tuổi cao, hay những yếu tố khác khiến cho việc tạo cầu nối AVF gặp nhiều
khó khăn [28]. Ngoài ra, việc bệnh nhân đến với bác sĩ chuyên khoa thận ở giai đoạn
muộn cũng là yếu tố làm gia tăng sử dụng catheter trung tâm (CVC) [9], do ưu điểm
của CVC là có thể sử dụng sau khi tạo cầu nối với tĩnh mạch trung tâm mà không cần
thời gian để cầu nối động-tĩnh mạch liền nhau như đối với cầu nối AVF và nó cũng có
thể được sử dụng trong thời gian dài [37]. Do vậy, cân nhắc sử dụng catheter trung
tâm, giám sát và đưa ra kế hoạch phòng ngừa nhiễm khuẩn, chẩn đoán sớm và có
những điều trị hiệu quả là cơ sở để cải thiện kết quả điều trị [11].
+ Sự suy giảm miễn dịch:
Bệnh nhân suy thận mạn thường nhạy cảm hơn đối với các bệnh nhiễm khuẩn.
Tình trạng tăng urê huyết làm suy giảm miễn dịch tự nhiên, với sự suy giảm bạch cầu
mono [24], giảm số lượng bạch cầu lympho-B, chức năng hóa ứng động và khả năng


10

thực bào của bạch cầu hạt cũng bị suy yếu [13]. Bên cạnh đó, sự thay đổi của hệ vi
khuẩn ở dạ dày-ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột với nội độc tố dẫn đến sự hoạt
hóa hệ miễn dịch tự nhiên trong thời gian dài, kết quả là suy giảm hệ miễn dịch bao
gồm cả miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được [10]. Mặt khác, sự đáp ứng của hệ
miễn dịch có thể bị suy giảm bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng, suy dinh dưỡng hay thiếu
vitamin D [43].
1.3. Tác động của liệu pháp điều trị thận nhân tạo đến thải trừ kháng sinh
1.3.1. Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo
Các kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo bao gồm: thẩm tách máu, lọc và thẩm
tách máu, lọc máu và siêu lọc máu. Sự khác nhau cơ bản giữa các kỹ thuật này ở một
số điểm sau: vật liệu màng lọc và máy lọc, diện tích lọc, thời gian thực hiện, tốc độ
dòng máu và dịch lọc, tốc độ siêu lọc. Có hai cơ chế của liệu pháp điều trị thận nhân

tạo trong việc thải trừ các chất cặn bã, thuốc và các chất khác, đó là cơ chế khuếch tán
và cơ chế đối lưu. Cơ chế khuếch tán là sự vận chuyển chất tan từ nơi có nồng độ cao
sang nơi có nồng độ thấp hơn qua màng lọc, kết quả là làm giảm nồng độ các chất thải,
chất độc và thuốc trong huyết tương. Cơ chế đối lưu là hiện tượng thuốc và các chất tan
khác trong máu dưới tác động của một bơm tạo áp lực bị đẩy qua màng lọc, kỹ thuật
này không phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ hay kích thước phân tử [19]. Một số kỹ
thuật trong điều trị thận nhân tạo được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.3. Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo [19], [35]
Kỹ thuật

Cơ chế thải trừ

Lối vào mạch

Dịch

Thời gian

Đối lưu

Khuếch tán

máu

thay thế

thực hiện (h)

IHD

+

++++

Fistula, VV

+

3-4

IHDF

++

++++

Fistula, VV

+

3-4

Ngắt quãng


11

Kỹ thuật

Cơ chế thải trừ

Lối vào mạch

Dịch

Thời gian

Đối lưu

Khuếch tán

máu

thay thế

thực hiện (h)

CAVH

++++

0

AV

+++

24

CVVH

++++

0

VV

+++

24

CAVHD

+

++++

AV

+/0

24

CVVHD

+

++++

VV

+/0

24

CAVHDF

+++

+++

AV

++

24

CVVHDF

+++

+++

VV

++

24

CVVHFD

++

++++

VV

+/0

24

SCUF

+

0

Tĩnh mạch lớn

0

24

Liên tục

IHD: Thẩm tách máu ngắt quãng ; IHDF: Lọc và thẩm tách máu ngắt quãng; CAVH:
Lọc máu liên tục động mạch-tĩnh mạch; CVVH: Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch;
CAVHD: Thẩm tách máu liên tục động mạch-tĩnh mạch; CVVHD: Thẩm tách máu liên
tục tĩnh mạch-tĩnh mạch; CAVHDF: Lọc và thẩm tách máu liên tục động mạch-tĩnh
mạch; CVVHDF: Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch. SCUF: Siêu lọc

chậm liên tục; VV: tĩnh mạch-tĩnh mạch; AV: động mạch-tĩnh mạch; Fistula: Cầu nối
1.3.2. Tác động của máy lọc máu đến sự thải trừ kháng sinh
Mức độ thải trừ thuốc qua máy lọc máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố và đặc tính lý
hóa của thuốc như: khối lượng phân tử, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương, khả năng
hòa tan trong nước và thể tích phân bố của thuốc. Ngoài ra, một số đặc điểm của máy
lọc như: chất liệu màng lọc, kích thước lỗ lọc, tốc độ dòng máu/dịch lọc cũng tác động
đến việc thải trừ thuốc qua máy lọc [19], [46]. Một số vật liệu màng lọc của máy lọc
đối lưu (high-flux) bao gồm: cellulose triacetat, polysulfon, polyethersulfon, polyester
polymer, polymethylmethacrylat, polyacrylonitril và ethylen vinyl alcohol copolymer
cũng có những ảnh hưởng khác nhau đến sự thải trừ của thuốc qua máy lọc [46].


12

Bảng 1.4. Một số yếu tố tác động đến sự thải trừ thuốc qua máy lọc máu [46]
Yếu tố tác động

Đặc điểm
Thuốc có khối lượng phân tử nhỏ bị thải trừ nhiều
hơn thuốc có khối lượng phân tử lớn. Thuốc có

Khối lượng phân tử khối lượng phân tử nhỏ được thải trừ chủ yếu bằng
khuếch tán đơn thuần, thuốc có khối lượng phân tử
lớn thải trừ chủ yếu bằng khuếch tán đối lưu

Yếu tố
thuộc về
thuốc

Liên kết protein

huyết tương

Thuốc có mức độ liên kết với protein huyết tương
cao thường ít bị thải trừ qua máy lọc hơn là các
thuốc có mức độ liên kết thấp
Thuốc có thể tích phân bố nhỏ thường bị thải trừ

Thể tích phân bố

qua máy lọc hơn là các thuốc có thể tích phân bố
lớn
Kích thước lỗ lọc, diện tích và hình dạng màng lọc

Yếu tố

Màng lọc

lọc

thuộc về
máy lọc

cũng có ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc qua máy

Tốc độ dòng máu

Tốc độ dòng máu/dòng thẩm tách cao sẽ làm tăng

/dòng thẩm tách

khả năng thải trừ thuốc qua máy lọc

Bảng 1.5. Ảnh hưởng của khối lượng phân tử đến thải trừ thuốc qua máy lọc [6]
Phân loại
Phân tử khối lượng thấp
Phân tử khối lượng trung bình
Phân tử khối lượng lớn

Khối lượng
(dalton)

Low-flux

High-flux

HDF
Đối lưu

Khuếch tán

< 500

Có

Có

Có

500-12000

Không

Có

Có

> 12000

Không

Không

Có


13

High-flux:Kỹ thuật dòng cao; Low-flux: Kỹ thuật dòng thấp; HDF: Kỹ thuật thẩm tách
siêu lọc
Liều bổ sung cho phần thuốc bị loại bỏ bởi máy lọc máu được tính như sau [46]:
Liều bổ sung (mg) = Vd.(Cdesired – Cpre-dialysis .(1- %R))
Trong đó: Vd là thể tích phân bố
Cdesired là nồng độ thuốc mong muốn đạt được
Cpre-dialysis là nồng độ thuốc trước khi lọc
%R là phần trăm nồng độ thuốc giảm đi sau khi lọc máu (nên đo ở thời
điểm 1,5 – 2 giờ sau lọc máu)
Việc bổ sung liều sau thận nhân tạo tính theo công thức trên cần phải theo dõi nồng
độ thuốc trong máu trước và sau khi lọc máu. Theo dõi nồng độ thuốc trong máu đòi
hỏi yêu cầu kỹ thuật cao, phần lớn tính toán liều bổ sung chỉ được áp dụng ở một số
nước phát triển hay các nghiên cứu lâm sàng. Do vậy mà liều bổ sung đa phần được

khuyến cáo trong một số tài liệu tham khảo như: Antibiotic Essentials, The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy 2015,…
1.4. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận
nhân tạo chu kỳ
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng
Trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo, sự thay đổi
dược động học và dược lực học của kháng sinh không những chịu sự ảnh hưởng bởi
tình trạng suy giảm chức năng thận của bệnh nhân mà còn chịu sự tác động của các yếu
tố kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng
sinh và liều dùng được trình bày trong bảng sau:


14

Bảng 1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng [19]
Yếu tố

Khuyến cáo

Kỹ thuật lọc

Kỹ thuật lọc có tác động đến sự thải trừ của phần lớn các kháng sinh

Chức năng

Chức năng thận còn lại có thể thải trừ một lượng thuốc nhất định,

nội tại của

thuốc có thể bị thải trừ nhiều hơn ước tính nếu chỉ ước tính thuốc

thận
Kích thước cơ
thể
Vị trí nhiễm
khuẩn

thải trừ qua máy lọc máu
Bệnh nhân có kích thước cơ thể lớn cần một liều nạp cao hơn và liều
duy trì để tối ưu hóa dược lực học của thuốc, đặc biệt là các thuốc
tan nhiều trong lipid
Vị trí nhiễm khuẩn sâu cần liều dùng lớn hơn để tối ưu dược lực học
của thuốc, thuốc có thể thâm nhập vào vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn Liều tấn công theo kinh nghiệm nên được sử dụng cho những nhiễm
nặng

khuẩn nặng cho tới khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ

Chức năng hệ Liều tấn công theo kinh nghiệm nên được sử dụng cho những bệnh
miễn dịch

nhân suy giảm miễn dịch
Cần cân nhắc các đặc điểm dược động học và dược lực học của

Kháng sinh

kháng sinh: hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ, kháng sinh phụ
thuộc nồng độ, kháng sinh phụ thuộc thời gian, tác dụng hậu kháng
sinh để đưa ra lựa chọn phù hợp

Dữ liệu vi sinh tại khoa lâm sàng, bệnh viện hay địa phương (nếu

Dữ liệu vi

có) nên được sử dụng để lựa chọn kháng sinh khởi đầu theo kinh

sinh

nghiệm. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) (nếu có) nên được sử dụng
để tối ưu hóa trong việc lựa chọn liều kháng sinh

Tương tác
thuốc

Những thay đổi về dược động học của kháng sinh trong việc hấp
thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ có thể làm tăng nguy cơ tương tác
và tác dụng không mong muốn của thuốc.


15

1.4.2. Tổng quan nghiên cứu sử dụng một số nhóm kháng sinh trên bệnh nhân điều
trị thận nhân tạo chu kỳ
 Nhóm beta-lactam
Beta-lactam là nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, có tác dụng hậu
kháng sinh ngắn hoặc không có. Để đạt được hiệu quả điều trị, với penicillin và
cephalosporin thời gian nồng độ thuốc trong huyết tương lớn hơn nồng độ ức chế tối
thiểu (T>MIC) cần chiếm khoảng 40-50%, với carbapenem tác dụng kìm khuẩn và diệt
khuẩn gần đạt tối đa khi T>MIC lần lượt là 20% và 40% [3]. Theo logic thông thường
thì những thuốc tan nhiều trong nước, có trọng lượng phân tử thấp, ít liên kết với

protein huyết tương sẽ bị thải trừ nhiều qua máy lọc máu khi điều trị thận nhân tạo.
Ngược lại, những thuốc có trọng lượng phân tử lớn, tỷ lệ liên kết với protein huyết
tương cao sẽ ít qua được màng lọc và bị giữ lại trong máu. Nhưng điều đó không hoàn
toàn đúng với tất cả các thuốc, những thuốc có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương
cao như flucloxacillin hay ceftriaxon thì phức hợp thuốc-protein sẽ có nguy cơ liên kết,
hấp phụ bởi màng lọc (ví dụ như: màng polysulfon), kết quả là một lượng đáng kể
thuốc bị thải trừ bởi liên kết trên màng lọc [47].
Trong nghiên cứu của B. Meyer và cộng sự về việc sử dụng beta-lactam trên bệnh
nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ có nhiễm khuẩn nặng chỉ ra rằng: những nhiễm
khuẩn nặng trên những bệnh nhân này có thể được điều trị hiệu quả và an toàn bởi phác
đồ beta-lactam theo kinh nghiệm. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng: liệu pháp
điều trị ngắt quãng bằng beta-lactam (3 lần/tuần, liều được đưa sau mỗi lần điều trị
thận nhân tạo) cũng cho hiệu quả tốt. Liều beta-lactam được sử dụng trong nghiên cứu
này bao gồm: cefepim (2g), cefpirom (2g), ceftazidim (2g), piperacillin-tazobactam
(4g), amoxicillin-clavulanat (2,2g). Theo một vài nghiên cứu trước đó, liệu pháp điều
trị ngắt quãng bằng liều 2 g với cefepim và cefpirom sau thận nhân tạo đạt nồng độ
trong huyết tương 4×MIC đối với phần lớn các loại vi khuẩn đích và nồng độ trong


16

huyết tương luôn luôn cao hơn MIC giữa hai liều dùng liên tiếp, do vậy có thể cho hiệu
quả diệt khuẩn cao nhất [29].
Vossen MG và Thalhammer cũng đã đưa ra khuyến cáo chế độ dùng ngắt quãng
cho một số beta-lactam như sau: amoxicillin-clavulanat (2,2-4,4g), cefazolin (1,01,5g), cefepim (1,0-2,0g), cefpirom (1,0-2,0g). Các kháng sinh khác như: ampicillin,
ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim, flucloxacillin thì không khuyến cáo dùng chế độ liều
này [47].
 Nhóm quinolon
Levofloxacin có thể bị tích lũy trên những bệnh nhân suy thận, theo tờ hướng dẫn
sử dụng dành cho cán bộ y tế (SPC) của biệt dược Tavanic, Evoxil: liều 1×125

mg/ngày được khuyến cáo trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ bằng
hình thức thẩm tách máu [20]. Để có được hiệu quả tối đa khi sử dụng levofloxacin thì
AUC0→24/MIC đạt 100-125 và Cmax/MIC đạt 8-10 [3]. Trong một nghiên cứu của
Tsaganos và cộng sự (2008), sử dụng levofloxacin 500 mg đường uống trên những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ. Kết quả cho thấy:
nếu dùng duy nhất liều 500 mg thì AUC0→24 đạt hiệu quả điều trị với tất cả các vi
khuẩn gây bệnh có MIC < 0,77 mg/L và nếu dùng liều 500 mg/ngày trong 3 ngày liên
tiếp thì AUC0→24 đạt hiệu quả trên những vi khuẩn có MIC < 1,57 mg/L, trong đó bao
gồm: S. aureus (0,4mg/L), E. coli (0,1 mg/L), S. pneumonia (1,56 mg/L) và không có
hiệu quả trên P. aeruginosa (3,13 mg/L) [44]. Dược động học của moxifloxacin trên
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo tương tự như bệnh nhân
không có bệnh thận mạn, do vậy không cần phải thay đổi liều dùng [47].
 Nhóm aminoglycosid
Aminoglycosid đã được sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối để điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm hay tụ cầu vàng. Theo các bằng
chứng về dược động học/dược lực học gần đây, chế độ liều 1 lần/ngày là đủ hiệu quả
thay vì nhiều lần như trước đây. Đây là nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ nên dùng