Khảo sát, đánh giá vai trò của NT probnp trong điều trị bệnh nhân suy tim tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

THÁI THANH TUYẾT
MÃ SINH VIÊN: 1101576

KHẢO SÁT, ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA
NT-PROBNP TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SỸ

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

THÁI THANH TUYẾT
MÃ SINH VIÊN: 1101576

KHẢO SÁT, ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA
NT-PROBNP TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SỸ

Giáo viên hướng dẫn:

1. TS. Nguyễn Văn Rƣ
2. TS. Nguyễn Thị Phƣơng Ngọc
Nơi thực hiện:

1. Bộ môn Hóa sinh ĐH Dƣợc Hà Nội
2. Khoa Hóa sinh bệnh viện Hữu Nghị

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc nhất
đến TS. Nguyễn Văn Rư và TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc là những người thầy,
cô đã hướng dẫn tận tình cho em những kiến thức liên quan đến chủ đề nghiên cứu
và những kĩ năng nghiên cứu cần thiết trong suốt thời gian học tập và thực hiện
khóa luận. Không những thế thầy cô còn tạo điều kiện học tập và nghiên cứu tốt
nhất để em hoàn thành tốt khóa luận này.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu và, phòng Đào tạo trường Đại học
Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực hiện
khóa luận.
Em xin cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Hóa sinh trường Đại học Dược Hà
Nội đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và cung cấp những thông tin bổ ích cho em
trong suốt khóa học.
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp và khoa Hóa sinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đã tạo điều kiện và giúp đỡ em
trong việc lấy số liệu và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên và hỗ trợ em trong suốt quá trình học tập cũng như thời gian hoàn
thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016.
Sinh viên
Thái Thanh Tuyết

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................2
1.1.

Đại cƣơng về suy tim .........................................................................2

1.1.1.

Định nghĩa ....................................................................................2

1.1.2.

Nguyên nhân .................................................................................2

1.1.3.

Phân loại suy tim ..........................................................................2

1.1.4.

Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp ..................................3

1.1.5.

Cơ chế bù trừ trong suy tim ..........................................................4

1.1.6.

Chẩn đoán suy tim ........................................................................5

1.1.7.

Điều trị suy tim .............................................................................8

1.2.

Peptid lợi niệu Natri type B ..............................................................8

1.2.1.

Lịch sử phát hiện Peptid lợi niệu ..................................................8

1.2.2.

Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-ProBNP huyết tương ......9

1.2.3.
thanh

Cơ chế phóng thích nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết
11

1.2.4.

Sự thanh thải NT-ProBNP huyết tương huyết thanh ..................13

1.2.5.

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-ProBNP huyết tương ...13

1.3.

Các yếu tố làm tăng NT-ProBNP huyết tƣơng .............................14

1.4.

Vai trò của BNP và NT-ProBNP huyết tƣơng trong suy tim ......15

1.4.1.

NT-ProBNP huyết tương trong chẩn đoán suy tim ....................15

1.4.2.

NT-ProBNP huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân suy tim ...15

1.4.3.

NT-ProBNP huyết tương trong theo dõi điều trị suy tim ...........16

1.4.4. Ứng dụng NT-ProBNP huyết tương trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh mạch vành..........................................................................................
16

1.4.5.

NT-ProBNP huyết tương ở bệnh thận mạn ................................ 17


1.5.

Định lƣợng nồng độ NT-ProBNP huyết tƣơng huyết thanh .......17

1.6.

Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .............................................19

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........22
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................22

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................22

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................22

2.1.3.

Địa điểm nghiên cứu. ..................................................................22

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 22

2.2.1.

Phương pháp chọn mẫu ..............................................................22

2.2.2.

Thiết kế nghiên cứu .....................................................................22

2.2.3.

Các chỉ tiêu nghiên cứu ..............................................................23

2.2.4.

Các thông số tham chiếu ............................................................24

2.2.5.

Phương pháp định lượng NT-ProBNP huyết tương ...................25

2.3.

Xử lý số liệu ......................................................................................28

2.4.

Đạo đức nghiên cứu .........................................................................29

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................30
3.1.

Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................30

3.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đổi tƣợng nghiên cứu ..31

3.2.1.

Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .....31

3.2.2.

Một số đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu .........33

3.3.

Giá trị nồng độ NT-ProBNP huyết tƣơng ở các nhóm bệnh nhân .
...........................................................................................................34

3.3.1. Phân phối tần suất của nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết
tương ở các nhóm bệnh nhân ...........................................................................34
3.3.2.
nghiên cứu

Giá trị của nồng độ NT-ProBNP huyết tương trong mỗi nhóm

....................................................................................................36

3.3.3. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở các nhóm nghiên cứu theo
các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................... 37
3.3.4.

Điểm cắt NT-ProBNP huyết tương trong chẩn đoán suy tim .....40

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................42
4.1.

Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................42

4.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .42


4.3.
suy tim

Giá trị của nồng độ NT-ProBNP huyết tƣơng trong chẩn đoán
...........................................................................................................44

4.3.1. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy tim và
không suy tim ....................................................................................................45
4.3.2. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo các yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng ....................................................................................................45
4.3.3.
4.4.

Điểm cắt NT-ProBNP huyết tương trong chẩn đoán suy tim .....47

Giá trị NT-ProBNP huyết tƣơng trong theo dõi điều trị suy tim48

4.4.1.

Giá trị NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị ...............49

4.4.2.
các yếu tố

Sự biến đổi NT-ProBNP huyết tương trong điều trị suy tim theo
....................................................................................................49

4.4.3.

Giá trị của NT-ProBNP huyết tương trong theo dõi điều trị suy
....................................................................................................50

tim

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ........................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
ALAT

Chú giải
: Aspart transaminase

ASAT
BNP

: Alanin transaminase
: B-type natriuretic peptid hoặc Brain natriuretic peptid

CK

: Creatinine kinase

CK-MB
Clcr

: Creatinkinase-MB
: Clearence Creatinin – Độ thanh thải Creatinin

CVP
Dd

: Central Vennous Pressure – Áp lực tĩnh mạch trung tâm
: Diametal Diastole – Đường kính cuối tâm trương thất trái

Ds
EF:

: Diametal Systole – Đường kính cuối tâm thu thất trái

: Ejection fraction – phân suất tống máu thất trái.

ELC
ESC
GMP
HCVC
HDL-C
LDL-C

: Electrode Chemi Luminescence – Phản ứng điện hóa phát quang
: European Society of Cardiology - Hiệp hội tim mạch châu Âu
: Guanosine monophosphat
: Hội chứng vành cấp
: High density lipoprotein cholesterol – Cholesterol phân tử lượng cao
: Low density lipoprotein cholesterol – Cholesterol phân tử lượng thấp.

Max
Min

: Maximum – Giá trị lớn nhất
: Minimun – Giá trị nhỏ nhất

NMCT
NT-ProBNP
huyết tương
NYHA
PSTM
SD
X

: Nhồi máu cơ tim
: N-terminal pro B-type natriuretic peptid
: New York Heart Asociation (Hội tim mạch New York).
: Phân suất tống máu
: Standard deviation – Độ lệch chuẩn
: Giá trị trung bình.


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Đặc điểm của BNP và NT-ProBNP huyết tương .....................................10
Bảng 1.2. Ngưỡng chẩn đoán - loại trừ suy tim của xét nghiệm ..............................18
Bảng 2.1. Chỉ số bình thường của các xét nghiệm sinh hóa .....................................24
Bảng 3.1. Cân nặng của đối tượng nghiên cứu .........................................................30
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu .............................................30
Bảng 3.3. Phân lớp tuổi của đối tượng nghiên cứu ...................................................31
Bảng 3.4. Bệnh mắc kèm của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................31
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................32
Bảng 3.6. Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa ở 2 nhóm nghiên cứu..........................33
Bảng 3.7. Đặc điểm về phân suất tống máu ở 2 nhóm nghiên cứu ...........................33
Bảng 3.8. Đặc điểm về phân loại suy tim của các bệnh nhân nhóm suy tim ............34
Bảng 3.9. Đặc điểm về độ thanh thải Creatinin ở 2 nhóm nghiên cứu .....................34
Bảng 3.10. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu .36
Bảng 3.11. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo tuổi ở các nhóm ......................37
Bảng 3.12. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo giới tính ở các nhóm ...............37
Bảng 3.13. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo triệu chứng lâm sàng ở các
nhóm ..........................................................................................................................37
Bảng 3.14. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo độ thanh thải Creatinin ở các
nhóm ..........................................................................................................................38
Bảng 3.15. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo tình trạng huyết áp ở 2 nhóm
nghiên cứu .................................................................................................................38

Bảng 3.16. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo EF ở 2 nhóm nghiên cứu ........39
Bảng 3.17. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương theo phân loại suy tim NYHA ở 2
nhóm ..........................................................................................................................39
Bảng 3.18. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ NT-ProBNP
huyết tương................................................................................................................40
Bảng 4.1. So sánh điểm cắt nồng độ NT-ProBNP huyết tương trong chẩn đoán suy
tim ở một số nghiên cứu ............................................................................................48


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-ProBNP huyết tương [50] ...........10
Hình 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và ...................12
Hình 1.3. Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ suy tim của xét nghiệm ............................18
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..........................................................................23
Hình 2.2. Phức hợp ruthenium ..................................................................................25
Hình 2.3. Phản ứng điện hóa phát quang trên bề mặt điện cực ................................ 26
Hình 2.4. Nguyên tắc phản ứng định lượng NT-ProBNP huyết tương ....................26
Hình 3.1. Phân phối tần suất nồng độ NT-ProBNP huyết tương của nhóm không suy
tim..............................................................................................................................35
Hình 3.2. Phân phối tần suất nồng độ NT-ProBNP huyết tương của nhóm suy tim
trước điều trị ..............................................................................................................35
Hình 3.3. Phân phối tần suất nồng độ NT-ProBNP huyết tương của nhóm suy tim
sau điều trị .................................................................................................................35
Hình 3.4. Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ NT-ProBNP huyết tương nhóm
suy tim .......................................................................................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là bệnh lý đang có sự gia tăng số lượng bệnh nhân ngày càng lớn
trong xã hội. Bệnh xuất hiện ở nhiều lứa tuổi khác nhau nhưng thường tập trung
nhiều ở người cao tuổi và tình trạng bệnh có tính phức tạp hơn những bệnh khác. Vì
vậy để chẩn đoán phân biệt và theo dõi tiến triển của bệnh trong điều trị thường gặp
nhiều khó khăn.
Người ta đã biết được nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến suy tim và khi đã bị
suy tim các triệu chứng xuất hiện cũng rất đa dạng. Vì vậy, việc thăm khám của các
nhà chuyên môn lâm sàng về bệnh này đòi hỏi phải hết sức tỉ mỉ, hơn nữa các kỹ
thuật và xét nghiệm cận lâm sàng chưa có đủ cơ sở để chẩn đoán chắc chắn cũng
như tiên lượng và theo dõi trong quá trình điều trị. Càng khó khăn hơn đối với đối
tượng bệnh nhân cao tuổi có nhiều tình trạng tâm lý, bệnh lý hỗn hợp. Nhờ có
những tiến bộ trong khoa học, gần đây, người ta đã tìm thấy và quan tâm nhiều đến
những biến đổi nồng độ các dấu ấn sinh học trong điều trị suy tim. Phương pháp
dấu ấn sinh học ngày càng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Một trong số các dấu ấn sinh học này là peptid lợi niệu N-Terminal
Pro-B-Type Natriuretic Peptid (NT-ProBNP). Mặc dù NT-ProBNP đã được tìm ra
nhưng nó vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu trên một số khía cạnh, một số đối
tượng để có thể sử dụng có hiệu quả thực sự trong chẩn đoán và điều trị bệnh [17].
Việc đánh giá lại vai trò của NT-ProBNP trên những bệnh nhân, cũng như
xác định điểm cắt đặc trưng cho người Việt Nam là cần thiết. Ở nước ta cũng đã có
các nghiên cứu về giá trị nồng độ NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân
khó thở và một số nghiên cứu khác về tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong chẩn đoán
và điều trị suy hô hấp cấp [5]. Trong khi đó, nghiên cứu về nồng độ NT-ProBNP và
sự biến đổi nồng độ đó trong quá trình điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính, cao
tuổi và sự liên quan với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng chưa được sáng tỏ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát, đánh giá vai trò của NTProBNP trong điều trị bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Hữu Nghị” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở hai nhóm bệnh nhân suy
tim và không suy tim theo các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.
2. Theo dõi sự biến đổi nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở nhóm bệnh
nhân suy tim trước và sau điều trị.

2

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cƣơng về suy tim

1.1.1. Định nghĩa
Theo Braunwald và Hội Tim - mạch Hoa Kỳ, suy tim là một hội chứng lâm
sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm giảm khả
năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. [38, 51]
1.1.2. Nguyên nhân
Các nguyên nhân suy tim thường gặp gồm: Bệnh động mạch vành, tăng
huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, các
nguyên nhân khác (thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch, bệnh tâm phế mạn,
Beri-Beri tim…).
Nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước phát triển là
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp với bệnh đái tháo
đường type II, những mạch máu nhỏ bị tổn thương, vữa xơ động mạch làm nặng nề
hơn thương tổn cơ tim. Thông thường, các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi
cao, thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch chủ do xơ hóa và vôi hóa các lá
van. Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn dinh dưỡng
và bệnh cơ tim do rượu [6,11].
Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp nhanh
do giảm dự trữ chức năng. Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là rung nhĩ, sau
đó là cuồng động nhĩ và cơn tim nhanh kịch phát thất, tất cả những rối loạn nhịp
này hầu hết liên quan với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.

Block nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biến hơn cả
dẫn tới suy tim. Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh nhồi máu cơ
tim cấp, nguyên nhân rối loạn dẫn truyền thường là xơ hóa, tổn thương hay hủy hoại
các nhánh của bó His (Bó His là đường truyền của các tín hiệu thần kinh đi dọc các
bó sợi mảnh) [6, 17, 37]
1.1.3. Phân loại suy tim
 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: suy tim do giảm khả năng tống máu, phân số tống máu
thất trái EF trên siêu âm ≤ 40 - 45%.


3

Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về phía
trước không đủ. Suy tim tâm thu gây ra do sự suy chức năng co bóp cơ tim mãn tính
sau hoại tử cơ tim do nhồi máu, do thiếu máu cục bộ cơ tim. Bên cạnh đó chức năng
tâm thu cũng dần bị suy giảm dẫn đến giai đoạn suy tim hỗn hợp, giảm cả chức
năng tâm thu và tâm trương [2, 9].
- Suy tim tâm trương (hay suy tim với chức năng tâm thu thất trái được bảo
tồn): suy tim do giảm khả năng nhận máu của các buồng tim, do tăng áp lực nhĩ trái
và/hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Phân số tống máu EF bình thường hay
chỉ giảm nhẹ (≥ 45%). Thể tích đổ đầy thất trái không đầy đủ dẫn đến giảm thể tích
nhát bóp và giảm cung lượng tim. Có đến 40% bệnh nhân suy tim do rối loạn chức
năng tâm trương [2, 17].
Ngoài ra còn có thể phân loại theo triệu chứng cơ năng để theo dõi điều trị.
 Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA) [38]
- Suy tim độ I: Suy tim không làm hạn chế vận động thể lực, vận động thể lực
bình thường không thấy mệt, khó thở hoặc hồi hộp trên bệnh nhân.
- Suy tim độ II: Suy tim hạn chế nhẹ vận động thể lực: bệnh nhân vẫn khỏe khi
nghỉ ngơi, tuy nhiên hoạt động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở

hoặc đau ngực.
- Suy tim độ III: Suy tim hạn chế nhiều vận động thể lực: Mặc dù bệnh nhân
vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần hoạt động thể lực nhẹ đã dẫn đến biểu hiện
triệu chứng cơ năng.
- Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu cho bệnh
nhân. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một
vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thƣờng gặp
Có nhiều yếu tố thúc đẩy suy tim như: không tuân thủ chế độ ăn, dùng thuốc,
tăng huyết áp không kiểm soát được, nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim, rối
loạn nhịp tim (nhịp nhanh nhĩ đa ổ, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất), quá tải
thể tích, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng toàn thân, bất thường nội
tiết, những yếu tố môi trường, điều trị không đủ, stress cảm xúc, mất máu, thiếu
máu [6].


4

1.1.5. Cơ chế bù trừ trong suy tim
 Bù trừ tại tim

Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm
trương của tâm thất.
Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành
tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim để đối phó với tình
trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [17].
 Bù trừ ngoài tim

Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm
được kích thích, lượng catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu

hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường
giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu
cho não và tim.
Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: Tăng hoạt hóa giao cảm và
tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng
nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa angiotensinogen và các phản ứng tiếp
theo để tăng tổng hợp angiotensin II. Chính angiotensin II là chất co mạch mạnh,
đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần
kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng angiotensin II kích
thích vỏ thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận
[37]
Hệ Arginin - Vasopressin: Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến
yên được kích thích để tiết ra hormon chống bài niệu (ADH). ADH làm tăng thêm
tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu
ngày lại có nguy cơ làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày càng suy
thêm [11, 6, 17].
Ngoài ra, theo những quan điểm mới về suy tim hiện nay, các nhà nghiên
cứu đã chỉ ra rằng, trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay
toàn thân quá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như:
Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2), Endothelin và đặc biệt là yếu tố lợi niệu
nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng trong việc
chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng suy tim [16, 33, 60].


5

1.1.6. Chẩn đoán suy tim
1.1.6.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim trong đó chẩn đoán suy tim theo
Framingham và Hội Tim mạch Châu Âu được sử dụng nhiều nhất. Chẩn đoán xác
định suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu
chuẩn phụ. Tiêu chuẩn phụ được chấp nhận chỉ khi chúng không phải do những
bệnh lý khác gây nên.
 Chẩn đoán suy tim theo Framingham bao gồm nhiều tiêu chuẩn [11, 37]

Tiêu chuẩn chính:
-

Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở phải ngồi

-

Tĩnh mạch cổ nổi
Ran ẩm ở phổi
Tim to trên X quang ngực
Phù phổi cấp
Tiếng ngựa phi T3
Áp lực tĩnh mạch trung tâm > 16 cm H2O

-

Thời gian tuần hoàn > 25 giây.
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

-

Phù phổi, xung huyết tạng hoặc tim to

Giảm ≥ 4,5kg cân nặng trong 5 ngày đáp ứng với điều trị suy tim.

Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân 2 bên
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức thông thường
- Gan to
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
-

Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phút.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu [63]

I.
II.
III.

Triệu chứng của suy tim (lúc nghỉ hoặc gắng sức)
Bằng chứng khách quan (tốt nhất là bằng siêu âm tim) của rối loạn chức
năng tim (tâm thu và/hoặc tâm trương) lúc nghỉ
Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ)


6

Tiêu chuẩn I và II phải có trong mọi trường hợp để chẩn đoán, tiêu chuẩn
III cần bổ sung trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ.
I.Triệu chứng của suy tim

(1) Triệu chứng đặc trưng: Khó thở, mệt, phù cổ chân.
(2) Dấu hiệu đặc trưng của xung huyết hệ tĩnh mạch: Phù ngoại biên, tăng áp
lực tĩnh mạch (CVP > 16 cm nước) hoặc tĩnh mạch cổ nổi, gan to.
(3) Các dấu hiệu khác: Ran nổi ở phổi, nhịp tim nhanh, T3 (+).
II. Bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim dựa vào siêu âm
-

Bất thường về khả năng thư giãn, độ căng hoặc độ cứng tâm trương thất trái

-

EF < 45-50%

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo hội Tim mạch châu Âu khi áp dụng lâm
sàng có độ đặc hiệu cao nhưng lại có thể bỏ sót nhiều bệnh nhân suy tim, vì việc đo
lường các chỉ số trên siêu âm tim không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là các rối
loạn chức năng tâm trương, cần chuyên gia có nhiều kinh nghiệm để tránh sai sót.
Ngược lại, tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham có các tiêu chuẩn chính
và phụ rõ ràng nên khi áp dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học hoặc nghiên cứu
khoa học sẽ dễ dàng hơn, nhưng điểm bất lợi là không cho biết bệnh nhân suy tim
tâm thu hay tâm trương để giúp ích cho việc điều trị tốt hơn. Do đó vẫn phải làm
siêu âm tim để khẳng định và phân loại suy tim.
1.1.6.2. Các kỹ thuật cận lâm giúp chẩn đoán suy tim
Các kỹ thuật cận lâm sàng có thể phát hiện những rối loạn hoặc những bênh
lý gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng suy tim.
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): Bệnh nhân suy tim thường có những biến đổi trên điện
tâm đồ. Giá trị chẩn đoán âm tính của một ĐTĐ bình thường để loại trừ rối loạn
chức năng tâm thu thất trái cao hơn 90%. Các dấu hiệu ĐTĐ của quá tải nhĩ trái
hoặc phì đại thất trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương
đơn thuần, nhưng chúng có giá trị chẩn đoán thấp. ĐTĐ rất quan trọng để phát hiện

rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ và đôi khi cả rối loạn nhịp thất như là một yếu tố căn
nguyên gây suy tim. Sự đóng góp của các bất thường ĐTĐ vào chẩn đoán suy tim
tăng đáng kể nếu đồng thời hiện diện các dấu hiệu lâm sàng của suy tim [11].
Tuy nhiên, điện tâm đồ không đặc hiệu trong chẩn đoán suy tim. Tất cả
những yếu tố trên được coi là nguyên nhân hoặc những yếu tố góp phần vào suy
tim. Không cần thiết phải đo lại điện tâm đồ khi bệnh nhân không có thay đổi gì
trên lâm sàng.


7

- X-quang lồng ngực thẳng: Các dấu hiệu của X-quang chỉ đạt được giá trị
chẩn đoán cao nếu đọc phim X-quang trong bối cảnh các kết quả lâm sàng và bất
thường điện tâm đồ. Việc khảo sát X-quang hữu ích để phát hiện tim to và xung
huyết phổi. Trên bệnh nhân suy tim cấp và các trường hợp rối loạn chức năng tâm
trương thường không thấy tim to. Tuy nhiên trên bệnh nhân suy tim mạn tính, tim
tăng kích thước với chỉ số tim/ lồng ngực ≥ 50% và xung huyết tĩnh mạch phổi là
dấu hiệu chỉ điểm hữu ích của chức năng tim bất thường với giảm phân suất tống
máu (EF) và hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái. Phù phế nang và mô kẽ phổi cũng là
những dấu hiệu quan trọng và đáng tin cậy của rối loạn chức năng thất trái nghiêm
trọng [2]
Tuy nhiên, bóng tim to cũng gặp trong nhiều trường hợp như tư thế nằm (đa
số bệnh nhân khó thở phải chụp ở tư thế nằm), tràn dịch màng tim, phì đại cơ tim,
tư thế tim ngang. Mặt khác, dấu hiệu trên X-quang thường xuất hiện muộn; trong
suy tim cấp và trong rối loạn chức năng tâm thu cũng như tâm trương bóng tim
không to trên X-quang.
- Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn được ưa
chuộng cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim lúc nghỉ để chẩn đoán suy tim.
Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khả dụng. Nó
cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng thành tim, các chỉ số

chức năng thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương và các
bệnh lý tâm phối hợp khác của tim. Thông số quan trọng để phát hiện bệnh nhân có
rối loạn chức năng tâm thu và bệnh nhân còn bảo toàn chức năng tâm thu là phân
suất tống máu (EF) [2, 70].
Tuy nhiên, siêu âm tim cũng bị ảnh hưởng bới các yếu tố sau:
+ Yếu tố ngoài tim ảnh hưởng tới kết quả bao gồm: chấn thương thành ngực,
cửa sổ siêu âm kém, bệnh phổi mạn và thành ngực dày.
+ Yếu tố tại tim như: bệnh nhân bệnh động mạch vành có rối loạn vận động
vùng đo EF chính xác phải bằng phương pháp Simpson cần nhiều thời gian và cũng
phụ thuộc người đo. Bệnh nhân suy tim do bệnh van tim EF nhiều khi > 45%. Bệnh
nhân Block nhánh hoàn toàn hai thất co bóp không đồng bộ, rung nhĩ đo phân suất
tống máu thất trái sẽ không chính xác. Block A-V, thuốc cường tim cũng ảnh hưởng
kết quả EF.
- Các dấu ấn sinh học: Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim không
phải chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những


8

thay đổi về thần kinh - nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa…tác động lên tế bào
cơ tim và mô kẽ. Các yếu tố như enzym, kích thích tố, chất sinh học, các dấu ấn của
stress và rối loạn chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu ấn sinh
học ngày càng trở nên quan trọng. Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm:
viêm, stress oxy hóa, tái tạo gian bào, thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim,
stress tế bào tim. Một số dấu sinh học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán,
tiên lượng và điều trị suy tim như C - Reactive Protein (CRPhs) giúp phân loại các
bệnh nhân về nguy cơ suy tim, B-Type Natriuretic Peptid - BNP (stress tế bào
tim)... Ứng dụng nhiều hơn cả trong số đó hiện nay là peptid lợi niệu BNP [23, 48,
54].
1.1.7. Điều trị suy tim

Điều trị suy tim cần căn cứ vào giai đoạn tiến triển của suy tim, vào đáp ứng
của bệnh nhân đối với phác đồ điều trị. Biện pháp chủ yếu để điều trị suy tim là
dùng thuốc. Các nhóm thuốc điều trị suy tim hiện nay dùng thuộc các nhóm dược lý
sau: Ức chế enzym chuyển dạng Angiotensin, chẹn beta giao cảm, thuốc hướng cơ
tim, lợi tiểu, digoxin, kháng Aldossteron, nitrat, hydralazin, chẹn thụ thể AT1 của
Angiotensin II. Cùng với sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế và mô hình suy tim, cũng
như với các chứng cứ lâm sàng từ những thử nghiệm lâm sàng lớn, các thuốc điều
trị suy tim cũng phong phú hơn, được khuyến cáo phù hợp với từng đối tượng bệnh
nhân hơn. Đồng thời, tùy theo giai đoạn phát triển của bệnh, bên cạnh thuốc điều trị
còn có thể dùng các thiết bị y tế và các phương pháp hiện đại như sử dụng máy phá
rung, tạo nhịp, sửa van tim, thậm chí ghép tim... Dù sử dụng phương pháp nào thì
vấn đề tuân thủ điều trị cũng như thay đổi lối sống cũng là yêu cầu quan trọng đối
với các bệnh nhân điều trị suy tim [4].
1.2. Peptid lợi niệu Natri type B
1.2.1. Lịch sử phát hiện Peptid lợi niệu
Năm 1950, người ta quan sát thấy trong tế bào nội mạc cơ tim của tâm nhĩ
những hạt nhỏ được tìm thấy trong tế bào các tuyến nội tiết. Điều này gợi ý đầu tiên
về chức năng nội tiết của tim.
Năm 1981, Adolfo và cộng sự đã lấy được từ cơ tim tâm nhĩ chuột một chất
có tác dụng ngắn, tức thời trong việc bài Natri niệu, lợi tiểu, giảm huyết áp và tăng
dung tích hồng cầu [42]. Đến năm 1981 Flynm và cộng sự đã tìm thấy một chất có
hoạt tính gọi là peptid bài niệu (atrial natriuretic peptid: ANP) [31].


9

Năm 1988, Sudoh đã chứng minh rằng có một chất giống ANP trong não
heo, đặt tên là brain natriuretic peptid (BNP). Những thí nghiệm sau đó đã cho thấy
BNP được bài tiết ở chủ yếu ở tâm thất nên BNP được gọi là B-type Natriuretic
Peptid. Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất. Phân tử BNP người được

mã hóa bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 bao gồm 3 exon và 2 intron.
Tiền hormon BNP (ProBNP) bao gồm 108 acid amin. Khi phân tử ProBNP được tiết
vào trong tuần hoàn, nó được phân tách tại đoạn C-tận cùng thành BNP hoạt hóa với
32 acid amin và NT-ProBNP huyết tương không hoạt hóa gồm 76 acid amin [50, 68].
Năm 1990 tìm thấy peptid bài niệu thứ ba gọi là CNP (C-type Natriuretic
Peptid), được tạo ra trong não và mạch máu, nhất là cấu trúc nội mạc nhưng không
thấy ở cơ tim.
Peptid thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu
và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn. Gần đây, chứng cứ khoa học chứng minh các
peptid thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết tự động và bán tự động
trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [50, 68]. Hệ peptid tăng bài niệu
natri ở người và động vật có xương sống bao gồm ≥ 6 petid tim mạch bao gồm loại
A (ANP), loại B (BNP), loại C (CNP), loại D (DNP) [61] và loại V (VNP) [67],
cũng như peptid thận urodilatin. Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptid thải natri niệu
gồm: thụ thể A và B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải
peptid và ức chế tăng sinh tế bào [50].
Các thành phần của peptid thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP,
DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim. Riêng
peptid thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng vai
trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu. Mặc dù vậy, mỗi loại peptid thải natri niệu
đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [50, 68].
1.2.2. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-ProBNP huyết tƣơng
- Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-ProBNP1-134. Peptid này nhanh chóng
tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin là ProBNP1108. Sau đó, ProBNP1-108 được chia tách bởi các enzym thủy phân protein gồm
furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-ProBNP huyết
tương1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt
tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối
disulfid cystein [50].

10

Phân tử BNP1-32 được phân tách thành BNP3-32 bởi dipeptidyl peptidase- IV
hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A. Các peptid này ít có hoạt tính sinh học. Tác
dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua tương tác với thụ thể
peptid thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP vòng nội bào. Tác dụng sinh
học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu, giãn mạch ngoại biên, ức chế hệ
thống renin-angiotensin-aldosteron và thần kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP
cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ
tim, và cơ trơn [20].

Hình 1.1. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-ProBNP huyết tƣơng [50]
Phân tử BNP được đào thải khỏi huyết tương do gắn với thụ thể peptid thải
natri type C (NPR-C) và thông qua quá trình thủy phân thành các phân tử protein
bởi những endopeptidase trung tính. Ngược lại, phân tử NT-ProBNP huyết tương 5
được đào thải chủ yếu qua thận [50]. Thời gian bán hủy của phân tử BNP là 20 phút
và NT-ProBNP huyết tương là 120 phút. Vì vậy, giải thích tại sao giá trị nồng độ
NT-ProBNP huyết tương huyết thanh cao hơn 6 lần so với BNP, mặc dù cả hai phân
tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [60].
Bảng 1.1. Đặc điểm của BNP và NT-ProBNP huyết tƣơng[50,68]
BNP

NT-ProBNP
huyết tƣơng

Số lượng acid amin

32

76

Trọng lượng phân tử (Kdal)

3,5

8,5


11

Thời gian bán hủy (phút)

22

60-120

Tính ổn định

6 giờ

72 giờ

Thanh thải
- Cơ chế chủ yếu
-

Thụ thể thanh thải

Endopeptidase trung tính

Thận

NPR-C

Thận

Tương quan với độ lọc cầu thận

Trung bình

Mạnh

Tác dụng sinh học (giãn mạch,

Có

Không

0-5000

0-35000

tăng bài tiết natri qua nước tiểu)
Giới hạn lâm sàng (pg/ml)

Bảng 1.1 cho thấy NT-ProBNP huyết tương có nhiều ưu điểm hơn so với
BNP trong việc định lượng và chẩn đoán suy tim. Vì vậy nghiên cứu quyết định tiến
hành đối với nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết tương nhằm khẳng định được
vai trò của NT-ProBNP huyết tương huyết tương trong chẩn đoán, tiên lượng suy
tim chính xác và tin cậy.

1.2.3. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-ProBNP huyết tƣơng huyết thanh
Nồng độ NT-ProBNP huyết tương được tiết 70% từ cơ thất và một lượng
nhỏ ở nhĩ. Ngoài ra, nồng độ NT-ProBNP huyết tương còn được tiết ra ở não, phổi,
thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [50]. Các
nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm
trương thất trái và nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh. Sự phóng thích
của nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và
thể tích thất trái [50, 68]. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích
thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-ProBNP huyết tương huyết
thanh. Trong nhiều mô hình thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ) của
mRNA-BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi
này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh. Ngoài ra, các
yếu tố khác gây tiết ra NT-ProBNP huyết tương đã và đang được làm rõ [68, 43,
55].


12

Hình 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tƣơng tác các thụ thể của BNP và
NT-ProBNP huyết tƣơng
Các peptid thải natri niệu (BNP và NT-ProBNP huyết tương) được phóng
thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp [68, 43, 55, 57]. Nồng độ
NT-ProBNP huyết tương tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác
nhau. Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến
rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây
phóng thích NT-ProBNP huyết tương huyết thanh [68, 43, 55, 52]. Mặc dù, rối loạn
chức năng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng
độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng
tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất
hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng

độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh. Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có
tình trạng giãn và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm
thất gây phóng thích nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh [43, 52]. Ngoài
ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-ProBNP huyết
tương huyết thanh. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số
tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu,
phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-ProBNP huyết tương
[55, 36, 50, 62]. Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn
đến tiết ra nồng độ NT-ProBNP huyết tương [55, 57, 52]. Các nghiên cứu cũng cho
thấy liên quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh với tổn thương
xơ vữa động mạch vành ở những bệnh nhân có cấu trúc và chức năng thất trái bình


13

thường. Ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành, nồng độ NT-ProBNP huyết
tương huyết thanh tương quan với kích thước vùng tổn thương cơ tim qua phương
pháp chụp xạ hình cơ tim [55]. Ngoài ra, nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết
thanh tăng ở bệnh nhân HCVC có thể do các yếu tố phối hợp như lớn tuổi, tăng
huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chức năng thận [43]. Những hormon peptid
thải natri niệu hệ tim mạch có tác động mạnh trên hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân
bằng điện giải [20]. Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh là lợi niệu, thải
natri niệu, gây giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm [60, 50].
1.2.4. Sự thanh thải NT-ProBNP huyết tƣơng huyết thanh
Sự thanh thải NT-ProBNP huyết tương qua thận theo cơ chế thụ động [50,
62]. Ảnh hưởng của thận đối với thải trừ NT-ProBNP huyết tương còn nhiều bàn
cãi. Các nghiên cứu về cơ chế cho thấy thận bài tiết BNP và NT-ProBNP huyết
tương là như nhau và chỉ khoảng 15-20% [50]. Tiến trình liên quan đến sự đào thải
của NT-ProBNP huyết tương chưa được hiểu thấu đáo, sự đào thải này một phần
phụ thuộc vào độ thanh thải của thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy NT-ProBNP huyết

tương có thời gian bán hủy dài hơn so với BNP. Ở người bình thường nồng độ NTProBNP huyết tương và BNP trong huyết thanh là như nhau, nhưng khi có rối loạn
chức năng thất trái, nồng độ NT-ProBNP huyết tương sẽ tăng cao gấp 2-10 lần so
với BNP.
1.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ NT-ProBNP huyết tƣơng
Trong nghiên cứu dân số cộng đồng, nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết
thanh tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với
khối lượng cơ thất trái. Ngoài ra, nhiều yếu tố khác liên quan đến nồng độ NTProBNP huyết tương huyết thanh là tuổi, giới, thành phần cơ thể và chức năng thận.
1.2.5.1. Giới tính
Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở phụ nữ cao hơn nam giới [26, 62]. Sự
khác biệt này có lẽ gián tiếp bởi estrogen, giả thuyết này được chứng minh qua khảo
sát rằng những phụ nữ bổ sung estrogen cho thấy tăng nhẹ nồng độ BNP huyết
thanh hơn những người không bổ sung estrogen. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần
đây chứng minh nồng độ peptid thải natri có liên quan với androgen hơn là
estrogen. Nghiên cứu trong dân số phụ nữ trẻ, không thấy có sự liên quan giữa NTProBNP huyết tương và estrogen, nhưng có tương quan nghịch chặt chẽ với nồng
độ testosteron tự do [26]. Ngoài ra, giả thuyết cho rằng các hormon giới tính ở phụ


14

nữ trực tiếp tác động đến gen biểu hiện peptid thải natri niệu gây tăng phóng thích
nồng độ NT-ProBNP huyết tương [62]
1.2.5.2. Tuổi
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan thận giữa nồng độ NT-ProBNP
huyết tương huyết thanh với người cao tuổi. Điều này có thể giải thích là do tăng
khối lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận [62, 26]. Mặc dù, phân tử NT-ProBNP
huyết tương và BNP được phân tách ra với mức nồng độ như nhau nhưng sự liên
quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương và BNP với độ tuổi là khác nhau.
1.2.5.3. Mức lọc cầu thận
Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến nồng độ NT-ProBNP huyết tương
huyết thanh. Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng lên NT-ProBNP huyết

tương là thấp, nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút) ảnh hưởng đến NTProBNP huyết tương là lớn [26]. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh
tương quan nghịch với độ lọc cầu thận [28].
1.2.5.4.

Béo phì
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch giữa nồng độ NT-

ProBNP huyết tương với chỉ số khối cơ thể. Cơ chế này là do các thụ thể thanh thải
peptid thải natri niệu trong mô mỡ [52]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy
nồng độ NT-ProBNP huyết tương huyết thanh không gắn kết với thụ thể thanh thải.
Vì vậy, thành phần cơ thể chắc hẳn là ảnh hưởng đến tổng hợp và phóng thích
peptid thải natri niệu hơn là sự thanh thải [26]. Krauser và cộng sự đề nghị rằng chỉ
số khối cơ thể gây giảm tiết các peptid thải natri niệu [62]. Hơn nữa, nghiên cứu
Dallas Heart chứng minh mối tương quan nghịch giữa trọng lượng cơ thể với NTProBNP huyết tương và không tương quan đến khối mỡ cơ thể dựa vào kết quả
phân tích đa biến được hiệu chỉnh bởi tuổi, giới, chủng tộc, đái tháo đường, tăng
huyết áp, tiền sử NMCT, khối cơ và thể tích cuối tâm trương thất trái [24].
Các yếu tố làm tăng NT-ProBNP huyết tƣơng
Nguyên nhân tại tim:
Có thể do các trường hợp: Suy tim, nhịp tim nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ), tăng
áp lực buồng tim (hẹp, hở 2 lá, hẹp hở chủ…), tổn thương cơ tim (viêm cơ tim,
thiếu máu cục bộ cơ tim, phì đại cơ tim, nhồi máu cơ tim),...
- Bệnh tim phổi:
Có thể do các trường hợp: Tâm phế, thuyên tăc phổi, tăng áp phổi,...
- Các nguyên nhân ngoài tim:
1.3.
-


15

Có thể do các trường hợp: Suy thận, lọc thận, thiếu máu nặng, xơ gan mất bù,
shock nhiễm trùng, cường Aldosterol, Cortisol, đột quỵ,...
- Các yếu tố khác: tuổi giới…[56]
1.4.

Vai trò của BNP và NT-ProBNP huyết tƣơng trong suy tim

1.4.1. NT-ProBNP huyết tƣơng trong chẩn đoán suy tim
Nghiên cứu PRIDE (ProBNP Investigation of Dysnea in the Emergency
Departenzymt) là một nghiên cứu lớn đầu tiên tại Mỹ nhằm tìm điểm cắt tối ưu của
NT-ProPNB trong chẩn đoán suy tim. Nghiên cứu được thực hiện ở 599 bệnh nhân,
trong đó có 209 bệnh nhân khó thở do nguyên nhân tim mạch, cho thấy NT-ProBNP
huyết tương khi kết hợp lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim chính xác nhất, điểm cắt
của NT-ProBNP huyết tương để chẩn đoán suy tim là > 900 pg/ml với độ nhạy là
90%. Độ đặc hiệu là 85% với độ chính xác lên đến 87%. Mặt khác, NT-ProBNP
huyết tương là yếu tố tiên lượng tốt hơn so với đánh giá lâm sàng đơn thuần.[40]
1.4.2. NT-ProBNP huyết tƣơng trong tiên lƣợng bệnh nhân suy tim
Giá trị của NT-ProBNP huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân suy tim đã
được sử dụng trong một vài quốc gia khác nhau. Ở những bệnh nhân khó thở khi
theo dõi trong 60 ngày, tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm có NT-ProBNP huyết tương
tăng cao. Trong nghiên cứu COPERNICUS ở bệnh nhân suy tim độ IV, giá trị trung
bình của NT-ProBNP huyết tương là 1767 pg/ml, tỉ lệ tử vong trong vòng một năm
của nhóm bệnh nhân có NT-ProBNP huyết tương trên và dưới giá trị này lần lượt là
21.6% và 7.0% (p=0.001) sau khi nghiên cứu đã điều chỉnh các yếu tố độ tuổi, tình
trạng huyết áp thấp và chọn lựa nghiên cứu. [40]
Trong nghiên cứu ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Natinal
Registry), có 48.629 bệnh nhân suy tim mất bù cấp được thử BNP trong vòng 24
giờ đầu nhập viện, kết quả cho thấy nồng độ BNP máu tăng cao là yếu tố tiên lượng
tử vong lúc nằm viện bất chấp phân suất tống máu thất trái có giảm hay không độc
lập với các yếu tố tiên lượng lâm sàng và cận lâm sàng khác. [35]

Một điểm bất lợi của cả BNP lẫn NT-ProBNP huyết tương đó là sự thay đổi
nồng độ đáng kể theo thời gian. Ở những bệnh nhân suy tim ổn định, hệ số biến
thiên trung bình theo ngày là 25% đối với BNP và 20% đối với NT-ProBNP huyết
tương. Nếu xét theo đơn vị là tuần thì hệ số này là 40% với BNP và 35% với NTProBNP huyết tương và có lẽ thời gian phân hủy dài hơn nên NT-ProBNP huyết
tương có hệ số biến thiên thấp hơn BNP [18].


16

1.4.3. NT-ProBNP huyết tƣơng trong theo dõi điều trị suy tim
Những số liệu ban đầu trong việc sử dụng NT-ProBNP huyết tương để
hướng dẫn điều trị suy tim ngắn hạn hoặc dài hạn cho thấy những kết quả khác
nhau. Troughten và cộng sự nghiên cứu ở 69 bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú
được phân lô ngẫu nhiên trong đó một nhóm được điều trị theo hướng dẫn của lâm
sàng, nhóm còn lại được điều trị dựa vào mức NT-ProBNP huyết tương. Sau 6
tháng theo dõi, nhóm bệnh nhân được điều trị dựa vào NT-ProBNP huyết tương có
tỉ lệ nhập viện vì suy tim và tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm chỉ dựa vào triệu chứng và
khám lâm sàng đơn thuần [65]
Một nghiên cứu khác với nhóm bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở do bệnh tim
thiếu máu cục bộ đã thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì suy tim của bệnh nhân
có nồng độ NT-ProBNP huyết tương cao hơn mức trung bình khi điều trị bằng
carvedilol thì tỉ lệ nhập viện vì suy tim thấp hơn nhóm dùng giả dược [58]. Tuy
nhiên, những dữ liệu gần đây không ủng hộ việc sử dụng NT-ProBNP huyết tương
để quyết định điều trị như trong nghiên cứu COPERNICUS, mặc dù khẳng định
NT-ProBNP huyết tương là một yếu tố tiên lượng mạnh bất chấp việc điều trị,
nhưng vẫn không tìm thấy mức tăng NT-ProBNP huyết tương có ý nghĩa tiên đoán
có lợi cho bệnh nhân khi sử dụng carvedilol.
1.4.4. Ứng dụng NT-ProBNP huyết tƣơng trong chẩn đoán và tiên lƣợng bệnh
mạch vành
Mối liên hệ giữa NT-ProBNP huyết tương và bệnh tim thiếu máu cục bộ

được Tateishi và cộng sự quan sát trên bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da
thấy rằng BNP tăng cao nhanh chóng khi bơm căng bóng và gây tắc động mạch
vành trong khi không làm thay đổi áp lực đổ đầy tâm trương [64]. Sau đó, một số
nghiên cứu khác đã thấy rằng BNP và NT-ProBNP huyết tương tăng cao trước khi
làm nghiệm pháp gắng sức ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, những
người mà sau đó có nghiệm pháp gắng sức dương tính [32, 15]. Weber và cộng sự
trong nghiên cứu của mình đã phát hiện NT-ProBNP huyết tương có thể dự đoán
được mức độ bệnh động mạch vành khi chụp động mạch vành chọn lọc ở những
bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn [69]. Do đó, người ta cho rằng những
bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định sẽ tăng NT-ProBNP huyết tương và
mức độ tăng của nó sẽ liên quan đến mức độ hẹp động mạch vành.
Ảnh hưởng về mặt tiên lượng của NT-ProBNP huyết tương trên bệnh nhân
có bệnh động mạch vành ổn định cũng được báo cáo gần đây. Sư tăng cao của NT-