Phân tích ca lâm sàng viêm phổi bệnh viện

BÁO CÁO
THỰC HÀNH DLS

Tổ 3 – Nhóm 2- D4A

Phân
TÍCH
CA
LÂM
SÀNG

Viêm
Phổi
Bệnh
Viện


Ca lâm sàng:
Thông tin: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nặng 45kg
Bệnh sử:
- Bị liệt nửa người do tai biến mạch máu não (cách đây 5 năm), hiện đang
được chăm sóc ở viện điều dưỡng
- Hai tháng nay được nuôi dưỡng bằng ống thông mũi- dạ dày
- Đái tháo đường từ năm 30 tuổi
- Nhiễm trùng đường tiết niệu cách đây 1 tháng
Tiền sử dùng thuốc:
Famotidin, bactrim
Tiền sử gia đình: bình thường
Lý do vào viện:
Hai ngày nay bệnh nhân sốt cao, khó thở, ho khạc đờm tăng dần,tâm thần
biến đổi nhập viện

Tiền sử dị ứng: không có dị ứng thuốc được ghi nhận


Ca lâm sàng :

Cận lâm sàng:
Sinh hóa máu

Khám bệnh:
Mạch: 110 nhịp/phút
Huyết áp: 147/87 mmHg
Thân nhiệt: 390C
Nhịp thở: 28 nhịp/phút
SpO2 : 82%

X-Quang:
Thâm nhiễm phổi thùy trên
và giữa phổi phải, đông đặc
thùy phổi
Xét nghiệm Vi sinh:
Dịch hút khí quản: trực
khuẩn gram âm với khoảng
4% neutrophile.
Đang chờ kết quả phân lập

LYM%

6.3

(20-35%)

Glucose

168

(80-110mg/dL)

LYM

0.63

(2-3.5)

Ure

19

(20-40mg/dL)

MONO%

5.03

(4-10%)

Creatinin

1.0

(0.7-1.5mg/dL)

MONO

0.48

(0.4-1.0)

Albumin

3.0

(3.6-5g/dL)

EOS%

6.23

(1-8%)

GOT/ASAT

37

(<40U/L)

EOS

0.59

(0.1-0.8)

GPT/ALAT

32

(<40U/L)

BASO%

1.73

(0-2%)

Na+

135

(135-150mEq/L) BASO

0.17

(0-0.2)

K+

3.6

(3.5-5mEq/L)

RBC

3.8

(3.8-5.5M/uL)

Cl-

99

(98-110mEq/L)

Hgb

12.3

(12-15g/dL)

Calci

4.5

(4.5-5.5mEq/L)

Hct

37.6

(35-45%)

CRP

680

(0-50nmol/L)

MCV

76

(78-100)

HbA1C

8.2

(4-6%)

MCH

24.4

(26.7-30.7)

MCHC

31.2

(32-35)

14.0

(12-20%)

240

(200-400K/uL)

8.38

(7-12fL)

Xét nghiệm huyết học
WBC

14.5

%NEU

81.7

(4-10K/uL) RDW
(45-75%) PLT

NEU

8.17

(4.5-7.5)

MPV

Chuẩn đoán bệnh:
- Viêm phổi do vi khuẩn Gram âm
- Suy hô hấp
- Bệnh kèm theo: đái tháo đường và di chứng tai biến mạch máu
não
Thuốc sử dụng trên bệnh nhân:
- BN đặt nội khí quản và dùng máy thở
- BN được truyền dịch để duy trì lượng nước tiểu 50ml/h

*Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện
(hospital acquired pneumonia –
HAP) : là viêm phổi xảy ra sau
48 giờ nhập viện mà trước đó
không có triệu chứng hô hấp
hay nhiễm trùng và không có
tổn thương mới hay tiến triển
trên X- quang ngực


Yếu tố bệnh nhân:

Câu hỏi 1: Các yếu tố nguy cơ viêm phổi
+ Tuổi cao (68 tuổi)
ở bệnh nhân này?
+ Nằm bất động (liệt nửa người)
+ Suy dinh dưỡng,nằm viện kéo dài
+ Bệnh đái tháo đường, suy giảm chức năng thần kinh

Các yếu tố
nguy cơ

Yếu tố liên quan đến can thiệp:
Có dùng kháng sinh trước đó
Có dùng thuốc làm giảm acid dịch vị
Được nuôi dưỡng bằng ống thông
mũi- dạ dày

Yếu tố thuộc về kiểm soát nhiễm
khuẩn:
Thiếu tuân thủ trong vệ sinh tay,
thay găng tay, vệ sinh các thiết bị hỗ
trợ (ống thông mũi- dạ dày)


Câu 2:Tác nhân vi khuẩn gây VPBV/VPTM/VPCSYT
khác gì so với vi khuẩn gây VPCĐ?
Sự khác nhau chủ yếu về vi khuẩn gây bệnh
giữa VPCĐ và VPBV/VPCSYT/VPTM
là các đặc điểm đặc trưng sau

Tỉ lệ cao
ở các tác nhân
vi khuẩn
gram âm

Đề kháng
kháng sinh

của vi khuẩn
gram âm
và S.Aureus

MRSA


Trong nhiều nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ viêm
phổi bệnh viện thay đổi theo thời gian và từng địa phương. Những vi khuẩn
thường gặp là P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriacae,
Haemophillus spp, S. aureus, Streptococcus spp.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cs, trong nghiên cứu đa trung
tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh như Chợ Rẫy,
Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số với 87,4% và
trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%),
Pseudomonas spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram dương chiếm 12,61%
chủ yếu là S.aureus (4,97%) và S.coagulase âm (4,33%). Tuy nhiên, tại từng
trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ cũng khác nhau giữa các bệnh
viện. Klebsiella spp chiếm vị trí hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất nhưng đứng hàng thứ hai sau
Acinetobacter spp tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175.


Sự đề kháng bằng
cách sinh ESBL và
Carbapenemase

Đề kháng kháng
sinh của S.aureus

Sự đề kháng của
các vi khuẩn không
lên men

• Là vấn đề nghiêm trọng hiện nay của họ vi khuẩn Enterobacteriacae gây
đề kháng nhiều kháng sinh Betalactam phổ rộng như Cephalosporin thế
hệ 3, 4 và Carbapenem

• MRSA hiện nay chiếm từ 70- 80% trong nhiễm trùng S.aureus trong
bệnh viện, gây kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế
hệ và carbapenem. Mặc dù nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn
rất cao trên khảo sát qua test nhậy cảm nhưng MIC của S.aureus đối
với vancomycin gia tăng làm cho điều trị vancomycin trên lâm làng đạt
kết quả không cao và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh khác
hiệu quả hơn

• Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc biệt
Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết kháng sinh kể cả
kháng sinh nhóm carbapenem ngoại trừ colistin [14, 25, 26].
A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất trong viêm phổi thở máy
(61%) và kháng cao với carbapenem (81-83%), cephalosporin thế hệ 3 và
4 (94%), ciprofloxacin (92%), piperacillin/tazobactam (89%); kháng mức
độ trung bình với cefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấp với
colistin (2%) [32, 36]


Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng kháng
sinh gây VPBV, VPTM và VPCSYT :
 Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

 Nằm viện quá 5 ngày
 Tỉ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong
bệnh viện
Hiện diện những yếu tố nguy cơ VPCSYT:
 Nằm viện > 2 ngày trong 90 ngày trước
 Sống trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc mở
rộng
 Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh
 Chạy thận trong vòng 30 ngày
 Chăm sóc vết thương tại nhà
 Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng
 Điều trị hay bệnh ức chế miễn dịch


Câu hỏi 3: Kháng sinh điều trị ban đầu cho bệnh nhân này?
∗ Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội nhiễm trùng Hoa Kỳ đã đưa ra
bốn nguyên lý chính trong điều trị viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi
do máy thở/ viêm phổi do chăm sóc y tế dược bao gồm:
• Tránh việc không điều trị hoặc điều trị không thích hợp vì sự thất
bại trong việc tìm ra một liệu pháp ban đầu kịp thời, phù hợp, thỏa
đáng chính là nhân tố quan trọng làm tăng nguy cơ tử vong
• Phán đoán tác nhân vi khuẩn dựa trên thời gian khởi phát viêm
phổi bệnh viện, độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ của bệnh
nhân. Sử dụng các thông tin này để có thể lựa chọn KS phù hợp
nhất trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
• Tránh lạm dụng quá mức các kháng sinh bằng cách tập trung chẩn
đoán chính xác, thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả cấy dịch
đường hô hấp dưới và giảm thời gian điều trị
• Áp dụng chiến lược phòng ngừa hướng vào việc thay đổi các yếu
tố nguy cơ có thể thay đổi được

NGUYÊN LÝ
ĐIỀU TRỊ
???

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired


Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm


BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆn
Khởi phát sớm, bệnh không nặng
và không có yếu tố nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc


BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
KHỞI PHÁT MUỘN hoặc BỆNH NẶNG
Hoặc CÓ NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN KHÁNG THUỐC


ĐỐI CHIẾU
VÀO CA
LÂM SÀNG
????


ÁP DỤNG VÀO CA LÂM SÀNG
∗ Bệnh nhân trong ca lâm sàng này có nhiều yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện và có

nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc vì đã dùng kháng sinh trước đó.
∗ Thêm vào đó không có thông tin gì về mặt vi sinh như nhuộm Gram và đang chờ kết quả
cấy
KS điều trị ban đầu cần có phổ tác động hướng trên các khuẩn Gram âm đa đề kháng như
P. aeruginosa, Acinetobacter spp hay trực khuẩn Gram âm đường ruột.
Ngoài ra vì chức năng gan- thận của bệnh nhân cho thấy trong khoảng bình thường, nên
có thể khởi đầu bằng một beta-lactam kháng Pseudomonas như Cefepim hay Ceftazidim
hoặc Piperacillin-Tazobactam + 1 KS Aminoglycosid hoặc Flourouquinolone.
Thời gian nhận liều KS đầu tiên phải bắt đầu ngay trong vòng 24h hoặc sớm hơn kể từ lúc
chẩn đoán vì sử dụng KS chậm trễ sẽ làm tăng nguy cơ tử vong


Câu 4. Các kháng sinh nhóm beta lactam phổ rộng có thể
dùng đơn trị cho bệnh nhân này hay không?giải thích?

/> />
/>

Câu trả lời là ở bệnh nhân này không dùng beta lactam đơn điều trị
được. Bởi bệnh nhân này có các yếu tố sau:


 Các vi khuẩn đa đề kháng có thể gặp ở bệnh nhân này như
Pseudomonas,Acinetobacter spp hay trực khuẩn gram âm đường ruột
tiết ESBL…
 Các vi khuẩn này có nhiều cơ chế đề kháng như:sản xuất enzym làm
bất hoạt kháng sinh,giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn…
 Đa số các vi khuẩn này đều đề kháng với nhóm beta lactam như
carbanepem,cephalosporin.
 Đồng thời ở bệnh nhân này chưa có kết quả cấy phân lập từ xét

nghiệm vi sinh.
phác đồ kết hợp kháng sinh ngay ban đầu được ưu tiên.
 Hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn
 Giảm kháng thuốc đối với một kháng sinh mới
 Cải thiện sự kháng thuốc của các tác nhân đa đề kháng



/> />

Câu 5:
Thời điểm và các yếu tố đánh giá của bệnh nhân
với đáp ứng với kháng sinh ban đầu
 Có ít thông tin về lịch sử tự nhiên VPBV, thời điểm giải quyết các dấu
hiệu lâm sàng thay đổi ở các nghiên cứu, tùy thuộc bệnh lý mỗi bệnh
nhân và nhiều dạng đáp ứng lâm sàng
Để đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên
tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh
 Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ điều trị: không nên thay đổi
kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu hơn hay có
kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại
 Đánh giá tái phát vào ngày thứ 9
 Đánh giá vi sinh dựa trên cấy định lượng tin cậy và hàng loạt


• Tiêu chí lâm sàng
 Cải thiện
 Chữa lành
 Đáp ứng chậm
 Tái phát

 Thất bại
 Chết

• Tiêu chí vi sinh
 Tiêu diệt
 Bội nhiễm
 Tái phát

• X quang ngực có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phục lâm sàng của
viêm phổi nặng do hồi phục chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhân
lớn tuổi và có bệnh đồng thời như COPD. Tổn thương tăng thêm > 50%/48
giờ, tổn thương hoại tử, tràn dịch màng phổi nhiều là những dấu hiệu
bệnh xấu hơn.
• Bạch cầu máu, nhiệt độ và đo oxy máu được dùng đánh giá sự hồi
phục của VPBV. Những bệnh nhân điều trị ban đầu thích hợp, các thông số
nầy cải thiện dần trong tuần lễ đầu.
• Procalcitonin: là một chỉ số để theo dõi đáp ứng lâm sàng và sẽ giúp hạn
chế sử dụng kháng sinh quá mức. Tuy nhiên, tiên lượng tử vong dựa vào
PCT vẫn còn nhiều tranh luận



/>

Trong ca lâm sàng trên bệnh nhân này, có nguy cơ nhiễm khuẩn đa đề
kháng thuốc ( đề kháng hầu hết kháng sinh phổ rộng), nên cần phải
phối hợp kháng sinh .

Có thể lựa chọn kháng sinh cefepim hoặc piperacillin- tazobactam
kết hợp với kháng sinh aminoglycosid hoặc fluoroquinolon

- Xác định sớm BN đáp ứng điều trị, rút ngắn thời gian điều trị KS
- Xác định sớm BN đáp ứng kém với điều trị, can thiệp chẩn đoán
và điều trị tích cực, cải thiện kết quả