Phân tích case lâm sàng viêm khớp gout cấp

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Viêm khớp gout cấp

•

Lớp: Dược 4A, Nhóm 1, Tổ 5


Tóm tắt bệnh án

1. Thông tin bệnh nhân:
Họ tên: Võ Văn T.
Tuổi: 58
Giới tính: nam
Cân nặng: 78kg
Chiều cao:1,70m
BMI: 27kg/ m².
2. Lý do vào viện: Chuẩn bị phẫu thuật thay khớp gối phải hoàn toàn.
3. Diễn biến bệnh: Bệnh nhân được phẫu thuật thành công và đang phục hồi tốt.Tuy nhiên, trong suốt thời gian nằm viện, ông T. bị
đau và sưng ngón chân cái bàn chân phải.Ngón chân cái ngày càng sưng to hơn, làm ông đau đớn và khó chịu.
4. Tiền sử :
-Bản thân:Tăng huyết áp..
-Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Lối sống: Ông T. sống với vợ và hai con trai,hút 15 điếu thuốc và uống rượu mỗi ngày.


6. Tiền sử dùng thuốc: Đang sử dụng hiện tại:
Amlodipin 5mgx 1 lần/ngày.
Hydroclothiazid 25mgx 1 lần/ngày.

9. Cận lâm sàng:

Paracetamol 500mgx 4 lần/ngày.
Codein phosphat 30mgx 4 lần/ngày khi cần.

Tên xét nghiệm

Enoxaparin 40mg tiêm dưới da,1 lần/ngày

Kết quả

Chỉ số bình

Đơn vị

thường

7. Tiền sử dị ứng: Không.
8. Khám bệnh:
Khám tổng quát.Bệnh nhân tỉnh,than đau dữ dội tại khớp ngón chân
cái, bàn chân phải.
Sinh hiệu:- Mạch : 86 lần/phút.
- Huyết áp:135/85 mmHg.
- Nhiệt độ: 36,5 °C

Hgb

14,6

12-15

g/dL

Hct

46

35-45

%

Bạch cầu

10,2

4-10

K/uL

Tiểu cầu

236

200-400

K/uL

AST

18

<40

U/L

ALT

16

<40

U/L

TG

125

<165

mg/dL

Acid uric/máu

9,3

3,6-8,5

mg/dL

Acid uric/ nước tiểu 24h

1014

250-650

mg

- Nhịp thở: 20 lần/phút

Chẩn đoán viêm khớp gout cấp


Bệnh gout là gì? Cơ chế bệnh sinh?
 Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của purin

 Gout là một hội chứng gây ra bởi phản ứng viêm do sự hình thành các tinh thể urat trong các khớp, là hậu quả
thứ cấp của tăng acid uric máu, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.

 Nồng độ acid uric máu bình thường:
Nam:3,6-8,5mg/dL
Nứ: 2,3-6,6mg/dL

Tăng acid uric máu


Bệnh gout là gì?

•
•

•

•
•

Thức ăn chứa nhiều purin
Gia tăng chuyển hóa tế

•

Thiếu máu huyết tán

Giảm phân hủy acid uric trong phân
Thuốc gây giảm thải acid uric qua
nước tiểu

Giảm thải

bào

Suy thận

trừ

Tăng sản
xuất

Phối hợp

•
•

Tăng acid uric máu

Bia, rượu, nước ngọt
Nhịn đói


Cơ chế bệnh sinh?

Tinh thể urat/ màng
hoạt dịch

•
Cơn gout cấp

Phóng thích
chất TG gây
viêm

Hóa hướng động
BC

•

Phóng thích
chất TG gây
viêm

Viêm khớp nặng
hơn




BN đau dữ dội ở khớp ngón chân cái
BC hơi tăng: 10.2k/uL

(4-10k/uL)


Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:


Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:

1. Giai đoạn tiền triệu (tăng acid uric huyết không triệu chứng)

•
•

Thường không có biểu hiện lâm sàng điển hình.
Có thể có một số dấu hiệu nhẹ báo trước như giảm tiết nước bọt, mất cảm giác, co cứng cơ, rung; mất
ngon miệng , đau đầu, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng.

2. Cơn gout cấp điển hình

•

Viêm khớp, đau khớp dữ dội đột ngột xuất hiện (chủ yếu vào ban đêm), đau kể cả khi va chạm nhẹ, cử
động nhỏ.

•

Các triệu chứng đau tăng dần và đạt tới mức tối đa sau vài giờ xuất hiện.


Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:
2. Cơn gout cấp điển hình

•

Thời gian cơn gout cấp điển hình thường kéo dài vài ngày tới 10 ngày sau đó biểu hiện giảm dần và mất
hẳn.

•
•
•

Có thể có các triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng.
Dịch khớp có nhiều bạch cầu.
Cơn gout cấp đầu tiên thường cách cơn gout cấp thứ hai khoảng 5 năm hoặc hơn, sau đó tần số càng tăng
và mức độ càng nặng.

3. Cơn gout không điển hình

•
•

Đau khớp nhẹ
Bệnh diễn biến lâu ngày hoặc bệnh nặng thì các đợt viêm khớp cấp tính xuất hiện dày hơn với mức độ
nặng hơn.

Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:
4. Gout mạn tính (có hạt tophi)

•
•
•

Thường sau 10 năm từ con gout cấp đầu tiên.
Có hạt tophi. Hạt có thể tìm thấy khắp nơi trên bề mặt da, ngón tay, cổ tay, vành tai, gối.
Đau nhẹ hơn viêm gout cấp.

5. Tổn thương thận do gout

•
•

10-15%.
Biểu hiện: viêm khe thận, tổn thương cầu thận, sỏi thận (sỏi urat), suy chức năng thận do ứ trệ và nhiểm
khuẩn.
6. Các thể bệnh gout không điển hình

Thể giả viêm mủ khớp; thể đau ít, thể viêm nhiều khớp, thể giả viêm khớp dạng thấp, gout do
corticosteroid, gout ở ngoài khớp, gout do bệnh men.


Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

Tuổi tác

Di truyền

•

Có tính di truyền

• Có thể mắc bệnh gout nếu thiếu men
Đa số tuổi trung niên

hypoxanthin-guanin-phosphoribosyl
transferase hay glucose-6-phosphatase



90% bệnh

Giới tính

nhân nam



5 – 10% phụ nữ (chủ yếu tuổi mãn kinh)

Bệnh lý

• Sau chấn thương, phẫu thuật.

• Bệnh động kinh, suy thận, suy giáp, nhiễm acid lactic,…

Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

Tiếp xúc lâu ngày với chì trong môi trường,

Phơi nhiễm

nhiễm độc chì.

▪ Thuốc làm

Thuốc

Dinh dưỡng

tăng sản xuất acid uric: vit.B12, thuốc

Dinh dưỡng làm tăng acid

điều trị ung thư.

uric: thức ăn giàu purin,

▪ Thuốc làm giảm đào thải acid uric:

rượu.

cyclosporin, thiazid,...

Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?

1. Bệnh nhân nam, tuổi trung niên.

2. Tình trạng thừa cân:
BMI 27 kg/m2 (18.5-25 kg/m2)
3. Vừa trải qua phẫu thuật.


Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?

4. Tiền sử bệnh
tăng huyết áp

5. Đang dùng thuốc
hydroclorothiazid.

6. Uống rượu


Chẩn đoán

 Xét nghiệm dịch khớp+ kính hiển vi phân cực:
 Chẩn đoán xác định bệnh gout nếu có tinh thể urat
 Chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng
- Giả gout: tinh thể calcium pyrophosphate

tinh thể calcium pyrophosphate

Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi. />

Chẩn đoán
 Xét nghiệm acid uric (AU) máu  tăng AU máu chẩn đoán, điều trị, và tiên lượng bệnh
 Bình thường: Nam:3,6-8,5mg/dL, Nữ: 2,3-6,6mg/dL
 Chỉ số AU tăng cao nhưng chưa biểu hiện các triệu chứng bệnh gout tiềm tàng  chưa cần dùng thuốc hạ AU, điều chỉnh chế độ
ăn và tập luyện.

 Xét nghiệm AU niệu 24h theo dõi tình trạng bài tiết AU qua đường tiểu, có giá trị hướng dẫn điều trị.
 >750mg: tăng AU máu do tăng sản xuất  dùng thuốc giảm sản xuất
 <750mg: Tăng AU máu do giảm thải trừ  dùng thuốc tăng thải trừ

Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi. />

Chẩn đoán
 Xét nghiệm chức năng thận liên quan đến việc đào thải acid uric ra ngoài qua đường tiểu tiện.
 chỉ số ure, creatinin, protein niệu, tế bào niệu
 siêu âm thận, chụp UIV
 Các xét nghiệm khác:
 Thăm dò các bệnh lý rối loạn chuyển hóa có liên quan như: đái tháo đường, mỡ máu, đường niệu,…
 Tốc độ máu lắng: tăng cao.
 Số lượng bạch cầu: tăng (đợt cấp).
 X-quang khớp: chụp hai bên để so sánh, có thể thấy tổn thương khớp thường gặp trong gout mạn tính


Lời khuyên cho BN


Các lựa chọn điều trị gout cấp

1.

NSAIDs:

Ức chế tổng hợp prostaglandin

Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2
hoặc bảo vệ dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc Misopostol

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư />

Các lựa chọn điều trị gout cấp
2. Colchicin





Ức chế sự di chuyển của BC hạt vào ổ viêm  ức chế quá trình viêm
Dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 – 24 giờ đầu).
2 – 6mg/ ngày đầu tiên
1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau
Sau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric máu ổn định ở mức cho phép (< 360 μmol/L hay
< 6 mg/dL).

3. Corticoid





chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định
MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5 ngày, giảm dần và ngưng sau 10-14 ngày.
Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp:
Methylprednisolone acetate 20 - 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư />

2012 American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout.


2012 American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout.


Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T?

Đối kháng một phần tác dụng của
thuốc điều trị THA

NSAID: Ức chế giãn mạch
Tăng giữ muối và nước

Colchicin
Colchicin

Corticoid: giảm viêm nhanh nhưng hết thuốc thì khớp viêm trở
lại, làm tăng acid uric máu.

Colchicin: hiệu quả cao nhất khi dùng trong vòng 12-24h đầu
tiên xuất hiện cơn gout cấp.


Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Lựa chọn nào
nênvề sử
dụng
bệnh
nhân
các bệnh
cơ xương
khớpcho
của Bộ
Y tế năm
2014 T?

Chỉ định

Liều dùng

Chống viêm, giảm đau trong Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một
cơn gút cấp hoặc đợt cấp của thuốc NSAID (nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút.
gút mạn

Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin với liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5
mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1 mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu
chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thông thường sau 24-48 giờ sử dụng.

Test colchicin

2 ngày đầu: 1 mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp
một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần để kiểm soát triệu chứng này.

Dự phòng tái phát

0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn,
cao tuổi (trên 70 tuổi), …
Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng các NSAID liều thấp.


Lưu ý khi sử dụng Colchicin

A
Khoảng điều trị hẹp (trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong)

B
Rối loạn tiêu hóa thường là dấu hiệu ngộ độc đầu tiên (Đau bụng, tiêu chảy, buồn
nôn và nôn mửa)

C
Tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện ở liều “an toàn”

KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN- Trung tâm DI &ADR quốc gia
/>