Thực hành dược lâm sàng bài 4 ca lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
BÀI 4: CA LÂM SÀNG THIẾU MÁU THIẾU SẮT

•

Giáo viên hướng dẫn: TS.DS Võ Thị Hà

Bộ môn DLS-DXH – Khoa Dược – ĐH Y - dược Huế

•

Huế, 3/2016

NHÓM 1 – TỔ 4 – LỚP D4A


Thông tin chung:

•

Trần Thị N - 35 tuổi - 55 kg - 1.62m

Tiền sử bệnh:

Lý do nhập viện:

•
•
•

•

•
•
•

đau thượng vị
yếu mệt
chóng mặt

5 năm loét dạ dày tá tràng
10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng
20 năm triệu chứng đau nửa đầu mạn tính
có 2 con nhỏ

Tiền sử gia đình:

•

Không có gì đặc biệt

Lối sống:

•

Không có gì đặc biệt

Tiền sử dị ứng:

•

Không

Tiền sử dùng thuốc:

•

Trước đây có dùng esomeprazol 40 mg để trị loét dạ dày


Diễn biến bệnh

Ba ngày sau, BN cảm thấy đau
rất dữ dội vùng thượng vị nên
đang điều trị muộn
trứng cá bằng
tetracyclin
Dược sĩ cho thêm esomeprazol
để phòng loét dạ dày

bị đau đầu đi mua thuôc
ibuprofen uống để giảm đau

nhập viện


Lúc nhập viện

Khám tổng quát

•

Thể trạng xanh xao, lơ mơ, bộ dạng như đang già
hơn tuổi

•
•

Giảm dung nạp với vận động
Đáng chú ý là giường móng tay, chân nhợt nhạt và
lách to


Lúc nhập viện
Sinh hiệu

•
•
•
•

Cận lâm sàng

•
•
•
•
•
•
•
•

Hgb: 8g/dL (14-18)
Hct : 27% (40-44%)

Mạch: 100 nhịp/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Thân nhiệt: 37 C
Nhịp thở: 18 nhịp/phút

Tiểu cầu: 800.000/mm3 (130.000 – 400.000)
Hồng cầu lưới: 0.2% (0.5 – 1.5%)
MCV: 75 μm3 (80-94)
MCH: 23 pg (27-31)
MCHC: 30% (33-37%)
Sắt huyết thanh: 40 μg/dL (50-160)

Cận lâm sàng

•
•
•
•

Ferritin: 9 ng/mL (15 – 200)
TIBC: 450g/dL (250 – 400)
Guaiac phân 4+ (bình thường phải âm tính)
Các chỉ số dinh hoá khác trong giới hạn bình thường


Chuẩn đoán:
Thiếu máu thiếu sắt

Thuốc đang sử dụng :

•
•
•

Tetracyclin 250 mg 2 lần/ngày để trị mụn
Ibuprofen 400 mg để trị đau đầu dùng khi đau
Esomeprazol 40 mg ngày 1 viên


Câu hỏi 1: Định nghĩa thiếu máu

• Thiếu máu là hiện tư ợng giảm lượng huyết sắc tố (HST) và số lượng hồng cầu (HC) trong máu 
ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đó giảm huyết sắc 
tố có ý nghĩa quan trọng nhất.


•

Tổ chức Y tế Thế giới : 

•

thiếu máu xẩy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức 
độ của một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống. 

•
•

Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tố trong máu lưu hành. 
Số lượng hồng cầu và hematocrit là một chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu 
vì nồng độ huyết sắc tố trung bình của mỗi hồng cầu, thể tích trung bình của hồng cầu dễ 
thay đổi theo tính chất thiếu máu và do những tác động của những yếu tố khác, ví dụ: tình 
trạng cô đặc máu (trong mất nước do ỉa lỏng, nôn, bỏng), hoặc máu bị hoà loãng


Câu hỏi 2: Các thông số đánh giá để chuẩn đoán thiếu máu 

Thiếu máu được đánh giá từ:

•
•
•

Tiền sử bệnh
Thăm khám lâm sàng
Xét nghiệm sinh hoá

2.1. Lâm sàng

•
•
•
•

Xanh xao ở da và niêm mạc bạc màu
Các biểu hiện ở tim mạch
Các biểu hiện về thần kinh

Các rối loạn về tiêu hóa


2.2. Xét nghiệm
2.2.1. Huyết học

•
•

•
•

Xét nghiệm huyết đồ:

•
•

Số lượng hống cầu giảm
lượng huyết sắc tố, hematocrit giảm.

Các chỉ số hồng cầu giảm:

•
•
•

MCV: thể tích trung bình hồng cầu 
MCH: lượng HST trung bình hồng cầu 
MCHC: nồng độ HST trung bình hồng cầu 

Xét nghiệm tuỷ đồ: Tuỳ theo nguyên nhân có các hình ảnh tuỷ đồ khác nhau.
Hồng cầu lưới ở máu và tuỷ có thể tăng, bình thường hay giảm tuỳ nguyên nhân thiếu máu.


2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa

•

Các xét nghiệm sinh hoá có giá trị đặc biệt trong định hướng nguyên nhân thiếu máu đó là:

•
•
•
•

bilirubin gián tiếp
sắt huyết thanh
haptoglobin...

Ngoài ra còn:

•
•

 Xét nghiệm phân: Tìm kí sinh trùng đường ruột(giun móc)
 X quang: Các biến đổi ở xương trong các bệnh Kahler, Thalassemia

Tóm lại chuẩn đoán thiếu máu chủ yếu dựa vào huyết đồ. Tuy nhiên thiếu máu chỉ là một triệu chứng tuỳ vào kích thước và
hình dạng của hồng cầu mà phải làm thêm các xét nghiệm khác

Câu hỏi 3: Định nghĩa thiếu sắt, sự phân bố sắt trong cơ thể như thế nào?

3.1 Định nghĩa thiếu sắt

•

Thiếu sắt là tình trạng mà trong đó sắt trong cơ thể ít hơn
bình thường, lượng sắt ăn vào hàng ngày và sắt từ kho dự
trữ không đáp ứng được nhu cầu tạo hồng cầu và cung cấp
cho mô.

•

Thiếu sắt là tình trạng thiếu dinh dưỡng hay gặp nhất, đặc
biệt là ở phụ nữ và trẻ em.


3.2 Sự phân bố sắt trong cơ thể:

1. Hemoglobin
.Sắt chiếm 0,34% tức là 1ml hồng cầu chứa khoảng 1mg sắt.
.Tổng lượng sắt trong hemoglobin của cơ thể là 2 – 2,5gr (70%)
2. Sắt trong các protein dự trữ
.Ferritin: dạng hòa tan có mặt ở nhiều loại mô khác nhau đặc biệt là ở gan, hệ thống võng nội mô và niêm mạc ruột.
.Hemosiderin: phần biến dưỡng của ferritin chứa 20 -30% sắt, đây là dạng không hòa tan tích tụ trong cơ thể có mặt nhiều
nhất ở hệ thống võng nội mô.
3. Myoglobin

 Sắt trong myoglobin (cơ) dạng tương tự như trong hemoglobin nhưng ở cơ xương và cơ tim có ái lực cao với oxy, có khoảng

130mg sắt ở dạng này.


Sắt cần thiết cho quá trình tạo hemoglobin

Sắt trong huyết sắc tố sẽ kết hợp với oxy ở phổi tạo thành oxyhemoglobin (tạo màu đỏ 
của máu)


4. Nhóm sắt không ổn định

 Trong huyết tương, sắt sẽ gắn kết vào protein màng tế bào để từ đó gắn kết với heme hoặc cấu trúc khác hoặc là quay
ngược trở lại huyết tương. Lượng sắt này khoảng 80 – 90mg.
5. Sắt ở mô

 Trong các men: Hem protein-cytochrome, peroxidase, catalase, flavoprotein-xanthine oxidase, dehydrogenase,
cytochrome C reductase. Chiếm khoảng khoảng 6 – 8mg.
6. Sắt dạng vận chuyển

 Transferrin-protein chứa khoảng 3mg sắt, và có thể trao đổi 10 lần/ngày.
 Ferritin huyết tương cũng là sắt dạng vận chuyển, có nồng độ thấp khoảng 100ng/ml (10mcg/100ml) chứa 5-7% sắt,
ferritin huyết tương trao đổi rất nhanh.


Sơ đồ phân bố sắt trong cơ thể người


Câu 4. Con đường hấp thu sắt như thế nào và các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt

protein đặc biệt tham gia vào quá trình hấp thu sắt


Điều hoà quá trình hấp thu sắt có vai trò của các tế bào niêm mạc ruột non và nồng độ sắt trong bào tương

dự trữ
sắt cao

dự trữ
sắt thấp



Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt


Câu 5.Những đối tượng cần bổ sung sắt? Nhu cầu sắt cho các đối tượng này như thế
nào?

Những đối tượng cần bổ sung sắt

Phụ nữ:
 kinh nguyệt dài
 mang thai
 đang cho con bú.
Trẻ sinh thiếu tháng
Những người bị rối loạn hấp thụ sắt.
Đối tượng sau phẫu thuật hoặc bị chảy máu đường tiêu hóa và sinh sản…

Nhu cầu sắt được hấp thu (mg/ngày)

Lưu ý: nữ vị thành niên và nữ có thai cần lượng sắt hấp thu cao hơn ít nhất là 2 lần so với nam trưởng thành
hằng ngày.


Edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level


Câu hỏi 6: Kết luận trong ca này cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu thiếu sắt. Bệnh nhân được kiểm tra phần
Những yếu tố dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân

tiêu hoá trên và bao gồm phần đầu ruột non để đánh giá cơn đau thượng vị. Như vậy, những yếu tố nào có thể
dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân này?

những yếu tố nào có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân
Tiền sử:
- 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng
- Mất máu đường tiêu hóa:
+ Có thể do dùng kháng viêm không steroid
+ Có thể do loét dạ dày tá tràng tái phát
- Do cơ thể giảm hấp thu sắt: do sử dụng thuốc ức chế bơm proton và thuốc tetracyclin
- Suy giảm dự trữ sắt : do phụ nữ có 2 con